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■ Capa: Bruno Sales


Produção Digital: Geethik

■ Ficha catalográfica

S579t

Silva, Rose Mary Ferreira Lisboa da


Tratado de semiologia médica / Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva. - 1. ed. - Rio de Janeiro :
Guanabara Koogan, 2014.
il.

ISBN 978-85-277-2635-1
1. Semiologia (Medicina). I. Título.

CDD: 616.047
14-12987.
CDU: 616-07

Colaboradores

Adna Luciana Souza


Nutricionista formada pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Adriana Maria Kakehasi


Professora Adjunta Doutora no Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da UFMG. Reumatologista.
Membro titular da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

Agnaldo Lopes da Silva Filho


Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UFMG. Coordenador médico de Ginecologia do Hospital das
Clínicas da UFMG. Diretor Científico da Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais (SOGIMIG).

Alexandre de Almeida Barra


Mestrado e Doutorado em Medicina pela UFMG. Professor Adjunto de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Medicina (SBM) e da Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

Alexandre Pinto Cardoso


Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Almir Ribeiro Tavares Júnior


Médico psiquiatra. Doutorado em Medicina (Psiquiatria) pela UNIFESP. Pós-doutorado em Psicogeriatria, Johns Hopkins
University, Baltimore/National Institute on Aging, NIH, Bethesda. Professor Associado do Departamento de Saúde Mental da
Faculdade de Medicina da UFMG.

Aloísio Sales da Cunha


Professor Titular de Clínica Médica do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Professor Emérito da
Faculdade de Medicina da UFMG.

André Aguiar de Oliveira


Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFMG. Professor do
Serviço de Retina do Hospital São Geraldo – Hospital das Clínicas (HC) da UFMG.

André Marcio Vieira Messias


Professor Doutor do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço na Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Andrea Moura Rodrigues Maciel da Fonseca


Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Minas Gerais. Doutorado em
Ginecologia pela UNIFESP.

Andrezza Vilaça Belo Lopes


Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia de UFMG. Mestrado e Doutorado em Fisiologia e Farmacologia
pela UFMG. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo HC/UFMG.

Andy Petroianu
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina, UFMG. Livre-docente em Técnica Operatória e Cirurgia
Experimental pela UNIFESP e em Gastroenterologia Cirúrgica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP. Doutorado em
Fisiologia e Farmacologia pelo Instituto de Ciências Biológicas da UFMG. Cirurgião do Instituto Alfa de Gastroenterologia do
Hospital das Clínicas da UFMG. Cirurgião Assistente da Santa Casa de Belo Horizonte.

Anelise Impellizzieri Nogueira


Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Membro do Serviço Especial de
Endocrinologia e Metabologia do HC/UFMG.

Ann Kristine Jansen


Nutricionista formada pela Universidade Federal de Santa Catarina. Doutorado em Ciências pela Universidade Federal de São
Paulo. Professora Adjunta do Curso de Nutrição na Escola de Enfermagem da UFMG.

Antonio Lucio Teixeira


Médico neurologista. Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do
Serviço de Neurologia do HC/UFMG.

Antônio Márcio de Faria Andrade


Médico do Grupo de Transplante de Órgãos do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Coordenador
clínico do Transplante de Fígado do Hospital Felício Rocho. Mestrando do Programa de Pós-graduação de Ciências Aplicadas à
Saúde do Adulto da Faculdade de Medicina da UFMG.

Arthur Melo e Kümmer


Médico psiquiatra. Professor Adjunto do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da UFMG. Orientador pleno do
Programa de Pós-graduação em Medicina Molecular e em Neurociências da UFMG.

Bruno Muzzi Camargos


Especialista em Ginecologia e Obstetrícia. Habilitação em Densitometria Óssea pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.
Responsável pelo Serviço de Densitometria Óssea do Hospital Mater Dei. Doutorando do Programa de Pós-graduação em Saúde
da Mulher na UFMG.

Camila Vieira de Carvalho Pereira Reis


Membro do Grupo de Angiologia e Cirurgia Vascular. Hospital Universitário Alzira Velano, UNIFENAS, Alfenas – MG.

Carlos Eduardo Corradi Fonseca


Especialização em Urologia pela Sociedade Brasileira de Urologia. Professor Assistente da UFMG.

Celso Gonçalves Becker


Professor Adjunto Doutor do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da UFMG. Preceptor
da Residência Médica em Otorrinolaringologia do HC/UFMG.

Christiano Fausto Barsante Santos


Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFMG. Chefe do setor de
retina e vítreo da Fundação Hilton Rocha. Fundador da Sociedade Brasileira e Panamericana de Trauma Ocular.

Cíntia Fuzikawa
Psiquiatra. Professora Adjunta do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da UFMG. Mestrado e Doutorado em
Saúde Pública pela UFMG.

Claudia Alves Couto


Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutorado em Gastroenterologia
pela Faculdade de Medicina da USP. Coordenadora do Ambulatório de Fígado do Instituto Alfa de Gastroenterologia do HC/UFMG.

Cláudia Lúcia Barbosa Salomão


Pós-graduação pelo “Consejo Superior de la Universidad de Buenos Aires”, “Sociedad Argentina de Ginecologia Infanto Juvenil”,
Argentina. International Fellowship on Pediatric and Adolescent Gynecology – International Federation of Pediatric and Adolescent
Gynecology. Coordenadora do Serviço de Ginecologia Infantil do Hospital São Camilo, Belo Horizonte.

Clécio Ênio Murta de Lucena


Mestrado e Doutorado em Medicina pela UFMG. Professor Auxiliar da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Membro
Titular da SBM e FEBRASGO.

Cristina Costa Duarte Lanna


Professora Adjunta Doutora da Faculdade de Medicina da UFMG. Reumatologista. Membro titular da Sociedade Brasileira de
Reumatologia.

Cynthia Azeredo Cordeiro


Mestrado em Epidemiologia e Bioestatistica pela UFRJ. Doutorado em Oftalmologia pela UFMG. Research fellow no Retina
Department/Massachusetts Eye and Ear Infirmary – Harvard Medical School. Pós-doutoranda em Medicina Tropical na UFMG.
Assistente do Serviço de Uveítes do Hospital São Geraldo do HC/UFMG. Médica colaboradora da Divisão de Uveítes do Centro
Brasileiro de Ciências Visuais.

Daniel Hirochi Sukeda


Médico Assistente em Cirurgia Vascular e Membro do Grupo de Angiologia e Cirurgia Vascular no Hospital Universitário Alzira
Velano, UNIFENAS, Alfenas – MG.

Daniel Vítor de Vasconcelos Santos


Doutorado em Oftalmologia pela UFMG. Pós-doutorado em Uveítes e Patologia Oftálmica pela University of Southern Califórnia.

Daniel Xavier Lima


Mestrado e Doutorado em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFMG. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Denise Utsch Gonçalves


Professora Associada do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Eduardo Garcia Vilela


Professor Doutor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Médico Nível IV do HC/UFMG.

Eduardo Pereira Nascimento


Médico Assistente e Membro do Grupo de Angiologia e Cirurgia Vascular do HC/UFMG.

Emanuella Braga de Carvalho


Médica, Especialista em Gastroenterologia pela Universidade Federal de Minas Gerais. Membro do Grupo de Transplante do
Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Mestranda do Programa de Pós-graduação em Ciências
Aplicadas à Saúde do Adulto da Faculdade de Medicina da UFMG.
Estévão Lanna Figueiredo
Especialista em Clínica Médica e em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica. Mestrado em Clínica Médica pela
Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do Programa de Especialização em Cardiologia do Hospital Lifecenter de Belo
Horizonte.

Felipe Filardi da Rocha


Médico psiquiatra. Mestrado e Doutorado em Ciências Biológicas pelo Instituto de Ciências Biológicas da UFMG.

Fernanda Carvalho de Queiroz Mello


Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coordenadora de Ensino do Instituto de
Doenças do Tórax e do Ambulatório de Tisiologia Newton Bethlem da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Fernanda Farage Osório


Especialista em Clínica Médica e Gastroenterologia. Mestranda em Ciências Aplicadas a Saúde do Adulto, área de concentração
em Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Fernando Marcos dos Reis


Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Fernando Silva Neves


Médico psiquiatra. Mestrado e doutorado em Biologia Celular pela Universidade Federal de Minas Gerais. Professor Adjunto do
Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do Serviço de Psiquiatria e do Programa de
Residência em Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG.

Flávio Barbosa Nunes


Doutorado em Medicina pela Faculdade de Medicina da UFMG. Médico e Preceptor da Residência Médica em Otorrinolaringologia
do Hospital das Clínicas da UFMG.

Flávio Tepedino Aguiar Oliveira


Médico da residência de Oftalmologia do Hospital São Geraldo/Hospital das Clínicas da UFMG.

Francisco de Assis Guerra


Mestrado em Cirurgia pela UFMG. Coordenador da residência médica de Urologia dos Hospital Felício Rocho. Professor de
Urologia da Clínica Cirúrgica da UFMG. Urologista da Clínica de Urologia do Hospital Felício Rocho e do HC-UFMG. Urologista da
Unidade de Transplantes do Hospital Felício Rocho.

Francisco Eduardo Costa Cardoso


Médico neurologista. Professor titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do
ambulatório de Distúrbios do Movimento do Hospital das Clínicas da UFMG.

Gabriel de Almeida Silva Júnior


Mestrado em Medicina pela UFMG. Membro do Serviço de Mastologia do HC/UFMG. Membro Titular da SBM e FEBRASGO.

Geraldo de Barros Ribeiro


Doutorado em Oftalmologia pela UFMG. Especialista em Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo.

Guilherme Moreira de Abreu e Silva


Professor convidado do Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da UFMG. Preceptor da Residência
Médica do Hospital das Clínicas da UFMG e do Hospital Felício Rocho.

Helena Maria Gonçalves Becker


Professora Associada do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutora pela Faculdade de
Medicina da UFMG.

Henrique Oswaldo da Gama Torres


Professor Adjunto Doutor do Departamento de Clínica Médica e da disciplina de Semiologia Médica I da Faculdade de Medicina da
UFMG.

Hugo Bertani Dressler


Médico formado pela Faculdade de Medicina da UFMG. Residente de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia
de Belo Horizonte.

Humberto Correa da Silva Filho


Médico psiquiatra. Mestrado em Pharmacologie et Pharmacochimie – Université Louis Pasteur-França. Doutorado em Ciências
Biológicas pela UFMG. Pós-doutorado em Genética Molecular pela UFMG. Pós-doutorado pela Université Paris – Descartes –
Hopital Sainte Anne em Paris. Professor Titular de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UFMG.

Isaías Vieira Cabral


Médico Assistente em Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Alzira Velano.

Ivete de Ávila
Título de Histeroscopia e Videolaparoscopia pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica (SOBRACIL). Mestrado em
Ciências da Saúde pelo Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG). Histeroscopista e
Laparoscopista do D&I Endoscopia Ginecológica – Belo Horizonte (MG).

Ivone Dirk de Souza Filogônio


Título de Histeroscopia e Videolaparoscopia pela SOBRACIL. Mestrado em Ciências da Saúde pelo IPSEMG. Histeroscopista e
Laparoscopista do D&I Endoscopia Ginecológica – Belo Horizonte (MG). Coordenadora do Serviço de Ginecologia no Biocor
Instituto – Belo Horizonte (MG).

Jean Amaral Horta


Médico Assistente e Membro do Grupo de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da UFMG.

Jefferson Soares Leal


Coordenador do Ambulatório de Cirurgia da Coluna do Serviço de Ortopedia do HC/UFMG. Professor do Departamento do
Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da UFMG.

João Batista Vieira de Carvalho


Professor Titular de Cirurgia Cardiovascular da Universidade José do Rosário Velano, UNIFENAS – Alfenas (MG). Doutor em
Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFMG. Professor Associado do Departamento de Cirurgia Faculdade de Medicina da
UFMG. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Professor Colaborador de Honra da Universidade de Oviedo,
Principado de Astúrias, Espanha.

João Tadeu Leite dos Reis


"Assistant Étranger" pela “Université Paris V – René Descartes". Paris, França. Pós-graduado pelo “Consejo Superior de la
Universidad de Buenos Aires”, “Sociedad Argentina de Ginecologia Infanto Juvenil”, Argentina – International Fellowship on
Pediatric and Adolescent Gynecology – International Federation of Pediatric and Adolescent Gynecology.

João Vaz da Silva


Mestrado e Doutorado em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da UFMG. Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia
e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Joel Edmur Boteon


Professor Associado III do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da UFMG.

José Carlos Cavalheiro da Silveira


Médico psiquiatra. Doutorado em Ciências (Psiquiatria) pela Universidade Federal de São Paulo. Professor Associado da
Universidade Federal de Minas Gerais e Membro do Núcleo de Estudos da Linguagem e Cognição da UFMG.

José Maria Peixoto


Professor da Universidade José do Rosário Vellano (UNIFENAS
– BH). Doutorando em Patologia pela UFMG. Mestrado em Clínica Médica pela UFMG. Cardiologista pela Sociedade Brasileira de
Cardiologia.

José Roberto de Faria


Mestrado e Doutorado em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Professor do Departamento de
Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

José Teotônio de Oliveira


Médico neurologista. Professor aposentado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

Karoline Pereira Reis Vieira de Carvalho


Membro do Grupo de Angiologia e Cirurgia Vascular no Hospital Universitário Alzira Velano, UNIFENAS, Alfenas – MG.

Katharina Vieira Messias


Pós-doutorando do Setor de Neuro-oftalmologia do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e
Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Kátia Paula Farah


Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da UFMG. Coordenadora do Serviço de Nefrologia do HC/UFMG.

Ladislau José Fernandes Júnior


Professor da Universidade José do Rosário Vellano. Médico nefrologista do HC/UFMG.

Leonardo Maurício Diniz


Médico. Professor Adjunto Doutor Convidado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Membro
do Serviço Especial de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da UFMG.

Lucas Giarolla Gonçalves de Matos


Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da UFMG.

Luciana Baptista Pereira


Professora Assistente de Dermatologia da UFMG. Mestrado em Medicina pela UFMG.

Luciana Costa Faria


Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenadora Clínica do Grupo de
Transplante de Órgãos do Instituto Alfa de Gastroenterologia do HC/UFMG.

Luciana Dias Moretzsohn


Professora Ajunta Doutora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

Luciana Diniz Silva


Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Gastroenterologista e Membro
Associado do Grupo de Fígado, Vias Biliares, Pâncreas e Baço (Ambulatório de Hepatites Virais) do Instituto Alfa de
Gastroenterologia (IAG) do Hospital das Clínicas da UFMG.

Lúcio Honório de Carvalho Júnior


Professor Associado do Departamento de Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da UFMG. Mestrado pela UFMG. Doutor
pela UNIFESP.

Luiz Carlos Molinari


Professor Convidado do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da UFMG.

Luiz Gonzaga Vaz Coelho


Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Subchefe do Instituto Alfa de
Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG.

Márcia Cristina França Ferreira


Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UFMG e do Departamento de Ciências Médicas da
Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP). Doutorado em Fisiologia pela UFMG. Médica Ginecologista e Obstetra, Especialista
em Ultrassom e Reprodução Humana.

Márcia Mendonça Carneiro


Mestrado em Ginecologia e Obstetrícia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. Doutorado em Ginecologia e
Obstetrícia pela Faculdade de Medicina da UFMG. Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da
Faculdade de Medicina da UFMG.

Marco Antônio Gonçalves Rodrigues


Professor Associado e Coordenador da Disciplina de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do
Grupo de Esôfago, Estômago e Duodeno do Hospital das Clínicas da UFMG. Mestrado e Doutorado em Medicina.

Marco Antonio Parreiras de Carvalho


Professor Associado Doutor da Faculdade de Medicina da UFMG. Reumatologista. Membro titular da Sociedade Brasileira de
Reumatologia.

Marco Antônio Percope de Andrade


Professor Adjunto do Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador da Residência
Médica do Hospital das Clínicas da UFMG.

Marco Aurélio Romano-Silva


Professor Titular de Psiquiatria do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutorado em Bioquímica
pela UFMG. Livre-docente em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da USP.

Marcus Barreto Conde


Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Marcus Odilon Andrade Baldim


Médico Assistente em Cirurgia Vascular e Angiologia no Hospital Universitário Alzira Velano. Membro do Grupo de Angiologia e
Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Alzira Velano, UNIFENAS, Alfenas – MG.

Margarida Maria da Costa Smith Maia


Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Especialista em Cardiologia e
Cardiologia Pediátrica pela USP. Doutorado em Cardiologia pela USP.

Maria da Consolação Vieira Moreira


Professora Associada da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenadora do Programa de Insuficiência Cardíaca e Transplante
Cardíaco do HC/UFMG.

Maria de Lourdes de Abreu Ferrari


Professora Adjunta Doutora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenadora do
Ambulatório de Intestino do Instituto Alfa de Gastroenterologia do HC/UFMG.

Maria do Carmo Friche Passos


Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

Maria Mônica Freitas Ribeiro


Professora Adjunta Doutora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

Maria Virgínia Furquim Werneck Marinho


Presidente do Comitê de Ginecologia Infanto-Puberal da SOGIMIG Membro da Comissão Nacional de Ginecologia Infanto Puberal
da FEBRASGO - International Fellowship on Pediatric and Adolescent Gynecology – International Federation of Pediatric and
Adolescent Gynecology

Mariana Ataydes Leite Seabra


Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital da Clínicas da UFMG. Professora substituta do Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia da UFMG. Professora de Ginecologia e Obstetrícia na UNIFENAS. Mestranda em Ginecologia e
Obstetrícia.
Marilene Vale de Castro Monteiro
Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UFMG. Médica Uroginecologista do Hospital das Clínicas da
UFMG. Doutorado em Ginecologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Presidente do Comitê de Cirurgia Ginecológica
da SOGIMIG (2009-2011).

Matheus Resende Marciano Rosa


Médico Assistente em Cirurgia Vascular e Angiologia do Hospital Universitário Alzira Velano. Membro do Grupo de Angiologia e
Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Alzira Velano, UNIFENAS, Alfenas – MG.

Nara Sulmonett
Médica Pneumologista do Hospital das Clínicas da UFMG. Coordenadora do Laboratório de Função Pulmonar do Hospital das
Clínicas da UFMG. Coordenadora do Núcleo de Ensino e Pesquisa do Hospital João XXIII da Fundação Hospitalar do Estado de
Minas Gerais (FHEMIG).

Nassim Calixto
Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Paulo Caramelli
Médico neurologista. Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador da
residência médica de Neurologia do Hospital das Clínicas da UFMG.

Paulo Fernando Tormin Borges Crosara


Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Pedro Ronaldo de Carvalho Filho


Médico especializando em oftalmologia pela Fundação Hilton Rocha.

Ricardo Alves Mesquita


Professor Associado do Departamento de Clínica, Patologia e Cirurgia Odontológicas da Faculdade de Odontologia da UFMG.
Doutor em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia da USP.

Ricardo de Amorim Corrêa


Professor da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Coordenador do Centro de Pesquisas Clínicas Universidade Federal de Minas
Gerais.

Ricardo Nitrini
Médico Neurologista. Professor associado do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da USP. Coordenador do
Centro de Referências em Distúrbios Cognitivos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

Ricardo Santiago Gomez


Professor Titular do Departamento de Clínica, Patologia e Cirurgia Odontológicas da Faculdade de Odontologia da UFMG. Doutor
em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia da USP. Pró-Reitor de Pós-graduação da Universidade Federal de Minas
Gerais.

Roberto Eustáquio Santos Guimarães


Professor Associado do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Roberto Salvador de Souza Guimarães


Professor Titular de Anestesiologia da Universidade José do Rosário Velano. Mestrado em Ciências da Saúde Universidade José
do Rosário Velano.

Rodrigo Gomes da Silva


Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do Grupo de
Coloproctologia e Intestino Delgado no Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG.

Rodrigo Jorge
Professor Livre-docente, Orientador da Pós-graduação, Nível Doutorado do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabeça e Pescoço na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Rodrigo Nicolato
Médico psiquiatra. Mestrado em Ciências Biológicas pela Universidade Federal de Minas Gerais e doutor em Farmacologia
Bioquímica e Molecular pela Universidade Federal de Minas Gerais. Pós-Doutorado em Farmacologia Bioquímica e Molecular.
Professor Adjunto de Psicologia Médica do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da UFMG.

Rogério Alves Costa


Professor Doutor, Orientador da Pós-graduação, Nível Doutorado do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia
de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Diretor C.B.C.V., Divisão de Mácula
Centro Brasileiro de Ciências Visuais Belo Horizonte, Minas Gerais.

Rogério Lúcio Chaves de Resende


Coordenador da Cirurgia da Coluna do Hospital Universitário Rizoleta Tolentino Neves. Médico assistente do Ambulatório de
Cirurgia da Coluna do Serviço de Ortopedia do HC-UFMG.

Rosália Morais Torres


Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Coordenadora do Núcleo de Produção de Conteúdos para Ensino a distância do Centro de Tecnologia em Saúde (CETES) da
Faculdade de Medidina da UFMG.

Rosângela Teixeira
Professora Associada do Departamento de Clínica Medica da Universidade Federal de Minas Gerais. Coordenadora do
Ambulatório de Hepatites Virais do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG (Centro de Referência em
Hepatites Virais). Membro da Câmara Assessora de Hepatites Virais da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais.

Sara de Pinho Cunha Paiva


Ginecologista e Obstetra pela FHEMIG. Mestre em Fisiologia pela Georgetown University – EUA. Doutorado em Saúde da Mulher
pela Georgetown University – EUA. Pós-doutorado em Saúde da Mulher pela UFMG.

Sebastião Cronemberger
Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina – UFMG.

Sebastião Soares Leal


Professor Adjunto Doutor no Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais.

Silvana Spíndola de Miranda


Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Coordenadora do Laboratório e Ambulatório de
Tuberculose do Hospital das Clínicas da UFMG. Coordenadora do Grupo de Pesquisa em Micobacterioses da Faculdade de
Medicina da UFMG.

Sonia Catarina de Abreu Figueiredo


Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Tatiana Tscherbakowski Mourão Lourenço


Professora Adjunta do Departamento de Saúde Mental da FM da UFMG. Residência em Clínica Médica e Psiquiatria. Formação
Psicanalítica, Doutora em Medicina – Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da USP.

Teresa Cristina de Abreu Ferrari


Professora Titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Membro do Grupo de Fígado, Vias Biliares, Pâncreas e Baço do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da
UFMG.

Wesley Ribeiro Campos


Professor Doutor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia/Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFMG. Chefe do
Serviço de Uveítes do Hospital São Geraldo – HC/UFMG.

Apresentação

O livro Tratado de Semiologia Médica oferece à literatura especializada um atualizado e valioso compêndio de informações
estruturadas para a formação acadêmica.
Editado em um período no qual a Medicina é submetida incessantemente a um volumoso e rápido fluxo de informações
tecnológicas e laboratoriais, este livro resgata o olhar para o insubstituível saber fundamental, originado pela necessária relação
médico-paciente. Com a colaboração de autores oriundos da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), uma das instituições
acadêmicas mais conceituadas do Brasil, a profundidade do conteúdo é exposta com clareza, em virtude do grande conhecimento
e da experiência dessas autoridades que escrevem sobre as diversas áreas do conhecimento semiológico.
Organizados com o zelo, a clareza e a visão da Professora Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva, os alicerces da propedêutica
são aqui apresentados de modo conciso e prático, instrumentando a investigação clínica com ferramentas mais simples, sólidas e
valiosas. Além disso, ao raciocínio investigativo é acrescentada a oportunidade de enriquecimento e fortalecimento das hipóteses
com bases semiológicas, consolidando o diagnóstico e direcionando a conduta de modo mais apropriado e individualizado para o
paciente.
Este livro é uma obra estruturante, com amplas possibilidades para contribuir com a homogeneidade curricular, reforçando o
compromisso acadêmico necessário para combater as desigualdades na formação do médico do nosso país.

Angelo A. V. de Paola
Professor Titular da Disciplina de Cardiologia
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Preâmbulo
“Saber não é tudo. É necessário fazer. E para bem-fazer, homem algum dispensará a calma e a serenidade, imprescindíveis ao
êxito, nem desdenhará a cooperação, que é a companheira dileta do amor”. Essas palavras de Chico Xavier (1910-2002), pelo
espírito Emmanuel, traduzem muito bem o trabalho desenvolvido para a construção deste livro. Foram 121 colaboradores, aos
quais agradeço imensamente a árdua tarefa de escrever, com base no melhor da literatura científica, no esmero para a composição
de quadros e figuras e nas experiências quanto ao método clínico. A transmissão do conhecimento e da prática para proficiência na
realização da anamnese e do exame físico é a luz para o exercício da medicina e de todas as ciências da saúde. Por meio dessa
abordagem, todo profissional da área poderá adquirir habilidades e competências nas esferas cognitiva, psicomotora e afetivo-
comportamental em ambientes de prática diversificados, vinculadas com a integração ensino-serviço e com as necessidades
sociais. Portanto, os conhecimentos descritos e discutidos servirão como sementeira, gerando frutos de saberes que resultarão em
alívio e cura para os pacientes, além de promoção da saúde.
Esta obra apresenta, ainda, conteúdos sobre: relação médico-estudante-paciente; entrevista médica e exame físico geral;
história clínica e exame físico relacionados com cada sistema e com as definições; fisiopatologia; significados dos sintomas e
sinais; e processo do raciocínio clínico para formulação das hipóteses diagnósticas. Para auxiliar nas decisões relacionadas com
os exames complementares, foram incluídos itens ou capítulos sobre suas indicações, suas limitações e sua interpretação.
Os agradecimentos pela composição desta obra se estendem aos colaboradores que propiciaram o vínculo com outros
colaboradores, possibilitando uma ponte de comunicação importante para a realização do trabalho. São eles: Cristina Costa Duarte
Lanna, Daniel Xavier Lima, João Batista Vieira de Carvalho, Kátia Paula Farah, Luiz Gonzaga Vaz Coelho, Márcia Mendonça
Carneiro, Maria Mônica Freitas Ribeiro, Paulo Caramelli, Roberto Eustáquio Santos Guimarães, Silvana Spíndola de Miranda,
Tatiana Tscherbakowski Mourão Lourenço e Wesley Ribeiro Campos.
Este livro também não seria possível sem o apoio e a colaboração do Grupo GEN (Grupo Editorial Nacional), por intermédio de
todos os profissionais que trabalharam nas diversas etapas, em especial Aluísio Affonso, Juliana Oliveira Affonso e Cláudia Márcia
L. R. Cruz.
Por fim, agradeço ao professor Angelo Amato Vincenzo de Paola a cordial apresentação desta obra.

Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva

Material Suplementar

Este livro conta com o seguinte material suplementar:

■ Ilustrações da obra em formato de apresentação (restrito a docentes)

O acesso ao material suplementar é gratuito, bastando que o docente se cadastre em: http://gen-io.grupogen.com.br.

Sumário

Parte 1 | Introdução ao Método Clínico


1 Relação Médico, Estudante e Paciente
2 Entrevista Médica
3 Prontuário Médico
4 Exame Físico Geral | Sinais Vitais e Ectoscopia
5 Exames Dermatológico, do Sistema Endócrino e dos Linfonodos
Parte 2 | Estado Nutricional
6 Avaliação Clínica do Estado Nutricional

Parte 3 | Semiotécnica e Interpretação do Exame Clínico do Sistema Respiratório


7 Anatomia e Fisiologia
8 Sinais e Sintomas Principais
9 Inspeção
10 Palpação e Percussão
11 Ausculta
12 Principais Métodos Diagnósticos Complementares

Parte 4 | Semiotécnica e Interpretação do Exame Clínico do Sistema Cardiovascular


13 Anatomia e Fisiologia
14 Sinais e Sintomas Cardinais
15 Ciclo Cardíaco
16 Introdução ao Exame Físico
17 Pressão Arterial
18 Pulso Arterial
19 Pulso Venoso Jugular
20 Inspeção e Palpação do Tórax Anterior
21 Primeira e Segunda Bulhas Cardíacas
22 Bulhas Cardíacas Extras | Terceira Bulha, Quarta Bulha e Bulha Atrial
23 Outros Ruídos Cardíacos
24 Sopros Cardíacos e Interpretação do Exame Clínico
25 Principais Exames Diagnósticos Complementares

Parte 5 | Exame dos Sistemas Arterial e Venoso Periféricos e do Sistema Linfático


26 Anatomia e Fisiologia dos Sistemas Venoso e Arterial Periféricos
27 Exame Clínico dos Sistemas Arterial e Venoso Periféricos
28 Anatomia e Fisiologia do Sistema Linfático
29 Exame Clínico do Sistema Linfático
30 Principais Métodos Diagnósticos Complementares

Parte 6 | Semiotécnica e Interpretação do Exame Clínico do Sistema Digestivo


31 Semiologia da Cavidade Oral
32 Semiologia do Esôfago e Principais Métodos Diagnósticos
33 Semiologia do Estômago e do Duodeno e Principais Métodos Diagnósticos
34 Semiologia do Intestino Delgado e Principais Métodos Diagnósticos
35 Semiologia do Intestino Grosso e Principais Métodos Diagnósticos
36 Semiologia do Fígado e das Vias Biliares e Principais Métodos Diagnósticos
37 Semiologia do Baço e Principais Métodos Diagnósticos
38 Semiologia do Pâncreas e Principais Métodos Diagnósticos
39 Exame Físico do Abdome

Parte 7 | Semiotécnica e Interpretação do Exame Clínico Neurológico


40 Anamnese
41 Exame Neurológico
42 Principais Síndromes Neurológicas e Diagnóstico Topográfico
43 Principais Métodos Diagnósticos Complementares

Parte 8 | Avaliação Psiquiá trica


44 Anamnese Psiquiátrica
45 Funções Psíquicas e suas Alterações
46 Semiologia do Delirium, da Demência e do Transtorno Amnéstico
47 Semiologia da Esquizofrenia
48 Semiologia dos Transtornos do Humor
49 Semiologia dos Transtornos de Ansiedade
50 Semiologia e Nosologia dos Transtornos Somatoformes, Dissociativos, Factícios e Psicossomáticos
51 Semiologia dos Transtornos da Personalidade

Parte 9 | Exame Otorrinolaringológico


52 Anatomia
53 Anamnese Otorrinolaringológica
54 Exame Otorrinolaringológico da Cavidade Oral e Faríngea | Principais Doenças e Métodos Diagnósticos Complementares
55 Doenças Rinossinusais
56 Otites
57 Perdas Auditivas
58 Labirintopatias

Parte 10 | Exame Oftalmológico


59 Introdução à Semiologia Ocular
60 Anatomia
61 Traumatologia
62 Refração, Ametropias e Medida da Acuidade Visual
63 Oftalmoscopia e Exame de Fundo de Olho
64 Glaucomas
65 Campo Visual, Anatomia das Vias Ópticas e suas Lesões
66 Motilidade Ocular, Estrabismos, Exoftalmias
67 Afecções Oculares Externas e Cataratas
68 Olho Vermelho e Inflamações Intraoculares
Parte 11 | Exame do Sistema Musculoesquelético
69 Principais Queixas do Sistema Musculoesquelético
70 Ectoscopia | Inspeção e Deformidades
71 Estudo da Marcha e Postura
72 Semiologia da Coluna Vertebral | Anatomia Aplicada e História Clínica
73 Semiologia da Coluna Vertebral | Exame Físico
74 Semiologia dos Membros e do Quadril
75 Principais Métodos Diagnósticos Complementares

Parte 12 | Exame do Sistema Urinário


76 Anatomia e Fisiologia
77 Principais Sinais e Sintomas e Exame Físico do Sistema Urinário
78 Principais Métodos Diagnósticos Complementares

Parte 13 | Exame das Mamas e da Genitália Feminina


79 Anatomia do Sistema Genital Feminino e das Mamas
80 Anamnese e Exame Físico em Ginecologia
81 Anamnese e Exame Físico da Adolescente
82 Alterações Menstruais
83 Prolapso Genital e Incontinência Urinária
84 Dor Pélvica
85 Úlceras Genitais e Outras Lesões Vulvares
86 Função do Rastreamento no Câncer Ginecológico
87 Principais Métodos Diagnósticos Complementares

Parte 14 | Exame da Genitália Masculina


88 Anatomia e Fisiologia
89 Principais Sintomas e Sinais
90 Técnicas de Exame Físico | Pênis, Escroto, Hérnias, Região Anal e Próstata
■ Capítulo 1 | Relação Médico, Estudante e Paciente
■ Capítulo 2 | Entrevista Médica
■ Capítulo 3 | Prontuário Médico
■ Capítulo 4 | Exame Físico Geral | Sinais Vitais e Ectoscopia
■ Capítulo 5 | Exames Dermatológico, do Sistema Endócrino e dos Linfonodos

1 Relação Médico, Estudante e Paciente


Maria Mônica Freitas Ribeiro e Sebastião Soares Leal

▶ Introdução
O ensino da semiologia médica, em geral, acontece em ambientes de assistência ao paciente, como enfermarias, ambulatórios
ou serviços de urgência. O professor de semiologia é o professor médico, presença obrigatória durante todo o processo didático-
assistencial.

▶ Ensino em serviço
Participar do ensino/aprendizagem em serviço oferece muitas vantagens, mas implica comportamentos e responsabilidades
diferentes dos observados em uma sala de aula convencional, a começar pelo ambiente de ensino, que é um consultório médico
ou uma enfermaria de hospital. Além disso, o objeto de estudo não é uma teoria, mas, sim, um ser humano, que, por algum motivo,
sentiu necessidade de buscar ajuda de outro: o médico.
Considerando-se o novo espaço e, principalmente, a presença do paciente (pessoa essencial no processo de
ensinoaprendizagem) neste ambiente, serão discutidos neste capítulo alguns aspectos fundamentais da relação médico-
estudantepaciente, necessários para um desempenho adequado do ponto de vista didático-pedagógico, ético e profissional.

■ Respeito
O primeiro pressuposto, sem o qual não é possível se obter êxito, é que haja respeito entre as pessoas envolvidas – dos
estudantes entre si, dos estudantes pelo professor, do professor pelos estudantes e do professor e dos estudantes pelo paciente e
pelos demais profissionais envolvidos no atendimento. Embora raro, o paciente pode desrespeitar os estudantes ou o professor;
quando isso ocorre, não se deve revidar, mas, sim, entender o ocorrido e abordá-lo como sintoma, seja relacionado com aquele
paciente, com o profissional que o assiste ou com a organização do serviço de saúde e sua abordagem com relação aos pacientes
em geral.
Arruda1 defende que, para que o aprendizado aconteça, o educador deve transmitir seu conhecimento de maneira tal que o
estudante possa desenvolver vida própria. Segundo esse autor, é necessário re-humanizar o professor de medicina para que ele
possa trabalhar com o estudante a dimensão humana da relação terapêutica. Isso apresenta reflexos importantes na atuação
profissional, já que a adequada relação entre o professor médico e seus alunos é um dos fatores determinantes da relação
estudante-paciente, assim como da futura relação médicopaciente.
■ Trabalho em equipe
O início da experiência de ensino em serviço é um bom momento para se aprender a trabalhar em equipe – o que não é fácil,
mas é cada vez mais exigido do médico. É importante conhecer as próprias limitações pessoais e profissionais, conviver com as
limitações dos outros e saber o limite do grau de responsabilidade de cada componente em uma equipe. No caso da equipe
formada por professor e estudantes, deve-se estar claro que a responsabilidade legal pelo atendimento do paciente é do professor.
O estudante não pode nem deve assumir, sozinho, nenhuma conduta, mesmo que pareça ser uma simples orientação ao paciente.
Com relação a isso, cabe lembrar o papel terapêutico do médico, tão bem discutido por Balint2 há mais de 50 anos e que pode ter
efeitos benéficos ou iatrogênicos.
Uma vez que o atendimento do paciente é parte do processo de ensino-aprendizagem, é indispensável que o professor esteja
presente o tempo todo, principalmente quando a consulta é feita no ambulatório. Como os pacientes não são previamente
selecionados e imprevistos acontecem, cabe ao professor, tanto do ponto de vista legal como técnico, assumir as condutas
necessárias. Ademais, é a partir do que acontece durante a consulta que a equipe formada por professor e estudantes define os
objetivos de aprendizagem daquela aula, considerando os objetivos gerais e específicos da disciplina. Além do problema do
paciente, uma atitude, uma fala ou um comportamento de qualquer dos participantes determina a reflexão daquela aula, e neste
processo reside a riqueza do aprendizado a partir da atividade docente-assistencial. Somente estando presente durante todo o
atendimento, o professor tem autoridade, perante os estudantes e o paciente, para emitir opiniões e tomar as condutas necessárias,
sem incorrer em distorções e desacertos.
Do mesmo modo que o professor assume a responsabilidade legal, o estudante assume um compromisso ético com o paciente,
e deve saber que as consultas subsequentes necessárias durante o período da disciplina serão de sua responsabilidade, sob
orientação daquele professor. Ter uma agenda própria, com a data do retorno e os tópicos que deverá estudar para a ocasião em
resposta à demanda do paciente, é o mínimo que deve ser exigido de si antes mesmo de ser uma exigência do professor. O
estudante que falta à aula quando há paciente com consulta marcada para ele não está simplesmente faltando à aula, mas
deixando de cumprir um compromisso com o paciente. Se, por motivo relevante, for impossível comparecer, é importante avisar o
professor, entrar em contato com outro estudante e solicitar que atenda o paciente em seu lugar, explicando o motivo da sua
ausência.
O paciente, por sua vez, terá de assumir responsabilidade pelo seu tratamento, compartilhando responsabilidades com o
professor e os estudantes.
■ Cuidados necessários
Durante a aula, os estudantes participam de uma consulta médica, e a presença do paciente exige alguns cuidados que, apesar
de muito básicos, devem ser lembrados.
Com relação à maneira de se vestir, os estudantes devem ser discretos, usar crachá de identificação e jaleco, pois, dessa
maneira, serão identificados como estudantes de medicina.
Ao fazer o contato inicial, seja na recepção do paciente ou em sua avaliação na enfermaria, o estudante de medicina deve se
apresentar como tal e pelo nome. Em atendimento ambulatorial, deve apresentar os demais colegas e o professor.
Enquanto o colega atende o paciente, os outros estudantes devem evitar conversas paralelas – uma vez que essa conduta é
desrespeitosa com ambos – e desligar os telefones celulares; se, definitivamente, não puderem fazê-lo, devem deixá-los no modo
silencioso, para que, em caso de chamada urgente, atendam-na fora da sala, a fim de que a consulta não seja interrompida. Tanto
o estudante que está atendendo como o professor devem desligar os celulares durante a consulta e pedir ao paciente que também
o faça. A consulta deve ser o mais importante para o paciente, o estudante e o professor. Durante o atendimento, o ideal é que não
haja interrupções, a não ser que haja uma emergência.
Durante a consulta, não devem ser feitos comentários que possam deixar o paciente preocupado. Deve-se anotar as perguntas
para que, depois, quando da discussão a respeito do atendimento, elas sejam discutidas. Enfim, a melhor maneira de se comportar
durante a consulta é pensar em como você gostaria de ser atendido se fosse aquele paciente.

■ Determinação dos objetivos de aprendizagem


No início do atendimento ambulatorial, a única informação disponível para a equipe de trabalho é o nome da pessoa que será
atendida; tudo o mais é surpresa, e isso é o que há de mais motivador no exercício da clínica. Embora haja roteiros, nenhuma
história clínica é igual a outra e nenhuma “aula/atendimento” é a mesma. Toda consulta fornece material para muitas reflexões, e
não apenas uma. É importante delimitar, dentro dos objetivos de aprendizagem da disciplina e a partir do atendimento, qual será o
tema debatido ainda naquele encontro e quais serão os tópicos para estudo. A partir da vivência da clínica, os estudantes irão
aprender a estudar por toda a vida profissional.
Vale lembrar que o professor também não conhece o paciente, e, mesmo tendo mais experiência profissional do que os
estudantes, não sabe tudo, por mais que já tenha estudado. Ter humildade de dizer “não sei, vou estudar” é atitude adequada e
honesta do professor com relação ao paciente e aos estudantes. Afinal, não são as doenças que se consultam, mas, sim, a pessoa,
que leva ao atendimento o seu sofrimento ou a sua enfermidade, esperando uma resposta sobre sua condição clínica. Além disso,
pacientes não reproduzem o que está escrito nos livros; os livros é que reproduzem o que é mais frequente nas doenças, em suas
manifestações clássicas.
É importante ressaltar que, do mesmo modo que o paciente, os estudantes merecem respostas, e temas em aberto devem ser
retomados em outra ocasião, após as dúvidas terem sido esclarecidas.
É importante que os estudantes não tenham medo de perguntar, participar das discussões, ser honestos uns com os outros e
duvidar sempre de quem nunca tem dúvidas, mesmo que esse alguém seja um famoso professor. As dúvidas fazem parte do
exercício da medicina, e aprender a conviver com elas é importante na formação do médico.
■ Método de estudo
O ensino em serviço é um bom exemplo de ensino fundamentado em problemas, só que em problemas reais, que exigem uma
resposta igualmente real. O estudante deve aprender a buscar por si mesmo as respostas, com orientação do professor, a respeito
de como e onde fazê-lo. As respostas devem ser discutidas em sala de aula, de modo a compartilhar opiniões diferentes
encontradas tanto nas várias fontes consultadas quanto na experiência clínica do professor. Evidências, diretrizes e linhas-guias
são muito importantes, mas devem ser avaliadas de maneira crítica, pois diretrizes são feitas para pacientes ideais em situações
ideais; transpô-las para a prática nem sempre é muito fácil.
■ Professor mestre
O professor mestre é aquele que possibilita ao aluno (do latim alumnus, de alo, alére, que significam “nutrir, crescer”)3 se
desenvolver, a partir de sua orientação.
É pelo estabelecimento de uma relação construtiva com o estudante que o professor irá ensinar-lhe como se relacionar com os
pacientes. No contato com pequenos grupos de estudantes e paciente, o professor pode falar e treinar habilidades de
relacionamento, vivenciá-lo com os estudantes e ainda demonstrá-lo com os pacientes.4
Ansiedade costuma acompanhar os primeiros contatos dos estudantes com os pacientes. A discussão dos sentimentos
desencadeados pelo atendimento do paciente, tanto com o professor como com os colegas, é de grande importância para a futura
prática profissional. Segundo Tähkä,5 ocultar ou negar a ansiedade e a incerteza pode interferir de modo negativo e permanente na
relação médico-paciente. O professor tem de estar disponível para acolher a angústia do estudante, e o trabalho em pequenos
grupos favorece o desempenho do papel de mentor, tão importante para o crescimento e o amadurecimento pessoal dos alunos.
Afinal, é por meio dos contatos individuais e em grupos que se constrói a identidade de cada um para o futuro exercício da
medicina. O relacionamento do estudante com seu paciente é, quase sempre, lento, podendo não ser alcançado plenamente
durante o curso de medicina. Contudo, quando alcançado, às vezes já durante o exercício profissional, será tanto mais adequado
quanto mais apropriada foi sua formação médica.1
O professor não deve se omitir com relação à atitude negativa dos estudantes com os pacientes ou com a equipe, embora esta
seja uma dificuldade conhecida. Geralmente, as respostas aos aspectos biomédicos são claras, e as respostas aos aspectos do
cuidado e da atenção são evasivas e utilizam o apelo ao humor, autointeresse do estudante ou medicalização do comportamento.6
Os estudantes se queixam da falta de disponibilidade dos professores para discussão de questões éticas e morais que acontecem
no decorrer do curso médico, sejam elas relacionadas com o próprio ensino, com a assistência médica ou com as políticas de
saúde.7 Chamar a atenção do estudante para suas atitudes e seus comportamentos negativos, sugerindo maneiras de superá-los, é
dever do professor, do mesmo modo que é importante ressaltar as atitudes e comportamentos positivos.

▶ Princípios básicos do relacionamento médico-paciente


■ Introdução
Há muito escreve-se sobre a necessidade de ensinar os princípios do relacionamento médico-paciente e as habilidades de
comunicação nas escolas médicas. Peabody,8 em 1927, escreveu que “uma das primeiras coisas que acontece ao doente quando
entra em um hospital é a perda de sua identidade” e que o médico que se propõe a cuidar do paciente e negligencia sua vida
emocional é “tão pouco científico quanto o investigador que negligencia o controle das condições que podem afetar seu
experimento”. A despeito da vasta literatura sobre o tema, mais de mil trabalhos anuais só na base de dados Medline, os aspectos
biomédicos ainda são preponderantes nas escolas médicas e o aprendizado da relação médico-paciente é, frequentemente,
considerado intuitivo ou relegado ao aprendizado pela prática. As consequências disso são sentidas por pacientes, cada vez mais
insatisfeitos na sua demanda por cuidados, e por médicos, cada vez menos valorizados e mais sujeitos aos erros decorrentes da
desatenção com relação aos relatos do paciente. Cabe salientar que, diante de uma relação médico-paciente inadequada, o
médico sente uma falta, uma lacuna, que o angustia e o faz sofrer, levando-o a substituir a escuta e a atenção por exageros na
propedêutica complementar e/ou na prescrição de medicamentos.
Alguns aspectos do relacionamento com o paciente já foram mencionados nos tópicos anteriores, e a obtenção da história
clínica será tratada em outro capítulo. A seguir, serão abordados a habilidade de escuta e os princípios que norteiam a
comunicação verbal e não verbal.
■ Habilidade de escuta
A experiência de adoecer é do paciente. Ela será sempre subjetiva, influenciada pelas vivências e pela cultura, não só
pessoais, mas também da sociedade em que o indivíduo está inserido. Apesar da subjetividade, ela é a base de todo o processo
diagnóstico, e não menos importante do que os dados ditos objetivos, observados pelo médico, seja no exame clínico ou nos
exames complementares. Só o paciente pode relatar sua história, sua biografia e a evolução de sua doença; cabe ao médico
desenvolver a capacidade de escutá-lo. Beckman e Frankel,9 em trabalho muito citado, relataram que médicos interromperam a fala
inicial do paciente, em média, aos 18 segundos do seu início, não deixando que ele explicitasse o motivo da consulta. Uma vez
interrompido, quase nenhum paciente conseguiu dizer ao médico os motivos ou as queixas pelos quais foi se consultar. No mesmo
trabalho, os autores verificaram que, se não interrompido, o paciente gastou em média 60 segundos para expressar o motivo da
consulta, e, em nenhum dos casos estudados, esse período ultrapassou 150 segundos.
Ouvir a queixa do paciente e, a partir dela, registrar a história não exige tempo adicional e evita distorcer fatos.
Uma vez estabelecido o motivo da consulta e negociadas as prioridades com o paciente, deve-se ouvir sua história, visando
simultaneamente à compreensão do doente e de sua doença. É importante perceber a relação entre os dados objetivos e os
subjetivos que são relatados, objetivando uma escuta plena. Só depois de ouvir é possível perguntar, com o objetivo de entender
melhor o que se passa com o outro.

■ Comunicação verbal
Conversar já se sabe desde a infância, mas conversar com um propósito – chegar ao diagnóstico – é habilidade que deve ser
aprendida. Após a fala inicial, a utilização de perguntas abertas torna possível ao paciente expressar, com mais detalhes, suas
queixas e a interpretação que faz delas. Em seguida, perguntas mais direcionadas possibilitam ao estudante médico esclarecer,
confirmar ou excluir as possibilidades diagnósticas que se formam à medida que o paciente fala.
As pessoas não fazem curso sobre como consultar. Cabe ao médico o uso de linguagem adequada a cada um, certificando-se
de que foi corretamente entendido. Da mesma maneira, deve-se certificar de que entendeu o que o paciente quis dizer. Embora
falando o mesmo idioma, alguns grupos têm linguagem própria o que pode provocar importantes barreiras na comunicação. É
necessário adaptar-se à linguagem do paciente, e o uso de linguagem técnica é inadequado à comunicação com ele, devendo ser
evitado não só durante a história clínica, mas nas orientações que forem faladas ou escritas.
A escuta atenta nos permite adequar a linguagem à capacidade de entendimento do paciente. Do mesmo modo que a
sumarização da conversa auxilia na entrevista, solicitando confirmação de sua fidedignidade pelo paciente, pedir que ele repita as
orientações fornecidas pode ser uma estratégia para se certificar de que a comunicação foi eficaz.
Há muitas situações em que a comunicação pode se tornar comprometida; exemplos disso são a deficiência auditiva grave ou
os pacientes que não têm domínio adequado do português. Nesses casos, pode ser necessária a ajuda de outra pessoa, de
preferência alguém da confiança do paciente, mas deve-se ter o cuidado de sempre dirigir-se a ele, pois é dele a consulta.
Cabe ressaltar o poder da palavra do médico, aliado às suas atitudes. Elas podem ter um efeito terapêutico benéfico,
contribuindo para o alívio ou até a cura, mas podem ser iatrogênicas, aumentando o sofrimento ou favorecendo comportamentos
negativos do paciente. Este é um tema extenso, que comporta as mais diversas situações. O aprofundamento desse estudo em
textos ou livros específicos é recomendado.

■ Comunicação não verbal


A comunicação não verbal, mensagens emitidas de maneira subconsciente ou não consciente, ocorre desde o primeiro contato
com o paciente, ainda na sala de espera. Expressões faciais, gestos, atitudes, postura e modo de se vestir podem facilitar ou
comprometer o relacionamento. Em um consultório com estudantes e professor presentes, esses aspectos adquirem importância
ainda maior. Todo cuidado é necessário para não dar ao paciente a impressão de que ele está sendo um objeto para ensino. É
preciso deixar claro que o objetivo principal é atender sua consulta, procurando responder às suas demandas de ajuda.
Do mesmo modo que o paciente pode ser estimulado a falar com uma demonstração de que o médico se interessa pelo seu
relato, ele pode se sentir incomodado com uma manifestação de pressa ou de reprovação proveniente do médico.
Ter consciência da expressão corporal é uma habilidade que deve ser aprendida pelos estudantes. O paciente é um observador
privilegiado do médico e capta as manifestações não verbais que lhe são enviadas por ele, pela postura, pela expressão facial,
pelos gestos e pela fala durante todo o atendimento. Desenvolver a capacidade de observação do outro e saber interpretar as
expressões corporais pode fornecer pistas importantes para o diagnóstico, particularmente quando o interesse é o doente, e não
exclusivamente a doença.
Há várias técnicas de facilitação de entrevistas que incluem manifestações não verbais, chamadas de paralinguagem: assentir
com um leve movimento de cabeça e usar monossílabos ou sons que sugerem que se está ouvindo e atento, como exemplo, “sim”
ou “hum... hum...”, são atitudes do médico que podem estimular o paciente a prosseguir no seu relato. Silêncios, mudanças na
entonação da voz e suspiros podem ser reveladores de sentimentos do paciente com relação a problemas específicos.
O professor atento observa as manifestações não verbais do paciente e dos estudantes e, ao comentá-las com o aluno, ajuda-o
a entender, no caso do paciente, sua riqueza para um diagnóstico abrangente e, com relação ao estudante, contribui para a
conscientização de suas expressões corporais e da repercussão delas no outro. O médico que se propõe a ouvir o dito e o não dito
conhece aspectos importantes do adoecer da pessoa, além de sua doença.

▶ Referências bibliográficas
1. Arruda PCV. As relações entre alunos, professores e pacientes. In: Millan LR, De Marco OLN, Rossi E, Arruda PC. O universo psicológico do futuro médico. São Paulo:
Casa do Psicólogo, 1999. pp. 43-73. Capítulo 3.
2. Balint M. O médico, seu paciente e a doença. Tradução de Roberto Musachio. Rio de Janeiro: Atheneu, 1984.
3. Dicionário Houaiss de Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2001. p. 173.
4. Feldman C, Ribeiro MMF. Ensinando e aprendendo a relação médico-paciente. In: Ferreira EC, Ribeiro MMF, Leal SS. Clínica médica. Relação médico paciente. Rio de
Janeiro: Medsi, 2002. pp. 137-43.
5. Tähkä V. O relacionamento médico-paciente. Porto Alegre: Artes Médicas, 1988. p. 227.
6. Burach JH, Irby DM, Carline JD et al. Teaching compassion and respect. J Gener Intern Med. 1999; 14:49-55.
7. Taquette SR, Rego SAT, Schramm FR et al. Situações eticamente conflitantes vivenciadas por estudantes de Medicina. Rev Assoc Med Bras. 2005; 51:23-8.
8. Peabody FW. The care of the patient. JAMA. 1927; 88:887-2.
9. Beckman HB, Frankel RM. The effect of physician behavior on the collection of data. Annals of Internal Medicine. 1984; 101:692-6.

2 Entrevista Médica
Maria Mônica Freitas Ribeiro e Sebastião Soares Leal

▶ Introdução
A entrevista médica é elemento essencial da consulta e a base de todo o processo diagnóstico.1,2 Há vários fatores que
interferem ou até determinam o formato da entrevista, e alguns deles serão discutidos neste capítulo.
No curso médico, em que o atendimento se dá na presença do professor médico e de um grupo de estudantes, alguns
pressupostos são importantes. O primeiro é a não garantia de privacidade na relação médico-paciente, o que representa um
obstáculo no desenrolar da consulta: o estudante que atende e o paciente que é atendido estarão sob olhos e ouvidos do professor
médico e dos outros estudantes, como expectadores. Contudo, não é obstáculo intransponível, incontornável, representando mais
um desafio a requerer habilidades e criatividade na condução de um grupo, incluindo o próprio paciente. Por outro lado, considera-
se que essa é a melhor maneira de iniciar o estudante na prática clínica. Há necessidade de manter um número adequado de
estudantes por consultório/atendimento. Tornar o ambiente o mais privativo e confortável possível, oferecendo acolhimento,
procurando adequar o local e o contexto ao conforto do grupo de estudantes/professor médico e do paciente, é atitude necessária.
Sempre vale a pena investir algum tempo nisso.
A estrutura externa do encontro professor médico/estudante/paciente é importante para a criação de uma atmosfera conducente
ao desenvolvimento de uma relação que seja a mais produtiva e possibilite um melhor aproveitamento didáticopedagógico.
Será utilizado o termo paciente ao se referir ao sujeito que busca atenção médica, por se tratar de termo já consagrado em
medicina. Embora muito criticado nos dias atuais, seu uso não parece inadequado quando se considera a origem etimológica da
palavra, do verbo latino patior, cuja acepção primeira é sofrer, padecer.3 Perceber o sofrimento do outro é tarefa essencial do
médico.

▶ Ambiente físico
Enelow e Swischer, citados por Moreira Filho, assinalam que “a confiança inicial na competência profissional do médico é em
geral criada pelo grau de segurança que ele comunica por coisas tais como diplomas, certificados e ambientes do consultório. É
outra coisa, contudo, ter sentimentos de confiança pessoal e segurança em relação ao médico. Confiança e segurança são
estabelecidas quando o médico dá apoio e respeita a autonomia do paciente”.4
O espaço físico onde se dá a consulta desempenha papel relativo, mas não sem importância, devendo atender a requisitos
mínimos de conforto, segurança, funcionalidade, privacidade e higiene. Tais características atendem às necessidades do trabalho
clínico, objetivam oferecer as melhores condições para o atendimento e facilitam o relacionamento entre o professor médico, os
estudantes e o paciente, bem como favorecem o desenvolvimento das atividades didático-pedagógicas, especialmente nas
circunstâncias em que o paciente é atendido por um grupo. É o local que confere certa solenidade à relação médico-paciente nas
consultas eletivas, convencionais, com data e hora marcadas. Reveste-se de importância esse lado solene, quase litúrgico, tendo-
se o cuidado de não transformar essa solenidade em instrumento que atenda ao viés da onipotência, oculte as limitações e
distancie o médico do paciente.
No entanto, não será somente a instalação física que irá conceder competência ao médico ou inspirar confiança e segurança ao
paciente. Em outras palavras, o ambiente físico é a forma na qual o médico é o conteúdo. Outro aspecto a ressaltar é referente à
observação que o paciente faz do médico, do local onde ele trabalha e das condições de atendimento. É nessa perspectiva que o
ambiente físico é abordado, tendo em vista a relação médico-paciente, considerando-se os aspectos pedagógicos e a premente
necessidade de iniciar o ciclo profissionalizante com referências abrangentes que serão úteis, esperamos, para todo o curso
médico e para a vida profissional.
■ Ambulatórios
Nos ambulatórios gerais não se dispõe, geralmente, das condições ideais: há escassez ou inadequação do espaço físico, e a
impessoalidade os caracteriza desfavoravelmente. Mesmo assim, cumpre realizar o melhor dentro das condições disponíveis. Não
cabe transferir ao paciente a precariedade como justificativa do mau atendimento.
Lutar por melhores condições de atendimento faz parte do exercício da cidadania, sendo dever tanto dos médicos quanto dos
pacientes. É indispensável evitar comentários depreciadores sobre as condições de trabalho durante a consulta, já que prejudicam
o paciente e desvalorizam o próprio médico, causando insegurança na relação, em momento tão especial, quando o paciente
busca ajuda e requer acolhimento.

Recepção e sala de espera


Em condições ideais, a sala destinada à recepção contará com cadeiras para os pacientes e acompanhantes, sendo hábito
dispor de fontes de leitura como passatempo, além de água potável e copos descartáveis. Para a decoração do local, sugere-se
moderação e discrição, proporcionando ambiente acolhedor, o que contribuirá para que o paciente se prepare para o encontro com
o médico. Vale lembrar que o paciente estará em local que lhe é estranho, ante a perspectiva de uma situação que é nova: a
consulta. Nos momentos em que permanece na sala de espera, ele irá se preparar e organizar para a consulta, procurando
respostas a perguntas que costuma fazer a si mesmo: Por onde vou começar? O que vou dizer? Será que posso dizer?
A secretaria deve dispor de mesa, cadeira, telefone, terminal de computador, agenda e material de escritório, em conjunto que
ofereça conforto e funcionalidade. O arquivo de prontuários deve ser de acesso restrito, assegurados sigilo e inviolabilidade. É
indispensável a instalação sanitária com material de higiene pessoal, como sabão líquido, toalha de papel e papel higiênico, de
acordo com as normas da vigilância sanitária municipal.
Essencial é a habilidade da recepcionista em lidar com os pacientes e organizar os atendimentos, de modo a evitar a sala cheia
de pessoas... esperando! Sala de espera lotada não significa prestígio, traduz desorganização do médico e/ou do serviço. E isso
compromete a relação médico-paciente: o paciente tem a ideia de que o médico é muito ocupado, com pouco tempo para ouvi-lo e,
portanto, deve ser breve. Ele se torna apressado, por sentir-se inoportuno, comprometendo o seu relato.
É preciso lembrar que o bom funcionamento depende fundamentalmente de planejamento e repercute na construção da
imagem que os pacientes farão do serviço e do médico. É bom salientar que a recepcionista não deve atuar como um obstáculo
que os pacientes têm de vencer para ter acesso ao médico, mas, sim, como uma auxiliar que contribui para um fluxo mais ordenado
das demandas e solicitações. É indispensável que seja pessoa capaz de trabalhar em sintonia com os médicos, apta a resolver ou
contornar situações críticas e embaraçosas e, sobremaneira, manter-se estritamente em seu campo de ação, em suas funções. É
interessante, senão indispensável, que os médicos procedam periodicamente à revisão de meios e processos, procurando
constante melhoria na recepção.

Sala de exame
Ela deverá ter área física adequada com privacidade garantida e, se possível, isolamento acústico. O mobiliário apropriado
deverá ser disposto de modo a permitir entrevista e exame físico nas melhores condições técnicas. Que seja bem iluminada,
incluindo a alternativa de luz natural, arejada, mantida saneada e organizada. Será um espaço que reflita bom gosto e discrição.
Tem-se discorrido bastante sobre a posição dos móveis, atribuindo-se especial importância à da escrivaninha em relação às
cadeiras, pensando que ela possa significar uma barreira se interposta entre médico e paciente. Parece certo exagero,
especialmente quando se generaliza essa ideia. Cada um encontrará o modo mais adequado ao espaço disponível e ao uso
pessoal. Tem-se como certo que não será essa peça do mobiliário que afastará o médico do paciente.
A mesa de exame terá dimensões que atendam às necessidades do médico e aos diferentes biotipos de pacientes e contará
com uma escadinha para acesso, com dispositivo antiderrapante; acidentes em consultório são raros, mas, além de
constrangedores, podem ter consequências desagradáveis. A mesa de exame será posicionada de modo a permitir circulação livre
em torno dela, possibilitando abordar o paciente de todos os lados na execução do exame físico; o conforto do médico e do
paciente interfere na qualidade do exame clínico.
É interessante contar com local onde se disponha o material de exame, bem como máscaras ou outros equipamentos
necessários à biossegurança do médico e do paciente, garantindo acesso fácil a eles. É importante dispor, também, de pia, com
sabão, álcool e toalhas descartáveis, para higienização das mãos antes e após a realização do exame do paciente.
Pode ser usado um biombo, criando dois ambientes distintos: o de entrevista e o de exame físico. Contudo, o biombo pode ser
dispensado, desde que haja um local privativo onde o paciente possa se preparar e que a porta possa ser trancada para a
realização do exame físico, principalmente em ambulatórios/escola, onde o fluxo de pessoas é grande.
As peças de vestuário próprias para a realização do exame físico devem estar disponíveis.

■ Enfermarias
Quando o paciente é atendido em enfermarias, nem sempre as condições são ideais. É fundamental a garantia da privacidade
do paciente. Se não for possível levá-lo até um ambiente privativo para exame, o uso de biombo se torna indispensável para
preservar sua intimidade. A entrevista pode ficar comprometida, pois temas delicados devem ser evitados na presença de outras
pessoas.

▶ Recepção do paciente
Receber o paciente é o marco inicial do encontro programado, a consulta eletiva; um encontro marcado, em que o paciente
recorre à ajuda do médico. Assim, reveste-se de importância significativa.
O que o clínico deve fazer diante da quase infinidade de incertezas, da inadequação de nosso conhecimento/saber e da certeza
de que há riscos sabidos e desconhecidos em quase todas as intervenções? A resposta mais simples de toda pessoa correta e
treinada deve ser: “o melhor que você puder.”
Ser educado, receptivo e gentil são atitudes que propiciam um acolhimento do paciente, tornando a consulta clínica uma real
oportunidade de ajudar a quem pede ajuda. Como primeira “intervenção”, pode determinar um fluxo adequado da consulta ou ser
um obstáculo, e até ser altamente iatrogênico.
Chame o paciente para a consulta pelo nome, evitando pronomes de tratamento, pois nem sempre a simples leitura do nome
torna possível inferir o sexo da pessoa; chamar de dona um senhor, ou o contrário, pode ser constrangedor. Cumprimentar o
paciente com um aperto de mão, apresentar-se e apresentar o grupo de estudantes e o professor, identificando-se como estudante
de medicina, mostrar-lhe o assento que deve tomar, oferecer local onde deixar seus pertences e iniciar um diálogo que fuja das
características de interrogatório são, por si mesmas, iniciativas facilitadoras e acolhedoras.
Por outro lado, como abordado anteriormente, cuidar de oferecer um ambiente adequado a esse encontro/consulta tão peculiar
mostra-se importante. Nossa experiência como professores tem mostrado a relevância disso, prestando um atendimento clínico que
resgate a autoestima do paciente, individualizando-o, personalizando-o. Basta conduzir o atendimento nessa linha que o paciente
contribuirá para a fidedignidade das informações, abrindo-se aos olhos, ouvidos e mãos do examinador. E, ao fim do atendimento,
quase invariavelmente, ele faz um comentário reconhecendo a qualidade do atendimento humanizado. Aliado ao exame clínico
abrangente, receber o paciente, acolhendo-o, contribui em muito para o efeito terapêutico da consulta em si mesma e reduz as
taxas de retorno e de intercorrências médicas. Ao acolher um paciente em um hospital-escola, estarão envolvidos os pontos de
vista do próprio paciente, do estudante e do professor médico.
■ Ponto de vista do paciente
Padrões de comportamento que se formaram mais cedo, no decorrer do desenvolvimento, tenderão a se reativar em diversos
graus em situações de estresse. A doença e o adoecer representam tipicamente a espécie de estresse que tende a mobilizar no
homem aqueles primeiros comportamentos que se formaram em sua infância. Daí representarem um importante papel no
relacionamento que o paciente desenvolve com o médico.
As previsões do paciente com relação ao seu futuro médico também dependem, naturalmente, de suas experiências prévias.
Ele pode já se achar previamente onerado por experiências infantis conscientemente esquecidas, mas que ainda persistem no
inconsciente, como de ter sido convencido, sob falsas alegações, a submeter-se a uma intervenção médica dolorosa e
assustadora, que se torna, então, traumática. Esse parece ser o caso de muitos pacientes e a razão de seu comportamento: a
antiga e muito comum concepção equivocada de que era melhor para a criança não saber de antemão o que o médico faria ou a
intensidade de dor que poderia causar.
Quanto mais cedo ocorrem essas experiências, mais fortemente elas influenciam as atitudes, mas atitudes negativas ou
apreensivas também podem ter origem muito posterior. Médicos que estavam com pressa, interessados apenas nos sintomas,
ignorando a individualidade do paciente e, talvez, até mesmo comportando-se abertamente mal, podem ter ofendido a autoestima e
a confiança do paciente a um ponto tal que ele só procura um médico, em busca de auxílio, com hesitação e suspeita. Por outro
lado, experiências de bons resultados terapêuticos e uma atitude positiva aumentam naturalmente a confiança e a disposição para
procurar o auxílio de um médico, quando necessário.
■ Ponto de vista do estudante
No atendimento, o aprendiz sente-se ansioso, cheio de dúvidas e incertezas quanto a seu desempenho, perguntando-se: Será
que dou conta? E se o paciente não colaborar? E se ele me perguntar algo que não sei?
A ansiedade decorre de uma vontade genuína de ajudar que esbarra na sua inexperiência e na falta de domínio do vasto
conhecimento/saber que se supõe necessário para desempenhar a contento o papel de médico-aprendiz. Todavia, se ele, o
aprendiz, apropriar-se de atributos básicos, tais como educação, gentileza, simpatia, empatia, compaixão e compreensão, aliados à
incipiente capacidade de conduzir a entrevista médica, o resultado será positivo e o paciente se sentirá acolhido. Às perguntas que
não sabe responder, dirá “não sei, mas vou estudar e depois direi ou o professor dirá”. Essa sinceridade autêntica dará ao paciente
elementos para confiar, e o atendimento transcorrerá de maneira adequada. O resultado é surpreendente e encorajador, fazendo o
aprendiz empenhar-se mais na próxima consulta. E assim ele progride, passo a passo, somando e integrando conhecimentos
adquiridos no ciclo básico e no período que cursa.5
De certa maneira, ousamos dizer que seria maléfico, tanto para o aprendiz quanto para o paciente, o aprendiz começar com
falsa segurança, sem ansiedades, e que essa ansiedade, bem-administrada, deveria persistir ao longo do curso e da vida
profissional, em benefício próprio e do paciente. Assim, o primeiro passo determinará o longo percurso a exigir estudo e dedicação.
O tempo se encarregará de torná-lo médico, médico de corpos e de almas, e esse tornar-se pode estender-se por anos após a
colação de grau, quando não por toda a vida.
■ Ponto de vista do professor
Ao desenvolver o trabalho clínico, o professor expõe características pessoais que determinam sua disposição para o
atendimento, incluindo o receber/acolher o paciente. Dentre essas características que influenciam, positiva ou negativamente,
salientam-se sua história (biografia), suas peculiaridades pessoais e os fenômenos que cercam o encontro entre pessoas:
pacientes e estudantes. Esse encontro, no atendimento clínico em ambiente de ensino, tem aspectos bastante específicos. Trata-se
do encontro de alguém, buscando ajuda, com quem pode ajudar.
O professor traz à tona determinantes ancestrais ligados à sua própria escolha da profissão de professor médico, influenciada
por fatores sociais, econômicos e psicológicos. O médico desfruta de respeito e prestígio na sociedade, associados ao elevado
valor concedido à saúde, assim como ao seu papel como agente modificador.
As implicações para o professor estão ligadas principalmente ao fato de os pacientes serem diferentes uns dos outros, por
serem pessoas distintas entre si, e, consequentemente, às suas relações com estes e com os alunos, que, por sua vez, também se
distinguem uns dos outros.
O que se faz no hospital ou no ambulatório é determinado por um número de fatores que não estão diretamente envolvidos com
o processo da doença e seus sintomas associados. Os dados demográficos que dizem respeito ao paciente são importantes na
compreensão que o médico deve ter do comportamento dos pacientes no contexto das atitudes normativas e expectativas de seus
grupos sociais e culturais. Informações sobre experiências médicas prévias e sua exposição a sintomas similares e ao sistema de
atenção à saúde (médicos, hospitais) podem também ser essenciais no entendimento do paciente e para uma comunicação efetiva
com ele. Com frequência, é necessário clarear mal-entendidos e concepções errôneas que os pacientes trazem a partir de suas
experiências prévias, antes de eles poderem compreender as palavras e as recomendações médicas. Reconhecer que os
problemas da vida podem apresentar-se como um sintoma pode tornar o médico capaz de dispensar exames complementares e
intervenções médicas desnecessárias e oferecer um suporte mais efetivo.

▶ Construção da história com o paciente


■ Introdução
A construção da história com o paciente difere da simples coleta de dados sobre os sintomas e se baseia nos princípios da
medicina centrada na pessoa, que compreende:

• a exploração e a interpretação, pelo médico, da experiência do adoecer do paciente, em suas quatro dimensões, que são o
sentimento de estar doente, sua ideia a respeito do que está errado, o impacto do problema em sua vida diária e suas
expectativas sobre o que deve ser feito
• o entendimento global da pessoa
• a busca de objetivos comuns, entre o médico e o paciente, a respeito dos problemas e de sua condução
• a incorporação de medidas de prevenção e promoção de saúde
• a melhora ou a intensificação da relação médico-paciente
• a viabilidade em termos de custo e tempo.6,7

Com base nesses princípios, será discutida a entrevista médica, com vistas ao diagnóstico abrangente e ao tratamento do
paciente.
■ Identificação do paciente
Após receber o paciente para a consulta e apresentar-se a ele, não se esquecendo de informar a sua condição de estudante de
medicina, é o momento de saber o que motivou a busca de atenção médica. É importante conceder um tempo para o paciente
iniciar seu relato, deixando-o falar livremente sobre sua saúde/doença de maneira espontânea e fidedigna. Uma alternativa, diante
do silêncio do paciente, é estimulá-lo com uma pergunta aberta ou com uma expressão verbal de acolhimento. Outra alternativa é
coletar os dados de identificação do paciente. Nas duas situações, deixe a identificação para outro momento. Interromper a fala
inicial do paciente pode impedir ou, no mínimo, retardar o conhecimento do real motivo da consulta, principalmente se ele se referir
a um tema que lhe causa angústia.
Com relação aos dados de identificação, primeiro certifique-se de que a ficha que se tem em mãos é mesmo da pessoa que se
está atendendo. Confirme se a idade escrita está correta e anote, também, a data de nascimento e a naturalidade. Anote o
endereço, se possível com número de telefone. Anote o sexo, o estado civil e a profissão ou ocupação do paciente. No caso de o
paciente ser aposentado, anote a atividade ou as atividades que exerceu quando na ativa, ou que ainda exerce. Esses dados serão
mais bem caracterizados no momento de compor a história social. Em relação à cor, anote a cor da pele, apesar das divergências
frequentemente existentes. Algumas fichas apresentam um espaço para a anotação de quem encaminhou o paciente; esse dado
pode ser importante para o conhecimento da referência do serviço.
■ Identificação do exame
Anote a data de exame, o horário, a clínica e o local (número do consultório), o nome do estudante que atende a consulta, seu
número de matrícula e o nome e o CRM (registro do Conselho Regional de Medicina) do médico professor responsável. Anote o
nome de quem presta as informações, se o próprio paciente, o acompanhante ou os dois. Neste caso, anote o vínculo do
acompanhante com o paciente. Anote a fidedignidade das informações.

■ Acompanhante
Antes de permitir a entrada do acompanhante na sala de atendimento, certifique-se de que o paciente deseja que ele participe
da consulta. Se for contrário, não permita sua entrada no consultório, informando-lhe que, ao final da consulta, se o paciente
consentir, ele será chamado. Caso o acompanhante entre, não se esqueça de que a consulta é do paciente. Dirija-se sempre a ele,
mesmo quando o acompanhante parecer informar melhor. A entrevista deverá ser feita com o acompanhante apenas quando o
paciente não tiver condição de informar. Mesmo os pacientes com alguma deficiência – seja ela auditiva, de fala ou mental –
conseguem fazer contato, e é importante que haja um nível de interação com eles. Cuidado especial deve ser dispensado aos
adolescentes e idosos, pois é frequente os acompanhantes desejarem prestar as informações, como se eles fossem incapazes de
fazê-lo. O desvio da atenção do paciente para o acompanhante é fonte de insatisfação com a consulta e interfere negativamente na
adesão ao tratamento. Cuidado especial deve ser tomado quando se percebe um clima tenso entre o paciente e seu
acompanhante. Isso é comum quando estão envolvidos hábitos considerados nocivos pelo acompanhante ou quando são
atendidos casais ou pais e filhos. O médico deve estar atento para não tomar partido, procurando manter-se em posição neutra em
relação ao conflito dos dois. Observar o comportamento de cada um pode ser muito esclarecedor para o diagnóstico e o tratamento.
Nas situações em que o professor médico julgar que a presença do acompanhante está sendo prejudicial à consulta, ele poderá,
utilizando-se de habilidade necessária, solicitar-lhe que se ausente temporariamente do consultório.

■ Motivo da consulta
A conversa deve iniciar-se com o médico procurando saber o motivo ou os motivos daquela consulta. Para isto, faça perguntas
abertas, tais como: Por que você decidiu se consultar? Como está se sentindo? O que motivou sua vinda?
Esses motivos deverão ser anotados, se possível nas palavras do próprio paciente, e deverão ser revistos ao final da consulta,
pois o paciente deseja uma resposta. É muito importante evitar a translação imediata das palavras iniciais do paciente para termos
técnicos fechados. Como exemplo, só ao fim do exame a queixa inicial de cansaço poderá ser identificada como dispneia ou como
manifestação física de um quadro depressivo.
Como já referido anteriormente, se o paciente já iniciou a consulta falando, não se deve interrompê-lo. Em poucos segundos,
ele será capaz de expor os motivos que o levaram ao consultório. Alguns pacientes trazem muitos problemas, algumas vezes até
uma lista escrita. Procure saber o que ele considera mais importante nessa consulta e negocie com ele o que abordar em primeiro
lugar. Informe que a continuidade do tratamento permitirá a abordagem dos demais problemas, em outras consultas. Jamais
desdenhe da lista; até mesmo diga-lhe que foi bom trazê-la e que isso significa um bom grau de autocuidado.
■ História da moléstia atual
Os motivos da consulta devem ser investigados; o paciente deve ser orientado a explicar melhor cada um deles. Antes de fazer
perguntas, estimule sempre o paciente a fazer o relato espontâneo da queixa; por exemplo, se uma das queixas é cefaleia, peça-
lhe que fale a respeito da dor que sente. Procure saber o significado do sintoma para o paciente, não só do ponto de vista de
interferência nas suas atividades de vida diária, mas particularmente o significado simbólico. Para isso, se necessário, pergunte o
que ele acredita ser o seu problema. Escute, procurando entender o que está nas entrelinhas, observe os gestos, os tiques, a
postura, a expressão facial. Muitas vezes, as manifestações não verbais dizem mais do que as palavras. Lembre-se de que escutar
é mais do que ouvir. No fim da fala dele, complete o que faltou para a caracterização adequada da queixa. Para isso, pode ser
utilizada a caracterização do sintoma, descrita a seguir, na revisão de sistemas.
Facilite a fala do paciente, permitindo que ele perceba que o médico está atento. Há várias maneiras de fazê-lo, com gestos,
como assentir com a cabeça, ou com algumas palavras, como, por exemplo: sim, continue, estou entendendo, ou outras. Se não
entender bem o que ele disser, peça-lhe que explique melhor e faça-lhe perguntas para esclarecimento, no fim de sua fala. A
interpretação da fala do paciente sem o entendimento correto de seu significado pode causar erros diagnósticos graves, provocar
iatrogenias ou reforçar crenças e tabus do paciente.
No fim de cada problema relatado, faça um resumo do que foi entendido e pergunte ao paciente se foi isso mesmo que ele quis
dizer. Se os outros motivos da consulta mencionados não apareceram ao longo do relato da história, repita a sequência descrita
para cada um deles. Explorados os motivos da consulta, pergunte se há mais alguma coisa que ele quer dizer. Diante do relato de
muitos problemas, negocie com o paciente o que é mais importante ser abordado naquele momento, assegurando que a
continuidade do cuidado permitirá a abordagem dos demais. Se não houver mais nada que ele queira dizer, é hora de o médico
fazer algumas perguntas para tentar identificar problemas não valorizados pelo paciente.
■ Revisão de sistemas
Nos roteiros tradicionais, esta parte da entrevista é chamada de anamnese especial ou revisão de sistemas. Considera-se mais
adequado chamá-la de revisão de sistemas, por referir-se ao seu objetivo, e não à técnica utilizada para sua obtenção.
Normalmente, a revisão é feita considerando-se aspectos gerais e contemporâneos da saúde do paciente e os vários sistemas
orgânicos. Ela é um complemento do relato feito anteriormente pelo paciente e, embora tenha muita importância, não é a parte mais
importante da história clínica. É necessário cuidado para não ficar perguntando o que já foi dito anteriormente; além de ser perda de
tempo, isso pode ser percebido pelo paciente como desatenção. O paciente atento diz: “Como já relatei anteriormente, não sinto
isso, doutor.”
Este pode ser um roteiro simplificado para a revisão dos sistemas:

• Como está seu peso ultimamente?


• E a sua disposição para o trabalho?
• Como está a motivação para o lazer?
• Sente-se nervoso ou irritado?
• Notou febre?
• Alguma alteração na pele? Cabelo e pelos? Unhas?
• E sua visão? E sua audição?
• Costuma ter dor de cabeça?
• Tem sentido tonturas ou desmaio?
• Seu sono, como é?
• Seu apetite, como está? Alguma dificuldade para mastigar ou engolir? E a digestão, o estômago? Como está o funcionamento do
intestino?
• Tem alguma dificuldade para respirar? Sente cansaço ou falta de ar? Tem tosse?
• Alguma dor no peito? Algum inchaço? Palpitação?
• E em relação à urina? Sente alguma dificuldade para urinar? Acorda para urinar?
• Como está o jato urinário? E com relação à vida sexual, gostaria de falar a respeito?
• Tem alguma dificuldade para se locomover ou se movimentar? Tem dor nas articulações ou nos ossos? E nos músculos? Sente
tremores ou formigamentos?

No caso de pacientes do sexo feminino, inclua, ainda, as seguintes questões:

• Como estão as menstruações?


• [Se estiver em idade de menopausa] Quando ocorreu a última menstruação? Como tem sido o período da menopausa (sintomas e
sentimentos relacionados)? Teve algum sangramento genital nessa fase?
• [Se estiver em idade fértil] Qual a data da menarca, a periodicidade e as características dos ciclos, a data da última menstruação?
Já passou por quantas gestações, partos e abortos (GPA) e como transcorreram? [Essa parte da história clínica que constitui os
antecedentes fisiológicos pode ser colocada na história pessoal pregressa.]

É importante que cada resposta positiva do paciente seja explorada, do mesmo modo que foi feito na parte inicial da consulta.
Para isso, podem ser usadas as características do sintoma listadas a seguir:

• pródromos ou sinais e sintomas que antecederam o sintoma atual


• tempo de evolução ou quando começou
• quando o paciente informa com certa precisão a data de início do sintoma, investigue situações de vida que antecederam ou
coincidiram com essa data
• como tem evoluído ao longo do tempo e como está atualmente localização
• qualidade
• fatores de alívio ou de piora
• outros sintomas concomitantes
• tratamentos anteriores e resposta a eles
• interferência com funções orgânicas relacionadas (p. ex., dor abdominal e funcionamento intestinal)
• relação com as atividades da vida diária
• repercussão na vida diária
• significado simbólico para o paciente
• repercussão na vida dos familiares.

Os sintomas psíquicos podem exigir investigação adicional, e há perguntas que possibilitam o rastreamento de depressão ou
ansiedade, que são distúrbios comuns na consulta clínica. Existem alguns roteiros para o rastreamento da depressão e da
ansiedade que podem ser utilizados, mas é a atenção ao paciente que irá permitir detectá-las. A utilização de instrumentos próprios
permitirá a confirmação da suspeita. É preciso estar alerta, também, para situações de risco e/ou outros transtornos mentais, como
esquizofrenia, transtorno obsessivo-compulsivo, síndrome do pânico, dependência química.
Certificar-se de que o paciente entendeu o que foi perguntado. Caso tenha dúvida quanto a isso, refaça a pergunta utilizando
linguagem adequada. O médico deve saber adequar sua linguagem à capacidade de compreensão do paciente. Usar uma
linguagem simples e acessível e evitar o uso de termos técnicos ou de gírias são muito importantes para se fazer entender. Se o
médico ou o estudante não entender o que o paciente disse, é preciso pedir sempre que ele lhe explique o que quer dizer. Há
palavras que são utilizadas com significados diferentes dependendo do grupo cultural das pessoas, e é bom lembrar que,
principalmente nas cidades grandes, a diversidade cultural é enorme. Além disso, com o uso cada vez mais difundido da internet e
a divulgação de notícias sobre saúde e doença na mídia escrita e audiovisual, é frequente o paciente fazer o próprio diagnóstico e
estar convencido dele ao procurar o médico, substituindo os sintomas pelo autodiagnóstico. Avaliar como foi feito o diagnóstico e
investigar os sintomas é cuidado essencial, tendo a cautela de não recriminar o paciente e mesmo, quando possível, orientá-lo
sobre fontes mais confiáveis de informação sobre saúde/doença, incluindo os sites da internet.
■ História pessoal, social e familiar
Terminada a revisão dos sistemas, é importante conhecer um pouco a pessoa que está sendo atendida. Nos roteiros
tradicionais, esta parte da história clínica é dividida em história pessoal pregressa, história familiar e história social. Como elas se
inter-relacionam muito, uma opção é não fragmentá-las durante a entrevista. Essa parte pode ser introduzida dizendo ao paciente
que, para entender o que está acontecendo com ele, é importante conhecê-lo um pouco melhor, pedindo-lhe que fale um pouco de
sua vida. O conhecimento dos hábitos, das crenças, dos mitos, das preferências e das dificuldades do paciente é muito importante
no momento de negociar com ele o tratamento, tanto medicamentoso quanto não medicamentoso. E a negociação é decisiva para
a adesão ao tratamento. Apenas o próprio paciente pode fornecer essas informações. Se ele não falar espontaneamente, para
orientá-lo, ofereça tópicos, mas tomando cuidado para não transformar em um questionário, com perguntas e respostas dirigidas,
uma conversa que pode ser muito rica. São tópicos importantes para avaliação:

• preocupações atuais: se há algo que o tem preocupado atualmente, além dos problemas de saúde que relatou, e se quer falar
sobre isso
• moradia: onde mora, com quem mora, como são as relações entre as pessoas que moram na mesma casa, quais os vínculos entre
elas, como é a moradia, qual o espaço dele na moradia, quem mantém financeiramente a casa, qual a distribuição das tarefas
domésticas. Como é o local onde mora, se bairro, cidade ou vila; qual a topografia; quais os equipamentos públicos existentes,
tais como igrejas, ações comunitárias, centro de saúde, segurança, transporte, saneamento básico, água, luz; como é a relação
com a vizinhança, se participa de atividades comunitárias e se desfruta de espaços públicos
• família: se não mora com a família e não falou dela anteriormente, como são as relações familiares
• alimentação: como é a dieta, quais as preferências alimentares, qual a alimentação disponível no dia a dia, onde são feitas as
refeições, com que frequência
• trabalho: se tem trabalho formal, qual ocupação/profissão atual e quais outras exerceu ao longo da vida. Como são as relações no
trabalho com os colegas, com os superiores, se gosta do que faz, se tem alguma dificuldade no trabalho, se está ou não
satisfeito com o salário, qual o horário de trabalho, se conta com equipamentos de segurança e se os utiliza. Se não os utiliza,
por quê? Conta com seguro social, sindicato? Tem vontade de qualificar-se? Existe um plano de carreira na empresa? Qual a
rotatividade de trabalhadores? Se há exposição a poluentes ou se esta ocorreu em outras épocas, se o ambiente é insalubre e
qual tipo de insalubridade, se faz movimentos repetitivos. Se aposentado, como ocorreu, como se sente, tem alguma ocupação
atual ou algum passatempo. Qual a profissão exercida no momento da aposentadoria, motivo e tempo
• lazer, esporte e cultura: se tem alguma atividade de lazer e qual. Se não tem, qual o motivo. Pratica esporte ou faz alguma
atividade física? Qual? Gosta do que faz?
• relacionamentos pessoais não familiares: tem amigos, namorada(o)? Como se relaciona com essas pessoas?
• hábitos nocivos: tem algum hábito, como fumar, fazer uso de bebidas alcoólicas, usar drogas ilícitas? Com que frequência, em que
quantidade e desde quando? Se não usa atualmente, já usou? Quando interrompeu o hábito? Automedica-se?
• religião: se é uma pessoa religiosa, se frequenta alguma igreja, qual seu envolvimento com a igreja e a comunidade? Como é a
vida espiritual?
• saúde: como tem sido sua saúde ao longo da vida, se tem alguma doença crônica, se faz uso constante de algum medicamento
(anotar nome, posologia, se houve, porventura, alguma reação adversa), se já teve algum problema mais grave de saúde, se já
precisou hospitalizar-se ou se já se submeteu a cirurgias. Sobre esses dados da história pessoal pregressa, devem ser
investigados o tempo de diagnóstico da doença, a sua evolução, a resposta ao tratamento, em que hospital foi feito o
tratamento, o tempo de internação, suas condições quando da alta hospitalar. Devem-se colocar os dados referentes às
cirurgias às quais o paciente se submeteu, em qual hospital, evolução, possíveis complicações relacionadas, tempo de
internação, ou seja, é recomendado solicitar ao paciente que traga o laudo referente àqueles procedimentos. Se faz algum
controle médico regular, onde, com que frequência e qual o motivo. Todos os antecedentes mórbidos pessoais devem ser
anotados.

Deve-se verificar se, entre os familiares, há alguém com problema de saúde, qual e se isso interfere na vida do paciente. Se há
doenças frequentes entre os familiares, principalmente here-dofamiliares e infectocontagiosas, devem ser anotados quais, a idade
atual do familiar e o momento do diagnóstico da doença. Caso tenha havido morte entre os familiares, a causa, as doenças que o
familiar apresentava e a idade quando do seu falecimento são dados importantes na história familiar, principalmente se esses
familiares forem os pais ou parentes de primeiro grau.
Encerrada a entrevista, pergunte ao paciente se ele quer dizer mais alguma coisa e esclareça que, a partir desse momento, será
examinado, orientando-o como se preparar para o exame físico.

■ Transição para o exame físico


Uma vez encerrada a história clínica, é hora de proceder ao exame físico propriamente dito, embora este já tenha se iniciado ao
ver e cumprimentar o paciente. O momento é, novamente, de ansiedade para o estudante e também para o paciente. Para o
estudante, pela insegurança de não saber como fazê-lo, além da dificuldade do contato físico com uma pessoa desconhecida; para
o paciente, tanto pelo medo de que possa ser encontrado algo errado ou de sentir dor ou desconforto quanto pela exposição
excessiva. Afinal, o corpo é o que há de mais particular para cada um de nós. O preparo para o exame é, por isso, essencial.
O paciente deverá ser informado da necessidade da realização do exame físico, esclarecido sobre como este será feito e
orientado sobre como proceder para que possa ser feito. A participação do paciente, expondo suas dúvidas, deve ser estimulada.
Em seguida, será orientado a trocar de roupa, com a recomendação de que peças tirar e como colocar a roupa para o exame.
Alguns pacientes vêm à consulta com roupas que permitem o exame físico e não necessitam trocar de roupa. Quando o consultório
tem banheiro, o paciente pode trocar ali sua roupa; caso contrário, deverá ser protegido por um biombo.
Vestido adequadamente para o exame, o paciente deverá ter aferido seu peso e, quando da primeira consulta, sua altura, para o
cálculo do índice de massa corporal (IMC). Completados os dados antropométricos, o paciente é convidado a se assentar na mesa
de exame para que se proceda a este. Pacientes idosos ou com dificuldade para se locomover devem ser auxiliados a subir as
escadas para alcançar a mesa. Ficar próximo do paciente e atento aos seus movimentos pode evitar acidentes.
O fato de se ter encerrado a entrevista não impede que se continue a conversar com o paciente, e sua participação no exame
deve ser estimulada, de sorte a torná-lo um sujeito ativo em toda a consulta. Dados novos e importantes podem surgir enquanto se
realiza o exame físico; além disso, conversar enquanto se faz o exame pode deixar o paciente menos tenso.
Os pacientes valorizam muito o exame físico, e não é raro, ao final de um exame minucioso, dizerem que nunca foram tão bem
examinados na vida. Do mesmo modo, costumam reclamar de outras consultas, dizendo que o médico nem mesmo aferiu a
pressão arterial.
A maneira de iniciar o contato físico com o paciente e o desenvolvimento do exame objetivo são de importância decisiva na
qualidade da relação médico-paciente. Recomenda-se que o médico inicialmente lave suas mãos, procedimento que deverá ser
repetido ao final do exame. O começo do exame pelas mãos do paciente e a palpação do pulso radial lhe dão a sensação de
ternura e a disposição de aproximação do médico, pois é o início de um contato físico direto, socialmente aceito ao se
cumprimentar pessoas antes desconhecidas. Esse contato inicial, realizado sem pressa, revela a disponibilidade do médico, dá
oportunidade para que o paciente acrescente outras informações e torna o exame menos desagradável.
É comum mais de um estudante fazer o exame físico do paciente, até mesmo com o objetivo de discussão de dúvidas
relacionadas com ele. Peça sempre autorização do paciente para fazê-lo.
■ Registro da história
Toda a história do paciente pode ser escrita utilizando os termos em que foi relatada e com correção de português e letra
legível. Entretanto, é importante ir se familiarizando com o jargão médico para entender os prontuários escritos e as conversas de
colegas de períodos mais adiantados do curso médico. Alguns termos simplificam a escrita, principalmente permitem economizar
tempo, mas é importante ter certeza do seu significado antes de empregá-los. Ninguém será melhor ou pior médico por utilizá-los
ou não.
Sempre que surgir um termo desconhecido, mencionado pelo professor, por algum colega, pelo paciente ou mesmo escrito no
prontuário, é importante consultar o dicionário médico para saber seu significado. Embora o uso correto de termos técnicos possa
economizar tempo na redação da história clínica, seu uso de maneira incorreta ou inadequada pode causar prejuízos ao paciente e
ser causa de iatrogenia grave. Do mesmo modo, seu uso na comunicação verbal com o paciente pode se tornar uma barreira para
o entendimento. É necessário cuidado quando a queixa de um paciente for um diagnóstico. Melhor perguntar o que ele sente e
construir a história a partir do sintoma, e não do diagnóstico prévio. O sintoma atual pode não se relacionar com a doença anterior,
e o diagnóstico pode não ter sido feito adequadamente. Partir do diagnóstico pode levar a raciocínio errado e a deixar de valorizar
aspectos que são importantes na história do paciente.
O mesmo ocorre quando o médico faz o diagnóstico logo com as primeiras palavras do paciente e dirige todas as perguntas
para a confirmação do seu diagnóstico. Ele até pode acertar, mas a não realização de um exame clínico minimamente abrangente
e acurado traz enormes prejuízos ao paciente e gera retornos precoces e repetitivos ou a busca de outro médico para relatar o que
não pode dizer. A maioria dos erros diagnósticos se deve a raciocínios brilhantes sobre fatos (história clínica e exame físico) mal
observados. Por exemplo, a medida incorreta da pressão arterial, seja por esfigmomanômetro descalibrado ou técnica inadequada,
pode levar a falsos diagnósticos de hipertensão arterial ou à constatação errônea de pressão arterial normal quando ela se
encontra elevada, ambas as situações com sérias consequências para o paciente.

■ Exemplo de entrevista
Para exemplificar uma entrevista médica, é construída com a senhora C a sua história clínica. Embora possa se parecer com a
história de algum paciente conhecido, ela é fictícia.
A senhora C tem 52 anos e já foi convidada a entrar no consultório pelo estudante que irá atendê-la.
Estudante de medicina (EM): Bom dia (ou boa tarde)! Eu sou [falar seu nome], estudante de medicina, e o doutor [nome do
professor] é meu professor. Os meus colegas são estudantes de medicina também, e nós iremos atendê-la. Como está a senhora?
Senhora C (SC): Eu estou péssima. Há 1 semana comecei com dor intensa nas pernas, até parei de fazer a minha caminhada pela
manhã. Tenho me sentido desanimada e, às vezes, com sensação de estar meio tonta, embora não tenha perdido o equilíbrio ou
desmaiado. Acho que deve ser preocupação...
EM: Preocupação?
SC: Sim, estou muito preocupada com a minha filha que mora no interior de Minas. Ela está grávida e vai ter o bebê no próximo
mês. Não quer vir para cá e eu não posso ir para lá, pois tenho o meu trabalho. E agora ainda esta doença... Será grave, doutor?
EM: O que a senhora acha, dona C?
SC: Tenho medo de ser leucemia. Minha vizinha estava sentindo essas mesmas coisas e, quando procurou o médico, estava com
leucemia.
EM: Sim?
SC: E com menos de 1 mês ela morreu. Tenho muito medo de não conhecer o meu neto, meu primeiro neto. Tanto que eu gostaria
de ser a primeira a vê-lo.
EM: A senhora me disse que tem sentido dor nas pernas e tonturas, e que tem estado preocupada com medo de ter leucemia, e
também com sua filha e seu neto, que irá nascer, e com o fato de não poder estar presente. É isso mesmo?
SC: Sim, é isso.
EM: E o que mais a senhora observou nas últimas semanas?
SC: Ah! Você precisa ver como eu tenho dormido mal. Levanto umas cinco vezes para ir ao banheiro, quando antes costumava
dormir a noite inteira. Tenho tido também muita sede. Minha comida não é salgada e eu tenho tomado muita água. Nem tem feito
calor ultimamente!
EM: Mais alguma coisa que a senhora queira dizer?
SC: Acho que esse problema é com o ginecologista, mas tenho sentido muita coceira na vagina e na hora de urinar arde muito.
Isso já faz uns 2 meses. Até já marquei o ginecologista no posto de saúde, mas só daqui a 1 mês.
EM: Gostaria de saber como está o peso da senhora.
SC: Eu até ia me esquecendo de falar disso. Embora eu sempre tenha tentado emagrecer e feito vários tratamentos, eu sempre fui
assim, meio gordinha, mas nos últimos 3 meses eu emagreci 8 kg sem mudar em nada a minha alimentação. Acho que eu esqueci,
porque disso eu até gostei. Mas, pensando bem, é estranho, não é?
EM: Então, recordando o que a senhora me disse, a senhora tem se sentido desanimada e com dor nas pernas e meio tonta, tem
tido muita sede, levantado várias vezes à noite para urinar e emagreceu 8 kg nos últimos 3 meses, sem fazer dieta. Disse-me
também que tem sentido coceira na vagina. A senhora me disse, ainda, que perdeu uma amiga com leucemia, que apresentou
sintomas semelhantes e que por isso tem medo de morrer e não poder conhecer seu neto que vai nascer. Relatou estar
preocupada com a filha que não quer vir ter o bebê aqui e que seu trabalho a impede de ir estar com ela no período do parto.
Acredita que os sintomas possam se dever às preocupações. Mais alguma coisa que a senhora queira me dizer, dona C, ou é isso
mesmo?
SC: Não, é só isso.
EM: Antes de examiná-la, eu gostaria de fazer algumas perguntas para tentar esclarecer melhor o seu problema.
Após esse relato espontâneo pela paciente e feitas a caracterização de cada sintoma, a revisão de sistemas e a história pessoal
da senhora C, sua história familiar e social, os novos dados obtidos permitiram detectar que ela sempre teve muito medo de
adoecer e de morrer. Além disso, seu pai e todos os tios paternos apresentaram diabetes melito tipo 2. A senhora C foi orientada
quanto ao exame físico e submetida a ele, conforme descrito na seção Transição para o exame físico.
O registro da entrevista médica no prontuário deve ser feito ordenando-se as informações em termos de relevância, cronologia e
associação a sintomas correlatos em seus diversos capítulos (identificação, queixa principal, história da moléstia atual, revisão de
sistemas, história pessoal pregressa, história familiar e história social). Aspectos sobre o prontuário médico serão discutidos no
Capítulo 3, e o exame físico geral será abordado nos Capítulos 4 e 5. O método clínico com a atenção integral ao paciente será
discutido em cada parte deste livro, novamente reforçando esses aspectos da entrevista médica.

▶ Referências bibliográficas
1. Ferreira EC, Ribeiro MMF, Leal SS. Praticando a relação médico-paciente I. Clínica médica. Relação médico paciente. Rio de Janeiro: Medsi, 2002. pp. 15-41.
2. Leal SS, Ribeiro MMF (org.). Manual de atendimento clínico: semiologia médica I. Faculdade de Medicina da UFMG, 2008. Disponível em:
http://www.medicina.ufmg.br/clm/biblioteca.html. Acesso em: 2011 Mar 15.
3. Rezende AM, Bianchet SB. Dicionário do latim essencial. Belo Horizonte, MG: Crisálida/Tessitura, 2005. 263 p.
4. Moreira Filho AA. Teoria e prática da relação médico-paciente. Belo Horizonte, MG: Coopmed, 2005. p. 188.
5. Tähkä V. O relacionamento médico-paciente. Porto Alegre: Artes Médicas, 1988. p. 227.
6. McWhinney IR. Clinical method. In: McWhinney. A testbook of family medicine. New York: Oxford, 1997. pp. 129-78. Capítulo 8.
7. Stewart M. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. 2 ed. Radcliffe Medical Press Ltd, 2003.

3 Prontuário Médico
Henrique Oswaldo da Gama Torres

▶ Histórico e desenvolvimento
O registro da atividade clínica pelos médicos ocorre desde a época de Hipócrates e reflete, ao longo da história, suas
concepções sobre o doente, a doença e os resultados de suas ações. O registro dos casos clínicos na época de Hipócrates era
estruturado cronologicamente e tinha duas funções básicas: demonstrar a história natural da doença e ilustrar seu curso clínico por
meio de observações precisas e cuidadosas dos sinais e dos sintomas dos pacientes. Era tarefa que requeria espírito aberto e
honestidade, e a integridade dos registros era demonstrada pela frequência com que a morte aparecia como desfecho final.
Conhecimento prognóstico e oportunidade da abordagem terapêutica encontravam-se entre as principais habilidades do médico da
tradição hipocrática, reforçadas pela maneira como eram organizados os registros clínicos.1
Ainda na era moderna, até meados do século 18, a causalidade das doenças permanecia a mesma da tradição hipocrática,
baseada no desequilíbrio dos quatro humores principais do corpo: o sangue, a fleuma, a bile negra e a bile amarela. Quando tal
desequilíbrio ocorresse, resultado de fatores patogênicos, como alterações climáticas ou excesso de alimentos e bebidas, sintomas
diferentes se expressariam como resultado de novas proporções na relação entre esses elementos. O clínico inglês Sydenham
constituiu exceção ao começar a agrupar determinadas características sintomatológicas, sintetizadas a partir do registro de casos
clínicos de pacientes, como a história da doença, que passa a ter uma identidade específica. Os sintomas característicos ou
patognomônicos que definem determinada doença passam a ser distinguidos dos sintomas idiossincráticos, únicos e particulares
de um indivíduo. O sucesso desse método de classificação foi consolidado na virada do século 18 para o 19, a partir de Morgagni,
e posto em prática por meio do método anatomoclínico da escola francesa, estabelecendo o método clínico tal como o conhecemos
hoje, com impacto correspondente no modo como os registros clínicos passam a ser organizados.1,2
Cabe destacar, como efeito dessa virada em que os sintomas universais das doenças passam a ser enfatizados, a
desvalorização das manifestações idiossincráticas, individuais, e a homogeneização do processo diagnóstico e terapêutico,
colocando em segundo plano as particularidades do adoecimento do paciente.1 Tal fato não poderia deixar de se refletir no modo
como os registros clínicos passam a ser organizados, segundo essa mesma ênfase, até os dias de hoje, não sem consequência
para o pensamento e a ação dos médicos.
A partir da consolidação do método clínico, ao longo do século 19, definiu-se a estrutura moderna dos registros clínicos,
inicialmente nas descrições de necropsias, por volta de 1850, depois, no registro do exame físico, por volta de 1880, e, por fim, ao
término do século 19, o registro tomou a forma atual, dividido em queixa principal, história da moléstia atual e revisão dos
sistemas.2 Conforme Tait:3
O método buscava fornecer ao estudante uma estrutura conceitual com a qual podia trabalhar racional e metodicamente para atingir seu objetivo – a formulação de um
diagnóstico em termos de uma patologia orgânica. Para esse objetivo, a atenção do estudante era direcionada e tornada seletiva em caráter. Em particular, sua
concentração em pontos especiais necessários para alcançar o diagnóstico em termos patológicos resultava em uma negligência relativa dos aspectos psicológicos e
sociais.

Ao mesmo tempo que os médicos do século 19 se preocupavam em melhorar suas habilidades de diagnóstico baseadas em
dados objetivos com correlação patológica, investigadores desenvolviam métodos de análise que buscavam representar a
evidência clínica numericamente. Na virada do século 20, registros numéricos diversos, como temperatura, pressão arterial e
resultados de laboratório, começaram a constar nos prontuários médicos.

▶ Prontuário médico atual


Na década de 1910, mesma época da grande reforma do ensino médico americano (a reforma Flexner, que buscava a melhoria
da qualidade do ensino médico), iniciaram-se esforços importantes para a melhoria dos registros médicos. Era pouco comum que
médicos e hospitais mantivessem registros confiáveis e detalhados, e esses foram considerados, então, “praticamente sem valor”.4
O Colégio Americano de Cirurgiões, após realizar um diagnóstico desanimador da situação dos registros médicos, considerou,
então, a melhoria dos prontuários como fator fundamental na reforma geral por ele propugnada para aperfeiçoar o funcionamento
dos hospitais americanos. Nessa ocasião, começou-se a perceber a importância fundamental do prontuário no controle de
qualidade da assistência prestada, e os hospitais foram, então, instados a manter arquivos detalhados dos pacientes atendidos.
Observa-se um acréscimo à função de registro do caso que, do papel inicial de aperfeiçoamento da experiência individual do
médico, passa a incluir a função mais abrangente da obtenção de visão ampliada dos padrões básicos e da prática da medicina. O
desafio fundamental passa a ser como organizar de modo ordenado os dados dos registros médicos.4
Algumas medidas foram tomadas para esse fim. Os registros, feitos em cadernos não individualizados, em que os dados de um
paciente específico tinham de ser buscados em diversas páginas separadas pelos dados de outros pacientes, passaram a ser
individualizados. Além disso, buscou-se, também, unificar o registro de serviços diversos de determinado hospital, que podiam
manter registros separados. Ainda hoje, dada a dificuldade de obtenção de prontuários em certos hospitais, alguns serviços
mantêm prontuários próprios.4 Tal prática deve ser evitada, já que pode levar à fragmentação e à falta de coordenação de cuidados.
Com o uso de prontuários eletrônicos, que torna possível o acesso imediato ao prontuário, essa prática deve ser progressivamente
abandonada.
A segunda reforma importante nos prontuários, a partir da década de 1920, foi a tentativa de padronização dos dados a serem
registrados, no intuito de abordar o problema da omissão de informações clínicas básicas. Todo prontuário deveria conter um
formulário separado com um conjunto de informações básicas a serem preenchidas pelos médicos. Essa abordagem ainda hoje é
objeto de questionamento por médicos, que argumentam sobre os dados do caráter particular de cada paciente e a indesejável
padronização no registro da história clínica. A polêmica, não resolvida, deu ensejo a abordagens variadas do problema, desde
prontuários altamente estruturados e fechados, principalmente em serviços voltados para a pesquisa, passando por formatos
intermediários, com parte estruturada e parte livre, até prontuários completamente abertos. No último caso, tem sido assinalada a
importância de não se abrir mão do rigor na obtenção e no registro dos dados clínicos do paciente, assim como da redação
adequada. Pesquisadores apontaram que a porção estruturada do prontuário serve de esquema para evitar omissões e
esquecimentos, não devendo, entretanto, tolher a liberdade do médico em seu registro.4
O formato dos prontuários foi relativamente preservado, com as ressalvas e as diferenças mencionadas até a década de 1960,
quando dois aspectos colocaram em questão o formato tradicional. O primeiro deles foi destacado a partir da observação da
relativa falta de objetividade, de abrangência e da dificuldade de acesso a informações contidas nos prontuários, com risco de
comprometer a qualidade da assistência e o ensino. Essa crítica deu origem ao prontuário orientado por problemas.5 O segundo
aspecto foi o desenvolvimento da informática e do prontuário eletrônico.
O prontuário orientado por problemas parte de uma base inicial de dados de história, exame físico e exames subsidiários,
devendo, a seguir, gerar uma lista de problemas que contém diagnósticos precisos, achados físicos, sintomas e dados laboratoriais
não explicáveis, problemas de caráter psicológico e social, assim como aspectos relevantes do passado patológico do paciente e
outros fatores que poderiam afetar o cuidado médico. A lista de problemas deveria aparecer na capa do prontuário como um índice
para as anotações. Cada problema mencionado deveria gerar um plano terapêutico e os resultados subsequentes das ações
registrados em associação a ele. Segundo seu proponente:
A lista não deve conter adivinhações diagnósticas; ela simplesmente deve mencionar os problemas com um nível de refinamento consistente com entendimento por
parte do médico, percorrendo um espectro desde um diagnóstico preciso até um achado isolado, não explicado (...).

Problemas como conflito conjugal ou negação da doença são dispostos lado a lado com dispneia ao exercício.5 O prontuário
orientado por problemas se presta, também, ao registro por profissionais de saúde não médicos envolvidos no cuidado a
determinado paciente e já introduz a questão atual da abordagem multidisciplinar e dos novos modelos de atenção centrados no
paciente, em oposição ao modelo centrado no médico. O prontuário tradicional seria aquele estruturado a partir das fontes de
informação (médicos, resultados laboratoriais, anotações de enfermagem e outros profissionais de saúde) e organizado
cronologicamente, ao contrário daquele orientado por problemas.
A caracterização do prontuário tradicional como estruturado por fontes (source oriented) entende-o como organizado a partir de
um evento médico principal, normalmente descrito pela anamnese e pelo exame físico, a partir do qual outras categorias de
informação vão sendo agregadas de modo hierárquico e descendente, dividindo o evento principal em outras categorias
especializadas. Entretanto, para o registro da evolução clínica, o prontuário médico organizado por fonte não fornece uma estrutura.
Essa seção constitui um conjunto de informações médicas escritas de maneira livre e em ordem cronológica.6
A crítica ao modelo de registro clínico tradicional, orientado pela fonte, por meio de uma análise inicial, dirige-se à relevância e à
completude das informações obtidas. Entretanto, por meio de um olhar mais aprofundado, a crítica aponta para a divisão
estabelecida pelo método clínico tradicional entre aquilo que a medicina estabelece como importante e para onde dirige seu olhar,
a doença e aquilo que o paciente expressa por meio de seus sintomas, frequentemente relegado por ela a segundo plano, como
não importante. Trata-se de enfatizar a comunicação entre paciente e médico por meio do registro de problemas tradicionalmente
ignorados pela medicina e de estabelecer um campo comum de entendimento em que se busca uma interseção entre a doença do
paciente e a doença diagnosticada pelo médico. Como comentado, encontram-se nesse contexto os fundamentos da discussão
atual entre modelos de atenção centrados no médico e modelos de atenção centrados no paciente.
Outra razão para o desenvolvimento de novos modos de registro médico decorre do aumento da quantidade de dados a
respeito dos pacientes individuais, que geram prontuários imensos, tornando difícil o acesso à informação clínica.6
Outras análises sugerem que os defeitos do prontuário tradicional, considerado pelo criador do prontuário orientado por
problemas como “irregular, difuso, subjetivo e incompleto”, insuficiente para as tarefas de coordenação e seguimento do paciente,
não seriam defeitos do prontuário em si, mas resultado de uma nova prática médica, saturada com novas funções de pesquisa, com
a abundância da propedêutica e a superespecialização. Não haveria espaço para o cuidado com o prontuário e com as atividades
de supervisão de seus futuros guardiões – os residentes e os estudantes. Críticas ao prontuário orientado por problema indicam
que ele dificulta a associação de dados de diferentes problemas para a realização de diagnósticos médicos verdadeiros e a falta de
definições de padrões de problemas, tornando seu significado pouco claro.7
No Brasil, a ênfase nos aspectos médico-legais que serão tratados adiante tem, até certo ponto, dominado a discussão sobre a
função e a importância do prontuário médico, colocando, às vezes, em segundo plano seu papel como instrumento clínico de
extrema importância para o correto acompanhamento do paciente, especialmente nas funções do raciocínio clínico, da
coordenação e da extensão e continuidade dos cuidados.
O prontuário em formato tradicional segue como instrumento de registro médico importante e, possivelmente, na falta de dados
mais precisos, predominante no Brasil. Porém, após a introdução da estratégia de saúde da família, discutem-se com mais
intensidade o formato do prontuário e a necessidade de que ele funcione como instrumento clínico no acompanhamento das
famílias. Desse modo, há várias propostas de prontuários familiares, que incluem fichas de todos os membros, além do genograma,
da caracterização socioeconômica da família e da lista de problemas divididos segundo problemas crônicos, problemas transitórios
e problemas atuais. O registro da evolução clínica é também realizado a partir dos problemas previamente enumerados.8
Outro fator de modificação recente do formato de organização das informações médicas é a informatização dos prontuários. No
campo clínico, tem como objetivos principais:

• facilitar a organização, o armazenamento e o acesso às informações e a integração dos diversos profissionais de saúde
responsáveis pelo cuidado, facilitando, também, sua coordenação
• aumentar a segurança do paciente pela prevenção de erros de prescrição
• reduzir a solicitação de exames desnecessários
• facilitar o aprendizado contínuo.

Ainda no campo clínico, supõe-se que a prevenção e o seguimento de doenças crônicas sejam facilitados pela possibilidade da
efetivação de protocolos clínicos. No campo gerencial, a geração de informações para a gestão dos sistemas de saúde,
principalmente dados epidemiológicos e relativos à utilização dos recursos, tem sido indicada como uma forte motivação para o
uso desses sistemas. Há, ainda, a expectativa de redução de custos da saúde, baseada na expectativa da redução de erros, na
melhor coordenação dos cuidados, no melhor acompanhamento das doenças crônicas e na oferta de prevenção.9
Alguns aspectos importantes têm sido apontados como empecilhos para o uso de prontuários eletrônicos. Um dos principais é o
modo como a entrada dos dados é estruturada. Computadores são instrumentos insuperáveis na manipulação de dados
estruturados, mas menos úteis no que diz respeito ao tratamento do texto livre. Para fins de pesquisa e de gestão, a entrada de
dados na forma estruturada é superior ao texto livre. Entretanto, diversos autores argumentam a característica narrativa do registro
clínico e indicam o risco da perda de nuanças, riqueza e variedade das informações decorrente da tentativa de codificação do
processo de cuidado médico.6,10 Argumentam que o registro da história clínica é um processo ativo em que o médico reconstrói a
situação do paciente de modo a torná-la manejável com as rotinas de que dispõe, transformando a narrativa do paciente em uma
entidade com a qual ele é familiar e em que é capaz de intervir. Para isso, enfatiza alguns aspectos e deixa outros de lado. Trata-se
de um processo reflexivo, em que o ato de registrar a história modifica o conceito do clínico sobre o episódio da doença do
paciente. Desse modo, um prontuário informatizado ideal deveria garantir espaço para o texto livre e o registro da narrativa do
paciente. Outro argumento importante diz respeito aos atributos de comunicação entre profissionais de saúde. Um prontuário
deveria definir um espaço para a troca de informações no modo de uma conversa, em vez de informação não direcionada
distribuída em páginas e telas divergentes.10
Há argumentos de que a escrita à mão possibilita maior reflexão e foco no diagnóstico e manejo clínico do paciente. Uma
sobrecarga cognitiva pode resultar do uso de computadores, tornando necessário o uso de ferramentas para estímulo do raciocínio
e auxílio do manejo clínico, tais como diagnóstico diferencial, lembretes, associações mnemônicas, algoritmos, referências
bibliográficas, calculadores de risco, árvores de decisão etc. Não se trata, no entanto, de tarefa tecnicamente fácil, e deve ser
levada a cabo de modo a não atrapalhar a atenção ao paciente pela sobrecarga cognitiva.10
De toda a discussão realizada, a despeito do debate e das incertezas, alguns aspectos mantêm sua importância,
independentemente da abordagem do registro médico e de todas as modificações na prática médica a partir do início do século 20
e, de maneira mais acelerada, a partir de seu término. A clínica não pode prescindir do espaço para a narrativa, e a qualidade da
informação não é afetada por essa característica (de narrativa) da informação clínica. A subjetividade da narrativa e do registro não
deve ser eliminada, ao mesmo tempo em que deve ser preservado o uso que o médico faz dessa subjetividade – na interpretação
das queixas, na definição dos problemas e na formulação dos diagnósticos. Formatos de registro médico e a informatização do
prontuário não devem ter a pretensão de corrigir o processo de coleta e de interpretação da informação, mas, sim, ajudar o médico
na tarefa de realizá-lo.10
Ainda, a formulação da lista de problemas, assim como a definição do manejo clínico e o registro do seguimento a partir deles,
pode se constituir em estratégia adequada para a confecção do prontuário. Entretanto, deve-se ter em mente o risco de que
problemas sejam registrados como entidades não inter-relacionadas, quando têm conexão, e que sejam definidos sem o devido
rigor.
Por fim, como veremos na seção seguinte, o cuidado com o registro fidedigno da história, das condutas e da evolução, no tempo
adequado, com legibilidade e coerência, pode ser mais importante que o formato escolhido para sua realização.

▶ Aspectos médico-legais do prontuário médico


O prontuário médico é definido pela Resolução no 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina (CFM) como “o documento
único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e
situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.11
A referida norma define, também, a estrutura mínima do prontuário, que deve conter:

• identificação do paciente: nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o
estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e
CEP)
• anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico
definitivo e tratamento efetuado
• evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais ele foi submetido e identificação
dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico.

Como dito, trata-se da estrutura mínima, não havendo recomendações sobre o modo do registro (se orientado por problemas ou
por fonte). Não há menções específicas ao conteúdo, deixando subentendida a liberdade do médico na escolha do que registrar.
Há, entretanto, recomendações claras com relação à legibilidade, considerada obrigatória, e à identificação do profissional, cuja
assinatura e número de registro no CRM são, também, obrigatórios.
Recomendações complementares podem ser encontradas em Conselhos Regionais de Medicina, tais como o do Estado de
São Paulo (CREMESP), que indica que a estrutura básica do prontuário deve conter: identificação do paciente, anamnese, exame
físico, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento(s) efetuado(s). Lista, também, documentos complementares
que podem fazer parte do prontuário, como:12

• atendimento ambulatorial
• atendimento de urgência
• evolução médica
• evolução de enfermagem e de outros profissionais assistentes (obs.: no caso de internação, as evoluções devem ser diárias, com
data e horário em todas elas)
• partograma (em obstetrícia)
• prescrição médica
• prescrição de enfermagem e de outros profissionais assistentes (obs.: no caso de internação, as prescrições devem ser diá rias,
com data e horário em todas elas)
• exames complementares (laboratoriais, radiológicos, ultrassonográficos, dentre outros) e seus respectivos resultados
• descrição cirúrgica
• anestesia
• débito do centro cirúrgico ou obstétrico (registro dos materiais e medicamentos utilizados)
• resumo de alta
• boletins médicos.

O CREMESP indica, ainda, o que não pode ser feito no prontuário: escrever a lápis, usar corretor líquido, deixar folhas em
branco e fazer anotações que não se referiram ao paciente atendido.12
A Resolução no 1.638/2002 torna, também, obrigatória a criação das Comissões de Revisão de Prontuários nos
estabelecimentos e/ou instituições de saúde onde se presta assistência médica. Seu objetivo é zelar pela qualidade do prontuário,
devendo trabalhar em estreita cooperação com a Comissão de Ética Médica, com a qual deve discutir as avaliações dos
prontuários realizadas.11
O novo Código de Ética Médica, em vigor desde 13 de abril de 2010, faz diversas menções ao prontuário médico. Indica, de
maneira similar e complementar à Resolução no 1.638/2002, que o prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa
condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro
do médico no Conselho Regional de Medicina. Aponta, também, a obrigatoriedade da legibilidade do prontuário.13
Quanto à guarda do prontuário, define que esta deve ser obrigação do médico ou da instituição que assiste o paciente. O
conceito de “guarda” não é equivalente ao de propriedade e, desse modo, o Código de Ética Médica garante o acesso do paciente
ao prontuário ao indicar que é vedado ao médico “negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando
solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio
paciente ou a terceiros”. O prontuário poderá ser, também, liberado por ordem judicial para perito nomeado por juiz ou quando
requisitado pelos Conselhos Regionais de Medicina. O prontuário poderá ser usado para defesa do médico, em caso de processo
judicial ou ético-profissional, mas devendo-se observar o sigilo profissional.13
Com a crescente judicialização da prática médica, fica evidenciada a importância do registro adequado dos dados relativos ao
tratamento de pacientes. A assistência prestada, quando devidamente registrada, pode demonstrar sua correção e adequação,
eximindo o médico de eventuais acusações de erro e má prática. Essa recomendação se estende a todos os documentos que
compõem o prontuário, anamnese, exame físico, evoluções, prescrições e boletins operatórios. Estes devem conter registros
minuciosos dos achados operatórios, da técnica, bem como de eventuais complicações ocorridas no ato cirúrgico.
Desde 2007, o Brasil apresenta normatização para a digitalização e o uso dos sistemas informatizados para a guarda e o
manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, por meio da resolução CFM no 1.821/2007.14 O prontuário de papel pode
ser abolido desde que os sistemas para prontuário informatizado atendam integralmente aos requisitos do “nível de garantia de
segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, disponível nos
sites do Conselho Federal de Medicina e da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. O nível de garantia de segurança 1
(NGS1) não permite a eliminação do prontuário em papel. Um requisito básico do NGS2, a assinatura digital, dificulta a
implantação completa desse nível, em virtude de seus elevados custos, prejudicando, assim, a eliminação do prontuário físico, de
papel. Muitos hospitais com prontuário informatizado mantêm ao mesmo tempo registros físicos e digitalizados, com os
consequentes problemas logísticos de manutenção de prontuários de papel. A resolução estabelece um prazo mínimo de 20 anos,
a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel que não foram arquivados
eletronicamente, o que torna mais complicado o problema de arquivo de prontuários.14
▶ Referências bibliográficas
1. Reiser SJ. The clinical record in medicine part 1: learning from cases. Ann Int Med. 1991; 114:902-7.
2. McWhinney IR. The clinical method. In: McWhinney IR, ed. Textbook of family medicine. New York: Oxford University Press, 1997. pp. 129-78.
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5. Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968; 278:593-600.
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7. Feinstein AR. The problems of the “problem-oriented medical record”. Ann Int Med. 1973; 78:751-62.
8. Negreiros MM, Tavares-Neto J. Proposta de prontuário para as equipes de saúde da família. Revista APS. 2005; 8:123-42.
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11. Conselho Federal de Medicina. Resolução n o 1.638/2002. Diário Oficial da União, 09/08/2002, Seção I, p. 184.
12. CREMESP. Prontuário e segredo médico. Disponível em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=PublicacoesConteudoSumario&id=57. Acesso em: 2011 Abr 9.
13. Conselho Federal de Medicina. Resolução n o 1.931/2009. Diário Oficial da União, 24/09/2009, Seção I, p. 90. (Retificação publicada no Diário Oficial da União.
13/10/2009, Seção I, p. 173.)
14. Conselho Federal de Medicina. Resolução n o 1.821/2007. Diário Oficial da União. 23/11/2007, Seção I, p. 252.

4 Exame Físico Geral | Sinais Vitais e Ectoscopia


Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva

▶ Introdução
Após e/ou concomitantemente à entrevista médica, abordando os princípios da Medicina centrada na pessoa, como discutido
nos Capítulos 1 e 2, procede-se ao registro da anamnese em seus diversos capítulos (identificação, queixa principal, história da
moléstia atual, revisão de sistemas, história pessoal pregressa, história familiar e história social), contendo as informações em
termos de relevância, cronologia e associação com sintomas correlatos, de maneira estruturada. Inicia-se, então, desde a entrevista
médica, o exame físico geral do paciente. Os aspectos da relação médico, estudante e paciente, as práticas de assepsia, a
vestimenta adequada do paciente para o exame físico e o local adequado para o exame (quanto a tamanho, temperatura e
iluminação do ambiente) devem assegurar o conforto do paciente, sempre respeitando sua privacidade e dignidade. Todo
procedimento deve ser explicado previamente ao paciente, com orientações sobre a importância do exame físico, a metodologia
das manobras e sua finalidade.
Para a realização do exame físico, há um arsenal de equipamentos a serem utilizados.1 Um relógio com ponteiro de segundos é
necessário para a aferição das frequências de pulso, cardíaca e respiratória. O estetoscópio para ausculta deve ser de uso pessoal.
Seus componentes e suas características serão descritos no Capítulo 16. O esfigmomanômetro para aferição dos níveis
pressóricos é fundamental. Outros equipamentos são o termômetro, os abaixadores de língua, a régua ou fita métrica flexível (com
marcação de centímetros), a lanterna e objetos para testar a sensibilidade. Conforme a queixa do paciente e a especialidade do
serviço, outros equipamentos, como oftalmoscópio, otoscópio, diapasões, martelo, espéculos vaginais, luvas e lubrificantes, serão
necessários. Cada parte que compõe este livro apresenta, após os conhecimentos necessários de anatomia e de fisiologia,
capítulos sobre a história clínica e o exame físico de cada sistema, detalhando suas particularidades e descrevendo os
equipamentos utilizados.
Ao término do exame, os achados e as hipóteses diagnósticas devem ser esclarecidos em linguagem apropriada ao paciente.
Assim, com o raciocínio clínico e a formulação das hipóteses ou impressões diagnósticas, será feita a tomada de decisão baseada
em evidências. Serão feitas as orientações higienodietéticas e de medidas de prevenção e/ou controle, será explicado o plano
terapêutico e, com o conhecimento das indicações e das limitações da propedêutica complementar, serão solicitados esses
exames complementares. Também são imprescindíveis as orientações sobre a finalidade daqueles exames e o preparo para sua
realização, além da metodologia de sua execução.

▶ Sinais vitais
Ao final da entrevista médica, deve-se proceder à avaliação dos sinais vitais, os quais podem ser aferidos também por ocasião
do sistema relacionado, ou à avaliação antropométrica do paciente. O importante é a realização da metodologia adequada,
iniciando-se por esse exame geral, seguindo a realização dos sistemas respiratório, cardiovascular e exame do abdome e exame
físico dos demais sistemas, de acordo com a história do paciente, com o objetivo de realizar o exame mais abrangente para a
atenção integral ao paciente. Os sinais vitais são a pressão arterial, a frequência de pulso, a frequência respiratória e a
temperatura.
■ Pressão arterial
Os aspectos históricos da aferição da pressão arterial iniciaram-se com a medida invasiva da pressão arterial por Hales, em
1733, em uma égua, passando pela utilização do mercúrio para medida da pressão arterial em um cão por Poiseuille e pela
idealização do esfigmomanômetro por Riva-Rocci em 1896.2–4 Em 1904, Nicolai Segeivich Korotkoff apresentou o método
auscultatório do pulso, utilizando-se do aparelho de Riva-Rocci e do estetoscópio monoauricular. Em 1967, a American Heart
Association propôs o método palpação-ausculta, como descrito originariamente por Korotkoff, porém considerando a fase de
abafamento dos sons, fase IV, como a pressão arterial diastólica. Depois, essa pressão foi definida pela fase V, quando há o
desaparecimento dos sons.3 Há aparelhos aneroides ou de coluna de mercúrio. Os primeiros apresentam o inconveniente de não
ter a calibração adequada com o passar do tempo, e os de mercúrio apresentam o risco de toxicidade e contaminação ambiental.
Não é recomendado para prática clínica o uso de aparelhos de medida no punho ou no dedo.4
Aspectos sobre fisiologia, características do esfigmomanômetro, os procedimentos da aferição da pressão arterial e sua
interpretação fazem parte do Capítulo 17, e o leitor deve consultá-lo.
O índice tornozelo-braquial deve ser pesquisado na suspeita de doença arterial obstrutiva periférica, utilizando-se os valores de
pressão arterial sistólica do braço e tornozelo ipsilaterais e considerando-se o maior valor braquial para o cálculo.5 A semiotécnica
e sua interpretação serão detalhadas no Capítulo 30.
■ Frequência de pulso
Os primeiros estudos sobre o coração e sua ligação com os vasos sanguíneos foram documentados em um papiro datado de
3000 a.C., e contribuições importantes foram dadas por Platão, que afirmou que o coração era o órgão central da circulação, por
Hipócrates, que descreveu a anatomia do coração, com suas cavidades, valvas e veias, e por Praxágoras, que verificou que o
exame do pulso arterial fornecia informações sobre muitas doenças.5,6 Assim, data de longo tempo o interesse de fisiologistas e
médicos pelo estudo do pulso arterial, e sua avaliação constitui parte fundamental do exame físico, aproximando o examinador do
paciente.
Recomenda-se a mensuração da frequência do pulso arterial pela palpação do pulso radial, o qual se situa na região
anterolateral do punho. O paciente pode estar na posição sentada, e o examinador deve comprimir a artéria radial com as polpas
de seus dedos indicador e médio, para sentir a reflexão da onda de pulso. As pulsações devem ser contadas durante o tempo de
pelo menos 15 segundos, multiplicando-se por quatro para se obter a frequência em um minuto (pulsações por minuto – ppm – ou
batimentos por minuto – bpm). Se o ritmo do pulso arterial for irregular, a avaliação das pulsações deve ser durante pelo menos um
minuto.7 A faixa normal de frequência do pulso varia de 50 a 100 ppm, de acordo com a influência do sistema nervoso autônomo.
Porém, esses limites são arbitrários, e a frequência de pulso pode estar dentro daquela faixa em condições normais ou patológicas.
Os valores podem ser superiores a 100 bpm nos quadros de febre, hipertireoidismo, anemia, insuficiência cardíaca, taquiarrimtias;
e inferiores a 60 ou 50 bpm nos quadros de bradiarritmias, hipertensão intracraniana, mixedema, hipotermia, reação vasovagal.8 A
aferição da frequência de pulso pode anteceder a da pressão arterial. Para o entendimento da fisiologia do pulso arterial, a análise
das características dos pulsos arteriais e suas alterações, e sua correlação com a frequência cardíaca (à ausculta cardíaca), o leitor
deve consultar o Capítulo 18.
■ Frequência respiratória
Para que se processe a respiração externa, ou seja, a absorção de oxigênio e a remoção de gás carbônico, há o sistema
respiratório. Este é composto pelos pulmões, órgãos nos quais se fazem as trocas gasosas, e pelo conjunto que atua como uma
bomba de ventilação. Este último é composto pelas paredes torácicas, pelos músculos respiratórios, pelas estruturas cerebrais que
controlam os músculos e pelo sistema nervoso responsável pela conexão entre o cérebro e os músculos.9 Há três etapas que
ocorrem durante o processo de respiração: a ventilação, a perfusão e a difusão. Os conhecimentos da anatomia e da fisiologia do
sistema respiratório serão abordados no Capítulo 7.
As fases da respiração, a inspiração e a expiração alternam-se, apresentando amplitude e duração semelhantes, intercaladas
por discretas pausas. Em repouso, a frequência respiratória normal é de aproximadamente 12 incursões por minuto e pode variar
entre 10 e 20 incursões por minuto no adulto. Pode ser maior nas mulheres do que nos homens. Nos idosos, devido às alterações
estruturais da caixa torácica, com menor complacência do sistema respiratório, pode ocorrer alteração do ritmo respiratório,
tornando-se mais irregular.10–13 Nas crianças, a frequência respiratória é em média de 44 incursões por minuto ao nascimento,
atingindo 26 incursões por minuto aos 2 anos de idade.14
A verificação da frequência respiratória deve ser feita pelo examinador de maneira que o paciente não o perceba, sem
modificação espontânea do ritmo respiratório, podendo essa verificação ser feita com a palpação de pulso radial, observando-se os
movimentos respiratórios. O paciente deve estar em repouso, preferencialmente em decúbito dorsal, e a contagem das incursões
deve ser feita pelo menos durante 30 segundos. Além da frequência respiratória, devem ser observados o ritmo e os movimentos
respiratórios. Alterações da frequência e do padrão respiratório serão abordadas no Capítulo 9.

■ Temperatura
O controle da temperatura corporal é feito por intermédio dos centros regulatórios no hipotálamo, principalmente, mas também
pelos receptores localizados na pele e em tecidos profundos, como a medula espinal, as vísceras abdominais e os receptores ao
redor das grandes veias no abdome e no tórax. Esses receptores cutâneos e profundos detectam principalmente o frio, porém os
receptores da pele estão expostos à temperatura da superfície corporal, e os profundos, à temperatura central. A temperatura
central média normal é de 36,5° a 37°C (graus Celsius), se mensurada por via oral, e em torno de 0,6°C mais alta, se mensurada
por via retal.15
A temperatura da pele se altera de acordo com a temperatura do meio externo, sendo mais baixa pela manhã, elevando-se
durante o exercício e durante a ovulação, e sendo de menor valor nos idosos. A temperatura verificada por via axilar é menos
confiável, sendo aproximadamente 1°C mais baixa que a oral, e pode apresentar variabilidade, conforme a axila utilizada para sua
mensuração. Outro local de verificação da temperatura é a membrana timpânica, a qual também apresenta menor acurácia em
relação às vias oral e retal.16
Para a mensuração da temperatura, é utilizado o termômetro. Desde a Antiguidade há termoscópios, que indicavam somente
alteração na temperatura, sem sua mensuração. Galileu desenvolveu um dispositivo que utilizava álcool para acusar alterações na
temperatura do ar. Sanctorius introduziu o termoscópio na medicina. Vários estudiosos contribuíram no desenvolvimento desses
instrumentos, como Isaac Newton, Boerhaave, Fahrenheit, Haen, Celsius, até o uso clínico de termômetros na década de 1750. Em
1871, Karl Wunderlich publicou os padrões de temperatura relacionados com diversas doenças, com uma casuística de 25.000
pacientes, estabelecendo a importância da aferição da temperatura na prática clínica.17
Os principais tipos de termômetros são os de vidro, que utilizam mercúrio que se dilata com o aumento da temperatura, e os
eletrônicos ou digitais. Os primeiros requerem que, antes de seu uso, a temperatura no instrumento chegue a 35°C por meio de sua
movimentação. A assepsia deve ser feita para todos os termômetros, utilizando-se uma capa descartável sobre a sonda no caso de
termômetro eletrônico. Para se verificar a temperatura por via oral, o termômetro deve ser colocado sob a língua do paciente, o qual
deve fechar a boca, aguardando-se o tempo de 3 a 5 min para a leitura, no caso de termômetro de vidro. Recomenda-se colocar
novamente o termômetro logo em seguida durante mais 1 min e fazer a leitura, repetindo esse procedimento até que a temperatura
se estabilize. Se o paciente fumou ou fez uso de líquidos frios ou quentes, deve-se aguardar de 10 a 15 min para a aferição. A
aferição da temperatura axilar requer entre 5 e 10 min com o termômetro de vidro. Já para aferição da temperatura retal, é
necessário que se lubrifique o termômetro antes de introduzi-lo no canal anal, com uma profundidade de 3 a 4 cm, apontando para
o umbigo, estando o paciente em decúbito lateral e com o quadril em flexão. Devem-se aguardar 3 min para sua leitura. Se o
termômetro for eletrônico, seu tempo de permanência em qualquer dessas vias é de 10 a 20 segundos.18,19
As alterações da temperatura resultam em danos funcionais e estruturais dos órgãos quando menores que 32,2°C ou maiores
que 41,1°C. A hipotermia é a temperatura corporal abaixo de 35°C. Inicialmente, esse estado leva a vasoconstrição, com aumento
da frequência cardíaca, da pressão arterial e do débito urinário. Com a progressão do quadro, há diminuição do metabolismo,
resultando em queda da frequência cardíaca e da pressão arterial, em rigidez muscular, tremores e acidose metabólica e
respiratória, podendo levar à morte, caso não seja controlada a temperatura. A hipertermia é a elevação da temperatura corporal
sem aumento da temperatura do termostato hipotalâmico, ocorrendo por exposição a ambientes de alta temperatura ou por
incapacidade do corpo de liberar o calor. No estado febril, há o aumento da temperatura corporal por mecanismos
termorreguladores alterados por lesões cerebrais ou por substâncias tóxicas, os pirogênicos.15,19
Segue o Quadro 4.1 sobre os limites considerados normais dos sinais vitais em adultos.5,8,10–12,16

▶ Avaliação nutricional
Há vários protocolos e escores para avaliação clínica do estado nutricional, os quais serão bem detalhados no Capítulo 6.
Durante a entrevista, deve ser feita a avaliação do consumo de alimentos por meio do recordatório de 24 h ou pelo registro
alimentar (ver seção Monitoramento da terapia nutricional, Capítulo 6). Ao exame físico, além das alterações que podem ocorrer na
pele, cabelo, unhas, olhos, boca, lábios, língua e nos diversos sistemas do corpo humano, há várias avaliações, sendo os mais
conhecidos os indicadores antropométricos, por meio da medida do índice de massa corporal (IMC) e da medida da circunferência
da cintura.20

Quadro 4.1 ■ Limites considerados normais dos sinais vitais em adultos.

Sinais vitais Limites normais

Pressão arterial sistólica

Ótima < 120 mmHg

Normal < 130 mmHg

Pressão arterial diastólica

Ótima < 80 mmHg

Normal < 85 mmHg

Frequência de pulso 50 a 100 bpm

Frequência respiratória 10 a 20 incursões por minuto, média de 12

Temperatura

Em homens: 36,7°C (35,7° a 37,7°C)


Oral
Em mulheres: 36,2°C (33,2° a 38,1°C)

Em homens: 37°C (36,7° a 37,5°C)


Retal
Em mulheres: 37°C (36,8° a 37,1°C)

Axilar Em homens e mulheres: 36,3°C (35,5° a 37°C)

O IMC é obtido da relação entre o peso e a altura ao quadrado:

Para se obter o peso do paciente, ele deve estar descalço e com roupas leves, utilizando-se uma balança calibrada, mecânica
ou eletrônica. Para se medir sua altura, ele deve estar de pé, em posição ereta, descalço, encostado no antropômetro vertical,
sendo a haste horizontal posicionada no ponto mais alto da cabeça, comprimindo os cabelos. Os valores normais do IMC estão
entre 18,5 e 24,9 kg/m2.
Para medida da circunferência da cintura, o paciente deve estar de pé, em posição ereta, com os braços estendidos ao longo do
corpo, com o abdome relaxado e os pés separados de 20 a 30 cm. A fita métrica deve ser colocada diretamente sobre a pele do
paciente, no ponto entre a última costela e a crista ilíaca, e a medida deve ser feita no final da expiração. Os valores adequados da
circunferência da cintura ou abdominal são de até 88 cm para mulheres e de até 102 cm para os homens.21 Para verificar a
classificação do IMC para adultos e idosos, o leitor deve consultar o Quadro 6.13, e, para verificar os valores da circunferência da
cintura, segundo as etnias e as diferentes referências, o leitor deve consultar os Quadros 6.18 e 6.19, todos do Capítulo 6.

▶ Ectoscopia
A palavra ectoscopia é derivada do grego e composta por ektós, que significa externo, situado do lado de fora, e skopein,
examinar. “É um método de diagnóstico baseado na observação dos movimentos torácicos e abdominais, descrito como sendo
capaz de determinar os contornos dos pulmões e condições internas localizadas.”22
O exame físico completo consta de três partes, do ponto de vista didático e de registro: (1) o exame físico geral; (2) o exame
físico regional; e (3) o exame físico por sistemas. O exame físico geral, também denominado ectoscopia, inclui, além da verificação
dos sinais vitais e dos indicadores antropométricos, a avaliação do estado geral do paciente; de seu nível de consciência; de seu
estado de hidratação e nutrição, por meio do exame de pele, mucosas, fâneros, tecido subcutâneo, panículo adiposo e da
interpretação dos indicadores antropométricos; fácies; biotipo; marcha e postura; cabeça, olhos, orelhas, nariz, boca e pescoço;
exame dos linfonodos; exame da musculatura.
■ Avaliação do estado geral do paciente
Essa avaliação engloba o estado da vestimenta do paciente, sua higiene, seu estado mental e seu estado de saúde aparente.
Essa inspeção já se inicia no momento da abordagem ao paciente, por ocasião de sua entrada no consultório, durante a entrevista
e o exame físico. Assim, o estado geral pode ser bom, regular ou um mau estado geral. É uma impressão subjetiva do examinador,
porém baseada naqueles dados de saúde, higiene e no estado mental. Exige menor coleta de dados que outras técnicas do exame
físico; entretanto, são dados que fornecem informações valiosas antes de prosseguir no exame dos sistemas. Essa avaliação
permanece ao longo do tempo, com o exemplo clássico da descrição do paciente com febre tifoide por Osler, e excelentes
examinadores devem utilizar dessa importante ferramenta.23

■ Avaliação do nível de consciência e do estado mental


A avaliação do nível de consciência e do estado mental 24,25 se inicia, também, desde a entrada do paciente no consultório,
observando-se seu comportamento e sua comunicação e as informações dos familiares e/ou acompanhantes. A definição de
consciência é a capacidade do indivíduo de reconhecer a si mesmo e os estímulos do ambiente. O indivíduo pode estar consciente,
hiperalerta, obnubilado, confuso, com estupor ou em coma. O exame neurológico e a avaliação psiquiátrica são os instrumentos
apropriados de avaliação. A escala de coma de Glasgow é uma escala padronizada que avalia as alterações do nível de
consciência, utilizando-se dos seguintes parâmetros: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora a estímulos (Quadro
36.11).
Além do nível de consciência, a orientação do paciente deve ser avaliada. A orientação é a capacidade do indivíduo de situar-
se em relação a si próprio e ao ambiente. Deve-se avaliar a orientação temporal, ou seja, a capacidade de situar-se no tempo,
dizendo de maneira correta o dia, o mês, o ano, a hora aproximada etc. A orientação espacial também deve ser avaliada,
perguntando ao paciente onde ele está, onde mora, seu endereço, o trajeto que fez para chegar ao ambulatório, consultório ou
hospital etc.
O exame mais detalhado também deve compreender a avaliação da aparência, da atitude e da conduta, da atenção, da
memória, da afetividade, da vontade, da psicomotricidade, do pensamento, da sensopercepção, da linguagem, da inteligência, da
imaginação e do pragmatismo. Para essa abordagem, o leitor deve consultar os Capítulos 42, 44 e 45.

■ Estado de hidratação e nutrição


O estado de hidratação e nutrição é avaliado por meio do exame de pele, mucosas, fâneros, tecido subcutâneo, panículo
adiposo e da interpretação dos indicadores antropométricos A avaliação nutricional já foi discutida anteriormente, na seção
Avaliação nutricional, e será abordada em detalhes no Capítulo 6.

Peso e edema
Um dos parâmetros de avaliação da hidratação é o peso, o qual apresenta mudanças bruscas nos quadros de hidratação.
Aumentos abruptos do peso podem indicar edema, que significa aumento do líquido intersticial. Para a pesquisa do edema
periférico, deve ser considerada a posição do paciente na maior parte do tempo: se ele se mantém principalmente na posição
ortostática ou sentada, por efeito gravitacional, o edema se posicionará nos membros inferiores; se ele se mantém na posição de
decúbito dorsal, o edema se localizará na região lombossacral e na genitália. No caso da anasarca, o edema é generalizado. Para
pesquisa do edema, além da avaliação do peso, deve ser feita uma digitopressão durante alguns segundos sobre uma região
rígida, observando-se se há uma depressão após a compressão digital. Essa depressão é chamada de sinal do cacifo, da fóvea ou
de Godet e pode ser quantificada em cruzes (no total de quatro cruzes), se o edema for compressível (Figuras 6.9, 6.10 e 77.1 dos
Capítulos 6 e 77). Para o aparecimento do sinal da fóvea, é necessário o aumento do peso corporal maior que 10%.26 Além dessa
avaliação de sua intensidade, devem ser avaliadas sua localização, consistência (se mole ou dura), elasticidade, temperatura,
sensibilidade e a aparência da pele. Para o conhecimento da fisiopatologia do edema, o leitor deve consultar os Capítulos 14 e 77.

Pele
A pele é o maior órgão individual do corpo humano, ocupando uma superfície de 1,4 até 2,0 m2, com peso de 3 a 4 kg e uma
espessura de 1,00 a 2,0 mm. É constituída pelas camadas epiderme, derme e pela tela subcutânea (ou tecido subcutâneo,
hipoderme). Há variações da pele segundo sua localização (com diferentes espessuras e graus de queratinização), a presença de
pelos, sua reação a estímulos fisiológicos e patológicos e segundo a idade do paciente, com diferenças na irrigação e na
elasticidade.27 A pele deve ser avaliada quanto à sua cor, umidade, textura, turgor, elasticidade, espessura e vascularização. A cor
pode variar segundo a influência de pigmentos: a melanina, o caroteno, a oxi-hemoglobina e a desoxi-hemoglobina, determinando
sua coloração mais acastanhada ou negra, com pigmento amarelo-ouro, com rubor cutâneo ou com palidez, respectivamente. A
perfusão capilar deve ser avaliada nas extremidades por meio da compressão rápida da polpa digital ou do leito ungueal. A
coloração normal deve retornar dentro de 2 segundos. As alterações na coloração da pele, como cianose, icterícia, serão discutidas
quando da abordagem dos sistemas. A avaliação da umidade da pele inclui verificar se há ressecamento, sudorese ou oleosidade.
Sua textura pode ser lisa ou áspera. Para se avaliar seu turgor, deve-se fazer o pinçamento de uma prega cutânea com os dedos
indicador e polegar, observando que ela é pinçada com facilidade (apresenta mobilidade) e retorna imediatamente ao seu lugar
quando desfeito o pinçamento (turgor normal).28 As lesões elementares da pele e as alterações da pele por condições sistêmicas e
endócrinas serão abordadas no Capítulo 5.

Mucosas
As mucosas também devem ser avaliadas quanto a cor (se normocoradas, hipocoradas ou hipercoradas), umidade ou grau de
hidratação, vascularização e alterações da cor. Essas alterações, como a cianose e a icterícia, como já foi dito, serão discutidas
nos sistemas relacionados com essas alterações. A coloração quanto aos termos hipo ou hipercorada pode ser graduada em
cruzes, na escala crescente total de quatro cruzes.

Fâneros
Os pelos e as unhas devem ser examinados e fazem parte dos anexos cutâneos. Os pelos exercem um papel estético e são
eretos por meio de estímulos dos músculos eretores dos pelos, como durante o frio. No período perinatal, os pelos são delicados,
chamados de lanugem, os quais são substituídos por pelos mais consistentes, chamados de velos. Os pelos terminais formam-se
após a puberdade, devido às influências hormonais, e apresentam variação de seu comprimento e espessura conforme sua
localização. Sua cor é determinada pela quantidade de melanina.28 As características, como tipo de implantação, distribuição,
quantidade, cor e consistência, devem ser avaliadas. A distribuição e a transformação dos pelos serão discutidas quando da
abordagem do exame das genitálias (Capítulos 79, 80 e 88), e as alterações dos pelos serão abordadas no Capítulo 5.
As unhas também fazem parte dos anexos cutâneos, e o corpo da unha serve de suporte para a polpa digital. Apresenta
espessura de 0,5 mm e ritmo de crescimento de 0,1 mm por dia. Em sua raiz, há uma parte externa da matriz da unha em formato
de meia-lua chamada de lúnula.27 Sua superfície é lisa, dura, rósea e brilhante, e seu ângulo de implantação é menor que 160°.
Devem ser verificadas sua cor, sua superfície, sua espessura e sua forma. As alterações das unhas e a presença de lesões serão
discutidas nos Capítulos 5 e 8.

■ Avaliação da fácies
Fácies, do latim facies, é o aspecto da face ou “a modificação de aspecto imprimida à face por certos estados mórbidos”.29 A
fácies pode ser atípica (normal) ou típica, sugerindo algum estado mórbido. Deve-se avaliar a face de maneira estática e em
movimento, quanto a simetria, expressão e existência de rugas. Devem-se avaliar, também, as sobrancelhas, as pálpebras, os
olhos, os sulcos nasogenianos e as comissuras labiais. As alterações da fácies serão abordadas quando do exame de cada
sistema e no Capítulo 5.
■ Biotipo
O biotipo (pronúncia corrente no Brasil, e não biótipo)29 é o tipo constitucional do indivíduo. É utilizada a classificação da escola
italiana, feita por Viola de Bologna em 1933,30 a qual inclui os três tipos: longilíneo, normolíneo e brevilíneo. O longilíneo apresenta
o ângulo de Charpy ou infraesternal menor que 90°; o brevilíneo apresenta aquele ângulo maior que 90°; e o longilíneo é um tipo
intermediário, com o ângulo próximo dos 90° (Figura 4.1). Há variações anatômicas com os tipos constitucionais, como a mudança
da configuração do tórax e a alteração da localização do impulso cardíaco apical. No Quadro 4.2 há alguns dados, além do ângulo
de Charpy, para diferenciar o tipo longilíneo do brevilíneo.
■ Avaliação da marcha e da postura
Deve ser feita a avaliação da marcha desde o ingresso do paciente no consultório, em um ambiente com iluminação e
temperatura adequadas. Os membros superiores movem-se ao mesmo tempo que os inferiores, porém em sentido oposto. Devem
ser observados a postura, o movimento dos membros, a direção do olhar, o equilíbrio, ou seja, os aspectos anatômicos e funcionais
da marcha.1 O ciclo da marcha e as anormalidades da marcha e da postura são temas do Capítulo 71.

Figura 4.1 Representação do biotipo: brevilíneo (A), normolíneo (B), longilíneo (C).

Quadro 4.1 ■ Características dos biotipos longilíneo e brevilíneo.

Características Longilíneo Brevilíneo

Relação entre os membros inferiores e o tronco Maior Menor

Tronco Cilíndrico, afilado Achatado e volumoso

Ângulo de Charpy Mais agudo Mais obtuso

Pescoço Longo e delgado Curto e grosso

Disposição das costelas Oblíquas Horizontais

Panículo adiposo Pouco desenvolvido Abundante

Superfície corpórea Pouco extensa Muito extensa

■ Exame de cabeça, olhos, orelhas, nariz, boca e pescoço


Faz parte do exame geral o exame da cabeça, dos olhos, das orelhas, do nariz, da boca e do pescoço.31 Na cabeça, devem ser
avaliados o contorno e o tamanho do crânio, se há deformidades, incluindo o exame das fontanelas nos recém-nascidos e
lactentes. A expressão facial, a pele, os cabelos e o couro cabeludo também devem ser examinados, observando-se as
características já discutidas previamente. Os olhos devem examinados, observando-se a posição e o alinhamento entre eles. As
pálpebras devem ser avaliadas quanto à amplitude das fissuras palpebrais, sua coloração, seu fechamento e quanto à presença de
edema e de lesões. O examinador deve comprimir as duas pálpebras inferiores e solicitar ao paciente para olhar para cima, com o
objetivo de avaliar a esclerótica e a conjuntiva palpebral. A esclerótica normalmente é branca, mas pode ter coloração amarelada
na periferia. Devem ser inspecionadas a íris e as pupilas, avaliando seu tamanho, formato e simetria. A descrição da anatomia e o
exame oftalmológico serão discutidos nos capítulos da Parte 10 do livro.
A orelha deve ser avaliada pela inspeção do pavilhão auricular e dos tecidos adjacentes, observando-se seu formato,
coloração, higiene, e pela palpação, deslocando-se o pavilhão auricular para cima e para baixo e pesquisando-se a sensibilidade
na região atrás da orelha. Avaliação por meio do otoscópio, avaliação da acuidade auditiva e do equilíbrio serão abordadas na
Parte 9.
Pela inspeção, devem ser avaliados o tamanho do nariz e sua superfície externa. A avaliação de hipersensibilidade deve ser
verificada na ponta e/ou asas nasais e na região dos seios frontais e maxilares, com compressão de baixo para cima.
Na boca, devem-se inspecionar os lábios, a mucosa oral, as gengivas, os dentes, o palato duro, a língua, o assoalho da boca e
a faringe, observando-se sua coloração, umidade, formato, simetria e se há presença de nódulos, ulcerações ou qualquer lesão.
Detalhes sobre o exame da cavidade oral serão abordados no Capítulo 31.
No pescoço, devem ser avaliadas as características quanto à sua simetria, sua pele, se há presença de linfonodos, cicatrizes,
lesões. Devem ser feitas a inspeção e a palpação da glândula tireoide, bem como deve ser observado se há aumento das
glândulas parótidas. As técnicas dos exames das glândulas e dos linfonodos fazem parte do Capítulo 5. As artérias carótidas e as
veias jugulares também fazem parte da avaliação do pescoço, porém seu exame vai além da ectoscopia, e serão abordadas nos
Capítulos 18 e 19.
■ Exame dos linfonodos
Os linfonodos estão localizados no trajeto dos vasos linfáticos e são órgãos em forma de feijão, com um seio (hilo), por onde
passam os vasos sanguíneos e o vaso linfático eferente, e o lado convexo, onde desembocam os vasos linfáticos aferentes.
Apresentam até 1,5 cm de comprimento e servem como filtragem para os antígenos transportados pela linfa.32 Por meio da
inspeção, observam-se se há linfonodos aparentes e se há sinais flogísticos da pele circunjacente. Depois, procede-se à palpação
com as polpas digitais dos dedos indicador, médio e anular, com movimentos circulares, para avaliação de linfonodos superficiais
e, com maior pressão, para avaliação de linfonodos profundos. Devem ser avaliados os linfonodos da cabeça (retroauriculares, pré-
auriculares, parotídeos, retrofaríngeos, submandibulares, submentonianos), os cervicais, incluindo os supraclaviculares (Figura
4.2), os axilares, os epitrocleares, os inguinais e os femorais. Por meio do exame, devem-se avaliar seu tamanho, sua consistência,
sua mobilidade e se há sinais flogísticos. O leitor deverá consultar a seção Exame dos linfonodos do Capítulo 5, que trata deste
tema em detalhes.
■ Exame da musculatura
O tecido muscular é classificado em músculo estriado esquelético, estriado cardíaco e músculo liso. Por meio da ectoscopia,
deve ser feito o exame do músculo esquelético, que constitui, em sua maior parte, os músculos ligados ao esqueleto, a musculatura
do sistema locomotor. As fibras musculares esqueléticas apresentam um comprimento de até 20 cm e podem ser ativadas
voluntariamente pelo sistema nervoso somático. Entretanto, a musculatura esquelética também atua em atos involuntários, como
durante os reflexos.33
Para o exame da musculatura, o examinador deve utilizar a inspeção estática e dinâmica. Por intermédio da inspeção estática e
dinâmica, e comparando-se com o membro contralateral, devem ser observados o estado de trofismo (desenvolvimento) e a
tonicidade (estado de contração permanente, involuntária) muscular. O estado trófico muscular pode ser de eutrofia (estado trófico
normal), atrofia muscular (perda do volume da fibra muscular, com redução visível do tamanho do músculo), hipotrofia (redução das
fibras musculares) ou hipertrofia (aumento das fibras musculares). Para avaliação do tônus muscular, o examinador deve utilizar,
também, a palpação, para verificar a consistência muscular, por movimentação passiva do membro avaliado. A avaliação pode ser
de músculo eutônico, hipotônico (redução da tonicidade), hipertônico (aumento da tonicidade), de rigidez ou de espasticidade.
Deve-se, também, quantificar a força muscular, para detecção de paresia (diminuição da força) ou plegia (incapacidade total de
realizar o movimento) de grupos musculares. Se houver comprometimento da função muscular, haverá alterações na marcha e
postura ou atitude. Testes adicionais podem ser necessários, como o exame da motricidade, com a pesquisa de reflexos,
fasciculações, movimentos anormais; testes de sensibilidade; o exame de coordenação motora; o exame das articulações, dos
membros e da coluna vertebral; outros exames neurológicos; e o exame do sistema arterial periférico.34,35 Para o entendimento do
exame dos sistemas musculoesquelético e neurológico, o leitor deve consultar os capítulos referentes às Partes 7 e 11 do livro.

Figura 4.2 Posição dos linfonodos da cabeça e do pescoço.

▶ Registro dos sinais vitais e do exame físico geral


O registro adequado e legítimo do exame físico geral faz parte dos objetivos de adquirir habilidades e competências e permite a
descrição mais abrangente do estado do paciente. Esse registro servirá para o acompanhamento do paciente, inclusive por outros
profissionais, e deve ser feito de forma estruturada, para evitar ausência de algum dado, garantindo informações adequadas, porém
não cerceando o relato médico. A anotação adequada no prontuário faz parte da qualidade de assistência, de ensino e também da
pesquisa.

Caso clínico | Registro dos sinais vitais e do exame físico geral


Sinais vitais
• Pressão arterial (PA) em membro superior direito (MSD): 134/76 mmHg (na posição sentada), 130/74 mmHg (na posição supina, deitada), 132/84 mmHg (em ortostatismo, de pé).
Deve ser anotada a PA no membro superior esquerdo na primeira consulta, colocando a posição do paciente quando de sua medida
• Frequência de pulso (FP): 72 bpm
• Frequência respiratória (FR): 16 irpm (incursões respiratórias por minuto)
• Temperatura axilar: 37,1°C.

Dados ou indicadores antropométricos


• Peso: 66,4 kg
• Altura: 1,62 m
• IMC: 25,34 kg/m2
• Circunferência da cintura: 92 cm.

Ectoscopia
Paciente em bom estado geral; consciente, orientado no tempo e no espaço; fácies atípica; mucosas normocoradas, anictéricas, acianóticas e hidratadas; pele com turgor e
elasticidade preservados, coloração, textura, espessura e umidade normais; pelos de distribuição, implantação, quantidade e consistência compatíveis com a idade e o sexo; unhas
de coloração, superfície e forma normais; boa perfusão capilar; cavidade oral sem alterações; panículo adiposo conservado; biotipo normolíneo; marcha normal e postura
indiferente; musculatura eutônica e eutrófica; ausência de deformidades esqueléticas; linfonodos superficiais não palpáveis; tireoide normopalpável; ausência de edema
subcutâneo.

No boxe Caso clínico pode-se encontrar exemplo de registro dos sinais vitais e da ectoscopia de maneira estruturada e que
pode conter outros dados conforme as condições do paciente, se em uma unidade de terapia intensiva (UTI), um pronto-
atendimento, uma sala de emergência etc.

▶ Referências bibliográficas
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5 Exames Dermatológico, do Sistema Endócrino e dos Linfonodos

Exame Dermatológico

Luciana Baptista Pereira

▶ Introdução
A característica de visibilidade da pele facilita o seu acesso para o exame. O médico geral deve ser capaz de reconhecer vários
padrões cutâneos que levam ao diagnóstico precoce de doenças sistêmicas, malignas e dermatoses que causam desconforto ou
são inestéticas. O exame da pele deve fazer parte, assim, do exame físico completo de um paciente.

▶ Características especiais da anamnese dermatológica


Na dermatologia o exame do paciente apresenta características diferentes de outros sistemas.1 Uma olhada rápida nas lesões
pode ser o procedimento inicial realizado, pois as alterações cutâneas são de fácil acesso e, muitas vezes, o paciente as mostra de
maneira imediata. Depois se faz a anamnese completa já tendo em mente esses achados iniciais, seguida de exame minucioso
para detecção dos detalhes das lesões dermatológicas.
A história dermatológica deve incluir dados de identificação como idade, sexo, cor da pele, naturalidade, procedência e
profissão. A cor da pele apresenta importância especial na dermatologia por muitas dermatoses incidirem de modo diferente,
dependendo da cor do paciente. Pela classificação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o paciente pode ser
categorizado em branco, pardo, preto, amarelo e indígena. Na dermatologia, a classificação é mais específica e baseada em seis
tipos diferentes de cor da pele (fotótipos de I a VI) (Quadro 5.1). Essa classificação é baseada na reação que ocorre depois de 45 a
60 min de exposição solar (sol de meio-dia) em pele não bronzeada, após o inverno ou sem exposição solar prévia.2,3
Deve ser dada atenção especial ao tempo de início, à descrição detalhada das lesões iniciais, do desenvolvimento e da
extensão delas, bem como aos locais de início e evolução, à história de fatores precipitantes e/ou agravantes, à história do uso de
fármacos tópicos ou sistêmicos antes e após o início do quadro cutâneo, lembrando também de substâncias prescritas ou não por
médicos, medicamentos caseiros e drogas ilícitas. Deve-se perguntar sobre exposição solar ou outros fatores do ambiente, como
contato com plantas, animais, substâncias químicas e metais, estados fisiológicos, como gravidez e sua relação com o quadro de
dermatose. A história alimentar pode ser importante em alguns indivíduos, principalmente naqueles que apresentam urticária, mas,
na maioria das vezes, o alimento é erroneamente relacionado com uma erupção cutânea. A história do banho deve ser feita:
número de banhos por dia, temperatura da água, uso de buchas na pele, como é o uso de sabonetes e características deles.
Sintomas cutâneos como prurido, ardor, hipoestesia ou anestesia também são variáveis importantes na anamnese, mas dependem
muito do limiar de percepção e da capacidade de descrição dos pacientes.4

Quadro 5.1 ■ Fotótipos da pele humana e sua reatividade à luz solar.

Fotótipo História de queimadura solar ou bronzeamento

I Sempre queima, não apresenta reação de pigmentação imediata, nunca bronzeia (branca)

II Queima facilmente, pouca reação de pigmentação imediata, bronzeia de forma mínima e com dificuldade (branca)

III Queima minimamente, reação de pigmentação imediata +, bronzeia de forma gradual e uniforme (marrom-claro)

IV Queima minimamente, reação de pigmentação imediata ++, sempre bronzeia (marrom intermediário)

V Raramente queima, reação de pigmentação imediata +++, bronzeia profusamente (marrom-escuro)

VI Nunca queima, reação de pigmentação imediata +++, bronzeia profusamente (preto profundo)

Deve-se levar em consideração que o paciente, muitas vezes, apresenta queixas dermatológicas múltiplas e que deve ser feita
uma história completa de cada uma delas.
Deve-se fazer a revisão completa dos outros sistemas, como cabeça, olhos, ouvidos, nariz, garganta, dos sistemas respiratório,
gastrintestinal, cardiovascular, geniturinário, endócrino e nervoso. Uma lesão dermatológica pode ser sinal de doença sistêmica ou
componente de uma síndrome orgânica, com acometimento de múltiplos órgãos. Várias doenças podem também influir no
diagnóstico e tratamento da dermatose. Os tratamentos realizados pelo paciente devem ser descritos, pois há possibilidade de
interação medicamentosa.
A história pregressa detalhada com doenças passadas, cirurgias, admissões hospitalares, alergias (especialmente
sensibilidade a fármacos), história de atopia (asma, rinite alérgica, dermatite atópica) e a história familiar de doenças cutâneas,
alergias, diáteses atópicas entre outras são indispensáveis na anamnese dermatológica. Em pacientes com prurido, a história
desse sintoma em outros familiares deve ser avaliada, assim como se deve pesquisar lesões cutâneas semelhantes às do paciente
em familiares.
A história social, incluindo local da residência, exposição solar, viagens, estado emocional, animais de estimação, atividades
profissionais e não profissionais (lúdicas), tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas, também pode ajudar na realização do
diagnóstico da dermatose em questão.
▶ Exame físico
O paciente deve ser sempre examinado em um ambiente com muita luz, de preferência durante o dia. Idealmente, toda a pele
deve ser examinada. Muitas vezes, descobrem-se lesões de importância médica, mesmo não sendo a queixa do paciente. O
exame das mucosas, principalmente da mucosa oral, faz parte do exame físico dermatológico. O exame completo dos fâneros
(pelos e unhas) também deve ser realizado. Dermatologistas devem, rotineiramente, tocar a pele do paciente. A palpação deve ser
superficial, verificando a temperatura e a textura da pele, o turgor, a profundidade e a consistência das lesões e se elas são
doloridas. O exame das cadeias linfáticas e dos nervos periféricos também deve ser realizado.

▶ Lesões elementares
As lesões elementares são as alterações básicas da pele em resposta às alterações morfológicas existentes. Para a
dermatologia é como se fossem as letras de um alfabeto por meio das quais se formarão as palavras e as frases, constituindo,
assim, a descrição do quadro dermatológico. Com isso, torna-se mais fácil definir o diagnóstico ou pelo menos enquadrá-lo em um
grupo de dermatoses.1,4–7 As lesões elementares são reunidas em cinco grupos básicos: máculas, que são divididas em dois
grandes grupos, as vasculossanguíneas e as pigmentares; as formações sólidas; as formações líquidas; as alterações de
espessura; e as perdas teciduais (Quadro 5.2). É óbvio que uma alteração cutânea é formada por um conjunto de lesões
elementares que se agrupam de inúmeras maneiras. Assim, há várias expressões descritivas como eritematodescamativas,
vesicobolhosas, ulcerocrostosas, pápulas eritematosas, placas hipercrômicas etc.
■ Máculas ou manchas
As máculas ou manchas se diferenciam da pele adjacente apenas pela alteração da cor. Podem ser de qualquer forma ou
tamanho, mas não apresentam nenhuma alteração do relevo. As máculas se dividem em dois grandes grupos: as
vasculossanguíneas e as pigmentares. As vasculossanguíneas ocorrem por vasodilatação, vasoconstrição, alteração na
neuromodulação de vasos ou extravasamento de hemácias. As manchas pigmentares podem ocorrer por diminuição ou ausência
de pigmento (leucodérmicas) ou por aumento do pigmento (hipercrômicas)1,4–7 (Quadro 5.3). As máculas devem ser caracterizadas
quanto aos limites e bordas. Os limites podem ser bem definidos quando se consegue diferenciar bem o que é pele lesada e pele
saudável e mal definidos quando esta diferença não é precisa. Se os limites são bem definidos, as bordas são caracterizadas em
regulares ou irregulares.

Quadro 5.2 ■ Lesões elementares.

Eritema: eritema cianótico (cianose), eritema rubro (rubor), enantema, exantema, eritrodermia

Lividez (isquemia)

Anêmica
Máculas vasculossanguíneas
Angiomatosa

Telangiectasia

Púrpura: petéquia, equimose, víbice

Leucodermia: hipocromia, acromia


Máculas pigmentares
Hipercromia: melanodérmica, outros pigmentos

Formações sólidas Pápula, placa, nódulo, nodosidade ou tumor, vegetação, verrucosidade, urtica

Formações líquidas Vesícula, bolha, pústula, abscesso, hematoma

Alterações da espessura Queratose, liquenificação, edema, infiltração, esclerose, atrofia, cicatriz

Perdas teciduais Escama, crosta, escara, erosão ou exulceração (escoriação), ulceração, fissura ou rágade, fístula

Quadro 5.3 ■ Correlação entre cor da lesão dermatológica e causa.

Cor Causa

Vermelha Eritema (vermelho-róseo), púrpura (vermelho-arroxeado), telangiectasia (vermelho-vivo), angiomatosa (vermelho-vinhoso)

Azul Cianose, hipercromia por melanina na derme profunda, púrpura (petéquias ou equimose), hematoma

Marrom Hipercormia por melanina ou hemossiderina

Branca Hipocromia, acromia, mácula anêmica

Laranja Caroteno

Amarela Lipídios, pigmentos biliares, excesso de dano do tecido elástico dérmico

Pretoacinzentada Melanina, arsênico, prata, mercúrio, fragmentos de metal ou grafite, alcatrão, antralina, amiodarona

Várias cores Tatuagens


Máculas vasculossanguíneas
Nas máculas vasculossanguíneas, a tonalidade vermelha é o denominador comum, exceto no caso da mancha anêmica, na
qual ocorre o oposto.

Eritema
Mancha vermelha, na maioria das vezes vermelho-rósea, por vasodilatação, que desaparece pela digito ou vitropressão (Figura
5.1). Como subtipos de eritema, podemos citar:

• cianose: eritema arroxeado, pela congestão venosa, com diminuição da temperatura


• rubor: eritema rubro, efêmero, por vasocongestão ativa ou arterial com aumento da temperatura, na maioria das vezes localizado
na face
• enantema: é o nome especial dado quando o eritema ocorre em mucosas
• eritrodermia: eritema generalizado, acometendo geralmente mais que 90% da superfície cutânea. Apresenta caráter persistente e a
evolução tende a ser crônica dependendo da causa (semanas, meses e até anos). Na maioria das vezes, o eritema está
associado ou involui com vários graus ou tipos de descamação.

Lividez
É a mancha isquêmica causada por ausência de afluxo sanguíneo no local. A cor varia do pálido ao acinzentado, e a pele torna-
se fria. As pessoas podem ficar lívidas de medo e também após a morte; portanto, essa condição pode ter ou não um caráter
efêmero.

Anêmica
Mancha branca, permanente, causada por agenesia ou defeitos na neuromodulação vascular. Deve ser diferenciada da mancha
hipocrômica. Na mancha anêmica, quando se faz a vitropressão da pele circunjacente, a cor da mancha se iguala à da pele
saudável, e na hipocrômica, a diferença permanece, pois com a vitro ou digitopressão, é possível retirar o fluxo sanguíneo do local,
mas não o pigmento (Figura 5.2). Outra diferença a ser considerada é que ao friccionar o centro da mancha anêmica, esta não
forma eritema, pois não há vasos funcionantes no local. Na mancha hipocrômica ou acrômica, forma-se eritema com a fricção.

