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PUNTOS CLAVE
lo normal, aunque sea asintomática, o con hipercalcemia aso- movilización empeora la hipercalcemia. Debe evitarse el uso
ciada a alteraciones orgánicas secundarias al HPTP (litiasis de fármacos que desencadenen hipercalcemia. No es útil ha-
renal o nefrocalcinosis, fracturas o datos radiográficos de os- cer modificaciones en el calcio de la dieta.
teítis fibrosa, trastornos neuromusculares clásicos). También
deben operarse todos los pacientes asintomáticos con una Tratamiento médico
calciuria superior a 400 mg/dl, un aclaramiento de creatini- Existen ciertos pacientes con HPTP sintomático (los que
na inferior al 70% del que corresponde a su edad, sexo y et- rehusan la intervención, los que tienen un riesgo quirúrgico
nia, una densitometría ósea con un índice T inferior a -2,5 alto por padecer otras enfermedades o aquellos que han sido
en cualquier sitio, una edad inferior a 50 años o aquellos en intervenidos infructuosamente) que pueden beneficiarse de un
los que no se pueda garantizar un seguimiento adecuado5. tratamiento médico7. Los bisfosfonatos y el raloxifeno bajan la
Tras la intervención, la masa ósea perdida sólo es parcial- calcemia, mejoran discretamente los parámetros de resorción
mente recuperable y el daño renal orgánico es persistente. ósea y aumentan la densitometría ósea, pero no tanto como la
La hipertensión arterial no mejora. cirugía. Los calcimiméticos (fármacos que actúan sobre el sen-
La tormenta paratiroidea debe tratarse médicamente an- sor del calcio y promueven una menor secreción de PTH) dis-
tes de la intervención para evitar complicaciones periopera- minuyen la secreción de PTH, pero su uso se ha limitado a los
torias, básicamente neuromusculares y pulmonares (ver la carcinomas paratiroideos o por cortos periodos de tiempo8.
Actualización Hipercalcemia).
La gammagrafía de paratiroides preoperatoria con Tc-sesta-
mibi facilita la intervención, al identificar previamente la lo- Hiperparatiroidismo secundario
calización del adenoma en la mayoría de los casos. El éxito y terciario
de la extirpación se confirma mediante la determinación in-
traoperatoria de PTH o la biopsia intraoperatoria. Algunos Cualquier situación que tienda a provocar un descenso man-
autores utilizan cirugía radioguiada mediante Tc-sestamibi. tenido de la calcemia desencadena una hiperfunción parati-
Si la causa del HPTP es una hiperplasia paratiroidea se ex- roidea que intenta compensar la hipocalcemia (hiperpara-
tirpan tres glándulas y media, dejando la otra media parati- tiroidismo secundario). Las causas más frecuentes son la insufi-
roides in situ, o se extirpan las cuatro paratiroides y se reali- ciencia renal crónica y la hipovitaminosis D. En algunos casos se
za un autotrasplante en fresco de parte de una glándula en los producen cambios en las paratiroides, de manera que éstas
músculos del antebrazo. En el carcinoma de paratiroides se cada vez producen más exceso de PTH, lo que acaba origi-
aconseja la extirpación del tumor más lobectomía tiroidea nando hipercalcemia. Esta situación se denomina “hiperpa-
ispsilateral y disección de las adenopatías del compartimien- ratiroidismo terciario”.
to central del cuello, teniendo cuidado de que no se afecte la
cápsula del tumor para evitar recidivas locales. La supervi-
vencia a los 5 años es del 45-70%. La morbilidad y mortali- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
dad suelen deberse a hipercalcemia grave asociada a recidiva
local o metástasis. Suelen ser necesarias nuevas operaciones La hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) o hipercal-
para extirpar los restos tumorales recidivantes. cemia familiar benigna se caracteriza por hipercalcemia, hi-
pocalciuria relativa (la calciuria es baja para la hipercalcemia
Complicaciones posquirúrgicas. Tras la paratiroidectomía simultánea) y cifras de PTH inapropiadamente normales o
puede aparecer hipocalcemia debida a síndrome del hueso ligeramente elevadas9. Es de herencia autosómica dominan-
hambriento o a hipoparatiroidismo. El síndrome del hueso te con muy alta penetrancia y puede ser responsable del 2%
hambriento se produce por atrapamiento del calcio sérico en de los casos de las hipercalcemias asintomáticas.
