Preenchimento pelo funcionário

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA Número de Protocolo: Recebido por:

__________________ Data: ___/___/___

Nome do Requerente: Matrícula Nº

Curso atual na UESB: Telefone fixo: E-mail - obrigatório para receber notificações sobre o requerimento:

Endereço: Cidade:

Vem requerer análise revisão de parecer da(s) disciplina(s) cursadas com aprovação no curso de ______________________________ da uni -
versidade/faculdade _______________________________________________ conforme faz prova o histórico escolar anexado, com vistas
ao aproveitamento de acordo com o quadro abaixo:
Atenção: SEPARAR AS DISCIPLINAS POR DEPARTAMENTO.

DEPARTAMENTO
Nº Disciplina Cursada com Aprovação CH Nota Disciplina que Solicita Dispensa na UESB CH E CÓDI-
GO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
NORMATIZAÇÃO: UESB, Resolução CONSEPE * Documentos a serem anexados pelo Requerente:
37/2009. Histórico Escolar da instituição de origem; Programa das disciplinas da insti-
tuição de origem Carimbados e assinados.

______________________________, ____ DE _________DE _____.

ASSINATURA DO (A) REQUERENTE

...........................................................................................................................................
Exija a devolução PROTOCOLADO.

Tipo de solicitação PROTOCOLO N°:

___________________
APROVEITAMENTO DE ESTUDOS
Departamento __________________
DATA_____/_____/_____.
Nome do Requerente: Matrícula Nº

SECRETARIA DE CURSOS UESB

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA
______________________________________________
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO