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Le aritmie cardiache

Prof. Giuseppe Boriani

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Battito Cardiaco

Fenomeno Elettrico

1. depolarizzazione
2. ripolarizzazione

Fenomeno Meccanico

1. sistole (contrazione)
2. diastole (rilassamento)

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Attività elettrica (ECG)
Complesso QRS

Onda
Onda T
P

P int. QRS int. T int.


80 ms. 80 ms. 160 ms.

PR int. QT int.
120:200 ms. 300:400 ms.

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Interpretazione ECG
Onda P
attivazione atriale

Intervallo PR (o PQ)
intervallo fra inizio P e inizio QRS =
tempo di conduzione atrio-ventricolare
[0.12-0.20 sec]

Compleso QRS
attivazione ventricolare [0.08-0.10 sec]

Tratto ST e onda T
ripolarizzazione ventricolare

Attività elettrica del cuore

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- + - -
L’ECG
+ +
a
+ +
12 derivazioni
+
Elettrodi, disposti in
particolari configurazioni,
dette derivazioni,
vengono posizionati sulla
pelle per misurare le
differenze di potenziale.

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Elettrodi Periferici
•ELETTRODO ROSSO AL BRACCIO DESTRO
•ELETTRODO NERO ALLA CAVIGLIA DESTRA
•ELETTRODO GIALLO AL BRACCIO SINISTRO
•ELETTRODO VERDE ALLA CAVIGLIA SINISTRA

Elettrodi Precordiali
- V1 e V2 al 4° spazio intercostale in corrispondenza della linea

parasternale.
- V4 al 5° spazio intercostale sulla emiclaveare sin
- V3 a metà tra V2 e V4
- V5 e V6 al 5° spazio intercostale sulla ascellare sin anteriore e media.

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Derivazioni Periferiche Bipolari (o degli arti)

- + - -

+ +

Derivazioni
- Periferiche
+ - -
Unipolari (o Aumentate)

+ +

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- + - -
Derivazioni Precordiali

Le direzioni della corrente e il segnale ECG

Stessa direzione fronte d’onda


e derivazione
“fronte d’onda in avvicinamento”
SEGNALE POSITIVO

Opposta direzione fronte d’onda


e derivazione
“fronte d’onda in allontanamento”
SEGNALE NEGATIVO

fronte d’onda
Perpendicolare alla derivazione
SEGNALE NULLO

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D2

Una onda P sinusale è positiva in D1 e D2 e negativa in aVR

Una onda P sinusale è positiva in D1 e D2 e negativa in aVR

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Determinazione della frequenza

Frequenza(bpm) = 60000ms / intervallo(ms)

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Una onda P sinusale è positiva in D1 e D2 e negativa in aVR

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Tachicardia Sinusale (da 100 a 180+ battiti/min)

• Normale orientamento spaziale delle onde P (positive DI e DII,


negative aVR!)
• Intervallo PR di solito piu’ breve che a riposo (effetto delle
catecolamine)

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Aritmie
Cause di tachicardia sinusale
• Stress fisico o mentale → tono simpatico aumentato

• Febbre

• Ipertiroidismo

• Anemia

• Abuso the, caffè


caffè, tabacco, alcool

• Farmaci simpaticomimetici

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Meccanismi delle Aritmie Cardiache

Automatismo

Attività innescata (“triggered activity”)

Rientro

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Meccanismi delle Aritmie Cardiache
Automatismo
• Automatismo normale (es. tachicardia sinusale)
• Automatismo anomalo (es. focus atriale o
ventricolare)

Attività innescata (“triggered activity”)


• Early after depolarizations (es. ipossia, catecolamine,
farmaci)
• Delayed after depolarizations (es. aritmie da digitale)

Rientro
• Su base anatomica (es. vie anomale, cicatrici
infartuali)
• Su base funzionale (es. fra zone con diverse proprietà
elettriche)

Aritmie

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Aritmie

Aritmie - attività innescata

(post-potenziale precoce) (post-potenziale tardivo)

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Aritmie - attività innescata

(post-potenziale tardivo → tachicardia)

Meccanismo di Rientro

Conduzione Blocco Ritardo di


bidirezionale unidirezionale conduzione nella
parte percorribile
del circuito tale da
permettere
recupero
dell’eccitabilità 
Rientro

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Criteri di classificazione delle Aritmie

Per Sede:
- Sopraventricolari (atrio, nodo A-V, giunzione A-V)
- Ventricolari

Per frequenza cardiaca:


- bradiaritmie o aritmie ipocinetiche
- tachiaritmie o aritmie ipercinetiche

 Per modalità di scarica:


- ritmiche
- aritmiche

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Criteri di classificazione delle Aritmie