el hueso para mineralizar la matriz. Este fenómeno aparece En el 90% de los casos se debe a diversas mutaciones en
en los HPTP con afectación ósea severa, y se asocia a calciu- el gen del sensor del calcio, que disminuyen la capacidad de
rias muy bajas. En esta situación las paratiroides normales las células paratiroideas para detectar la concentración extra-
restantes responden con rapidez (1-2 días), elevándose la celular de calcio, de manera que se mantienen unas cifras de
PTH para frenar la hipocalcemia (se pueden alcanzar cifras calcio superiores a las normales. Además de la anomalía de las
de PTH superiores a las normales). Se trata con calcio intra- paratiroides existe un aumento en la reabsorción tubular re-
venoso, seguido de calcio oral (1,5 g/día) y calcitriol (0,5-3 nal de calcio y magnesio. Este trastorno se localiza en el asa
g/día), tan pronto como el enfermo pueda ingerir por boca. de Henle, y se debe a la disfunción del sensor del calcio en es-
A lo largo de meses-años las lesiones óseas se van curando, y tas células, no al efecto de la PTH. La HHF se presenta
la calcemia y la PTH se normalizan. como una hipercalcemia asintomática desde la infancia. No
Los pacientes asintomáticos que no cumplen los criterios aparecen las manifestaciones típicas del HPTP, aunque en
para operarse suelen mantenerse estables indefinidamente5,6. alguna familia se ha observado pancreatitis recidivante. La
En cada revisión anual debe medirse la tensión arterial, la calcemia generalmente es inferior a 12 mg/dl y puede dismi-
calcemia y la creatinina sérica. Además es aconsejable reali- nuir con la edad. El fósforo sérico está descendido. El mag-
zar una densitometría ósea en la columna vertebral, cadera y nesio sérico se encuentra en cifras altas de la normalidad o
antebrazo cada uno o dos años. Se les debe aconsejar una in- claramente superiores a las normales, a diferencia del HPTP.
gestión generosa de líquidos para evitar la deshidratación y La hipocalciuria es un dato característico de este proceso,
la litiasis renal, y una actividad física normal, ya que la in- aunque pueden encontrarse cifras similares de calciuria en al-
paratiroides para detectar las cifras de calcio extracelular. Trastornos de la secreción de PTH:
Definitiva
Mutaciones en el gen de la PTH: formas autosómica dominante y autosómica
Hipoparatiroidismo recesiva, cromosoma 11p15
Mutación activadora en el gen del sensor extracelular del calcio, cromosoma 3q13-
21 (hipocalcemia hipercalciúrica familiar)
Es un síndrome poco frecuente, debido a una disminución en Transitoria:
la secreción de PTH, que lleva a hipocalcemia y disminución Hiper o hipomagnesemia
de la remodelación ósea. Abarca un amplio espectro desde la Hipocalcemia neonatal
deficiencia ligera de PTH –que permite mantener normocal- Intoxicación alcohólica
cemia, excepto en las situaciones de estrés metabólico (por PTH: hormona paratiroidea.
ejemplo diarrea, ingesta pobre de calcio, etc.)– hasta su defi-
ciencia absoluta, con hipocalcemia mantenida muy intensa10.
tos y delecciones en el cromosoma 22 q11, que afectan a va-
rios genes. También aparece hPT asociado a diversas enfer-
Etiología medades neuromusculares debidas a anomalías del ADN mi-
tocondrial (Kearns-Sayre, MELAS, etc.). Por otro lado el
La causa más frecuente de hipoparatiroidismo (hPT) es la le- hPT puede asociarse a otros síndromes complejos, como el
sión de las paratiroides como consecuencia de la cirugía (ta- de Sanjad-Sakati, el de Kenny-Caffey o el de Barakat. Final-
bla 3). Las intervenciones quirúrgicas en el área cervical (ti- mente se han descrito hPT familiares debidos a mutaciones
roidectomía, extirpación de tumores laríngeos, etc.) pueden en el gen de la PTH.
provocar una extirpación inadvertida o una necrosis isquémi- La hipocalcemia hipercalciúrica familiar se debe a la mu-
ca de las paratiroides. El proceso puede ser transitorio si per- tación activadora del gen del sensor del calcio y se hereda
sisten células paratiroideas con capacidad de hiperplasiarse. con carácter autosómico dominante.
