¿Siente miedo o temor?

Si

No

A veces

¿En qué ocasiones?

.1.2 ¿Tiene miedo a la noche o a la oscuridad?

Si

No

A veces

Coméntelo:

A.1.3 ¿Sueñe soñar?

Si

No

A veces

Relate algún sueño:

A.1.4 ¿Tiene pesadillas?

Si

No

A veces

Relate alguna:

A.2.1 ¿Tiene miedo a enfermarse o al dolor físico?

Si
No
A veces

--------------------------------------------------------------------------------

A.2.2 ¿Tiene miedo a animales (perros, gatos, etc...)

Si
No
A veces

--------------------------------------------------------------------------------

A.2.3 ¿En algunas situaciones se ruboriza?

Si
No
A veces

¿En qué situaciones?

A.2.4 ¿Le sudan las manos?

Si
No
A veces

¿En que situaciones?

--------------------------------------------------------------------------------

A.3.1 ¿Siente desesperación por alguna razón?

Si
No

¿Cuándo o por qué?

--------------------------------------------------------------------------------
A.3.2 ¿Se siente impulsado/a a comer y no lo puede refrenar?

Si
No
A veces

¿En qué ocasiones?

--------------------------------------------------------------------------------

A.3.3 ¿Aparece en sus pensamientos el impulso de hacer cosas violentas?

Si
No
A veces

¿Cuándo?

A3.4 Pierde el control fácilmente?

Si

No

A veces

¿Frente a qué cosas?

A.4.1 ¿Sufre temores desconocidos para los cuales no tiene explicación?

Si

No

A veces
A.4.2 ¿Tiene algún miedo secreto del qué no hable con nadie?

Si

No

Puede contarlo?

A.4.3 ¿Suele tener presagios?

Si

No

A veces

A.4.4 ¿Consulta con brujos, echadores de cartas o curanderos?

Si

No

A.5.1 ¿Se preocupa ante la tardanza de un familiar o ser querido?

Si

No

A.5.2 ¿Suele ver ante un pequeño síntoma de sus hijos o ser querido un
indicador de grave enfermedad?

Si

No
A.5.3 ¿Es desconfiado/a de lo qué le dicen?

Si

No

A veces

A.5.4 ¿Vive sobre ascuas?

Si

No

A veces

¿Por qué?

B.1.1 ¿Como toma sus decisiones? ¿Pregunta a los demás o lo hace solo/a?

Pregunta

Solo/a

B.1.2 ¿Se arrepiente a menudo de sus decisiones?

Si

No

B.1. 3 ¿Busca consejo de los demás, cambiando su propia opinión?

 Si

No

A veces

B.1.4 ¿Es disperso/a, le cuesta concentrarse?

Si

No

A veces

B.2.1 ¿Le cuesta decidirse entre dos cosas (primero le parece bien una, luego la
otra)?

Si

No

A veces

Explíquelo:

B.2.2 ¿Cambia de estado de ánimo durante el día?

Si

No

A veces

¿Cómo son?
B.2.3 ¿Siente mareos o vértigos?

Si

No

A veces

B.2.4 ¿Oscila entre sentimientos opuestos (amor-odio, alegría-tristeza)?

Si

No

A veces

B.3.1 ¿Se desanima fácilmente frente a los obstáculos?

Si

No

A veces

B.3.2 ¿Frente a los fracasos, pierde la fé y no lucha?

Si

No

B.3.3 ¿Está deprimido/a, piensa qué tiene una causa?

Si

No
Cuál?:

B.3.4 ¿Ha empezado muchos tratamientos y los ha abandonado?

Si

No

¿Por qué?

B4.1 Piensa qué su situación no tiene solución?

Si

No

B4.2 Ha dejado alguna actividad qué realizaba?

Si

No

B.4.3 ¿Es incrédulo/a?

Si

No

A veces
B.4.4 ¿Ve la vida llena de obstáculos?

Si

No

A veces

Nunca

B.5.1 ¿Se siente cansado/a?

Si

No

A veces

Nunca

B.5.2 ¿Le parece qué no podrá cumplir su tarea, aunque luego la realiza
correctamente?

Si

No

A veces

B.5.3 ¿Siente cansancio físico o mental?

Si

No

¿Cuál?:
B.5.4 ¿Tiene dificultad para levantarse por las mañanas?

Si

No

A veces

Qué siente?

B.6.1 ¿Cambia de actividad a menudo?

Si

No

B.6.2 ¿Le cuesta encontrar lo qué le gusta?

Si

No

B.6.3 ¿Se siente satisfecho/a con su actual actividad?

Si

No

B.6.4 ¿Tiene dificultad para echar raíces?

 Si

No

A veces

C.1.1 ¿Está distraído/a o se olvida de las cosas?

Si

No

A veces

C.1.2 ¿Duerme mucho?

