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¡Nunca mais!
Juan José Millás
(Dos mujeres en Praga, 2002)
¡Nunca mais!
Diagnóstico diferencial del
autismo y psicosis en la
infancia
Síndromes psicóticos
en la infancia y adolescencia
Síndromes clínicos de la psicosis
de infancia y adolescencia/1
Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofrenia
Grupo 1 Manifestación precoz desde el primer año No tienen relación con esquizofrenia
de vida y curso crónico
Catatonía infantil precoz (Leonhard, Posible manifestación anterior a los tres Posible relación con esquizofrenia
1986) años
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
Síndromes clínicos de la psicosis
de infancia y adolescencia/2
Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofrenia
Grupo 2 Manifestación 3-5 años de vida con curso Relación cuestionable con
agudo y conductas regresivas esquizofrenia
Esquizofrenia pseudoneurótica
(Bender, 1947, 1959)
Infantil precoz (Leonhard, 1986) La manifestación más frecuente es con Posible relación con esquizofrenia
anterioridad a los 6 años de vida
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
Síndromes clínicos de la psicosis
de infancia y adolescencia/3
Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofrenia
Esquizofrenia pseudopsicopática
(Bender, 1959)
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
John Nash
(2002)
Fuente:CIE-10 (1992)
Características de los signos de
alarma en la evolución hacia
psicosis infantil
• Ninguno de ellos es patognomónico por sí
mismo
• Pueden encontrarse en el desarrollo normal
• Factores de riesgo:
– Asociación de varios de ellos
– Persistencia en el tiempo de su presentación
– Irreductibilidad a tratamientos convencionales
Fuente: J.L. Pedreira (1985); A. Lasa (1987)
Signos mayores de alarma en la
evolución hacia psicosis infantil
• Trastornos psicomotores y del tono
• Caracteres peculiares de la mirada
• Reacciones alteradas ante el espejo
• Ausencia o alteraciones cualitativa y/o temporal
de los objetos transicionales
• Presencia de estereotipias
• Alteraciones estructurales del lenguaje
• Fobias masivas
• Ausencia y alteraciones del juego simbólico
Fuente: J.L. Pedreira (1985); A. Lasa (1987)
Signos menores de alarma en la
evolución hacia psicosis infantil
• Trastornos de la alimentación
• Trastornos del sueño
• Ausencia del primer organizador del yo al tercer
mes
• Ausencia del segundo organizador del yo entre el
6º-12º mes
• Trastornos graves de la agresividad y conducta
• Trastornos del aprendizaje de forma disarmónica
• Aparente hipermadurez
• Trastornos psicosomáticos graves
Fuente: J.L. Pedreira (1985); A. Lasa (1987)
Joaquín Ruiz Jiménez
(2001)
Mi suerte ha sido no
quedarme nunca
satisfecho
¡Nunca mais!
