TUTORIA – 4ºP – MÓDULO 1 – PROBLEMA 6

PROBLEMA 6 – EXAME DE ROTINA

Nessa semana João Carlos havia ficado intrigado com o caso de Sra. Ana Maria. A paciente de 50 anos havia
sido encaminhada da UBS, onde havia comparecido para os exames de rotina ginecológicos anuais, sem
qualquer queixa clínica, exceto uma discreta plenitude pós-prandial. No exame físico o médico havia palpado
o baço a cerca de 15 cm do RCE. O hemograma mostrava Hb = 11g/dL, Ht = 33%, Leucócitos = 110.000/mm3
(Bl: 1%, Pró: 2%, Mi: 6%, MM: 10%, B: 20%, S: 35%, Eo: 10%, Ba: 8%, Li:5%, Mo: 3%), Plaquetas = 871.000. Os
exames de função renal e hepática estavam normais, mas apresentava ácido úrico: 10mg/dL (VN: 2,4 a 5,7) e
DHL: 327 U/L (VN: 81 a 234). Nessa consulta, a paciente trazia os resultados dos exames solicitados pelo
hematologista na primeira consulta:

- Mielograma: medula hipercelular, com relação G:E de 20:1, 3% de blastos, setor granulocítico
hipercelular..

- Anátomo patológico de medula óssea: celularidade 80%, relação G:E = 15, fibrose grau I

- Cariótipo de medula óssea: 46, XX, t(9;22)(q34;q11.2) [20]

- Pesquisa do rearranjo BCR-ABL: positivo para rearranjo p210

O médico assistente explicou que a paciente tinha Leucemia Mielóide Crônica em Fase Crônica e que o
medicamento (imatinibe) deveria ser iniciado para se evitar que a doença progredisse para fase acelerada ou
crise blástica, quando o tratamento seria menos eficiente. O tratamento seria contínuo, sem previsão de parar
a medicação. Também deveria utilizar alopurinol.

João Carlos resolveu que precisava estudar mais o papel da genética na gênese tumoral, para entender como
aquela translocação poderia provocar tantas alterações nos exames da Sra Ana Maria.

1. DISCUTIR COMO SE CLASSIFICAM AS NEOPLASIAS MIELÓIDES (OMS 2016)

*sociedade brasielria de patologia - sbp.org.br –

http://www.sbp.org.br/Uploads/oPatologista/2016103195735jornal%20126.pdf

Com exceção da saída das mastocitoses do grupo das NMPCs, sendo agora um grupo a parte, a maior mudança na
classificação se deu na subdivisão dos quadros de Mielofibrose primária (MF). Portanto, as NMPC apresentam sete
tipos: LMC, PV, TE, MF fase precoce/pré-fibrótica, MF fase fibrótica, Leucemia Neutrofilica Crônica, Leucemia
Eosinofílica Crônica, além dos casos inclassificáveis

Abordaremos aqui nesta breve revisão apenas os subtipos mais comuns (LMC, PV, TE e MF), com enfoque nas
mudanças nos critérios diagnósticos.

Estas neoplasias são proliferações clonais de células precursoras pluripotenciais da MO que acometem mais
comumente adultos de meia idade ou idosos. Os achados clínicos e morfológicos podem ser superponíveis, como a
produção exagerada, na maioria das vezes, de elementos maduros circulantes de uma ou mais linhagens
hematopoéticas, hemopoese extramedular e hepato-esplenomegalia. Além disso, têm também em comum a
apresentação de fibrose medular em alguma fase evolutiva e possibilidade de evolução para crise blástica e falência
medular. Com base na patogênese, podem ser divididas em dois grupos:

 relacionada à translocação t(9;22)(q34;q11) – fusão do genes BCR/ABL1 e formação do cromossomo

Philadelphia (Ph1), uma característica da LMC;
 e não-relacionadas a esta translocação (também chamadas de NMPC BCR/ABL-negativo), englobando PV,
TE e MF e apresentando as mutações mutuamente exclusivas envolvendo os genes Janus kinase 2 (JAK2),
calreticulina (CALR) e “myeloproliferative leukemia virus oncogene” (MPL). A incorporação destas duas
mutações (CALR e MPL) como critério de clonalidade foi uma das mudanças na nova classificação. Mais de
95% dos pacientes com PV apresentam mutação do JAK2 (sendo a V617F mutação no exon 14 - JAK2 sendo
a mais comum), enquanto 55% e 65% dos casos de TE e MF, respectivamente, a apresentam. Já as mutações
CALR e MPL são raras na PV e ocorrem, respectivamente, entre 20 e 25% dos casos de TE e MF e 3-4% de TE
e 6-7% de MF. Cerca de 10-15% destes pacientes são considerados triplonegativos para estas mutações. No
entanto, apesar de efetivas para diferenciar processos clonais (NPMC) de processos reativos, estas mutações
não são efetivas para diferenciar, por exemplo, uma fase pré-fibrótica de MF de uma TE, fazendo-se
necessária, entre outros critérios, a avaliação morfológica da biópsia de MO [BMO].

