Powers et al 2018 Directrices para la gestión del ictus isquémico agudo e7

1.2. Evaluación de EMS y Gestión (Continuación) COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios

3. El personal del SEM debe proporcionar una notificación prehospitalaria al hospital receptor Recomendación reformularse para mayor claridad de 2013

que un derrame cerebral del paciente sospechoso está en ruta para que los recursos Directrices AIS. Clase sin cambios. LOE modificado para
hospitalarios apropiados pueden ser movilizadas antes de la llegada del paciente. ajustarse a ACC AHA 2015 Sistema / Clasificación
yo B-NR
Recomendación. Ver Tabla en LXXXIII Suplemento de Datos

en línea 1

para la redacción original.

En el registro Get With The Guidelines (GWTG), el personal de EMS dará una notificación prearrival al destino ED para el 67% de los pacientes con ictus Ver Tabla I en Suplemento de Datos en línea 1 .
transportados. Ccsme notificación previa se asoció con una mayor probabilidad de tratamiento alteplasa el plazo de 3 horas (82,8% frente a 79,2%), más
cortas de puerta a formación de imágenes veces (26 frente a 31 minutos), tiempos más cortos de DTN (78 frente a 80 minutos), y el síntoma más corto
onset- -aguja veces (141 frente a 145 minutos). 23

1.3. Sistemas de EMS

1.3. Sistemas de EMS COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios

1. líderes de EMS, en coordinación con, y agencias locales, regionales y estatales en consulta con Recomendación reformularse para mayor claridad de 2013

las autoridades médicas y expertos locales, deben desarrollar paradigmas de triaje y Sistemas de golpe de Cuidado. Clase y LOE añaden a
descargado de

protocolos para asegurar que los pacientes con un accidente cerebrovascular sabe o se conformar con ACC AHA 2015 Sistema / Clasificación
sospecha son identificados rápidamente y evaluados por el uso de una validado y sistema yo B-NR Recomendación. Ver Tabla en LXXXIII Suplemento de Datos
normalizado para la detección del movimiento, tales como el RÁPIDO (Cara, brazo, prueba de en línea 1
habla) escala, pantalla Stroke Los Ángeles prehospitalaria, o Stroke Scale Cincinnati para la redacción original.
prehospitalaria.
http://stroke.ahajournals.org/

Véase la Tabla IV en Suplemento de Datos en línea 1 .

2. Los sistemas regionales de atención de accidentes cerebrovasculares se deben desarrollar. Recomendación reformularse para mayor claridad a partir de

Estos deben constar de los siguientes: (a) Los centros sanitarios que proporcionan el cuidado 2015 endovascular. Clase y LOE sin cambios. Ver Tabla en
inicial de emergencia, incluyendo la administración de alteplasa IV, y, (b) Centros capaz de LXXXIII Suplemento de Datos en línea 1
yo UNA
realizar el tratamiento del ictus endovascular con cuidado periprocedimiento integral a la que

el rápido transporte pueden estar dispuestos cuando sea apropiado.

para la redacción original.

3. Los pacientes con una pantalla de carrera positiva y / o una fuerte sospecha de accidente Recomendación reformularse para mayor claridad de 2013

cerebrovascular deben ser transportados rápidamente a los centros de salud más Directrices AIS. Ver Tabla en LXXXIII Suplemento de Datos en
por invitado el 20 de febrero 2018

yo B-NR
cercanos que se pueden administrar competentemente alteplasa IV. línea 1

para la redacción original.

La recomendación 2013 se refiere a la asistencia de emergencia inicial como se describe en otra parte en las directrices, que especifican la administración

de alteplasa IV como parte de esta atención. La recomendación actual es sin cambios en la intención, pero reformularse para dejar esto claro.

4. Cuando existen varias opciones de hospital con capacidad alteplasa IV dentro de una región Nueva recomendación.
geográfica definida, el beneficio de pasar por alto el más cercano a llevar al paciente a la que
IIb B-NR
ofrece un mayor nivel de atención de accidentes cerebrovasculares, incluyendo la

trombectomía mecánica, es incierto. Se necesita más investigación.

Al menos 6 escalas gravedad del accidente cerebrovascular dirigidos a reconocimiento de gran oclusión de los vasos (LVO) en el contexto prehospitalario Ver Tabla V en Suplemento de Datos en línea 1 .

para facilitar la transferencia a los centros de endovasculares han sido publicados. 24-29 El desempeño de todas las escalas disponibles en función de la

literatura publicada se comparó recientemente. 3 Todas las escalas se obtuvieron inicialmente a partir de conjuntos de datos de casos de accidente

cerebrovascular casos confirmados o prehospitalarios seleccionados, y no ha habido único estudio limitado de su rendimiento en el contexto prehospitalario.