Diagnóstico diferencial del
autismo y psicosis en la infancia
• Cuadros genéticos:
– Causa metabólica (fenilcetonuria, glucogenosis)
– Síndrome X frágil
• Cuadros congénitos:
– Víricas (rubeola congénita, citomegalovirus)
– Afecciones infecciosas (toxoplasmosis)
• Causas neurológicas:
– Neurofibromatosis
– Afecciones neurodegenativas (Síndrome de Landau-Kleffner)
• Retraso mental
Diagnóstico diferencial de autismo infantil/2
• Déficit sensoriales:
– Sordera perceptiva
• Trastornos del desarrollo del lenguaje:
– Audiomudez o disfasias del desarrollo
– Mutismo electivo precoz y severo
• Trastornos psiquiátricos:
– Síndrome de Asperger
– Síndrome de Rett
– Trastorno desintegrativo (Heller, dementia infantilis,enfermedad
de Leonhard)
– Esquizofrenia infantil
– TOC
– Síndrome de Gilles de la Tourette
• Deprivación psicosocial grave
Diagnóstico diferencial autismo/1
• Autismo Infantil • Cuadros genéticos:
– Alteraciones cualitativas de interacción
– Cuadro desde el nacimiento
social:
• Ausencia respuesta adecuada – Fenotipo peculiar
emociones de los otros – Antecedentes familiares posibles,
• Conducta inadecuada al contexto social pero no siempre presentes
– Alteraciones cualitativas de comunicación: – Alteración pruebas específicas:
• Lenguaje no cumple su función • Metabolopatías: AA. AA. en
• Ausencia de juego simbólico sangre u orina
• Falta de creatividad y fantasía en
• Alteración de estudios
procesos de pensamiento
genéticos estructurales
– Patrón de comportamiento:
• Conducta con actividades restringidas,
• Cariotipo alterado en cultivos
repetitivas y estereotipadas celulares en ausencia de ácido
• Rigidez y rutina con resistencia al fólico: Síndrome X frágil
cambio a la hora de realizarlas
– Anomalías del desarrollo anteriores a los 3
años, pero diagnóstico a cualquier edad
Diagnóstico diferencial autismo/2
• Autismo Infantil • Cuadros congénitos:
– Alteraciones cualitativas de interacción – Cuadro desde el nacimiento
social:
– Fenotipo peculiar en facies u otras
• Ausencia respuesta adecuada afectaciones sistémicas
emociones de los otros
– Antecedentes maternos de padecer
• Conducta inadecuada al contexto social alguna afección vírica en primer
– Alteraciones cualitativas de comunicación: trimestre gestación (p.e. Rubeola) o
• Lenguaje no cumple su función contacto con animales afectados
• Ausencia de juego simbólico (p.e. gatos en toxoplasmosis)
• Falta de creatividad y fantasía en – Alteración pruebas específicas:
procesos de pensamiento • Estudios viriásicos
– Patrón de comportamiento: • Detección de afección
• Conducta con actividades restringidas, toxoplásmica en figura
repetitivas y estereotipadas materna
• Rigidez y rutina con resistencia al • RX cráneo:
cambio a la hora de realizarlas microcalcificaciones
– Anomalías del desarrollo anteriores a los 3 generalizadas, típico de
años, pero diagnóstico a cualquier edad toxoplasmosis fetal
Diagnóstico diferencial autismo/3
• Cuadros neurológicos:
• Autismo Infantil – Inicio de presentación variable
– Alteraciones cualitativas de interacción
– Periodo libre de afectación es posibles
social:
– Antecedentes familiares posibles (p.e.
• Ausencia respuesta adecuada
neurofibromatosis)
emociones de los otros
• Conducta inadecuada al contexto social
– Alteración pruebas específicas:
• Estudio familiar
– Alteraciones cualitativas de comunicación:
• Exploración física:
• Lenguaje no cumple su función
– Neurofibromatosis: Manchas
• Ausencia de juego simbólico café con leche, neurofibromas
• Falta de creatividad y fantasía en – Síndrome de Landau-
procesos de pensamiento Kleffner: EEG de sueño y de
– Patrón de comportamiento: privación de sueño con
anomalías paroxísticas
• Conducta con actividades restringidas, (temporales bilaterales); suele
repetitivas y estereotipadas aparecer a partir de los 3
• Rigidez y rutina con resistencia al años; la pérdida del lenguaje
cambio a la hora de realizarlas suele ser gradual en meses o
en semanas; la primera
– Anomalías del desarrollo anteriores a los 3 manifestación suele ser la
años, pero diagnóstico a cualquier edad dificultad de comprensión de
los sonidos; pérdida de
inflexiones normales de
lenguaje
Diagnóstico diferencial autismo/4
• Autismo Infantil • Retraso mental:
– Alteraciones cualitativas de interacción
– Afectación del proceso evolutivo
social:
• Ausencia respuesta adecuada – Actitud general
emociones de los otros – En los casos más severos pueden
• Conducta inadecuada al contexto social aparecer síntomas similares al
– Alteraciones cualitativas de comunicación: autismo, pero permanece una cierta
• Lenguaje no cumple su función comunicación afectiva
• Ausencia de juego simbólico – Alteración pruebas específicas:
• Falta de creatividad y fantasía en • Exploración psicométrica alterada
procesos de pensamiento • Alteraciones perinatales
– Patrón de comportamiento: • Puede existir afectación de alguna
• Conducta con actividades restringidas, prueba complementaria de forma
repetitivas y estereotipadas inespecífica
• Rigidez y rutina con resistencia al • Valorar el entorno psicosocial
cambio a la hora de realizarlas • Valorar ingesta de medicación
– Anomalías del desarrollo anteriores a los 3 durante embarazo o exposición a
años, pero diagnóstico a cualquier edad radiaciones
Diagnóstico diferencial autismo/5
• Autismo Infantil • Déficit sensoriales:
– Alteraciones cualitativas de interacción
– Antecedentes familiares
social:
• Ausencia respuesta adecuada – Antecedentes personales (p.e.