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA BCR/ABL1-positivo

Forma mais comum das NMPC, o diagnóstico de LMC requer a detecção do cromossomo Ph ou da mutação BCR-
ABL1. Sua história natural pode envolver três fases: fase crônica (FC), fase acelerada (FA) e crise blástica (CB). A
maioria dos casos é diagnosticada na fase crônica, caracterizada por sintomas sistêmicos (perda de peso,
sangramento, desconforto abdominal etc.), leucocitose (>10 x 109/L, em média ao redor de 80 x 109/L) com
predomínio de neutrófilos, eosinofilia, basofilia, trombocitose e anemia. As contagens de blastos e monócitos não
devem ultrapassar 2% e 3%, respectivamente, e não são vistas alterações importantes de maturação –
disgranulopoese. A biópsia da medula óssea não é necessária para o diagnóstico, mas mostra nesta fase
hipercelularidade intensa, predominando as linhagens granulocítica (com predomínio de neutrófilos, além de
eosinófilos e basófilos) e megacariocítica - caracteristicamente com elementos pequenos e hipolobulados,
semelhantes aos micromegacariócitos vistos na SMD. A BMO mostra ainda redução da série eritroide, aumento da
trama reticulínica (o que se relaciona com a quantidade de elementos megacariocíticos, anemia e esplenomegalia),
aumento de histiócitos com citoplasma amplo e levemente espumoso, as chamadas células pseudo-Gaucher (apesar
de bastante frequentes, não são exclusivos da LMC) e aumento do número de células em maturação peritrabeculares,
o que não deve ser interpretado como FA/CB.

Se não tratados, os pacientes em fase crônica podem evoluir para fase acelerada ou mesmo diretamente para crise
blástica. Apesar da terapia anti-tirosinoquinase (anti-TKI) ter aumentado sobremaneira a sobrevida destes pacientes,
muitos (20-30%) em tratamento desenvolvem resistência e progressão da doença, provavelmente devido a mutações
no BCR-ABL1.

A fase acelerada caracteriza-se pela presença de um ou mais dos seguintes achados: contagem de blastos entre 10-
19% no SP ou entre as células nucleadas na medula óssea, basofilia > 20%, trombocitose (>1.000 x 109/L) ou
trombocitopenia (< 10 x 109/L, plaquetas < 450 x 109/L, sem granulócitos imaturos na contagem diferencial e sem
baço palpável) com a primeira linha de tratamento, qualquer indicação hematológica, citogenética ou molecular de
resistência a dois esquemas anti-TKI ou ocorrência de duas ou mais mutações no BCR-ABL1 na vigência do
tratamento.
A crise blástica caracteriza-se pela contagem de blastos (SP ou Mielo) >20% ou pela presença de blastos
extramedulares. A presença de linfoblastos sugere progressão para crise blástica. Na biópsia de medula óssea,
grandes aglomerados de células imaturas localizadas distantes das trabéculas e que podem ser mais bem
caracterizados com imunoistoquímica através do marcador CD34, são presuntivos deste diagnóstico.

NMPC BCR/ABL1-negativo

Nos quadros a seguir estão dispostos os critérios que estarão na nova classificação da OMS'2016 para o diagnóstico
destas neoplasias.

Como se vê, o diagnóstico de cada uma destas entidades depende da associação de achados morfológicos na biópsia
de medula óssea com dados clínicos (esplenomegalia, por exemplo), laboratoriais (anemia/poliglobulia, leucocitose
e/ou trombocitose) e moleculares – presença de um marcador clonal, em especial JAK2, CALR ou MPL, além da
necessidade de investigação de outras condições sistêmicas que possam levar a quadros clínico-patológicos
semelhantes, como nos casos de hipóxia que podem levar a policitemia, ou nas fibroses medulares secundárias a
infecções ou infiltrações por linfomas ou carcinomas

A evolução para fase fibrótica da PV ocorre em cerca de 5% dos casos em 10 anos e em mais de 25% em 20 anos, e
seu diagnóstico requer, além da documentação de PV prévia: fibrose medular graus 2 ou 3 e dois dos seguintes
critérios: anemia, reação leucoeritroblástica, aumento da esplenomegalia e desenvolvimento de sintomas
constitucionais (febre, emagrecimento, sudorese). Outra possibilidade de evolução é para LMA, o que é esperado
entre 2,3 e 14,4%. Já na TE, estas duas evoluções são menos comuns (0,7-3% para transformação leucêmica e 0,8-
4,9% para mielofibrose em 10 anos). Espera-se que com esta nova parametrização dos casos de MF fase inicial/pré-
fibrótica, uma melhor distinção com a TE seja realizada. Apesar do grau de reticulogênese ser o mesmo (no máximo
grau 1), a MF fase inicial tende a apresentar maior hipercelularidade medular à custa das séries granulocítica e
megacariocítica, esta com megacariócitos intensamente atípicos e com agrupamentos compactos e a TE com
hipercelularidade predominantemente à custa da série megacariocítica, com elementos grandes e hiperlobulados,
dispersos ou em agrupamentos frouxos. Cinco a 20% dos pacientes com MF que evoluem para fase fibrótica
apresentam transformação leucêmica num período médio de 3 anos.

2. DIFERENCIAR AS PRINCIPAIS DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS (DMPC)

*sociedade brasielria de patologia - sbp.org.br –

http://www.sbp.org.br/Uploads/oPatologista/2016103195735jornal%20126.pdf
* Neoplasias mieloproliferativas: revisão dos critérios diagnósticos e dos aspectos clínicos -
http://www.scielo.br/pdf/rbhh/2010nahead/aop90010.pdf

POLICITEMIA VERA (PV)

É doença neoplásica clonal caracterizada pelo aumento do volume total da massa eritrocitária
independentemente da ação dos mecanismos habituais de regulação da eritropoese.

Aspectos clínicos

A PV incide preferencialmente em pacientes na sexta/sétima décadas de vida (0,7 a 2,5:100.000

habitantes/ano), com média de sobrevida, após o diagnóstico, de aproximadamente 15 anos. É mais frequente
em homens que em mulheres. Trombose costuma ser a causa mais comum de morte e, na fase tardia da
doença, há risco de fibrose medular ou transformação em leucemia aguda.

