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HISTORIA CLINICA
FECHA:
HORA:
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
SEXO:
RAZA:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
ESTADO CIVIL:
OCUPACION:
NATURAL:
RESIDENCIA:
DOMICILIO:
GRUPO SANGUINEO:
RELIGION:
REGIMEN DE SALUD:
FUENTE DE LA HISTORIA:
CONFIABILIDAD:
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE:
PADRE:
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos:
Traumáticos:
Quirúrgicos:
Hospitalizaciones:
Transfusionales:
Alérgicos:
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
HABITOS PERSONALES
Tabaquismo:
Alcoholismo:
Toxicomanías:
Escolaridad:
ALIMENTACIÓN:
VACUNAS:
VIVIENDA:
o Oídos:
o Nariz:
o Boca y garganta:
o cuello:
Aparato Respiratorio:
Sistema Cardiocirculatorio:
Aparato gastrointestinal:
Aparato Urinario:
Aparato genital:
Aparato Osteomuscular:
Sistema Nervioso:
EXAMEN FISICO
DESCRIPCION GENERAL:
SIGNOS VITALES:
F.C: F.R PULSO:
T°: PA:
PESO: TALLA: IMC:
CARA:
Ojos:
OIDOS:
Cuello:
Tórax:
Cardiopulmonar
Abdomen
Genitourinario
Extremidades
SNC
IMPRESIÓN CLINICA
PLAN DE MANEJO