Figura 5.1 Mácula eritematosa.

Angiomatosa
Cor vermelho-vinhosa permanente. Ocorre por aumento do número de capilares ou pela vasodilatação permanente destes. Na
mácula angiomatosa, por não haver alteração do relevo, a lesão desaparece completamente com a digito ou vitropressão (Figura
5.3). Se for nódulo, tumor ou placa angiomatosa, este desaparecimento pode não ser completo pela incapacidade de se comprimir
toda a lesão.
Figura 5.2 Mácula anêmica antes e durante a realização da vitropressão.

Figura 5.3 Mácula angiomatosa.

Telangiectasia
São dilatações lineares, permanentes, dos capilares que geralmente desaparecem com a digito ou vitropressão (Figura 5.4). No
centro dessas formações lineares pode haver um ponto central dando o aspecto denominado aranha vascular.

Púrpura
Mancha vermelha, que não desaparece com a digito ou vitropressão, pois é secundária ao extravasamento de hemácias na
derme (Figura 5.5). Há mudança de cor com o passar do tempo: vinhosa, arroxeada, azulada e finalmente verde-amarelada (Figura
5.6). Divide-se em:

• petéquias: lesões puntiformes, de até 1 cm de diâmetro


• equimose: lesões maiores que 1 cm de diâmetro.

Deve-se esclarecer que o termo hematoma só pode ser utilizado quando há uma coleção de sangue, estando, portanto, no
grupo das formações líquidas, descritas mais adiante.

Máculas pigmentares
São manchas que resultam da diminuição ou aumento da melanina ou outros pigmentos e substâncias na derme. Podem ter as
seguintes denominações:

Leucodermia
Mancha branca pela diminuição ou ausência da melanina. Divide-se em hipocromia e acromia (Figura 5.7). Na hipocromia, há
diminuição da cor da pele pela redução da quantidade de melanina. Na acromia, há ausência total da cor da pele pela falta de
melanina no local.

Hipercromia
Apresenta cor variável pelo aumento de melanina ou outros pigmentos (Figura 5.8). Na melanodermia, o aumento da
quantidade de melanina revela várias tonalidades como marrom-claro, escuro, cinza-azulado, azul ou preto. Esta variação depende
da posição do aumento do pigmento na pele, sendo, geralmente, as seguintes: (1) preto, quando o pigmento se encontra nas
camadas mais altas, na epiderme; (2) marrom-claro e escuro, quando o pigmento está na junção dermoepidérmica, variando do
claro ao escuro pela quantidade de melanina; (3) marrom ao cinza-azulado, quando o pigmento está na derme papilar (superficial)
e (4) azul, quando o pigmento está na derme reticular (profunda).

Figura 5.4 Telangiectasias.

Figura 5.5 Mácula purpúrica antes (A) e durante (B) a realização da vitropressão.

Figura 5.6 Petéquias e equimoses.


Figura 5.7 Máculas acrômicas.

Figura 5.8 Máculas hipercrômicas, forma geográfica.

Outros pigmentos
• Hemossiderina, quando marrom, preto ou azul
• Pigmentos biliares, se amarelo-esverdeado
• Caroteno, se amarelo-alaranjado
• Lipídios, se amarelo
• Tatuagem, se de cores variadas.
■ Formações sólidas1,4–7
• Pápula: lesão sólida, circunscrita, elevada, menor que 1 cm de diâmetro (Figura 5.9)
• Nódulo: lesão sólida, circunscrita, saliente ou não, de 1 a 3 cm de diâmetro (Figura 5.10). O nódulo pode ser epidérmico, dérmico
ou subcutâneo. Quando os nódulos são dérmicos ou subcutâneos eles são mais palpáveis que visíveis
• Nodosidade ou tumor: formação sólida, circunscrita, saliente ou não, maior que 3 cm (Figura 5.11). Essas lesões podem ser
inflamatórias ou não inflamatórias, benignas ou malignas. O termo tumor deve ser utilizado com cuidado, pois muitos pacientes
o consideram sinônimo de malignidade
• Placa: lesão sólida, geralmente com mais de 2 cm de diâmetro, bem delimitada, na qual a altura não é tão proeminente,
geralmente menor que 1 cm (Figura 5.12). A superfície que ocupa é maior do que o seu relevo na pele. A maioria das placas
são formadas por confluência de pápulas, recebendo, assim, a denominação de placa papular. Na língua inglesa, o termo patch
significa placa de espessura bem fina ou mácula cuja alteração do relevo encontrada é apenas a descamação. O termo placa
macular pode ser utilizado para traduzir patch (Figura 5.13)
• Vegetação: lesão sólida, pedunculada ou com aspecto de couveflor, branco-avermelhada, sangrante, formada por papilomatose e
acantose (Figura 5.14)
• Verrucosidade: lesão sólida, elevada, de superfície dura, inelástica e amarelada pela hiperqueratose na superfície. A
verrucosidade não apresenta superfície sangrante, correspondendo a uma vegetação (aspecto de couve-flor pela papilomatose
e acantose) associada a uma superfície dura e inelástica que é dada pela hiperqueratose (Figura 5.15)
Figura 5.9 Pápulas.

Figura 5.10 Nódulo hipercrômico.

Figura 5.11 Tumor com bordas eritematoinfiltradas, crostas hemáticas e centro queratótico.

Figura 5.12 Placa hipercrômica.

Figura 5.13 Placas maculares (patches) eritematosas.


Figura 5.14 Tumor vegetante.

Figura 5.15 Placa verrrucosa, bordas circinadas.

• Urtica: elevação efêmera, irregular na forma e extensão, com cor que varia do branco ao róseo, pruriginosa. O tamanho é variável
de milímetros a vários centímetros. Dura menos de 24 h na maioria dos casos. Na urtica há associação de eritema e edema
(Figura 5.16). O angioedema é similar a urticária, mas se desenvolve nos tecidos subcutâneos, causando tumefação ou fazendo
saliência na superfície como, por exemplo, nas pálpebras e nos lábios. É denominado, também, edema de Quincke (Figura
5.17).
■ Formações líquidas1,4–7
• Vesícula: elevação circunscrita de até 1 cm de diâmetro, contendo líquido claro (Figura 5.18)
• Bolha: elevação circunscrita contendo líquido claro, maior que 1 cm. As vesículas ou bolhas podem ser subcórneas,
intraepidérmicas, subepidérmicas ou dérmicas. As mais superficiais (subcórneas e intraepidérmicas) se rompem mais
facilmente do que as mais profundas (subepidérmicas ou dérmicas) (Figura 5.18). O conteúdo, inicialmente claro (seroso), pode
tornar-se turvo (purulento) ou rubro (hemorrágico)

Figura 5.16 Urticas.


Figura 5.17 Angioedema.

• Pústula: elevação circunscrita de até 1 cm de diâmetro, contendo pus (Figura 5.19). As pústulas são, na maioria das vezes,
associadas à infecção, mas podem ser estéreis, como no caso da psoríase
• Abscesso: formação circunscrita, de tamanho variável, proeminente ou não, composta por líquido purulento na pele ou tecidos
subjacentes. Há calor, dor e flutuação; eventualmente, também há rubor
• Hematoma: é uma lesão circunscrita, de tamanho variável, proeminente ou não, formada por uma coleção de sangue na pele ou
tecidos subjacentes. A superfície cutânea pode ser normal se o hematoma for mais profundo ou tiver cor vermelha inicial que,
posteriormente, torna-se arroxeada e verde-amarelada (superfície purpúrica)
• Alterações de espessura:1, 4–7
○ queratose: espessamento da pele, tornando-a dura, inelástica, amarelada e de superfície geralmente áspera, por aumento da
camada córnea (Figura 5.20). Algumas queratoses são limitadas às aberturas foliculares, recebendo a denominação de
queratose folicular (Figura 5.21). Quando este espessamento é muito acentuado fala-se em hiperqueratose

Figura 5.18 Vesículas e bolhas.

Figura 5.19 Pápulas eritematosas encimadas por pústulas.


○ liquenificação: espessamento da pele com acentuação dos sulcos e da cor, dando um aspecto quadriculado (Figura 5.22). A
liquenificação também pode ser visualizada pelo aumento do brilho da lesão (Figura 5.23)
○ edema: aumento da espessura da pele por extravasamento de plasma na derme e/ou hipoderme, sendo na maioria das vezes
depressível. Pode ser da cor da pele ou apresentar coloração rósea-branca (Figura 5.24)
○ infiltração: é o aumento da consistência e da espessura da pele, sem acentuação dos sulcos (linhas) da pele. Pode haver
proeminência das aberturas foliculares, dando um aspecto de casca de laranja. Resulta de infiltrado celular na derme, que
pode ser inflamatório ou neoplásico (Figura 5.25)
○ esclerose: alteração da espessura com aumento da consistência da pele, que se torna endurecida, em aspecto de couro
(Figura 5.26). Ocorre pela fibrose do colágeno, dificultando ou impossibilitando o pregueamento da pele. A superfície
cutânea (epiderme) pode estar espessada ou adelgaçada (com atrofia), pode associar-se a hipo ou hipercromia (Figura
5.27). Esta alteração é mais palpável do que visível

Figura 5.20 Pápulas hiperqueratóticas.

Figura 5.21 Máculas hipocrômicas com queratose folicular.

Figura 5.22 Placa liquenificada com exulceração central.


Figura 5.23 Pápulas eritêmato-hipercrômicas liquenificadas.

Figura 5.24 Edema.

Figura 5.25 Infiltração difusa.


Figura 5.26 Esclerose.

• Atrofia: diminuição da espessura da pele que se torna adelgaçada e pregueável. É devida à redução do número e volume dos
constituintes teciduais. Os vasos podem ser visualizados através da pele atrófica. A pele toma um aspecto de papel pergaminho
ou de cigarro (Figura 5.28). Quando a atrofia é somente da derme a pele fica apenas deprimida e sua superfície pode não
apresentar alterações. Víbice é uma atrofia linear da pele, mas este nome também designa uma lesão purpúrica linear
• Cicatriz: resulta da reparação conjuntiva e epitelial da pele lesada. É lisa, sem sulcos, poros ou pelos. Pode ser rósea, hipo ou
hipercrômica, plana, saliente ou deprimida, móvel, aderente ou retrátil (Figura 5.29). Os tipos de cicatrizes são:
○ atrófica: cicatriz fina, pregueada, papirácea
○ hipertrófica: cicatriz elevada com excessiva proliferação fibrosa, podendo ou não regredir
○ queloide: é uma cicatriz elevada com excessiva proliferação fibrosa, que vai além do trauma que a originou e não apresenta
tendência à regressão espontânea

Figura 5.27 Hipocromia, hipercromia, esclerose, atrofia epidérmica.


Figura 5.28 Atrofia e acromia.

Figura 5.29 Cicatrizes atróficas, hipertróficas e queloidianas.

• Perdas teciduais:1,4–7
○ escamas: são lâminas epidérmicas que se desprendem da superfície cutânea, por alteração da queratinização. A escama é
seca ao contrário da crosta que é úmida. São descritos vários tipos de escamas:
■ furfurácea: fina, em pó (Figura 5.30)
■ farinácea: um pouco maior que a furfurácea, como farinha de milho (Figura 5.31)
■ foliácea ou lamelar: em folhas ou lâminas (Figura 5.32)
■ micáceas: psoriasiforme, semelhante ao minério mica, sendo branco-prateada (Figura 5.33)
■ em colarete: em volta da lesão (Figura 5.34)
■ ictiosiforme: semelhante às escamas de peixe, presente na ictiose (Figura 5.35)
○ crostas: lesão resultante do dessecamento de serosidade (melicérica), pus (purulenta) ou sangue (hemática). A cor varia de
acordo com a secreção:
■ amarelo-clara, cor de mel (melicérica) (Figura 5.36)
■ amarelo-ouro ou esverdeada (purulenta) (Figura 5.37)
■ vermelho-escuro (hemática) (Figura 5.38)
○ erosão ou exulceração: perda superficial de substância da pele, acometendo apenas a epiderme, que, por isso, não deixa
cicatriz (Figuras 5.32 e 5.39). Quando provocadas pela coçadura podem ser chamadas de escoriações (Figura 5.22) e, se
lineares e periorificiais, fissuras ou rágades (Figura 5.31)

Figura 5.30 Escamas furfuráceas, visualizadas pelo sinal de Zileri.


Figura 5.31 Escamas farináceas, exulcerações.

Figura 5.32 Máculas purpúricas, exulceração, escama lamelar.

Figura 5.33 Escamas micáceas.


Figura 5.34 Placas eritematosas, escamas em colarete.

Figura 5.35 Escamas ictiosiformes.

Figura 5.36 Eritema, liquenificação, exulcerações, crostas melicéricas.


Figura 5.37 Nódulo eritematoso, escamas farináceas, ulceração central com crosta purulenta.

Figura 5.38 Pápulas eritematosas, crostas hemáticas, disseminadas, região posterior do tronco.

Figura 5.39 Máculas purpúricas, exulcerações, escamas lamelares.

○ ulceração: perda circunscrita da epiderme e derme, podendo acometer hipoderme e tecidos subjacentes. As úlceras deverão
ser caracterizadas de acordo com a localização e número; tamanho, profundidade e forma; base ou fundo (tecido de
granulação, secreções, estruturas expostas); bordas subminadas ou em moldura (Figura 5.40). Quando a úlcera cresce muito
em extensão é denominada fagedênica e quando cresce muito em profundidade é chamada de terebrante
○ fístula: pertuitos cutâneos ligados a focos de supuração ou caseose, pelos quais escoa líquido purulento ou gomoso (Figura
5.41).

▶ Sinais específicos1,4–7
Há alguns sinais na pele ou na mucosa, os quais não são classificados na parte de lesões elementares, que merecem sua
descrição como sinais específicos. Esses sinais são:

• afta: pequena ulceração em mucosa


• cisto: formação elevada ou não, formada por cavidade fechada envolta por um epitélio (cápsula) e conteúdo líquido ou substância
semissólida

Figura 5.40 Úlceras com bordas eritematoinfiltradas (em moldura), centro com secreção purulenta.

Figura 5.41 Nódulos, cistos e fístulas.

• comedão: acúmulo de corneócitos no infundíbulo folicular (comedão fechado) ou de queratina e secreção sebácea em um folículo
piloso dilatado (comedão aberto). Quando no comedão fechado (Figura 5.42), pequena pápula com ponta branca se abre, a
secreção sebácea acumulada se oxida e se torna preta, formando, assim, o comedão aberto (Figura 5.43). Estas lesões são
frequentes em quadro de acne
• corno: excrescência cutânea circunscrita e elevada formada por queratina (Figura 5.44)
• mílio: pequeno cisto de queratina, branco-amarelado, superficial na pele (Figura 5.45)
Figura 5.42 Comedões fechados.

Figura 5.43 Comedões abertos.

Figura 5.44 Corno cutâneo.

Figura 5.45 Mílios.

• poiquilodermia: associação de discromia (hipo e/ou hiperpigmentação), atrofia e telangiectasia, geralmente com aspecto reticulado
(Figura 5.46)
• seropápula: é formada por uma pápula eritematoedematosa, encimada por uma vesícula. É a lesão característica do prurigo agudo
(estrófulo) (Figura 5.47)
• sulco (túnel): pequena saliência linear, com uma vesícula do tamanho da cabeça de um alfinete na extremidade. Pode estar
presente em doenças parasitárias como a escabiose.

▶ Arranjo, formas, contornos e dimensões das lesões


As lesões individuais podem apresentar-se em uma forma especial e, quando múltiplas, podem confluir, coalescer e, assim,
assumirem um significado importante para o diagnóstico. Eis suas formas de apresentação:

• alvo: com círculos concêntricos, como em um alvo. As lesões em alvo típicas (Figura 5.48) se caracterizam por apresentarem
diâmetro menor que 3 cm e três zonas ou halos: área central formada por uma púrpura ou vesícula, halo do meio formado por
edema e anel externo formado por eritema que delimita bem a lesão. Estas se apresentam no eritema polimorfo. As lesões em
alvo atípicas têm apenas dois halos e podem estar presentes na síndrome de Stevens-Jonhson, na necrólise epidérmica tóxica
e nas urticárias (Figura 5.49)
Figura 5.46 Poiquilodermia.

Figura 5.47 Seropápula.

Figura 5.48 Lesão em alvo típica (3 halos).

Figura 5.49 Lesões em alvo atípicas (2 halos).

• anular: em anel (Figuras 5.50 e 5.51)


• arcada ou arciforme: em arco
• circinada ou policíclica: as bordas das lesões podem ser formadas por semicírculos ou círculos que se unem (Figura 5.52)
• corimbosa ou corimbiforme: em corimbo, com uma lesão central e outras lesões satélites
• discoide, numular ou circular: em forma de disco, moeda ou círculo (Figura 5.52). No lúpus a denominação discoide é mais
utilizada e no eczema numular, a denominação numular
• folicular: a distribuição das lesões coincide com as aberturas foliculares (Figuras 5.21, 5.44 e 5.45)
• geográfica: contorno irregular como mapa geográfico (Figura 5.8)
• gotada ou lenticular: em gotas ou na forma de lentilhas (Figura 5.53)
• herpetiforme: lesões agrupadas em pequenos buquês, como ocorre no herpes simples (Figura 5.54)
• irisada ou iridiforme: em círculos concêntricos, como a íris dos olhos
• linear: em linhas. Podem ocorrer pelo fenômeno de Köebner (fenômeno isomórfico), ou seja, o aparecimento de lesões similares
às já presentes no local de trauma, como ocorre na psoríase e no líquen plano (Figura 5.55), acompanhando o curso de vasos
sanguíneos ou linfáticos, como na esporotricose (Figura 5.56); e acompanhando as linhas de Blaschko, nos mosaicismos
cutâneos (Figura 5.57 A a D)

Figura 5.50 Lesão anular.

Figura 5.51 Lesões circinadas e anulares.

Figura 5.52 Lesão circular, numular ou discoide.

• pontuada: em pontos (Figura 5.58)


• reticular: em rede ou rendilhada (Figura 5.59) como ocorre no livedo reticular e nas discromatoses reticuladas
• umbilicada: com pequena depressão central, como ocorre no molusco contagioso e dermatoses perfurantes (Figura 5.60)
• serpiginosa: em linha ou contorno sinuoso, em forma de serpente, como é visto na larva migrans (Figura 5.61)
• zosteriforme: acompanhando o trajeto de um dermátomo, em faixa, típico no herpes-zóster (Figura 5.62).
Figura 5.53 Lesão gotada.

Figura 5.54 Arranjo herpetiforme ou em buquê.

Figura 5.55 Arranjo linear, fenômeno isomórfico (Köebner).

Figura 5.56 Arranjo linear, acompanhando vasos linfáticos.

▶ Distribuição e número das lesões


As lesões podem ter um padrão de distribuição que pode ser classificada em disseminada ou difusa:
• disseminada: lesões espalhadas em uma determinada área com pele saudável entre as lesões (Figuras 5.38, 5.49 e 5.53)
• difusa: grandes áreas envolvidas sem áreas de pele saudável (Figuras 5.1, 5.24, 5.25, 5.35 e 5.46).

Quanto ao número de lesões e a extensão da distribuição, podem ser classificadas em localizada, regional, generalizada e
universal:

• localizada: lesão ou um pequeno número de lesões isoladas em determinada região


• regional: acometendo determinada região do corpo como face, tronco, membros superiores ou inferiores
• generalizada: acomete várias regiões cutâneas, mas não de maneira universal
• universal: comprometimento total da pele, incluindo couro cabeludo, pelos e unhas.
■ Características especiais das lesões
As lesões da pele e mucosa podem apresentar as seguintes características especiais:

• simétricas: padrão de distribuição no qual os dois lados do corpo são acometidos de forma simétrica (Figura 5.63)
• fotoexpostas: padrão de distribuição no qual as lesões se encontram nas áreas expostas ao sol, denotando um papel etiológico do
sol na formação dessas lesões (Figura 5.64)
• árvore de natal: as lesões acompanham as linhas da pele especialmente no tronco em um arranjo semelhante a uma árvore de
natal. Ocorre tipicamente na pitiríase rósea (Figura 5.65).

▶ Regiões cutâneas
A distribuição e a localização da dermatose podem ser expressas genericamente em relação às várias partes do organismo,
como cabeça, face, couro cabeludo, tronco, membros superiores ou inferiores, ou pode ser detalhada de acordo com as regiões
cutâneas.

Figura 5.57 Linhas de Blaschko: formando V, espirais, redemoinhos na região posterior do tronco (A); formando um U invertido na região anterior do tórax (B); formando
um S no abdome (C); longitudinal nos membros (D).

Figura 5.58 Lesão pontuada.


Figura 5.59 Lesão rendilhada.

Figura 5.60 Pápulas com umbilicação central.

Figura 5.61 Lesão serpiginosa.

Figura 5.62 Lesão zosteriforme.


Figura 5.63 Lesões simétricas.

Figura 5.64 Lesões fotoexpostas.

Figura 5.65 Lesões com distribuição em árvore de Natal.

▶ Dicionário das principais alterações ungueais8


O exame das unhas dos dedos das mãos e dos pés também faz parte do exame dermatológico, devendo ser observadas as
características da cor, do formato e da presença de lesões. As principais alterações ungueais são descritas a seguir:

• anoníquia: ausência da unha (Figura 5.66)


• braquioníquia: unhas curtas, em raquete, com a largura da unha maior que o comprimento (Figura 5.67)
• coiloníquia: a unha apresenta-se côncava, semelhante a uma colher (Figura 5.68); é o inverso da unha em vidro de relógio ou
hipocrática
• depressões puntiformes: unha em dedal, depressões puntiformes na lâmina ungueal
• distrofia canaliforme mediana: defeito longitudinal bem no meio da unha, iniciando na cutícula e terminando em sua parte distal
Figura 5.66 Anoníquia.

Figura 5.67 Braquioníquia e traquioníquia.

Figura 5.68 Coiloníquia e onicorrexe.

• doliconíquia: geralmente a razão entre o comprimento e a largura da unha é em torno de 1. Na doliconíquia há aumento dessa
razão. É o contrário da braquioníquia
• hiperqueratose subungueal: hiperplasia dos tecidos subungueais (Figura 5.69)
• leuconíquia: unhas brancas, podendo ser total, subtotal, transversa, pontuada ou longitudinal
• linhas de Beau: sulcos transversais, podendo ser superficiais ou acometer toda a espessura da unha
• macroníquia: unha maior do que o normal, podendo ou não estar associada a megadactilia
• melanoníquia longitudinal: hiperpigmentação longitudinal da unha (Figura 5.70)
• microníquia: unha menor do que o normal
• onicoatrofia: redução do tamanho e espessura da lâmina ungueal, frequentemente acompanhada pela fragmentação da unha

Figura 5.69 Hiperqueratose subungueal.


Figura 5.70 Melanoníquia.

• onicogrifose: parte não aderida da unha está espessada, fica semelhante a um chifre de carneiro
• onicólise: descolamento da unha em sua parte distal (Figura 5.71)
• onicomadese: quando a linha de Beau acomete toda a espessura da unha, causando a total divisão da mesma (geralmente
quando o crescimento da matriz é interrompido por 1 a 2 semanas). A unha se separa totalmente da matriz (Figura 5.72)
• onicorrexe: é uma série de sulcos paralelos, longitudinais, estreitos, como se a unha tivesse sido raspada com uma lixa (Figura
5.68)
• onicosquizia: a parte distal da unha se solta em lâminas horizontais
• paquioníquia: espessamento do leito ungueal (Figura 5.73)
• pterígio dorsal: extensão da dobra ungueal proximal em direção à parte distal da unha (Figura 5.74)
• pterígio ventral: extensão distal do hiponíquio, também denominado pterígio inverso
• traquioníquia: unhas com aspecto de lixa; superfície da lâmina ungueal áspera (Figura 5.67)
• unha em alicate: hipercurvatura ungueal, tornando-a arqueada
• unha em bico de papagaio: hipercurvatura da margem livre da unha simulando o bico de papagaio
• unha hipocrática (em vidro de relógio): aumento da curvatura da unha; a unha fica mais convexa, semelhante a uma baqueta de
tambor
• unha meio a meio: unha em duas cores, branca (proximal) e rósea (distal).

Figura 5.71 Onicólise.

Figura 5.72 Onicomadese.

Figura 5.73 Paquioníquia.


Figura 5.74 Pterígio dorsal.

▶ Principais alterações dos pelos


Os pelos devem ser examinados, verificando sua presença, distribuição, quantidade, textura e cor. As principais alterações dos
pelos são:

• alopecia: ausência de pelos em áreas que são habitualmente pilosas. São classificadas em cicatriciais (Figura 5.75) e não
cicatriciais (Figura 5.76). Na alopecia cicatricial a perda de pelos é permanente, com destruição dos folículos pilosos e
substituição por tecido fibroso

Figura 5.75 Alopecia cicatricial.

Figura 5.76 Alopecia não cicatricial, pelos em tonsura.

• hipertricose: crescimento ou aumento da densidade além dos limites do normal para a idade, cor ou sexo. O pelo em excesso
pode ser generalizado (Figura 5.77) ou localizado (Figura 5.78) e pode consistir em pelos do tipo lanugo, velo ou terminal
• hirsutismo: crescimento de pelos, em mulheres, nas áreas do corpo nas quais o controle do crescimento do pelo é feito pelo
andrógeno, ocorrendo normalmente apenas nos homens após a adolescência, apresentando pelo do tipo terminal. Essas áreas
incluem a região do bigode, barba, tronco anterior, região infraumbilical e região interna das coxas
• pelos em tonsura: os pelos ficam curtos, quebradiços como tivessem sido cortados com uma lâmina de barbear (Figura 5.76).
Figura 5.77 Hipertricose generalizada.

Figura 5.78 Hipertricose localizada.

▶ Referências bibliográficas
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2. Fitzpatrick TB. Soleil et peau. J Med Esthet. 1975; 2:33-4.
3. Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun reactive skin types I through VI. Arch Dermatol. 1988; 124:869-71.
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5.1-5.20.
5. Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. 3 a ed. São Paulo: Artes Médicas, 2007.
6. Bechelli LM, Curban GV. Compêndio de dermatologia. 6 a ed. São Paulo: Atheneu, 1988.
7. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH et al. Dermatology. 2nd ed. Berlin: Springer, 1996.
8. Baran R, Dawber RPR. Physical signs. In: Baran R, Dawber RPR (eds.). Diseases of the nails and their management. Blackwell Scientific Publications. 1994. pp. 35-80.

Exame do Sistema Endócrino

Anelise Impellizzieri Nogueira e Leonardo Maurício Diniz

▶ Anamnese
O atendimento aos pacientes acometidos de disfunções e doenças endócrinas segue os mesmos princípios adotados na
propedêutica clínica em geral.1–3
A anamnese é o ponto de partida e deve ser cuidadosa, objetiva, criteriosa e a mais detalhada possível. O método de obtenção
dos dados pode ser o relato espontâneo na linha da livre associação de ideias, mas, na maior parte das vezes, é necessária a
formulação de perguntas diretas sobre aspectos específicos da apresentação clínica e da evolução da enfermidade.
Todos os dados de identificação devem ser registrados, assim como a queixa principal, a história da moléstia atual, a história
pregressa, as informações sobre os diversos sistemas e aparelhos e os hábitos de vida. A história familiar tem importância
destacada, levando-se em conta o papel da hereditariedade no desenvolvimento das enfermidades endócrinas.
Dois aspectos assumem especial importância em relação à anamnese dos pacientes acometidos de disfunções e/ou doenças
endócrinas: a condição emocional e o uso atual ou prévio de quaisquer medicamentos e de outras substâncias químicas. As
dificuldades de ordem emocional e os sofrimentos psíquicos das pessoas podem ter participação significativa na eclosão de
algumas das doenças endócrinas, assim como influenciar decisivamente a evolução e o controle dos pacientes por elas
acometidos. Podem, também, resultar dos distúrbios da secreção e regulação hormonais. Por seu turno, medicamentos de várias
categorias têm efeitos diretos ou colaterais que podem interferir na função das várias glândulas endócrinas e são capazes, por eles
mesmos, de determinar diretamente quadros clínicos indistinguíveis em um primeiro momento, dos de causa glandular primária.
São exemplos disso os esteroides adrenais prescritos como opção terapêutica primordial ou concomitante em várias condições
clínicas, os demais hormônios, os psicofármacos e outras drogas, com efeito direto ou colateral no metabolismo intermediário das
várias substâncias de origem endógena ou exógena.
Deve-se indagar também sobre a exposição a agentes físicos como a luz solar e as radiações ionizantes, pelo papel que podem
exercer na fisiologia endócrina e no desenvolvimento de doenças. Como exemplo, menciona-se o papel essencial da radiação
solar ultravioleta no metabolismo da vitamina D e o das radiações ionizantes na patogênese de tumores malignos da tireoide e de
outras glândulas, e na ocorrência de disfunções glandulares.
É imprescindível registrar um alerta sobre alguns quadros clínicos apresentados da forma mais inusitada por pacientes
supostamente acometidos de enfermidades e/ou disfunções endógenas do sistema endócrino. Conquanto, o caráter de inusitado
possa ser uma qualificação atribuída pela nossa ignorância, há situações que representam desafios legítimos. São representativos
dessa situação o uso ocultado de hormônios, medicamentos e substâncias sem finalidade terapêutica objetiva, por pessoas com
transtornos psíquicos, resultando em quadros clínicos que podem reproduzir perfeitamente aqueles decorrentes de causas
endógenas. Nessas circunstâncias, toda a propedêutica, desde a anamnese e o exame objetivo até os recursos complementares
mais avançados e acurados, pode estar comprometida ao ponto da inutilidade. Muitas vezes, o uso da medicação não é
mencionado, uma vez que o paciente não atribui a ela um caráter de fármaco, como ocorre no caso do uso de fitoterápicos, “chás”
para perda de peso e laxantes.
A confiabilidade das informações é, e será sempre, um problema com repercussões de importância variável na elaboração do
diagnóstico e na adoção da melhor conduta aplicável a cada caso. Há de ser ressaltado que muitas das enfermidades endócrinas
têm curso crônico que é, muitas vezes, pouco ou nada influenciado pela intervenção médica, por mais adequada e competente que
seja. A cronicidade das enfermidades endócrinas e os resultados frequentemente modestos das intervenções são causas bastante
prováveis da desilusão dos pacientes com a atenção médica e, frequentemente, determinantes da peregrinação desses doentes
por vários médicos, em busca de soluções. Assim como pode propiciar benefícios inesperados, essa busca múltipla pode conduzir
a situações críticas, suscitadas pela adoção sequencial de condutas diversificadas, eventualmente inadequadas, incompatíveis
entre si e até mesmo lesivas aos próprios pacientes. Isso pode ser exemplificado pela indicação de procedimentos diagnósticos
invasivos, com expressivo coeficiente de risco intrínseco e alto custo, na expectativa, nem sempre racional e razoável, de
esclarecer diagnósticos e aperfeiçoar os resultados dos tratamentos. Ademais, a percepção de insucessos diagnósticos e
terapêuticos e a perda da autoestima podem abalar a relação de confiança com o profissional e fazer com que o doente frustrado,
inseguro e desconfiado, omita informações sobre os procedimentos previamente adotados e sobre seus resultados ao mudar de
médico. Como é previsível, essa omissão pode ter consequências indesejáveis para o próprio paciente e para o médico.
■ Inspeção
As doenças e disfunções endócrinas, assim como tantas outras, têm repercussões psíquicas e somáticas de modo e
intensidade variáveis. Assim, um paciente pode se apresentar à consulta em estado vigil, lúcido, coerente, eutímico, cooperativo e
sem manifestações somáticas evidentes de doença. Outros são conduzidos à consulta com o estado de consciência comprometido
em graus variáveis e com repercussões somáticas graves.
O exame objetivo segue também os mesmos passos adotados na propedêutica clínica de quaisquer pacientes, ou seja, tem
início pela ectoscopia e prossegue pela avaliação dos diversos segmentos corpóreos, sistemas e aparelhos. A fácies pode
expressar sofrimento em várias circunstâncias, perplexidade na tireotoxicose, apatia no hipotireoidismo, desproporção na
acromegalia, infantilidade ou jovialidade desproporcional à idade no hipogonadismo, assimetrias ou deformidades na presença de
distúrbios genéticos e aspecto de “lua cheia” ou “face lunar” no hipercortisolismo.
A pele é local de manifestações de várias doenças e disfunções endócrinas. É em geral descrita como fina, sedosa, úmida e
“quente” nos pacientes com tireotoxicose, enquanto nos hipotireoidianos é “fria”, áspera, ressequida e infiltrada por mixedema. As
estrias violáceas chamam a atenção para a possibilidade de hipercortisolismo, e pequenos fibromas (fibromata molusca) são
descritos em pacientes acromegálicos. A palidez cutânea pode estar presente no hipotireoidismo e na insuficiência adrenal
secundária, e a pele pode estar hiperpigmentada ou bronzeada se houver insuficiência primária das adrenais. Rugas, em geral,
finas e às vezes precoces, podem ocorrer no hipogonadismo e a carência hormonal mais intensa pode ser uma causa da cutis
romboidalis, ou seja, a pele com rugas que desenham losangos, na face e na região cervical. O aspecto pletórico pode ser visto
nos pacientes com hipercortisolismo e em pessoas com a forma de obesidade presente no estado de pseudo-hipercortisolismo ou
“pseudo-Cushing”. A acantose nigricante (acantosis nigricans), na qual se associam alterações da cor, da textura e da superfície
cutânea, é manifestação reconhecida nas síndromes de resistência insulínica (Figura 5.79), assim como pode ocorrer em pacientes
acometidos de doenças malignas.
A voz é rouca ou roufenha nos pacientes hipotireoidianos e débil nos acometidos de insuficiência adrenal; a fala pode ser
rápida e prolixa nos pacientes hipertireoidianos. Os pacientes com hipotireoidismo e insuficiência adrenal são frequentemente mais
lentos e têm o raciocínio comprometido, enquanto os hipertireoidianos são, mais frequentemente, hipercinéticos e taquipsíquicos. A
depressão psíquica pode ser um achado relevante em pacientes com disfunções endócrinas, como, por exemplo, no
hipercortisolismo, hipotireoidismo, insuficiência adrenal e no modo dito apático do hipertireoidismo.
O biotipo e as dimensões corporais podem expressar disfunções ou doenças endócrinas; citam-se, como exemplos, a estatura
anormalmente elevada no gigantismo, anormalmente baixa na deficiência da somatotrofina, no cretinismo, na disgenesia gonádica
de Turner, nas crianças diabéticas do tipo 1 de início precoce e controle precário, e nos pacientes com hipersecreção precoce de
substâncias com atividade androgênica, como nas hiperplasias adrenais congênitas decorrentes de déficit enzimático. No adulto, a
envergadura é igual à estatura ou a excede em, no máximo, 5 centímetros. A desproporção entre a envergadura e a estatura é um
achado importante em algumas condições, como, por exemplo, no hipogonadismo hipergonadotrófico e nas síndromes
hiperandrogênicas precoces.
A quantidade, a proporção e a distribuição da gordura corporal podem ser alteradas por disfunções e doenças endócrinas, o
que confere aos pacientes constituições físicas diferentes e, às vezes, típicas, como nos estados de hipercortisolismo e de
resistência tissular à insulina. A potencial ausência ou a deficiência acentuada de gordura corporal subcutânea pode ser
constatada em pacientes acometidos de diabetes lipoatrófico, na vigência da anorexia nervosa, nos estados de caquexia de
causas diversas, e em algumas síndromes genéticas raras.
A quantidade, a distribuição e as características dos pelos corporais têm valor semiótico; variam com a idade do indivíduo, a
origem étnica, a herança genética, os fatores ambientais, e, de maneira significativa, com a função de glândulas endócrinas como a
hipófise, tireoide, adrenais e gônadas. O simples excesso de pelos é denominado hipertricose, a qual pode ser lanuginosa ou
verdadeira; a primeira é uma disgenesia com persistência da pelagem fetal; a segunda é um desenvolvimento anormal, excessivo,
da pelagem secundária, infantil e terminal. O termo hirsutismo designa a presença de pelos excessivos em mulheres, do tipo e da
distribuição típicos de indivíduos do sexo masculino, e está sempre relacionado com a disponibilidade excessiva de hormônios
com atividade androgênica. Os pelos estão normalmente distribuídos por toda a superfície corporal, à exceção dos seguintes
locais: palmas, plantas, face palmar dos dedos das mãos e dos artelhos, face dorsal das terceiras falanges dos dedos das mãos e
dos artelhos, pequenos lábios vulvares, face interna do prepúcio e glande. Aos pelos localizados na cabeça, aplica-se apenas a
denominação de cabelos. Na vigência de disfunções e doenças endócrinas, pode ocorrer aumento da população de pelos ou
hirsutismo, assim como modificação de suas características, como se pode observar nos estados de hipersecreção de andrógenos
(Figura 5.80) ou do aumento da conversão periférica destes, com estímulo da atividade pilogênica. Além do aumento da quantidade
dos pelos nesta situação, podem ser observadas alterações da sua cor, espessura, textura e forma; assim, os pelos decorrentes de
hiperestimulação androgênica são mais escuros e espessos, menos flexíveis e tendem a enrolar sobre si mesmos, adquirindo o
aspecto de encaracolados. Com estas características, são denominados pelos terminais, encontrados em condições normais
apenas na região da barba no homem e na região pubiana em ambos os sexos. Nos estados de hipogonadismo primário há
escassez de pelos, e os existentes são mais claros, menos espessos e mais lisos e sedosos. Na tireotoxicose de qualquer causa,
pode-se observar também a rarefação de cabelos, que se tornam mais finos e sedosos, e de outros pelos, enquanto no estado de
hipotireoidismo, a sua perda pode ser acompanhada de espessamento, ressecamento e encaracolamento dos remanescentes; por
isso, a “dificuldade de pentear os cabelos como antes” pode ser uma queixa dos pacientes. A madarose, rarefação dos pelos
superciliares, pode ser observada em pacientes com hipotireoidismo. Na fase inicial do tratamento hormonal dos pacientes
hipotireoidianos, pode ocorrer queda expressiva dos cabelos nascidos no período de secreção insuficiente, substituídos
posteriormente por outros, com reaquisição gradual das características previamente existentes. Na acromegalia também pode ser
verificado o aumento da quantidade de pelos e alterações de suas características, a conferir-lhes o aspecto de terminais.

Figura 5.79 Acantose nigricante em paciente diabético, com resistência insulínica.

Figura 5.80 Hirsutismo em uma paciente com hiperandrogenismo de origem ovariana. (Cedida pela Profa. Maria de Fátima Hauaisen Sander Diniz.)

Ao exame das unhas, podem-se detectar alterações sugestivas de disfunções e/ou de doenças endócrinas: na tireotoxicose, as
lâminas ungueais podem se descolar dos seus leitos, com possível acúmulo de detritos, apresentar modificações do brilho, da cor,
da textura, da elasticidade da resistência e fraturas em pequenas lascas, conhecidas como unhas de Plummer. No hipotireoidismo,
a par de crescerem lentamente, as lâminas ungueais podem estar espessadas, endurecidas e apresentar descamação. As
alterações ungueais podem estar presentes em outras condições como o diabetes melito, dada a frequência aumentada de
infecções fúngicas das unhas, especialmente dos artelhos; podem ser encontradas alterações da cor, do brilho, da textura e da
integridade das lâminas ungueais.

▶ Palpação e ausculta
■ Tireoide
A tireoide é a única glândula endócrina localizada superficialmente em ambos os sexos, situação que possibilita sua palpação
e ausculta. O exame da tireoide inclui a inspeção estática e em seguida a dinâmica, com o pescoço do paciente em extensão, de
modo a projetar para frente o bloco anatômico cervical anterior e superficial. O paciente deverá estar assentado. A visualização do
contorno da tireoide é possível em muitos pacientes, enquanto em outros é impossibilitada pelas características anatômicas do
pescoço, como a deposição aumentada de gordura e a extensão muito curta do segmento. Como a glândula é fixa à fáscia pré-
traqueal, desloca-se para cima com a deglutição. Para facilitar a visualização do contorno tireoidiano e avaliar a mobilidade do
bloco anatômico do qual ela faz parte, solicita-se ao paciente a deglutição de água em pequenos volumes, com manutenção do
pescoço em extensão. Também a palpação deve ser realizada de maneira estática e dinâmica, pela exploração dos limites
anatômicos usuais da glândula. O istmo da tireoide se localiza imediatamente abaixo da cartilagem cricoide. Para a avaliação
dinâmica, após o posicionamento das mãos sobre o pescoço, solicita-se ao paciente que engula pequenos goles d’água, enquanto
se repetem as manobras de palpação, com o médico posicionado de pé, atrás do paciente. Nessa manobra a cabeça do paciente
deve estar levemente fletida para frente.
O exame deve incluir a pesquisa de frêmito tireoidiano, que é a sensação tátil produzida por um sopro, e explorar as
características da superfície, a consistência, a sensibilidade e a mobilidade da tireoide. A ausculta desta glândula deverá ser
realizada em todos os pacientes com suspeita de tireotoxicose, pois o aumento do fluxo sanguíneo poderá determinar a ocorrência
de sopros. Nódulos com mais de 1 cm de diâmetro podem ser percebidos por médicos experientes, ao exame cuidadoso.
O exame da tireoide pode propiciar as seguintes informações:

• consistência da glândula: normalmente macia, comparável à da carne crua; alterações podem sugerir doenças específicas: na
tireoidite de Hashimoto torna-se fibroelástica, no carcinoma anaplásico é pétrea, e é lenhosa na tireoidite de Riedel.
Consistência difusamente diminuída e dolorosa é encontrada no curso das tireoidites agudas ou subagudas
• temperatura superficial: em caso de inflamação aguda ou subaguda pode estar aumentada, assim como nos bócios difusos tóxicos
devido à hipervascularização glandular
• alterações da mobilidade: quando se detecta alteração na mobilidade glandular, pode-se suspeitar da existência de processos
inflamatórios ou neoplásicos
• a palpação do pescoço como um todo pode evidenciar, ainda, se há linfonodos aumentados, associados a processos inflamatórios
ou doença maligna da tireoide.

O exame da tireoide também pode evidenciar o sinal de Pemberton. Bócio volumoso, especialmente se multinodular, pode
causar compressão traqueal e, quando retrosternal, da veia cava superior e suas tributárias. O sinal de Pemberton pode ser
detectado quando se elevam os braços do paciente paralelamente ao tórax, acima da cabeça. Esta manobra pode fazer com que o
paciente fique dispneico, às vezes com estridor, e resultar na congestão das veias que drenam o crânio facial e o pescoço, com
consequente pletora facial.

■ Testículos
Os testículos estão em situação superficial, contidos pelo escroto, a menos que haja criptorquidia, na qual estas gônadas estão
ocultas nos canais inguinais ou na cavidade abdominal. São acessíveis à palpação, que deve ser especialmente delicada, dada a
sua sensibilidade dolorosa. Devem ser pesquisadas características como tamanho, sensibilidade, consistência, regularidade da
superfície, grau de mobilidade e presença de nódulos.

▶ Dados semiológicos específicos


■ Semiologia dos distúrbios relacionados com doenças e disfunções hipotalâmicas e da hipófise anterior
Uma anamnese detalhada, por meio da qual se observa o paciente como um todo, atento às suas queixas muitas vezes vagas e
aparentemente desconexas do contexto, é fundamental para todo e qualquer diagnóstico em medicina, especialmente no que diz
respeito às doenças relacionadas com a hipófise e o hipotálamo. Muitos pacientes acometidos de afecções nestas glândulas são
equivocadamente rotulados como “poliqueixosos”. Atenção a postura, fácies, proporção corporal, tom de voz, características da
pele, dos pelos, distribuição de panículo adiposo, marcha, às referências à libido, aos ciclos menstruais e aos hábitos intestinais e
urinários são fundamentais para possibilitar o diagnóstico correto. É importante investigar história de traumatismo craniano,
irradiação da cabeça, hemorragia por ocasião do término da gravidez e/ou do parto, amenorreia, diminuição da lactação,
galactorreia e a concomitância de outras doenças, especialmente as autoimunes (Quadro 5.4).

Deficiência de hormônios hipotalâmicos ou hipofisários | Nanismo hipofisário


Os dados semiológicos de um paciente portador de nanismo hipofisário por deficiência de hormônio do crescimento são,
principalmente, a informação dos pais sobre a baixa estatura da criança ou adolescente e o atraso no desenvolvimento dos
caracteres sexuais secundários. É de fundamental importância a avaliação da estatura dos pais, as características étnicas e se há
doenças prévias ou concomitantes. A curva de crescimento nestes casos, quando disponível, registra a interrupção do crescimento
ou a sua estabilização em percentil inferior. As proporções harmônicas do esqueleto são mantidas no nanismo hipofisário e a
medida da envergadura é necessária. A genitália é hipodesenvolvida e pode haver atraso do desenvolvimento sexual e da
puberdade. A idade óssea está atrasada e, em geral, não há déficit intelectual. O dado mais importante ao exame físico é o déficit
estatural para a idade cronológica. A erupção de dentes permanentes pode estar atrasada e pode haver rugas cutâneas finas,
próximo à boca e aos olhos.

Quadro 5.4 ■ Sumário das disfunções hipofisárias e suas possíveis manifestações clínicas.

Hormônio Secreção Manifestação clínica

GH Aumentada Gigantismo ou acromegalia

GH Diminuída Nanismo hipofisário

Prolactina Aumentada Síndromes de amenorreia/galactorreia

Prolactina Diminuída Agalactia

Adenomas gonadotróficos/climatério
FSH e/ou LH Aumentada
Hipogonadismo hipergonadotrófico

FSH e/ou LH Diminuída Hipogonadismo hipogonadotrófico

ACTH Aumentada Cushing

ACTH Diminuída Hipocortisolismo secundário


Hipertireoidismo secundário
TSH Aumentada
Supressão funcional

TSH Diminuída Hipertireoidismo primário

GH = somatotrofina; FSH = hormônio foliculoestimulante; LH = hormônio luteinizante; ACTH = corticotrofina; TSH = tireotrofina.

Excesso de hormônios hipotalâmicos ou hipofisários


Gigantismo
É uma condição rara, associada à produção excessiva de hormônio de crescimento (GH) e de IGF-1 (fator de crescimento
semelhante à insulina tipo 1) na infância ou adolescência, quando ainda não houve fechamento epifisário. Assim como no
nanismo, há manutenção da proporção do esqueleto, porém, ao contrário do primeiro, há excessivo crescimento estatural, acima do
esperado pela história familiar e características étnicas. O crescimento excessivo compromete o esqueleto, as partes moles do
sistema musculoesquelético e as vísceras. Deve-se indagar sobre o crescimento, tanto em velocidade quanto em magnitude. A
queixa pode ser tardia, em consequência da confusão entre crescimento normal e patológico. Alguns pacientes alcançam estaturas
muito elevadas, como 2,20 m ou mais.

Acromegalia
A acromegalia é a doença resultante do excesso de produção do GH que ocorre em adultos, ou seja, quando já ocorreu o
fechamento das epífises ósseas. É uma doença de instalação lenta e rica em sinais semiológicos. Habitualmente, 10 ou mais anos
transcorrerão desde o início dos sintomas até a procura por auxílio médico. Há crescimento exagerado das extremidades, partes
moles e vísceras. A persistência da secreção anormal de GH, iniciada antes da puberdade e mantida na idade adulta, resulta no
quadro de gigantismo acromegálico.
Uma das possibilidades de avaliar a evolução da doença é a análise sequencial de fotografias, por meio da quais se percebem
as alterações morfológicas que surgem ao longo dos anos. Como a doença é de progressão lenta, o paciente e os familiares
raramente percebem as modificações fenotípicas, o que pode ocorrer até que se comparem fotos antigas com recentes.
As alterações faciais são típicas e resumidas na expressão “fácies acromegálica”. A face torna-se longa e larga, com a região
frontal proeminente e a projeção aumentada dos arcos zigomáticos. As orelhas e o nariz crescem, assim como a mandíbula que se
alarga e é projetada para frente, caracterizando o prognatismo. Há afastamento dos dentes e a língua se torna hipertrofiada. O
crescimento contínuo das costelas pode conferir ao tórax o aspecto em tonel. Os dedos das mãos e os artelhos tornam-se mais
calibrosos e são conhecidos como “dedos em salsicha”. Queixas de dores articulares estão presentes em muitos pacientes. Os pés,
principalmente o calcanhar, tornam-se muito grandes, o que resulta em uma queixa frequente de que os calçados deixam de servir.
O paciente comumente pode relatar a dificuldade de usar anéis e aliança por “alargamento dos dedos”. A sudação aumentada e de
odor desagradável, de “manteiga rançosa”, é um sinal importante. Os acrocórdons são vistos em até 45% dos pacientes e podem
ser marcadores para a existência de pólipos colônicos. Pode haver espessamento e escurecimento da pele, aspereza e aumento
da sua oleosidade e da pilificação. É relatada a concomitância com outras doenças e disfunções, como diabetes, em
aproximadamente 25% dos casos, insuficiência cardíaca, apneia do sono e síndrome do túnel do carpo. Além disso, os pacientes
acometidos de acromegalia estão mais sujeitos a desenvolver doenças malignas como o câncer do cólon, entre outras.

Excesso de prolactina
A prolactina é o hormônio da lactação em condições fisiológicas. Compartilha algumas ações com o GH e é também
considerado um “hormônio de estresse”. Pode ser produzida em excesso por tumores hipofisários, em geral benignos, e de
dimensões variáveis, desde microadenomas, se menores de 10 mm, até tumores maiores, que se expandem além da sela túrcica,
ou macroadenomas. A produção está aumentada fisiologicamente durante a gravidez. A hipersecreção pode resultar também do
estímulo produzido por alguns medicamentos. As queixas mais frequentes em mulheres são a galactorreia e a amenorreia fora dos
períodos da gestação e do parto, além da dificuldade de engravidar. No homem pode ocorrer diminuição da libido e da potência
sexual. Devem ser investigadas também manifestações de expansão do tumor além dos limites da sela, como, por exemplo, as
alterações da visão consequentes à compressão do quiasma óptico. À expressão mamilar pode-se detectar galactorreia. Devem
ser pesquisados sinais de outras doenças como acromegalia, Cushing, insuficiência adrenal, hipogonadismo e hipotireoidismo.

Excesso de gonadotrofinas
Os adenomas hipofisários secretores de gonadotrofinas são mais comuns do que se imagina e menos reconhecidos do que
deveriam ser. Uma das explicações para este fato é a hipersecreção de LH e/ou FSH não produzir, em geral, efeitos clinicamente
reconhecíveis no adulto. As manifestações mais comuns são aquelas de compressão do quiasma óptico, cefaleia, rinorreia e,
eventualmente, meningite. O estabelecimento definitivo do diagnóstico depende especialmente dos métodos complementares e do
exame histopatológico com estudo imunocitoquímico.

Hipossecreção de hormônios hipofisários


A hipossecreção dos hormônios é resultante da falência secretória hipofisária isolada, parcial ou total, ou múltipla,
panhipopituitarismo. Os déficits parciais resultam na disfunção de uma glândula-alvo, que tem sua atividade secretória diminuída
por falta de estímulo, como é o caso do hipotireoidismo, do hipocortisolismo, do nanismo, da agalactia e do hipogonadismo,
secundários ao déficit de secreção hipofisária de tire-otrofina, corticotrofina, somatotrofina, prolactina e gonadotrofinas,
respectivamente. A falência hipofisária global decorre da destruição extensa da glândula. As causas mais frequentes são: tumores,
traumas, intervenções cirúrgicas, infecções, radioterapia e infarto hemorrágico relacionado com a gravidez ou o parto, resultando na
síndrome de Sheehan. A anamnese é fundamental e devem ser investigadas as causas bem como as manifestações específicas
de cada uma das disfunções das glândulas-alvo.
O diabetes insípido é doença decorrente da inação do hormônio antidiurético da hipófise posterior no túbulo renal, seja por
deficiência secretória absoluta ou parcial, seja por inatividade no nível do segmento efetor. A qualificação de insípido, sem gosto, é
aplicada a essa forma de diabetes em contraposição a “mellitus” ou “melito”, que significa sabor de mel, doce, e tem conotação
etiopatogênica: enquanto no diabetes melito a urina tem sabor doce devido à excreção excessiva de glicose, no diabetes insípido a
urina não tem sabor algum, uma vez que a poliúria decorre da eliminação excessiva de água livre. Uma forma psicogênica da
doença é conhecida e resulta da ingestão compulsiva de grandes volumes de água de uma vez, ou de volumes menores, com
grande frequência, por pacientes acometidos de transtornos psíquicos. A anamnese pode revelar a polidipsia, que é secundária
nas formas orgânicas e primária na forma psicogênica, e graus variáveis de desidratação podem estar presentes, na dependência
da possibilidade de acesso dos pacientes à água. Hipotensão, taquicardia e alterações do estado de consciência podem ser
encontradas em pacientes mais gravemente desidratados. Ao exame objetivo, devem ser procuradas, também, cicatrizes cirúrgicas
e outros sinais físicos de traumas, ou eventuais manifestações de outras doenças ou condições associadas ao diabetes insípido.

Excesso de glicocorticoide
O quadro clínico decorrente da disponibilidade excessiva de glicocorticoides resulta, mais frequentemente, da administração
prolongada de altas doses de medicamentos que os contenham, como prednisona, dexametasona, betametasona, triancinolona, e
outros, tanto por via oral quanto por via tópica, inalatória e/ou parenteral; esta situação é conhecida como síndrome de Cushing de
causa iatrogênica. A segunda situação mais frequente de disponibilidade excessiva dos esteroides adrenais decorre do aumento
da sua produção endógena. Quando decorre de tumores produtores de ACTH, como os adenomas hipofisários, a condição é
conhecida como “doença de Cushing”; quando é consequência da secreção ectópica de ACTH por tumores em situação anatômica
extra-hipofisária, como pulmões, pâncreas, timo, entre outras, é conhecida como “síndrome de Cushing por secreção ectópica”; a
produção autônoma de esteroides pelas glândulas adrenais, independentemente de estímulo do ACTH, é denominada “síndrome
de Cushing”. O grande desafio que se impõe ao clínico é o diagnóstico precoce e preciso das causas do hipercortisolismo, pois
disso dependerá a abordagem terapêutica adequada.
Em todos os casos, a característica principal é o ganho de peso, com distribuição centrípeta do excesso de tecido adiposo,
principalmente na face, no pescoço e no tronco. O rosto arredondado e pletórico caracteriza a fácies cushingoide, também
conhecida como “fácies de lua cheia”. Há acúmulo de gordura no dorso e região cervical posterior, conhecida como “giba de
búfalo”. No abdome, globoso e pendular, surgem inúmeras estrias largas e violáceas ou purpúreas, também observadas no dorso,
nas axilas, mamas e nádegas. Pequenos traumatismos resultam em equimoses desproporcionais. O paciente queixa-se de
cansaço, desânimo, fraqueza muscular predominantemente proximal, com dificuldade para subir escadas, e se observam hipotonia
e hipotrofia musculares. Edema em graus variáveis está frequentemente presente, assim como hipertensão de difícil controle,
diabetes, litíase renal, infertilidade e distúrbios menstruais. Osteoporose clinicamente aparente é observada em 50% dos pacientes
e a queixa de dor lombar pode ser o sintoma de apresentação inicial. As irregularidades menstruais e até a amenorreia são
comuns. A ação dos andrógenos, que se encontram comumente elevados, resulta no desenvolvimento de hirsutismo, acne, queda
de cabelos e alterações no timbre da voz em casos mais graves. É comum a presença de transtornos psiquiátricos que variam
desde ansiedade e depressão a quadros psicóticos graves. Em crianças observa-se, além da obesidade, a redução do ritmo de
crescimento ou a sua interrupção. Normalmente a evolução dos sintomas é lenta nos casos de doença de Cushing, e mais rápida
nos casos de carcinomas adrenais e nas formas ectópicas.