 Per modalità di attivazione delle camere interessate:


- sincronizzate
- desincronizzate

 Per durata e modalità di presentazione:


- sostenute
- parossistiche
- persistenti
- permanenti
- iterative

Fibrillazione
Atriale

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Classificazione delle Tachiaritmie
Sopraventricolari

Aritmie ipercinetiche sopraventricolari NON sostenute:


-Battiti ectopici atriali o giunzionali
 Aritmie ipercinetiche sopraventricolari sostenute sincronizzate:
-Flutter atriale
-Tachiaritmie sopraventricolari focali, atriale, atriale con blocco,
giunzionale
-Tachicardia reciprocante giunzionale persistente (tipo Coumel)
Aritmie ipercinetiche sopraventricolari sostenute desincronizzate:
-Fibrillazione atriale

Classificazione delle Tachiaritmie


Ventricolari

Aritmie ipercinetiche ventricolari NON sostenute:


-Battiti ectopici ventricolari
-Tachicardia ventricolare non sostenuta (TVNS)
 Aritmie ipercinetiche ventricolari sostenute sincronizzate:
-Flutter ventricolare
-Tachicaria ventricolare sostenuta
Aritmie ipercinetiche ventricolari sostenute sincronizzate:
-Torsioni di Punta
-Tachicardia ventricolare polimorfa
Aritmie ipercinetiche sopraventricolari sostenute desincronizzate:
-Fibrillazione ventricolare

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Fibrillazione
Atriale

Aritmie

Diagnosi clinico-
clinico-strumentale di FA
• Polso arterioso (radiale - carotideo - femorale …)
totalmente aritmico e di ampiezza irregolare

• Assenza di onde P all’ ECG

• Intervallo R-R di durata totalmente irregolare

• Presenza di onda “f” all’ ECG

• Dissociazione “centro-periferia” della FC (… non


obbligatoria)

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Image taken from: http://cardiology.ucsf.edu/ep/debris/ecg.htm

Atrial flutter

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Aritmie
Cause di FA / FLUTTER ATRIALE
• Cardiopatie con dilatazione dell’
dell’Asn
(SM - IM - Scompernso Cardiaco - Ipertensione -
Cardiopatia Ischemica - Valvulopatie Aortiche -
DIA - DIV - Cardiomiopatie)
Cardiomiopatie)

• Cardiopatie con dilatazione dell’


dell’ Adx
(IT - Stenosi Polmonare - Cuore polmonare cronico
e acuto - Embolia Polmonare - Ipertensione
Arteriosa Polmonare)

• Miocardite

• Tireotossicosi

• FORME IDIOPATICHE (FA “non valvolari”


valvolari”)

Aritmie
Conseguenze della FA / FLUTTER ATRIALE
Emodinamiche

• assenza dell’
dell’attività
attività meccanica atriale

mancanze riempimento ventricolare
pre-
pre-sistolico
↓ riduzione della GS (~ 20 %)
• dilatazione atriale

Cliniche

• rischio embolico → PROFILASSI !! (anticoagulanto orali o, nei casi


con minore rischio aspirina)
• limitazione funzionale (… variabile in base alla
cardiopatia /condizione clinica sottostante …)

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Fibrillazione Atriale

Alterazione Effetto Sintomi e


conseguenze

Elevata Palpitazioni,
frequenza cardiopalmo
ventricolare (lipotimie)

Irregolarità del ↓ gittata Dispnea


battito cardiaco cardiaca Astenia
(ciclo R-R) Dolore toracico

Perdita del Tromboembolia


contributo atriale atriale o sistemica

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Malattia del nodo del seno
(Sindrome bradi-
bradi-tachicardica …. Malattia aritmica
atriale)
Profili clinici:
Α bradicardia sinusale persistente

B episodi di blocco seno-atriale o arresto sinusale

C alternanza bradicardica sinusale / tachiaritmia


atriale (FA - Flutter - Tachicardia atriale)

D FA “cronica” a bassa frequenza ventricolare

Sintomi:
• lipotimia / sincopi

• cardiopalmo

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Tachicardie ventricolari
Eziologia:
• cardiopatia ischemica acuta (IMA)

• aneurisma post-
post-infartuale
• intossicazione digitalica

• ipokaliemia

• miocarditi e miocardiopatia

• etc.
Sintomi: (dipendono dalla cardiopatia di base)
• angina

• scompenso - shock

• ipotensione - sincope

TV

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TV FV

34
FV

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Fibrillazione ventricolare
Eziologia:
• cardiopatia ischemica acuta (IMA)

• scompenso cardiaco grave (terminale)

