INSITUTO MEXICANO DE SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “BERNARDO

SEPULVEDA”
CMN SXXI
DIVISION OFTALMOLOGIA

CLASIFICACION Y CRITERIO DE
TRATAMIENTO EN ULCERAS CORNEALES

PRESENTA: DR OSCAR LOPEZ MARTINEZ R2 OFT.

COORDINA: DRA SILVIA ELIZABETH FLORES
GONGORA MB.

04 DE JULIO 2010
 CLASIFICACION Y CRITERIO DE TRATAMIENTO EN ULCERAS CORNEALES.

INTRODUCCIÓN.

La ulceración corneal es un serio problema. Como elemento esencial de la

cornea y el ojo, el epitelio corneal se diferencia para mantener la película
lagrimal que es vital para la

visión, la nutrición y la oxigenación de la superficie corneal. Además, el

epitelio es una barrera apretada proteger la córnea subyacente bebiendo
agua de la película lagrimal y los productos químicos y toxinas del medio
ambiente. Tal vez lo más importante es el papel del epitelio en la protección
del ojo contra la infección. Es una barrera impenetrable para la mayoría de
los organismos.

El epitelio corneal es vulnerable y propenso al trauma, a la infección,

y a gran número de factores que influyen en el crecimiento y la
diferenciación de las células epiteliales. Hay muchas causas de ulceración
corneal.

Es importante reconocer la ulceración corneal para identificar la

causa subyacente de inmediato y así evitar las secuelas. La ulceración
corneal es siempre complicada por la pérdida visual e incluso por la pérdida
del globo ocular si no ocurre la curación epitelial. Las principales amenazas
que representa la úlcera corneal son la infección (puede ocurrir en cualquier
etapa de la úlcera) y la cicatrización de la estroma.

CLASIFICACION DE LAS QUERATITIS.

Existen diversas clasificaciones, entre ellas la topográfico-morfológica y la

etiológica. La primera establece, entre otras características la presencia o
ausencia de ulceración corneal.

DEFINICIÓN DE ÚLCERA CORNEAL: Es la pérdida de continuidad de la

superficie epitelial normal de la cornea asociada a necrosis de los tejidos
subyacentes.

CAUSAS DE ULCERACIÓN CORNEAL: Los mecanismos patológicos de las

diferentes causas de ulceración corneal se los siguientes: Trauma, cambios
distróficos, infección, denervación, insuficiencia de células límbicas,
epiteliopatías y edema estromal. La úlcera corneal puede seguir diferentes
caminos en su historia natural que pueden finalizar en cicatrización o
perforación.

La clasificación etiológica se divide a su vez en: úlceras estériles y úlceras

infecciosas, las cuales se pueden diferenciar según ciertas características:

CARACTERISTICAS ESTERILES INFECCIOSAS

TAMAÑO 0.1-1.5mm MAYOR A 1.5mm
FLUORESCEINA POCA CAPTACION GRAN CAPTACION
INYECCION CILIAR AUSENTE – DIFUSA
LOCALIZADA
SECRECION SEROSA MUCOPURULENTA
DOLOR LEVE - MODERADO SEVERO

ESTERILES INFECCIOSAS
Artritis Reumatoidea Bacterias
Sindrome de Sjogren Virus
LES Parásitos
Granulomatosis de Wegener Hongos
Poliarteritis nodosa
Policondritis recidivante
Esclerodermia
Psoriasis
Rosacea
Idiopática

CAUSAS INFECCIOSAS.

I. MICROORGANISMOS GRAM POSITIVOS

a. AEROBIOS.

i. Micrococos: S. aureus, S. epidermidis.

ii. BACILOS: Corynebacterium, Listeria.

iii. ESTREPTOCOCOS: S. alfa y beta hemolíticos, S. no

hemolíticos.

b. ANAEROBIOS.
 i. Cocos: Peptostreptococcus, Peptococcus.

ii. Bacilos: Actinomyces, Propinebacterium.

II. MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS

a. AEROBIOS.

i. Diplococos: Neisseria.

ii. Bastoncillos: Proteus, Serratia, Klebsiella, Pseudomona.

iii. Diplobacilos: Moraxella.

iv. Cocobacilos: Haemophyllus.

b. ANAEROBIOS.

i. Bastones

ii. Bacteroides: Fusobacterium.