Para los pacientes con sospecha de prehospitalarios LVO por una escala de gravedad del accidente cerebrovascular, la Misión: apoplejía basada en

Gravedad Supervivencia en Triage Algoritmo para EMS 30 recomienda el transporte directo a un centro de carrera completa si el tiempo de viaje al centro de

derrame cerebral global es <15 minutos adicionales en comparación con el tiempo de viaje al centro de derrame cerebral primario más cercano o al hospital

aguda accidente cerebrovascular listo. Sin embargo, en este momento, no hay pruebas suficientes para recomendar escala 1 sobre la otra o de un

determinado umbral de tiempo de viaje adicional por la cual derivación de un centro de primaria de accidentes cerebrovasculares o ictus agudo del hospital

listo es justificable. Dado el impacto conocido de los retrasos a la alteplasa IV en los resultados, 31 el impacto conocido de los retrasos a la trombectomía

mecánica en el resultado, 32

ya los retrasos en el transporte de trombectomía mecánica en pacientes elegibles triaged originalmente a un centro de nonendovascular, la Misión:

algoritmo de línea de vida puede ser una pauta razonable en algunas circunstancias. será necesaria la personalización de la guía para optimizar los

resultados del paciente para tener en cuenta los factores locales y regionales, incluyendo la disponibilidad de centros endovasculares, puertas veces en

puertas hacia fuera para los centros de nonendovascular tiempos, los tiempos de transporte entre hospitales y DTN y tiempos de puerta a la punción .

Rápida, protegido, de colaboración, examen regional de calidad, incluyendo agencias de EMS y hospitales, se recomienda para los algoritmos de

derivación operacionalizados.

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1.4. Capacidades de accidente cerebrovascular del hospital

1.4. Capacidades de accidente cerebrovascular del hospital COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios

1. Certificación de centros de derrames por un organismo independiente externo, como Recomendación reformularse para mayor claridad de 2013

Centro de Mejora de la Calidad Sanitaria, Det Norske Veritas, Programa de Acreditación de Directrices AIS. Clase sin cambios. LOE modificado para
centros de salud, y la Joint Commission (TJC), * o un departamento de salud del estado, ajustarse a ACC AHA 2015 Sistema / Clasificación
yo B-NR
se recomienda. centros médicos adicionales deben buscar dicha certificación. Recomendación. Ver Tabla en LXXXIII Suplemento de Datos en

línea 1
* AHA tiene un derrame cerebral certificación de ingresos de generación de marca compartida con TJC. para la redacción original.

Los datos apoyan el desarrollo de centros de derrames para mejorar el cuidado del paciente y los resultados. 33 Las diferencias en la calidad del trazo de la Ver Tabla VI en Suplemento de Datos en línea 1 .

atención se asocian con diferencias en la organización certificadora. Entre 2010 y 2012, se llevó a cabo un análisis de 477 297 admisiones AIS de 977

centros certificados primaria de accidentes cerebrovasculares (73,8% TJC, 3,7% Det Norske Veritas, Programa de Acreditación de Centros de Salud 1,2%, y

el estado del 21,3% en base) que participan en GWTG-Stroke. calidad de la atención compuesta generalmente fue similar entre los 4 grupos de hospitales,

aunque los centros primarios de apoplejía certificados por el estado rendimiento inferior TJC-certificada centros primarios de apoplejía en unas pocas

medidas clave. Las tasas de uso de alteplasa fueron mayores en TJC y Det Norske Veritas (9,0% y 9,8%) y más baja en estatal y hospitales

certificados-Programa de Salud Acreditación Instalaciones (7,1% y 5,9%) ( P < 0,0001). DTN tiempos fueron significativamente más largos en los centros

sanitarios hospitales del Programa de Acreditación. centros de accidente cerebrovascular primario estado tenía mayor mortalidad ajustada al riesgo en el

hospital (OR, 1,23; IC del 95%, 1,07 a 1,41) en comparación con los centros de accidente cerebrovascular primaria certificados por TJC. 34
descargado de

1.5. Equipos de ictus del Hospital

1.5. Equipos de ictus del Hospital COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios

1. Una organizado protocolo para la evaluación de emergencia de los pacientes con sospecha de Recomendación y Clase sin cambios desde 2013
accidente cerebrovascular se recomienda. Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
http://stroke.ahajournals.org/

yo B-NR
ACC AHA 2015 Sistema / Clasificación
Recomendación.

2. Se recomienda que se establezcan los objetivos de tiempo de DTN. Un objetivo primordial Recomendación revisada de 2013 Directrices
de lograr tiempos de DTN dentro de los 60 minutos en ≥ 50% de los pacientes tratados con yo B-NR AIS.
AIS alteplasa IV debe ser establecido.