Las paratiroides pueden dañarse rara vez como consecuencia Aparte de los hPT definitivos puede encontrarse un hPT
del tratamiento con yodo radiactivo, por invasión neoplásica, neonatal transitorio en prematuros, o en hijos de madres dia-
por infiltración (amiloidosis, enfermedad de Wilson, hemo- béticas o con hipercalcemia. La hipomagnesemia (<1 mg/dl)
cromatosis, etc.). También pueden destruirse como conse- provoca un hPT transitorio, ya que inhibe la secreción de
cuencia de un ataque autoinmunitario. El hPT autoinmu- PTH e impide los efectos de la PTH sobre sus órganos dia-
nitario puede formar parte del síndrome de deficiencia poli- na. La hipermagnesemia secundaria a infusiones intraveno-
glandular autoinmune tipo I, en el que aparecen candidiasis sas de magnesio, así como la intoxicación alcohólica, también
mucocutánea recurrente y autoinmunidad contra distintos pueden provocar un hPT funcional.
órganos (hTP, insuficiencia suprarrenal primaria, hipogona-
dismo primario, etc.). Se hereda con carácter autosómico re-
cesivo y sus manifestaciones suelen empezar en la infancia o Manifestaciones clínicas
en la juventud. Se debe a la mutación en el gen AIRE (au-
toinmune regulator), que codifica un factor de transcripción La hipocalcemia produce irritabilidad neuromuscular, que
que se expresa en las células linfoides. También hay formas puede oscilar desde una tetania franca hasta una tetania la-
autoinmunitarias de aparición esporádica, con afectación ex- tente que sólo se evidencia con las maniobras de Chvostek o
clusiva de las paratiroides (hTP idiopático). En los niños se Trousseau. El signo de Chvostek consiste en la aparición de
ha descrito hPT debido a agenesia aislada de las paratiroides, una contractura de los músculos perilabiales al percutir con
con diversos tipos de herencia. El síndrome de DiGeorge se un martillo de reflejos el nervio facial por delante del pabe-
debe a un fallo en el desarrollo del tercer y cuarto arcos fa- llón auricular. El signo de Trousseau consiste en la aparición
ríngeos, que produce ausencia de las paratiroides (hPT) y del de la típica “mano en comadrón” (flexión de las articulacio-
timo, así como malformaciones en la cara, arco aórtico y co- nes de la muñeca y metacarpofalángicas, extensión de las ar-
razón. Este síndrome se debe generalmente a reordenamien- ticulaciones interfalángicas y adducción de los dedos) cuan-
do se coloca en el brazo un manguito de esfigmomanómetro do el enfermo pueda ingerir por boca se administrará calcio
30 mmHg por encima de la presión sistólica durante 3 mi- oral y derivados de la vitamina D, pero conviene mantener-
nutos. Estos fenómenos se deben a la irritación que produce lo ligeramente hipocalcémico para que se estimule el tejido
la presión en los nervios correspondientes (facial y cubital). paratiroideo que pueda haber quedado en el cuello. Si la hi-
El signo de Trousseau es mucho más específico que el de pocalcemia no tiende a corregirse espontáneamente en unos
Chvostek. En los pacientes con hipocalcemia más grave apa- meses se considerará que el hPT es definitivo.