emociones de los otros Infecciones ORL de repetición,
• Conducta inadecuada al contexto social prescripción de antibióticos tipo
– Alteraciones cualitativas de comunicación: estreptomicina u otro macrólido)
• Lenguaje no cumple su función – Aspecto y actitud general de no
• Ausencia de juego simbólico comprender, pero buscar la
• Falta de creatividad y fantasía en comunicación
procesos de pensamiento – Respuesta afectiva positiva, al
– Patrón de comportamiento: menos inicialmente
• Conducta con actividades restringidas, – Alteración pruebas específicas:
repetitivas y estereotipadas
• PEA Alterados de forma muy
• Rigidez y rutina con resistencia al manifiesta
cambio a la hora de realizarlas
• Otro tipo de exploraciones
– Anomalías del desarrollo anteriores a los 3 otológicas suelen ser normales
años, pero diagnóstico a cualquier edad
Diagnóstico diferencial autismo/6
• Autismo Infantil • Trastorno desarrollo lenguaje:
– Alteraciones cualitativas de interacción
– Antecedentes familiares de retrasos
social:
lenguaje inespecíficos, es posible
• Ausencia respuesta adecuada
emociones de los otros – Aspecto y actitud general de no
• Conducta inadecuada al contexto social comprender, pero buscar la
– Alteraciones cualitativas de comunicación: comunicación
• Lenguaje no cumple su función – Respuesta afectiva positiva, al
• Ausencia de juego simbólico menos inicialmente
• Falta de creatividad y fantasía en – Alteración pruebas específicas:
procesos de pensamiento • SPECT Afectación de hipoperfusión
– Patrón de comportamiento: en zonas temporales y frontales
• Conducta con actividades restringidas, • Otro tipo de exploraciones
repetitivas y estereotipadas otológicas suelen ser normales
• Rigidez y rutina con resistencia al
cambio a la hora de realizarlas
– Anomalías del desarrollo anteriores a los 3
años, pero diagnóstico a cualquier edad
Diagnóstico diferencial autismo/7
• Autismo Infantil • Síndrome de Asperger:
– Alteraciones cualitativas de interacción
– Presencia déficit cualitativos en
social:
interacción social
• Ausencia respuesta adecuada
emociones de los otros – Intereses y actividades de carácter
• Conducta inadecuada al contexto social repetitivo y estereotipado
– Alteraciones cualitativas de comunicación: – Ausencia de retraso del lenguaje o
• Lenguaje no cumple su función cognitivo de tipo significativo desde
• Ausencia de juego simbólico la perspectiva clínica
• Falta de creatividad y fantasía en – Presencia de fantasía deslabazada y
procesos de pensamiento bizarra
– Patrón de comportamiento:
• Conducta con actividades restringidas,
repetitivas y estereotipadas
• Rigidez y rutina con resistencia al
cambio a la hora de realizarlas
– Anomalías del desarrollo anteriores a los 3
años, pero diagnóstico a cualquier edad
Diagnóstico diferencial autismo/8
• Autismo Infantil • Síndrome de Rett:
– Alteraciones cualitativas de interacción
– Inicio 7 meses a 2 años
social:
• Ausencia respuesta adecuada – Episodios frecuentes de
emociones de los otros hiperventilación
• Conducta inadecuada al contexto social – Microcefalia y ataxia
– Alteraciones cualitativas de comunicación: – Deterioro motor progresivo,
• Lenguaje no cumple su función evoluciona hacia espasticidad
• Ausencia de juego simbólico – Aunque permanece la sonrisa social,