CORNEA SANA CORNEA PACIENTES

COMPROMETIDA PEDIATRICOS
Staphylococcus S. aureus Pseudomonas
S. pneumoniae S. epidermidis Staphylococcus
Pseudomona S. alfa hemolítico Fungi
Enterobacteriaceae S beta hemolítico
Moraxella Pseudomona
Klebsiella Proteus
ETIOLOGÍA INFECCIOSA SEGÚN CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE.

MANEJO ANTIMICROBIANO.

Aunque por el momento no existe el antibiótico perfecto, éste debería

cumplir con las siguientes características: Ser mejor bactericida que
bacteriostático, de amplio espectro, tasa de resistencia baja, mínima
toxicidad, administración cómoda, rápida penetrancia ocular, bajo costo.

La clave para el manejo efectivo de las queratitis microbianas es

valorar al paciente lo mas temprano posible en el curso de la enfermedad,
identificar lo antes posible el microorganismo causal y determinar el
antibiótico específico. La terapia inicial puede ser basada en el cuadro
clínico y la tinción de Gram.
FACTOR GRADO I GRADO II GRADO III
LOCALIZACIÓN PERIFÉRICA CENTRAL O PERIFERICA CENTRAL O PERIFERICA
DIAMETRO DE LA 2mm 2-6mm 6mm O MAYOR
LESIÓN
PROFUNDIDAD 1/3 DE ESPESOR 2/3 DE ESPESOR 2/3 O MAS
CORNEAL CORNEA
INFLAMACIÓN DE SA LEVE – MODERADA MODERADA – SEVERA HIPOPION FRANCO
HOSPITALIZACION NO REQUIERE POSIBLEMENTE POSIBLEMENTE
REQUIERA REQUIERA
TERAPIA INICIAL COLIRIOS REFORZADOS COLIRIOS REFORZADOS COLIRIOS +
ANTIBIOTICOS IV.
MANEJO INICIAL DE LAS ÚLCERAS CORNEALES SEGÚN SU SEVERIDAD.

TINCION DE TOPICA SUBCONJUNTIV INTRAVENOSA

GRAM AL
Cocos Gram positivos Cefazolina Cefazolina Cefazolina
Bacilos Gram positivos Gentamicina o Gentamicina o Gentamicina o
tobramicina tobramicina tobramicina
Cocos Gram negativos Penicilina G Penicilina G Penicilina G
Bacilos Gram negativos Tobramicina Tobramicina Tobramicina
Modificación de la terapia antibiótica inicial basado en la tinción de Gram

HORARIO TRATAMIENTO
INICIAL Primeras dosis: 1 gota c/minuto por 5
minutos.
Colirio reforzado “A” cada hora (a la
hora)
Colirio reforzado “B” cada hora (a la
media hora)
36-48 horas Si hay mejoría clínica reducir la
aplicación:
Gotas “A” cada 2 horas y gotas “B” cada
2 horas 5 minutos después de “A”.
48-72 horas Reducir la frecuencia a cada 4 horas.
96 horas y más. Cambio a antibióticos regulares y
destetar poco a poco los medicamentos
iniciales.
FORMA DE MINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS.

ANTIBIOTICO CONCENTRACION VOLUMEN A DOSIS TOTAL

INYECTAR
AMIKACINA 50 mg/ml 0.5 ml 25 mg
AMPICILINA 200 mg/ml 0.5 ml 100 mg
CEFAZOLINA 200 mg/ml 0.5 ml 100 mg
CLINDAMICINA 75 mg/ml 0.5 ml 38 mg
GENTAMICINA 40 mg/ml 0.5-1 ml 20-40 mg
PENICILINA G 2 megaU/ml 0.5 ml 0.5-1 megaU
VANCOMICINA 100 mg/ 0.25 ml 25 mg
Dosis de antibióticos subconjuntivales.