Si

No

C.1.3 ¿Piensa frecuentemente en las ¨musarañas¨?

Si

No

A veces

C.1.4 ¿Le cuesta concentrarse en lo qué hace?

Si

No

A veces
C.2.1 ¿Es Ud de los qué piensa mucho en el pasado y vive recordando alguna
situación?

Si

No

¿Cuál?

C.2.2 ¿Sueña con lo que perdió?

Si

No

C.2.3 ¿Ha cambiado de casa, país, trabajo, etc...?

Si

No

¿Cuándo?

C.5.4 ¿Es propenso/a a tener accidentes “caseros”?

Si

No

¿De qué tipo?:

C.6.1 Siente como si una nube le envolviera y le ocultara la luz y la alegría de
vivir?

Si

No

C.6.2 ¿Tiene períodos de depresión sin explicación aparente?

Si

No

C.6.3 ¿Entre los períodos de depresión está sumamente activo/a?

Si

No

C.6.4 ¿Ha tomado medicación antidepresiva?

Si

No

¿Cuándo?

C.7.1 ¿Comete el mismo error una y otra vez?

Si

No
C.7.2 ¿Cuándo lee un libro es capaz de leer el final primero?

Si

No

C.7.3 ¿Siente qué tiene dificultad en aprender?

Si

No

C.7.4 ¿Le cuesta fijar su atención?

Si

No

D.1.1 ¿Es Ud. reservado con sus problemas?

Si

No

D.1.2 ¿Le cuesta pedir ayuda?

Si

No

D.1.3 ¿Tiene dolores de espalda?

 Si

No

A veces

D.1.4 ¿Se mantiene apartado de los demás?

Si

No

D.2.1 ¿Tiene contracturas musculares, tortícolis, o calambres?

Si

No

D.2.2 ¿Tiene o tuvo ardor de estómago, gastritis, úlceras, colitis u otros

trastornos gastrointestinales?

Si

No

A veces

D.2.3 ¿Le resulta difícil tener paciencia con las personas lentas e intenta qué los
lentos se vuelvan rápidos?

Si

No

D.2.4 ¿Es Ud. de los/as qué quiere qué todo se haga sin dudas ni demoras?
 Si

No

A veces

D.3.1 ¿Le molesta hacer cola en el banco, por ejemplo?

Si

No

D.3.2 ¿Le resulta fácil iniciar conversación con desconocidos?

Si

No

D.3.3 ¿Le agrada estar solo/a o prefiere la compañía de gente?

Solo

En compañía

D.3.4 ¿Suele ocurrirle qué, aún queriendo estar acompañado, está solo?

Si

No

A veces

E.1.1 ¿Siente opresión (nudos): en el pecho (molestias para respirar, fatigas), en

la garganta, molestias de estómago?
 Molestias para respirar

Fatigas

Garganta

Estómago

E.1.2 ¿Aún teniendo un problema prefiere ocultarlo o disimularlo con buen

humor?

Si

No

E.1.3 ¿Qué hace cuándo no puede dormir?

E.1.4 ¿Intenta evitar discusiones y/o componer reyertas entre amigos?

Si

No

A veces

E.2.1 ¿Expresa sus ideas aún siendo diferentes de las de los demás?

Si

No

A veces
E.2.2 ¿Está siempre pendiente cómo ayudar a los qué lo rodean?

Si

No

E.2.3 ¿Le cuesta decir no cuándo le piden un favor?

Si

No

E.2.4 ¿Se considera a sí mismo bondadoso/a?

Si

No

E.3.1 ¿Es influenciable por las ideas de los demás?

Si

No

A veces

E.3.2 ¿Se distrae a menudo del objetivo qué se ha trazado?

Si

No

E.3.3 ¿Cree qué alguna fuerza oculta puede estar actuando sobre Ud.?
 Si

No

A veces

E.3.4 ¿Se emociona y llora fácilmente con una película o un libro?

Si

No

A veces

E.4.1 ¿Es hipertenso/a?

Si

No

E.4.2 ¿Explique cómo expresa sus emociones (alegría, dolor, tristeza, rabia):

E.4.3 ¿Suele sospechar qué le/a engañan?

Si

No

E.4.4 ¿Diría qué Ud. tiene mal carácter?

 Si

No

A veces

Frente a qué cosas?

F.1.1 ¿Siente qué no alcanza el éxito y por eso no lo intenta?

Si

No

A veces

F.1.2 ¿Se describe a sí mismo/a cómo inseguro/a?

Si

No

¿En qué situaciones?

F.1.3 ¿Se arriesga frente a situaciones nuevas o las evita?

Si

No

A veces
F.1.4 ¿Suele sentir qué no es tan capaz cómo los demás?

Si

No

A veces

F.2.1 ¿Le sucede qué aún, habiendo tenido éxito piensa qué lo hubiera podido
hacer mejor?