En los hospitales GWTG-Stroke, mediana del tiempo DTN para la administración alteplasa disminuyó de 77 minutos (rango intercuartil, 60-98 minutos) Véase la Tabla VII en Suplemento de Datos en línea 1 .

durante el período de 2003 a 2009 antes de la intervención a 67 minutos (rango intercuartil, 51-87 minutos) durante el 2010-2013 después de la intervención

periodo ( P < 0,001). El porcentaje de pacientes tratados con alteplasa que tienen tiempos de DTN de ≤ 60 minutos aumentaron de 26,5% (IC del 95%,
por invitado el 20 de febrero 2018

26,0-27,1) a 41,3% (IC del 95%,

40,8 a 41,7) ( P < 0,001). Comparando el trimestre inmediatamente antes de la intervención (4 trimestre de 2009) para el trimestre posterior a la intervención

final (trimestre 3 de 2013) mostró que los tiempos de DTN ≤ 60 minutos aumentaron de 29,6% (95%

CI, 27,8 a 31,5) a 53,3% (IC del 95%, 51,5-55,2) ( P < 0,001). 35 En un estudio posterior evaluación de una cohorte de hospitales 2014-2015, 59,3% de los
pacientes recibieron alteplasa IV dentro de un tiempo DTN de 60 minutos. 36

3. Puede ser razonable establecer un objetivo secundario tiempo DTN DTN de lograr tiempos Nueva recomendación.
dentro de los 45 minutos en ≥ 50% de los pacientes con AIS que fueron tratados con IIb CEO
alteplasa IV.

En una cohorte de 888 hospitales GWTG-Stroke encuestados entre junio de 2014 y abril de 2015, 16 901 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico Véase la Tabla VII en Suplemento de Datos en línea 1 .
fueron tratados con alteplasa IV dentro de 4,5 horas de inicio de los síntomas. La mediana del tiempo de DTN a nivel de paciente fue de 56 minutos (rango
intercuartil, 42-75 minutos), con 30,4% de los tratados dentro de los 45 minutos después de la llegada al hospital. 36 Esta recomendación refleja Objetivo: Los
objetivos de carrera fase II. 37

Se recomienda 4. Designación de un equipo de ictus agudo que incluye médicos, Recomendación redacción modificada a partir de 2013 Directrices

enfermeras y personal de laboratorio / radiología. Los pacientes con ictus deben AIS para que coincida con estratificaciones de clase I. Clase sin
yo B-NR
tener una evaluación clínica cuidadosa, incluyendo examen neurológico. cambios. LOE añadió a conformarse con ACC AHA 2015 Sistema

/ Clasificación Recomendación.

5. iniciativas de mejora de la calidad de componentes múltiples, que incluyen la educación ED y Nueva recomendación.
equipos multidisciplinares con acceso a la experiencia neurológica, se recomiendan para yo UNA

aumentar de forma segura IV tratamiento trombolítico.

los programas de mejora de calidad de componentes múltiples para mejorar la atención al ictus han demostrado utilidad en el aumento de forma segura el Ver las Tablas VIII y IX en Suplemento de Datos

uso de alteplasa en el ámbito hospitalario comunidad. El juicio INSTINTO aleatorio por grupos de Estados Unidos (aumento de Stroke tratamiento a través en línea 1 .
de cambiar de táctica intervencionistas) demostró un aumento en las tasas de uso de alteplasa entre todos los pacientes con accidente cerebrovascular. En

los hospitales del grupo de intervención, el uso alteplasa aumentó de 59 de 5882 (1,00%) antes de la intervención a 191 de 7288 (2,62%) después de la

intervención. Esto se compara favorablemente con el cambio en los hospitales del grupo de control de 65 de 5957 (1,09%) a 120 de 6989 (1,72%), con un

riesgo relativo (RR) de CI 1,68 (95%, 1,09 a 2,57; P = 0,02). La seguridad también se demostró con hemorragia intracraneal sintomática (dentro de las 36

horas) en 24 de 404 (5,9%) trazos tratados. 38 En el ensayo PRÁCTICA (Penumbra y recanalización aguda la tomografía computarizada para la evaluación

accidente cerebrovascular isquémico), una intervención multinivel se llevó a cabo en una muestra de 12 hospitales holandeses. Después de la aplicación de

una estrategia de tratamiento del accidente cerebrovascular intensiva, hospitales de intervención trataron 393 pacientes con trombolisis IV (13,1% de todos

los pacientes con accidente cerebrovascular agudo) frente a 308 (12,2%) en los hospitales de control (OR ajustada, 1,25; IC del 95%, 0,93 a 1,68) . 39

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1.6. telemedicina

1.6. telemedicina COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios

1. Para los sitios sin experiencia interpretación de imágenes de la casa, se recomienda a los Recomendación revisada de 2013 Directrices
sistemas de telerradiología aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos de AIS.
yo UNA
Estados Unidos para la revisión oportuna de imágenes del cerebro en pacientes con sospecha

de accidente cerebrovascular agudo.

2. Cuando se implementa dentro de una red Teleictus, sistemas de telerradiología Recomendación reformularse para mayor claridad de 2013

aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos son Directrices AIS. Clase sin cambios. Nivel de evidencia revisada.
útiles en el apoyo a una interpretación rápida de imágenes a tiempo para la alteplasa IV yo UNA Ver Tabla en LXXXIII Suplemento de Datos en línea 1
toma de decisiones de la administración.

para la redacción original.