ANTIBIOTI COLIRIO AGREGAR DILUCION

CO LUBRICANTE FINAL
CEFAZOLINA 8ml 2ml de cefazolina 1g diluida en 50 mg/ml
10ml de agua destilada.
PENICILINA G 10ml 5ml de penicilina G (5millones 333,000 UI/ml
 de UI)
AMIKACINA 8ml 2ml de amikacina solución de 50 mg/ml
500mg
CEFTAZIDIMA 9ml 1ml de ceftazidima solución de 50 mg/ml
100mg
GENTAMICINA NO SE USA En un frasco de colirio de 14 mg/ml
gentamicina: 2ml de
gentamicina solución IV
(40mg/ml)
VANCOMICINA 2ml 2ml de vancomicina solución de 33mg/ml
500mg
KETOCONAZO 10ml Tabletas de ketoconazol 40mg/ml
L molido (400mg)
Preparación de colirios reforzados.

CULTIVO DE LA ULCERA CORNEAL.

Posterior a la terapia inicial basada en la tinción de Gram, es

necesario considerar la modificación de la terapia cuando a las 24 horas se
tiene resultados del cultivo y cuando la sensibilidad antibiótica se vuelve
clara en las siguientes 24 horas. Cualquier necesidad de modificar la
antibioticoterapia inicial debería ser basada en el curso clínico. Si el curso
es favorable, no se requiere hacer cambios. De lo contrario, y si el
organismo aislado resulta ser más sensible a otro agente o si el patrón de la
sensibilidad sugiere otro agente debería ser modificada la terapia.

BIOPSIA CORNEAL EN QUERATITIS ULCERATIVA.

Ante la repetida falla del intento de aislar al patógeno en pacientes

con persistencia de la úlcera e inflamación crónica se considera que el
agente causal podría estar en el espesor de la cornea no siendo accesible al
frotis. Para tales pacientes es necesario realizar biopsia, la cual puede ser
realizada de varias formas. Bajo la lámpara de hendidura utilizando un
anestésico tópico sin preservadores, con una trefina de 2-3mm se realiza
una incisión de aproximadamente 30% del espesor cornea y la porción
central es resecada con un bisturí diamante. El procedimiento también
puede ser llevado a cabo bajo microscopio quirúrgico. La muestra es
dividida en 3 porciones de las cuales una se envía a microbiología (en
contenedor estéril), otra para estudio bajo microscopio de luz (en
formaldehido al 10%) y la restante para estudio con microscopía electrónica
(glutaraldehido al 2.5% en un buffer de fosfato).

TRATAMIENTO COADYUVANTE:

I. CICLOPLEJICOS,

II. INHIBIDORES DE COLAGENASA,

III. MUCOLÍTICOS (ACETILCISTEINA),

IV. OCLUSIÓN PUNTUAL

V. CORTICOIDES.

TRATAMIENTO CON CORTICOIDES:

¿POR QUE USARLOS? ¿POR QUE NO USARLOS?

INHIBEN LA INFILTRACIÓN CELULAR INHIBEN FORMACIÓN DE COLAGENO Y
MUCOPOLISACARIDOS.
DISMINUYEN LIBERACIÓN DE ENZIMAS RETRASAN LA CURACIÓN EPITELIAL Y
TOXICAS HIDROLÍTICAS ESTROMAL.
DISMINUYEN EL PROCESO CICATRIZAL INCREMENTO DEL RIESGO DE
SUPERINFECCION.
DISMINUYEN LA NEOVASCULARIZACIÓN EXACERVAN LA INFECCIÓN
APARICIÓN DE COMPLICACIONES COMO
GLAUCOMA Y CATARATA.

Pueden utilizarse cuando:

I. El uso de antibióticos ya ha durado de 4-5 dias.

II. El proceso infeccioso se ve ya en resolución.

III. Buscando disminuir la cicatrización corneal.

RESPUESTA INICIAL AL TRATAMIENTO

Seguimiento del paciente a las 24 horas vigilando: Tamaño de defecto

epitelial, Infiltrados estromales, Densidad, Bordes de la lesión, Profundidad,
Reacción celular y Reacción de cámara anterior.

Forma de medir la lesión corneal para seguimiento.

ULCERAS FUNGICAS.
 Aunque son menos comunes que las bacterianas, su presencia
representa una situación catastrófica para el globo ocular. Son
relativamente más frecuentes en regiones tropicales y en pacientes con
patología corneal crónica e inmunosupresión.