Os sintomas são: cefaleia, pletora (aumento de volume de sangue no organismo), cansaço, tontura e sudorese.
Prurido está presente em torno de 40% dos pacientes e é atribuído a aumento de histamina e ao número de
mastócitos na pele. Episódios trombóticos (AVC, síndrome de Budd-Chiari, infarto do miocárdio,
tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda) estão entre as complicações mais comuns,
aparecendo em aproximadamente 33% dos pacientes. Sangramentos também são descritos (25% dos casos).
Há aumento da incidência de úlcera péptica.

A doença cursa com três fases:

fase prodrômica ou pré-policitêmica, inicial, na qual há apenas eritrocitose discreta ou limítrofe;

fase pletórica com a sintomatologia acima descrita; e

fase tardia, de esgotamento ou consumo, na qual há fibrose medular e as queixas são de fraqueza, pela
anemia, e desconforto abdominal pela esplenomegalia evidente.

Fisiopatologia

A descoberta da mutação adquirida JAK2 V617F, que é a troca da guanina por timidina e que resulta na
substituição da valina pela fenilalanina no códon 617 do gene JAK2, permitiu a compreensão da patogênese
desse grupo de doenças. Essa mutação leva à ativação constitutiva de tirosinoquinase e, ainda que tal
mecanismo não esteja completamente compreendido, resulta em proliferação e diferenciação celular
mieloide. Outras mutações ativadoras de JAK2 (ex.: éxon 12) também foram descritas, porém são mais raras.

A mutação JAK2 V617F é observada em cerca de 90% dos casos de PV, mas também em cerca de 50% dos casos
de MF e TE.

Exames diagnósticos

Segundo a OMS, para o diagnóstico de PV há a necessidade do preenchimento de dois critérios maiores e um

critério menor ou a presença simultânea de um maior e dois menores.

Critérios maiores: Hemoglobina >18,5g/dL para homens, >16,5g/dL para mulheres ou outras evidências de
aumento de massa eritrocitária; presença da mutação JAK2 V617F ou outra funcionalmente similar (ex., éxon
12); Critérios menores: BMO demonstrando hipercelularidade para a idade com panmielose (proliferação
proeminente das séries eritroide, granulocítica e megacariocítica); eritropoetina sérica abaixo do valor de
normalidade; formação in vitro de colônia eritroide endógena.

Na prática, a presença de dois critérios maiores permitirá a conclusão diagnóstica em 97% dos casos de PV.
Entretanto, para minimizar as consequências de teste molecular falso-positivo, a presença adicional de, pelo
menos, um dos três critérios menores será necessária. Alternativamente, a combinação do primeiro critério
maior e de dois menores permitirá a inclusão diagnóstica de casos ocasionais de PV verdadeira que podem ser
negativos para as mutações JAK2 conhecidas.

Além disso, para o diagnóstico de PV é necessária a presença de Hb/Ht elevados, ou seja, sem eritrocitose o
di- agnóstico de PV não é possível.13 Assim, casos de provável PV com deficiência de ferro podem oferecer
alguma confusão na sua interpretação. A reposição de ferro pode eventualmente não ser prudente, pois a
elevação substancial da hemoglobina oferece risco ao paciente.1,13 Houve alguma controvérsia quanto aos
critérios estabelecidos pela OMS, tais como aceitando Hb/Ht elevados como substitutos da dosagem da massa
eritrocitária per se. Ao aplicarem esses critérios a 77 pacientes com PV e 66 com aparente eritrocitose,
Johanson et al. comprovam a detecção de eritrocitose absoluta em apenas 35% dos homens e em 63% das
mulheres com PV, embora 14% de homens e 35% de mulheres sem eritrocitose apresentavam-na pela análise
da massa eritrocitária e do volume plasmático.15 Portanto, também são aceitos como critérios quando Hb e
Ht atingem o 99º percentil do valor de referência normal do método específico para idade, sexo e altitude do
local de residência; ou Hb>17g/dL para homens e >15g/dL para mulheres se associada a um aumento de Hb
documentado e sustentado >2g/dL em relação ao nível basal do indiví- duo e que não possa ser atribuído à
correção da deficiência de ferro; ou elevada massa eritrocitária >25% que o valor médio previsto

Para o diagnóstico de fase fibrótica pós-policitêmica são necessários:

1) diagnóstico prévio documentado de PV, segundo critérios da OMS, e

2) fibrose na medula grau 2-3 (na escala de 0-3) ou 3-4 (na escala de 0-4), associados a dois outros dentre os
que seguem: 1. anemia ou perda sustentada por flebotomia ou uso de medicação citorredutora para a
eritrocitose; 2. quadro periférico de leucoeritroblastose;

3. esplenomegalia progressiva definida tanto por baço palpável a mais de 5 cm do RCE ou aparecimento de
baço palpável. desenvolvimento de mais de um dos três sintomas constitucionais: perda de >10% do peso nos
últimos seis meses; sudorese noturna e febre >37,5ºC, sem causa aparente.

Hemograma: apresenta aumento do número de hemácias, Hb e Ht; leucocitose pode estar presente com
desvio até mielócitos; basofilia, eosinofilia e monocitose também podem ser observadas. As plaquetas podem
estar aumentadas em número, geralmente entre 500.000 e 1.000.000/uL.

