CUIDADOS DE ENFERMERIA

EN PACIENTES CON ACV.

Lic. Raúl García Serrano
INTRODUCCION
 El ACV (Accidente Cerebro Vascular, Stroke, ICTUS)
supone la tercera causa de muerte, la primera de
invalidez y la segunda de demencia en el mundo.
 Es un problema de salud frecuente, grave,
generador de incapacidad, tiene un elevado costo de
atención, con tratamientos o manejos establecidos,
potencialmente evitables y con un gran impacto
familiar.
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

ACV o Ictus son alteraciones transitorias o definitivas

del funcionamiento de una o varias zonas del
encéfalo (cerebro, cerebelo, tronco) ocasionadas por
un trastorno de la circulación sanguínea cerebral.
Sus manifestaciones derivan de un aporte inadecuado
de oxigeno a las células del cerebro debido al déficit
de flujo sanguíneo producido por la hemorragia de
un vaso o la oclusión del mismo.
ACV ISQUEMICO

El ACV isquémico constituye la forma más frecuente de

apoplejía, siendo la causa del 80% de todos los accidentes
cerebrovasculares.

Trombosis cerebral. Los trombos son coágulos sanguíneos

que se forman en el interior de algunas de las arterias del
cerebro.

Embolia. Los émbolos son coágulos que desde otros

emplazamientos son arrastrados por la sangre, y se van
acumulando en la arteria (émbolos).

BAJA PRESIÓN ARTERIAL (HIPOTENSIÓN) No es frecuente,

una presión sanguínea demasiado baja puede reducir el
suministro de oxígeno al cerebro y causar un ACV.
ACV HEMORRAGICO
MALFORMACIÓN O
FÍSTULAS
ARTERIOVENOSAS
• El 20% de lo ACV se (MAV)
producen por una
hemorragia.
• Es una conexión anormal
entre arterias y venas. Si se
HEMORRAGIA produce en el cerebro es
una embolia hemorrágica.

Las embolias hemorrágicas

pueden clasificarse:
CLASIFICACION
EPIDEMIOLOGIA

3º causa de muerte en
los países desarrollados
2º causa de muerte en >
85 años
1º causa de En familiares de 1er
grado la incidencia es de
discapacidad
2-3 veces mayor.

PREVALENCIA: HTA asociada a

INCIDENCIA: 4/1000 hbts >40 a tabaquismo eleva el
riesgo 20 veces. TA
200/100 000 habitantes 8.2/1000 hbts >60 a.
asociada a DM eleva el
18/1000 hbts >65 a. riesgo en un 15%.
FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO NO FACTORES DE RIESGO

MODIFICABLES MODIFICABLES
Edad, sexo, raza, En este grupo diferenciamos a
predisposición genética. su vez dos subgrupos:

ENFERMEDADES MÉDICAS FACTORES DE ESTILO DE

TRATABLES VIDA
Tabaquismo, consumo excesivo
HTA, dislipemia, diabetes de alcohol (enolismo),
mellitus, enfermedades obesidad, inactividad física,
cardiovasculares, ACV previa, uso de drogas ilícitas.
apnea del sueño. Anticonceptivos Orales.
CLINICA DEL PACIENTE CON ACV
Entre los síntomas más comunes
destacamos:
• Hemiparesias.
• Alteración del nivel de conciencia (estupor,
confusión, agitación, coma).
• Problemas visuales, auditivos y del tacto.
• Dificultad para mantener el equilibrio y/o
coordinación.
• Vértigo intenso.
• Dificultad para deglutir.
• Alteración emocional.
• Afasia.
• Pérdida de control de esfínteres.
• Pérdida de memoria y cefalea de inicio
brusco sin causa conocida.
 LA POBLACIÒN DEBE SER ORIENTADA,
EN LOS SIGUIENTES PUNTOS:
ESCALA DE SINSINATI Es un sistema muy fiable, con
uno de ellos positivo, existe un
72% de posibilidad de que la
Normal: ambos lados de la cara se
mueven por igual persona esté sufriendo un ACV,
CAÍDA FACIAL
Anormal: un lado de la cara no se
si tuviera los tres esta
mueve en absoluto probabilidad se eleva a un
88%.

Normal: ambos lados se mueven por Al tener problemas para

igual
DERIVA DEL ejecutar cualquiera de estas
BRAZO Anormal: un brazo deriva respecto del
otro
ordenes, acuda al centro mas
cercano, tiene hasta 4,5 horas
desde el infarto cerebral para
Normal: el paciente utiliza la aplicación de una trombolisis.
correctamente las palabras sin farfullar
HABLA
Anormal: el paciente articula mal las
palabras o las utiliza de un modo
confuso o no habla
COMPLICACIONES Y SECUELAS

COMPLICACIONES SECUELAS

Edema cerebral.
Parálisis motora.
Convulsiones.
Trastornos en el lenguaje.
Depresión clínica.
Alteraciones de la conciencia.
Ulceras de decúbito.

