ÍNDICE

• INTRODUCCIÓN

• DEFINICIÓN

• EPIDEMIOLOGÍA

• ETIOLOGÍA

• PATOGENIA

• PATOLOGÍA

o Neoplasia intraepitelial cervical

o Carcinoma escamoso

• ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER CERVICAL

• CLÍNICA

o Factores de riesgo

o Diagnóstico

o Síntomas y signos del cáncer invasor

o Prevención

o Tratamiento

• BIBLIOGRAFÍA

• PÁGINAS WEB
 INTRODUCCIÓN

El cáncer ocurre cuando las células en alguna parte del cuerpo comienzan a
crecer sin control. Las células normales se dividen y crecen de manera
ordenada, mientras que las células cancerosas no lo hacen. Éstas continúan
creciendo y desplazando a las células normales. Aunque existen muchos tipos
de cáncer, todos tienen en común el crecimiento fuera de control de las
células.

Los diferentes tipos de cáncer pueden comportarse de manera muy diferente.

Por ejemplo, el cáncer del pulmón y el cáncer del seno son enfermedades muy
distintas. Crecen a distinta velocidad y responden a distintos tratamientos. Por
eso las personas con cáncer necesitan recibir un tratamiento dirigido a su tipo
específico de cáncer.

Algunas veces las células cancerosas se desprenden del tumor y se propagan a

otras partes del cuerpo por medio de la sangre o del sistema linfático. Pueden
establecerse en una localización nueva y formar nuevos tumores. Cuando esto
ocurre, el cáncer que se propaga tomará el nombre de cáncer metastásico.

En otras ocasiones el cáncer regresa después del tratamiento en una persona

que parecía haber superado la enfermedad. Esto se conoce como recurrencia.

El cáncer de cuello uterino es uno de los problemas más grandes de salud

pública en América Latina. Las tasas de incidencia encontradas en varios
registros de cáncer de la región, como los de Cali (Colombia), Recife (Brasil) y
La Paz (Bolivia), son o están entre las más altas del mundo.

Es el cáncer más común en las mujeres y una de las causas de mayor

morbilidad y de muerte evitable en la población adulta. Cada año,
aproximadamente una de cada 1,000 mujeres del grupo de edad de 30 a 54
años, que vive en América Latina, desarrolla cáncer de cuello uterino.

En el Perú, el cáncer de cuello uterino, constituye la primera causa de

morbilidad y la mayor causa de muerte en relación a otros tipos de neoplasia
maligna en mujeres. La tasa de incidencia es de 32,8 x 100,000 (estandarizada
por edad), y la tasa de mortalidad es de 10,2 x 100,000 en mujeres mayores
de 15 años.

Se ha establecido bien la asociación del cáncer de cuello uterino con variables

demográficas, tales como, el estado marital y el estado socioeconómico. Los
factores que se refieren a la conducta sexual se les considera en la actualidad
los más importantes; la edad temprana del inicio de las relaciones sexuales y la
multiplicidad de compañeros sexuales tanto del hombre como de la mujer han
sido identificados.
1. DEFINICIÓN:

El cuello uterino es la parte inferior del

útero (la matriz). El útero consiste de dos
partes. La parte superior, llamada cuerpo
del útero, es el lugar donde crece el bebé.
El cuello uterino, en la parte inferior,
conecta el cuerpo del útero con la vagina
(el canal por donde nace el feto).

Este cáncer (también conocido como cáncer

cervical) se origina en la membrana que
recubre el cuello uterino. Este cáncer no se
forma repentinamente. En sus inicios, algunas células comienzan a convertirse
de células normales en células precancerosas, y luego en cancerosas. Este
proceso de cambio puede tomar varios años, aunque a veces sucede con
mayor rapidez. Se usan varios términos, incluyendo displasia, para referirse a
estos cambios. Para algunas mujeres, estos cambios pueden desaparecer sin
tratamiento alguno. Sin embargo, lo más común es que se requiera
tratamiento para impedir que se conviertan en un verdadero cáncer.

Existen dos tipos principales de cáncer del cuello uterino: entre el 85% y el
90% de los casos son carcinoma de células escamosas y entre el 10% y 20%
son adenocarcinoma. Si el cáncer tiene características de ambos tipos se
conoce como carcinoma mixto.

2. EPIDEMIOLOGÍA

La Sociedad Americana del Cáncer (American Cancer Society) estima que

durante el 2008 se diagnosticarán alrededor de 11,070 casos de cáncer
invasivo del cuello uterino en los Estados Unidos. Se estima que alrededor de
3,870 mujeres morirán de esta enfermedad este año.

El cáncer del cuello uterino fue en un tiempo una de las causas más comunes
de muerte por cáncer en las mujeres. Sin embargo, desde 1955 el número de
fallecimientos por cáncer del cuello uterino se redujo significativamente. La
razón principal de este cambio es el aumento en el uso de la prueba de
Papanicolaou, la cual ha aumentado la detección y erradicación de lesiones
preinvasivas, algunas de las cuales progresarían a cáncer en caso de no ser
descubiertas.

El cáncer cervical es uno de los cánceres más comunes, el cual representa el

6% de todas las neoplasias malignas en mujeres. Se estima que cada año hay
13,000 casos nuevos de cáncer cervical invasivos en los EEUU y 4500
defunciones cada año. En acusado contraste con esta menor mortalidad, la
frecuencia de detección de cánceres precoces y de afecciones precancerosas
de diverso grado es elevada: 1 millón anualmente. Mucho reconocimiento en
relación con estas ganancias espectaculares se debe a la efectividad del test
citológico de Papanicolaou en la detección de precánceres cervicales, y a la
accesibilidad del cuello uterino a la colposcopia y a la biopsia.

El cáncer de cuello uterino es uno de los problemas más grandes de salud

pública en América Latina. Las tasas de incidencia encontradas en varios
registros de cáncer de la región, como los de Cali con una incidencia global de
31 x 100,000 mujeres, Recife con 65,1 x 100,000 mujeres, son o están entre
las más altas del mundo ya que en comparación con Italia, España, Grecia que
se encuentran por debajo de 10 x 100,000 mujeres entre los años de 1980 y
1982.

El cáncer cérvico uterino invasor es causa de una muerte cada 2 horas en

mujeres. Esta neoplasia es el segundo cáncer más común entre mujeres de
todo el mundo. La mayor prevalencia está en países en vías de desarrollo ya
que se diagnostican aproximadamente 450,000 casos nuevos cada año y casi
200,000 muertes son atribuibles a esta enfermedad. En México ocupa el primer
lugar por topología general; en 1995 la incidencia fue de 21% de las neoplasias
malignas en general. En el caso específico de mujeres, él representó el 33.2%
de casos nuevos lo que duplica la cifra de cáncer de mama. En EEUU, como se
mencionó, esta neoplasia ocupa el 8vo lugar, es decir el 7% de prevalencia
general.

En el Perú, el cáncer ginecológico (cuello uterino y mama) es la primera causa

de muerte por cáncer en la mujer en edad fértil según MINSA 1992. El cáncer
ginecológico más frecuente es el de cuello uterino con el 41,2% de casos,
seguidos por el cáncer de mama con el 27.6% de casos.
La mortalidad estimada de los departamento del Perú en general por cáncer de
cuello uterino es de 9.1 x 100,000 mujeres mayores de 15 años,
correspondiéndole a Ucayali el 22.9, a La Libertad el 15,6 y a Huancavelica el
13.55%.

3. ETIOLOGÍA

Casi todos los cánceres de cuello uterino son causados por el virus del
papiloma humano (VPH), un virus común que se puede transmitir de persona a
persona durante las
relaciones sexuales. No
obstante, no todas las
mujeres con infección por el
VPH padecerán de
cáncer de cuello uterino.

Los virus del papiloma

humano son un grupo de
más de 100 tipos de virus
que pueden causar
verrugas. Algunos tipos
del VPH pueden causar
verrugas genitales.
Otros tipos, sin embargo,
pueden ocasionar
cambios en el cuello uterino de la mujer que con el paso del tiempo pueden
convertirse en cáncer. A éstos se les llama VPH de “alto riesgo”.

4. PATOLOGÍA:

• CARCINOMA ESCAMOSO:

o Se puede presentar a cualquier edad:

 Cáncer invasivo: 40-45 años

 Precánceres de alto grado: 30 años.

o Macroscopía: Se manifiesta en tres patrones distintivos:

cánceres fungosos (exofíticos), ulcerativos e infiltrativos. Se detectan
en un estadio subclínico, con frecuencia mediante Papanicolaou.

A simple vista la variante más frecuente es el tumor exofíticos (masa

neoplásica encima de la mucosa circundante). Este es capaz de
extenderse por diseminación directa, y afectar estructuras contiguas y
distantes (hígado, pulmones, médula ósea).

o Microscopía: aproximadamente el 95% está compuesto de

células relativamente grandes, con patrones queratinizantes (bien
diferenciado) o no queratinizante (moderadamente diferenciado).
Menos del 5% son carcinomas escamosos de célula pequeña
pobremente diferenciados o, más infrecuentemente, de célula pequeña
indiferenciados (carcinomas neuroendocrinos o de células en avena).
Estos últimos tienen pronóstico malo debido a su temprana
 diseminación sistémica y por linfáticos. Se asocian con el tipo 18 de
HPV.

• ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER CERVICAL:

 La finalidad de la estadificación: una vez establecido el

diagnóstico histológico de cáncer cervicouterino, el siguiente paso
consiste en concebir el tratamiento más eficaz para la mujer en
cuestión. Para tratar como es debido el cáncer cervicouterino de la
paciente, es indispensable entender el grado o «estadio» de la
enfermedad en el momento del diagnóstico. A pesar de que los
sistemas de estadificación son hasta cierto punto artificiales, sirven de
guía al clínico tanto para personalizar el tratamiento como para
establecer el pronóstico.

 Sistemas de estadificación del cáncer: se utilizan diversos

sistemas para la estadificación del cáncer. La clasificación de la
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), que se
basa en el tamaño del tumor y el grado de diseminación de la
enfermedad en la pelvis y órganos distantes, es la que se recomienda
para la estadificación del cáncer cervicouterino invasor. El grado de
proliferación del cáncer se evalúa clínicamente y se complementa con
un número limitado de estudios relativamente poco complejos (Tabla
2).

Tabla 2 Estudios para la estadificación y el tratamiento del cáncer

cervicouterino según la FIGO

 Una excepción a lo anterior es la estadificación de los tumores

malignos invasores del cuello del útero, que se estadifican de acuerdo
con criterios anatomopatológicos de la profundidad y la anchura de la
 lesión invasora con respecto al epitelio de origen (que puede ser
escamoso o glandular).

 Estadio 0: carcinoma in situ (CIN III)

 Estadio I: confinado a cuello uterino:

• Ia: preclínico. Hasta 7mm de invasión horizontal.

 Ia1: carcinoma microinvasivo, no mayor de 3 mm.

 Ia2: invasión estromal de 3-5 mm

• Ib: histológicamente invasivo, confinado a cuello uterino.

 Estadio II: afecta la vagina, excepto su tercio inferior.

 Estadio III: pared pélvica y tercio inferior de la vagina.

 Estadio IV: más allá de la pelvis verdadera. Metástasis.

 Entre el 10-25% son adenocarcinomas, carcinomas

adenoescamosos, carcinomas indiferenciados.

 Adenocarcinomas: se originan presumiblemente en glándulas

endocervicales, están precedidos por una neoplasia intraepitelial
glandular (precáncer->adenocarcinoma in situ). Una vez desarrollada
la invasión se muestran macroscópicamente y se comportan como
lesiones de células escamosas.

 Carcinomas adenoescamosos: patrones glandular y escamoso

mezclados. Origen-> células de reserva multipotentes de las capas
basales. Pronóstico desfavorable.

 Adenocarcinomas de células claras de cuello uterino en mujeres

expuestas al DES (dietilestilbestrol), son similares a los que se dan
en la vagina.

5. CLÍNICA:

o Factores de Riesgo:

El factor de riesgo principal del cáncer del cuello uterino es la infección con
el virus del papiloma humano. El sostener relaciones sexuales sin
protección, especialmente a una edad temprana, hace que sea más
probable infectarse con el virus de VPH. Además, las mujeres que tienen
muchas parejas sexuales (o que han tenido relaciones sexuales con
hombres que, a su vez, han tenido muchas parejas) tienen un riesgo mayor
de contraer VPH.

A pesar de que el VPH es un factor de riesgo importante para el cáncer de

cuello uterino, la mayoría de las mujeres con esta infección no contraen
este cáncer. Otros factores son necesarios para que se origine el cáncer.
Algunos son:

 Infección con VIH: También puede ser un factor de riesgo para el

cáncer de cuello uterino. La infección con el VIH hace que el sistema
inmunológico de una mujer esté menos apto para combatir el VPH y los
tumores cancerosos en sus primeras etapas.

 Infección con Clamidia: puede infectar los órganos sexuales de las

mujeres, y se contrae por contacto sexual. Muchas mujeres no saben
que están infectadas a menos que las muestras tomadas en el
momento de su prueba de Papanicolaou sean analizadas para este tipo
de bacteria. Algunos estudios sugieren que las mujeres que tienen o
han tenido esta infección tienen mayor riesgo de cáncer del cuello
uterino.