Mileograma e biópsia de medula óssea: geralmente hipercelular com hiperplasia de todos os elementos
(ainda que a ausência de hipercelularidade não exclua o diagnóstico). Observam-se atipias de megacariócitos,
com variação de tamanho e predominando elementos grandes com núcleos hiperlobulados. Pode haver
discreto aumento de fibras reticulínicas, mas fibrose só ocorre em casos que evoluem para fase de
esgotamento. A coloração Perls não demonstra depósito de hemossiderina na biópsia.

Cariótipo: alterações cromossômicas são observadas em cerca de 10% a 30% dos casos, ao diagnóstico, e as
mais comuns são: +8, +9, del(20q), ganho de material no 1q, del(1q) e del(13q). Com o progredir da doença, a
taxa de anormalidade citogenética atinge algo em torno de 80%, particularmente nos casos em fase fibrótica
pós-policitêmica e chega a quase 100% nos casos transformados em leucemia aguda.

Pesquisa da mutação JAK2 V617F e outras: pesquisa da presença de mutação V617F e JAK2 éxon 12 por meio
de PCR alelo específico e sequenciamento para eventual detecção de outras mutações.
Pacientes com trombose venosa abdominal idiopática devem ser submetidos à pesquisa da mutação JAK2,
pois podem progredir para PV. Entretanto, apenas a presença da mutação nesses casos não conclui como PV,
mas como doença mieloproliferativa não classificada.

Diagnóstico diferencial

Na policitemia secundária (PS) há aumento do número de eritrócitos circulantes e da massa eritrocitária em

resposta à estimulação da medula óssea pela eritropoetina (Epo) ou o funcionamento anormal de receptor
mutante de Epo. Ao contrário da PV, esses pacientes não apresentam aumento da leucometria, dos níveis
plaquetários ou esplenomegalia. As PS estão associadas a distúrbios cardiopulmonares, doença pulmonar
obstrutiva crônica, síndrome de apneia do sono, policitemia do fumante, policitemia renal dos tumores
produtores de eritropoetina (EPO), doença renal policística, policitemia das altitudes e grandes miomas, dentre
outras etiologias. Estudos complementares como gasometria arterial, ultrassonografia de abdômen, estudo
do sono e avaliação ginecológica, dentre outros, podem ajudar no diagnóstico diferencial.

MIELOFIBROSE PRIMÁRIA (MF)

É doença clonal originada da transformação neoplásica de célula hematopoética pluripotente (célula-tronco)

acompanhada de alterações reacionais intensas do estroma medular com fibrose colagênica, osteosclerose e
angiogênese.

Aspectos clínicos

Estima-se uma incidência de 0,5 a 1,5 casos: 100.000 habitantes/ano. Um quarto dos pacientes é assintomático
e o diagnóstico é feito pela esplenomegalia ou por achado fortuito. Os demais apresentam sintomas
secundários à anemia (fraqueza, cansaço, palpitação e dispneia), esplenomegalia (saciedade, desconforto ou
dor em quadrante superior esquerdo do abdômen), estado hipermetabólico (perda de peso, sudorese noturna
ou febre), eritropoese extramedular, sangramentos (petéquias, hemorragia em trato gastrointestinal),
alterações ósseas (dor nas juntas ou ósseas por osteoesclerose), hipertensão portal (ascite, varizes de esôfago
ou gástricas, sangramento de TGI, encefalopatia hepática, trombose de veia porta ou hepática) e
anormalidades imunológicas (imunecomplexos circulantes ou autoanticorpos).

A doença tem duas fases: fase pré-fibrótica, inicial, com medula óssea hipercelular que evolui até a quase
substituição do tecido hematopoético por fibras reticulínicas (fase fibrótica). A sobrevida varia de 3 a 10 anos.
As causas de óbito são: transformação leucêmica (em 5% a 10% dos casos), infecção, sangramento, trombose,
falência cardíaca, falência hepática, aparecimento de outra neoplasia, falência respiratória, e hipertensão
portal.

Fisiopatologia

Na MF, a fibrose é devida à proliferação clonal de célula hematopoética que leva à hiperplasia de
megacariócitos e de monócitos que liberam fator de crescimento fibrogênico. A mutação JAK2 V617F tem sido
detectada em cerca de 50% dos pacientes, os quais apresentam leucometria elevada e neutrofilia em relação
àqueles JAK2 V617F negativos, menor necessidade transfusional (provavelmente a mutação protege de
anemia severa), mas doença clinicamente mais agressiva representada por pior sobrevida. A JAK2 V617F está
presente de forma homozigota em 13% dos casos, situação em que se associa a anomalias cromossômicas
desfavoráveis que podem ter função na biogênese da doença. Mutação no domínio transmembrana do
receptor de trombopoetina (cMPL) foi observada em 9% dos pacientes JAK2 V617F negativos (MPLW515L ou
MPLW515K), mas também em positivos. Assim, a ideia corrente é de que mutações MPL favorecem o
desenvolvimento de trombocitose enquanto a JAK2 V617F predispõe à eritrocitose. No entanto, é difícil culpar
cada uma das mutações como a única causa da MF, mas talvez a doença seja o acúmulo de múltiplas lesões
genéticas e de eventos epigenéticos.

Exames diagnósticos

É necessário o encontro de pelo menos três critérios maiores e dois menores para a confirmação diagnóstica
de MF (Tabela 4).