Los estudios de teleradiología para leer viabilidad de imagen cerebral en el accidente cerebrovascular agudo han evaluado con éxito; acuerdo entre Véase la Tabla X en Suplemento de Datos en línea 1 .
neurólogos Teleictus, radiólogos, y neurorradiólogos más de la presencia o ausencia de contraindicaciones radiológicos a alteplasa IV; y la fiabilidad de las
evaluaciones radiológicas Teleictus. 40-45

3. Debido a la limitada distribución y disponibilidad de conocimientos neurológica, Recomendación redacción modificada a partir de 2013 Sistemas

neuroquirúrgica, y radiológica, el uso de los recursos y sistemas de telemedicina / Teleictus de golpe de Cuidado para que coincida con estratificaciones de

puede ser beneficioso y debe ser apoyado por las instituciones de salud, los gobiernos, los clase IIa. COR y la LOE añaden a conformar con ACC AHA 2015
IIa CEO
descargado de

pagadores y proveedores como un método para garantizar la adecuada 24/7 cobertura y la Sistema / Clasificación Recomendación.

atención de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo en una variedad de entornos.

4. Evaluaciones Teleictus / teleradiología de AIS pacientes pueden ser eficaces para la toma de Nueva recomendación.
IIa BR
decisiones alteplasa IV elegibilidad correcta.
http://stroke.ahajournals.org/

El STRokEDOC (Stroke equipo de evaluación a distancia utilizando una cámara de observación Digital) análisis conjunto apoya la hipótesis de que las Véase la Tabla XI Suplemento de Datos en línea 1 .
consultas de telemedicina, que incluían la telerradiología, en comparación con teléfono de sólo dieron como resultado estadísticamente significativamente
más preciso hacer para los pacientes que presentan síntomas y signos de una decisión IV alteplasa elegibilidad síndrome de accidente cerebrovascular
agudo en EDs. 46

5. Administración de alteplasa IV guiado por consulta Teleictus para los pacientes con AIS puede Nueva recomendación.
ser tan seguro y tan beneficioso como la de los centros de accidente cerebrovascular. IIb B-NR

Una revisión sistemática y meta-análisis se realizó para evaluar la seguridad y eficacia de alteplasa IV entregado a través de redes Teleictus en pacientes Véase la Tabla XII en Suplemento de Datos en línea 1 .
con AIS. hemorragia intracerebral (sich) las tasas sintomáticos fueron similares entre los pacientes sometidos a la alteplasa IV telemedicina guiada y los
por invitado el 20 de febrero 2018

que recibieron alteplasa IV en los centros de accidente cerebrovascular. No hubo diferencias en la mortalidad o en la independencia funcional a los 3
meses entre los pacientes de los centros gestionados Teleictus guiada y accidente cerebrovascular. Los resultados indican que IV entrega alteplasa a
través de redes Teleictus es seguro y eficaz en la ventana de tiempo de 3 horas. 47

6. Proporcionar apoyo de toma de decisiones a través de la alteplasa consulta telefónica a Nueva recomendación.
médicos de la comunidad es factible y segura y puede ser considerada cuando un hospital
IIb C-LD
tiene acceso ni a un equipo de ictus en persona ni un sistema Teleictus.

Las ventajas de consultas telefónicas para los pacientes con síndromes de accidente cerebrovascular agudo son de factibilidad, historia de uso, Véase la Tabla XIII en Suplemento de Datos en línea 1 .
simplicidad, disponibilidad, portabilidad, tiempo de consulta corta, y la aplicación fácil. 48

7. Redes Teleictus pueden ser razonables para la selección de pacientes con EIA que pueden Nueva recomendación.
ser elegibles para la transferencia entre instalaciones con el fin de ser considerado para la IIb B-NR
trombectomía mecánica aguda.

Un estudio observacional comparó los resultados clínicos del tratamiento endovascular (EVT) entre pacientes con accidente Véase la Tabla XII en Suplemento de Datos en línea 1 .

cerebrovascular circulación anterior transferidos después de teleconsulta y los directamente admitidos en un centro de accidente
cerebrovascular terciaria. El estudio evaluó a 151 pacientes que se sometieron a EVT de emergencia para el accidente cerebrovascular
circulación anterior. De estos, 48 ​pacientes (31,8%) se transfirieron después de la teleconsulta, y 103 (68,2%) fueron admitidos
principalmente a través de un ED. Fue trasladado pacientes eran más jóvenes, recibieron alteplasa IV con más frecuencia, tenido tiempo
prolongado desde el inicio del ictus de la iniciación EVT, y tendían a tener menores tasas de hemorragia intracraneal sintomática y la
mortalidad de los pacientes ingresados ​directamente. Se observaron tasas similares de reperfusión y los resultados funcionales favorables
en pacientes tratados por Teleictus y los que fueron admitidos directamente. 49

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 e10 Carrera de marzo de 2018

1.7. Organización e Integración de Componentes

1.7. Organización e Integración de Componentes COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios

1. Puede ser útil para los centros primarios de apoplejía y otros centros sanitarios que Recomendación reformularse para mayor claridad a partir de

proporcionan cuidados de emergencia inicial, incluyendo la administración de alteplasa IV, 2015 endovascular. Clase sin cambios. LOE modificado para
para desarrollar la capacidad de realizar formación de imágenes vascular intracraneal no ajustarse a ACC AHA 2015 Sistema / Clasificación
IIb C-LD
invasiva de emergencia a más apropiadamente seleccionar a los pacientes para la Recomendación. Ver Tabla en LXXXIII Suplemento de Datos
transferencia de una intervención endovascular y para reducir el tiempo para EVT. en línea 1

para la redacción original.

