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CÁNCER ESOFAGICO
Dr. Juan Stambuk
Dr. René L. Estay
La sobrevida global a cinco años no supera el 10% aunque los resultados son diferentes en las
series orientales u occidentales. En los tumores superficiales la sobrevida a cinco años varía
entre un 60 a un 90%. La resecabilidad se sitúa entre el 60% y el 80% y en Chile se han
publicado reportes de un 31% (1), con cifras que varían entre un 28-48%. La mortalidad
operatoria varía dependiendo del riesgo quirúrgico. Stein y Siewert (2), reportan en los
grupos de bajo riesgo (jóvenes sin patología asociada y tumores en etapa I-II) una mortalidad
inferior al 4%, en los pacientes de riesgo moderado 9% y en el grupo de alto riesgo (añosos con
patología asociada y etapas avanzadas de la enfermedad) sobre el 30%. En nuestro país los
mejores resultados publicados (1) son del 11.3% y dependen tanto de la experiencia de los
grupos quirúrgicos como de la calidad del apoyo de la unidad de cuidados intensivos en el
postoperatorio.
Clasificación
Factores pronósticos
La sobrevida a cinco años plazo de los tumores superficiales resecados es similar a los
otros tumores digestivos en igual etapa evolutiva y la sobrevida global del cáncer esofágico a
cinco años no supera el 10%. En la experiencia Francesa, en el momento del diagnóstico dos de
tres pacientes son considerados inoperables por razones generales o carcinológicas y el
porcentaje de pacientes que se pueden beneficiar de una extirpación no es mayor del 12 al
25%, según los registros de población. Elías en un análisis de 200 pacientes portadores de
cáncer del esófago resecados en el Instituto Gustave Roussy (4), informa que cuando la
resección ha sido hecha con criterio oncológico curativo, la sobrevida a 5 años ha sido de un
27%; de aquí surge la búsqueda, por métodos estadísticos de análisis multifactorial, de los
factores que identificados sirvan tanto para decidir el uso de terapias adyuvantes como para
intentar precisar los pronósticos individuales.
La profundidad es el factor más importante. Nabeya en Japón (5) publicó una casuística de
1.982 casos recolectados entre 1966 y 1989, todos cánceres superficiales que comprometían
hasta la submucosa con o sin linfonodos metastásicos. Fueron clasificados según la
profundidad de la infiltración, en intraepiteliales 231 casos (12%) todos (N-), muscular de la
mucosa 367 casos ( 19%) y 1% con ( N+) y sub mucosos 1,384 casos (69%) con 24% de
(N+). El pronóstico de sobrevida a cinco años, excluidas las muertes operatorias y por otras
enfermedades, fue de aproximadamente un 95% para los intra epiteliales, 90% para los
tumores que infiltraban la muscular de la mucosa, 60% para los sub mucosos con N (-) y 45%
para los N(+).
Hiroko Ide (6) en Japón analizó 403 pacientes con carcinoma esofágico resecados en los que
extirparon las tres cadenas ganglionares, cervical, torácica y abdominal en el 30.3% de los
casos, dos cadenas en 50.6% y una cadena o menos en el 19.1% de los casos ( cuadro 3). Se
demuestra en éste trabajo que la invasión linfática, aumenta en la medida que se profundiza el
tumor; el 74% tenía invasión linfática, el 49% invasión de los vasos sanguíneos, el 11%
metástasis intramurales y el 58% metástasis en los linfonodos. En el caso de los T1, 4% de los
mucosos y 30% de los submucosos tenían metástasis ganglionares y el 74% de los T3 y 83%
de T4 la presentaban. Las metástasis fueron mediastínicas, cervicales y abdominales, que
corresponden al 49%, 14% y 41% respectivamente. El análisis estadístico multifactorial
demostró que los factores pronósticos más importantes fueron la profundidad del tumor, la
invasión vascular, las metástasis en los linfonodos y las intra murales.
Cuadro 3: Factores pronósticos. Sobrevida a cinco años de pacientes con resección curativa
según profundidad (T) y metástasis linfática. Hiroko Ide.
En China, Zhang y cols. (7) evaluaron 3.603 pacientes con carcinomas epidermoides de
esófago operables (1958-1992), de los cuales 44.8% eran estadios 0, I , IIa y IIb. La
resecabilidad global fue del 86% y un 75.5% fueron cirugías curativas con extirpación
macroscópica total del tumor y de los linfonodos.. En los estadios de 0 a IIb la resecabilidad
fue del 100%, en estadio III un 86% y el IV un 36.7% La sobrevida a cinco años fue de 91.7%
para el estadio 0, 57.6% para el estadio I, 45.1% para el estadio IIa, 27.1% para el estadio IIb,
13.4% estadio para el III y 0% en estadio IV. La sobrevida global a cinco años fue del 30.4%.
