Fecha de Diligenciamiento: Haga clic aquí para escribir una fecha.

CUESTIONARIO DE SALUD Y BIENESTAR

Con la finalidad de contar con información durante su estancia de movilidad que nos permita atenderlo en caso
de emergencia médica, favor contestar el siguiente cuestionario. Con la observación de que la información que
proporcione no será usada para ningún otro fin.

1. Datos Personales:
Nombre Completo: Haga clic aquí para escribir texto.
Fecha de Nacimiento: Haga clic aquí para escribir una fecha.
Nacionalidad: Haga clic aquí para escribir texto.
D.N.I o C.C: Haga clic aquí para escribir texto.
No. De Identificación:
Pasaporte: Haga clic aquí para escribir texto.

2. Información Médica General:

Tipo de Sangre: Grupo Sanguíneo: Elija
O un elemento. Rh: Elija un elemento.
Positivo
¿Tiene alguna
Motriz Visual Auditiva
discapacidad?
Compañía: Haga clic aquí para escribir texto.
No. Póliza: Haga clic aquí para escribir texto.
Seguro Médico:
Teléfono de Haga clic aquí para escribir texto.
Asistencia: Código del país+ Código de área + No. de teléfono
Nombre: Haga clic aquí para escribir texto.
Parentesco: Haga clic aquí para escribir texto.
Contacto de Haga clic aquí para escribir texto.
Teléfono Fijo:
Emergencia: Código del país+ Código de área + No. de teléfono
Haga clic aquí para escribir texto.
Celular:
Código del país+ No. de celular

3. ¿Padece alguna de estas enfermedades?:

Enfermedad Respuesta
Anemia No Elija un elemento.
Ansiedad/depresión No Elija un elemento.

Página No. 1 de 3
 Artritis No Elija un elemento.
Asma No Elija un elemento.
Cáncer No Elija un elemento.
Desórdenes alimenticios No Elija un elemento.
Diabetes No Elija un elemento.
Dolores de cabeza frecuentes No Elija un elemento.
Enfermedades del corazón No Elija un elemento.
Epilepsia/convulsiones No Elija un elemento.
Fiebre reumática No Elija un elemento.
Hepatitis A/B/C No Elija un elemento.
Insomnio No Elija un elemento.
Malaria No Elija un elemento.
Migraña No Elija un elemento.
Nerviosismo No Elija un elemento.
Presión arterial alta No Elija un elemento.
Problemas digestivos/estomacales No Elija un elemento.
Problemas de oído (un tipo de infección) No Elija un elemento.
Problemas de los ojos (un tipo de infección) No Elija un elemento.
Resfriados frecuentes No Elija un elemento.
Traumatismo craneal con pérdida de conciencia No Elija un elemento.
Tos crónica No Elija un elemento.
Varicela No Elija un elemento.

4. ¿Sufre de alergias? Es caso afirmativo, indique el tratamiento:

Alergia Respuesta Tratamiento
Anemia Elija un elemento.
No Haga clic aquí para escribir texto.
Ansiedad/depresión Elija un elemento.
No Haga clic aquí para escribir texto.
Artritis Elija un elemento.
No Haga clic aquí para escribir texto.
Asma Elija un elemento.
No Haga clic aquí para escribir texto.
Cáncer Elija un elemento.
No Haga clic aquí para escribir texto.
Desórdenes alimenticios Elija un elemento.
No Haga clic aquí para escribir texto.
Diabetes Elija un elemento.
No Haga clic aquí para escribir texto.

Página No. 2 de 3
 5. ¿Se encuentra bajo un tratamiento médico? Elija
No un elemento.
En caso afirmativo, por favor especificar:

6. ¿Actualmente toma algún medicamento? ElijaNoun elemento.

En caso afirmativo, por favor especificar:

Certifico que toda la información proporcionada es verdadera y doy permiso de usar dicha información en caso
de ser necesario para recibir atención médica durante mi estancia de movilidad.

___________________________________ ___________________________________
Nombre y Firma del Estudiante Nombre y Firma del Médico
Número de Cédula Profesional

Página No. 3 de 3