• Falta de creatividad y fantasía en la comunicación no se establece por
procesos de pensamiento mecanismos normalizados
– Patrón de conmportamiento:
– Pérdida de movimientos
• Conducta con actividades restringidas,
intencionales de manos, aparición de
repetitivas y estereotipadas
estereotipias peculiares en manos
• Rigidez y rutina con resistencia al
cambio a la hora de realizarlas – Dificultades de masticación
– Anomalías del desarrollo anteriores a los 3
años, pero diagnóstico a cualquier edad
Diagnóstico diferencial autismo/9
• Autismo Infantil • Trastornos desintegrativos:
– Alteraciones cualitativas de interacción
– Desarrollo normal hasta 2-3 años
social:
• Ausencia respuesta adecuada – Pérdida de capacidades adquiridas
emociones de los otros con alteración cualitativa de
• Conducta inadecuada al contexto social comunicación y conducta social
– Alteraciones cualitativas de comunicación: – Deterioro o pérdida progresiva del
• Lenguaje no cumple su función lenguaje, capacidad adaptativa y
• Ausencia de juego simbólico actividad lúdica
• Falta de creatividad y fantasía en – No suele haber daño cerebral
procesos de pensamiento objetivable, todo lo más una ligera
– Patrón de conmportamiento: disfunción
• Conducta con actividades restringidas, – Puede existir una ligera recuperación
repetitivas y estereotipadas
– No es propiamente un retraso mental
• Rigidez y rutina con resistencia al
cambio a la hora de realizarlas
– Anomalías del desarrollo anteriores a los 3
años, pero diagnóstico a cualquier edad
Diagnóstico diferencial
autismo/10
• Autismo Infantil • Esquizofrenia infantil:
– Alteraciones cualitativas de interacción
– Aparición más tardía
social:
• Ausencia respuesta adecuada – Las alteraciones de la comunicación
emociones de los otros social y del lenguaje son más
• Conducta inadecuada al contexto social bizarrasl
– Alteraciones cualitativas de comunicación: – Aparición de alteraciones
• Lenguaje no cumple su función comportamentales frecuentes
• Ausencia de juego simbólico
• Falta de creatividad y fantasía en
procesos de pensamiento
– Patrón de conmportamiento:
• Conducta con actividades restringidas,
repetitivas y estereotipadas
• Rigidez y rutina con resistencia al
cambio a la hora de realizarlas
– Anomalías del desarrollo anteriores a los 3
años, pero diagnóstico a cualquier edad
Diagnóstico diferencial
autismo/11
• Autismo Infantil • Severa deprivación social:
– Alteraciones cualitativas de interacción
– Antecedentes personales
social:
• Ausencia respuesta adecuada – Antecedentes familiares
emociones de los otros – Antecedentes sociales
• Conducta inadecuada al contexto social – Suele dominar la desconexión y
– Alteraciones cualitativas de comunicación: apatía con fases de irritabilidad
• Lenguaje no cumple su función – Rechazo de contacto social
• Ausencia de juego simbólico
– Prueba de Bojta disarmónica
• Falta de creatividad y fantasía en
procesos de pensamiento – Retraso psicomotor disarmónico
– Patrón de conmportamiento:
• Conducta con actividades restringidas,
repetitivas y estereotipadas
• Rigidez y rutina con resistencia al
cambio a la hora de realizarlas
– Anomalías del desarrollo anteriores a los 3
años, pero diagnóstico a cualquier edad
Inder Verma
(2002)
¡Nunca mais!