Lerut y col. (8) define al carcinoma avanzado como aquellos tumores que presentan
linfonodos regionales y dístales comprometidos así como los T4 o con metástasis a órganos
sólidos. La sobrevida a cinco años para los casos con linfonodos negativos fue de 51.2% vs.
12.4% para el grupo con linfonodos positivos. A medida que el tumor se profundiza aumenta
el compromiso tumoral nodal (cuadro 4).
Lerut Bélgica(8) Fok Hong.Kong WatsonLondres Zhang China (7) Braghetto Chile
n=212 (9) n= 857 (10) n=396 n=3.603 (1) n=308 %
%sobre %sobre % Sobre %Sobre %Sobre
% vida 5a. % vida 5a % vida 5a % vida 5a vida 5a
Sobrevida global 22.3% 23% 30.4% 27%
Estadio 0 y I 8.1% 77% 2.5% 66.1% 3.8% 66.6% 6.2%
IIa 27.9% 46.5% 14.8% 5.1% 36.5% 45.1% 7.2%
IIb 28.1% 49.6% 4.5% 27.1% 33%
III 38.5% 15% 70.4% 13.9% 53.3% 13.4% 27.8%
IV 25.5% 0% 7.2% 6.6% 1.9% 0% 25.8%
Ganglio (+) 12.4% 60.4% 10.3% 13.8% 88.7%
(-) 51.2% 39.6% 47.4% 42.3% 11.3%
Resecabilidad 84.1% 61.6% 42% 86% 31.5%
Edad promedio 66.9 años 55.5 años 63 años
Al ser una enfermedad de pacientes mayores la asociación con otras patologías es frecuente lo
cual limita seriamente las alternativas terapéuticas; se asocian también otras enfermedades
malignas y en nuestra serie encontramos un 44% de patología asociada y en un 11% se
asociaron a otras neoplasias.
La resecabilidad en China o Japón se sitúa sobre el 62% mientras que en Europa Occidental
es de alrededor del 42%. La mortalidad operatoria a 30 días en Asia es de un 3% a 5%
mientras que en Occidente las mejores cifras son alrededor del 8% para Altorki (12) en New
York y Watson (10) de Londres. Las diferencias están dadas principalmente por la experiencia
de los diferentes grupos, las vías de abordaje y las técnicas quirúrgicas empleadas.
Tratamiento
Las alternativas terapéuticas disponibles hoy en día pueden utilizarse en forma aislada o
combinada, con criterio paliativo o bien curativo y las indicaciones de su empleo dependerán
de las características de los centros como también de la orientación de los grupos de
especialistas que tratan a los pacientes con cáncer de esófago Sin embargo, es necesario resaltar
que, las publicaciones de la última década han aclarado en parte el rendimiento de las
terapias adyuvantes y promovido, por ende, la convergencia en su empleo, aunque será
necesario la realización de ensayos clínicos prospectivos para tener respuestas definitivas.
Técnica Quirúrgica
La historia de la cirugía del esófago comienza con la primera resección del esófago
torácico realizada por Czerny en 1877. Pero el hecho clave, fue la primera resección
transtorárica de un cáncer del esófago realizada por Torek en 1913. Desde entonces, los
progresos han sido enormes, especialmente después de la Segunda Guerra Mundial, con el
extraordinario desarrollo de las unidades de cuidados intensivos y de apoyo general de los
pacientes operados.
Cirugía curativa:
El tratamiento quirúrgico es la recomendación estandar para los estadios I y II, es decir para los
casos en que el tumor se encuentra localizado en la pared esofágica, sin infiltrar la adventicia
(T1,T2,No,N1) y tendría una indicación relativa para los casos que la infiltran (T3N1) . La
resección quirúrgica esta contraindicada en los tumores T4 o con metástasis a distancia.