Deficiência de glicocorticoides
A insuficiência adrenal decorre da deficiência absoluta ou relativa da produção de esteroides pelo córtex adrenal,
particularmente de glicocorticoides e mineralocorticoides. Pode ser primária ou secundária e apresentar-se de forma aguda ou
crônica. A primeira resulta da destruição de mais de 90% do córtex adrenal e a segunda de condições que reduzem a produção de
ACTH, sendo a causa mais comum a interrupção abrupta de corticoterapia prolongada. A insuficiência adrenal primária, mais
frequentemente de origem autoimune, é conhecida como doença de Adison; pode ser secundária também a infecções como
tuberculose, paracoccidioidomicose, citomegalovirose e outras, a hemorragias, a metástases e à síndrome da imunodeficiência
adquirida. Nos quadros de instalação aguda, observam-se anorexia, hipotensão arterial, astenia intensa, náuseas, vômitos,
diarreia, dor abdominal que simula abdome agudo, labilidade hidreletrolítica e desidratação. Já nos casos de evolução crônica,
ocorrem astenia, hipotensão arterial, sensação de cansaço, perda de peso, desidratação de graus variáveis, diarreia crônica,
astenia intensa, náuseas, vômitos, tontura, confusão mental e hipoglicemia. Nos casos graves de hipoglicemia ocorrem sintomas
simpáticos de taquicardia, sudorese, tremores e perda de consciência. Amenorreia e infertilidade são comumente observadas.
Observa-se hiperpigmentação da pele e mucosas, mais evidente nas linhas palmoplantares, nas aréolas e mamilos e na mucosa
oral, assim como nas cicatrizes. Nesses pacientes pode ser mais comum o achado de vitiligo e a associação a outras doenças
autoimunes. Na forma primária, há produção insuficiente ou nula de mineralocorticoides e de andrógenos adrenais. Nesta situação,
há relato de avidez por sal e constatação de hipovolemia, hipotensão ortostática, redução da pilificação axilar e pubiana, esta mais
frequente em mulheres. Nos casos de insuficiência adrenal secundária não se observa a hiperpigmentação cutaneomucosa, que é
resultante dos níveis elevados de ACTH e do hormônio estimulador dos melanócitos, melatonina ou MSH, observados na forma
primária. Também não se observa desidratação importante por não haver sinais de deficiência mineralocorticoide. Comumente,
relata-se uso prévio de corticoide, condição em que o paciente pode apresentar, paradoxalmente, os achados clínicos típicos da
síndrome de Cushing.
É sempre necessário investigar a ocorrência de hipotensão ortostática, pela medida da pressão arterial e do pulso do paciente
em decúbito dorsal e em ortostatismo.

Distúrbios da tireoide
As disfunções tireoidianas constituem problemas de grande importância na prática médica, uma vez que são muito frequentes e
causam grande repercussão à vida das pessoas acometidas. Se ocorrem por disfunção hipofisária, são chamadas de alterações
secundárias; se de origem tireoidiana, são conhecidas como primárias e são muito mais frequentes.
As doenças e disfunções tireoidianas são mais frequentes em mulheres. É importante conhecer a naturalidade e a procedência
do paciente, registrar os medicamentos em uso, a exposição às radiações, as doenças concomitantes e a história familiar
detalhada. O paciente pode estar em uso de “fórmulas” para emagrecer que contenham hormônio tireoidiano, ou fazer uso
proposital deste para perda de peso, situações frequentemente não explicitadas espontaneamente. A realização recente de
exames contendo contrastes iodados, ou o uso de xaropes, contrastes radiológicos, colutórios, amiodarona e carbonato de lítio
podem alterar a função tireoidiana e/ou interferir nos resultados dos exames complementares. É importante indagar sobre
modificações do peso corporal, padrão de sensibilidade à temperatura ambiente, alterações do apetite, do sono, da frequência
cardíaca, da pele, da respiração, da deglutição, da visão e do volume e forma da tireoide.

Excesso de hormônio tireoidiano | Hipertireoidismo


A doença de Graves, mediada por autoimunidade, manifesta-se quase sempre com a tríade bócio difuso, oftalmopatia infiltrativa
e dermopatia ou mixedema pré-tibial. As manifestações clínicas são decorrentes dos efeitos excessivos dos hormônios tireoidianos
sobre o metabolismo. As mais características são: nervosismo, insônia, emagrecimento (apesar da polifagia), taquicardia,
palpitações, taquipsiquismo, hipercinesia, hipertensão arterial sistólica, intolerância ao calor, sudorese excessiva com pele quente
e úmida, tremores finos de extremidade, fraqueza muscular, poliúria, polidipsia, oligomenorreia ou amenorreia e aumento da
frequência de evacuações. Pacientes idosos podem apresentar quadro atípico, conhecido por hipertireoidismo apático, sem os
sinais de hiperatividade adrenérgica e com astenia intensa, fraqueza muscular, prostração e depressão. Nestes pacientes é mais
comum a predominância das manifestações cardíacas, como fibrilação atrial e insuficiência cardíaca de difícil controle. Ao exame
físico dos pacientes hipertireoidianos com oftalmopatia manifesta, observa-se exoftamia, “olhar brilhante”, congestão conjuntival,
retração palpebral superior, atraso palpebral; em alguns casos, pode ser observado estrabismo. Devido à retração da pálpebra
superior, a esclera fica visível além do limbo da córnea, o que pode conferir aos pacientes o aspecto de “espanto.” Já a oftalmopatia
é mediada por autoimunidade, quase sempre acompanhada de disfunção tireoidiana, da qual não é manifestação específica nem
exclusiva. Há produção de anticorpos antitecido retro-orbitário, com infiltração do tecido retrobulbar e dos músculos extra oculares
por substância de natureza mucopolissacarídica. O globo ocular é empurrado para fora e o paciente relata fotofobia, dor, edema
palpebral e diplopia (Figura 5.81).
Ao exame físico, além das alterações oculares, pode-se observar um paciente inquieto, apreensivo, com fala rápida e
apressada, tremores finos de extremidades. A pele é fina, sedosa, úmida e quente. As unhas podem estar descoladas do leito
ungueal e são conhecidas como unhas de Plummer. Habitualmente o paciente está muito emagrecido, com aspecto desnutrido e
às vezes caquético.
No mixedema pré-tibial, as lesões dérmicas afetam mais frequentemente a face anterolateral das pernas. São placas brilhantes,
indolores, vermelho-acastanhadas e rugosas.
No hipertireoidismo associado aos bócios uni ou multinodulares, a sintomatologia é semelhante à descrita para doença de
Graves (Figura 5.82); à palpação, contudo, percebe-se que a tireoide é irregular, com um ou mais nódulos que, dependendo de sua
localização e tamanho, podem causar disfagia, disfonia, e, eventualmente, dispneia.

Deficiência de hormônio tireoidiano | Hipotireoidismo


Nesta condição, a diminuição do metabolismo determina sintomatologia de intensidade variável, desde pacientes
assintomáticos ou oligossintomáticos até o quadro grave do coma mixedematoso.
As principais queixas são fraqueza, cansaço, desânimo, astenia, anedonia, apatia, sensação de frio excessivo, intolerância ao
frio, edema de membros inferiores, prejuízo da memória, dificuldade de concentração, sonolência, letargia, constipação intestinal,
alterações menstruais, infertilidade, queda de cabelo, pele seca, bradicardia e sensação de formigamento nas extremidades.
Podem ocorrer também galactorreia, ginecomastia e diminuição da libido. Costuma haver palidez cutânea desproporcional à
anemia. O aumento da pressão diastólica, a madarose e a síndrome do túnel do carpo também estão presentes em percentual
significativo dos pacientes. Cabe salientar que grande parte dos pacientes apresenta quadros incipientes ou intermediários, sem
configurar o quadro típico da doença.
Há lentidão dos reflexos profundos, de percepção mais fácil no tendão de Aquiles, mas este achado é de valor duvidoso. As
mucosas podem estar descoradas em virtude da anemia. A tireoide pode estar palpável ou não, com ou sem nódulos.

Figura 5.81 Paciente com oftalmopatia de Graves.

Figura 5.82 Bócio em paciente com doença de Graves. (Cedida pela Profa. Maria de Fátima Hauaisen Sander Diniz.)

A etiologia mais comum é a tireoidite de Hashimoto, uma doença autoimune, caracterizada pela produção de anticorpos que
inibem a síntese de hormônio tireoidiano. É comum associar-se a outras doenças autoimunes como vitiligo, anemia perniciosa,
diabetes tipo 1, doença celíaca, entre outras.

Distúrbio do metabolismo do cálcio e fósforo


Hiperparatireoidismo
É o estado resultante do excesso de produção de paratormônio. É denominado de hiperparatireoidismo primário quando
decorre da superprodução autônoma de uma ou mais glândulas paratireoides. Denomina-se secundário quando a hipersecreção
ocorre em consequência de distúrbio na homeostase, resultante da disfunção de algum outro órgão ou sistema, ou deficiência
específica. A denominação de hiperparatireoidismo terciário é utilizada quando a hipersecreção, originalmente secundária, torna-se
autônoma, ou seja, irreversível apesar da eliminação da causa.
O hiperparatireoidismo em estágios iniciais é em geral assintomático, sendo habitualmente achado acidental; é assintomático
em metade dos casos. A litíase renal é a manifestação principal em aproximadamente 25% dos pacientes. As manifestações
neuropsiquícas são relativamente comuns: depressão, apatia, fraqueza, distúrbios do sono e da memória, irritabilidade e
bradipsiquismo. Outras manifestações importantes são: anorexia, emagrecimento, polidipsia, poliúria, constipação intestinal,
náuseas, vômitos e prurido. As fraturas patológicas, sem trauma que as justifique, podem ocorrer nos casos de evolução
prolongada. O uso de medicamentos como tiazídicos e lítio deve ser investigado, pois podem induzir hipercalcemia.
O exame físico raramente surpreenderá alterações nos casos iniciais, mas é importante investigar a presença de manifestações
de insuficiência renal crônica, anemia, deformidades ósseas, amiotrofias, perdas dentárias e de fraturas ósseas. A presença de
nódulo à palpação do pescoço pode representar uma paratireoide aumentada.

Hipoparatireoidismo
É o estado metabólico decorrente da secreção insuficiente do paratormônio, ou ação periférica inadequada do mesmo, que têm
em comum a hipocalcemia.
Pode haver suspeita clínica de hipocalcemia pela pesquisa positiva de sinais de instabilidade da condução nervosa periférica,
por meio da percussão digital do ramo superficial do nervo facial, na região pré-auricular, que provoca a contração espasmódica da
musculatura facial, com desvio da comissura labial para o mesmo lado, o chamado sinal de Chvostek. Outro sinal muito útil que
pode ser detectado é o de Trousseau, que consiste na contração espasmódica da musculatura do carpo, com fechamento da mão e
sua flexão sobre o punho, após o garroteamento do braço com o manguito do esfigmomanômetro, mantido insuflado na pressão
arterial média, durante 3 min.
Os sintomas de hiperexcitabilidade neuromuscular mais frequentes decorrentes de hipocalcemia são: parestesias, cãibras,
espasmos musculares difusos ou localizados, estridor laríngeo e, em grau extremo, tetania. Com frequência, há alterações
psíquicas como irritabilidade, depressão e, eventualmente, surtos psicóticos. Como são manifestações relatadas em outras
condições, estas podem estar presentes por muitos anos até que se suspeite de hipoparatireoidismo. A tetania bem como as
convulsões decorrentes de hipocalcemia grave não são precedidas de aura, nem associadas à perda de controle esfincteriano,
nem à perda de consciência. Podem melhorar com o uso intravenoso de benzodiazepínicos, como pode ocorrer também com as
crises convulsivas epilépticas. Outros dados que devem ser investigados são a erupção tardia dos dentes e a formação precoce de
cataratas. Há uma condição em que existe hipocalcemia devida à resistência ao hormônio paratireoidiano (paratormônio, PTH),
conhecida como osteodistrofia hereditária de Albright, com baixa estatura, face arredondada, obesidade, pescoço curto e largo,
retardo mental, calcificações ectópicas ou ossificação subcutânea, anodontia, encurtamento dos dedos ou braquidactilia; outra
condição na qual se detecta hipocalcemia por resistência à ação do PTH, porém sem os estigmas da síndrome de Albright, é o
pseudo-hipoparatireoidismo do tipo 2.

Distúrbios do pâncreas endócrino


Diabetes melito
A anamnese é instrumento mais valioso na propedêutica do diabetes melito do que o exame objetivo. Os pacientes diabéticos
do tipo 1, doença decorrente da incapacidade absoluta de secreção insulínica, desenvolvem sintomas decorrentes das alterações
metabólicas que sofrem. A polidipsia consequente à poliúria, por sua vez, decorrente da hiperglicemia, é manifestação
importantíssima; o aumento do apetite ou polifagia, paradoxalmente acompanhado de emagrecimento, sensação de fraqueza
intensa, dores nos membros inferiores, alteração aguda da visão decorrente do distúrbio da acomodação da lente, dificuldade de
cicatrizar ferimentos e de alcançar a cura de infecções são achados da maior importância à anamnese dos pacientes diabéticos.
Em situação extrema, esses pacientes podem se apresentar ao médico com alterações do estado de consciência, do ritmo e da
frequência respiratória, desidratados e hipotensos e com hálito cetônico, em decorrência do agravamento dos distúrbios
metabólicos consequentes à carência de insulina. Esta é uma condição denominada cetoacidose diabética e deve ser abordada de
imediato em ambiente hospitalar, preferencialmente em unidade de tratamento intensivo.
Já no diabetes do tipo 2, condição em que não há, a princípio, secreção deficiente de insulina em termos absolutos, senão
resistência às ações deste hormônio, os pacientes podem ser oligossintomáticos e sua doença pode vir a ser detectada em exame
laboratorial solicitado por outra razão. A maioria dos pacientes diabéticos do tipo 2 é constituída de pessoas obesas ou com
sobrepeso, em especial com a distribuição centrípeta da gordura corporal, têm mais de 40 anos de idade, histórico familiar positivo
para diabetes, são hipertensas, sedentárias e praticantes de hábitos alimentares insalubres.
A idade não deve ser o critério absoluto de classificação, uma vez que pessoas jovens podem desenvolver diabetes do tipo 2 e
pessoas com idade acima de 40 anos de idade podem ser acometidas do diabetes autoimune tardio do adulto, condição
inadequadamente denominada “LADA”. Ao exame físico, os achados dependem, especialmente, da duração da doença e do
estado de controle metabólico do paciente; na vigência de descompensação metabólica dos pacientes diabéticos do tipo 1, o déficit
de peso corporal e as manifestações de desidratação e de infecções cutâneas por fungos podem constituir os achados mais
importantes. Nos pacientes com doença prolongada e de controle insatisfatório, podem se manifestar as complicações vasculares e
nervosas do diabetes.

▶ Referências bibliográficas
1. Surós J. Semiologia Médica y Técnica Exploratoria. 5 a ed (reimpressão revisada). Barcelona: Salvat S.A., 1973. pp. 755-802.
2. Diniz LM, Drummond MCF, Lima ACM. Sistema endócrino. In López M, Laurentys-Medeiros. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 4 a ed. Revinter. Rio de
Janeiro, 1999, Capítulo 73, pp. 1257-318.
3. Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S et al. Textbook of Endocrinology. 11th ed. Elsevier. 2010, sections II, III e IV.

Exame dos Linfonodos

José Roberto de Faria

▶ Introdução
O sistema linfático é composto por uma rede complexa de vasos coletores de linfa que, drenada pelos vasos linfáticos, seguem
até os linfonodos e alcançam os troncos linfáticos. Esses coletores terminais apresentam maior calibre e sua união forma o ducto
torácico que, por fim, drena a linfa para o sistema circulatório.
O sistema linfático apresenta linfonodos superficiais e profundos. Estes se localizam abaixo da fáscia muscular e nas
cavidades, enquanto os superficiais são encontrados no tecido subcutâneo. Linfonodos pequenos (0,5 a 2 cm) podem ser
observados normalmente ao exame físico, porém diversas afecções podem acometê-los e gerar alterações de tamanho,
consistência e mobilidade (Quadro 5.5).
Antes de iniciar o exame, é importante sempre perguntar ao paciente se este notou a presença de algum caroço. Porém, do
ponto de vista prático, os linfonodos são examinados por inspeção e palpação de todas as áreas onde são encontrados e não
apenas naquelas onde o paciente observou anormalidades.
À inspeção, deve-se estar atento a linfonodos aparentes, assim como a eritema, edema e lesões cutâneas em todo o trajeto de
drenagem das cadeias de linfonodos. A palpação deve ser realizada com as polpas digitais do segundo, terceiro e quarto dedos,
utilizando-se de delicadeza, particularmente na pesquisa de linfonodos superficiais. O uso de força e de pressão excessivas pode
tornar mais difícil a evidência de linfonodos mais superficiais. A palpação deve ser procedida com movimentos circulares do
segundo, terceiro e quarto dedos, ou com movimentos de “vaivém”; do contrário, linfonodos com alta mobilidade não serão notados.
Para a palpação de linfonodos mais profundos, a pressão dos dedos deve ser aumentada gradualmente, mantendo-se sempre o
mesmo movimento com a polpa dos dedos.

Quadro 5.5 ■ Causas mais frequentes de adenomegalia, considerando a cadeia ganglionar acometida.

Cadeia Etiologia

Submentoniana e submandibular Infecções orais e periodontais

Pré-auricular Viroses, linfoma, doença da arranhadura do gato

Retroauricular Rubéola, toxoplasmose, sarampo

Occipitais AIDS

Cervical IVRS, AIDS, linfomas, infecções do couro cabeludo e dermatite seborreica

Supraclavicular Metástases de neoplasias intratorácicas ou intra-abdominais, linfomas

Axilar Infecções e lesões no membro superior, linfoma, neoplasia de mama

Epitroclear Infecções e lesões no membro superior, linfomas, sífilis, sarcoidose

Inguinal DST, linfomas, metástases de neoplasias pélvicas, infecções e lesões do membro inferior

Linfomas, leucemias, infecções, sarcoidose, LES, hipertireoidismo, fármacos (difenil-hidantoína, ácido acetilsalicílico,
Adenomegalia generalizada
barbitúricos, penicilina, cefalosporina, entre outros)

AIDS = síndrome da imunodeficiência adquirida; IVRS = infecção de vias respiratórias superiores; DST = doença sexualmente transmissível; LES = lúpus eritematoso sistêmico.

Todo linfonodo palpado deve ser analisado quanto a consistência e mobilidade (se aderidos ou não aos planos circunjacentes),
além de observados o seu tamanho aproximado e a presença de dor e calor local. Em condições normais é possível observar
linfonodos de 0,5 a 2 cm, principalmente, ao longo da fáscia, abaixo do ligamento inguinal e no triângulo femoral. A presença de
linfonodos pequenos, apesar de ser observada em condições normais, deve sempre ser anotada no prontuário médico, pois, se de
um lado o tamanho aumentado sugere acometimento patológico, o pequeno não afasta a presença de doença. Por exemplo,
linfonodos supraclaviculares, a princípio, são considerados sempre patológicos independentemente do tamanho e, quando
palpáveis na fossa supraclavicular esquerda, caracterizam forte evidência de neoplasia torácica ou abdominal.
A consistência endurecida é mais frequentemente observada em metástases e a elástica mais comum em linfomas, enquanto
grupos de linfonodos sugerem processos inflamatórios crônicos, sarcoidose ou mesmo neoplasias.
A mobilidade deve ser aferida fixando-se o linfonodo entre o polegar e o indicador, ao mesmo tempo que se tenta deslocá-lo.
Importante o fato de que linfonodos sem mobilidade são comumente vistos em infiltrações neoplásicas.
Dor e calor local estão presentes habitualmente nos quadros inflamatórios, enquanto na infiltração metastática e por linfoma, os
linfonodos são geralmente indolores. Mostram-se quentes e dolorosos nos quadros bacterianos e podem coalescer ou fistulizar na
tuberculose e em algumas micoses. Na presença de adenite dolorosa é importante examinar a região de drenagem correspondente
ao linfonodo acometido na tentativa de encontrar o local da origem inflamatória ou infecciosa.
Quanto ao tamanho, linfonodos acima de 1 a 2 cm devem despertar mais atenção e grandes massas levantam a suspeita de
linfomas e leucoses (principalmente linfoblástica e linfocítica crônica).
Do ponto de vista do raciocínio diagnóstico, é importante observar se o acometimento ganglionar é localizado ou generalizado.
Quadros de adenomegalia generalizada ocorrem mais frequentemente em linfomas, leucemia linfocítica crônica, leucemia
linfoblástica, AIDS, sífilis, tuberculose, mononucleose, toxoplasmose e colagenoses. Por outro lado, a adenomegalia localizada
ocorre em metástases e infecções localizadas nas respectivas áreas de drenagem da cadeia acometida, como na
paracoccidioidomicose, tuberculose, adenopatias venéreas, além de outras infecções bacterianas.
Além das características de consistência, tamanho e mobilidade e da dor, calor e acometimento generalizado ou localizado, é
importante observar ainda se o crescimento é progressivo. Caso positivo, deve ser anotado se é lento, isto é, ao longo de semanas
e meses, o que sugere benignidade; ou rápido, o que sugere processo maligno. Importante ressaltar que essa regra nem sempre é
observada, por exemplo, linfomas não Hodgkin indolentes, apesar de caracterizarem neoplasia maligna, podem apresentar
adenomegalia de crescimento lento ao longo de anos.
Após a anamnese e o exame físico completo, constatando-se a presença de adenomegalia, pode ser necessária a realização
de exames complementares para se chegar ao diagnóstico. Realizados os exames para as principais causas infecciosas,
inflamatórias e hematológicas sem que haja esclarecimento do diagnóstico, a biopsia deve ser realizada em pacientes
selecionados (Quadro 5.6).1-5
▶ Técnica de inspeção e palpação
Devem obrigatoriamente, em todo exame físico, ser inspecionados e palpados os linfonodos da cabeça e pescoço, além dos
axilares, epitrocleares, inguinais e femorais.1-3
■ Cabeça
Os movimentos de flexão e lateralização da cabeça ajudam a relaxar a musculatura e facilitam a palpação. Os linfonodos
devem ser palpados na seguinte ordem: (1) linfonodos occipitais na base do crânio; (2) retroauriculares localizados próximo ao
processo mastóideo; (3) pré-auriculares, localizados anteriormente ao pavilhão auricular (Figura 5.83); (4) parotídeos e
retrofaríngeos (ângulo da mandíbula); (5) submandibulares, entre o ângulo e ponta da mandíbula; (6) submentonianos na linha
média atrás da ponta da mandíbula.

Quadro 5.6 ■ Sinais de alerta que demonstram a necessidade de investigação adicional na adenomegalia.

Linfonodo acima de 2 cm

Adenomegalia localizada e persistente ou mesmo flutuante, particularmente em pacientes idosos (linfomas indolentes podem infiltrar linfonodos que, periodicamente, aumentam e diminuem de
tamanho)

Adenomegalia supraclavicular

Crescimento progressivo

Ausência de dor

Febre, sudorese, prurido e perda de peso associados ao quadro

Figura 5.83 Palpação dos linfonodos pré-auriculares.

Durante o exame, o observador deve se lembrar de que os linfonodos occipitais e os auriculares drenam a linfa de couro
cabeludo, pavilhão da orelha e orelha interna. Os submandibulares e os submentonianos coletam a linfa procedente de orofaringe,
língua, lábios, dentes e glândulas salivares.

■ Pescoço
O examinador pode se posicionar posteriormente ou anteriormente ao paciente, embora a palpação posterior facilite a técnica.
Devem ser palpados na seguinte ordem: (1) cervicais superficiais no músculo esternocleidomastóideo; (2) cervicais posteriores ao
longo da borda anterior do músculo trapézio; (3) cervicais profundos ao esternocleidomastóideo; (4) supraclaviculares, palpando
profundamente no ângulo formado pela clavícula e o músculo esternocleidomastóideo (Figura 5.84). O linfonodo de Virchow é
palpado na região supraclavicular esquerda, o que caracteriza o chamado sinal de Troisier e é sempre preocupante, pois gânglios
cervicais profundos e supraclaviculares drenam órgãos intratórácicos e intra-abdominais.
■ Região axilar
Devem ser palpadas todas as estruturas compreendidas entre os músculos peitorais e o grande dorsal (limite anteroposterior) e
entre o gradil costal (abaixo) e a axila (acima). O paciente deve apoiar seu antebraço no braço contralateral do examinador, o que
relaxa a musculatura e facilita a palpação, enquanto desliza a mão que irá realizar a palpação em direção à axila do paciente
(Figura 5.85). Movimentos circulares e de “vaivém” com as polpas digitais são interessantes, principalmente, na palpação da região
profunda das axilas; do contrário, os linfonodos podem não ser notados.
Figura 5.84 Palpação dos linfonodos supraclaviculares.

Figura 5.85 Palpação dos linfonodos axilares.

Lembre-se de que os linfonodos axilares drenam linfa das mamas e do membro superior, além da parede torácica e órgãos
torácicos internos.
■ Epitrocleares
O paciente deve estar em posição ortostática e o examinador deve apoiar o cotovelo do paciente com uma das mãos ou
segurar-lhe a mão como se fosse um cumprimento e com a mão contralateral realizar a palpação (Figura 5.86).
■ Inguinais e femorais
O paciente deve estar em decúbito dorsal com os joelhos levemente flexionados para relaxar a musculatura e facilitar a técnica.
Os linfonodos inguinais profundos adentram na virilha e os inguinais superficiais ou femorais se aproximam do canal inguinal. As
duas cadeias drenam os órgãos genitais externos e internos, região perineal e anal, além dos membros inferiores.

Figura 5.86 Palpação dos linfonodos epitrocleares.

▶ Referências bibliográficas
1. Bates B. Propedêutica médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. pp. 186-8.
2. Porto CC. Exame clínico: bases para a prática médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. pp. 218-20.
3. Seidel HM et al. Mosby: guia de exame físico. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. pp. 230-53.
4. Zago MA, Falcão RPF, Pasquini R. Hematologia: fundamentos e prática. São Paulo: Atheneu, 2004. pp. 125-31.
5. Williams WJ et al. Hematology. New York: McGraw-Hill, 1990.
■ Capítulo 6 | Avaliação Clínica do Estado Nutricional

6 Avaliação Clínica do Estado Nutricional


Ann Kristine Jansen e Adna Luciana Souza

▶ Introdução
O processo de transição nutricional observado no país nas últimas décadas reduziu muito a prevalência geral de baixo peso
entre adultos. Atualmente, está em torno de 4%,1 o que, segundo a Organização Mundial da Saúde, é próximo a valores esperados.
No entanto, na prática clínica a prevalência de desnutrição associada a enfermidades é bem mais elevada, variando de 37 a 64%,2
e se relaciona com piora do prognóstico, aumento do risco de morbimortalidade, do tempo de internação e dos custos do
tratamento.3 A desnutrição associada a enfermidades é mais frequente em idosos, o que contribui para piora das condições de
saúde e nutrição.
Por outro lado, atualmente, o excesso de peso alcança em média 49% dos adultos brasileiros, sendo 14,8% a prevalência de
obesidade.1 Esta problemática nutricional é resultante de um desequilíbrio entre consumo e gasto energético, determinado por
consumo elevado de alimentos de alta densidade energética e sedentarismo. Estes fatores, associados ao uso de tabaco e
elevado consumo de etanol, aumentam o risco do desenvolvimento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT),
principalmente as doenças cardiovasculares, câncer e diabetes tipo 2, reduzindo a qualidade de vida dos indivíduos e suas
famílias.4
Perante esta problemática nutricional, o Ministério da Saúde (MS) vem inserindo questões relativas ao controle das DCNT e da
desnutrição associada às enfermidades. Neste sentido, orienta as seguintes diretrizes referentes ao cuidado integral de DCNT:
fortalecimento dos sistemas de vigilância em saúde; fortalecimento das ações de promoção da saúde; fortalecimento e reorientação
dos sistemas de saúde buscando diagnóstico, prevenção, promoção e intervenção nas DCNT.5
Quanto à desnutrição hospitalar e a associação desta com pior prognóstico, o MS instituiu a obrigatoriedade de protocolos de
triagem e avaliação nutricional nos hospitais, mediante a Portaria no 343 de 7 de março de 2005, no âmbito do Sistema Único de
Saúde, buscando mecanismos para a organização e implantação da assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional.6 A
Portaria no 120, de 14 de abril de 2009, obriga as Unidades de Assistência e as de referência em Terapia Nutricional a realizar a
triagem nutricional.
Neste sentido, este capítulo pretende auxiliar os profissionais que atuam na área de nutrição clínica e em outras áreas da saúde
a diagnosticar de modo eficiente essa complexa problemática nutricional.

▶ Triagem nutricional
No Brasil, o primeiro estudo a identificar o problema da desnutrição hospitalar foi o IBRANUTRI,7 realizado em 12 capitais no
ano de 1996. Este avaliou 4 mil pacientes, diagnosticando uma prevalência média de desnutrição de 48,1%, sendo 12,5% de
desnutrição grave. O estudo também mostrou que o estado nutricional tende a piorar ao longo da internação e que a desnutrição
estava positivamente correlacionada com idade e tempo de internação, além de com câncer e infecção.
Um ramo do estudo multicêntrico realizado na América Latina (ELAN) observou que somente 40,6% dos pacientes internados
apresentavam peso e altura registrados nos prontuários na admissão e menos de 20% destes apresentavam resultados de
albumina ou contagem linfocitária.2 No Brasil, informações nutricionais foram encontradas em somente 18,8% dos prontuários.7
Apesar da clareza e ampla descrição deste problema, não é incomum a ausência de diagnóstico e acompanhamento nutricional
dos pacientes internados.2,7,8 Segundo a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNEP), é inaceitável que
problemas nutricionais que causam riscos clínicos não sejam identificados.9 O despreparo das equipes de saúde contribui
negativamente para o quadro da desnutrição hospitalar. O não diagnóstico na admissão, o não acompanhamento do estado
nutricional durante a internação e a baixa frequência de terapia nutricional, apesar da alta prevalência de desnutrição, demonstram
este despreparo.
Assim, intervir no problema a fim de melhorar o prognóstico do paciente e o tempo de internação requer definição de protocolos
e indicadores para diagnóstico nutricional dos pacientes internados, triagem nutricional nas primeiras 48 a 72 h de admissão,
acompanhamento do estado nutricional durante a internação, encaminhamento para as equipes de terapia nutricional dos
pacientes desnutridos ou em risco e treinamento das equipes de saúde.
■ Objetivos da triagem nutricional
A triagem nutricional busca identificar o risco nutricional, que, se observado, aumenta as complicações relacionadas com o
estado nutricional deficitário. A triagem nutricional sinaliza, precocemente, os pacientes que necessitam de um acompanhamento
nutricional e que poderiam beneficiar-se de terapia nutricional adequada.
■ Protocolos de triagem nutricional
Anteriormente à descrição dos métodos existentes para triagem nutricional, deve estar clara a natureza dos conceitos de risco e
de diagnóstico nutricional. O risco nutricional, objeto da triagem nutricional, prevê identificar o prognóstico do indivíduo, ou o risco
de desenvolver complicações associadas à condição nutricional no futuro. Já o estado nutricional é uma condição atual,
relacionada com o presente. Assim, nem sempre um indivíduo em risco nutricional estará desnutrido no momento atual.
Existem diferentes ferramentas de triagem ou rastreamento nutricional, validadas e disponíveis na literatura internacional. O
método de triagem deve ter a sensibilidade para detectar precocemente as alterações funcionais que ocorrem na desnutrição.
Estas ocorrerão antes do aparecimento de sinais e sintomas clínicos ou antropométricos de desnutrição. Não há consenso sobre o
melhor instrumento de triagem nutricional, pois os descritos na literatura têm limitações, vantagens e desvantagens quando
utilizados em populações específicas. No entanto, é consenso que o método escolhido deve ter sido validado e que qualquer
alteração deste deve sofrer nova validação. A seguir serão discutidos os diferentes protocolos de triagem nutricional.

Avaliação subjetiva global


Tradicionalmente utilizou-se a avaliação subjetiva global (ASG) como método de triagem. A ASG foi desenvolvida inicialmente
por Detsky et al. em 1987 (Quadro 6.1)10 para pacientes cirúrgicos e tem o objetivo de diagnosticar a desnutrição moderada e grave.
Trata-se de um método subjetivo de avaliação nutricional, essencialmente clínico, que apresenta boa correlação com morbidade
pós-operatória. A avaliação baseia-se na história clínica e no exame físico do paciente. Busca identificar alterações recentes de
peso, avaliando o percentual de perda de peso. Também identifica alterações no consumo alimentar, presença de sintomas como
hiporexia ou anorexia, diarreia, vômito, náuseas, e avalia alterações recentes na capacidade funcional, visto que a perda de peso
sem alteração na capacidade funcional apresenta melhor prognóstico. Ainda avalia a demanda metabólica ou estresse metabólico
em decorrência da doença, no intuito de predizer o risco de o paciente desnutrir.
A ASG tem validade convergente comprovada, pois apresenta associação significativa com métodos objetivos como a
antropometria e exames bioquímicos, principalmente em casos graves. Também tem validade preditiva para morbidade, sendo
capaz de identificar prognóstico em diferentes situações clínicas. No entanto, apresenta baixa validade preditiva para mortalidade,
o que limita seu uso na triagem nutricional, pois, segundo a Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral (ESPEN), a
validade preditiva do método de triagem é mais importante que a validade convergente, porque o método deve ser capaz de avaliar
prognóstico.11 Além disso, o método deve determinar protocolos de intervenção, não sendo o caso na ASG. Outra limitação da ASG
é ter sua precisão diagnóstica dependente da experiência do observador, além de não ser sensível para demonstrar a diminuição
de risco quando a terapia nutricional é instituída. Portanto, a ASG não serve como método de acompanhamento da condição
nutricional. Porém, segundo a Diretriz Brasileira de Triagem Nutricional (Quadro 6.2),9 a ASG é considerada eficiente para
avaliação do estado nutricional.

Quadro 6.1 ■ Avaliação subjetiva global segundo Detsky (1987).10

A. História

1. Alterações de peso

Perda de peso nos últimos 6 meses: _________ kg

% Perda de peso __________

Comportamento do peso nas últimas 2 semanas:

( ) aumentando ( ) sem alteração ( ) diminuindo

2. Alterações no consumo alimentar

( ) sem alteração ( ) alterado Há quantas semanas? ________

Tipo de alteração:

( ) dieta sólida subótima

( ) dieta líquida completa ( ) líquidos hipercalóricos

( ) inanição

3. Sintomas gastrintestinais nas últimas 2 semanas

( ) nenhum ( ) náuseas ( ) vômito ( ) diarreia ( ) anorexia

4. Capacidade funcional

( ) sem disfunção ( ) com disfunção Há quantos dias? ______

Tipo de disfunção:

( ) trabalho subótimo ( ) em atendimento ambulatorial ( ) acamado

5. Demanda metabólica em decorrência da doença

Diagnóstico primário: ______________________________________

Demanda metabólica: ( ) nenhuma ( ) baixa ( ) moderada ( ) elevada

B. Exame físico

( ) Perda de gordura subcutânea (tríceps e bíceps)

( ) Perda muscular (quadríceps e deltoide)

( ) Edema em tornozelo

( ) Edema sacral

( ) Ascite
C. Avaliação subjetiva global

( ) A = bem nutrido

( ) B = moderadamente desnutrido

( ) C = gravemente desnutrido

Protocolos de triagem nutricional recomendados pela ESPEN e SBNPE para pacientes hospitalizados
É considerado que a validade preditiva, ou a capacidade de avaliação do prognóstico, é mais importante que a validade
convergente para os protocolos de triagem nutricional. Além da validade preditiva, o método deve ser fidedigno, não redundante,
prático, apresentar validade convergente elevada e determinar protocolos de intervenção. Assim, os protocolos instituídos devem
ter os seguintes componentes:
• Qual a condição nutricional atual?
• A condição é estável?
• A condição nutricional poderá piorar?
• A doença poderá acelerar a deterioração da condição nutricional?

Quadro 6.2 ■ Diretriz brasileira de triagem nutricional, 2010.9

Assunto Diretrizes Grau de recomendação

A triagem nutricional em pacientes hospitalizados deve


A triagem nutricional deve ser realizada no paciente hospitalizado? ser realizada em até 72 h da admissão para identificar o B
risco nutricional

O rastreamento de risco nutricional (nutritional risk


Que método utilizar na triagem? screening – NRS) 2002 é o método mais indicado no A
paciente hospitalizado na população brasileira

A miniavaliação nutricional (MAN) apresenta


Qual método de triagem deve ser indicado para os idosos hospitalizados? sensibilidade, especificidade e acurácia na A
identificação de risco nutricional em idosos

A ASG é considerada eficiente para avaliação do estado


nutricional, com boa reprodutibilidade e capacidade
Qual a indicação do uso na prática clínica da avaliação subjetiva global (ASG)? A
de prever complicações relacionadas com a
desnutrição

Exame físico faz parte da avaliação nutricional e sua


Exame físico nutricional: qual seu papel? função é auxiliar no diagnóstico nutricional junto às A
demais ferramentas de avaliação nutricional

Não existem métodos de história dietética validados


História dietética: qual método é recomendado? C
para uso em população hospitalizada

O peso corporal B

A medida direta ou indireta da estatura/comprimento C


Quais as principais medidas antropométricas que são recomendadas para a
avaliação nutricional?
O índice de massa corporal (IMC) B

As circunferências e as dobras cutâneas C

A BIA é indicada na avaliação da composição corporal de


Quando indicar a impedância bioelétrica (BIA) na avaliação do estado indivíduos com IMC entre 16 e 34 kg/m2 que possam
C
nutricional? ser pesados e com estado de hidratação normal com o
uso de equações validadas para esta população

A albumina sérica é preditora de morbimortalidade e


não de desnutrição
A
Balanço nitrogenado não é considerado bom método de
avaliação devido às suas limitações
Exames laboratoriais: o que devo usar na prática clínica? C

Contagem total de linfócitos pode ser um indicador útil


A
de risco de complicações infecciosas em idosos, mas
não é considerado bom método de avaliação
nutricional

Rastreamento de risco nutricional


O protocolo de triagem recomendado pela ESPEN 11 para adultos e idosos hospitalizados e pela diretriz “Triagem e avaliação do
estado nutricional” da SBNPE9 é o rastreamento de risco nutricional (NRS, nutritional risk screening) 2002, uma vez que esse
método de triagem mostra-se sensível e específico para predizer o desfecho hospitalar, abrange todas as condições mórbidas e
pode ser ajustado para a idade em indivíduos acima de 70 anos ao somar um ponto ao escore final.
Segundo o protocolo NRS 2002, o risco nutricional é avaliado por dois componentes: o estresse metabólico da doença e o
estado nutricional prejudicado, ambos categorizados em ausente, leve, moderado e grave de acordo com os escores. O estresse
metabólico da doença indica o aumento das exigências nutricionais, enquanto o estado nutricional é avaliado pelo índice de massa
corporal (IMC), ou pela adequação da circunferência do braço (CB), perda de peso recente e ingestão de alimentos durante a
semana anterior à admissão (Quadros 6.3 e 6.4).
Quadro 6.3 ■ Rastreamento de risco nutricional (NRS 2002).11

Escore Variável Sim Não

1 IMC < 20,5 kg/m2? OU CB < 90% adequação? () ()

Perda de peso não intencional nos últimos 3


2 () ()
meses?

Redução na ingestão alimentar na última


3 () ()
semana?

4 Doença grave? () ()

Sim: caso haja qualquer resposta sim, siga para o Quadro 6.4.

Não: caso todas as respostas sejam não, reavalie o paciente após 1 semana.

Miniavaliação nutricional
A miniavaliação nutricional (MAN)12,13 é um bom método de triagem nutricional em idosos (Quadro 6.5, Primeira parte –
Triagem), com boa validade preditiva e convergente. Também é capaz de identificar desnutrição em estágios iniciais quando a
segunda parte do método também é aplicada (Quadro 6.5, Segunda parte – Avaliação global). Apesar de ser específico para
idosos, quando o objetivo é avaliar somente o risco nutricional, pode-se utilizar o NRS também para adultos pela sua praticidade e
rapidez. No entanto, no Brasil, seria necessário rever o ponto de corte para idade, considerado no NRS original como 70 anos.
A MAN considera na avaliação do paciente componentes relacionados com consumo alimentar, perda recente de peso, índice
de massa corporal, capacidade funcional, problemas neuropsicológicos e presença de estresse físico ou doença aguda.
O instrumento reduzido, capaz de avaliar risco nutricional, tem um escore máximo de 14 pontos, considerando-se valores
menores ou iguais a 11 como risco nutricional. A segunda etapa da MAN tem escore máximo de 16 pontos. Quando somado ao
escore da triagem, consideram-se valores entre 17 e 23,9 como estado nutricional insatisfatório e valores abaixo de 17 como
desnutrição. Nestas duas últimas categorias, deve-se classificar a gravidade da situação por meio de outros indicadores do estado
nutricional e instituir uma terapia nutricional específica.

▶ Diagnóstico do estado nutricional


O diagnóstico nutricional deve ser realizado em todos os pacientes na primeira avaliação, e ser repetido periodicamente para
avaliar a eficácia da intervenção. Diagnosticar precocemente um estado nutricional não adequado reduzirá os riscos de
complicações além dos custos e tempo do tratamento.

Quadro 6.4 ■ Avaliação do risco nutricional (NRS 2002).11

Risco de desnutrição Demanda metabólica (doença)

Sem aumento das necessidades


Ausente (escore 0) Estado nutricional normal ou excesso de peso Ausente (escore 0)
proteicas/energéticas

Fratura de quadril, pacientes crônicos com


Perda de peso > 5% em 3 meses ou Consumo complicações agudas, cirrose, doença
Leve (escore 1) alimentar de 50 a 75% das necessidades na Leve (escore 1) pulmonar obstrutiva crônica, hemodiálise,
última semana diabetes, oncologia

Perda de peso > 5% em 1 mês ou


Cirurgia abdominal, infarto agudo do
miocárdio, acidente vascular encefálico,
Moderado (escore 2) IMC 18,5 a 20,5 kg/m2 associado a estado geral Moderado (escore 2) pneumonia grave, doenças hematológicas
comprometido ou consumo alimentar de 25 malignas
a 60% das necessidades na última semana

Perda de peso > 5% em 1 mês (> 15% em 3


meses)
Transplantes de medula, pacientes com
Grave (escore 3) Grave (escore 3) tratamento intensivo (Acute Physiology and
IMC < 18,5 kg/m2 associado a estado geral Chronic Health Evaluation, APACHE > 10)
comprometido ou consumo alimentar entre
0 e 25% das necessidades na última semana

Resultado:

Escore total = escore do risco nutricional + escore da gravidade da doença + escore da idade

1 para ≥ 70 anos; 0 para < 70 anos

Escore total: < 3 → sem risco nutricional; fazer reavaliação semanal; ≥ 3 → com risco nutricional; deve-se estabelecer um plano de cuidado individual.

Quadro 6.5 ■ Miniavaliação nutricional para pacientes ≥ 60 anos.

Primeira parte – Triagem11


O consumo alimentar reduziu nas últimas 3 semanas por perda de apetite, problemas digestivos, dificuldade de mastigação ou deglutição?

0 = grave perda de apetite


A
1 = moderada perda de apetite

2 = sem perda de apetite

Perda de peso involuntária durante os últimos meses:

0 = maior do que 3 kg

B 1 = não sabe referir

2 = entre 1 e 3 kg

3 = sem perda de peso

Mobilidade?

0 = restrito a cama ou cadeira


C
1 = capaz de se levantar sozinho, mas não sai sozinho de casa

2 = deambula sem problemas

Sofreu estresse físico ou doença aguda nos últimos 3 meses?

D 0 = sim

2 = não

Problemas neuropsicológicos?

0 = demência grave ou depressão


E
1 = demência leve

2 = sem problemas

Índice de massa corporal:

0 = < 19 kg/m2

F 1 = 19 a 21 kg/m2

2 = 21 a 23 kg/m2

3 = ≥ 23 kg/m2

Total de pontos:

≥ 12 = sem risco nutricional; ≤ 11 = possível risco nutricional, realizar a MAN completa.

Segunda parte – Avaliação global13

O paciente vive em sua própria casa?

G 0 = não

1 = sim

Utiliza mais do que 3 medicamentos por dia?

H 0 = sim

1 = não

Apresenta lesões de pele ou escaras de decúbito?

I 0 = sim

1 = não

Quantas refeições faz por dia?

0 = uma refeição
J
1 = duas refeições

2 = três refeicões
Consome:

Pelo menos uma porção diária de leite ou derivados?

( ) sim ( ) não

Duas ou mais porções semanais de leguminosas ou ovos?

( ) sim ( ) não
K
Carne, peixe ou aves todos os dias?

( ) sim ( ) não

0 = nenhuma ou uma resposta sim

0,5 = duas respostas sim

1 = três respostas sim

Consome duas ou mais porções diárias de frutas, legumes ou hortaliças?

L 0 = não

1 = sim

Quantos copos de líquidos consome por dia?

0 = menos de três
M
0,5 = três a cinco

1 = mais de cinco

Capacidade de se alimentar:

0 = não se alimenta sozinho


N
1 = alimenta-se sozinho, no entanto necessita de auxílio

2 = alimenta-se sozinho, sem necessitar de auxílio

Acredita ter algum problema nutricional?

0 = sim acredita estar desnutrido


O
1 = não sabe informar

2 = acredita

Em comparação a outras pessoas da mesma idade, como você considera sua saúde?

0 = pior

P 0,5 = não sabe

1,0 = igual

2,0 = melhor

Circunferência do braço

0,0 < 21 cm
Q
0,5 = entre 21 e 22 cm

1,0 > 22 cm

Circunferência da panturrilha

R 0 = < 31 cm

1 = ≥ 31 cm

Total de pontos (triagem + avaliação global):

24 a 30 pontos = estado nutricional normal; 17 a 23,9 pontos = estado nutricional insatisfatório; < 17 = desnutrição.

Há vários indicadores disponíveis para avaliar o estado nutricional de pacientes. Os indicadores antropométricos são os mais
conhecidos. No entanto, sua utilização nem sempre é possível, principalmente durante hospitalização, quando as condições
clínicas impedem uma avaliação antropométrica adequada. Assim, na prática clínica é essencial que o diagnóstico nutricional
considere o conjunto dos indicadores clínicos, antropométricos, dietéticos e bioquímicos além da avaliação da capacidade
funcional.
■ Indicador clínico do estado nutricional
Apesar de o indicador clínico ser de baixa sensibilidade e especificidade na avaliação de pacientes graves e hospitalizados, o
exame físico e a busca de sinais e sintomas de deficiências nutricionais são essenciais. No paciente grave a avaliação clínica é
preponderante devido à dificuldade de avaliar outros indicadores do estado nutricional, perante suas condições clínicas.
A baixa sensibilidade ocorre devido ao fato de os sinais e sintomas clínicos da desnutrição na maioria dos casos ocorrerem
somente em situação de desnutrição moderada ou grave. A baixa especificidade ocorre porque o sinal ou sintoma nem sempre é
exclusivo da desnutrição ou da deficiência nutricional. Assim, para fins de diagnóstico, deve-se considerar o conjunto de sinais que
caracterizam uma síndrome carencial.
A avaliação dos sinais físicos de desnutrição deve ser global, iniciando na cabeça e finalizando na região plantar. O exame
físico deve ser realizado buscando sinais e sintomas por meio da inspeção visual e do tato. Devem ser observadas possíveis
alterações quanto à perda de tecidos, escaras de decúbito, dentição, lesões orais, edema e manifestações clínicas de deficiência
de micronutrientes. O Quadro 6.6 apresenta de modo esquemático os principais sinais e sintomas que podem estar associados à
deficiência de nutrientes.

Quadro 6.6 ■ Sinais e sintomas de alterações específicas encontradas no exame físico.14

Local Sinal/sintoma Nutriente

Seca e com falhas de pigmentação

Seborreia nasolabial (descamação da pele ao redor das narinas)


Vitamina A, zinco

Hemorragia perifolicular Ácidos graxos, essências, riboflavina

Sangramento fácil Vitamina C


Pele
Dermatite pelagrosa: lesões vermelhas frequentemente inchadas ou com Vitamina K, vitamina C
bolhas, como queimaduras de sol
Niacina
Hiperpigmentação
Vitamina A, vitamina C
Hiperqueratose folicular: pele áspera com papilas formadas por nódulos
ceratóticos que se projetam dos folículos pilosos

Sem brilho natural, seco, fino, esparso e quebradiço. Pode haver o “sinal da
Cabelos bandeira”, causado pela despigmentação. Os fios são arrancados facilmente, Proteína, zinco, biotina
sem dor

Fissuras transversais Proteína


Unhas
Coiloníquia (unha em colher) e quebradiças Ferro

Cegueira noturna, xeroftalmia, queratomalacia e manchas de Bitot Vitamina A

Queratomalacia, vermelhidão e fissura nos epicantos Riboflavina, piridoxina

Olhos Inflamação da conjuntiva Vitamina A, riboflavina

Hipocromia Ferro, cobalamina, vitamina B6, ácido fólico

Olhos escavados, com círculos escuros, pele solta e flácida Proteína, calorias

Glossite Complexo B, ácido fólico, ferro

Sangramento gengival Vitamina C e riboflavina

Estomatite angular e queilose Riboflavina, niacina, piridoxina, ácido fólico, tiamina, cobalamina

Redução do paladar Zinco


Boca/lábios/língua
Seborreia nasolabioal Riboflavina

Língua escarlate e inflamada Ácido nicotínico

Língua magenta Ácido fólico, riboflavina, tiamina, niacina, B6, cobalamina

Língua edematosa Niacina

Coração Insuficiência cardíaca Tiamina

Demência Tiamina, niacina, cobalamina, folato

Sistema neurológico Tetania Cálcio, magnésio

Parestesias Tiamina, cobalamina

Avaliação de perda de gordura subcutânea


A perda de gordura subcutânea deve ser avaliada por meio da inspeção do delineamento dos ossos, dos músculos e da
gordura subcutânea, pelo pinçamento da pele com o dedo indicador e o polegar na região em que se pretende avaliar. O aspecto
de pele flácida e “solta” revela a perda de gordura subcutânea. No entanto, nos idosos não se deve confundir a perda de
elasticidade cutânea com a perda de gordura subcutânea.
A perda de gordura subcutânea é geralmente avaliada na região suborbital e bola gordurosa de Bichart, tríceps, bíceps, coxa e
panturrilha. Na presença desses sinais clínicos, observa-se simultaneamente perda de massa muscular (Figuras 6.1 a 6.3).

Avaliação de perda de tecido muscular


A avaliação da perda muscular é um item importante da abordagem do paciente, uma vez que a depleção muscular é
acompanhada da perda da capacidade funcional e imunológica. Essa perda pode ser avaliada pelo volume e tônus muscular, além
da visualização dos contornos ósseos, inspeção e palpação. Nesse caso, deve-se dispensar atenção especial à detecção da
causa da perda e descartar a possibilidade de alterações neurológicas que levem a atrofia muscular.

Figura 6.1 Paciente com depleção de tecido em membro superior.

Figura 6.2 Paciente com depleção de tecido em coxa.

Figura 6.3 Paciente com depleção de tecido na panturrilha.


Quando a doença é sistêmica, a perda de massa muscular é global, ou seja, ocorre perda bilateral e todos os grupos
musculares são acometidos em algum grau. Já no caso de desuso de algum grupo muscular, pode ocorrer atrofia de partes
específicas do corpo. A seguir serão apresentadas suas características, segundo a localização.

▶ Face. Como dito anteriormente, a atrofia temporal deve ocorrer bilateralmente, pois a atrofia unilateral geralmente está ligada a
causas neuromusculares. Na face, os músculos das têmporas e o masseter são importantes, devido à participação da mastigação.
A atrofia temporal bilateral ocorre quando o paciente reduz a mastigação por longos períodos, geralmente durante cerca de 3 a 4
semanas. É muito comum em pacientes com hiporexia, anorexia e disfagia (Figura 6.4).

▶ Pescoço, ombros, costelas, tórax. Na região do pescoço, as perdas musculares devem ser observadas nas regiões supra e
infraclavicular. Nos ombros, a clavícula aparente indica perda de gordura e massa muscular crônica na região.

A avaliação da perda da musculatura na região das costelas ou a retração intercostal está relacionada com a menor força
respiratória e aumento do risco de doenças respiratórias, principalmente em idosos. Da mesma maneira, a atrofia muscular
paravertebral reduz a força de sustentação e aumenta a tendência a permanecer em decúbito dorsal, o que contribui ainda mais
para a atrofia muscular e aumento do risco de doenças respiratórias (Figuras 6.5 e 6.6).

Figura 6.4 Paciente com atrofia temporal.

Figura 6.5 Paciente com atrofia supra e infraclavicular.


Figura 6.6 Paciente com atrofia em tórax.

▶ Membros superiores. A perda da musculatura bicipital e tricipital e do músculo adutor do polegar levam a menor força de
preensão e maior dificuldade para alimentar-se de modo independente, o que pode ser um fator contribuinte para a piora do estado
nutricional.

Para avaliar o músculo adutor do polegar, o paciente deve pressionar as pontas dos dedos polegar e indicador. Em caso de
perda muscular, a região apresenta uma depressão.

▶ Abdome. De acordo com o tipo de doença e o grau de desnutrição, o abdome pode estar distendido, plano ou escavado. O
abdome escavado, em geral, indica desnutrição prolongada (Figura 6.7); no entanto, este sinal clínico nem sempre é observado,
pois pode estar mascarrado por outros sinais clínicos.

▶ Membros inferiores. Na região da coxa, a atrofia muscular ocorre principalmente na porção medial interna e é visível quando o
paciente fecha as pernas encostando os joelhos. A atrofia da musculatura da panturrilha ocorre em quadros iniciais de desnutrição
e, associado à atrofia da coxa, leva ao enfraquecimento dos membros inferiores e, consequentemente, a maior tempo em posição
dorsal.

Edema
Edema é definido como acúmulo de líquido no espaço intersticial e apresenta várias causas. Assim, em sua análise, devem ser
avaliadas todas as causas do problema, antes de associá-lo ao estado nutricional ou à deficiência proteica.
Durante a avaliação de edema, deve-se considerar a posição principal do paciente. Caso o paciente permaneça mais tempo na
posição ortostática ou sentada, o edema deve ser avaliado nos membros inferiores; caso seja em decúbito dorsal, o edema precisa
ser avaliado na região lombossacral.
A avaliação deve ser feita com pressão contínua sobre a região avaliada. É importante observar se a depressão se mantém
além do tempo necessário para o desaparecimento desta após o término da compressão digital. Essa depressão é chamada sinal
de cacifo ou Godet (Figuras 6.8 e 6.9).
Outro ponto a ser observado é a aparência da pele, a qual, se houver edema, se apresenta brilhante, esticada e inflada.