 Píldoras anticonceptivas: el uso de píldoras anticonceptivas por

períodos prolongados aumenta el riesgo de cáncer del cuello uterino.
Algunos estudios han indicado un mayor riesgo si se usan las píldoras
anticonceptivas por cinco o más años.

 Embarazos múltiples: las mujeres que han tenido muchos

embarazos completos tienen un riesgo mayor de contraer cáncer del
cuello uterino. Aunque nadie sabe realmente la razón de esto, los
estudios abarcadores lo han probado fuera de dudas.

 DES (dietilestilbestrol): el DES es un medicamento hormonal que

fue usado entre 1940 y 1971 para algunas mujeres que se pensaba
tenían un mayor riesgo de aborto espontáneo. Las hijas de las mujeres
que tomaron este medicamento tienen un riesgo ligeramente más alto
de cáncer de la vagina y del cuello uterino.

 Antecedentes familiares: los estudios recientes sugieren que las

mujeres cuyas madres o hermanas han tenido cáncer del cuello uterino
tienen una probabilidad mayor de contraer la enfermedad. Esto podría
deberse a que estas mujeres son menos capaces de combatir el VPH en
comparación con otras mujeres, u otros factores podrían estar
involucrados.

 Diagnóstico:
 Citología:

 Prueba de Papanicolaou convencional: se toma una muestra

de células de la zona de transformación del cuello del útero por
medio de un cepillo o de una espátula de madera de punta
extendida; ya no se recomienda la utilización de un hisopo de
algodón. Se deben tomar muestras de toda la zona de
transformación, dado que allí es donde se desarrollan
prácticamente todas las lesiones de alto grado. La prueba de
Papanicolaou se realiza en menos de 5 minutos, no es dolorosa y se
puede efectuar en una sala de reconocimiento ambulatorio.

 Citología en medio líquido (CML): este perfeccionamiento de

la citología convencional se introdujo a mediados de la década de
1990 y es cada vez más utilizado en entornos de elevados recursos.
En vez de esparcir las células del cuello uterino sobre el
portaobjetos, el dispensador transfiere la muestra del cepillo a una
solución de conservante.

 Métodos de cribado basado en el ADN del VPH:

Los nuevos programas de cribado se basan en la detección del ADN de

VPH oncógenos en los frotis vaginales o cervicouterinos. Se toma una
muestra de células del cuello del útero o de la vagina con un hisopo o
cepillo diminuto, que luego se coloca en una solución con conservante
dentro de un envase pequeño. La presencia de VPH oncógenos no se
asocia necesariamente con la presencia de precáncer o cáncer;
solamente indica que existe una infección por el VPH.

 Métodos visuales

Se dispone de dos métodos visuales:

 La inspección visual con solución de ácido acético (IVA).

 La inspección visual con solución yodada de Lugol (IVL).

Una vez aplicada la solución de ácido acético diluido (vinagre), en el

caso de la IVA, o la solución yodada de Lugol, en el caso de la IVL, las
anomalías se identifican mediante la inspección del cuello uterino sin
necesidad de aumento. Cuando se aplica la solución yodada al cuello
uterino, las lesiones precancerosas y cancerosas aparecen bien
definidas, gruesas y de un color amarillo azafranado o mostaza; en
cambio, el epitelio escamoso se tiñe de un color marrón o negro y el
epitelio cilíndrico conserva su color rosado habitual.
o Síntomas y signos del cáncer invasor:

Los tumores malignos microinvasores pueden ser asintomáticos y tal vez

sólo se detecten durante la investigación de un frotis anómalo de
Papanicolau. Por otro lado, la mayoría de los casos de cáncer
cervicouterino flagrantemente invasor llegan a conocimiento de los
dispensadores y se diagnostican una vez que se vuelven sintomáticos
(Tabla 1). Si la mujer no mantiene relaciones sexuales, la enfermedad
puede permanecer asintomática hasta que está bastante avanzada. La
presentación clínica depende de los tipos de crecimiento y diseminación. Es
importante inquirir los síntomas a la paciente para tratarla óptimamente y
aliviar el dolor.

 Detección precoz del cáncer cervicouterino: Las mujeres pueden

presentar uno o más de los siguientes síntomas:

 Hemorragia irregular

 Hemorragia poscoital

 Hemorragia posmenopáusica

 Flujo vaginal persistente (no responde al tratamiento de los

síndromes de la infección de transmisión sexual).

Tabla 1. Síntomas del cáncer invasor

o Prevención:
La mayoría de los cánceres del cuello uterino pueden prevenirse. Existen
dos maneras para prevenir esta enfermedad. La primera manera consiste
en prevenir los pre-cánceres, lo que se logra mejor evitando los factores de
riesgo.