recen de forma espontánea parestesias en la lengua, región El objetivo es mantener las cifras de calcio sérico en el
perioral y puntas de los dedos, y calambres, que pueden evo- rango bajo de la normalidad (entre 8,5 y 9 mg/dl), ya que cal-
lucionar hacia el espasmo carpopedal doloroso. Rara vez se cemias más altas en ausencia de PTH pueden provocar hiper-
aprecia laringo o broncoespasmo. Estos cuadros pueden ser calciuria debido a la baja reabsorción tubular de calcio. Para
precipitados por una alcalosis respiratoria (hiperventilación ello se administra calcio elemento oral 1-2 g/día y vitamina D
por ansiedad) o metabólica (vómitos), ya que las cifras de cal- o sus derivados en la dosis más baja posible, ya que el margen
cio ionizado todavía descienden más en estas circunstancias. terapéutico de estos compuestos es pequeño y siempre se co-
La tetania rara vez es mortal, pero alarma mucho al enfermo. rre el riesgo de provocar una intoxicación. Conviene evitar la
La hipocalcemia produce convulsiones, irritabilidad, leche y el queso por su alto contenido en fosfato. La hiperfos-
trastornos de la memoria, rendimiento escolar bajo, com- fatemia facilita la aparición de calcificaciones ectópicas. De
portamientos neuróticos e incluso psicóticos en niños y jóve- todas maneras, a medida que se normalizan las cifras de cal-
nes. También puede aparecer edema de papila asociado a cio, el túbulo renal es capaz de excretar más fosfato. En adul-
signos que pueden simular un tumor cerebral (pseudotumor tos se administra 0,5-3 g/día de 1,25 dihidroxicolecalciferol
cerebri). En algunos pacientes con hPT de larga duración o calcitriol, que es el metabolito más hidrosoluble, de acción
aparecen calcificaciones de los ganglios basales o en el núcleo más rápida (3-5 días) y de vida media más corta de la vitami-
dentado del cerebelo, que pueden asociarse a un síndrome na D. Si hay hipercalciuria con calcemias bajas es útil asociar
extrapiramidal. Las sales de calcio se depositan dentro y al- una tiazida (para aumentar la reabsorción tubular de calcio).
rededor de los vasos sanguíneos que irrigan estos núcleos. La
normalización de la calcemia tiene efectos variables sobre el
cuadro neurológico, pero las calcificaciones no desaparecen. Síndromes de resistencia a la hormona
La hipocalcemia puede provocar insuficiencia cardiaca paratiroidea o
congestiva que responde bien al tratamiento con calcio. En el
electrocardiograma (ECG) se aprecia una prolongación del
pseudohipoparatiroidismo
intervalo QT por alargamiento del segmento ST. La hipocal-
El pseudohipoparatiroidismo (ShPT) incluye varios proce-
cemia prolongada produce cataratas lenticulares irreversibles.
sos que tienen en común una resistencia a la acción de la
La piel suele ser seca y descamativa, el pelo escaso, áspero y
PTH, lo que provoca un cuadro bioquímico indistinguible
quebradizo y las uñas frágiles y deformes. No suele haber ano-
del hipoparatiroidismo auténtico (hipocalcemia e hiperfosfa-
malías esqueléticas, excepto osificación de los ligamentos pa-
temia), pero con aumento de la concentración sérica de PTH
ravertebrales, osteoesclerosis o hipoplasia del esmalte dentario
e hiperplasia de las paratiroides (tabla 4).
en niños. Los dientes ya formados no se ven afectados.
La PTH ejerce su efecto uniéndose a un receptor de la
membrana celular, que está acoplado a una proteína G. Al
formarse el complejo receptor-PTH, la proteína G fija gua-
Diagnóstico nosina trifosfato (GTP), lo que le confiere capacidad para es-
timular la unidad catalítica de la adenilato ciclasa. Así se pro-
La asociación de hipocalcemia, hiperfosfatemia y concentra-
duce el AMPc, el típico, aunque no único, segundo mensajero
ciones inapropiadamente bajas de PTH en ausencia de insufi-
de la PTH. El AMPc derivado de la acción de la PTH, acti-
ciencia renal o hipomagnesemia establece el diagnóstico de
va toda una serie de enzimas que son las responsables de los
hPT. El hPT debe considerarse dentro del diagnóstico dife-
efectos celulares de la PTH (por ejemplo, aumentar la fosfa-
rencial de las hipocalcemias (ver la Actualización Hipocalcemia).
turia). La proteína Gs (del inglés stimulating G protein) aco-
plada al receptor de la PTH está constituida por tres subuni-
dades. La subunidad ␣ al fijar GTP se disocia de las otras
Tratamiento subunidades y activa la adenilatociclasa.