Critérios maiores:

1. presença de proliferação megacariocítica e atipia, geralmente acompanhada de fibrose reticulínica ou

colagênica ou, na ausência de fibrose significante, as alterações megacariocíticas devem se acompanhar de
aumentada celularidade da medula à custa de proliferação granulocítica com diminuição da eritropoese (fase
pré- fibrótica);

2. ausência de critérios da OMS para PV, LMC BCR/ABL1+, síndrome mielodisplásica ou outra neoplasia; 3.
presença da mutação JAK2 V617F ou outro marcador clonal (MPLW515K/L) ou, na ausência de marcador
clonal, nenhuma evidência de que a fibrose medular ou demais alterações sejam secundárias a infecção,
inflamação, tricocitoleucemia, neoplasia linfoide, metástase ou mielopatias tóxicas.

Critérios menores: 1. leucoeritroblastose; 2. aumento de DHL sérico; 3. anemia; 4. esplenomegalia.

Os exames necessários para o diagnóstico são:

Hemograma: que geralmente apresenta anemia (Hb<10g/dL em 60% dos casos), normocrômica e normocítica,
e em 5% das vezes, hipocrômica e microcítica por deficiência de ferro associada. Na morfologia das hemácias
observam-se poiquilocitose, dacriócitos e eritroblastos em circulação. Leucopenia está presente em 1/4 dos
casos, enquanto a leucocitose em 1/3. A contagem diferencial de leucócitos pode apresentar desvio para
formas mais jovens até blastos e anomalia de pseudo-Pelger Huet. Tanto trombocitose como trombocitopenia
podem ser observados, com presença de macrotrombócitos.
Mielograma e biópsia de medula óssea: na fase pré- fibrótica pode apresentar hipercelularidade com
hiperplasia dos setores mieloides. Na fase fibrótica, o aspirado é habitualmente seco.1,23 Os megacarócitos
são anormais e atípicos (pleomórficos, grandes, mas também pequenos) formando agrupamentos adjacentes
aos seios e às trabéculas ósseas. A fibrose reticulínica é mínima no início. Na fase fibrótica há fibrose reticulínica
ou colagênica. Osteoesclerose pode estar presente.1,23

Cariótipo: Pode haver maior dificuldade para a obtenção de amostra para análise devido à fibrose da medula.
Apresenta-se alterado em 60% dos casos, com del(13q), del(20q), trissomia parcial 1q, além de +8 e +9. É
exame importante para diferenciar de LMC (que apresenta o cromossomo Philadelphia) e de síndrome
mielodisplásica (alterações envolvendo 3q21q26 ou del(5q)). Casos que apresentam alterações envolvendo o
cromossomo 5 ou 7 são relacionados ao uso prévio de agentes quimioterápicos para tratamento de doença
mieloproliferativa.24

Pesquisa da mutação JAK2 V617F e outras: podem ser realizadas em amostra de sangue periférico por método
de PCR seguido ou não de sequenciamento.

Diagnóstico diferencial

Fibrose é um fenômeno que pode ocorrer em outras doenças mieloproliferativas crônicas, tais como LMC, TE
e PV, ou, ainda, tricocitoleucemia, síndrome mielodisplásica com fibrose, síndrome
mielodisplásica/mieloproliferativa, neoplasia mieloproliferativa crônica inclassificável, leucemia
megacariocítica aguda, leucemias agudas com componente de fibrose e outras neoplasias não hematológicas
com metástase para a medula. Condições clínicas que podem apresentar fibrose da medula óssea como
eventos secundários são as doenças granulomatosas crônicas (tuberculose e histoplasmose), inflamatórias,
lúpus eritematoso sistêmico, hipertensão pulmonar e aquelas relacionadas ao metabolismo do paratormônio
(hiperparatireoidismo e hipoparatireoidismo). Os aspectos clínicos e laboratoriais são distintos da MF e devem
ser levados em consideração na elucidação diagnóstica.

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL (TE)

Caracteriza-se pelo elevado número de plaquetas com hiperplasia megacariocítica, embora outros setores
medulares também estejam afetados qualitativa ou quantitativamente.

Aspectos clínicos

A incidência é de 1 a 2 casos/100.000 habitantes/ano. A idade mediana dos pacientes, ao diagnóstico, é de 60

anos. Um terço a um quarto dos pacientes são sintomáticos, ao diagnóstico, e 25% a 48% apresentam
esplenomegalia. Sintomas vasomotores, caracterizados por cefaleia, síncope, dor torácica atípica, distúrbios
visuais, livedo reticular e eritromelalgia (queimação de mãos ou pés associada a rubor e calor) são observados
em cerca de 40% dos casos.

Sangramento, eventos trombóticos e complicações vasculares são as principais causas de morbimortalidade

na TE. Trombocitose extrema é associada a maior risco de sangramento gastrointestinal.

Os fenômenos hemorrágicos estão presentes em 26%.

A maioria dos eventos trombóticos é a trombose venosa profunda e embolia pulmonar. A trombose de veia
hepática ou porta (síndrome de Budd-Chiari) ocorre particularmente em pacientes mais jovens.
A taxa de transformação em PV, MF e LMA é de 2,7%, 4% e 1,4%, respectivamente. Também pode haver
transformação em síndrome mielodisplásica. A transformação em leucemia pode demorar de 1,7 a 16 anos. A
maioria dos pacientes transformados recebeu terapia citorredutora prévia, no entanto, também pode ocorrer
na ausência de tratamento, sugerindo que o evento é uma sequela natural da doença, resultado,
provavelmente, da sua biologia e do tempo de diagnóstico e não da terapia prévia. Em relação à fase fibrótica
pós-trombocitêmica, as características clínicas são idênticas à mielofibrose primária.