La tomografía entre 2006 y 2010, la proporción de los accidentes cerebrovasculares isquémicos que se someten computarizada (TC) la angiografía (CTA)

aumentó de 3,8% a 9,1% ( P < 0,0001). perfusión CT (CTP) aumentó de 0,05% a 2,9% durante el mismo período ( P < 0,0001). tratamiento de reperfusión fue

más común entre los que se obtuvieron imágenes con CTA (13,0%) y CTP (17,6%) en comparación con aquellos con CT de la cabeza solo (4,0%; P < 0,0001).

50 Sin embargo, al considerar la implementación de la TC multimodal en los hospitales de acceso pequeña o remota, disponibilidad de recursos y

expectativas realistas para la mejora de la eficiencia debe ser tomado en cuenta.

2. trombectomía mecánica requiere que el paciente esté en un centro de accidente Recomendación reformularse para mayor claridad a partir de

cerebrovascular experimentado con un rápido acceso a la angiografía cerebral, 2015 endovascular. Clase sin cambios. LOE modificado para
neurocirujanos cualificados, y un equipo de atención integral durante la intervención. Los ajustarse a ACC AHA 2015 Sistema / Clasificación
sistemas deben ser diseñados, ejecutados y controlados para enfatizar la evaluación y el
descargado de

Recomendación. Ver Tabla en LXXXIII Suplemento de Datos en

tratamiento expedito. Los resultados para todos los pacientes deben ser rastreados. Se yo CEO línea 1
anima a las instalaciones de definir criterios que se pueden utilizar para acreditar a las para la redacción original.
personas que pueden realizar los procedimientos de revascularización intraarterial seguras

y oportunas.
http://stroke.ahajournals.org/

3. Todos los hospitales que atienden a pacientes con accidente cerebrovascular dentro de Recomendación sin cambios desde 2013 Sistemas de
un sistema de carrera de la atención deberán elaborar, adoptar, y se adhieren a la golpe de Cuidado. COR y la LOE añaden a conformar
atención protocolos que reflejan pautas de cuidado actuales según lo establecido por las yo CEO con ACC AHA 2015 Sistema / Clasificación
organizaciones profesionales nacionales e internacionales y agencias estatales y Recomendación.
federales y las leyes.

4. Diferentes servicios dentro de un hospital que se pueden trasladar a los pacientes a través de Recomendación sin cambios desde 2013 Sistemas de
un proceso continuo de atención, así como los diferentes hospitales que se pueden trasladar golpe de Cuidado. COR y la LOE añaden a conformar
a los pacientes a otras instalaciones, debe establecer protocolos y procedimientos de con ACC AHA 2015 Sistema / Clasificación
hand-off y transferencia a asegurar la atención al paciente segura y eficiente dentro de y entre Recomendación.
yo CEO
por invitado el 20 de febrero 2018

las instalaciones. Los protocolos para traslado interhospitalario de pacientes deben ser

establecidos y aprobados de antemano para que las transferencias eficientes de los pacientes

pueden llevar a cabo en todas las horas del día y de la noche.

5. Puede ser beneficioso para las agencias gubernamentales y los pagadores de terceros para Recomendación revisada de 2013 Sistemas de golpe de

desarrollar e implementar programas de reembolso para los pacientes con accidente Cuidado.

cerebrovascular agudo que reflejan el cuidado y experiencia exigente que estos pacientes
IIb CEO
requieren para lograr un resultado óptimo, independientemente de si reciben una medicación

específica o procedimiento.

Múltiples estudios de evaluación de la terapia fibrinolítica y trombectomía mecánica, solo o en combinación, han demostrado sustancial coste-efectividad del

tratamiento del accidente cerebrovascular agudo a través de múltiples países. los datos de la era pre-trombectomía mecánica demuestran que, en los

Estados Unidos, se dieron cuenta de ahorro de costes de aproximadamente US $ 30 millones si la proporción de todos los pacientes con ictus isquémico que

recibieron trombolisis se incrementó a 8%. Esto excluye cualquier ganancia por el aumento de los años de vida ajustados por calidad ganado, una fuente de

enorme valor económico y paciente adicional. Antes de la implementación de Centros de Servicios de Medicare y Medicaid grupo relacionados con el

diagnóstico de pago 559 en 2005, el tratamiento del ictus agudo se desanimó económicamente a nivel hospital a causa de una relación coste-reembolso alta

hospitalaria. Relacionados con el Diagnóstico grupo de 559 alterarse favorablemente la relación costo-reembolso por la atención al ictus. En un estudio de un

solo hospital, esta proporción se redujo de CI 1,41 (95%,

0,98-2,28) antes del diagnóstico relacionados grupo 559 a 0,82 (95% CI, 0,66-0,97) después de grupo relacionados con el diagnóstico 559. Los años
posteriores correspondían a un periodo de rápido crecimiento en el número de centros de derrames primarios y aumentar el tratamiento carrera total
casos. Tratamiento de las nuevas barreras económicas al tratamiento es importante como el accidente cerebrovascular agudo complejidad asistencial
evoluciona. 51-56

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1.8. Establecimiento de repositorios de datos

1.8. Establecimiento de repositorios de datos COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios

Se recomienda 1. La participación en un repositorio de datos trazo para promover la adhesión Nueva recomendación.
coherente con las directrices de tratamiento actuales, para permitir la mejora continua de la
yo B-NR
calidad, y para mejorar los resultados del paciente.