Las características clínicas de la infección fúngica es similar a la

bacteriana, incluyendo la macroulceración, inflamación estromal
acompañado de hipopion e inflamación de la cámara anterior, pero con una
lenta progresión.

Debido a que la terapia antifúngica es relativamente inespecífica, con

alta toxicidad y con índices bajos de efectividad para eliminar a la mayoría
de los hongos no es necesario condicionarla a la disponibilidad de un frotis o
cultivo.

Si se sospecha la presencia de un hongo el frotis deberá ser teñido

con el método de Giemsa.

El tratamiento de las úlceras micóticas es complicado debido a que la

susceptibilidad de los diferentes hongos ante el estrecho rango de agentes
antimicóticos es impredecible comparado con las bacterias y debido a que
los antifúngicos disponibles son relativamente tóxicos.

TRATAMIENTO ANTIMICOTICO.

Tiene poca penetrancia a cornea, por lo que se sugiere uso con

debridamiento.

POLIENOS IMIDAZOLES
NATAMICINA MICONAZOL
Suspensión al 5% En sol. al 1% subconjuntival (5mg en
Reacciones de hipersensibilidad 0.5ml de 1-2 veces por dia.
local. Aplicación tópica (atraviesa mal la
cornea).
ANFOTERICINA B KETOCONAZOL (Tabletas 200mg)
Forma poros o conductos, Atraviesa mal la barrera HE y HO
aumentando la permeabilidad de la Puede alcanzar concentraciones
membrana. terapéuticas en ojos inflamados.
Uso tópico. Se puede reconstituir al
0.25-0.5% en agua estéril.
0.5-0.6 mg/kg de peso IV en sol.gluc
5% para 4 horas.
Mala penetración corneal y a humor
vítreo.
CANDIDA HONGOS FILAMENTOSOS

ULCERA MENOR A 5mm2. ULCERA MENOR A 5mm2.

Fluconazol 2% cada hora. Natamicina 5% cada

hora.

Anfotericina B 0.15-0.25% cada hora.

ULCERA MAYOR A 5mm2. ULCERA MAYOR A 5mm2.

AGREGAR: AGREGAR:

Ketoconazol 400mg/dia. Oral, ó Ketoconazol 400mg/dia.

Oral, ó

fluconazol IV y/o itraconazol VO. Fluconazol IV y/o

itraconazol VO.

CASOS DIFÍCILES: CASOS DIFÍCILES:

Fluconazol subconjuntival. Fluconazol

subconjuntival.

(Aplicación: Solución de fluconazol al 2%. 1ml en sector nasal o

temporal por 5 dias).

ULCERAS ESTERILES.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO: Medidas de soporte para disminuir el melting

corneal, mejorar la lubricación, favorecer la reepitelización, suprimir la
inflamación sistémica.

Medidas para mejorar la lubricación: Citrato sódico al 10%, acetilcisteina al

20%, medroxiprogesterona al 1%.

Medidas para suprimir la inflamación sistémica: Corticoides tópicos

(controversial, contraindicados en caso de adelgazamiento corneal
importante), inmunosupresores sistémicos (ciclofosfamida, metotrexato,
ciclosporina).

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

I. Adhesivos hísticos. Indicados en perforaciones de 2-3mm de

diámetro, con el epitelio y estroma necróticos.
 II. Colgajos conjuntivales. Cuando hay pobre respuesta al tratamiento
médico, con el objeto de llevar vasos sanguíneos a la zona afectada.

III. Queratoplastía penetrante.

IV. Aplicación de membrana amniótica.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Fundamentals of clinical ophthalmology, cornea. Douglas J Coster.

BMJ Books.

2. Comprehensive ophthalmology. A K Khurana, 4th edition.

3. Los requisites en oftalmología, segmento anterior. Krachmer.

Hardcourt. España. 2001.

4. Clinical Ophthalmology. Duanes. 2005.

5. Arffa. Robert. Grayson. Enfermedades de la córnea. 4ed, Harcourt

Brace. Trad España 1998.

6. Smolin, Gilbert M.D. The cornea 3 ed. USA.