Escara, úlcera de decúbito ou ferida por pressão


A úlcera de decúbito (UD) é definida como uma lesão localizada na pele e no tecido subjacente. Em geral, ocorre sobre
proeminências ósseas como cotovelos, tornozelos e quadris ou áreas que recebem grande quantidade de pressão,15 sendo mais
frequente em pacientes acamados ou em cadeiras de roda.

Figura 6.7 Paciente com atrofia de abdome.

Figura 6.8 Técnica para a avaliação de edema por meio da compressão digital do dorso do pé.
Figura 6.9 Sinal de cacifo após a compressão digital do dorso do pé.

A compressão do tecido sensível sobre a proeminência óssea reduz o fluxo sanguíneo e provoca isquemia do local, causando
hipoxia dérmica, necrose, ruptura da epiderme e, eventualmente, contaminação bacteriana.
A desnutrição é um dos fatores que contribuem para UD, pois a úlcera é um expoente da fragilidade interna. Pacientes com UD
ou com risco aumentado para desenvolvê-la frequentemente apresentam inadequação da ingestão dietética, pobre ingestão
habitual de proteína, baixo índice de massa corporal, perda de peso, valores baixos de dobras cutâneas e baixos níveis séricos de
albumina.16
Nesse sentido, a UD é indicativa de precária condição nutricional e sua evolução auxilia no acompanhamento do estado
nutricional, visto que a piora da condição clínica da ferida sugere piora do estado nutricional e inadequação do tratamento
nutricional instituído.

Avaliação da capacidade funcional


Na prática clínica, o conceito de capacidade funcional é definido pela ausência de incapacidades ou de dificuldades em
desempenhar atividades da vida cotidiana. Embora a avaliação da capacidade funcional não seja instrumento do cotidiano do
nutricionista ou rotineiramente utilizada na avaliação do estado nutricional, a incapacidade de executar atividades do cotidiano
pode estar indiretamente relacionada com a perda de força muscular e compromete a capacidade de se alimentar sozinho e de
preparar os alimentos. É um instrumento aplicado preferencialmente em idosos, mas também é útil na avaliação de adultos.
É importante conhecer alguns conceitos relacionados com a capacidade funcional do indivíduo, inclusive para análise dos
dados obtidos e melhor intervenção nutricional. A perda de força muscular ou astenia consequente da redução de massa muscular
pode ter vários fatores etiológicos, sendo o mais comum a sarcopenia relacionada com a idade, ocasionando distúrbio funcional
por perda de massa muscular e força, menor autonomia, dificuldades respiratórias e aumento do risco de quedas. A desnutrição, a
inatividade física e comorbidades nesta faixa etária irão agravar a sarcopenia. Processos inflamatórios sistêmicos podem induzir a
caquexia com proteólise pela ação das citoquinas proinflamatórias. A caquexia é uma síndrome multifatorial caracterizada por
perda de peso grave, com redução dos depósitos de gordura e músculo e catabolismo proteico.17
O instrumento mais conhecido para avaliar a capacidade funcional na prática clínica é a escala de atividades de vida diária
(AVD)18 composta por 15 atividades: banhar-se, vestir-se, ir ao banheiro em tempo, deitar/levantar-se da cama ou cadeira,
alimentar-se sozinho, pentear-se, cortar as unhas dos pés, subir um lance de escada, andar no plano, preparar refeições, subir
escadas, pegar ônibus, ir andando a um lugar perto de sua casa, tomar remédios na hora certa e fazer limpeza de casa. Alguns
itens desse instrumento são encontrados na ASG e na MAN, como visto anteriormente.

Avaliação da força muscular


A aferição da força máxima voluntária de preensão manual, também chamada de dinamometria manual (DM), tem como
princípio estimar a musculatura esquelética, sendo descrita como um dos mais sensíveis testes funcionais indicadores de depleção
proteica e utilizada como um indicador funcional de desnutrição.19 O teste, realizado com o aparelho portátil dinamômetro, é rápido,
de baixo custo e pouco invasivo.
Diferentes posições e protocolos têm sido observados para a aferição da DM. De acordo com a posição padronizada proposta
pela American Society of Hand Therapists (ASHT),20 o paciente deve estar sentado em uma cadeira com encosto reto e sem
suporte para os braços, o ombro deve permanecer aduzido e neutramente rodado, o cotovelo flexionado a 90o, o antebraço em
posição neutra e o punho entre 0o e 30o de extensão e 0o e 15o de desvio ulnar. Em outros protocolos, pequenas variações nessa
posição foram observadas, como posição do punho autosselecionada pelos indivíduos21 ou posicionamento de pé.22 As variações
na posição usando o mesmo instrumento podem influenciar significativamente os resultados e, desta maneira, deve-se manter a
consistência e a padronização dos procedimentos de aferição.19
Deve ser considerada a média de três medidas, sendo cada uma realizada com período de contração muscular contínua de 3
segundos. O período de descanso entre as medidas deve ser de 1 min.23 Como a geração de força depende da área transversal do
músculo e como essa depende do treinamento a que o músculo é submetido, pode haver diferenças na DM entre os lados do
corpo. Assim, os valores devem ser apresentados considerando-se a DM direita e esquerda.
Os valores de referência são específicos para cada população e variam de acordo com sexo e idade.19 A distribuição do
percentil obtida a partir de uma amostra de indivíduos adultos saudáveis brasileiros é apresentada no Quadro 6.7. No entanto, não
há pontos de corte estabelecidos.

Quadro 6.7 ■ Distribuição do percentil da força de aperto de mão (kg) de acordo com a faixa etária.19

Mão direita Mão esquerda

Faixa etária (anos)


P10 P30 P50 P70 P90 P10 P30 P50 P70 P90
Homens

20 a 29 33,9 41,3 45,1 50,6 56,3 34,0 39,4 43,6 47,8 53,7

30 a 39 36,6 42,2 45,8 50,0 56,9 34,7 40,4 44,1 48,3 53,5

40 a 49 34,3 37,5 42,5 46,7 53,6 32,4 37,1 40,9 45,3 50,9

50 a 59 30,2 36,2 41,4 44,3 50,1 29,6 35,0 38,9 42,8 48,3

60 a 69 26,5 32,9 37,0 40,8 45,5 26,4 30,8 34,4 37,5 41,9

≥ 70 22,8 27,7 32,1 35,7 40,6 21,0 26,6 28,9 31,3 36,6

Mulheres

20 a 29 19,5 23,8 27,4 30,0 34,0 18,6 22,3 25,8 28,4 31,8

30 a 39 20,7 25,0 27,6 30,7 35,0 20,1 23,5 26,4 29,3 32,9

40 a 49 19,8 24,4 26,9 29,4 33,6 18,4 22,9 25,7 28,1 31,7

50 a 59 16,6 21,1 24,3 26,4 30,9 15,4 19,9 23,0 25,3 29,8

60 a 69 16,6 19,6 21,7 24,6 27,5 15,0 18,2 20,5 22,8 27,1

≥ 70 9,9 13,7 16,8 20,0 23,8 9,0 13,0 16,0 19,2 22,6

■ Indicadores antropométricos
A antropometria é uma ciência antiga, sendo o método de avaliação nutricional mais comumente utilizado na busca e
investigação das dimensões, proporções e composição do corpo humano.24 Apesar de utilizada por diversos profissionais da área
da saúde e ser amplamente descrita na literatura, para uma medida precisa e exata, deve-se respeitar rigorosamente a técnica e
utilizar equipamentos calibrados. Erros nos procedimentos, na leitura ou na anotação da medida são frequentes. Essas situações
podem ser evitadas com um bom treinamento dos antropometristas e por meio da manutenção frequente dos equipamentos.
Nesse sentido, as técnicas antropométricas segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)24 serão descritas e a análise da
antropometria na prática clínica será discutida nesta parte, tomando o cuidado para não transformar a avaliação nutricional em
meros cálculos matemáticos.
As medidas antropométricas comumente utilizadas na prática clínica para avaliação de adultos e idosos incluem peso, estatura,
circunferências e dobras cutâneas. A associação das medidas antropométricas dá origem aos indicadores antropométricos.

Peso
O peso representa a massa corpórea total e alterações em curto espaço de tempo indicam normalmente alterações hídricas.
Assim, recomenda-se, em adultos, avaliar o peso pelo menos em intervalos de 7 a 10 dias.
Na prática clínica, o peso pode ser avaliado ou estimado nas suas diversas formas: peso atual, peso usual, peso ideal ou
desejável, peso estimado.
O peso atual é obtido por meio de uma balança calibrada, mecânica ou eletrônica. O paciente deve ser pesado descalço,
usando roupas leves e sem portar qualquer objeto que possa interferir no peso total. Para pacientes hospitalizados, é importante
observar a ausência de edema, fraldas geriátricas, gesso e se possível remover os curativos e bolsas de drenagem.
Na prática clínica, o peso usual é uma informação importante para avaliar a perda de peso involuntária e a gravidade do
problema, pois possibilita calcular o percentual de mudança recente de peso. O percentual de perda de peso deve ser calculado e
avaliado de acordo com o tempo (Quadro 6.8).

Quadro 6.8 ■ Significado da perda de peso em relação ao tempo.25

Período Perda de peso significativa (%) Perda de peso grave (%)

1 semana 1 a2 >2

1 mês 5 >5

3 meses 7,5 > 7,5

6 meses 10 > 10

O peso ideal representa a faixa de normalidade ou eutrofia do índice de massa corporal (IMC), ou seja, de 18,5 a 24,9 kg/m2,
sendo o IMC de 22,0 kg/m2 considerado o valor médio. Ao avaliar pacientes obesos, deve-se ter cautela em atribuir o peso ideal,
pois, neste caso, o peso ideal pode ser muito distante do peso atual. Assim, sugere-se ter como meta de tratamento o peso
saudável ou aquele peso em que há redução dos riscos de comorbidades associadas à obesidade.
No caso de pacientes amputados, para corrigir o peso ideal, deve-se aplicar a seguinte fórmula:

Peso ideal para amputados = peso ideal – % segmento amputado


Sendo que, para aplicar o percentual do segmento amputado adequado, consultar o Quadro 6.9.

Quadro 6.9 ■ Percentual de peso do segmento amputado.26

Membro amputado Porcentagem do segmento

Mão 0,8

Antebraço 2,3

Braço até o ombro 6,6

Pé 1,7

Perna abaixo do joelho 7

Perna acima do joelho 11

Perna inteira 18,6

A ocorrência de edema ou ascite causa aumento de fluidos extracelulares e pode mascarar a perda de peso. Apesar de
existirem tabelas que apresentam valores para serem descontados do peso total de acordo com o grau do edema e o local atingido,
esses valores médios estimados nem sempre representam o edema real do paciente. Assim, no caso de presença de edema,
recomenda-se não utilizar o peso como medida antropométrica na avaliação do estado nutricional. Dobras cutâneas e
circunferências nas regiões em que não houver presença de edema podem ser utilizadas.
Na prática, quando a aferição de peso está impossibilitada por condições clínicas de pacientes gravemente enfermos, utilizam-
se técnicas alternativas de estimativa ou quando disponível, a maca balança. Existem várias fórmulas para estimativa do peso que
consideram, além do sexo, medidas antropométricas como altura do joelho (AJ), circunferência do braço (CB), circunferência da
panturrilha (CP) e prega cutânea subescapular (PSE) (Quadros 6.10 e 6.11).
Ao estimar o peso, é importante considerar que o valor obtido é sempre uma estimativa e pode deferir do peso real. Estudos que
avaliam a validade preditiva das fórmulas de estimativa de peso encontram diferenças médias que variam de –1,16 a –5,46 kg.27,28

Estatura
A estatura é a medida do indivíduo em pé, encostado em uma parede ou antropômetro vertical. A aferição da estatura deve ser
feita com o indivíduo posicionado no centro do equipamento na posição ereta, com o peso dividido igualmente entre os pés,
descalço e com a cabeça livre de adereços. Os braços devem permanecer estendidos ao longo do corpo e a cabeça erguida,
fixando um ponto fixo na altura dos olhos. Os calcanhares, ombros e nádegas devem estar em contato com o antropômetro/parede.
Os ossos internos dos calcanhares devem se tocar, bem como a parte interna de ambos os joelhos. A leitura deve ser feita com a
haste horizontal do estadiômetro posicionada no ponto mais alto da cabeça, com pressão suficiente para comprimir os cabelos.

Quadro 6.10 ■ Fórmulas de estimativa de peso segundo Chumlea (1988).29

Adultos (19 a 60 anos)

Mulheres brancas: peso (kg) = (AJ × 1,01) + (CB × 2,81) – 66,04

Mulheres negras: peso (kg) = (AJ × 1,24) + (CB × 2,97) – 82,48

Homens brancos: peso (kg) = (AJ × 1,19) + (CB × 3,21) – 86,82

Homens negros: peso (kg) = (AJ × 1,09) + (CB × 3,14) – 83,72

Idosos (≥ 60 anos)

Mulheres brancas: peso (kg) = (AJ × 1,09) + (CB × 2,68) – 65,51

Mulheres negras: peso (kg) = (AJ × 1,50) + (CB × 2,58) – 84,22

Homens brancos: peso (kg) = (AJ × 1,10) + (CB × 3,07) – 75,81

Homens negros: peso (kg) = (AJ × 0,44) + (CB × 2,86) – 39,21

AJ = altura do joelho; CB = circunferência do braço.

Quadro 6.11 ■ Fórmulas de estimativa de peso segundo Chumlea (1989).30

Mulheres

Peso (kg) = (0,98 × CB) + (1,27 × CP) + (0,4 × PSE) + (0,87 × AJ) – 62,35

Homens

Peso (kg) = (1,73 × CB) + (0,98 × CP) + (0,37 × PSE) + (1,16 × AJ) – 81,69

CB = circunferência do braço; CP = circunferência da panturrilha; PSE = prega cutânea subescapular; AJ = altura do joelho.

A dificuldade de manter indivíduos idosos na posição ereta pode interferir na aferição da estatura. Com o envelhecimento ocorre
achatamento das vértebras, redução dos discos intervertebrais, cifose dorsal, arqueamento dos membros inferiores e do arco
plantar.31
A estatura pode ser estimada a partir de técnicas alternativas como altura do joelho, envergadura ou semienvergadura do braço
ou da altura recumbente. Estudos que avaliam a validade preditiva das fórmulas de estimativa de altura encontram diferenças
médias que variam de 5,7 cm entre a altura real e a envergadura e 3,3 cm entre a semienvergadura e a altura real.32 Nesse mesmo
estudo, o percentual de pacientes com diferença maior do que 5 cm foi de 51,2% na estimativa de altura por envergadura e 41,9%
na estimativa de altura por semienvergadura. Avaliando a validade preditiva da fórmula que utiliza a altura de joelho para
estimativa da altura, encontraram-se diferenças médias de 2,65 cm em homens e 4,51 cm em mulheres.33
A altura do joelho tem sido a mais utilizada, pois possibilita estimar a altura de pacientes acamados e deitados a partir das
equações de Chumlea. As fórmulas de estimativa de altura por meio da altura do joelho são:34
Para homens:

[(2,02 × altura do joelho [cm]) – (0,04 × idade [anos]) + 64,19]

Para mulheres:

[(1,83 × altura do joelho [cm]) – (0,24 × idade [anos]) + 84,88]

Além disso, a medida muda pouco com a idade e apresenta alta correlação com a estatura. A altura do joelho deve ser
verificada com o auxílio de uma régua antropométrica ou de um paquímetro. O indivíduo deve ficar com a perna dobrada, formando
um ângulo de 90o com o joelho. A parte fixa da régua é colocada embaixo do calcanhar e a móvel é trazida para dois a três dedos
da patela. Pode ser verificada com o indivíduo sentado ou deitado e a leitura é feita no milímetro mais próximo (Figuras 6.10 e
6.11).
Outra medida utilizada para estimativa da altura é o comprimento dos braços ou a envergadura deles, que é a distância entre a
ponta do dedo médio e a clavícula. Para aferição dessa medida, o indivíduo deve estar sentado ou em pé, em posição ereta e
encostado na parede, com ambos os braços esticados na horizontal, fazendo um ângulo de 90o com o corpo. A palma da mão deve
estar voltada pra frente. O resultado obtido é a altura estimada. Mitchel e Lipschitz35 encontraram correlações razoáveis entre a
estatura e o comprimento dos braços, tanto na população de adultos como na de idosos. Por isso, propuseram a medida do
comprimento dos braços como um método alternativo da estatura na avaliação de idosos.
Já a semienvergadura é a distância da linha mediana da incisura esternal até a ponta do dedo médio. A altura é então calculada
a partir de uma fórmula padrão: 36
Para homens:

Altura (cm) = (1,40 × semienvergadura [cm]) + 57,8

Para mulheres:

Altura (cm) = (1,35 × semienvergadura [cm]) + 60,1

Figura 6.10 Tomada da medida de altura de joelho por meio de antropômetro horizontal, com visão anterior da perna.
Figura 6.11 Tomada da medida de altura de joelho por meio de antropômetro horizontal, com visão medial da perna.

A altura recumbente é mais uma alternativa de estimativa de estatura em pacientes confinados ao leito. O paciente deve estar
deitado em decúbito dorsal, completamente ereto, com os pés formando ângulo de 90o com a cama e a linha de visão para o teto.
No lençol, são marcados os pontos referentes ao topo da cabeça e à base do pé e depois medida a distância entre esses pontos
com auxílio da fita métrica graduada.
Uma prática pouco frequente no Brasil, possivelmente devido à carência de estudos nacionais e de base populacional
analisando a validade de tais informações, são o peso e a altura autorreferidos. Um estudo avaliando a validade preditiva do peso
e altura autorreferidos mostrou alta correlação entre os valores mensurados e aqueles autoinformados; porém, alguns desses
mostraram tendência a subestimativa do peso e superestimativa da altura.37 Na prática clínica, podem ser utilizados quando não é
possível aferir o peso e a estatura ou obter valores estimados destes ou, ainda, para comparar com valores estimados.

Índice de massa corporal


O IMC é um indicador de adiposidade, apresenta forte correlação com peso corporal, desenvolvido para diagnóstico do excesso
de gordura corporal, apesar de não ser específico para este. Vários estudos indicam que o IMC apresenta boa correlação com
quantidade de gordura corporal determinada por medidas diretas de avaliação dos depósitos de gordura.38 Nesse sentido, o IMC
apresenta alta correlação com doenças associadas aos dois extremos de depósitos de gordura (Quadro 6.12).39,40 Por sua
praticidade tornou-se o indicador mais utilizado na prática clínica como critério de diagnóstico nutricional, sendo um indicador do
estado nutricional atual.
O IMC é obtido da relação entre peso e estatura ao quadrado.

Na idade adulta, principalmente a partir dos 25 anos de idade, há uma tendência de aumento dos valores médios de IMC em
ambos os sexos, correspondendo aproximadamente a uma unidade de IMC para cada década de idade. Na população idosa,
inicialmente observa-se a tendência de aumento dos valores médios de IMC em ambos os sexos entre 60 e 70 anos. Porém, a
partir dos 70 anos de idade, observa-se uma tendência de diminuição dos valores médios em ambos os sexos. Esse padrão reflete
as alterações na massa gordurosa durante a vida,40,41
Além da idade, o IMC sofre variação de acordo com o sexo. A partir dos 30 anos, as mulheres tendem a apresentar IMC maior
que os homens. A diferença entre os sexos tende a aumentar com a idade.43

Quadro 6.12 ■ Classificação do IMC para adultos e idosos.24,42

Classificação Pontos de corte Risco de comorbidades

Desnutrição grave < 16,00 Alto

Desnutrição moderada 16,00 a 16,99 Moderado

Desnutrição leve 17,00 a 18,49 Baixo

Eutrofia 18,50 a 24,99 Médio

Sobrepeso 25,00 a 29,99 Baixo


Obesidade I 30,00 a 34,99 Moderado

Obesidade II 35,00 a 39,99 Alto

Obesidade III > 40,00 Muito alto

Como o IMC expressa a massa corporal total e não distingue os componentes orgânicos que estão sendo afetados, seu uso
isolado não possibilita distinção entre massa de gordura e massa magra. Assim, deve ser utilizado com cautela em indivíduos com
hipertrofia muscular, e não deve ser aplicado em indivíduos com hiper-hidratação e edema. Portanto, na prática clínica, é
recomendável o uso de critérios complementares ao IMC, sobretudo aqueles que possibilitem a identificação com precisão das
alterações nos diferentes constituintes da composição corporal.
A classificação da OMS24,42 é baseada na associação entre IMC e mortalidade. Nos últimos anos, tem ocorrido um crescente
debate sobre a necessidade de desenvolvimento de pontos de corte específicos para diferentes grupos étnicos, já que se observam
diferenças na composição corporal e de distribuição de gordura de acordo com a etnia. Alguns países já adotaram pontos de corte
específicos para suas populações; no entanto, no Brasil, para adultos, recomendam-se os pontos de corte propostos pela OMS.
No caso da população idosa, o MS adota os pontos de corte propostos por Lipschitz (Quadro 6.13),44 que são mais sensíveis
para diagnóstico da desnutrição. A justificativa para não adoção de tais pontos de corte pela OMS é a elevada prevalência de
desnutrição na população idosa no país, além da frequência elevada de sarcopenia associada à idade, que, quando ocorre
concomitante ao baixo consumo alimentar, compromete muito o estado nutricional.
Ao utilizar os pontos de corte propostos por Lipschitz na prática clínica, deve-se estar atento ao risco de classificar idosos
obesos, com elevados percentuais de gordura corporal, como sobrepeso e, consequentemente, instituir tratamento para sobrepeso.
Concomitantemente à sarcopenia associada à idade, ocorrem alterações na composição corporal de idosos, com aumento na
gordura total, redistribuição dos depósitos de gordura com redução da gordura localizada nos membros e aumento da gordura
localizada no tronco, o que aumenta o risco de doenças associadas a obesidade. Assim, sugere-se que, caso o idoso apresente
fatores de risco para doença cardiovascular, elevado percentual de gordura corporal, circunferência de cintura aumentada e IMC
maior do que 29,9 kg/m2, a classificação do IMC seja a proposta pela OMS.

Quadro 6.13 ■ Classificação do IMC para idosos.44

Classificação Pontos de corte

Baixo peso < 22,00

Eutrofia ou adequado 22,00 a 27,00

Sobrepeso ≥ 27,00

Circunferência do braço
A circunferência do braço (CB) representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço e
é obtida no ponto médio entre a proeminência óssea do acrômio da escápula e a proeminência óssea do olécrano da ulna. Valores
reduzidos correlacionam-se com morbidade, mortalidade e resposta benéfica a terapia nutricional, no entanto valores isolados
devem ser interpretados com cautela. A medida deve ser feita com o braço estendido ao longo do corpo, com a palma da mão
voltada para a coxa, evitando compressão da pele ou folga, contornando-se a fita métrica no ponto médio do braço. O resultado
obtido é comparado aos valores de referência do National Health Examination Surveys dos Estados Unidos (NCHS) em tabela de
percentil por Frisancho45 e para indivíduos acima de 74,9 anos, segundo Kuczmarski46 (Quadros 6.14 e 6.15).
A classificação do estado nutricional pode ser feita a partir da análise da adequação da CB:

• < P5: déficit grave de massa


• P5–P15: déficit leve de massa
• P15–P75: massa normal
• P75–P95: massa aumentada.

Circunferência da panturrilha
A circunferência da panturrilha (CP) reflete alterações no conteúdo da massa corporal da região da perna, particularmente do
tecido muscular. Consequentemente, por estar correlacionado com massa muscular total, constitui-se em indicador de desnutrição
atual. A medida deverá ser realizada contornando-se uma fita métrica inelástica na parte mais protuberante da panturrilha. Na
prática clínica, a CP não deve ser utilizada isoladamente, mas concomitante a outras medidas e outros indicadores. É útil também
no monitoramento do estado nutricional e avaliação da terapia nutricional instituída. Entre as limitações, ressalta-se que a CP pode
ser afetada por edema de membros inferiores. Outra limitação é a ausência de pontos de corte para adultos; assim, tem-se utilizado
o ponto de corte de idosos também nessa população.
Nos idosos, a CP é considerada a medida de massa muscular mais sensível. Entretanto, com o aumento da idade, observa-se
uma redução mais acentuada da CP nos idosos do sexo masculino do que no feminino. Essas evidências podem ser explicadas
pelas diferenças nos perfis de atividade física entre os sexos.
Não há consenso na literatura sobre análise e interpretação dos valores de CP. Guigoz,47 em sua proposta de avaliação
nutricional de pacientes idosos, definiu como ponto de corte para desnutrição CP menor que 31 cm. Bonnefoy et al.48 por sua vez,
recomendou o ponto de corte de 30,5 cm para classificação de desnutrição.

Avaliação da distribuição de gordura corporal


Na avaliação de indivíduos, além do IMC, que considera a massa corporal total, é essencial a avaliação da localização do
tecido adiposo. A deposição excessiva de gordura na região do abdome, conhecida como gordura visceral, central ou superior,
apresenta grande impacto sobre alterações metabólicas, por associar-se com grande frequência a condições tais como
dislipidemias, hipertensão arterial, resistência à insulina e diabetes melito tipo 2, acidentes vasculares encefálicos, doenças
cardiovasculares e alguns tipos de câncer.49 Assim, o IMC associado à circunferência da cintura (CC) prediz melhor o risco à saúde
do que o IMC isolado, pois avalia a deposição de gordura na região abdominal.50 Estudos apontam que indivíduos magros (de
acordo com o IMC), mas com gordura visceral aumentada sem grandes alterações na gordura subcutânea, apresentam intensa
resistência à insulina e maior risco de desenvolvimento de doenças associadas à obesidade.51
A CC é considerada o indicador de adiposidade abdominal mais utilizado na prática clínica. Além de ser uma medida de fácil
aferição, apresenta forte associação com fatores de risco cardiovascular e com a área de gordura visceral medida por métodos
como tomografia computadorizada.
Há técnicas diferentes de tomada desta medida na literatura. A OMS24 e o MS52 recomendam realizar a medida com o paciente
de pé, ereto, abdome relaxado, braços estendidos ao longo do corpo e os pés separados de 20 a 30 cm. O avaliador deve afastar a
roupa da cintura do paciente, para que a medida possa ser realizada diretamente sobre a pele. A fita métrica deve ser contornada
no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca (CC1). A leitura deve ser realizada no final de uma expiração.

Quadro 6.14 ■ Classificação do percentil da circunferência do braço em centímetros.45

Percentil
Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95

Homens

1,0 a 1,9 14,2 14,7 14,9 15,2 16,0 16,9 17,4 17,7 18,2

2,0 a 2,9 14,3 14,8 15,5 16,3 17,1 17,9 18,6 17,9 18,6

3,0 a 3,9 15,0 15,3 15,5 16,0 16,8 17,6 18,1 18,4 19,0

4,0 a 3,9 15,1 15,5 15,8 16,2 17,1 18,0 18,5 18,7 19,3

5,0 a 5,9 15,5 16,0 16,1 16,6 17,5 18,5 19,1 19,5 20,5

6,0 a 6,9 15,8 16,1 16,5 17,0 18,0 19,1 19,8 20,7 22,8

7,0 a 7,9 16,1 16,8 17,0 17,6 18,7 20,0 21,0 21,8 22,9

8,0 a 8,9 16,5 17,2 17,5 18,1 19,2 20,5 21,6 22,6 24,0

9,0 a 9,9 17,5 18,0 18,4 19,0 20,1 21,8 23,2 24,5 26,0

10,0 a 10,9 18,1 18,6 19,1 19,7 21,1 23,1 24,8 26,0 27,9

11,0 a 11,9 18,5 19,3 19,8 20,6 22,1 24,5 26,1 27,6 29,4

12,0 a 12,9 19,3 20,1 20,7 21,5 23,1 25,4 27,1 28,5 30,3

13,0 a 13,9 20,0 20,8 21,6 22,5 24,5 26,6 28,2 29,0 30,8

14,0 a 14,9 21,6 22,5 23,2 23,8 25,7 28,1 29,1 30,0 32,3

15,0 a 15,9 22,5 23,4 24,0 25,1 27,2 29,0 30,2 31,2 32,7

16,0 a 16,9 24,1 25,0 25,7 26,7 28,3 30,6 32,1 32,7 34,7

17,0 a 17,9 24,3 25,1 25,9 26,8 28,6 30,8 32,2 33,3 34,7

18,0 a 24,9 26,0 27,1 27,7 28,7 30,7 33,0 34,4 35,4 37,2

25,0 a 29,9 27,0 28,0 28,7 29,8 31,8 34,2 35,5 36,6 38,3

30,0 a 34,9 27,7 28,7 29,3 30,5 32,5 34,9 35,9 36,7 38,2

35,0 a 39,9 27,4 28,6 29,5 30,7 32,9 35,1 36,2 36,9 38,2

40,0 a 44,9 27,8 28,9 29,7 31,0 32,8 34,9 36,1 36,9 38,1

45,0 a 49,9 27,2 28,6 29,4 30,6 32,6 34,9 36,1 36,9 38,2

50,0 a 54,9 27,1 28,3 29,1 30,2 32,3 34,5 35,8 36,8 38,3

55,0 a 59,9 26,8 28,1 29,2 30,4 32,3 34,3 35,5 36,6 37,8

60,0 a 64,9 26,6 27,8 28,6 29,7 32,0 34,0 35,1 36,0 37,5

65,0 a 69,9 25,4 26,7 27,7 29,0 31,1 33,2 34,5 35,3 36,6

70,0 a 74,9 25,1 26,2 27,1 28,5 30,7 32,6 33,7 34,8 36,0

Mulheres

1,0 a 1,9 13,6 14,1 14,4 14,8 15,7 16,4 17,0 17,2 17,8
2,0 a 2,9 14,2 14,6 15,0 15,4 16,1 17,0 17,4 18,0 18,5

3,0 a 3,9 14,4 15,0 15,2 15,7 16,6 17,4 18,0 18,4 19,0

4,0 a 4,9 14,8 15,3 15,7 16,1 17,0 18,0 18,5 19,0 19,5

5,0 a 5,9 15,2 15,7 16,1 16,5 17,5 18,5 19,4 20,0 21,0

6,0 a 6,9 15,7 16,2 16,5 17,0 17,8 19,0 19,9 20,5 22,0

7,0 a 7,0 16,4 16,7 17,0 17,5 18,6 20,1 20,9 21,6 23,3

8,0 a 8,9 16,7 17,2 17,6 18,2 19,5 21,2 22,2 23,2 25,1

9,0 a 9,9 17,6 18,1 18,6 19,1 20,6 22,2 23,8 25,0 26,7

10,0 a 10,9 17,8 18,4 18,9 19,5 21,2 23,4 25,0 26,1 27,3

11,0 a 11,9 18,8 19,6 20,0 20,6 22,2 25,1 26,5 27,9 30,0

12,0 a 12,9 19,2 20,0 20,5 21,5 23,7 25,8 27,6 28,3 30,2

13,0 a 13,9 20,1 21,0 21,5 22,5 24,3 26,7 28,3 30,1 32,7

14,0 a 14,9 21,2 21,8 22,5 23,5 25,1 27,4 29,5 30,9 32,9

15,0 a 15,9 21,6 22,2 22,9 23,5 25,2 27,7 28,8 30,0 32,2

16,0 a 16,9 22,3 23,2 23,5 24,4 26,1 28,5 29,9 31,6 33,5

17,0 a 17,9 22,0 23,1 23,6 24,5 26,6 29,0 30,7 32,8 35,4

18,0 a 24,9 22,4 23,3 24,0 24,8 26,8 29,2 31,2 32,4 35,2

25,0 a 29,9 23,1 24,0 24,5 25,5 27,6 30,6 32,5 34,3 37,1

30,0 a 34,9 23,8 24,7 25,4 26,4 28,6 32,0 34,1 36,0 38,5

35,0 a 39,9 24,1 25,2 25,8 268 29,4 32,6 35,0 36,8 39,0

40,0 a 44,9 24,3 25,4 26,2 27,2 29,7 33,2 35,5 37,2 38,8

45,0 a 49,9 24,2 25,5 26,3 27,4 30,1 33,5 35,6 37,2 40,0

50,0 a 54,9 24,8 26,0 26,8 28,0 30,6 33,8 35,9 37,5 39,3

55,0 a 59,9 24,8 26,1 27,0 28,2 30,9 34,3 36,7 38,0 40,0

60,0 a 64,9 25,0 26,1 27,1 28,4 30,8 33,4 35,7 36,5 38,5

65,0 a 69,9 24,3 25,7 26,7 28,0 30,5 33,4 35,2 36,5 38,5

70,0 a 74,9 23,8 25,3 26,3 27,6 30,3 33,1 34,7 35,8 37,5

Quadro 6.15 ■ Classificação do percentil da circunferência do braço em centímetros.46

Percentil
Idade(anos)
10 15 25 50 75 85 90

Homens

50 a 59 29,2 30,0 31,1 33,7 35,6 37,2 37,9

60 a 69 28,4 29,2 30,6 32,7 35,2 36,2 37,0

70 a 79 27,5 28,2 29,3 31,3 33,4 35,1 36,1

≥ 80 25,5 26,2 27,3 29,5 31,5 32,6 33,3

Mulheres

50 a 59 26,6 27,5 28,7 32,0 35,3 37,5 39,2

60 a 69 26,2 26,9 28,3 31,2 34,3 36,5 38,3

70 a 79 25,4 26,1 27,4 30,1 33,1 35,1 36,7

≥ 80 23,0 23,8 25,5 28,4 31,5 33,2 34,0

No entanto, em pacientes obesos, é difícil localizar estes pontos anatômicos por excesso de gordura no abdome. Assim, realiza-
se a medida nestes pacientes no menor diâmetro ou cintura verdadeira (CC2).
Há ainda pelo menos duas técnicas descritas na literatura e utilizadas na prática clínica, sendo imediatamente abaixo da última
costela (CC3) e imediatamente acima da crista ilíaca (CC4). Claro que os resultados obtidos por estas diferentes técnicas são
distintos, como demonstrado a seguir:53

CC2 < CC3 < CC1 < CC4

Os pontos de corte descritos na literatura utilizam como local de medida o ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca. A
Federação Internacional de Diabetes recomenda a utilização de diferentes pontos de corte segundo a etnia (Quadro 6.16).54
O Quadro 6.17 mostra os dois pontos de corte mais utilizados internacionalmente para identificar pessoas com risco
cardiovascular ou complicações metabólicas. A OMS42 recomendou que fosse utilizada a referência da International Diabetes
Federation (IDF) como risco aumentado e do National Cholesterol Education Program (ATP III) como risco muito aumentado. Estes
pontos de corte são os recomendados pela OMS e pelo MS.

Quadro 6.16 ■ Pontos de corte de circunferência da cintura segundo etnias.54

Circunferência da cintura (cm)


Região
Homens Mulheres

América Central e do Sul (ameríndios) ≥ 90 ≥ 80

China ≥ 90 ≥ 80

Europa ≥ 94 ≥ 80

Japão ≥ 85 ≥ 90

Sul asiático ≥ 90 ≥ 80

Quadro 6.17 ■ Pontos de corte da circunferência da cintura (cm) segundo o sexo.55

Sexo Nível 1 (IDF) Nível 2 (ATP III)

Homens ≥ 94 ≥ 102

Mulheres ≥ 80 ≥ 88

O nível 1 ou gordura visceral aumentada representa um risco elevado de complicações associadas à obesidade. O nível 2 ou
gordura visceral em excesso representa um risco muito elevado de complicações associadas à obesidade. Indivíduos com CC
entre nível 1 e 2 têm 1,5 a 2 vezes maior risco de desenvolver hipertensão, hipercolesterolemia e baixos níveis de HDL. Indivíduos
com CC acima do nível 2 têm 2,5 a 4 vezes maior risco de desenvolver doença cardiovascular. Uma CC acima do nível 1 é um
sinal para necessidade de controle de peso, realizar ou aumentar atividade física e parar de fumar. Indivíduos com CC acima do
nível 2 devem perder peso com urgência.56
Outra medida para avaliação da distribuição de gordura corporal é a circunferência do quadril (Quadro 6.18), que é realizada em
adultos para avaliação da relação cintura-quadril (RCQ), e também é considerada um indicador de risco cardiovascular. Estudos
têm demonstrado que a circunferência de cintura isolada tem sido considerada mais sensível em relação à RCQ para determinar a
obesidade central, visto que a CC parece ser menos afetada pelo sexo, enquanto a RCQ pode refletir o tamanho e massa muscular
do quadril.2
Para aferição da circunferência do quadril, o indivíduo deve estar com o mínimo de roupas possível, permanecendo em pé,
ereto, com os braços afastados do corpo e com os pés juntos. O profissional deve se posicionar de modo a ter uma visão lateral e
ampla da região das nádegas. A fita métrica deve ser colocada ao redor do quadril, na área de maior diâmetro, sem comprimir a
pele. Deve-se verificar se a fita está no mesmo nível em todas as partes, de modo que a fita não esteja nem larga, nem apertada.

Quadro 6.18 ■ Pontos de corte da relação cintura-quadril (RCQ).42

RCQ Gordura visceral aumentada, com risco para doença cardiovascular

> 1,0 Homens

> 0,85 Mulheres

Avaliação da composição corporal


Estudar o fracionamento do peso corporal e seus diferentes componentes visa conhecer melhor a redistribuição dos nutrientes
ingeridos, complementando e aumentando a sensibilidade da avaliação nutricional, proporcionando informações mais precisas do
estado nutricional. Na nutrição clínica, o estudo da composição corporal identifica riscos à saúde associados a falta ou excesso de
tecido adiposo, relacionados com sarcopenia, estresse metabólico, e possibilita monitorar mudanças na composição corporal,
avaliando a eficácia da terapia nutricional instituída,24,57-59
Para avaliação da composição corporal, utiliza-se a análise de dobras cutâneas, da massa muscular e do músculo adutor do
polegar.

Dobras cutâneas
A avaliação da composição corporal por meio de dobras cutâneas (DOC) baseia-se no modelo de dois componentes: a massa
corporal é composta por massa adiposa e massa isenta do gordura ou massa magra. A DOC mede a massa adiposa e, por
subtração do peso corporal, encontra a massa magra. Tem correlação de alta magnitude quando comparada à densidade corporal.
O modelo de dois componentes deve ser utilizado com cautela quando seus pressupostos não são atendidos como na infância,
gestação, idosos, obesos e na alteração na hidratação.59,60
A DOC é uma boa medida da gordura subcutânea e devido à correlação entre gordura subcutânea e gordura corporal total, a
soma de várias DOC pode ser utilizada para estimar a gordura corporal total, por meio dos protocolos de estimativa de gordura
corporal. O protocolo mais utilizado na prática clínica para avaliar percentual de gordura corporal é o de Durnin e Womersley,61 que
utiliza a soma das dobras tricipital, bicipital, subescapular, e suprailíaca. Este protocolo foi desenvolvido para homens de 17 a 72
anos de idade e mulheres de 16 a 68 anos, sedentários. O Quadro 6.19 apresenta os resultados das equações de Durnin e
Womersley para diversos somatórios de dobras, de acordo com sexo e faixa etária. O percentual de gordura pode ser avaliado de
acordo com Lohman,62 segundo o Quadro 6.20.
As dobras cutâneas são mensuradas utilizando-se um adipômetro ou compasso de dobras cutâneas, instrumento
especificamente designado para medir tecido subcutâneo.
As seguintes orientações devem ser seguidas para utilização do compasso de dobras cutâneas:24

• segurar sempre o compasso na mão direita


• identificar os pontos anatômicos de referência e marcá-los na pele, de preferência com a caneta demográfica, antes de realizar as
medidas
• medir todas as dobras cutâneas do lado direito do corpo e diretamente na pele. Não medir sobre roupas
• fazer a tomada da dobra cutânea com o polegar e o dedo indicador da mão esquerda

Quadro 6.19 ■ Estimativa de porcentagem de peso corporal, a partir da soma de quatro dobras cutâneas, segundo Durnin e Womersley (1974).61

Homens (anos) Mulheres (anos)


Dobras (mm)
17 a 29 30 a 39 40 a 49 > 50 16 a 29 30 a 39 40 a 49 > 50

15 4,8 – – – 10,5 – – –

20 8,1 12,2 12,2 12,6 14,1 17,0 19,8 21,4

25 10,5 14,2 15,0 15,6 16,8 19,4 22,2 24,0

30 12,9 16,2 17,7 18,6 19,5 21,8 24,5 26,6

35 14,7 17,7 19,6 20,8 21,5 23,7 26,4 28,5

40 16,4 19,2 21,4 22,9 23,4 25,5 28,2 30,3

45 17,7 20,4 23,0 24,7 25,0 26,9 29,6 31,9

50 19,0 21,5 24,6 26,5 26,5 28,2 31,0 33,4

55 20,1 22,5 25,9 27,9 27,8 29,4 32,1 34,6

60 21,1 23,5 27,1 29,2 29,1 30,6 33,2 35,7

65 22,.2 24,3 28,2 30,4 30,2 31,6 34,1 36,7

70 23,1 25,1 29,3 31,6 31,2 32,5 35,0 37,7

75 24,0 25,9 30,3 32,7 32,2 33,4 35,9 38,7

80 24,8 26,6 31,2 33,8 33,1 34,3 36,7 39,6

85 25,5 27,2 32,1 34,8 34,0 35,1 37,5 40,4

90 26,2 27,8 33,0 35,8 34,8 35,8 38,3 41,2

95 26,9 28,4 33,7 36,6 35,6 36,5 39,0 41,9

100 27,6 29,0 34,4 37,4 36,4 37,2 39,7 42,6

105 28,2 29,6 35,1 38,2 37,1 37,9 40,4 43,3

110 28,8 30,1 35,8 39,0 37,8 38,6 41,0 43,9

115 29,4 30,6 36,4 39,7 38,4 39,1 41,5 44,5

120 30,0 31,1 37,0 40,4 39,0 39,6 42,0 45,1

125 30,5 31,5 37,6 41,1 39,6 40,1 42,5 45,7

130 31,0 31,9 38,2 41,8 40,2 40,6 43,0 46,2

135 31,5 32,3 38,7 42,4 40,8 41,1 43,5 46,7

140 32,0 32,7 39,2 43,0 41,3 41,6 44,0 47,2

145 32,5 33,1 39,7 43,6 41,8 42,1 44,5 47,7


150 32,9 33,5 40,2 44,1 42,3 42,6 45,0 48,2

155 33,3 33,9 40,7 44,6 42,8 43,1 45,4 48,7

160 33,7 34,3 41,2 45,1 43,3 43,6 45,8 49,2

165 34,1 34,6 41,6 45,6 43,7 44,0 46,2 49,6

170 34,5 34,8 42,0 46,1 44,1 44,4 46,6 50,0

175 34,9 – – – – 44,8 47,0 50,4

180 35,3 – – – – 45,2 47,4 50,8

185 35,6 – – – – 45,6 47,8 51,2

190 35,9 – – – – 45,9 48,2 51,6

195 – – – – – 46,2 48,5 52,0

200 – – – – – 46,5 48,8 52,4

205 – – – – – – 49,1 52,7

210 – – – – – – 49,4 53,0

mm = milímetros.

Quadro 6.20 ■ Avaliação do percentual (%) de gordura.62

Classificação Homens (%) Mulheres (%)

Risco de doenças de desnutrição energética proteica ≤5 ≤8

Abaixo da média 6 a 14 9 a 22

Média 15 23

Acima da média 16 a 24 24 a 31

Risco de obesidade ≥ 25 ≥ 32

• aplicar o compasso perpendicularmente ao eixo longitudinal da dobra cutânea medida


• soltar completamente o polegar da mão direita, contar 2 segundos e fazer a leitura da dobra cutânea no compasso
• nunca soltar a mão esquerda da dobra cutânea enquanto estiver fazendo a leitura no compasso
• fazer três medidas de cada dobra cutânea e calcular a média aritmética.

A medida de uma DOC requer treino e alguns outros cuidados, como:

• localizar com precisão os pontos anatômicos


• medir as DOC em uma ordem rotativa, em vez de leituras consecutivas em cada local (isto reduz o risco de erro, mas aumenta o
tempo de medição)
• medir as DOC quando a pele do paciente estiver seca e sem loções
• não medir as DOC logo após o exercício, porque pode haver leve edema na região subcutânea
• não medir DOC em pacientes com IMC ≥ 30 kg/m2, pois a espessura da DOC pode ser maior do que a capacidade de abertura dos
adipômetros e a variabilidade na composição do tecido adiposo de obesos afeta a compressibilidade da DOC.

Para medida da dobra cutânea tricipital, as seguintes etapas devem ser realizados:

• 1aetapa: no ponto médio do braço direito, com o braço estendido e relaxado, desloca-se uma dobra de pele e tecido adiposo sobre
o músculo tricipital com o dedo indicador e o polegar da mão esquerda do pesquisador, suspendendo-a levemente
• 2a etapa: com a mão direita ajusta-se a mandíbula do compasso perpendicularmente ao eixo longitudinal da dobra cutânea,
aproximadamente 1 cm abaixo do local onde está tomada a dobra, na direção vertical. Deve-se soltar o polegar da mão direita,
possibilitando que o adipômetro exerça sua máxima pressão. Contam-se aproximadamente 2 segundos e realizase a leitura em
milímetros (mm)
• 3a etapa: durante a leitura, a mão esquerda mantém a prega plicada. Essa operação deve ser realizada em triplicata considerando-
se a média aritmética das três medidas.

Para medida da dobra cutânea bicipital, as etapas são:

• 1a etapa: esta prega é tomada utilizando-se a mesma técnica para a tomada da prega cutânea tricipital, no entanto, deslocando-se
uma dobra de pele e tecido adiposo sobre o músculo bicipital, na direção vertical
• 2a etapa: aplica-se o adipômetro 1 cm abaixo dos dedos.

Para tomada da dobra cutânea subescapular, as etapas são:

• 1a etapa: esta prega é tomada de modo similar às duas pregas anteriores. Com os ombros e braços relaxados, desloca-se uma
dobra de pele e tecido adiposo, imediatamente abaixo do ângulo inferior da escápula, na direção diagonal
• 2a etapa: aplica-se o adipômetro 1 cm abaixo dos dedos.

Para a medida da dobra cutânea suprailíaca, têm-se as seguintes etapas:

• 1a etapa: esta prega é tomada de modo similar às anteriores. Com o braço direito levemente afastado do corpo, desloca-se uma
dobra de pele e tecido adiposo posteriormente à linha axilar e sobre a crista ilíaca, na direção oblíqua
• 2a etapa: aplica-se o adipômetro 1 cm abaixo dos dedos.

No entanto, nem sempre é possível medir estas 4 dobras; assim, nesta situação, pode-se utilizar a DOC tricipital e/ou
subescapular classificada em percentis (Quadros 6.21 a 6.33)46,63 e analisada conforme Frisancho (Quadro 6.34).45

Avaliação de massa muscular


Pelas dobras cutâneas é possível estimar a massa muscular por meio do cálculo da circunferência muscular do braço (CMB) e
da área muscular do braço (AMB). Ressalta-se que a medida da AMB é mais precisa do que a de CMB, pois corrige a fórmula
subtraindo a área ocupada pelo tecido ósseo.
Em estudo comparando-se a AMB à tomografia computadorizada, encontrou-se uma superestimação na massa muscular
avaliada por antropometria de 5% a 15%, sendo esta maior nos obesos.64,65
Fórmula para cálculos da CMB e da AMB:

Em que: CB = circunferência do braço (cm); DOC = dobra cutânea do tríceps (mm); π = 3,14.

Sendo que, na faixa etária de 18 anos ou mais, para mulheres subtrair 6,5 cm2 e para homens subtrair 10 cm2.
A avaliação da AMB é realizada em percentis (Quadros 6.35 a 6.39)46,63 e classificada segundo Frisancho (1990)45 (Quadro
6.40).

Avaliação do músculo adutor do polegar


Uma maneira adicional para a investigação do compartimento muscular é a avaliação da espessura do músculo adutor do
polegar (EMAP). A espessura do músculo adutor do polegar é um método antropométrico de fácil execução, baixo custo, confiável,
que pode complementar a avaliação clínica.66
Devido às suas características anatômicas que conferem facilidade de acesso, o músculo adutor do polegar pode ser medido
diretamente. De acordo com método desenvolvido por Lameu et al.67 para aferição do músculo adutor do polegar, o indivíduo deve
posicionar-se com mão deitada no joelho e com o cotovelo em ângulo de aproximadamente 90° graus sobre o membro inferior
homolateral. O adipômetro deve comprimir o músculo adutor no vértice de um triângulo imaginário, formado pela extensão do
polegar e do dedo indicador, sob uma pressão contínua de 10 g/mm. Deve ser considerada a média das três medidas da espessura
do músculo adutor.
Valores de referência foram propostos por Gonzalez68 de acordo com o sexo, idade e dominância (Quadros 6.41 e 6.42).