El hPT debido a hipomagnesemia se trata administrando
magnesio. Si el hPT se presenta como una hipocalcemia
aguda grave (por ejemplo en el posoperatorio de una inter-
Clasificación de los pseudohipoparatiroidismos
vención cervical) el tratamiento consiste en una perfusión in-
travenosa inicial de 10 mg de calcio elemento/kg de peso en
6-8 horas, variando la velocidad de perfusión de acuerdo con Pseudohipoparatiroidismo tipo I
la respuesta clínica y de la calcemia. Las soluciones concen- En este tipo de ShPT al infundir PTH no aumenta la excre-
tradas de calcio son irritantes para las venas y si se extravasan ción urinaria de AMPc ni la fosfaturia, lo que indica que exis-
producen inflamación de tejidos blandos, de modo que es te un fallo en la transducción de la señal desde el receptor a
preferible administrarlas diluidas en suero glucosado. Cuan- la adenilatociclasa11. En los sujetos normales o con hPT ver-
TABLA 4 dadero la infusión de PTH au- ñón, por lo que los niveles altos de PTH producen en el hue-
Síndromes de resistencia
a la PTH o menta marcadamente la excreción so una osteítis fibrosa quística similar a la del HPTP.
pseudohipoparatiroidismo urinaria de AMPc. Hay tres subti-
pos: Pseudohipoparatiroidismo tipo Ic. Es muy infrecuente.
Tipo I (sin elevación del AMPc
ni del fosfato urinario tras Presentan resistencia a múltiples hormonas, pero sin anoma-
inyectar PTH) Pseudohipoparatiroidismo tipo lías en las proteínas G. Puede deberse a un trastorno en la
Tipo Ia. Anomalía en el gen
GNAS1 (subunidad ␣ de la Ia. Se hereda con carácter autosó- unidad catalítica de la adenilatociclasa.
proteína Gs, cromosoma 20 mico dominante. Se debe a diver-
q13.2-13.3)
sas mutaciones inactivadoras del Pseudohipoparatiroidismo tipo II
Tipo Ib. Anomalía probable en el
promotor del gen GNAS1 o en gen GNAS1 (cromosoma 20), que Al infundir la PTH aumenta la excreción urinaria de AMPc,
sus proximidades
codifica la subunidad ␣ de la pro- pero no la fosfaturia. Es muy infrecuente. Se debe a resis-
Tipo Ic. Anomalía en la unidad
catalítica de la adenilato teína Gs. Debido a ello la activi- tencia a los efectos de la PTH en un eslabón posterior al
ciclasa dad de la proteína Gs se reduce, AMPc. Suele ser un proceso adquirido. Se ha observado en
Tipo II (se eleva el AMPc por lo que la PTH no es capaz pacientes con hipovitaminosis D o con distrofia miotónica y
urinario, pero no el fosfato tras
inyectar PTH) de generar cantidades adecuadas de en algunos neonatos inmaduros.
Anomalía en la respuesta AMPc y no hay una respuesta co-
celular al AMPc
(probablemente en la rrecta a esta hormona. La hipocal-
proteincinasa A dependiente
del AMPc) o al calcio cemia se debe en su mayor parte a Tratamiento del pseudohipoparatiroidismo
Condrodisplasia letal de una insuficiente salida de calcio
Blomstrand (mutación del hueso, pero también a una in- Igual a lo señalado en el hPT. En el ShPT tipo Ia se debe
inactivadora del receptor tipo 1
de la PTH, cromosoma 3p21.1- suficiente entrada de calcio desde tratar el hipotiroidismo asociado, si existe.
p22)
el intestino (por las bajas concen-
PTH: hormona paratiroidea.
traciones de calcitriol). La estimu-
lación de la remodelación ósea por Bibliografía
la PTH está menos alterada que su capacidad para movilizar
calcio, de modo que la masa ósea disminuye, contrariamente • Importante •• Muy importante
a lo que ocurre en el hPT verdadero. Hay hipocalciuria debi- ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
do al poco calcio filtrado a consecuencia de la hipocalcemia.