La operación de Lewis-Santy fué propuesta en Francia en 1947 (14 ), y desde entonces es muy
utilizada para los tumores localizados en el tercio medio e inferior del esófago y consiste en un
abordaje abdominal para la confección del tubo gástrico, la linfadenectomía del tronco
celíaco, la piloroplastía y la yeyunostomía, y un abordaje torácico a través de una toracotomía
En los últimos años, con el gran desarrollo alcanzado por la video-cirugía se ha introducido
éste procedimiento para realizar esofagectomías videoasistidas, tanto por vía transhiatal como
por videotoracoscopía. El lugar preciso que estas técnicas ocuparan en el tratamiento de ésta
enfermedad es algo que el futuro aclarará (20)
En éste punto es importante destacar las impresiones de Peracchia (21), quién señala que la
resección quirúrgica es el tratamiento de elección para el cáncer de esófago, cuando la
resección pueda efectuarse con un riesgo operatorio aceptable. Al presente, ninguna técnica
quirúrgica ha demostrado su superioridad en término de morbilidad y mortalidad
postoperatoria o de sobrevida a distancia y a la hora actual no hay estudios prospectivos y
randomizados que apoyen a una u otra. La elección dependerá de la experiencia y actitud
agresiva o conservadora del cirujano y de su escuela quirúrgica.
Cirugía paliativa:
Se define como paliativa a aquella cirugía que pretende mejorar la calidad de vida sin
prolongarla. Este loable objetivo es difícil de lograr en los pacientes aquejados de cáncer de
esófago por cuanto, la disfagia, representa un síntoma de una enfermedad avanzada en un
paciente desnutrido y aquejado de complicaciones pulmonares, que hacen muy riesgosa la
intervención.
terapéutica asociada, su uso complica la existencia del paciente y a veces afecta su dignidad
personal. .
Otras alternativas:
En cuatro ensayos publicados en fase III que han comparado radioterapia preoperatoria (33 a
44 Gy) y cirugía sola (22)(23)(24)(25), solo el ensayo escandinavo mostró un aumento en la
sobrevida. Los ensayos de la EORTC demostraron disminución de las recidivas pero no
aumento de las tasas de sobrevida. Es necesario destacar que algunos de ellos fueron realizados
antes que se introdujeran los modernos métodos de evaluación del volumen tumoral e
infiltración parietal, por lo que, tienen errores en la apreciación de la etapificación.
Los dos estudios randomizados fase III para evaluar la radioterapia postoperatoria (26)(27) no
han demostrado eficacia en prolongar la sobrevida, aunque el trabajo de Teniere logró mejorar
el control local. Por lo tanto, la radioterapia exclusiva es una opción para el tratamiento
paliativo de los cánceres de esófago avanzados e inoperables, pero no se recomienda su uso
adyuvante a la cirugía. Por otro lado, difícilmente se harán ensayos prospectivos y
randomizados en éste sentido, considerando las ventajas observadas con la asociación de la
quimioterapia.
Basados en los reportes favorables del tratamiento del carcinoma anal con la administración
combinada de radioterapia y quimioterapia, en los que se persigue el efecto radiosensibilizador
de la quimioterapia, (28) han surgido trabajos optimistas en cáncer esofágico, con sobrevidas a
dos años de 25% y 38% y una vida media de 10 y 12,5 meses. Poplin (29) y Herskovic (30)
han publicado experiencias clínicas; este último comparó quimioterapia combinada (5
fluoracilo y cisplatino) asociada a radioterapia 50 Gy. con radioterapia sola a dosis de 64
Gy en pacientes con carcinoma y adenocarcinoma esofágicos. Los efectos adversos
observados fueron severos en el 44% vs. 25% y amenazaron la vida en el 20% versus el
3%. Sarada (31) reproduce estos resultados al comparar la quimioterapia más radioterapia
versus radioterapia sola, analizó el control locoregional 26% vs 5%, la sobrevida libre de
enfermedad que fue de un 20% versus un 2% y la sobrevida a dos años de 29% versus un
7%. La vida media fue de 14 meses versus 7,5 meses y las metástasis óseas fueron menores
en el primer grupo.
cuenta cada centro entre los cuales destaca la experiencia quirúrgica y las unidades de cuidado
intensivo. Una vez resueltos estos interrogantes podremos proponer una alternativa de
tratamiento sean estos curativos o paliativos; en nuestro medio, la última alternativa es la más
socorrida, ya que un 50 a 60% de nuestros enfermos recibe solo terapia paliativas, situación
similar a la del resto de los países occidentales.
Entre los tratamientos paliativos que ocupan un lugar destacado se encuentran los
procedimientos endoscópicos. Los más utilizados son las dilataciones sucesivas que permiten
mantener la vía oral, alcoholización de los tumores, endoprótesis rígidas y autoexpandibles
que han experimentado un gran desarrollo en los últimos años por la baja morbimortalidad y
facilidad en la instalación. Otras alternativas con las que no tenemos experiencia en nuestro país
es la fotocoagulación con laser El objetivo de estos tratamientos paliativos es mantener la vía
oral para la alimentación con una mejor calidad de vida y la sobrevida obtenida varía en un
promedio de 6 a 8 meses.
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