Quadro 6.21 ■ Dobra cutânea tricipital para homens brancos segundo NCHS.63

Percentis
Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95

1,0 a 1,9 6,5 7,0 7,5 8,5 10,0 12,0 13,5 14,0 15,5

2,0 a 2,9 6,0 7,0 7,0 8,0 10,0 12,0 13,0 14,0 15,0

3,0 a 3,9 6,5 7,0 7,5 8,0 10,0 12,0 13,0 14,0 15,0

4,0 a 4,9 6,0 7,0 7,0 8,0 9,0 11,0 12,0 13,0 14,5

5,0 a 5,9 5,5 6,5 6,5 7,0 8,5 10,5 12,0 13,0 14,5

6,0 a 6,9 5,0 6,0 6,0 6,5 8,5 10,5 12,0 13,0 16,0

7,0 a 7,9 5,0 6,0 6,0 7,0 9,0 11,0 13,0 15,0 17,5

8,0 a 8,9 5,0 6,0 6,0 7,0 9,0 11,5 13,0 16,0 18,5

9,0 a 9,9 5,5 6,0 6,5 7,0 10,0 13,0 16,5 17,0 21,0

10,0 a 10,9 5,5 6,0 7,0 8,0 10,5 14,5 18,0 20,0 24,0

11,0 a 11,9 5,5 6,0 7,0 8,0 11,5 16,0 20,0 24,0 30,0

12,0 a 12,9 5,5 6,0 7,0 8,0 11,0 14,5 20,0 23,0 28,5

13,0 a 13,9 5,0 5,5 6,5 7,0 10,0 14,0 18,5 22,0 26,0

14,0 a 14,9 4,5 5,0 6,0 6,6 9,0 14,0 16,0 20,0 24,0
15,0 a 15,9 5,0 5,0 5,0 6,0 7,5 11,5 15,0 18,0 22,0

16,0 a 16,9 4,0 5,0 5,5 6,5 8,5 12,5 15,5 18,5 24,0

17,0 a 17,9 4,5 5,0 5,5 6,0 7,5 11,5 14,0 16,0 19,0

18,0 a 24,9 4,5 5,0 6,0 7,0 10,0 15,0 18,0 20,0 24,0

25,0 a 29,9 5,0 5,5 6,0 7,5 11,0 16,0 19,0 21,0 25,0

30,0 a 34,9 5,0 6,0 7,0 8,5 12,0 16,5 20,0 22,0 25,5

35,0 a 39,9 5,0 6,0 7,0 8,5 12,0 16,0 19,0 21,0 24,5

40,0 a 44,9 5,0 6,0 7,0 8,5 12,0 16,0 19,0 22,0 26,0

45,0 a 49,9 5,5 6,5 7,0 9,0 12,0 16,0 19,0 21,0 24,5

50,0 a 54,9 5,5 6,5 7,5 8,5 12,0 15,5 19,0 20,5 25,0

55,0 a 59,9 5,0 6,0 7,0 8,5 11,5 15,0 18,0 20,5 24,0

60,0 a 64,9 5,0 6,5 7,0 8,5 11,5 15,5 18,0 20,0 23,5

65,0 a 69,9 5,0 6,0 6,5 8,0 11,5 15,0 18,0 20,0 23,0

70,0 a 74,9 5,0 6,0 7,0 8,0 11,5 15,0 18,0 20,0 23,0

Quadro 6.22 ■ Dobra cutânea tricipital para mulheres brancas segundo NCHS.63

Percentis
Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95

1,0 a 1,9 6,0 7,0 7,5 8,0 10,0 12,0 13,5 15,0 16,5

2,0 a 2,9 6,5 7,0 8,0 9,0 10,5 12,5 14,0 15,0 16,0

3,0 a 3,9 6,5 7,0 8,0 8,5 10,5 12,0 13,0 14,0 16,0

4,0 a 4,9 6,0 7,0 7,5 8,5 10,0 12,0 13,0 14,0 15,5

5,0 a 5,9 6,0 7,0 8,0 8,5 10,0 12,0 14,0 15,0 16,5

6,0 a 6,9 6,0 7,0 7,5 8,0 10,5 12,0 13,5 15,0 17,0

7,0 a 7,9 6,0 7,0 8,0 9,0 11,0 13,0 15,0 17,0 19,0

8,0 a 8,9 6,5 7,0 8,0 9,0 11,5 15,0 17,0 18,0 22,5

9,0 a 9,9 7,0 8,0 8,5 10,0 13,0 16,5 19,5 22,0 25,5

10,0 a 10,9 7,0 8,0 8,0 10,0 13,0 17,5 20,0 22,5 27,0

11,0 a 11,9 7,0 8,5 9,0 11,0 13,0 18,5 21,5 24,5 29,0

12,0 a 12,9 8,0 9,0 9,5 11,0 14,0 18,0 20,5 23,0 27,0

13,0 a 13,9 7,0 8,0 9,5 11,0 15,0 20,0 24,0 25,0 30,0

14,0 a 14,9 9,0 10,0 10,5 12,0 17,0 21,0 23,5 27,0 31,0

15,0 a 15,9 8,5 10,0 11,0 12,5 17,0 20,5 23,0 26,0 32,0

16,0 a 16,9 10,5 12,0 13,0 14,5 18,0 22,5 26,0 29,0 32,5

17,0 a 17,9 10,0 11,5 12,0 14,0 19,0 24,0 26,5 30,0 35,0

18,0 a 24,9 10,0 11,0 12,0 14,5 19,0 24,5 28,0 31,0 35,5

25,0 a 29,9 10,0 12,0 13,0 15,0 20,0 26,0 30,5 33,5 38,0

30,0 a 34,9 11,0 13,0 15,0 17,0 22,5 29,0 32,5 35,0 40,0

35,0 a 39,9 12,0 13,5 15,5 18,0 23,0 30,0 34,0 36,0 40,5

40,0 a 44,9 12,0 14,0 16,0 18,5 24,0 30,0 34,0 36,5 40,0

45,0 a 49,9 12,5 15,0 16,5 20,0 25,5 31,0 35,5 37,5 42,0

50,0 a 54,9 12,0 15,5 17,5 20,5 25,5 31,5 35,5 37,5 40,5
55,0 a 59,9 12,0 15,0 17,0 20,5 26,0 32,0 35,0 37,5 42,0

60,0 a 64,9 13,0 16,0 17,5 20,5 26,0 32,0 35,5 38,0 42,0

65,0 a 69,9 12,0 15,0 16,0 19,0 24,5 30,0 33,0 35,5 39,0

70,0 a 74,9 11,5 14,0 15,5 18,0 24,0 29,5 32,0 34,5 38,0

Quadro 6.23 ■ Dobra cutânea tricipital para homens negros segundo NCHS.63

Percentis
Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95

1,0 a 1,9 6,0 7,0 7,0 8,0 10,0 12,0 12,5 13,5 15,0

2,0 a 2,9 5,0 6,0 6,5 7,0 10,0 11,0 13,0 14,0 15,0

3,0 a 3,9 6,0 6,0 6,5 7,0 9,0 10,5 12,0 12,0 13,6

4,0 a 4,9 5,0 5,5 6,0 7,0 7,5 9,5 11,0 11,0 12,0

5,0 a 5,9 4,5 5,0 5,0 5,5 7,0 8,5 10,0 11,0 13,0

6,0 a 6,9 4,0 4,0 5,0 5,0 6,5 8,0 9,5 10,0 13,0

7,0 a 7,9 4,0 4,0 5,0 5,0 6,0 8,0 9,0 11,0 13,0

8,0 a 8,9 4,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 10,0 11,5 15,0

9,0 a 9,9 3,5 4,0 5,0 6,0 6,5 9,0 10,5 12,0 17,0

10,0 a 10,9 5,0 5,0 5,5 6,0 7,5 11,0 13,0 16,5 20,0

11,0 a 11,9 4,0 5,0 5,0 6,0 8,0 11,0 15,0 18,0 25,0

12,0 a 12,9 4,0 4,0 4,5 6,0 8,0 11,0 18,0 18,0 24,0

13,0 a 13,9 3,0 4,0 5,0 5,0 6,5 9,0 11,5 14,0 19,0

14,0 a 14,9 3,5 4,0 4,5 5,0 7,0 8,5 10,0 12,5 17,0

15,0 a 15,9 4,5 5,0 5,0 6,0 6,7 9,0 12,0 18,0 28,0

16,0 a 16,9 4,0 4,0 4,5 5,5 6,5 9,0 11,0 12,0 17,0

17,0 a 17,9 4,0 4,0 4,5 5,0 6,5 8,5 10,0 12,0 20,0

18,0 a 24,9 3,0 4,0 4,5 5,0 7,0 12,0 15,0 18,5 23,5

25,0 a 29,9 3,5 4,0 4,3 5,0 8,0 12,0 17,0 21,0 24,0

30,0 a 34,9 3,5 4,0 5,0 6,0 11,0 15,5 18,5 20,0 23,5

35,0 a 39,9 4,0 4,5 5,0 7,0 10,0 15,0 17,0 19,0 24,0

40,0 a 44,9 4,0 5,0 6,0 6,0 10,0 14,2 17,0 20,5 25,5

45,0 a 49,9 3,0 4,5 5,5 6,0 10,0 15,0 18,0 21,0 30,0

50,0 a 54,9 3,5 4,0 5,0 6,0 10,0 15,0 16,0 19,0 25,5

55,0 a 59,9 3,0 4,0 5,0 5,5 10,0 14,0 19,0 22,0 28,0

60,0 a 64,9 4,0 5,0 5,5 7,0 10,0 16,0 20,0 22,0 24,5

65,0 a 69,9 4,0 4,5 5,0 6,0 9,0 13,0 15,0 19,0 25,0

70,0 a 74,9 4,0 4,5 5,0 6,0 9,0 12,0 15,0 16,0 19,0

Quadro 6.24 ■ Dobra cutânea tricipital para mulheres negras segundo NCHS.63

Percentis
Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95

1,0 a 1,9 6,0 6,0 7,0 8,0 10,0 12,0 13,0 14,0 15,0

2,0 a 2,9 6,0 6,5 7,0 8,0 10,0 11,0 12,0 13,0 16,0

3,0 a 3,9 5,5 6,0 7,0 7,0 9,0 11,0 12,0 13,0 15,0
4,0 a 4,9 5,0 6,0 6,5 7,0 9,0 11,0 12,0 13,5 16,0

5,0 a 5,9 5,0 5,5 6,5 7,0 8,5 11,5 13,0 15,0 18,0

6,0 a 6,9 4,5 5,5 6,0 7,0 8,0 10,0 12,0 12,0 18,5

7,0 a 7,9 5,0 6,0 6,5 7,5 9,0 12,0 13,0 15,0 18,0

8,0 a 8,9 5,0 6,0 7,0 7,0 9,0 12,0 15,0 17,5 19,0

9,0 a 9,9 5,5 6,0 6,5 7,0 10,0 13,0 17,0 20,0 21,0

10,0 a 10,9 5,5 6,5 7,5 8,0 10,0 17,5 19,5 22,0 24,5

11,0 a 11,9 5,0 6,5 7,5 8,0 11,5 17,5 22,0 23,0 30,0

12,0 a 12,9 6,0 7,0 7,0 9,0 12,5 19,0 25,0 26,0 31,0

13,0 a 13,9 6,0 8,0 8,5 10,5 15,5 20,5 24,0 25,0 34,0

14,0 a 14,9 6,5 8,0 9,0 10,5 13,5 19,0 24,0 27,0 32,0

15,0 a 15,9 6,0 8,0 9,0 10,0 14,0 20,0 23,0 27,5 40,0

16,0 a 16,9 8,0 11,0 11,5 12,0 18,5 24,0 26,0 31,0 33,0

17,0 a 17,9 7,0 9,0 9,0 12,0 14,0 20,0 24,0 27,0 28,0

18,0 a 24,9 8,0 9,0 10,5 12,5 17,0 25,0 30,0 32,0 36,0

25,0 a 29,9 8,5 10,5 12,0 15,0 22,0 29,0 32,2 35,0 40,5

30,0 a 34,9 8,0 10,0 13,0 16,0 24,0 32,0 35,5 40,0 45,0

35,0 a 39,9 10,0 12,0 15,0 18,0 26,0 33,5 37,0 40,8 46,0

40,0 a 44,9 11,0 14,0 15,5 20,0 27,0 35,0 37,0 40,5 42,0

45,0 a 49,9 10,0 12,0 14,0 19,0 26,0 34,0 40,0 42,0 50,0

50,0 a 54,9 10,0 13,5 16,5 22,0 30,5 37,5 41,0 42,5 46,0

55,0 a 59,9 8,5 13,0 15,0 20,0 28,0 37,5 41,0 43,0 50,0

60,0 a 64,9 12,0 15,0 17,0 21,0 27,0 34,5 39,5 40,5 46,0

65,0 a 69,9 10,0 13,0 15,5 18,5 25,5 31,0 35,0 38,0 44,0

70,0 a 74,9 10,0 13,0 15,0 17,0 24,0 30,0 33,0 37,0 40,5

Quadro 6.25 ■ Dobra cutânea tricipital, em idosos.46

Percentil
Idade (anos)
10 15 25 50 75 85 90

Homens

50 a 59 7,5 8,0 9,4 12,6 16,0 18,7 21,8

60 a 69 7,7 8,5 10,1 12,7 17,1 20,2 23,1

70 a 79 7,3 7,9 9,0 12,4 16,0 18,8 20,6

≥ 80 6,6 7,6 8,7 11,2 13,8 16,2 18,0

Mulheres

50 a 59 16,4 18,3 20,6 26,7 32,1 35,2 37,0

60 a 69 14,5 15,9 18,2 24,1 29,7 32,9 34,9

70 a 79 12,5 14,0 16,4 21,8 27,7 30,6 32,1

≥ 80 9,3 11,1 13,1 18,1 23,3 26,4 28,9

Quadro 6.26 ■ Dobra cutânea subescapular para homens brancos segundo NCHS.63

Percentis

Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95
1,0 a 1,9 4,0 4,0 4,5 5,0 6,0 7,0 8,0 8,5 10,0

2,0 a 2,9 3,5 4,0 4,0 4,5 5,5 6,5 7,5 8,5 9,5

3,0 a 3,9 3,5 4,0 4,0 4,5 5,0 6,0 7,0 7,0 9,0

4,0 a 4,9 3,0 3,5 4,0 4,0 5,0 6,0 6,5 7,0 8,5

5,0 a 5,9 3,0 3,5 4,0 4,0 5,0 5,5 6,5 7,0 8,0

6,0 a 6,9 3,0 3,5 3,5 4,0 4,5 6,0 7,0 8,0 13,0

7,0 a 7,9 3,0 3,5 4,0 4,0 5,0 6,0 7,0 9,0 12,0

8,0 a 8,9 3,0 3,5 4,0 4,0 5,0 6,0 7,5 9,0 12,0

9,0 a 9,9 3,5 4,0 4,0 4,0 5,5 7,5 10,5 12,5 15,0

10,0 a 10,9 3,5 4,0 4,0 4,5 6,0 8,0 11,0 14,0 19,5

11,0 a 11,9 4,0 4,0 4,0 5,0 6,0 10,0 15,0 20,0 27,0

12,0 a 12,9 4,0 4,0 4,5 5,0 6,5 10,0 14,0 19,0 24,0

13,0 a 13,9 4,0 4,0 5,0 5,0 7,0 10,0 14,0 17,0 26,0

14,0 a 14,9 4,0 5,0 5,0 5,5 7,0 10,0 13,0 16,0 23,0

15,0 a 15,9 5,0 5,0 5,5 6,0 7,0 10,0 12,0 15,5 22,0

16,0 a 16,9 5,0 6,0 6,0 6,5 8,0 11,0 14,0 17,0 23,5

17,0 a 17,9 5,0 6,0 6,5 7,0 8,0 11,5 14,0 17,0 20,5

18,0 a 24,9 6,0 7,0 7,0 8,0 11,0 16,0 20,0 24,0 30,0

25,0 a 29,9 7,0 7,5 8,0 10,0 13,5 20,0 24,5 26,5 30,5

30,0 a 34,9 7,0 8,0 9,0 11,0 16,0 22,0 25,5 28,0 32,5

35,0 a 39,9 7,0 8,0 10,0 11,0 16,0 22,0 25,0 27,5 32,0

40,0 a 44,9 7,0 8,0 9,5 11,5 16,0 21,5 25,5 28,0 33,0

45,0 a 49,9 7,5 9,0 10,0 12,0 17,0 23,0 26,5 30,0 34,0

50,0 a 54,9 7,0 8,0 9,0 12,0 16,0 22,5 26,0 30,0 34,0

55,0 a 59,9 7,0 8,5 10,0 11,5 16,5 22,5 25,5 28,0 31,0

60,0 a 64,9 7,0 8,0 10,0 12,0 17,0 23,0 26,0 29,0 33,5

65,0 a 69,9 6,0 8,0 9,0 11,0 15,5 21,5 25,0 28,0 32,0

70,0 a 74,9 6,5 7,5 9,0 11,0 15,0 21,0 25,0 27,5 30,5

Quadro 6.27 ■ Dobra cutânea subescapular para mulheres brancas segundo NCHS.63

Percentis
Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95

1,0 a 1,9 4,0 4,0 4,5 5,0 6,0 7,5 8,5 9,0 10,0

2,0 a 2,9 3,5 4,0 4,5 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,5

3,0 a 3,9 3,5 4,0 4,5 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0

4,0 a 4,9 3,5 4,0 4,0 4,5 5,5 7,0 8,0 8,5 10,0

5,0 a 5,9 3,5 4,0 4,0 4,5 5,5 7,0 8,0 9,0 12,0

6,0 a 6,9 3,5 4,0 4,0 4,5 5,5 7,0 9,0 10,0 11,5

7,0 a 7,9 4,0 4,0 4,0 4,5 6,0 7,0 9,5 11,0 13,0

8,0 a 8,9 3,5 4,0 4,0 5,0 6,0 8,0 11,5 14,5 21,0

9,0 a 9,9 4,0 4,5 5,0 5,0 7,0 10,0 14,0 18,5 24,5

10,0 a 10,9 4,0 4,5 5,0 5,5 7,0 11,5 16,0 19,5 24,0
11,0 a 11,9 4,5 5,0 5,0 6,0 8,0 12,0 16,0 21,0 28,5

12,0 a 12,9 5,0 5,5 6,0 6,0 9,0 12,5 15,5 19,5 29,0

13,0 a 13,9 5,0 5,5 6,0 7,0 9,5 15,0 19,0 22,0 26,5

14,0 a 14,9 6,0 6,5 7,0 7,5 10,5 16,0 21,0 24,5 30,0

15,0 a 15,9 6,0 7,0 7,5 8,0 10,0 15,0 20,0 22,0 27,0

16,0 a 16,9 6,5 7,5 8,0 9,0 11,5 16,0 22,5 25,5 32,0

17,0 a 17,9 6,0 7,0 7,5 9,0 12,5 19,0 24,5 28,0 34,0

18,0 a 24,9 6,0 7,0 8,0 9,0 13,0 19,5 25,0 28,0 35,0

25,0 a 29,9 6,0 7,0 8,0 9,0 14,0 21,5 27,0 32,0 38,0

30,0 a 34,9 6,5 7,0 8,0 10,0 15,5 25,0 30,5 35,5 41,0

35,0 a 39,9 7,0 8,0 9,0 10,8 16,0 26,0 32,0 35,5 43,0

40,0 a 44,9 6,5 7,5 9,0 11,0 17,0 26,0 32,0 35,0 39,5

45,0 a 49,9 7,0 8,5 10,0 12,0 19,0 28,0 33,0 35,5 41,5

50,0 a 54,9 7,0 9,0 10,0 13,0 20,5 28,0 34,0 37,0 42,0

55,0 a 59,9 7,0 9,0 10,5 13,0 20,5 30,0 34,5 36,5 41,5

60,0 a 64,9 7,5 9,0 10,5 13,5 20,5 30,0 34,0 37,5 42,5

65,0 a 69,9 7,0 8,0 10,0 12,5 19,0 27,0 31,5 35,0 40,0

70,0 a 74,9 6,5 8,5 10,0 12,0 19,0 26,0 31,0 35,0 38,0

Quadro 6.28 ■ Dobra cutânea subescapular para homens negros segundo NCHS.63

Percentis
Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95

1,0 a 1,9 4,0 4,0 4,5 5,0 6,0 8,0 8,5 9,0 10,5

2,0 a 2,9 4,0 4,0 4,5 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0

3,0 a 3,9 3,5 4,0 4,0 4,5 5,0 6,0 6,5 7,0 8,5

4,0 a 4,9 3,0 3,5 4,0 4,0 5,0 5,5 6,0 6,5 7,5

5,0 a 5,9 3,0 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 6,0 7,0 8,0

6,0 a 6,9 3,0 3,0 3,0 4,0 4,0 5,0 5,5 6,5 11,0

7,0 a 7,9 3,0 3,5 3,5 4,0 4,5 5,0 6,0 7,0 10,0

8,0 a 8,9 3,5 3,5 4,0 4,0 5,0 6,0 7,5 9,0 11,0

9,0 a 9,9 3,0 3,5 3,7 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 11,0

10,0 a 10,9 4,0 4,0 4,0 4,5 5,0 7,0 8,0 12,0 19,0

11,0 a 11,9 4,0 4,0 4,5 5,0 5,5 7,0 10,5 14,5 21,0

12,0 a 12,9 4,0 4,0 4,0 4,5 5,5 7,0 16,0 18,0 22,0

13,0 a 13,9 3,0 4,5 5,0 5,0 6,0 8,0 8,5 9,5 17,0

14,0 a 14,9 4,0 4,5 5,0 5,0 6,0 8,0 8,0 11,0 16,0

15,0 a 15,9 5,0 5,0 6,0 6,5 8,0 10,0 14,5 17,0 24,0

16,0 a 16,9 5,5 6,5 7,0 7,0 8,0 10,0 13,0 14,5 17,5

17,0 a 17,9 5,0 6,0 6,0 6,5 8,0 10,5 12,0 14,0 16,0

18,0 a 24,9 6,0 6,5 7,0 8,0 10,0 15,0 18,5 22,5 29,0

25,0 a 29,9 6,5 7,0 7,5 8,0 11,0 17,0 24,0 28,0 38,0

30,0 a 34,9 6,0 8,0 9,0 10,0 15,0 22,0 25,0 30,0 36,0
35,0 a 39,9 7,0 8,0 10,0 11,0 17,0 24,0 26,5 33,0 35,5

40,0 a 44,9 6,5 7,5 8,5 10,0 15,0 22,0 25,0 30,0 35,0

45,0 a 49,9 5,0 6,5 7,0 9,0 16,0 25,0 29,0 31,5 35,0

50,0 a 54,9 6,0 7,0 7,5 9,0 15,0 25,0 28,0 30,0 36,0

55,0 a 59,9 5,0 6,5 7,0 9,5 15,0 24,0 27,0 30,5 35,0

60,0 a 64,9 6,0 7,5 8,0 10,5 16,0 24,0 27,0 30,5 39,5

65,0 a 69,9 5,0 6,0 7,0 9,0 14,0 21,0 25,5 30,0 37,5

70,0 a 74,9 6,0 6,0 7,0 8,0 13,5 21,0 26,0 30,5 35,0

Quadro 6.29 ■ Dobra cutânea subescapular para mulheres negras segundo NCHS.63

Percentis
Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95

1,0 a 1,9 4,0 5,0 5,0 5,0 6,5 8,0 8,5 9,0 10,0

2,0 a 2,9 4,0 4,0 4,5 5,0 6,0 7,0 8,5 9,5 12,0

3,0 a 3,9 3,0 4,0 4,0 4,5 5,0 6,5 7,0 7,5 9,0

4,0 a 4,9 3,5 4,0 4,0 4,5 5,0 7,0 8,0 9,0 11,0

5,0 a 5,9 3,5 4,0 4,0 4,0 5,0 6,5 8,0 10,0 12,0

6,0 a 6,9 3,0 4,0 4,0 4,0 5,0 6,5 7,0 7,5 12,0

7,0 a 7,9 3,5 4,0 4,0 5,0 5,5 7,0 8,0 10,0 12,0

8,0 a 8,9 4,0 4,0 4,0 4,5 5,0 7,0 11,5 14,0 16,0

9,0 a 9,9 4,0 4,0 4,5 5,0 6,0 8,0 10,0 13,5 24,0

10,0 a 10,9 4,0 4,5 5,0 5,5 6,5 11,0 16,0 17,0 23,6

11,0 a 11,9 5,0 5,0 5,0 6,0 8,0 12,0 15,0 20,0 30,5

12,0 a 12,9 5,0 5,5 5,5 6,5 9,0 16,0 26,5 30,0 36,0

13,0 a 13,9 5,5 6,5 7,0 8,0 12,0 16,5 20,0 25,0 28,4

14,0 a 14,9 6,0 6,0 6,0 7,5 10,0 17,0 19,5 27,0 33,5

15,0 a 15,9 6,0 7,0 7,5 8,0 10,0 16,5 20,0 26,5 35,0

16,0 a 16,9 7,0 8,0 9,0 10,5 14,0 20,0 27,0 33,0 40,5

17,0 a 17,9 6,5 7,0 8,0 9,0 12,0 20,0 24,0 27,0 30,0

18,0 a 24,9 6,5 7,5 8,0 10,0 15,0 24,0 29,0 32,0 38,0

25,0 a 29,9 7,0 8,5 10,0 12,0 20,5 28,0 34,5 37,0 41,5

30,0 a 34,9 7,0 9,0 11,0 14,5 25,5 34,5 40,0 43,0 49,0

35,0 a 39,9 7,0 9,0 12,0 16,5 27,5 34,0 38,0 40,6 45,0

40,0 a 44,9 8,0 11,0 13,0 18,0 27,5 35,0 40,0 44,0 48,0

45,0 a 49,9 9,5 11,0 12,5 17,0 28,0 37,0 41,0 44,0 50,0

50,0 a 54,9 10,0 13,5 16,0 22,0 30,5 38,0 43,1 47,8 52,5

55,0 a 59,9 7,0 9,0 13,0 21,0 28,0 37,0 44,0 47,5 54,5

60,0 a 64,9 8,5 12,0 14,0 20,0 28,0 35,5 39,0 44,0 50,0

65,0 a 69,9 7,5 9,5 11,0 16,0 25,0 32,0 37,0 40,4 45,5

70,0 a 74,9 7,5 9,9 11,0 14,0 22,0 31,0 35,0 37,0 40,0

Quadro 6.30 ■ Dobra cutânea tricipital + dobra cutânea subescapular para homens brancos segundo NCHS.63

Percentis
Idade (anos) 5 10 15 25 50 75 85 90 95

1,0 a 1,9 11,0 12,0 12,5 14,0 16,5 19,0 21,0 22,5 24,0

2,0 a 2,9 10,0 11,5 12,0 13,0 15,5 18,0 20,0 21,5 24,0

3,0 a 3,9 11,0 11,5 12,0 13,0 15,0 17,5 19,5 20,5 23,0

4,0 a 4,9 10,0 10,5 11,0 12,0 14,0 17,0 18,0 19,0 22,5

5,0 a 5,9 9,5 10,0 11,0 11,5 13,5 16,5 18,0 19,2 22,0

6,0 a 6,9 8,6 9,5 10,0 11,0 13,0 16,0 19,0 21,0 28,0

7,0 a 7,9 8,5 9,5 10,0 11,0 14,0 17,5 20,5 23,0 28,5

8,0 a 8,9 9,0 9,5 10,0 11,0 14,0 17,0 21,0 25,0 29,5

9,0 a 9,9 9,0 10,0 10,5 12,0 15,0 21,0 27,0 31,0 35,5

10,0 a 10,9 9,5 10,0 11,0 13,0 16,5 23,5 28,0 33,5 42,5

11,0 a 11,9 9,5 10,5 11,0 13,0 17,5 26,0 36,4 41,5 55,0

12,0 a 12,9 9,5 10,5 11,5 13,0 17,5 24,0 34,0 41,0 53,0

13,0 a 13,9 10,0 11,0 11,5 13,0 16,0 23,5 31,5 41,0 49,0

14,0 a 14,9 9,5 11,0 11,5 13,0 16,0 23,0 28,5 35,0 47,0

15,0 a 15,9 10,0 11,0 11,0 12,0 15,0 21,5 29,5 32,5 42,0

16,0 a 16,9 10,0 11,5 12,0 13,0 16,5 23,5 29,0 35,5 46,5

17,0 a 17,9 10,5 11,5 12,0 13,0 16,0 23,5 28,0 32,0 39,0

18,0 a 24,9 11,0 12,5 13,5 16,0 21,5 30,5 37,0 42,0 50,5

25,0 a 29,9 12,0 13,5 15,0 17,5 25,5 35,5 41,0 46,0 53,0

30,0 a 34,9 12,5 15,0 17,0 20,5 28,5 38,5 44,0 48,5 56,5

35,0 a 39,9 12,5 15,0 17,5 21,0 29,0 37,0 42,0 47,0 52,0

40,0 a 44,9 13,0 15,5 17,5 21,5 28,5 37,0 42,5 47,5 55,0

45,0 a 49,9 14,0 16,5 18,0 21,5 29,5 39,0 43,5 47,5 55,0

50,0 a 54,9 13,5 16,0 17,5 21,5 28,5 37,5 43,0 48,0 55,5

55,0 a 59,9 12,5 16,0 18,0 21,0 29,0 37,0 42,5 46,0 52,5

60,0 a 64,9 13,0 16,0 18,0 21,5 29,0 37,5 42,5 47,0 55,0

65,0 a 69,9 11,5 14,0 16,5 20,0 27,5 36,0 42,0 46,5 53,0

70,0 a 74,9 12,0 15,0 17,0 20,0 27,0 35,0 41,0 44,5 51,0

Quadro 6.31 ■ Dobra cutânea tricipital + dobra dutânea subescapular para mulheres brancas segundo NCHS.63

Percentis
Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95

1,0 a 1,9 10,5 12,0 12,0 14,0 16,5 19,5 21,5 23,0 25,0

2,0 a 2,9 11,0 12,0 13,0 14,0 16,5 19,0 22,0 23,5 25,5

3,0 a 3,9 10,5 12,0 12,5 14,0 16,5 19,0 20,5 22,0 25,0

4,0 a 4,9 10,5 11,5 12,0 13,5 16,0 18,5 20,5 22,0 24,0

5,0 a 5,9 10,5 11,5 12,0 13,5 16,0 18,5 21,0 23,5 28,5

6,0 a 6,9 10,0 11,0 12,0 13,5 16,5 19,5 22,0 24,0 28,0

7,0 a 7,9 10,0 11,5 12,0 14,0 16,5 20,5 24,0 26,0 32,5

8,0 a 8,9 10,5 11,5 13,0 14,0 17,5 23,0 28,5 32,0 41,5

9,0 a 9,9 11,5 12,5 13,5 16,0 20,0 26,5 30,5 40,0 49,0
10,0 a 10,9 12,0 13,0 13,5 15,5 20,5 28,5 34,5 41,0 50,5

11,0 a 11,9 13,0 14,0 15,0 17,0 22,0 31,0 37,0 42,5 55,0

12,0 a 12,9 13,0 14,5 16,0 18,0 23,0 31,0 36,3 41,0 52,0

13,0 a 13,9 12,5 14,0 16,0 18,5 24,5 36,0 42,5 46,0 56,5

14,0 a 14,9 15,0 16,5 18,0 20,5 27,0 38,0 44,5 48,5 61,5

15,0 a 15,9 15,5 18,0 19,0 21,5 27,0 34,5 42,5 48,0 60,5

16,0 a 16,9 17,5 20,0 21,5 24,0 29,5 39,5 46,0 53,5 64,5

17,0 a 17,9 17,0 19,0 20,5 23,0 31,5 42,0 50,0 56,5 69,0

18,0 a 24,9 17,0 19,4 21,5 24,5 32,0 43,5 51,0 57,0 69,0

25,0 a 29,9 17,5 20,0 22,0 25,0 34,0 47,0 57,0 63,5 73,0

30,0 a 34,9 18,5 22,0 24,5 28,0 38,0 52,0 62,0 68,5 80,5

35,0 a 39,9 10,9 22,5 25,0 29,5 39,5 54,0 63,5 69,0 81,0

40,0 a 44,9 20,0 23,5 26,0 30,5 41,0 54,5 63,0 70,0 77,5

45,0 a 49,9 21,0 24,0 27,5 33,0 44,5 58,0 66,5 71,5 80,0

50,0 a 54,9 21,0 25,5 29,5 35,0 46,0 59,0 67,0 73,0 79,5

55,0 a 59,9 21,0 26,0 29,0 34,5 46,5 60,0 67,5 72,0 80,0

60,0 a 64,9 22,5 27,0 29,5 35,0 46,5 60,0 67,5 73,0 82,5

65,0 a 69,9 21,0 25,0 28,5 33,5 43,0 56,0 63,5 69,0 76,5

70,0 a 74,9 18,5 23,5 27,0 32,5 42,5 55,0 61,0 66,5 74,5

Quadro 6.32 ■ Dobra cutânea tricipital + dobra cutânea subescapular para homens negros segundo NCHS.63

Percentis
Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95

1,0 a 1,9 10,0 12,0 12,0 14,0 16,5 19,0 21,0 22,0 24,0

2,0 a 2,9 9,0 10,5 11,0 12,5 15,5 18,0 20,5 21,0 24,5

3,0 a 3,9 9,5 10,5 11,0 11,5 14,0 17,0 18,0 19,0 21,5

4,0 a 4,9 8,5 9,5 10,0 11,0 12,5 15,0 16,5 17,5 19,5

5,0 a 5,9 7,5 8,5 9,0 10,0 11,5 14,0 15,0 16,5 21,0

6,0 a 6,9 7,0 7,0 8,0 9,0 11,0 13,0 15,0 16,0 24,0

7,0 a 7,9 8,0 8,0 8,5 9,0 10,5 13,0 14,5 17,0 24,0

8,0 a 8,9 7,5 8,0 9,0 10,0 12,0 14,0 16,5 20,0 26,0

9,0 a 9,9 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 15,0 18,0 19,0 27,5

10,0 a 10,9 9,0 10,0 10,0 11,0 13,0 17,0 22,0 27,0 40,0

11,0 a 11,9 8,0 9,5 10,0 11,0 14,0 17,0 23,5 38,0 46,0

12,0 a 12,9 7,5 8,5 9,5 11,0 13,0 18,0 34,0 38,0 43,0

13,0 a 13,9 7,0 9,0 9,5 10,5 13,0 17,0 18,5 22,5 34,5

14,0 a 14,9 8,5 9,0 9,5 11,0 13,0 15,0 19,0 23,0 27,0

15,0 a 15,9 10,0 10,0 11,0 12,0 14,5 19,0 23,0 35,0 45,0

16,0 a 16,9 10,0 11,0 12,0 13,0 15,5 18,0 23,0 27,5 28,5

17,0 a 17,9 9,5 10,5 11,0 11,5 14,0 19,5 22,5 24,5 31,0

18,0 a 24,9 10,0 11,0 11,5 13,0 17,0 27,0 33,0 39,0 51,0

25,0 a 29,9 10,5 11,0 12,0 14,0 19,0 29,5 40,0 49,0 61,0
30,0 a 34,9 10,0 12,5 14,0 17,5 26,0 37,0 43,0 49,0 59,5

35,0 a 39,9 11,0 13,0 14,5 19,0 26,5 38,0 43,0 47,0 57,0

40,0 a 44,9 12,0 13,0 14,0 16,5 27,0 35,0 41,0 47,0 50,5

45,0 a 49,9 10,0 11,0 12,0 16,0 26,0 39,5 44,5 48,0 59,0

50,0 a 54,9 10,0 11,5 13,0 15,0 26,0 41,0 43,5 49,0 56,0

55,0 a 59,9 9,0 10,0 12,0 15,5 25,5 38,0 45,5 52,0 57,0

60,0 a 64,9 10,0 13,0 15,0 18,0 25,5 37,0 46,0 53,0 61,0

65,0 a 69,9 10,0 11,0 13,0 15,0 23,5 33,5 41,5 48,0 57,0

70,0 a 74,9 10,0 11,5 12,5 15,0 23,0 32,5 41,0 46,0 49,5

Quadro 6.33 ■ Dobra cutânea tricipital + dobra cutânea subescapular para mulheres negras segundo NCHS.63

Percentis
Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95

1,0 a 1,9 10,0 12,0 12,5 13,5 17,0 19,0 21,0 22,0 24,5

2,0 a 2,9 10,5 11,0 12,0 13,0 15,5 18,5 20,5 24,0 25,0

3,0 a 3,9 9,0 10,5 11,0 12,0 14,0 17,0 18,5 20,5 22,0

4,0 a 4,9 9,0 10,0 11,0 12,0 14,0 18,0 20,0 22,5 26,0

5,0 a 5,9 9,0 10,0 11,0 11,0 13,5 18,0 20,0 25,0 29,0

6,0 a 6,9 8,0 10,0 10,0 11,0 14,0 17,0 18,5 19,0 33,5

7,0 a 7,9 9,0 11,0 11,5 12,5 14,5 18,0 22,0 23,0 29,0

8,0 a 8,9 9,5 10,5 11,5 12,0 14,0 18,5 28,5 31,0 33,0

9,0 a 9,9 10,0 10,5 11,0 12,0 15,5 23,0 25,5 32,0 42,0

10,0 a 10,9 10,5 12,0 12,5 13,5 18,0 28,0 36,0 39,0 54,0

11,0 a 11,9 9,5 12,5 13,0 14,5 19,0 28,5 37,5 43,0 55,0

12,0 a 12,9 11,5 13,0 13,0 16,0 21,5 34,0 50,0 55,0 67,0

13,0 a 13,9 13,0 14,0 15,5 19,0 25,5 35,5 45,0 50,0 60,5

14,0 a 14,9 12,5 14,0 16,0 19,0 24,0 35,0 42,5 53,5 65,5

15,0 a 15,9 13,0 15,0 16,5 18,0 24,0 33,0 42,5 52,0 66,2

16,0 a 16,9 18,0 20,0 21,5 23,0 32,5 41,0 52,5 62,0 72,5

17,0 a 17,9 14,0 17,0 18,0 21,0 25,0 36,5 48,0 49,0 58,0

18,0 a 24,9 15,5 18,0 19,0 22,5 32,5 47,5 57,5 63,0 74,0

25,0 a 29,9 17,5 20,0 22,0 28,0 42,0 57,0 64,0 68,0 77,5

30,0 a 34,9 15,0 22,0 24,5 30,5 50,0 66,0 75,0 84,0 91,0

35,0 a 39,9 18,0 22,0 28,0 36,5 53,2 67,0 75,0 79,0 86,0

40,0 a 44,9 19,0 26,0 30,5 39,0 54,0 68,0 76,0 82,0 89,0

45,0 a 49,9 18,5 24,0 29,0 36,5 55,0 70,5 79,0 81,5 91,0

50,0 a 54,9 21,0 30,0 37,0 45,5 60,2 76,5 83,0 86,5 93,8

55,0 a 59,9 17,0 23,0 34,0 41,0 57,0 71,5 83,0 87,0 98,5

60,0 a 64,9 21,5 27,5 35,0 40,0 55,5 67,5 76,0 81,5 92,0

65,0 a 69,9 18,0 24,5 31,5 36,5 49,5 62,0 71,5 77,5 85,5

70,0 a 74,9 19,0 24,0 28,0 33,0 46,5 61,0 65,0 69,5 78,5

Quadro 6.34 ■ Avaliação do percentil das dobras cutâneas.45


Classificação Percentis

Déficit grave de massa adiposa < P5

Déficit leve de massa adiposa P5-P15

Massa adiposa normal P15-P75

Massa adiposa aumentada P75-P95

Excesso de massa adiposa > P95

■ Indicadores bioquímicos
Na avaliação do estado nutricional, as determinações bioquímicas devem ser utilizadas em um contexto amplo de diagnóstico e
tratamento.69,70 Uma avaliação bioquímica isolada não deve ser conclusiva sobre o estado nutricional; assim, deve-se sempre
associar outras medidas como as antropométricas, dietéticas e clínicas. Como os valores de referência podem variar de laboratório,
os dados devem ser interpretados de acordo com o laboratório no qual o teste foi realizado.

Avaliação da proteína somática


A creatinina é um metabólito derivado da hidrólise da creatina que é totalmente excretada pelos rins. Tendo como base o fato de
que 98% da creatina corporal está localizada nos músculos, a degradação muscular pode ser aferida a partir da dosagem de
creatinina urinária.71
Em situações de estresse e lesão, ocorre mobilização de proteínas para a gliconeogênese, levando ao catabolismo proteico,
degradação muscular e redução do níveis de creatinina urinária. A creatinina urinária também estará reduzida na atrofia muscular,
disfunção renal, na oligúria, em idosos e em vegetarianos. Estará aumentada no elevado consumo de carne, estresse emocional,
sepse, trauma, febre e após o exercício físico extenuante.

Quadro 6.35 ■ Área muscular do braço (AMB) para homens brancos segundo NCHS.63

Percentis
Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95

1,0 a 1,9 9,7 10,4 10,8 11,6 12,9 14,5 15,4 16,3 17,1

2,0 a 2,9 10,1 10,9 11,2 12,2 13,8 15,6 16,5 16,9 18,4

3,0 a 3,9 11,1 12,0 12,6 13,5 15,1 16,4 17,4 18,1 19,2

4,0 a 4,9 12,0 12,8 13,5 14,5 16,2 18,0 18,8 19,8 20,9

5,0 a 5,9 13,0 14,0 14,5 15,3 17,4 19,2 20,5 21,4 23,1

6,0 a 6,9 14,1 15,1 15,5 16,3 18,5 21,3 22,5 23,2 24,9

7,0 a 7,9 15,1 16,0 16,8 18,5 20,5 22,4 24,2 24,9 27,3

8,0 a 8,9 16,2 17,4 18,2 19,5 21,4 23,9 25,5 26,6 29,4

9,0 a 9,9 18,1 19,3 20,3 21,6 23,5 26,7 28,7 30,4 33,1

10,0 a 10,9 19,6 20,6 21,4 22,8 25,5 29,0 32,2 34,2 36,6

11,0 a 11,9 20,9 21,7 22,7 24,5 27,7 31,5 33,4 35,9 41,4

12,0 a 12,9 22,2 23,9 24,9 26,3 30,7 35,8 39,0 40,8 44,1

13,0 a 13,9 24,4 26,8 28,1 30,4 36,0 41,2 44,6 47,8 51,5

14,0 a 14,9 28,5 30,9 33,1 36,3 41,2 47,4 51,3 54,0 56,8

15,0 a 15,9 31,8 34,6 35,8 40,1 45,9 52,6 56,1 57,3 61,5

16,0 a 16,9 36,2 40,7 41,8 44,9 51,0 57,8 63,6 66,2 69,9

17,0 a 17,9 40,2 42,7 44,3 48,3 53,5 60,6 64,6 67,9 73,2

18,0 a 24,9 34,5 37,4 39,6 42,6 49,2 56,7 61,7 65,0 71,6

25,0 a 29,9 36,7 40,0 42,4 45,8 52,8 61,2 65,8 68,5 73,5

30,0 a 34,9 38,1 40,9 43,4 47,3 54,3 62,6 67,2 70,3 74,8

35,0 a 39,9 39,7 43,0 44,9 47,8 54,7 63,3 68,8 71,7 76,7

40,0 a 44,9 39,0 42,2 45,3 48,7 55,6 63,8 67,6 70,3 74,4

45,0 a 49,9 37,3 41,2 43,6 47,8 55,1 62,6 67,7 71,3 75,5
50,0 a 54,9 36,0 40,0 42,7 46,5 53,4 62,0 65,5 68,9 76,3

55,0 a 59,9 36,3 40,8 42,7 46,4 53,8 61,6 65,1 68,1 73,3

60,0 a 64,9 34,5 38,7 41,1 44,5 51,8 59,7 64,4 67,2 71,4

65,0 a 69,9 31,3 36,6 38,3 42,1 48,9 56,7 60,4 63,0 67,5

70,0 a 74,9 29,7 33,8 35,9 40,1 46,8 54,3 58,5 61,7 66,1

Quadro 6.36 ■ Área muscular do braço (AMB) para mulheres brancas segundo NCHS.63

Percentis
Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95

1,0 a 1,9 8,9 9,7 10,1 10,8 12,3 13,8 14,6 15,3 16,1

2,0 a 2,9 10,1 10,6 11,0 11,8 13,2 14,7 15,5 16,2 17,1

3,0 a 3,9 10,6 11,3 11,8 12,6 14,3 15,7 16,7 17,5 18,7

4,0 a 4,9 11,2 12,2 12,7 13,6 15,1 16,9 17,8 18,5 19,7

5,0 a 5,9 12,5 13,2 13,8 14,7 16,3 18,4 19,4 20,6 21,3

6,0 a 6,9 13,5 14,1 14,4 15,4 17,3 19,1 20,4 21,8 24,0

7,0 a 7,9 14,2 15,1 15,6 16,5 18,8 21,1 22,5 23,9 24,7

8,0 a 8,9 15,2 15,8 16,7 18,1 20,6 23,3 24,7 26,5 28,1

9,0 a 9,9 17,0 17,7 18,6 19,8 22,2 25,6 27,6 29,3 31,4

10,0 a 10,9 17,5 18,3 19,1 20,7 23,4 26,8 28,6 29,8 32,9

11,0 a 11,9 19,1 20,2 21,3 22,9 26,1 30,0 33,5 36,8 38,8

12,0 a 12,9 21,0 22,4 23,8 25,8 29,0 32,5 35,1 37,2 39,1

13,0 a 13,9 22,7 24,3 25,2 26,9 30,5 34,9 38,2 40,4 44,2

14,0 a 14,9 24,3 26,4 27,1 29,0 32,8 36,9 39,8 42,0 47,1

15,0 a 15,9 24,3 25,4 27,0 29,1 32,6 36,6 39,1 41,1 43,2

16,0 a 16,9 24,7 26,5 28,1 29,7 33,5 37,6 39,8 42,7 46,6

17,0 a 17,9 25,9 27,4 28,6 30,5 33,9 39,5 43,2 44,4 49,5

18,0 a 24,9 19,2 21,4 22,5 24,3 28,0 32,7 35,7 38,0 42,2

25,0 a 29,9 20,2 21,7 22,9 24,8 29,1 34,2 37,6 40,4 45,8

30,0 a 34,9 21,0 22,8 24,0 25,9 30,1 35,8 39,9 42,9 49,5

35,0 a 39,9 21,0 23,1 24,4 26,8 31,1 37,1 41,6 44,6 50,9

40,0 a 44,9 21,2 23,1 25,1 27,1 31,5 38,2 43,2 47,4 52,8

45,0 a 49,9 21,3 22,8 24,4 27,0 32,0 38,4 44,2 47,5 54,0

50,0 a 54,9 21,8 24,4 25,5 27,8 32,9 39,1 43,1 47,9 54,1

55,0 a 59,9 22,4 24,7 26,1 28,4 33,9 41,4 46,1 50,8 58,0

60,0 a 64,9 22,3 24,5 26,1 29,1 34,0 40,6 44,8 48,3 53,0

65,0 a 69,9 21,9 24,4 26,0 28,5 33,9 40,5 45,2 48,5 55,8

70,0 a 74,9 22,1 24,4 25,9 28,7 34,1 41,1 45,9 48,7 54,6

Quadro 6.37 ■ Área muscular do braço (AMB) para homens negros segundo NCHS.63

Percentis
Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95

1,0 a 1,9 9,0 10,3 10,8 11,5 13,2 14,7 15,6 16,6 17,4

2,0 a 2,9 10,4 11,1 11,8 12,6 13,9 15,7 16,3 17,0 19,1
3,0 a 3,9 11,9 12,2 12,7 13,5 14,9 16,8 17,9 18,9 20,4

4,0 a 4,9 11,7 13,0 13,7 14,7 16,3 18,0 19,0 20,0 21,3

5,0 a 5,9 14,8 15,2 15,8 16,4 18,4 20,3 21,5 22,3 23,5

6,0 a 6,9 15,3 16,2 16,4 17,8 19,3 22,8 24,4 25,0 26,3

7,0 a 7,9 16,4 16,7 17,5 18,9 21,1 23,7 25,3 27,2 28,8

8,0 a 8,9 18,1 18,4 19,2 19,8 22,1 25,1 26,1 26,9 28,5

9,0 a 9,9 18,5 19,3 20,3 22,5 23,9 27,4 28,8 29,9 32,2

10,0 a 10,9 19,7 21,3 22,0 23,6 26,1 29,7 31,2 32,4 35,1

11,0 a 11,9 21,0 23,0 24,0 25,1 27,7 32,2 34,8 36,9 40,2

12,0 a 12,9 22,7 25,1 25,7 27,3 30,4 36,7 39,9 41,2 49,7

13,0 a 13,9 24,8 26,5 27,5 30,4 35,2 44,0 47,4 50,9 58,5

14,0 a 14,9 28,6 31,7 32,7 34,9 42,8 47,5 51,2 53,9 59,4

15,0 a 15,9 33,3 36,6 39,7 42,2 49,4 54,9 57,2 59,1 65,6

16,0 a 16,9 42,0 44,4 46,1 49,5 54,7 57,9 63,7 66,9 70,5

17,0 a 17,9 38,9 42,3 44,9 46,9 52,8 59,3 63,7 66,1 71,7

18,0 a 24,9 35,5 38,3 40,1 44,2 51,0 59,4 63,1 65,3 73,0

25,0 a 29,9 36,9 40,9 44,3 48,8 55,6 63,2 68,7 74,5 81,1

30,0 a 34,9 42,9 45,8 47,7 50,1 57,3 67,1 73,6 76,7 80,0

35,0 a 39,9 39,3 41,8 46,0 52,8 61,2 70,8 77,3 80,5 85,4

40,0 a 44,9 36,9 41,2 44,2 50,3 59,0 68,4 74,5 79,4 83,7

45,0 a 49,9 39,0 42,7 46,5 49,4 56,8 66,9 72,8 75,0 82,5

50,0 a 54,9 39,1 41,3 44,7 47,7 60,1 69,3 72,7 81,3 88,8

55,0 a 59,9 36,6 42,0 44,6 50,8 57,6 66,8 73,6 76,5 80,6

60,0 a 64,9 34,4 39,6 45,1 48,3 55,0 62,7 66,3 70,7 77,0

65,0 a 69,9 33,4 36,9 40,4 43,2 51,0 62,2 67,5 71,4 80,1

70,0 a 74,9 30,7 34,3 37,7 41,2 48,9 58,9 63,2 67,1 72,3

Quadro 6.38 ■ Área muscular do braço (AMB) para mulheres negras segundo NCHS.63

Percentis
Idade (anos)
5 10 15 25 50 75 85 90 95

1,0 a 1,9 8,1 9,8 10,3 10,8 12,3 13,7 14,5 15,2 16,7

2,0 a 2,9 9,9 10,4 10,8 12,0 13,3 14,8 16,2 17,1 18,3

3,0 a 3,9 11,2 11,5 11,8 12,8 14,2 15,9 16,5 17,2 18,8

4,0 a 4,9 11,4 12,4 12,8 13,8 15,6 17,6 18,3 18,9 19,9

5,0 a 5,9 12,0 13,5 14,1 14,8 16,6 18,3 19,3 22,4 23,5

6,0 a 6,9 14,0 14,8 15,2 15,9 18,2 20,2 22,3 22,9 27,5

7,0 a 7,9 14,4 16,0 16,4 17,3 19,1 21,4 22,9 24,1 25,5

8,0 a 8,9 15,7 16,6 17,9 19,2 20,6 23,0 23,7 25,4 27,2

9,0 a 9,9 16,9 18,7 19,2 20,1 21,4 25,5 26,9 27,9 28,3

10,0 a 10,9 18,9 19,8 20,6 21,9 24,7 29,5 31,3 32,2 34,0

11,0 a 11,9 22,2 22,9 23,2 24,9 27,5 31,7 33,2 35,7 42,1

12,0 a 12,9 18,0 20,9 22,0 23,6 30,8 35,8 39,6 40,1 40,8
13,0 a 13,9 24,5 25,1 26,0 27,8 31,2 36,2 37,6 39,3 42,8

14,0 a 14,9 23,3 25,2 27,6 29,2 33,0 37,1 40,6 44,2 57,2

15,0 a 15,9 25,3 27,5 27,8 30,2 33,5 40,0 43,5 46,9 49,1

16,0 a 16,9 26,5 28,1 29,2 31,7 35,5 41,0 44,9 48,6 61,6

17,0 a 17,9 26,1 28,4 29,7 32,3 35,5 40,0 46,3 49,2 52,6

18,0 a 24,9 21,0 23,0 24,2 25,8 30,2 35,9 40,3 43,6 49,4

25,0 a 29,9 21,8 23,5 25,6 27,4 33,0 40,3 44,6 47,6 53,2

30,0 a 34,9 22,8 24,6 27,3 29,9 35,0 42,9 47,1 51,5 58,3

35,0 a 39,9 23,4 27,1 28,4 31,2 37,7 44,9 51,6 56,7 68,0

40,0 a 44,9 23,9 26,5 28,2 30,9 38,5 48,4 53,3 56,5 70,8

45,0 a 49,9 27,3 28,9 30,4 32,6 37,2 43,4 62,0 60,1 65,8

50,0 a 54,9 23,9 27,9 29,0 32,6 40,2 48,7 51,6 56,2 68,9

55,0 a 59,9 24,6 26,5 29,7 33,1 41,2 47,3 53,9 62,1 65,7

60,0 a 64,9 23,1 26,0 29,3 32,3 38,7 47,0 50,1 56,8 63,7

65,0 a 69,9 22,6 25,6 28,7 32,5 39,6 46,6 50,5 53,6 58,1

70,0 a 74,9 21,9 24,4 26,6 29,2 36,3 44,7 48,4 51,3 55,5

Quadro 6.39 ■ Circuferência muscular do braço (CMB), em idosos.46

Percentil
Idade (anos)
10 15 25 50 75 85 90

Homens

50 a 59 25,6 26,2 27,4 29,2 31,1 32,1 33,0

60 a 69 24,9 25,6 26,7 28,4 30,0 30,9 31,4

70 a 79 24,4 24,8 25,6 27,2 28,9 30,0 30,5

≥ 80 22,6 23,2 24,0 25,7 27,5 28,2 28,8

Mulheres

50 a 59 20,4 20,9 21,5 23,3 25,4 26,5 27,8

60 a 69 20,6 21,1 21,9 23,5 25,4 26,6 27,4

70 a 79 20,3 20,8 21,6 23,0 24,8 26,3 27,0

≥ 80 19,3 20,0 20,9 22,6 24,5 25,4 26,0

Quadro 6.40 ■ Pontos de corte para avaliação da área e circunferência muscular do braço.45

Classificação Percentis

Déficit grave de massa muscular < P5

Déficit leve de massa muscular P5-P15

Massa muscular normal P15-P85

Massa muscular aumentada P85-P95

Massa muscular elevada > P95

Quadro 6.41 ■ Média e mediana do músculo adutor do polegar na mão dominante de acordo com idade e sexo.68

Homens Mulheres
Idade (anos)
Média (DP) Mediana (P5 e P95) Média (DP) Mediana (P5 e P95)

18 a 29 anos 26 (4,26) 25 (20; 35) 19,4 (3,10) 19 (16; 26)


30 a 59 anos 28,4 (3,12) 28 (23; 33) 21,4 (2,86) 22 (17; 26)

≥60 anos 23,9 (4,44) 25 (18; 30) 18,7 (3,30) 19 (14; 25)

Quadro 6.42 ■ Músculo adutor do polegar na mão não dominante de acordo com idade e sexo.68

Homens Mulheres
Idade (anos)
Média (DP) Mediana (P5 e P95) Média (DP) Mediana (P5 e P95)

18 a 29 anos 25 (4,16) 25 (19; 35) 18,3 (3,29) 17 (15; 25)

30 a 59 anos 27,3 (3,41) 28 (21; 33) 20 (2,64) 20 (16; 24)

>60 anos 23 (4,57) 24 (16; 30) 17,8 (3,11) 18 (14; 23)

O índice de creatinina-altura (ICA) é calculado a partir da dosagem da creatinina na urina de 24 h e da excreção média de
creatinina de acordo com altura, sexo e idade (Quadros 6.43 e 6.44).72

Quadro 6.43 ■ Valores esperados de creatinina urinária excretada em 24 h de acordo com a altura em homens.72

Idade (anos)
Altura (cm)
20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 a 89

146 1.258 1.169 1.079 985 896 807 718

148 1.284 1.193 1.102 1.006 915 824 733

150 1.308 1.215 1.123 1.025 932 839 747

152 1.334 1.240 1.145 1.045 951 856 762

154 1.358 1.262 1.166 1.064 968 872 775

156 1.390 1.291 1.193 1.089 990 892 793

158 1.423 1.322 1.222 1.115 1.014 913 812

160 1.452 1.349 1.246 1.137 1.035 932 829

162 1.481 1.376 1.271 1.160 1.055 950 845

164 1.510 1.403 1.296 1.183 1.076 969 862

166 1.536 1.427 1.318 1.203 1.094 986 877

168 1.565 1.454 1.343 1.226 1.115 1.004 893

170 1.598 1.485 1.372 1.252 1.139 1.026 912

172 1.632 1.516 1.401 1.278 1.163 1.047 932

174 1.666 1.548 1.430 1.305 1.187 1.069 951

176 1.699 1.579 1.458 1.331 1.211 1.090 970

178 1.738 1.615 1.491 1.361 1.238 1.115 992

180 1.781 1.655 1.529 1.395 1.269 1.143 1.017

182 1.819 1.690 1.561 1.425 1.296 1.167 1.038

184 1.855 1.724 1.592 1.453 1.322 1.190 1.059

186 1.894 1.759 1.625 1.483 1.349 1.215 1.081

188 1.932 1.795 1.658 1.513 1.377 1.240 1.103

190 1.968 1.829 1.681 1.542 1.402 1.263 1.123

Quadro 6.44 ■ Valores esperados de creatinina urinária excretada em 24 h de acordo com a altura em mulheres.72

Idade (anos)
Altura (cm)
20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 a 89
140 858 804 754 700 651 597 548

142 877 822 771 716 666 610 560

144 898 841 790 733 682 625 573

146 917 859 806 749 696 638 586

148 940 881 827 768 713 654 600

150 964 903 848 787 732 671 615

152 984 922 865 803 747 685 628

154 1.003 940 882 819 761 698 640

156 1.026 961 902 838 779 714 655

158 1.049 983 922 856 796 730 670

160 1.073 1.006 944 877 815 747 686

162 1.100 1.031 968 899 835 766 703

164 1.125 1.054 990 919 854 783 719

166 1.148 1.076 1.010 938 871 799 733

168 1.173 1.099 1.032 958 890 817 749

170 1.199 1.124 1.055 980 911 835 766

172 1.224 1.147 1.077 1.000 929 853 782

174 1.253 1.174 1.102 1.023 951 872 800

176 1.280 1.199 1.126 1.045 972 891 817

178 1.304 1.223 1.147 1.065 990 908 833

180 1.331 1.248 1.171 1.087 1.011 927 850

A classificação do ICA pode ser feita da seguinte maneira:

• Depleção leve: 60 a 80%


• Depleção moderada: 40 a 59%
• Depleção grave: < 40%.

Avaliação da massa proteica visceral


A desnutrição e a lesão comprometem também a massa visceral e a capacidade de sínteses de proteínas viscerais. As
proteínas sintetizadas pelo fígado são úteis na avaliação do comprometimento do tecido visceral.69 Essas proteínas são:

• albumina: é a proteína mais abundante do plasma e dos líquidos extracelulares e tem importância preponderante na determinação
da pressão coloidosmótica. Apresenta meiavida prolongada (17 a 20 dias), o que interfere na detecção de alterações agudas do
estado nutricional, sendo um indicador insatisfatório de desnutrição precoce. A vida média longa a torna pouco sensível às
rápidas variações do estado nutricional. O intervalo de tempo para repetir a dosagem deve ser de no mínimo 20 dias.70 Apesar
disso, os níveis séricos de albumina são fortemente relacionados com aumentos na morbidade, da mortalidade e do tempo de
internação.73,74 Os níveis normais de albumina são de 3,5 a 5,0 g%. Nas doenças hepáticas, os valores da albumina sérica estão
diminuídos em função do comprometimento da capacidade de síntese desta proteína pelo fígado. Quando há inflamação e
infecção, a síntese de albumina é desviada em função do aumento da produção de proteínas de fase aguda como a proteína C
reativa, amiloide A sérico, fibrinogênio. Também estará reduzida na insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, enteropatia
perdedora de proteína, mieloma múltiplo, artrite reumatoide, no edema e nasepse e no trauma por aumento na permeabilidade
capilar. Os níveis também reduzem com a idade, mas podem estar aumentados na desidratação, no uso de corticosteroides e
de hormônios anabolizantes.69,14
• pré-albumina: é uma proteína de fase aguda, sintetizada pelo fígado, de transporte de hormônios tireoidianos, formando um
complexo com a proteína transportadora de retinol. Devido à sua vida média de 2 a 3 dias, é bastante útil para avaliar a eficácia
da intervenção nutricional. Níveis normais oscilam entre 19 e 43 mg/dl14,75 Está diminuída na má absorção, nas enfermidades
hepáticas e no hipertireoidismo e aumentada nas doenças renais e no linfoma de Hodgkin
• transferrina: sintetizada pelo fígado, é uma betaglobulina transportadora de ferro no plasma, de tal maneira que sua concentração
está diretamente ligada à reserva de ferro no organismo. Quando há deficiência de ferro, seus níveis aumentam.Também está
aumentada nas doenças hepáticas agudas e sangramentos crônicos e reduzida na sobrecarga de ferro, inflamação e infecção.
Apresenta vida média entre 7 e 8 dias, sendo um bom indicador do estado nutricional proteico por ser sensível a variações
agudas de consumo ou requerimento de proteínas. Níveis normais oscilam de 215 a 380 mg/dl
• proteína transportadora de retinol: é uma proteína de fase aguda, sintetizada pelo fígado, responsável pelo transporte de retinol.
Por sua vida média muito baixa, de 12 h, é um dos melhores indicadores do estado proteico corpóreo, sendo um excelente
marcador para avaliar a eficácia da intervenção nutricional.75 Níveis normais estão entre 3 e 5 mg/dl, estando reduzida na
insuficiência hepática, na hipovitaminose A, na deficiência de zinco, na inflamação e infecção. Está aumentada na insuficiência
renal e na hepatite aguda.14

Avaliação da competência imunológica


A contagem total de linfócitos (CTL) mede a reserva imunológica momentânea, sendo um marcador de defesa celular e,
consequentemente, do estado nutricional. No entanto, outros fatores além do estado nutricional afetam a imunidade e a CTL como
infecção, trauma, estresse, doenças específicas como câncer, infecção pelo HIV, uso de quimioterápicos corticoides. Assim, em
muitas situações clínicas, a CTL torna-se um fraco marcador do estado nutricional, principalmente em idosos.14
A CTL é calculada de seguinte maneira:

A interpretação da CTL é a seguinte:

• Depleção leve: 1.200 a 2.000/mm3


• Depleção moderada: 800 a 1.199/mm3
• Depleção grave: < 800/mm3.