Fisiopatologia

Estudos de clonalidade demonstraram que cerca de 55% das TE são policlonais (6 de 10 monoclonais e 2 de 13
policlonais apresentaram trombose, p< 0,05). A relação entre trombocitose e trombopoetina (TPO) também
não está bem definida, e a TPO sérica está normal ou discretamente aumentada. Acredita-se que progenitores
de megacariocíticos possam ser hipersensíveis à TPO, embora haja relatos de crescimento autônomo de
culturas de megacariócitos de pacientes com TE, questionando-se envolvimento de vias de transdução de
sinais intracelulares. A mutação de ponto somática, adquirida, JAK2V617F está presente em casos de TE
primária, mas jamais observada em casos de doença secundária.

Exames diagnósticos Há necessidade de preenchimento dos quatro critérios diagnósticos da classificação da

OMS (Tabela 5):

1. Plaquetometria >450.000/µL, sustentada;

2. BMO mostrando proliferação principalmente da linhagem megacariocítica com megacariócitos maduros

aumentados em número e tamanho. Ausência de aumento significativo ou desvio à esquerda granulopoese
neutrofílica ou eritropoese;

3. ausência de critérios da OMS para PV, MF, LMC BCR/ABL1+, síndrome mielodisplásica [ausência de del(5q),
t(3;3)(q21;q26), inv(3)(q21;q26)] ou outra neoplasia mieloide;

4. presença da mutação JAK V617F ou outras

Os critérios para o diagnóstico de mielofibrose pós-trombocitêmica são:

1. diagnóstico prévio documentado de TE, conforme os critérios da OMS; 2. fibrose medular grau 2-3 (na escala
de 0-3) ou 3-4 (na escala de 0-4); associados a dois outros dentre os seguintes critérios: 1. anemia ou
diminuição em >2g/dL da Hb basal;

2. quadro periférico de leucoeritroblastose;

 3. aumento da esplenomegalia definida tanto como aumento do baço palpável para além de 5cm do RCE ou
aparecimento de baço palpável;

4. DHL aumentado; e

5. aparecimento de mais de um dos seguintes sintomas constitucionais: perda de >10% do peso nos últimos
seis meses; sudorese noturna, febre sem causa aparente.

Entre os exames diagnósticos, o cariótipo deve sempre ser feito para investigar a presença do cromossomo
Philadelphia, que identifica a doença como LMC; portanto, em primeiro lugar útil no diagóstico diferencial.
Não há alteração citogenética típica na TE, e o índice de alterações é de cerca de 5%. As mais frequentemente
encontradas são trissomia do 8 e 9, além de deleção 13q e 20q. Anormalidades tais como del(5q),
t(3;3)(q21;q26,2) e inv(3 )(q21q26.2), que são associadas à trombocitose, são características de síndrome
mielodisplásica e de leucemia mieloide aguda.

Diagnóstico diferencial

Processos transitórios que podem levar à trombocitose reacional incluem: hemorragia aguda, recuperação de
trombocitopenia, inflamação aguda, infecção, resposta a exercício e reações a medicamentos. Processos
crônicos que também induzem a trombocitose são: deficiência de ferro, anemia hemolítica, estado asplênico,
doença inflamatória crônica, doenças infecciosas crônicas e neoplasia maligna.

3. DEFINIR O PAPEL DO BCR-ABL NA FISIOPATOLOGIA DA LMC E COMO ESSE CONHECIMENTO FOI UTILIZADO
PARA O TRATAMENTO

FISIOPATOLOGIA

* Leucemia mieloide crônica: passado, presente, futuro - http://www.scielo.br/pdf/eins/v9n2/pt_1679-

4508-eins-9-2-0236.pdf

Em 1960, um pequeno cromossomo foi identificado em pacientes com LMC. Pela primeira vez na história da
Medicina, foi descrita a associação entre uma anormalidade cromossômica e uma doença oncológica.
Posteriormente, demonstrou-se que essa alteração cromossômica era resultado de uma translocação
recíproca e balanceada entre os braços longos dos cromossomos 9 e 22, t(9;22)(q34;q11), sendo denominado
cromossomo Filadélfia (Ph). Presente em 95% dos pacientes com LMC, o cromossomo Ph resulta da
translocação balanceada entre o gene ABL (Abelson Murine Leukemia) localizado no cromossomo 9, com o
gene BCR (breakpoint cluster region) no cromossomo 22. O gene híbrido resultante, o BCR-ABL, codifica uma
proteína de fusão anormal que contém atividade tirosina quinase (TK) continuadamente ativada na região ABL,
sendo responsável pelo desenvolvimento da leucemia.

A partir da identificação da patogênese molecular da LMC, esforços têm sido feitos com o objetivo de
identificar as vias de sinalização que influenciam a atividade TK do BCR-ABL, ligando essas vias às alterações
características da LMC. Essas alterações incluem: aumento da proliferação celular (ativação da via RAS);
diminuição da apoptose (via STAT5, hiperativação da molécula antiapopitótica BCLxl, inativação da molécula
pró-apoptótica BAD via AKT); desregulação da citoadesão celular, havendo liberação prematura de células
 mieloides imaturas na circulação (efeito da CRKL); alterações na angiogênese; e aumento da instabilidade
genética responsável pela progressão da doença.

A descoberta dessa alteração molecular não apenas aprimorou o diagnóstico da LMC, mas possibilitou o
desenvolvimento de terapia dirigida contra esse defeito molecular e, posteriormente, de métodos de
monitoração de doença residual mínima.

A evolução no entendimento da biologia da LMC proporcionou o desenvolvimento de terapia-alvo altamente

efetiva, que revolucionou o tratamento da LMC, mudando sua história natural. Pacientes em FC, diferente de
10 a 15 anos atrás, possuem uma expectativa de longa sobrevida com imatinibe.