Contracciones de las extremidades. Hombro plejico.

Dolor de hombro. Parálisis facial.

Trombosis venosa profunda.
Trastornos del tono.
Infección del tracto urinario y control de la vejiga.
Trastornos de la marcha.
Neumonía.
TECNICAS Y MEDIOS DIAGNOSTICOS
MEDIDAS TERAPEUTICAS
FASE AGUDA
• Prioridad es salvar la vida
del paciente.
• Vía aérea permeable.
• Asegurar la ventilación.
• Control de signos vitales.
• Respuesta neurológica.
• Balance de líquidos y
electrolitos.
FASE DE CONVALECENCIA
• Trabajo interdisciplinario
(fisioterapeuta, logopeda,
terapeuta ocupacional,
etc.).
• Rehabilitación del paciente
(física, comunicación,
independencia,
actividades diarias).
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Trombolisis: recanalizar
mediante fibrinoliticos en Antiagregantes Anticoagulación:
las primeras 4,5 h. plaquetarios: AAS, Heparina fraccionada,
(ACTIVADOR TISULAR DEL Clopidrogrel. Hbpm, Warfarina.
PLASMINÓGENO rtPA).

Antihipertensivos:
Labetalol, Nitroprusiato Vigilar Glucemia. Anticonvulsivantes.
de Na.

Diuréticos: En caso de
edema cerebral.
TRATAMIENTO QUIRURGICO

Craniectomía descompresiva

Evacuación de hematomas

Endarterectomia o angioplastia

Intervención de aneurisma (clipaje

o endovasculares embolisación)
CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Alteración de la nutrición por defecto relacionado con la
incapacidad para deglutir o con la presencia de los vómitos y las
nauseas.

Riesgo de infección relacionado con los procedimientos invasivos.

Riesgo de aspiración relacionados con el bajo nivel de conciencia y

la posible abolición del reflejo de deglución y de la tos.

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad,

incontinencia y mala nutrición.
CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Incontinencia fecal relacionado con bajo nivel neurológico.

Incontinencia urinaria funcional relacionada con déficit cognitivo.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con abolición del

reflejo de la tos.

Deterioro de la movilidad física relacionada con afectación

neurológica.

Déficit de autocuidado: alimentación, baño e higiene relacionado

con déficit motores.
CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Alteración del patrón de sueño relacionada con el
entorno y las actividades de cuidado.

Alteraciones sensoperceptivas: cinestesicas y visuales

relacionadas con déficit neurológico.

Transtorno de la imagen corporal relacionado con

ptosis palpebral, flacidez muscular y hemiplejias.

Ansiedad relacionada con la amenaza de muerte y

el cambio en el estado de salud.
CUIDADOS GENERALES DE
ENFERMERIA EN PACIENTE CON ACV
Llevar estricto control de
signos vitales: Conservar adecuada
Constante observación. • F.C. detectar arritmias. ventilación y
• T.A. reportar hipertensión. oxigenación.
• Tº control y prevención de
elevación.

Mantener vía área Vigilar y reportar Valorar movilización de

permeable. estado de conciencia. los miembros.
CUIDADOS GENERALES DE
ENFERMERIA EN PACIENTE CON ACV
Detectar signos de
deterioro neurológico, Mantener un acceso
tomar en cuenta la tríada: Coordinar actividades con
venoso permeable los servicios de apoyo
• Bradicardia
• Hipertensión sistólica
• Miembro superior no afectado (radiología. lab. Clínico)
• Amplia presión del pulso

Observar, registrar e
informar todo cambio: Conocer y aplicar la
escala de Glasgow.
• Neurológico
• Signos vitales
Valorando la mejor
• Coloración de la piel respuesta motora, verbal
• Relajación de esfínteres y ocular.
CUIDADOS DE ENFERMERIA

ESCALA DE GLASGOW
TCE leve (ECG 13-15)

TCE moderado (ECG 9-12)

TCE grave o severo (ECG 3-8)