En los hospitales GWTG-Stroke, la participación en un repositorio de datos de carrera como 1 parte de un proceso de mejora de la calidad se asocia Véase la Tabla XIV en Suplemento de Datos en línea 1 .
con una mejor oportunidad de la IV administración alteplasa después de AIS, menor mortalidad en el hospital y las tasas de hemorragia intracraneal,
y un aumento en el porcentaje de pacientes dado de alta. 35,57

1.9. Stroke Proceso de Atención de Mejora de la Calidad del Sistema

1.9. Stroke Proceso de Atención de Mejora de la Calidad del Sistema COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios

1. instituciones de salud deben organizar un comité multidisciplinario mejora la calidad de revisar Recomendación y Clase sin cambios desde 2013
y controlar parámetros de calidad atención al ictus, los indicadores, las prácticas basadas en la Directrices AIS. LOE modificado para ajustarse a
evidencia y los resultados. La formación de un equipo de mejora de procesos clínicos y el ACC AHA 2015 Sistema / Clasificación
establecimiento de un banco de datos de atención al ictus son útiles para dicha calidad de las Recomendación.
descargado de

garantías de atención. El repositorio de datos se puede utilizar para identificar las brechas o yo B-NR
desigualdades en la atención al ictus calidad. Una vez se han identificado las lagunas, las

intervenciones específicas pueden ser iniciados para abordar estas brechas o desigualdades.
http://stroke.ahajournals.org/

En los hospitales GWTG tiempos, un comité mejora multidisciplinar de calidad, como 1 parte de un proceso de mejora de la calidad, se asoció con una Ver las Tablas VIII y IX en Suplemento de Datos
mejor oportunidad de la IV administración alteplasa después de AIS, menores tasas de mortalidad y hemorragia intracraneal en el hospital, y un en línea 1 .
aumento en el porcentaje de los pacientes dados de alta. 35,57

Identificación de las barreras de tratamiento tiempos con intervenciones específicas ha demostrado beneficio en la mejora del tratamiento del
accidente cerebrovascular en los hospitales de la comunidad. 38

2. Los procesos de mejora continua de la calidad, implementadas por cada uno de los Recomendación revisada de 2013 Sistemas de
elementos principales de un sistema de carrera de la atención y el sistema en su conjunto, golpe de Cuidado. Clase y LOE añaden a conformar
IIa B-NR
pueden ser útiles para mejorar la atención al paciente o los resultados. con ACC AHA 2015 Sistema / Clasificación
Recomendación.
por invitado el 20 de febrero 2018

3. Las medidas de resultado de accidente cerebrovascular deben incluir ajustes por gravedad Recomendación revisada de 2013 Sistemas de golpe de
inicial. Cuidado. Clase y LOE añaden a conformar con ACC AHA
yo B-NR
2015 Sistema / Clasificación Recomendación.

Los datos indican esfuerzos de mejora continua de la calidad a lo largo del espectro de tiempos de atención, desde la identificación inicial del paciente a la Ver las Tablas VIII, IX y XIV en Suplemento de Datos en

activación del ccsme, evaluación ED, la activación equipo de ictus, y la atención post-ictus, puede ser útil para mejorar los resultados. 35,38,57 Las medidas de línea 1 .

resultado de accidente cerebrovascular están fuertemente influenciadas por la gravedad del ictus del valor inicial medido por los Institutos Nacionales de

Salud Stroke Scale (NIHSS). 58-61 Otros predictores identificados de los malos resultados son la edad, la glucosa en sangre, e infarto en las imágenes. 61 los

esfuerzos de mejora de calidad deben reconocer estos predictores con el fin de tener comparaciones significativas entre los sistemas de atención al ictus.

2. Evaluación y tratamiento en emergencias

2.1. Escalas de accidente cerebrovascular

2.1. Escalas de accidente cerebrovascular COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios

1. El uso de una escala de calificación de la gravedad del ictus, preferiblemente la NIHSS, se Recomendación reformularse para mayor claridad de 2013

recomienda. Directrices AIS. Clase sin cambios. LOE modificado para

ajustarse a ACC AHA 2015 Sistema / Clasificación

yo B-NR
Recomendación. Ver Tabla en LXXXIII Suplemento de Datos en

línea 1

para la redacción original.

puntuaciones de accidente cerebrovascular formal o escalas como el NIHSS (Tabla 4) se pueden realizar rápidamente, han demostrado la utilidad, y se Ver Tabla III en Suplemento de Datos en línea 1 .
pueden administrar mediante un amplio espectro de proveedores de asistencia sanitaria con una precisión y fiabilidad. 63,64 El uso de una escala estandarizada
cuantifica el grado de déficit neurológico, facilita la comunicación, ayuda a identificar a los pacientes para la intervención trombolítica o mecánico, permite la
medición objetiva de cambiar el estado clínico, e identifica los que están en mayor riesgo de complicaciones tales como hemorragia intracerebral (HIC). 59-61,65

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Tabla 4. Institutos Nacionales de Salud Stroke Scale

artículo probado Título Las respuestas y las puntuaciones

1A Nivel de consciencia 0-Alert 1-soñoliento

2-obtunded 3-Coma / no

responde

1B preguntas de orientación (2) 0-Respuestas ambos correctamente 1-1

Respuestas correctamente 2-respuestas ni

correctamente

1C Respuesta a los comandos (2) 0-realiza ambas tareas correctamente 1-1

Realiza tareas correctamente 2-Realiza ni

2 Mirada 0-Normal movimientos horizontales mirada

1-mirada de la parálisis parcial 2-Completa

descargado de

3 Los campos visuales 0-No defecto del campo visual

hemianopia 1-parcial 2-Complete

hemianopia hemianopia

3-Bilateral
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4 el movimiento facial La parálisis unilateral 0-normal

1-Menor debilidad facial 2-Parcial

debilidad facial 3-Completa

5 La función motora (brazo) 0-n de deriva

a. Izquierda 1-Drift antes de 10 s

segundo. Derecha 2-Falls antes de 10 s 3-No esfuerzo

por invitado el 20 de febrero 2018

contra la gravedad 4-Ningún movimiento

6 La función motora (pierna) 0-n de deriva

a. Izquierda 1-Drift antes de los 5 s

segundo. Derecha 2-Falls antes de 5 s 3-No esfuerzo

contra la gravedad 4-Ningún movimiento

7 ataxia de las extremidades 0-No ataxia 1-Ataxia en 1

extremidad 2-Ataxia en 2

extremidades

8 Sensorial pérdida sensorial 0-No hay pérdida

sensorial pérdida sensorial 1-Mild

2-Severe

9 Idioma 0-Normal afasia 1-Leve

2-severa afasia 3-Mute o

global afasia

10 Articulación 0-Normal disartria

1-leve disartria 2-Severe

11 Extinción o la falta de atención 0-Ausente pérdida 1-leve (1 modalidad sensorial

perdido) 2-Severe pérdida (2 modalidades perdidos)

Adaptado de Lyden et al. 62 Copyright © 1994, American Heart Association, Inc.

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 Powers et al 2018 Directrices para la gestión del ictus isquémico agudo e13

2.2. Imagen mental

2.2. Imagen mental COR LOE Nuevas, revisadas o sin cambios

1. Todos los pacientes ingresados ​en el hospital con sospecha de accidente cerebrovascular Recomendación revisada de 2013 Directrices
agudo deben recibir una evaluación de imágenes del cerebro a la llegada al hospital. En la AIS.
yo B-NR
mayoría de los casos, la TC sin contraste (TCSC) proporcionará la información necesaria

para tomar decisiones sobre el manejo agudo.

Las pruebas de diagnóstico es más rentable cuando se conduce a un cambio en el tratamiento que mejora los resultados, no sólo un cambio en el Véase la Tabla XV en Suplemento de Datos en línea 1 .

tratamiento. Aunque la resonancia magnética de difusión ponderada (DW-MRI) es más sensible que la TC para la detección de AIS, 66,67 uso de rutina en todos

los pacientes con EIA no es rentable. 68,69 NCCT exploración de todos los pacientes con accidente cerebrovascular agudo se ha demostrado que ser rentable

principalmente a causa de la detección de ICH aguda y la evitación del tratamiento antitrombótico en estos pacientes. 70 En muchos pacientes, el diagnóstico

de accidente cerebrovascular isquémico puede hacerse con precisión sobre la base de la presentación clínica y, o bien un PTNC negativa o uno que muestra

los cambios isquémicos tempranos, que se pueden detectar en la mayoría de los pacientes con una cuidadosa atención. 66,71,72 En algunos pacientes con NCCT

negativas tales como aquellos con presentaciones clínicas desconcertantes o aquellos con incierto localización clínica accidente cerebrovascular para la

endarterectomía carotídea temprana (CEA) o la colocación de stents, la demostración de un área de difusión restringida en DW-MRI puede conducir a un

cambio en el tratamiento que mejora los resultados. No hay datos suficientes en este momento para establecer qué pacientes se beneficiarán de DW-MRI, y

se necesita más investigación para determinar los criterios para su uso rentable.

2. Sistemas deberán determinarse de forma que los estudios de imágenes del cerebro pueden Nueva recomendación.
descargado de

llevar a cabo dentro de los 20 minutos de la llegada en el ED en al menos 50% de los pacientes
yo B-NR
que pueden ser candidatos para IV alteplasa y / o la trombectomía mecánica.