* Neoplasias mieloproliferativas: revisão dos critérios diagnósticos e dos aspectos clínicos -

http://www.scielo.br/pdf/rbhh/2010nahead/aop90010.pdf

A fisiopatologia da LMC se baseia na presença do cromossomo Philadelphia (Ph), isto é, a translocação

t(9;22)(q34;q11) ou o rearranjo molecular dos genes BCR e ABL1, uma anormalidade genética adquirida. O
gene da fusão BCR/ABL1 transcreve RNAm que codifica uma proteína com atividade tirosino-quinase.
Dependendo do ponto de quebra no BCR, o produto da fusão pode ser: M-BCR (major), m-BCR (minor) ou
µBCR (micro). O M-BCR é o mais comum na LMC e resulta em proteína de 210kD (p210BCR/ABL1). O m-BCR,
que codifica a p190BCR-ABL1, ocorre em 2/3 das leucemias linfoides agudas e menos frequentemente na LMC,
e o µBCR, a p230, raramente observada.

A consequência da proteína de fusão BCR/ABL1 é o crescimento e transformação celular independentes de

citocinas, perda da apoptose, alteração na adesão da célula hematopoética à matriz extracelular por aumento
da atividade de integrina e instabilidade genômica. A atividade constitutiva da tirosino-quinase no citoplasma
causa a fosforilação de substratos de diversas cascatas de transdução de sinais que afetam o crescimento e
diferenciação celulares.

Cerca de 95% dos casos de LMC apresentam o Ph, e os demais, Ph e BCR/ABL1 negativos, são classificados
como entidade à parte, a LMC atípica.

4. COMPREENDER O QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA EM

SUAS DIVERSAS FASES.
*Hematologia e Oncologia – Harrison 2ª ed

APRESENTAÇÃO CLINICA

Sintomas

O início clínico da fase crônica geralmente é insidioso. Assim, alguns pacientes são diagnosticados, enquanto
ainda se encontram assintomáticos, durante exames de rotina; outros pacientes apresentam fadiga, mal-estar
e perda de peso, ou têm sintomas resultantes de esplenomegalia, como saciedade precoce e dor ou massa no
quadrante superior esquerdo. Manifestações menos comuns são as relacionadas com disfunção granulocítica
ou plaquetária, como infecções, trombose ou hemorragia. Alguns pacientes apresentam manifestações
leucostáticas devido à leucocitose intensa ou trombose, como doença vasoclusiva, acidente vascular
encefálico, infarto do miocárdio, trombose venosa, priapismo, perturbações visuais e insuficiência pulmonar.
Os pacientes com LMC p2308CRIABLI -positiva apresentam evolução mais lenta.

A progressão da LMC está associada ao agravamento dos sintomas. Febre inexplicada, perda ponderal
significativa, crescente necessidade de fármacos para controlar a doença, dores óssea e articular,
sangramento, trombose e infecções sugerem transformação para as fases acelerada ou blástica. Menos de 10
a 15% dos pacientes recém-diagnosticados se apresentam com doença na fase acelerada ou blástica.

Achados físicos

O achado físico mais comum é a esplenomegalia mínima a moderada; a hepatomegalia leve é eventual.
Esplenomegalia persistente apesar de terapia contínua é um sinal de aceleração da doença. Linfadenopatia e
sarcomas mieloides são raros, exceto nos estágios avançados da doença; quando presentes, o prognóstico é
sombrio.

Achados hematológicos

Contagens elevadas dos leucócitos, com aumentos tanto dos granulócitos imaturos quanto dos maduros, estão
presentes ao diagnostico. Geralmente, observam-se menos de 5% de blastos circulantes bem como menos de
10% de blastos e promielócitos, sendo a maioria das células constituída de mielócitos, metamielócitos e
bastões. A alternância das contagens pode ser observada em pacientes acompanhados sem tratamento. As
contagens plaquetárias encontram-se quase sempre elevadas no momento do diagnóstico, e existe um grau
leve de anemia normocítica normocrômica. A fosfatase alcalina leucocitária é baixa nas células da LMC. Em
geral, as funções fagocitárias são normais ao diagnóstico e permanecem assim durante a fase crônica. A
produção de histamina secundária à basofIlia mostra-se aumentada nos estágios posteriores, provocando
prurido, diarreia e rubor.

Ao diagnóstico, a celularidade da medula óssea está aumentada com um incremento da razão mieloide
eritroide. Em geral, a porcentagem de blastos na medula óssea é normal ou um pouco elevada. Pode haver
basofilia, eosinofilia e monocitose medular ou sanguínea. Embora fibrose colagênica na medula óssea seja rara
ao diagnóstico, graus significativos de fibrose, medidos pela coloração de reticulina, são observados em 50%
dos pacientes.

A aceleração da doença é definida pelo desenvolvimento de graus crescentes de anemia inexplicada por
sangramento ou terapia; evolução clonal citogenética; ou blastos sanguíneos ou medulares entre 10 e 20%,
20% ou mais de basófilos sanguíneos ou medulares, ou contagem plaquetária < 100.000/μ..L. A crise blástica
é definida como leucemia aguda, com 20% ou mais de blastos sanguíneos ou medulares. Podem surgir
neutrófilos hipossegmentados (anomalia de Pelger- Huet). As células blásticas podem ser classificadas como
mieloides, linfoides, eritroides ou indiferenciadas, com base nas características morfológicas, citoquímicas e
imunológicas. A ocorrência de crise blástica "de novo'' ou após terapia com imatinibe é rara.