Casuística estudiada de
autismo y psicosis infantil
8
7 Autismo
Psicosis Características generales
6 investigación:
5 *Prevalencia anual con
4 RACP
*Criterios PBP: media
3
*N total = 221
2
*Niños: 147 (66.5%)
1
*Niñas: 74 (33.5%)
0
Autismo Psicosis *Tasa Prevalencia: 14.8%
*Tasa frecuentación: 78.5%
Prevalencia cuadros psicóticos/autismo: 6.78%
Fenomenología estadísticamente
significativa presente en psicosis y autismo
en relación con resto demanda psiquiátrica
Fenomenología p Probabilidad
Rabietas < 0.1 0.07(*)
Inquietud < 0.05 0.03(*)
Retraso lenguaje < 0.01 0.01(*)
Cóleras < 0.01 0.003(*)
Reacción ansiedad diurna < 0.01 0.002(*)
Reacción ansiedad relaciones interpersonales < 0.01 0.001(*)
Reacción ansiedad obsesivo-compulsivo < 0.01 0.006(*)
Reacción ansiedad generalizada y difusa < 0.01 0.004(*)
Malos tratos institucionales < 0.01 0.002(*)
Retraso psicomotor < 0.001 1.310 E-90(*)
Retraso madurativo global < 0.001 6.730 E-11(*)
Reacción ansiedad tipo fóbico < 0.001 1.475 E-09(*)
Disforia en todos los contextos < 0.001 1.441 E-09
Estereotipias y ecolalias < 0.001 7.822 E-11
Bulimia e hiperfagia < 0.001 1.398 E-06
(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado
Nivel intelectual en el
autismo y psicosis infantiles
Autismo Psicosis Resto demanda psiquiátrica
Normal 0 2 157
Límite 0 1 34
Grados de libertad: 12
Significativo para p< 0.001
Dificultades práxicas en autismo
y psicosis infantil
Dificultades práxicas p Probabilidad
(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado
Yves Michaud
(2002)
Déficit Disociación
Déficit Disociación
Autismo Simbiosis
Autismo Simbiosis
Predominio mecanismos disociativos: Esquizofrenia infantil Predominio mecanismos deficitarios: Psicosis deficitaria
Vectores de actividad psíquica: Tendencias
estructurales + desestructurantes
Vector dominante (+):
Vector dominante (-): Investimiento de la
Evitación de toda relación humana y
relación y sentimientos y Autismo Simbiosis afectos asociados
percepciones asociadas
Desliga correspondencia
Desune toda ligazón mental entre persona, afecto
asociado y
representación simbólica
Déficit Disociación
Desinvestimiento Investimiento
relacional relacional
Autismo Simbiosis
LDV2
LDH1 LDH2
Déficit Disociación
Desinvestimiento
intelectual Investimiento intelectual
LDV1
Autismo Simbiosis
Formas narcisistas
(border line):
- Mayor permeabilidad
Formas hebefreno- afectiva y de relación
catatónicas
Formas esquizoides:
- Mayor
Déficit Disociación hiperintelectualización
-Menos permeabilidad
Formas hebefrénicas afectiva y relacional
Polo deficitario
Polo paranoide
Síntomas prodrómicos en Fuente. A.R. Yung &
H.J. Jackson (1999)
primera crisis psicótica en
infancia y adolescencia
• Reducción manifiesta de concentración y
atención
• Reducción de motivación y energía en su forma
de funcionar
• Humor depresivo
• Trastorno del sueño
• Ansiedad/angustia
• Aislamiento y/o disfunción social
• Suspicacia
• Deterioro de su funcionamiento personal
• Irritabilidad
Beatriz Bergamín
(2002)
¡Nunca mais!
Diagnóstico diferencial del
autismo y psicosis en la infancia
¿Alteración SI Metabolopatía
metabólica? congénita
NO
¡Nunca mais!