El beneficio de ambos alteplasa IV y trombectomía mecánica es dependiente del tiempo, con el tratamiento anterior dentro de la ventana terapéutica que Véase la Tabla XVI en Suplemento de Datos en línea 1 .
conduce a beneficios proporcionales más grandes. 32,73 Un estudio de imágenes cerebrales para excluir ICH se recomienda como parte de la evaluación inicial
de los pacientes que son potencialmente elegibles para estas terapias. La reducción del intervalo de tiempo de la presentación ED a imágenes del cerebro
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inicial puede ayudar a reducir el tiempo para el inicio del tratamiento. Los estudios han demostrado que la mediana o la media veces de puerta a imágenes de ≤
20 minutos se puede lograr en una variedad de diferentes entornos hospitalarios. 74-76

3. Queda pruebas suficientes para identificar un umbral de gravedad hipoatenuación CT aguda o Recomendación revisada de 2015 IV alteplasa.
medida en que afecta a la respuesta al tratamiento a la alteplasa IV. La extensión y gravedad de

hipoatenuación aguda o cambios isquémicos tempranos no deben utilizarse como criterio de III: No Beneficio BR
retener la terapia para estos pacientes que de otra manera califican.

Análisis de los datos de ensayos clínicos aleatorios (ECA) de alteplasa IV para AIS ha demostrado ninguna interacción perjudicial estadísticamente Ver Tabla XVII en Suplemento de Datos en línea 1 .
por invitado el 20 de febrero 2018

significativa en los resultados clínicos entre el tratamiento alteplasa y la línea de base hipodensidad CT o hipoatenuación. 77-81 En el Instituto Nacional de

Trastornos Neurológicos ensayo (NINDS) rtPA (de tipo tisular recombinante activador de plasminógeno), el análisis posterior mostró que no había

modificación significativa del efecto de alteplasa por los siguientes hallazgos en la TC de línea de base: cambios isquémicos tempranos (pérdida de gris /

distinción sustancia blanca, hipoatenuación, o compresión de espacios del fluido cerebroespinal), el Programa de Alberta Stroke temprana tomografía

computarizada puntuación (ASPECTOS), o la puntuación Van Swieten para leucoaraiosis. 78 En ambos (Estudio European Cooperative Acute Stroke) ECASS

II y IST (International Stroke Trial) -3, no hubo interacción con ASPECTOS línea de base. 77,79 Un meta-análisis de NINDS rtPA, ECASS II, PROACT

(intra-arterial prourocinasa para el ictus isquémico agudo) II, y IST-3 no mostró interacciones significativas para IV alteplasa con los resultados funcionales de

los Aspectos subgrupos. 77 Un análisis conjunto de NINDS rtPA, ECASS I, ECASS II, y IST-3 no mostró ninguna interacción significativa entre leucoaraiosis

línea de base CT y el efecto de alteplasa IV. 82

Los pacientes con hipoatenuación línea de base computarizada de más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media (ACM) se excluyen de los

dos ECASS I y II ECASS pero no de NINDS rtPA e IST-3.

4. El hyperdense CT MCA signo no debe utilizarse como criterio de retener alteplasa IV Nueva recomendación.
III: No Beneficio BR
de pacientes que de otra manera califican.

Los análisis de los datos de ECA de alteplasa IV para AIS han demostrado ninguna interacción perjudicial estadísticamente significativa en los resultados Ver Tabla XVIII en Suplemento de Datos en línea 1 .
clínicos entre el tratamiento alteplasa y la MCA signo hiperdenso en CT línea de base. En el ensayo NINDS rtPA, no hubo interacción entre hiperdenso MCA
signo y el tratamiento para los resultados a los 3 meses medido por cualquiera de las 4 escalas clínicas (escala de Rankin modificada [MRS] anotar 0-1,
NIHSS puntuación de 0-1, índice de Barthel ≥ 95, la puntuación de la escala de resultados de Glasgow 0-1) o para la muerte. 83 En IST-3, no se observó
interacción significativa de la MCA signo hiperdenso con beneficio de alteplasa medida por el Score Oxford Handicap a los 6 meses. 77,84

5. El uso rutinario de imágenes por resonancia magnética (MRI) para excluir microhemorragias Nueva recomendación.
cerebrales (CMBS) antes no se recomienda la administración de alteplasa IV. III: No Beneficio B-NR

No hay ECA de alteplasa IV en AIS con IRM de referencia para identificar CMBS han llevado a cabo, por lo que no determinación del efecto de la CMB de Ver Tabla XIX en Suplemento de Datos en línea 1 .
referencia sobre el efecto del tratamiento con alteplasa con el CMB está disponible. Dos meta-análisis de la asociación de CMBS de referencia sobre el
riesgo de sich después de IV alteplasa han demostrado que sich es más común en pacientes con CMBS de referencia (o, 2,18; IC del 95%, 1.12 a 4.22;
OR, 2,36; 95% CI , 1,21-4,61). 85,86 Sin embargo, sich en pacientes con CMBS línea de base no es más común (6,1%, 6,5%) 85,86 que en el ensayo NINDS rtPA
(6,4%). 87 Una meta-análisis informó que la tasa sich fue del 40% en pacientes con> 10 CMBS, pero esto se basó en sólo 6 eventos en 15 pacientes, y los
pacientes con> 10 CMBS constituían sólo 0,8% de la muestra. 86

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