HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Nombre Edad
Profesión Estado Civil
Medicamentos consumidos durante
los últimos seis meses

Motivo de consulta
Antecedentes personales
Contesta las siguientes preguntas dentro de los recuadros, referente a tu situación actual y en el pasado.
Procura ser específico(a) con tus respuestas.
Actual Pasado
Estado físico

Hábitos para mantenerte saludable

Tipo de régimen alimentario

Trastorno del sueño: insomnio o exceso de

sueño, apnea
Trastorno alimentario: comer poco o en
exceso, bulimia
Cambios bruscos del estado de ánimo
Alucinaciones, en caso de sí ¿de qué tipo y
frecuencia?
Enfermedades graves

Intervenciones quirúrgicas

Tabaco, en caso de sí ¿cuántos

cigarros por día?
Alcohol, en caso de sí ¿con qué
frecuencia?
Drogas, en caso de sí ¿qué sustancia y
frecuencia?
Sensaciones y/o molestias corporales

Sensaciones y/o molestias sexuales

Preocupaciones referentes al
funcionamiento físico
Antecedentes familiares
Padre Madre Pareja Hijo(s) Hermanos
Vive, en caso de sí ¿qué edad tiene(n)?

Fallecido(a), en caso de sí ¿qué tiempo

tiene del acontecimiento?
Profesión u oficio

Enfermedades graves o terminales, en

caso de sí ¿cuál?
Trastorno del sueño: insomnio o exceso de
sueño, apnea
Trastorno alimentario: comer poco o en
exceso, bulimia
Cambios bruscos del estado de ánimo

Alucinaciones, en caso de sí ¿de qué tipo y

frecuencia?
Tabaco, en caso de sí ¿cuántos
cigarros por día?
Alcohol, en caso de sí ¿con qué
frecuencia?
Drogas, en caso de sí ¿qué sustancia y
frecuencia?
Sensaciones y/o molestias corporales

Sensaciones y/o molestias sexuales

Marca con una “X” Padre Madre Pareja Hijo(s) Hermanos

Vives con
Te haces económicamente responsable
de
Dependes económicamente de
En el momento de tener alguna una
dificultad, recibes apoyo de

Marca con una ”X” el recuadro que sientas más adecuado para ti.
Me siento respecto a Satisfecho(a) Insatisfecho(a) No lo sé
mi situación laboral
mi situación profesional
mi relación con mi pareja
mi padre
mi madre
mi relación con mi(s) hijo(s)
mi relación con mi(s) hermano(s)
mi relación con mi pareja
mi físico
como me ven otros
mi salud
mi relación conmigo mismo(a)
mi relación con mis amistades
mi situación económica
mi sexualidad
Área Cognitiva
En esta área, comentarás acerca de tu percepción ante la vida y cómo te sientes por dentro.
Contesta las siguientes preguntas dentro de los recuadros, referente a tu situación actual. Procura ser
específico(a) con tus respuestas.
Mis preocupaciones más frecuentes y
molestas son:
He tenido pensamientos suicidas a
causa de:
Mi actitud ante la vida es:

Mis ganas de vivir son motivadas por:

Más positivos Más negativos

Mi aspecto de mi mismo(a)
Agradables Desagradables
Mis fantasías más frecuentes
Agradables Desagradables
Mis sueños más frecuentes
En una hoja en blanco, dibuja una Historia
silueta humana e inventa una historia
referente a esta. Escanea y adjunta tu
dibujo al correo.
Expectativas del tratamiento

Causa que atribuye tu malestar

¿Qué vas a desarrollar y qué papel te

corresponde en la misma terapia?

Área Afectiva
En esta área, comentarás acerca del manejo de tus emociones y sentimientos contigo mismo(a) y hacia
con los demás.
Contesta las siguientes preguntas dentro de los recuadros. Procura ser específico(a) con tus respuestas.
Mi estado de ánimo actual más
frecuente
Mis principales temores actualmente

En la actualidad lo que me
desencadena a la ira
situación Actividad persona
Me siento más tranquilo(a)
Me siento más alterado(a)
Cómo suelo expresar a mi pareja a mi(s) hijo(s) a otros (quién)
mi amor
mi enfado
mi alegría
mi decepción
mi miedo
Área Interpersonal
En esta área, comentarás acerca de la interacción que tienes en la convivencia con los demás.
Contesta las siguientes preguntas dentro de los recuadros. En el recuadro de “Áreas de satisfacción”
comenta cuáles son las áreas que más te agradan cuando interactúas con esta persona y en
“Problemas” las que más te desagradan. Se lo más específico(a) que puedas.
Las relaciones con Áreas de satisfacción Problemas
mi padre
mi madre
mi(s) hermano(s)
mi pareja
mi(s) hijo(s)
mis amistades
mi situación económica
Cosas que me gustaría que cambiara
mi padre
mi madre
mi(s) hermano(s)
mi pareja
mi(s) hijo(s)
mis amistades
mi situación económica
En una hoja en blanco, dibuja una Historia
familia y cuenta una historia sobre
esta. Escanea y adjunta tu dibujo al
correo.
Área Conductual
En esta área, comentarás acerca de cómo te comportas ante la vida.
Llena los siguientes recuadros, comenta sobre cómo lidias con dificultades, tus hábitos y actividades. Se
lo más específico(a) que puedas.
Cómo afrontas Cómo evades
Dificultades
Desearías aumentar Desearías disminuir
Hábitos
Más te gustan Más te desagradan
Actividades