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
Sin embargo, la reabsorción de calcio es mayor en el ShPT
que en el hPT, porque el túbulo distal responde algo a la
✔ Epidemiología
PTH. La hipocalcemia generalmente no está presente al na-
cimiento y se hace progresivamente evidente a lo largo de la ✔
1. • Silverberg SJ, Bilezikian JP. Primary hyperparathyroidism. En:
De Groot LJ, Jameson JH, editors. Endocrinology. 5th ed. Phila-
infancia, con lo que aparecen los síntomas. El ShPT tipo Ia delphia PA: Elsevier Saunders; 2006. p. 1533-54.
se asocia a un fenotipo característico denominado “osteodis- ✔
2. Sitges-Serra A, Bergenfelz A. Clinical update: sporadic primary hyperpa-
rathyroidism. Lancet. 2007;370:468-70.
trofia de Albright” (estatura baja, cuello corto, facies redon-
deada, obesidad, retraso mental, hipoplasia dental, osifica-
✔
3. Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ, Achenbach SJ, Oberg AL, Grant
CS, et al. Incidence of primary hyperparathyroidism in Rochester MN
1993-2001: an update of the changing epidemiology of the disease.
ción subcutánea y anomalías esqueléticas entre las que J Bone Min Res. 2006;21:171-7.
destaca el acortamiento del IV o V metacarpiano o metatar- ✔•
4. Sitges-Serra A, Rosa P, Valero M, Membrilla E, Sancho JJ. Sur-
gery for sporadic primary hyperparathyroidism: controversies and
siano. No sólo existe resistencia a la PTH sino también a evidence-based approach. Langenbecks Arch Surg. 2008;393(3):
otras hormonas que utilizan el sistema proteína G-AMPc, 239-44.
siendo la resistencia a la TSH la más frecuente. En las fami- ✔ ••
5. Bilezikian JP, Potts JT, El-Hajj Fuleihan G, Kleerekoper M,
Neer R, Peacock M, et al. Summary statement from a workshop on
lias que padecen esta enfermedad hay miembros en los que asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the
21th century. J Clin Endocr Metab. 2002;87:5353-61.
no se demuestra resistencia a la PTH, que, sin embargo, pre-
sentan la osteodistrofia de Albright. Para ellos se ha acuñado ✔ ••
6. Siverberg SJ, Bilezikian JP. The diagnosis and management of
asymptomatic primary hyperparathyroidism. Nat Clin Pract Endo-
el término de pseudoseudohipoparatiroidismo (SShPT). En crinol Metab. 2006;2:494-503.
estos individuos existen las mismas anomalías en el gen de la ✔7. Farford B, Presutti RS, Noragahn TJ. Nonsurgical management of pri-
mary hyperparathyroidism. Mayo Clin Proc. 2007;82:351-5.
subunidad ␣ de la proteína Gs. La diferencia estriba en que ✔8. Sajid-Crockett S, Singer FR, Hershman JM. Cinacalcet for the treatment
of primary hyperparathyroidism. Metabolism. 2008;57:517-21.
los pacientes con ShPT completo reciben el gen mutado de
la madre, mientras que los pacientes con SShPT lo reciben
✔9. Díaz R, Brown EM. Familial hypocalciuric hypercalcemia and other di-
sorders due to calcium-sensing receptor mutations. En: De Groot LJ, Ja-
meson JH, editors. Endocrinology. 5th ed. Philadelphia PA: Elsevier
del padre, lo que indica que el cuadro se expresa de una u Saunders; 2006. p. 1595-609.
otra manera debido a un fenómeno de impronta materna del ✔•
10. Levine MA. Hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroi-
dism. En: De Groot LJ, Jameson JH, editors. Endocrinology. 5th ed.
gen. Philadelphia PA: Elsevier Saunders; 2006. p. 1611-36.
✔11.Mantovani G, Spada A. Mutations in the Gs alpha gene causing hormo-
ne resistance. Best Pract Res Clin Endocr Metab. 2006;20:501-13.
Pseudohipoparatiroidismo tipo Ib. El locus responsable
de este trastorno se encuentra en la misma región que el
GNAS, pero no en la región codificante de Gs ␣. La heren- Páginas web
cia también es autosómica dominante con impronta mater- www.endotext.com/parathyroid
www.hypoparathyroidism.org
na. No se acompaña fenotipo de Albright. En estos enfermos www.ncbi.gov/omim/hyperparathyroidism
la resistencia a la PTH se expresa preferentemente en el ri- www.ncbi.gov/omim/hypoparathyroidism