CUIDADOS DE ENFERMERIA

ESCALA DE GLASGOW
Apertura de Ojos
Criterio Observado Clasificación Puntuación

Abre antes del estímulo  Espontánea 4

Tras decir o gritar la orden  Al sonido 3

Tras estímulo en la punta del dedo  A la presión 2

No abre los ojos, no hay factor que interfiera  Ninguna 1

Cerrados por un factor a nivel local  No valorable NV

Respuesta Verbal
Criterio Observado Clasificación Puntuación

Da correctamente el nombre, lugar y fecha  Orientado 5

No está orientado pero se comunica coherentemente  Confuso 4

Palabras sueltas inteligibles  Palabras 3

Solo gemidos, quejidos  Sonidos 2

No se oye respuesta, no hay factor que interfiera  Ninguna 1

Existe factor que interfiere en la comunicación  No valorable NV

CUIDADOS DE ENFERMERIA

ESCALA DE GLASGOW
Mejor respuesta motora
Criterio Observado Clasificación Puntuación

Obedece la orden con ambos lados  Obedece comandos 6

Lleva la mano por encima de la clavícula al estimularle

el cuello
 Localiza 5

Dobla brazo sobre codo rápidamente, pero las

características no son anormales
 Flexión normal 4

Dobla el brazo sobre el codo, características

predominantemente anormales
 Flexión anormal 3

Extiende el brazo  Extensión 2

No hay movimiento en brazos ni piernas. No hay

factor que interfiera
 Ninguna 1

Parálisis u otro factor limitante  No valorable NV

CUIDADOS DE ENFERMERIA
ESCALA NIHSS (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH
STROKE SCALE), valora desde funciones
neurológicas básicas en la fase aguda del ictus
isquémico, tanto al inicio como durante su
evolución. Está constituida por 11 ítems que
permiten explorar de forma rápida: funciones
corticales, pares craneales superiores, función
motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Nos
permite detectar fácilmente mejoría o
empeoramiento neurológico.
ESCALA DE FISHER, es un criterio utilizado en
medicina para predecir el vasoespasmo posterior
a una hemorragia subaracnoidea utilizando una
Tomografía Axial Computarizada (TC).
ESCALA CANADIENSE, se valora en pacientes
que no estén estuporosos o en coma. Valora el
nivel de conciencia, el lenguaje, la orientación y la
respuesta motora, y contempla la posibilidad de
pacientes afásicos o con imposibilidad de
comunicarse.
ESCALA DE HUNT Y HESS, es una manera de
clasificar la severidad de una hemorragia
subaracnoidea no traumática, puesto que cuando
la condición clínica del paciente se evalúa basado
con los criterios de Hunt y Hess para el momento
de la cirugía se demuestra una correlación
específica con el resultado del tratamiento
quirúrgico.
CUIDADOS DE ENFERMERIA

ESCALAS FUNCIONALES

ESCALA BARTHEL, valora

la dependencia en las ESCALA BRADEN, valora
actividades básicas de la el riesgo de úlceras por
presión
vida diaria.

ESCALA RANKIN, valora,

de forma global, el grado
de discapacidad física tras
un ictus. Se divide en 7
niveles, desde 0 (sin
síntomas) hasta 6 (muerte).
CUIDADOS GENERALES DE
ENFERMERIA EN PACIENTE CON ACV
Asegurar el Llevar el registro Aplicar medidas
correcto y seguro estricto del de confort Medidas de
traslado del balance relacionadas con confort
paciente a los
hidroelectrolitico su inmovilidad
servicios de apoyo
Control de diuresis Medidas de seguridad
horaria y protección Propiciar reposo y
sueño

Mantener alineación
corporal
Cuidados de piel y
mucosas
Uso de dispositivos
mecánicos
Prevenir formación de
Cambio estricto de escaras
posición c/ 2 hs. (evitar
el lado afectado)

Mantener higiene
Respetar su corporal
individualidad
CUIDADOS GENERALES DE
ENFERMERIA EN PACIENTE CON ACV
Propiciar un ambiente
tranquilo
Disminuir estímulos sensoriales
Estimularlo a que este
orientado
Flexibilizar horarios de visita
Procurar un entorno
agradable
Acompañar la situación de
crisis del paciente y la
familia y reconocer cuando
brindar ayuda conveniente
Incorporar a la familia
precozmente al cuidado del
paciente
Brindar apoyo y educación al
paciente y a la familia
Mantener adecuada relación
enfermera-familia-paciente
apoyándolos emocionalmente
CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE
LA FASE DE REHABILITACION
Se ha comprobado que la
rehabilitación precoz como parte Los objetivos de la rehabilitación
de la asistencia del paciente con un son:
accidente cerebrovascular permite
una mejor recuperación del mismo.

Mejorar la función motora, el habla, la

función cognoscitiva y otras funciones
alteradas.

Conseguir la readaptación mental y

social de los pacientes para restablecer
su autonomía funcional, su actividad
social y sus relaciones interpersonales.

Siempre que sea posible reanudar las

actividades cotidianas.
Gracias