Si

No

A veces

Explíquelo:

F.2.2 ¿Se reprocha permanentemente los errores cometidos?

Si

No

F.2.3 ¿Pide permiso para todo?

Si

No

A veces
Expliquelo:

F.2.4 ¿Se siente culpable a menudo?

Si

No

A veces

¿Por qué cosas? :

F.3.1 ¿Se siente abrumado/a?

Si

No

A veces

¿Por qué causas?

F.3.2 ¿Siente cuando se levanta qué no podrá con sus tareas del día?

Si

No

A veces

F.3.3 ¿Piensa qué la tarea qué tiene por delante es más grande qué sus fuerzas?
 Si

No

A veces

¿Cuándo?

F.3.4 ¿Al cumplir sus responsabilidades se exige mucho de Ud. mismo?

Si

No

A veces

¿Por qué?

F.4.1 ¿Cree que su situación es tan difícil qué nadie podrá ayudarlo?

Si

No

A veces

F.4.2 ¿Siente qué está al límite de su resistencia?

Si

No

A veces
F.4.3 ¿Siente qué esta solo?

Si

No

A veces

F.4.4 ¿Cree qué le están exigiendo demasiado?

Si

No

A veces

F.5.1 ¿Ha sufrido alguna pérdida irreparable, por la qué aún hoy no haya
encontrado consuelo?

Si

No

¿Puede explicarla?

F.5.2 ¿Se siente desdichado/a por alguna situación actual o pasada?

Si

No

F.5.3 ¿Ha padecido alguna situación qué para Ud. no tiene consuelo?
 Si

No

F.5.4 ¿Cuál considera Ud. la mayor pérdida de su vida?

F.6.1 ¿Suele quejarse?

Si

No

A veces

¿De qué cosas?

F.6.2 ¿Se considera un “ aguafiestas”?

Si

No

A veces

F.6.3 ¿Acostumbra a culpar a los otros de sus infortunios?

Si

No

F.6.4 ¿Piensa qué la vida ha sido injusta con Ud.?

 Si

No

F.7.1 ¿Es capaz de seguir trabajando aún teniendo unas décimas de fiebre?

Si

No

F.7.2 ¿Tiene dolores en la nuca?

Si

No

A veces

F.7.3 ¿Cumple habitualmente con todo lo qué se le pide?

Si

No

F.7.4 Relate las actividades qué cumple durante el día.

F.8.1 ¿Tiene manchas en la piel, eccemas, verrugas, etc.?

Si

No
Especifique:

F.8.2 ¿Hay algo suyo qué le avergüenza?

Si

No

¿Puede explicarlo?

F.8.3 ¿Tiene alguna idea o recuerdo desagradable qué vuelve una y otra vez?

Si

No

F.8.4 ¿Tiene algún tipo de alergia?

Si

No

¿Cuál?

G.1.1 ¿Grita a menudo?

 Si

No

A veces

¿Por qué razón?

60

G.1.2 ¿Le molestan los cambios?

Si

No

G.1.3 ¿Se ofende fácilmente?

Si

No

A veces

¿Por qué razón?

G.1.4 ¿Se preocupa mucho por sus seres queridos?

Si

No

A veces

G.2.1 ¿Cómo reacciona frente a las críticas qué le hacen?

G.2.2 ¿Se exaspera frente a las injusticias?

Si

No

G.2.3 ¿Intenta convencer a otros para que piensen como Ud.?

Si

No

G.2.4 ¿Siente dolor o tensión en espalda u hombros?

Si

No

A veces

G.3.1 ¿Intenta imponer su autoridad?

Si

No

A veces

G.3.2 ¿Tiende a querer dirigir la vida de los demás?

Si

No

A veces
G.3.3 ¿Es inflexible?

Si

No

A veces

¿En qué cosas?

G.3.4 ¿Siente dolores de cabeza?

Si

No

A veces

G.4.1 ¿Suele irritarse por cualquier defecto o error de los demás?

Si

No

A veces

G.4.2 ¿Siente tensión o dolor en las mandíbulas o muelas?

Si

No

A veces

G.4.3 ¿Tiene dificultades para oír?

 Si

No

G.4.4 ¿Le molesta el desorden?

Si

No

G.5.1 ¿Intenta lograr la perfección llegando incluso al sacrificio?

Si

No

G.5.2 ¿Es un duro crítico de sí mismo?

G.5.3 ¿Le gustaría ser ejemplo para los demás?

Si

No

A veces

G.5.4 ¿Tiene alguna frase que rige su vida?

Escríbala:

H.1.1 ¿Si es Ud. casado/a, desde cuándo?

H.1.2 ¿Qué le agrada hacer los fines de semana y/o días de fiesta?

H.1.3 ¿Cómo fueron sus embarazos y sus partos?