• miocarditi e miocardiopatie

• stimolazione adrenergica (feocromocitoma)


feocromocitoma)
• ipokaliemia

• intossicazione digitalica

• farmaci antiaritmici

• malfunzione di pacemaker

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DANNO ANOSSICO
CEREBRALE

• INIZIA DOPO CIRCA 4’


4’ - 6’ DI ASSENZA
DI CIRCOLO
• DOPO CIRCA 10’
10’ SI HANNO LESIONI
CEREBRALI IRREVERSIBILI

%
Ogni minuto di
sopravvivenza ritardo nel
somministrare la
100
scarica elettrica
9
08 riduce del 5-10% le
07 possibilità di
06 riavviare il cuore
05
04
10% circa per
03
02
minuto trascorso
01 (in assenza di
0 RCP)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1
tempo 0 1

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LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

ALLARME ALS
PRECOCE PRECOCE
RCP DEFIBRILLAZIONE
PRECOCE PRECOCE

SOSTEGNO DI BASE DELLE FUNZIONI


VITALI E DEFIBRILLAZIONE

Airway (PERVIETÀ VIE AEREE)

Breathing (RESPIRAZIONE)

Circulation (CIRCOLAZIONE)

Defibrillation (DEFIBRILLAZIONE)

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Tachicardie parossistiche sopraventricolari (QRS stretto < 0.10 s)

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Preeccitazione cardiaca
Sindrome di Wolff - Parkinson - White
QRS > 0.12 s

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WPW alternante

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WPW eTSV

WPW e TSV

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WPW e TSV

FA nel WPW

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FA e WPW

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Blocchi AV - Definizioni

• Primo grado: Prolungamento del tempo di


conduzione (ritardo di conduzione)
• Secondo grado: Assenza di conduzione
intermittente
• Terzo grado: Assenza di conduzione persistente

Blocchi A-V

Eziologia:
• degenerazione sclero-atrofica del tessuto di
conduzione (età - cardiopatia ischemica …)

• infiammazione (miocardite …)

• farmaci (digitale - antiaritmici)

• congenito

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BAV - sintomi
BAV I grado → asintomatico

BAV II grado
Mobitz I → lipotimie
scompenso
evoluzione BAV III grado
Mobitz II → asintomatico → sincope
(L - W)

BAV III grado


→ - MAS (Sindrome di
Morgagni-Adams-Stokes)
(anche esito mortale)
- sincope (perdita di coscienza)
- astenia - scompenso

First Degree AV Block


(PR > .20 sec)

II

P P P

.36

Site of delay most commonly the AV node,


but may be localized to the His-Purkinje system

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Second Degree AV Block - Type I
(Wenkebach or Mobitz I Block)

II
P P P P

Block

• Note PR ↑ prior to block and ↓ post-block


• Characteristic of AV nodal site of block

Second Degree AV Block - Type II


(Mobitz II)

II
P P P P P P

Block Block

• Note fixed PR for all conducted beats


• Characteristic of His-Purkinje system site of block

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Second Degree AV Block - Type II

P P P P P

Block

Third Degree AV Block


(Complete Heart Block)

II
P P P P P P

• P waves at 60 beats/min
• QRS complexes (junctional escape rhythm) at 45 beats/min
• Atrial and ventricular activity are completely unrelated
• Junctional escape rhythm suggests AV nodal site of block

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Third Degree AV Block
(Complete Heart Block)
V1 P P P P P

• P waves at 50-60 beats/min


• QRS complexes (ventricular escape rhythm) at 35
beats/min
• Atrial and ventricular activity are completely unrelated
• Ventricular escape rhythm suggests His-Purkinje site of
block

BAV - sintomi

BAV III grado


→ - MAS (Sindrome di
Morgagni-Adams-Stokes)
(anche esito mortale)
- sincope (perdita di coscienza)
- astenia - scompenso

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Unreliability of Ventricular Escape
Rhythm in Third Degree AV Block

(P) P P P P P

P P P P P P
15 s
No QRS complexes!

P P P (P) P

53
?

BAV 1° grado

54
?

BAV 2° grado

55
?

BAV 3° grado

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Extrasistoli atriali o ventricolari
Eziologia:
• cardiopatia ischemica acuta (IMA) o cronica

• aneurisma post-
post-infartuale
• scompenso cardiaco

• valvulopatie,
valvulopatie, miocarditi, prolasso valvolare mitralico

• miocarditi, cardiomiopatie,
cardiomiopatie, displasi aritmogena V dx
• feocromocitoma

• ipertiroidismo

• ipopotassiemia,
ipopotassiemia, acidosi, ipossiemia
• farmaci (digitale, antiaritmici, simpaticomimetici,
simpaticomimetici,
•\ caffè
caffè, the

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Le aritmie cardiache

Corso Elettivo Gennaio 2008


Prof. Giuseppe Boriani

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