Achados cromossômicos

A marca citogenética da LMC, encontrada em 90 a 95% dos pacientes, é a t(9;22)(q34;q11,2). Originalmente,

essa alteração era reconhecida pela presença de um cromossomo 22 encurtado (22q-), denominado
cromossomo Philadelphia, que surge da translocação recíproca t(9;22). Alguns pacientes apresentam
translocações complexas (denominadas translocações variantes) que envolvem 3, 4 ou 5 cromossomos (em
geral, incluindo os cromossomos 9 e 22). Contudo, as consequências moleculares dessas alterações são
semelhantes às resultantes da t(9;22) típica. Todos os pacientes devem apresentar evidências da translocação,
seja molecularmente, por meio de citogenética ou FISH para estabelecer o diagnóstico de LMC.

Diagnóstico

O diagnóstico de LMC é estabelecido pela identificação de uma expansão clonal de célula-tronco

hematopoiética com translocação recíproca entre os cromossomos 9 e 22, a qual resulta na fusão sequencial
do gene da região do grupo de quebra (BCR) no cromossomo 22q 11 com o gene ABL1 (denominado segundo
o vírus da leucemia murina de Abelson) localizado no cromossomo 9q34. Quando não é tratada, a doença
caracteriza-se pela transição inevitável de uma fase crônica para uma acelerada e uma crise blástica em um
tempo médio de 4 anos.

Tratamento

A terapia da LMC está mudando rapidamente, uma vez que temos um tratamento curativo comprovado
(transplante alogênico) que apresenta efeitos tóxicos significativos e uma nova terapia-alvo (imatinibe) com
resultados notáveis, baseados em dados de acompanhamento de 8 anos. Recomendamos iniciar o tratamento
com inibidores da TK e reservar o transplante alogênico para os pacientes que desenvolvem resistência ao
imatinibe.

MESILATO DE IMATINIBE O mesilato de imatinibe (Glivecc) atua por meio da inibição competitiva no local de
ligação ao ATP da Abl quinase na conformação inativa, levando à inibição da fosforilação da tirosina das
proteínas envolvidas na transdução de sinais de Bcr- Abl. Esse fármaco exibe especificidade para Bcr-Abl, para
o receptor do fator de crescimento derivado das plaquetas e para a Kit TK.O imatinibe induz apoptose nas
células que expressam BCR-ABL.

Foram desenvolvidos marcos específicos para os pacientes com LMC na fase crônica. ↓

A progressão para as fases acelerada/blástica da doença foi observada em 3% dos pacientes tratados com
imatinibe. Com o passar do tempo, a incidência anual de progressão da doença com o uso de imatinibe
diminuiu gradualmente para < 1 % após, e nenhum paciente que obteve uma importante resposta molecular
dentro de 12 meses progrediu para as fases acelerada/blástica da doença.

Na atualidade, o tratamento é recomendado durante toda a vida, a não ser que o paciente seja recrutado em
um estudo clínico, com uma questão específica de interrupção do tratamento. Um estudo clínico preliminar,
avaliando o efeito da suspensão do imatinibe depois de pelos menos 2 anos de remissão molecular completa,
revelou a ocorrência de recidiva molecular em 6 de 12 pacientes. É interessante assinalar que 6 dos 10
pacientes que foram tratados com IFN-a antes do imatinibe mantiveram a remissão molecular, enquanto
ambos os pacientes que não foram expostos ao IFN-a sofreram recidiva. Esses resultados levantaram a
hipótese de que a IFN-a pode exercer um efeito protetor contra a recidiva, possivelmente por meio da
erradicação das células que iniciam a leucemia. Essa hipótese é sustentada pelo estudo clínicorandomizado
que comparou o imatinibe com o imatinibe mais IFN-a; os resultados preliminares desse estudo clínico
revelaram uma melhor resposta molecular para a combinação, embora um número significativo de pacientes
tenha interrompido o tratamento com IFN-a durante o primeiro ano, devido à sua toxicidade. Por fim, um
recente estudo de manutenção com IFN-a, após a suspensão do imatinibe, demonstrou uma remissão
molecular mantida em 15 (75%) de 20 pacientes. O mecanismo de ação da IFN nessa situação ainda não está
esclarecido.

O dasatinibe foi aprovado pelo FDA em uma dose de 100 mg/ dia para o tratamento de todos os estágios da
LMC com resistência ou intolerância à terapia anterior, incluindo o imatinibe. O nilotinibe foi aprovado pelo
FDA em uma dose de 400 mg, duas vezes ao dia, para o tratamento das fases crônica e acelerada da LMC com
resistência ou intolerância à terapia anterior, incluindo o imatinibe.

Os resultados encorajadores com o imatinibe levaram os médicos a oferecê-lo como terapia de primeira linha
para os pacientes com diagnóstico recente de LMC, incluindo aqueles que, nos demais aspectos, seriam
beneficiados pelo transplante (p. ex., pacientes jovens com irmão compatível).

TRATAMENTO

* Leucemia mieloide crônica: passado, presente, futuro - http://www.scielo.br/pdf/eins/v9n2/pt_1679-

4508-eins-9-2-0236.pdf

Embora o imatinibe não atue diretamente na base da patogênese da LMC impedindo a codificação de BCR-
ABL, ele age competindo pelo sítio de ligação do ATP da tirosinoquinase, restaurando seu mecanismo de morte
celular.

Durante estudos realizados in vivo e in vitro por Druker et al., verificou-se que essa droga reduzia entre 92 a
98% o número de colônias BCR-ABL, mas sem inibir a formação de colônias normais

A partir do ano 2000, o imatinibe se tornou o tratamento de primeira escolha para pacientes com LMC em FC.