Las mujeres jóvenes pueden retrasar el inicio de las relaciones sexuales

hasta que sean mayores. Las mujeres de todas las edades pueden
protegerse contra el VPH si tienen pocas parejas sexuales y si no tienen
sexo con personas que hayan tenido muchas parejas. El VPH no siempre
produce verrugas u otros síntomas, por lo que es difícil saber si alguien
está infectado. Cuando se usan correctamente, los condones proveen
cierta protección contra el VPH, y también ayudan a proteger contra el sida
y otras enfermedades.

 Vacunas:

Hay una nueva vacuna que protege contra los cuatro tipos de VPH que
producen la mayoría de los casos de cáncer del cuello uterino y
verrugas genitales. Esta vacuna se ha estudiado extensamente y
parece ser segura y eficaz. También parece que no provoca efectos
secundarios graves.

La vacuna contra el VPH estimula al sistema inmunitario de la mujer a

combatir estos tipos de virus del VPH si ésta se expone a ellos. Esta
vacuna se administra en tres dosis durante un período de seis meses.
Debido a que es más eficaz si se administra antes de que la mujer se
infecte con el VPH, es mejor si se recibe antes de estar sexualmente
activa.

Casi todas las mujeres se vuelven sexualmente activas en algún

momento de la vida y, por ello, corren el riesgo de contraer el VPH. La
vacuna contra el VPH se recomienda rutinariamente para todas las
niñas entre los 11 y 12 años. Sin embargo, se puede administrar a
niñas a la temprana edad de 9 años. Las niñas y mujeres entre los 13 y
26 años que no han recibido la vacuna o que no han recibido todas las
dosis también deben vacunarse. La vacuna no se recomienda a las
mujeres embarazadas, pero es segura para las madres que
amamantan.

Las mujeres jóvenes pueden recibir la vacuna aun si ya han tenido

relaciones sexuales, verrugas genitales, resultados anormales en una
prueba de Papanicolaou y han sido infectadas con el VPH. Esto se debe
a que la vacuna puede proteger a las mujeres con un tipo de VPH de
contraer otros tipos de este virus. No obstante, la vacuna podría ser
menos eficaz en estos casos. Esta vacuna no se usa para tratar
infecciones existentes con el VPH. Además, no es necesario hacerse
 una prueba para detectar la presencia del VPH antes de recibir la
vacuna.

Esta vacuna actúa bloqueando los genes E6 y E7 del HPV impidiendo

que el virus se integre en los cromosomas de las células epiteliales y
que las inmortalice.

Existen 2 tipos de vacunas, una bivalente que contiene los tipos 16 y

18, los cuales son los tipo de HPV de alto riesgo, pues son los que
poseen mayor incidencia de cáncer cervical, y la segunda que contiene
los tipos del HPV 16, 18, 6 y 11, donde los tipos 6 y 11 son los de bajo
riesgo y producen las verrugas cutáneas, papilomatosis respiratoria
recurrente y condilomas acuminados.

Se ha demostrado que la administración de la vacuna frente al HPV

bivalente fue eficaz para evitar infecciones cervicales persistentes por
HPV 16 y HPV 18, y las anomalías y lesiones citológicas asociadas.

o Tratamiento:

Los tres tipos principales de tratamiento contra el cáncer de cuello uterino

son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Algunas veces el mejor
plan de tratamiento incluye dos de estos métodos o más. Si no es posible
lograr una curación, la meta podría ser extirpar o destruir la mayor parte
posible del cáncer para evitar que el tumor crezca o se propague.

 Cirugía: Existen varios tipos de cirugía contra el cáncer del cuello

uterino. En algunos se hace la extirpación del útero (histerectomía),
mientras que en otros no. Si el cáncer se ha propagado fuera del útero,
puede que sea necesario extirpar otros órganos, tales como el colon o el
recto.

 Radioterapia: La radioterapia es un tratamiento que usa rayos de alta

energía (como los rayos X) para eliminar o encoger las células del
cáncer. La radiación puede provenir de fuera del cuerpo (radiación
externa) o de materiales radiactivos colocados directamente en el tumor
(radiación interna o implante).

 Quimioterapia: La quimioterapia es el uso de medicamentos para

destruir las células del cáncer. Usualmente los medicamentos se
administran por vía intravenosa u oral. Una vez que los medicamentos
entran en el torrente sanguíneo, llegan a todo el cuerpo. A veces, se
administran varios medicamentos al mismo tiempo.
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