▶ Monitoramento da terapia nutricional


O acompanhamento da terapia nutricional pode ser feito pelo monitoramento do balanço nitrogenado e por meio dos métodos
de avaliação do consumo alimentar.
■ Balanço nitrogenado
O balanço nitrogenado (BN) torna possível monitorar a adequação de terapia nutricional instituída, avaliando o equilíbrio entre a
ingestão e a excreção urinária de nitrogênio ou do balanço proteico energético. No anabolismo, haverá um balanço positivo, com
retenção de nitrogênio; no catabolismo este balanço será negativo, com maior excreção de nitrogênio.14
O nitrogênio ingerido é avaliado dividindo-se por 6,25 as proteínas totais consumidas pelo paciente. O nitrogênio excretado é
avaliado por meio de coleta de urina de 24 h (nitrogênio urinário), somando o nitrogênio fecal e as perdas por outras vias. Na
prática clínica, considera-se, em média, 4 g de nitrogênio eliminado pela transpiração e pelas fezes, desde que o paciente não
apresente sudorese intensa ou diarreia. Assim:

BN = nitrogênio ingerido (g) – (nitrogênio urinário (g) + 4 g)

Como resultado, deve-se considerar a faixa de 4 a 6 para um balanço positivo.

■ Avaliação do consumo alimentar


Apesar de a avaliação do consumo alimentar ou dietética ser um método indireto de avaliação do estado nutricional, é essencial
na abordagem nutricional do paciente, pois possibilita não somente conhecer a prática alimentar do indivíduo e a sua condição
nutricional, mas, sobretudo, auxilia a prescrição dietoterápica e possibilita acompanhar a terapia nutricional instituída.
Anteriormente à abordagem dos principais métodos de inqué ritos dietéticos na prática clinica, é importante assimilar alguns
conceitos:

• dieta habitual: média de consumo alimentar em um período de tempo determinado (meses ou ano)
• dieta atual: média de consumo alimentar em curto período de tempo corrente
• métodos prospectivos: registram informações atuais
• métodos retrospectivos: coletam informações do passado imediato ou a longo prazo.

A literatura descreve vários métodos disponíveis para avaliação do consumo alimentar, no entanto, na clínica, utilizam-se as
práticas declaradas, ou seja, o recordatório 24 h, o registro alimentar e o questionário de frequência alimentar, podendo ser
utilizados um ou mais inquéritos de acordo com o objetivo.76
Na maioria das situações clínicas, esses inquéritos são complementados com a história alimentar que tem como objetivo
produzir informações sobre padrão das refeições, local onde as realiza, horários, hábito de comer entre as refeições, se domina a
técnica da culinária, preferências e aversões, apetite, horário que sente mais fome etc. Ao escolher o método a ser utilizado é
importante definir o objetivo da avaliação do consumo.

Recordatório 24 h
Método prospectivo que visa, por meio de uma entrevista, conhecer a dieta atual definindo e quantificando todos os alimentos e
bebidas ingeridos 24 h antes da entrevista ou no dia anterior. O entrevistado responde espontaneamente a um questionário sobre
as refeições realizadas. O questionário inclui perguntas sobre o tipo de alimento e a quantidade consumida de cada alimento.
Quanto mais detalhes forem obtidos sobre o consumo, melhor será a informação nutricional.76 Após obter todos os dados, em
medidas caseiras, transformam-se estas para gramas e calculam-se os nutrientes ingeridos. Para obter informações sobre a dieta
atual, o recordatório 24 h deve ser realizado no mínimo em triplicata, incluindo 1 dia do final de semana; no entanto, na prática
clínica, isto normalmente é inviável. Assim, com um único recordatório, obtêm-se somente informações precárias sobre a dieta
atual. Neste sentido, recomenda-se não avaliar quantitativamente os nutrientes ingeridos, pois a dieta consumida pode não
representar a média de consumo, principalmente dos micronutrientes. Quando dispor somente de um recordatório, a avaliação será
qualitativa.77

Registro alimentar
Este método também objetiva conhecer a dieta atual. O próprio paciente registra por escrito ou grava seu consumo alimentar
diário. Ele deve registrar todos os alimentos e as quantidades ingeridas em medidas caseiras ou porções.76 Não se deve
ultrapassar 5 a 7 dias de registro, pois, após este período, há menor confiabilidade nas informações. Assim como o recordatório 24
h, ao obter todos os dados do consumo, em medidas caseiras, transformam-se estas para gramas e calculam-se os nutrientes
ingeridos. Este método requer um paciente alfabetizado e com conhecimentos sobre porções e medidas caseiras. A avaliação dos
nutrientes ingeridos obtidos por meio do registro alimentar poderá ser quantitativa desde que haja no mínimo 3 registros completos
calculados.77

Questionário de frequência alimentar


Método retrospectivo que visa conhecer a dieta habitual. O questionário de frequência alimentar (QFA) visa conhecer o
consumo habitual de alimentos ou de algum nutriente específico, podendo ser qualitativo ou qualiquantitativo e a escolha depende
do objetivo da avaliação.
O QFA qualitativo dará somente informações sobre a frequência com que um determinado alimento é consumido, sem conhecer
a quantidade consumida. Com o QFA qualiquantitativo, obtêm-se informações sobre a frequência e a quantidade consumida.
No atendimento ambulatorial é usual a aplicação de um recordatório 24 h associado a um QFA qualitativo. No atendimento
hospitalar e prescrição de dietas VO, o recordatório 24 h ou o registro alimentar são utilizados para obter informações sobre o
consumo durante a internação e o QFA informa sobre o consumo domiciliar quando necessário.
■ Dificuldades na obtenção do consumo alimentar
Todo profissional que já tenha realizado alguma avaliação do consumo alimentar se deparou com problemas como a escolha
do método, a dificuldade em obter informações exatas e precisas e as interferências psicológicas ao perguntar sobre consumo. Os
erros mais comuns na avaliação do consumo são:

• esquecimento (memória)
• superestimação
• subestimação
• negação/omissão
• práticas consideradas convenientes
• dificuldade em definir porções
• entrevistadores não treinados – indução/juízo de valor
• perda de detalhes
• definição de alimentos consumidos fora do domicílio.

Os fatores que afetam a qualidade das informações obtidas estão relacionados com maturidade cognitiva do entrevistado e sua
imagem mental do que ele consome, devendo ser capaz de transformar uma informação concreta (o ato de comer) em algo abstrato
(quantas porções foram consumidas). Isso irá definir a capacidade de estimar corretamente a dieta consumida. Outros fatores como
motivação, adesão, tempo da entrevista e ambiente também interferem na qualidade das informações.78
Os mecanismos para melhorar a qualidade das informações estão relacionados com o profissional, o paciente e os métodos de
investigação. Profissionais bem treinados, com conhecimento detalhado do inquérito que está aplicando, capaz de estabelecer
uma relação profissional paciente de confiança, cordial e respeitosa, sem julgar o entrevistado durante a aplicação do inquérito são
aspectos que melhoram a qualidade das informações obtidas.
A motivação do paciente também é fundamental, esclarecendo o objetivo da entrevista, a importância das informações, evitando
entrevistas muito longas e cansativas e repetindo as perguntas de diferentes maneiras quando são observadas contradições nas
respostas ou insegurança.
Por outro lado, como não há um padrão-ouro de inquérito dietético, conhecer as limitações dos métodos e a natureza dos erros
torna possível definir e estabelecer metodologias de investigação do consumo alimentar mais apropriadas para minimizar os
erros.78

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■ Capítulo 7 | Anatomia e Fisiologia
■ Capítulo 8 | Sinais e Sintomas Principais
■ Capítulo 9 | Inspeção
■ Capítulo 10 | Palpação e Percussão
■ Capítulo 11 | Ausculta
■ Capítulo 12 | Principais Métodos Diagnósticos Complementares

7 Anatomia e Fisiologia
Nara Sulmonett

▶ Anatomia
■ Introdução
O sistema respiratório compreende os pulmões e uma série de vias respiratórias que os conectam ao ambiente externo. O
sistema de vias respiratórias pulmonares possibilita o movimento de ar do ambiente externo, a atmosfera, para a membrana
alveolocapilar, na qual ocorre a troca gasosa.
Estruturalmente, o sistema respiratório costuma ser dividido em duas partes: o trato respiratório superior (compartimento
nasofaringolaríngeo) e o trato respiratório inferior (compartimentos traqueobrônquico e alveolar).1 As vias respiratórias superiores
(fossas nasais, nasofaringe, bucofaringe e laringe) servem como conduto aéreo, condicionam o ar inspirado para que cheguem aos
locais de trocas gasosas à temperatura de aproximadamente 37°C e umidificam e filtram o ar na sua passagem. As vias
respiratórias inferiores incluem a traqueia, os brônquios e os pulmões.
■ Vias respiratórias superiores
Nariz, faringe e laringe
A parte externa do nariz é formada por um arcabouço de sustentação de osso (osso frontal, ossos nasais e maxila) e cartilagem
(cartilagem do septo nasal, processos laterais da cartilagem nasal e cartilagens alares).2 A cavidade nasal comunica-se com a
faringe por meio de duas aberturas denominadas cóanas. Os ductos provenientes dos seios paranasais (seios frontais, esfenoidais,
maxilares e etmoidais) e os ductos lacrimonasais se abrem na cavidade nasal. O ar entra nas narinas, passa pelo vestíbulo
revestido por pelos grossos, conchas nasais superior, média e inferior que se projetam para fora de cada parede lateral da
cavidade, e meatos nasais superior, médio e inferior, cuja disposição aumenta a área de superfície na cavidade nasal e impede a
desidratação.
A faringe ou garganta é um tubo afunilado de aproximadamente 13 cm de comprimento e se estende das cóanas até o nível da
cartilagem cricóidea da laringe. Aloja as tonsilas e funciona como passagem para o ar e para o alimento, além de fornecer uma
câmara de ressonância para os sons da fala. Pode ser dividida em três locais anatômicos: (1) parte nasal (superior), que contém a
tonsila faríngea, (2) parte oral (intermediária), que contém as tonsilas palatinas e linguais e (3) parte laríngea (hipofaringe), que se
abre na laringe, anteriormente, e no esôfago, posteriormente.
A laringe conecta a hipofaringe com a traqueia. A parede da laringe é formada por nove pedaços de cartilagem: três isoladas
(cartilagem tireóidea, epiglote e cartilagem cricóidea) e três que ocorrem em pares (aritenóidea, cuneiforme e corniculada). A
cartilagem tireóidea confere a forma triangular da parede anterior da laringe, maior nos homens que nas mulheres. Durante a
deglutição, a elevação da laringe leva a epiglote a mover-se para cima e para baixo, formando uma tampa sobre a glote, fechando-
a. A glote consiste em um par de pregas vocais na laringe e no espaço entre elas, chamado de rima da glote. A cartilagem cricóidea
está presa ao primeiro anel da traqueia pelo ligamento cricotraqueal. Entre as cartilagens pares, as aritenóideas são as mais
importantes porque influenciam as posições das pregas vocais.
■ Vias respiratórias inferiores
Traqueia e brônquios
A traqueia, medindo aproximadamente 12 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro, localiza-se anteriormente ao esôfago,
estende-se da laringe até a margem superior da quinta vértebra torácica (T5), na qual se bifurca em brônquios principais direito e
esquerdo, que vão para o pulmão direito e esquerdo, respectivamente. O esporão formado por esse ângulo é chamado de carina. A
estrutura da traqueia compreende de 16 a 20 anéis horizontais, incompletos e empilhados de cartilagem hialina que se
assemelham à letra C. Após a bifurcação da traqueia, a árvore brônquica não mantém o mesmo padrão divisório à direita e à
esquerda.
O brônquio principal direito é mais vertical, mais largo e mais curto. O esquerdo é mais horizontal, de menor calibre e mais
longo. Os brônquios principais, assim como a traqueia, contêm anéis incompletos de cartilagem. Ao penetrar nos pulmões, os
brônquios principais se dividem em brônquios lobares (secundários) – um para cada lobo do pulmão –, que se dividem em
brônquios segmentares (terciários) e esses se dividem nos bronquíolos. Por sua vez, os bronquíolos ramificam-se e os tubos
menores originam os bronquíolos terminais.
O número de divisões nas vias respiratórias entre a traqueia e o nível alveolar não é uniforme; os alvéolos próximos ao hilo
podem ser alcançados dentro de 10 ramos, enquanto mais do que 25 ramos podem ser requeridos para alcançar a base do
pulmão. Esse padrão assimétrico de ramificação é referido como dicotomia irregular.
O exame de um broncograma normal mostra essa irregularidade no padrão de ramificação das vias respiratórias. O número de
divisões em vias respiratórias de 2 mm de diâmetro varia de 4 a 14 e a área transversal total de cada divisão aumenta
substancialmente em direção à periferia do pulmão. A análise de Weibel das vias respiratórias é baseada na suposição de um
sistema de ramificação regularmente dicotômico, em que é dado o número 0 à traqueia, número 1 ao brônquio principal direito e
esquerdo, e assim por diante, em uma relação 2:1 (Figura 7.1).
As vias respiratórias foram divididas em condutoras, de transição e zonas respiratórias, de tal modo que a zona de transição
começa entre a 5a e a 6a geração, dependendo da via tomada (Figura 7.2).
O caminho para os alvéolos da base do pulmão é reto e tem área transversal maior que o caminho para os alvéolos apicais e
hilares, mais angulado e menor. Isso tem importante implicação na deposição de gotículas e partículas inaladas, resistência ao
fluxo aéreo e tempos de trânsito do ar da traqueia aos níveis alveolares.

Cavidades pleurais e pulmões


A cavidade torácica é dividida em três compartimentos: duas cavidades pulmonares bilaterais que são completamente
separadas pelo mediastino central. O mediastino é o compartimento central da cavidade torácica e contém todas as vísceras
torácicas, exceto os pulmões. É uma região muito móvel porque consiste em estruturas viscerais ocas, unidas por tecido conjuntivo
frouxo, frequentemente infiltrado com gordura. O mediastino é artificialmente dividido em mediastino superior e mediastino inferior
(subdividido em partes anterior, média e posterior).3
As cavidades pulmonares são revestidas pela pleura parietal membranácea que é refletida sobre os pulmões em suas raízes,
tornando-se a pleura visceral que reveste a superfície externa dos pulmões. A cavidade pleural entre as duas camadas do saco
pleural contém apenas uma película lubrificante de líquido pleural. Esse líquido também mantém a tensão superficial que sustenta
a superfície pulmonar junto da superfície interna da parede torácica, evitando o colapso do sistema respiratório aberto. A pleura
parietal é denominada costal, mediastinal e diafragmática, de acordo com as estruturas que reveste. É inervada pelos nervos
frênico e intercostal (Figura 7.3).

Figura 7.1 Modelo de Weibel, com base em ramificação dicotômica, regular (A) e sistema dicotômico irregular mais consistente com a anatomia real (B e C).

Figura 7.2 Divisões das vias respiratórias (vias condutoras, de transição e respiratórias).

Os pulmões, órgãos coniformes pareados, situados na cavidade torácica, são separados um do outro pelo coração e por outras
estruturas do mediastino, ao qual estão fixados pelas raízes dos pulmões. As raízes dos pulmões compreendem brônquios (e vasos
brônquicos associados), artérias pulmonares, veias pulmonares, superior e inferior, plexos pulmonares de nervos (fibras aferentes
simpáticas, parassimpáticas e viscerais), e vasos linfáticos. Os pulmões são divididos em lobos, que são porções do pulmão
envolvidas por pleura. O pulmão direito tem três lobos (superior, médio e inferior) e o esquerdo tem dois (superior, que inclui um
processo fino, linguiforme, a língula, e inferior). Os lobos são separados por fissuras. Ambos os pulmões têm uma fissura oblíqua, e
o pulmão direito apresenta também uma fissura horizontal. Cada lobo recebe seu próprio brônquio lobar (Figura 7.4).
Figura 7.3 Cavidades pleurais e pulmões.

Os lobos se dividem em unidades menores, os segmentos broncopulmonares, separados entre si por uma camada de tecido
conjuntivo. Seu pedículo é formado por um brônquio (brônquio segmentar), artérias, veias, linfáticos e nervos. Cada segmento
broncopulmonar dos pulmões tem muitos compartimentos pequenos chamados lóbulos, que são envoltos em tecido conjuntivo
elástico, e cada um contém um vaso linfático, uma arteríola, uma vênula e um ramo, proveniente de um bronquíolo terminal. Os
bronquíolos terminais se subdividem em ramos microscópicos, denominados bronquíolos respiratórios, que, ao penetrarem mais
profundamente nos pulmões, subdividem-se em diversos ductos alveolares. Em torno da circunferência dos ductos alveolares
estão numerosos alvéolos e sacos alveolares. As paredes dos alvéolos consistem em dois tipos de células epiteliais alveolares, as
células alveolares tipo 1 (pneumócitos), que são os principais locais de troca gasosa, e as células alveolares tipo 2 (células
septais), que secretam líquido alveolar contendo um surfactante que reduz a tendência dos alvéolos de sofrerem colapso.

Figura 7.4 Lobos pulmonares: cada lobo recebe seu próprio brônquio lobar. (Adaptada de Wolf-Heidegger – Atlas de Anatomia, 6 a ed., 2006.)

Circulação pulmonar, inervação e drenagem linfática


Os pulmões recebem sangue por dois conjuntos de artérias, as pulmonares e as bronquiais. A artéria pulmonar conduz sangue
venoso do ventrículo direito aos capilares alveolares. O sangue desoxigenado passa pelo tronco pulmonar que se divide na artéria
pulmonar esquerda, que entra no pulmão esquerdo, e na artéria pulmonar direita, que entra no pulmão direito. O retorno do sangue
oxigenado para o coração ocorre por meio de quatro veias pulmonares que drenam para o átrio esquerdo. As artérias brônquicas
são ramos diretos da aorta torácica e responsáveis pela nutrição dos pulmões.
O suprimento nervoso dos pulmões é derivado do plexo pulmonar que é formado pelos ramos dos nervos vagos e troncos
simpáticos. As fibras eferentes viscerais dos nervos vagos causam constrição dos brônquios, e as do sistema simpático dilatam os
brônquios.4
A drenagem linfática da maior parte do pulmão direito e do lobo superior do pulmão esquerdo segue vias ipsilaterais para o
tronco linfático direito e o ducto torácico. Entretanto, grande parte da drenagem do lobo inferior esquerdo passa para o direito.

▶ Fisiologia
■ Noções básicas de fisiologia respiratória
A função primordial do sistema respiratório é levar o oxigênio do ambiente externo para o corpo e livrar o corpo do dióxido de
carbono (CO2) produzido pelo metabolismo tissular.5 Essa troca de gases entre o sangue e o ar atmosférico por meio dos alvéolos
pulmonares é fundamental para a manutenção da homeostase. Contudo, a pressão dos gases sanguíneos, avaliada por meio da
gasometria arterial, pode permanecer normal na doença pulmonar extensa, devido à ação de mecanismos compensatórios que
relacionam ventilação e fluxo sanguíneo.6 Por essas razões, as medidas das propriedades dos pulmões (elasticidade, habilidade
ventilatória, volume, eficiência de transferência gasosa) frequentemente fornecem um quadro mais completo do estudo do pulmão.
Nenhum teste de função pulmonar isolado pode medir todos os atributos que constituem esta função. A espirometria é o teste mais
usado e fornece dados objetivos de função pulmonar, complementando outros métodos propedêuticos.
Podemos definir como função pulmonar normal a combinação de ventilação e sua distribuição, perfusão sanguínea, relação
ventilação/perfusão (V/Q) e difusão normais, originando gases sanguíneos arteriais normais, sem trabalho excessivo pulmonar ou
cardíaco.7
A mecânica respiratória é importante para a compreensão da fisiologia pulmonar normal. O fluxo de ar no interior do pulmão é
relacionado com quatro pressões básicas, caracterizadas de acordo com os seus respectivos locais anatômicos no sistema
pulmonar: na boca, na via respiratória, alveolar e pleural (pressão do espaço entre pleura visceral e parietal). O ar flui da zona de
maior para a de menor pressão. Pressões de queda são produzidas por elementos que se opõem ao fluxo aéreo: resistência de
vias respiratórias e elastância do parênquima pulmonar (Figura 7.5).
No repouso, a pressão intrapleural é negativa, de modo que as forças opostas dos pulmões, tentando se retrair, e da parede
torácica, tentando se expandir, criam uma pressão negativa nesse espaço, aproximadamente –5 cmH 2O. O volume nos pulmões
em repouso é o de equilíbrio, ou seja, a capacidade residual funcional (CRF), que, por definição, é o volume que permanece nos
pulmões após a respiração normal. Durante a inspiração, a pressão intrapleural fica ainda mais negativa, aproximadamente –8
cmH 2O, ao final da inspiração. O volume de ar inspirado é o volume corrente (VT ), aproximadamente 0,5 ℓ. A pressão alveolar torna-
se positiva na expiração porque as forças elásticas dos pulmões comprimem o maior volume de ar nos alvéolos. Quando a pressão
alveolar aumenta acima da atmosférica, o ar flui para fora dos pulmões e o volume volta à CFR. O volume expirado é o corrente
(Figura 7.6).8
Ventilação é o volume de ar movido para dentro e para fora da boca, diferente de respiração, que envolve troca gasosa.9 A
ventilação minuto (VE), ou ventilação expirada por minuto, é o produto do volume de ar movido por respiração (VT ) pelo número de
respirações por minuto (frequência respiratória – f): VE = VT × f.
A frequência respiratória normal é de aproximadamente 12 respirações por minuto. Portanto, VE é em média 6 ℓ/min (0,5 × 12). À
medida que o ar se move para dentro e para fora do pulmão, ele atravessa dois compartimentos, ou seja, o espaço morto anatômico
(VD ), no qual não ocorre troca gasosa, e o espaço alveolar (VA), no qual ocorre troca gasosa efetiva, resultando: VE = VD + VA.
O espaço morto anatômico, cerca de 150 mℓ, é constituído pelas vias respiratórias de condução. Ocasionalmente, alguns
alvéolos podem ser não funcionantes por defeito de ventilação/perfusão e constituem o espaço morto alveolar. Quando o espaço
morto alveolar é incluído na medida total do espaço morto, ele é chamado de espaço morto fisiológico.10
A ventilação alveolar reflete a troca de CO2. A equação da ventilação alveolar descreve a relação inversa entre ventilação
alveolar e pressão alveolar de CO2:

PACO2: VA = VCO2 × K/PACO2

Em que:
VA = Ventilação alveolar (mℓ/min); VCO2 = velocidade de produção de CO2 (mℓ/min); PACO2 = pressão alveolar de CO2 (mmHg);
K = constante.
A ventilação depende do esforço de músculos respiratórios requeridos para a expansão dos pulmões e da caixa torácica. O
diafragma é o músculo mais importante para a inspiração. Quando ele se contrai, os conteúdos abdominais são empurrados para
baixo, e as costelas são deslocadas para cima e para fora. Os músculos intercostais externos e os músculos acessórios podem ser
usados para a inspiração mais vigorosa. A expiração, normalmente, é um processo passivo. Os músculos expiratórios (músculos
abdominais e músculos intercostais internos) podem auxiliar no processo, durante o exercício ou em doenças com aumento na
resistência de vias respiratórias, como, por exemplo, na asma.8
Resistência significa oposição ao movimento; para o pulmão, a resistência ao fluxo respiratório é de dois tipos: tissular e de vias
respiratórias. A resistência (R) é avaliada pela medida simultânea do fluxo respiratório (V) e da pressão (P) necessária para
alcançar este fluxo (R = P/V).

Figura 7.5 Demonstração das pressões pulmonares em quatro locais anatômicos: pressão na boca (Pb), pressão na via respiratória (Pvr), pressão alveolar (Pal) e pressão
pleural (Ppl).
Figura 7.6 Demonstração do volumes e pressões durante o ciclo respiratório normal por meio de gráfico. A = ponto corrente final (CRF); B = queda na pressão pleural e
negatividade máxima da pressão alveolar; C = volume máximo, pressão pleural com valor mais negativo e pressão alveolar retorna a zero; D = positividade máxima da
pressão alveolar; E = pressão pleural retorna ao basal.

A velocidade do fluxo aéreo diminui progressivamente da boca em direção aos bronquíolos periféricos, de tal modo que
aproximadamente 80% da resistência está nos brônquios centrais e, por sua vez, os bronquíolos periféricos contribuem com menor
componente da resistência total. O fluxo máximo que uma pessoa pode alcançar é o resultado da ação de duas pressões (pressão
muscular e pressão de recolhimento elástico do pulmão) e de um elemento oposto (resistência de via respiratória) (Figura 7.7).7
Complacência (C) é o termo clínico usado para descrever a propriedade de elastância do pulmão (complacência =
volume/pressão). O pulmão tem a propriedade de elastância, ou seja, retorna à sua forma original após ser estirado por alguma
força externa. A distribuição da ventilação é função direta da resistência e complacência de unidades pulmonares regionais,
havendo uma constante de tempo resistência – complacência (RC) (Figura 7.8).

Figura 7.7 Determinantes do fluxo máximo (Vmáx ). Pmus = pressão muscular; Pel = pressão elástica dos pulmões; R vr = resistência de vias respiratórias. Vmáx = Pmus ×
Pel/R vr.

A perfusão pulmonar é feita por um leito capilar, caracterizado como circuito de baixa pressão, sendo perfundidos normalmente
apenas 25% dos 2 bilhões de capilares; quando há aumento do débito cardíaco, os capilares são solicitados por mecanismos
chamados recrutamento e dilatação. Em condições normais de repouso, cada um, ventilação e débito cardíaco, aproxima-se de 6
ℓ/min. A relação entre ventilação e perfusão (V/Q) tem um espectro que vai desde o shunt, ou seja, perfusão sem ventilação (V/Q =
zero), V/Q diminuída, V/Q = 1, V/Q aumentada até espaço morto (V/Q infinita).
Difusão é a relação em que um gás é transferido pela membrana alveolocapilar, plasma, membrana da hemácia e interior da
hemácia para combinar com hemoglobina (Figura 7.9).

▶ Padrões fisiopatológicos de doença


A insuficiência pulmonar resulta de um número limitado de padrões fisiopatológicos:7,11–16

• doença pulmonar obstrutiva (70% dos casos)


• doença pulmonar restritiva (20 a 25% dos casos)
• doença pulmonar vascular (5 a 10% dos casos).

A doença pulmonar obstrutiva (p. ex., asma, bronquiolite, bronquite, fibrose cística, enfisema) é caracterizada por diminuição nas
relações de fluxo expiratório cuja base anatômica é o estreitamento da via respiratória. Há diferenças acentuadas quanto a
histologia, suprimento vascular e suporte estrutural nas vias respiratórias centrais e periféricas. Nas vias centrais ou de condução
(os brônquios), não ocorre troca gasosa, essas vias contêm anéis cartilaginosos, contraem-se e dilatam-se em resposta a estímulos
químicos e neuro-humorais, afetando a distribuição regional da ventilação. As vias periféricas têm alvéolos nas suas paredes; estão
sujeitas à ação elástica do pulmão; são suscetíveis a compressão e fechamento devido a diferenças no suporte estrutural.
As consequências do estreitamento das vias respiratórias são: (1) obstrução ao fluxo aéreo; (2) distribuição alterada da
ventilação; (3) hiperinsuflação.

Figura 7.8 Distribuição da ventilação: função da constante de tempo regional, resistência – complacência (RC). R vr = resistência de vias respiratórias.

Figura 7.9 Representação da difusão: 1 e 2 = epitélio alveolar; 3 e 4 = endotélio capilar; 5 = membrana da hemácia. O2 = oxigênio; Hgb = hemoglobina.

Na asma e na bronquite, há acometimento de vias respiratórias centrais, com aumento da resistência e consequente diminuição
de fluxo máximo. No enfisema, doença de vias respiratórias periféricas, a redução na pressão elástica do pulmão é que determina a
diminuição de fluxo máximo. O estreitamento de vias respiratórias, centrais ou periféricas, altera o tempo constante RC da unidade
subentendida pela via envolvida, que será mal ventilada, determinando baixa relação V/Q com consequente hipoxemia arterial.
Finalmente, o estreitamento de vias leva a aumento do volume de ar “aprisionado” nos pulmões, ocasionando a hiperinsuflação,
particularmente comum na bronquiolite e no enfisema e podendo ocorrer em estágios progressivos de asma e bronquite.
As doenças pulmonares restritivas constituem um grupo heterogêneo de doenças que resulta em volumes pulmonares
reduzidos. Podem ser classificadas de acordo com os cinco componentes estruturais do tórax em:

• esqueléticas (como na cifoescoliose)


• neuromusculares (como na paralisia diafragmática)
• pleurais (como no derrame pleural)
• intersticiais (como na fibrose pulmonar idiopática)
• alveolares (como na pneumonia).

Há cerca de 100 doenças que podem ser classificadas como doenças pulmonares restritivas intersticiais ou alveolares,
contudo, independentemente de sua natureza diferente, apresentam manifestações clínicas e fisiopatológicas similares.
As consequências fisiopatológicas da doença pulmonar restritiva são:

• redução de volume pulmonar


• fluxo expiratório máximo alterado
• aumento do trabalho respiratório
• distribuição alterada da ventilação.

A redução de volume pulmonar pode ser uniforme, como na sarcoidose, ou não, como a redução seletiva do volume de reserva
expiratória (VRE) na obesidade. As relações de fluxo expiratório ajudam a identificar o tipo de doença pulmonar restritiva: na
doença de causa neuromuscular, o fluxo máximo está diminuído porque a pressão muscular está diminuída, ao passo que nas
doenças intersticiais e alveolares, os pulmões são rígidos, a complacência está diminuída, o fluxo máximo está aumentado devido
ao aumento da pressão elástica do pulmão e à diminuição da resistência de via respiratória. O trabalho respiratório aumentado
resulta do aumento da rigidez pulmonar ou de deformidade da parede torácica ou pleura. A percepção subjetiva deste trabalho
aumentado é a dispneia e o padrão respiratório usual é uma respiração rápida e superficial (volume corrente diminuído e
frequência respiratória aumentada). A redução da complacência regional altera o tempo constante RC regional e a distribuição da
ventilação, originando unidades com baixa relação V/Q e consequente hipoxemia. Diferentemente da doença obstrutiva, a doença
restritiva tem como padrão característico a hipocapnia.
A espirometria é o teste padrão para a identificação e seguimento de pacientes com doença pulmonar obstrutiva e restritiva.
As doenças pulmonares vasculares podem cursar com aumento na pressão da artéria pulmonar em repouso, durante exercício,
ou ambos. Devido às características do leito vascular pulmonar, mesmo uma grande redução na sua capacitância pode resultar
apenas em graus mínimos de hipertensão pulmonar.
Hipertensão pulmonar (HP) pode ocorrer no curso de doença pulmonar primária (bronquite, enfisema), doença vascular primária
(periarterite nodosa) ou doença cardíaca (estenose mitral). A classificação clínica da hipertensão pulmonar, atualizada em Dana
Point, CA, EUA, em 2008, a dividide em cinco grupos e está resumida a seguir:17,18

• hipertensão da artéria pulmonar: idiopática, hereditária, induzida por fármacos ou toxinas, associada à doença do tecido
conjuntivo, ao vírus da imunodeficiência humana, à hipertensão portal, à cardiopatia congênita, à esquistossomose, à anemia e
à anemia hemolítica crônica, entre outras
• hipertensão pulmonar causada por doença nas câmaras esquerdas do coração: disfunção sistólica; disfunção diastólica; doença
valvar
• hipertensão pulmonar causada por doença pulmonar e/ou hipoxia: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), pneumopatia
intersticial, doenças pulmonares com padrão restritivo e obstrutivo (padrão misto), doenças relacionadas com o sono,
hipoventilação alveolar, exposição crônica às altas altitudes e anormalidades no desenvolvimento
• tromboembolismo pulmonar crônico hipertensivo
• hipertensão pulmonar com mecanismos multifatoriais não esclarecidos.

A definição hemodinâmica da hipertensão pulmonar é descrita a seguir:19

• HP é definida quando a PMAP (pressão média da artéria pulmonar) for ≥ 25 mmHg. Esta condição ocorre em todos os grupos
clínicos (1, 2, 3, 4 e 5)
• é considerada HP pré-capilar se a PMAP for ≥ 25 mmHg; a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) for ≤ 15 mmHg; e o
débido cardíaco (DC) estiver normal ou reduzido. Esta condição ocorre nos grupos clínicos 1, 3, 4 e 5
• é considerada HP pós-capilar se a PMAP for ≥ 25 mmHg; a POAP for > 15 mmHg; o DC estiver normal ou reduzido; o gradiente
transpulmonar passivo (proporcional) for ≤ 12 mmHg; e o gradiente transpulmonar reativo (desproporcional) for > 12 mmHg. Esta
condição ocorre no grupo clínico 2.

Na doença vascular, a capacidade de difusão do monóxido de carbono pode estar reduzida; a espirometria e a medida de
volumes pulmonares absolutos, em geral, são normais. A avaliação da doença vascular pulmonar frequentemente requer estudos
especializados (cintigrafia pulmonar de perfusão e ventilação, angiotomografia computadorizada, angiografia pulmonar,
cateterização cardíaca direita, entre outros) (ver Capítulo 12).

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15. Hansen JE. Arterial blood gases. Clinics in Chest Med. 1989; 10:227-37.
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8 Sinais e Sintomas Principais


Ricardo de Amorim Corrêa

A função inicial do médico junto ao seu paciente é elaborar uma hipótese diagnóstica que norteie as suas intervenções
propedêuticas e terapêuticas de maneira apropriada e efetiva. Para tanto, é fundamental a realização de anamnese cuidadosa e
bem orientada, de modo a extrair todos os dados e detalhes relativos às queixas do paciente e à sua apresentação clínica. Para
que isso ocorra, é fundamental uma relação médico-paciente que proporcione comunicação eficiente, por meio de linguagem
apropriada e de fácil entendimento, com componente de confiança que surge a partir da concentração e da disponibilidade total do
médico em ouvir. Respeitadas essas premissas, além do bom preparo técnico do profissional e o atendimento em local apropriado,
silencioso e privativo, garantem-se as condições para que se alcancem aqueles objetivos.
Com relação às alterações do sistema respiratório, os principais sintomas são tosse, expectoração, chieira torácica, hemoptise,
dispneia, cianose e dor torácica, os quais são comumente denominados manifestações primárias, uma vez que se originam na
própria estrutura anatômica do sistema respiratório.1
Manifestações gerais, como febre, emagrecimento, hiporexia e astenia devem ser pesquisadas, pois podem acompanhar ou
preceder estes sintomas e refletem o impacto geral da doença no indivíduo como um todo.
▶ Tosse
A tosse constitui o sintoma respiratório mais prevalente observado na prática clínica. Esta manifestação, por ser tão comum, é
frequentemente negligenciada. Isso se explica por sua intensidade variável, por conceitos incorretos a respeito do sintoma,
questões culturais quanto à etiologia e hábitos arraigados entre os leigos quanto ao tratamento com formulações caseiras.2 A tosse
não é normal. Ela representa a resposta do sistema respiratório a agentes agressores, invasivos ou irritantes; trata-se de uma ação
reflexa do sistema, particularmente das vias respiratórias, na tentativa de eliminar secreções excessivas, corpos estranhos e outros
agentes irritantes.
A tosse resulta de uma expiração forçada seguida por oclusão da glote, a qual, associada à contração da musculatura
expiratória, cria um sistema de alta pressão nas vias respiratórias. Em seguida, ocorre abertura súbita da glote, o que ocasiona
expiração explosiva do ar, carreando consigo os agentes. Eventualmente, a tosse pode ser o resultado apenas de processos
inflamatórios irritativos, sem ocasionar eliminação de secreções.
A tosse é um fenômeno involuntário, de controle bulbar, mas, sob a influência de centros superiores, no nível cortical, pode ser
controlada. Este controle pode ser verificado tanto pela tosse voluntária como pela sua inibição, o que supõe, também, fortes
características de fundo emocional. Este fato realça a importância de fenômenos psicológicos, os quais podem tanto desencadear
este sintoma como dele decorrer.
Didaticamente, o mecanismo da tosse envolve as seguintes etapas: (1) a estimulação de receptores periféricos; (2) o envio da
informação ao centro da tosse por vias aferentes vagais; (3) a fase inspiratória, durante a qual a musculatura inspiratória, sob o
comando de vias eferentes e compreendendo os nervos laríngeos recorrentes, nervos frênicos e intercostais, leva à maior
insuflação pulmonar possível; (4) a fase hipertensiva, na qual há contração da musculatura expiratória contra a glote fechada e (5) a
fase expiratória, caracterizada pela abertura súbita da glote, seguida de expiração explosiva em alto fluxo aéreo.3
A natureza dos estímulos é variada, podendo ser: inflamatória (edema, infiltração por células inflamatórias, secreções);
mecânica (como particulado sólido ou gasoso, fenômenos compressivos, derrame pleural, pneumotórax, massas) ou térmica (como
o frio ou o calor excessivos, que podem estar associados a outros mecanismos).
Com relação à topografia, a tosse pode ser provocada por alterações das vias respiratórias superiores e/ou inferiores; quando
decorre de alterações das vias superiores – como cavidade nasal e seios paranasais – podem ocorrer manifestações típicas, como
coriza, gotejamento nasofaríngeo, prurido e obstrução nasal, que deverão ser questionados. Com exceção da sinusopatia crônica,
essas manifestações das vias superiores tendem a ter duração menor e resolução entre 2 e 3 semanas.
Do ponto de vista cronológico, a tosse é atualmente classificada como (Quadro 8.1):4

• aguda: tosse com duração inferior a 3 semanas


• subaguda: tosse com duração entre 3 e 8 semanas
• crônica: duração superior a 8 semanas.

Com relação à anamnese, devem ser verificadas as seguintes características:5

• descrição da tosse
• duração desde o início
• modo de aparecimento (súbito ou insidioso)
• se há ou não secreções (produtiva ou seca)
• cor, volume, cheiro e aspecto das secreções (se houver)
• associação ou não à deglutição
• modificação (piora ou melhora) com alguma posição específica
• se há outros sintomas respiratórios e/ou sistêmicos associados (chiado, dispneia, cianose, dor torácica, febre, suor noturno,
emagrecimento, rouquidão, alterações do estado de consciência)
• histórico de exposições: tabaco; antígenos orgânicos (como mofo, pássaros – criadores e tratadores de pombos e outros
pássaros); animas de estimação (convívio com cachorro, gatos); solventes e poluentes industriais; antígenos inorgânicos (sílica
e asbesto)
• contato com tossidores crônicos, tuberculosos.

Os descritores da tosse e suas causas mais comuns são:

• tosse seca, curta e frequente: infecções virais, doença intersticial pulmonar, tumores, hiper-reatividade brônquica, ansiedade
• tosse crônica e produtiva: bronquiectasias, bronquite crônica (DPOC), abscesso pulmonar, pneumonia bacteriana e tuberculose
• tosse com chieira torácica: broncospasmo, asma, insuficiência cardíaca
• tosse metálica: doença da epiglote, da laringe (aspiração laríngea, corpo estranho, úlceras, comprometimento recorrente do nervo
laríngeo no mediastino)
• estridor: obstrução traqueal
• tosse com predomínio matinal: tabagismo, bronquite crônica
• tosse com predomínio noturno: gotejamento nasofaríngeo, insuficiência cardíaca congestiva, refluxo gastresofágico
• tosse associada a distúrbios da deglutição, disfagia: doenças neuromusculares com acometimento esofágico superior, distúrbios
da deglutição do idoso.

Quadro 8.1 ■ Classificação e causas da tosse.

Pneumonia

Exacerbação grave de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou asma


Aguda Doença potencialmente grave
Embolia pulmonar, insuficiência cardíaca

Outras doenças graves


Exacerbação de doença preexistente: asma, bronquiectasia, DPOC e tríade da tosse da via
respiratória superior
Doença não ameaçadora
Exposição ambiental/ocupacional

Pneumonia e outras doenças

Coqueluche

Subaguda Pós-infecciosa Bronquite aguda

Se de início recente ou decorrente de condição preexistente, como: tríade da via respiratória


superior, asma, DPOC, doença do refluxo gastresofágico (DRGE), bronquite, bronquite
eosinofílica e exacerbação da bronquite crônica

Não pós-infecciosa Causas semelhantes às da tosse crônica

Tabagismo

Uso de enzima conversora de angiotensina I

Crônica Síndrome da tríade da tosse da via respiratória superior: gotejamento nasofaríngeo, asma e sinusite

Bronquite eosinofílica não asmática

Doença do refluxo gastresofágico

▶ Expectoração
O ato da expectoração significa a eliminação de materiais ou secreções provenientes das vias respiratórias superiores (boca,
nasofaringe) ou do trato respiratório inferior; já o escarro denota a substância expelida pela boca, proveniente das vias inferiores.
Os brônquios produzem um volume de secreção de cerca de 10 mℓ/dia, o qual não é perceptível, sendo o mecanismo de transporte
mucociliar responsável por sua condução até a laringe e a hipofaringe, onde este material é deglutido de modo inconsciente.
Portanto, a eliminação de escarro constitui fenômeno patológico, sinal de aumento da produção e/ou deficiência dos mecanismos
normais de depuração das vias respiratórias. O escarro, portanto, pode conter restos celulares, muco, sangue, células inflamatórias
(neutrófilos polimorfonucleares, eosinófilos) e outras células (inclusive atípicas, tumores) e microrganismos.6
■ Defesas do aparelho respiratório
O aparelho respiratório, como um todo, conta com um eficiente mecanismo de proteção contra a invasão por partículas e
microrganismos. Esse mecanismo caracteriza-se pelos seguintes componentes:1,6

• defesa mecânica: é composta pelos elementos: (1) filtração das vias respiratórias superiores: cavidade nasal, orofaringe e laringe;
(2) filtração aerodinâmica das vias respiratórias inferiores exemplificadas pelas ramificações brônquicas; (3) sistema de
clareamento mucociliar: executado pelos cílios das células brônquicas cujo batimento coordenado transporta o muco e outras
secreções ali encontradas em direção à laringe e à faringe; (4) reflexos de espirro (vias respiratórias superiores-cavidade nasal)
e de tosse, que têm a função de eliminar de maneira explosiva o material particulado e outras substâncias
• defesa celular: representada pelas células encontradas nas vias e nos espaços respiratórios. São os macrófagos alveolares –
células mononucleares oriundas dos monócitos da circulação sanguínea – responsáveis pela fagocitose de partículas que
alcancem os espaços aéreos e pela ampliação deste mecanismo por meio da sinalização e atração dos polimorfonucleares
• defesa imunológica (humoral e celular): caracterizada por anticorpos derivados do linfócito B e pela resposta celular (linfócito T)
nas vias e nos espaços respiratórios.
■ Investigação do escarro
A investigação detalhada das características do escarro fornece informações valiosas e preditivas da sua etiologia e da
provável origem topográfica; para tanto, constituem informações imprescindíveis: cor, consistência, volume, achados de sangue,
cheiro e periodicidade.
O escarro seroso é constituído por água, eletrólitos e pequenas quantidades de mucoproteínas e células – a propósito,
geralmente a informação produzida pelas vias respiratórias inferiores é reduzida, dada a sua pouca representatividade celular.
O escarro mucoide, por sua vez, revela maior quantidade de mucoproteínas e poucas células, tendo a consistência e aspecto de
clara de ovo. Esse modo de apresentação, por ter maior representatividade celular das vias respiratórias inferiores e, também, por
não ter maior contaminação por células inflamatórias, presta-se para a pesquisa de células neoplásicas e para a contagem
diferencial das demais células. O escarro mucoide pode ser observado na bronquite crônica sem infecção bacteriana –
eventualmente na asma – e nas infecções por germes não piogênicos (Mycoplasma pneumoniae, vírus respiratórios) e é,
habitualmente, inodoro.
Já o escarro purulento ou mucopurulento denota a existência de pus, ou seja, de células inflamatórias do tipo neutrófilo. A cor é
amarela, amarelo-esverdeada ou esverdeada, o que revela a contaminação bacteriana. A deterioração dos neutrófilos retidos nas
vias respiratórias por tempo prolongado leva à sua ruptura e à eliminação de enzimas que modificam a cor do escarro, conferindo-
lhe a tonalidade esverdeada. Quanto à purulência, deve-se enfatizar que, por essa característica revelar contaminação bacteriana,
orienta-se a prescrição de antibióticos, especialmente no caso da exacerbação da bronquite crônica, pois, nessa situação, ocorre a
mudança do aspecto (de mucoide para purulento), aumentos do volume e da tosse, sendo que, com o uso de antibióticos, reduzem-
se as chances de complicações e de recaídas com hospitalização posterior.7 Por este e outros motivos, esse dado é fundamental:
quando houver expectoração, o médico deve inquirir as características do material expectorado e verificá-las, pedindo ao doente
para tossir e expectorar sobre um papel branco; visto que essa informação sobre o escarro é frequentemente subestimada pelos
pacientes, este procedimento possibilitará a avaliação mais acurada.
A expectoração purulenta e volumosa, por seu turno, ocorre em casos de bronquiectasias, abscessos pulmonares e fístulas
broncopleurais secundárias ao empiema pleural. À expectoração de escarro com sangue denomina-se, por sua vez, hemoptoica,
fato que deve alertar para potenciais anormalidades graves, como o carcinoma pulmonar. Outras condições possíveis são:
exacerbação da bronquite crônica, tuberculose pulmonar, pneumonia pneumocócica ou estafilocócica e embolia pulmonar.
A eliminação de secreções viscosas com o aspecto de moldes brônquicos constitui característica de impactação de muco no
lúmen dos brônquios, devido às acentuadas inflamação das vias respiratórias e viscosidade do muco. As condições mais
comumente envolvidas são a asma grave e a aspergilose broncopulmonar alérgica. Nesta última, há, além da associação de asma
grave, aumento da viscosidade do muco e colonização brônquica por fungos do gênero Aspergillus, os quais, se encontrados na
mucosa, acentuam e perpetuam a reação inflamatória, agravando e dificultando o controle da doença de base.6
Quanto ao cheiro, o odor pútrido traduz infecção por germes anaeróbicos; as condições mais frequentemente associadas a esta
característica são: abscesso pulmonar (menos frequente na era atual), bronquiectasias, fístulas broncopleurais e pneumopatias
necrosantes – como ocorre em certas pneumonias ocasionadas por germes gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa) e tumores
necrosados.

▶ Chieira torácica
O termo chieira torácica se relaciona com uma respiração ruidosa relatada pelo paciente e percebida por ele ou por terceiros.
Esse ruído geralmente é secundário ao turbilhonamento do fluxo aéreo sobre uma via respiratória com lúmen reduzido, em razão
de edema de mucosa, espasmo da musculatura brônquica, secreções, corpo estranho, tumores ou estenoses cicatriciais. Nas três
últimas situações, a chieira é fixa e geralmente localizada, o que deve alertar para estes diagnósticos. No caso de secreções, pode
ocorrer variação do ruído, seja com a manobra da tosse (secreções) ou em decorrência da variação da sua intensidade, devido à
evolução do quadro, ou em resposta ao tratamento empregado (no caso de edema e broncospasmo).
A obstrução das vias respiratórias nem sempre é perceptível e, se assim o for, o fenômeno pode estar acometendo as vias
respiratórias mais proximais, como laringe, traqueia, brônquios principais e lobares. Obstruções periféricas e dos pequenos
brônquios – embora possam ser difusas e extensas – não são, em geral, perceptíveis pelo paciente, sendo a dispneia a sua
principal manifestação clínica. Exemplos desta situação são a asma e a DPOC, em que há relação inversa entre o grau de
obstrução, a percepção do paciente e a detecção de sibilos à ausculta torácica.8,9 Crise aguda de dispneia e tórax silencioso em
indivíduos asmáticos sinalizam crise grave e risco iminente de complicações, tais como hipoxemia e alterações da consciência, e
de falência ventilatória.
Deve-se ressaltar que nem toda respiração ruidosa significa obstrução por broncospasmo. Em casos de insuficiência cardíaca
descompensada, a ocorrência de edema brônquico explica a chieira, que não deve ser interpretada como asma, a menos que
coexistam as duas condições previamente. De qualquer maneira, deve ser feita investigação minuciosa e criteriosa dos sinais de
descompensação cardíaca em indivíduos sintomáticos com chieira torácica e dispneia, os quais não tenham sintomatologia prévia
compatível com asma.
Para o diagnóstico da causa da chieira devem ser pesquisadas as seguintes informações: a idade de início do sintoma; a
frequência de sua ocorrência; se há fatores desencadeantes ambientais (antígenos alimentares, medicamentos, odores, poluentes
ambientais domiciliares ou ocupacionais, fumaça de cigarro) ou endógenos (fenômenos psicológicos, emoções); fatores de alívio
(medicamentos, mudança de ambiente); se há outros sinais ou sintomas compatíveis com aspiração broncopulmonar, como
disfagia (aspiração de corpo estranho, conteúdo esôfago gástrico) e condições com redução do sensório (alcoolismo, sedação
excessiva), edema de membros, ortopneia e dispneia paroxística noturna, atopia, coriza, espirros, obstrução nasal (rinite alérgica
associada à asma); evolução temporal e resposta a tratamentos anteriores.5

▶ Hemoptise
Denomina-se hemoptise a eliminação de escarro com sangue proveniente das vias respiratórias inferiores.10 De acordo com
essa definição, o sangue deverá ser de origem infraglótica, ou seja, da região subglótica, traqueia, brônquios ou espaços
respiratórios. A hemoptise causa impacto significativo em função do efeito causado pela exteriorização de sangue entre os
pacientes; tal eliminação deve, de fato, alertar tanto os pacientes quanto os médicos em função da possibilidade de doenças
potencialmente graves. Entretanto, nem toda eliminação de sangue pela boca é sinônimo de hemoptise. Tal eliminação pode ser
originária das vias respiratórias superiores ou da via digestiva alta. Desse modo, a anamnese deve ser cuidadosa e a descrição
das características da expectoração tornará possível, com boa precisão, determinar a origem topográfica da ocorrência.
São sinais que auxiliam na determinação da origem do sangramento:5

• origem nasal: na epistaxe, pode ser observado sangue na cavidade nasal ou na orofaringe, cuja eliminação pode confundir o
paciente e seu médico. Entretanto, em hemoptises extensas, pode haver contaminação nasofaríngea. Manobras para a
eliminação de secreção nasal podem ser de auxílio nesta distinção
• origem digestiva: o sangramento de origem gástrica pode ter aspecto de coágulos, cor escura, conter restos alimentares ou ainda,
se de eliminação rápida, assumir aspecto de sangue vivo. Os pródromos principais são: sensação de enjoo, náuseas e vômitos
– e não de tosse. Pode haver também melena associada. O sangramento esofágico, em geral, não apresenta restos alimentares
por não ser o esôfago um órgão com capacidade de contenção alimentar
• características da hemoptise: a hemoptise geralmente é precedida por uma sensação de borbulhamento no tórax, sendo, muitas
vezes, o lado acometido referido espontaneamente pelo paciente. O aspecto apresentado é de sangue vivo ou em coágulos,
podendo ser de qualquer volume, associado ou não a secreções. Coágulos sugerem lesão cavitária no pulmão, carcinoma ou
embolia pulmonar, além de estenose mitral.

Entretanto, a origem mais comum da hemoptise ainda é o sangramento da parede brônquica. As causas associadas a esse
evento são a bronquite crônica ou o câncer pulmonar, quando os vasos superficiais sangram mais facilmente ou quando há
invasão da mucosa, necrose do tumor ou, ainda, em decorrência de obstrução brônquica com pneumonia associada (pneumonia
obstrutiva). Neste último caso pode haver febre, certa purulência do escarro, entre outros sinais.1,11
Processos supurativos crônicos são, também, causas frequentes de hemoptise, sendo o abscesso pulmonar e as
bronquiectasias os principais exemplos. As bronquiectasias caracterizam-se pela produção crônica e diária de escarro e pela
história de várias exacerbações infecciosas – frequentemente confundidas com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) – e,
eventualmente, se complicam, com a ocorrência de hemoptise secundária ao processo inflamatório exacerbado.12 A hemoptise
pode ocorrer, também, nas chamadas bronquiectasias secas. Nestes casos, falta a história de supuração crônica, sendo a
exacerbação infecciosa a causa aguda do sangramento. Outras causas são: a sequela cavitária da tuberculose e o micetoma
intracavitário (aspergiloma cavitário).1,6
A eliminação de escarro de cor rosácea pode decorrer de edema pulmonar com eventual aspecto espumoso – a congestão
pulmonar resultante do aumento da pressão capilar pulmonar elevada cronicamente pode também levar a este sintoma – com
evolução crônica e progressiva, em oposição ao edema pulmonar agudo.
Constituem informações importantes a serem obtidas na anamnese do paciente portador de hemoptise: história de tabagismo;
apresentação súbita ou insidiosa; duração do sintoma; recorrência do sintoma; coloração do escarro (rosáceo ou tingido); se há
coágulos; se há náuseas e vômitos; passado de infecções pulmonares, inclusive tuberculose; sudorese noturna, emagrecimento e
tosse; rouquidão; edema de membros inferiores; uso de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes; história familiar de
sangramentos e cirurgia recente.5
A hemoptise pode ser classificada inclusive de acordo com o seu volume:1

• hemoptise pequena: inferior a 30 mℓ


• hemoptise moderada: de 30 a 200 mℓ
• hemoptise maciça: volume superior a 500 mℓ.

A apresentação radiológica é de grande importância na presunção diagnóstica e indicação ulterior da propedêutica


complementar.
■ Hemoptise associada à radiografia de tórax aparentemente normal
A causa desta hemoptise é, em geral, brônquica ou traqueal e a distinção entre sangramento de vias respiratórias superiores ou
de via digestiva deve ser feita (ver item anterior). São exemplos desse caso: bronquite crônica (incluindo a exacerbação infecciosa
da DPOC), traqueobronquite aguda, câncer pulmonar endobrônquico, bronquiectasias, estenose mitral, embolia pulmonar,
hipertensão arterial pulmonar e hipertensão arterial sistêmica. Outros tumores traqueais e brônquicos, benignos ou malignos,
devem também ser lembrados, além de tuberculose brônquica e ocorrência de corpo estranho – cujo modo de apresentação pode
auxiliar no seu reconhecimento. Nesses casos, como não há alteração à radiografia de tórax e as principais causas são
brônquicas, a investigação inicial deve incluir a broncoscopia e a tomografia computadorizada de tórax, procedimentos
complementares e com ordem de realização a depender da disponibilidade mais pronta dos métodos.
■ Hemoptise associada à radiografia de tórax anormal
Neste caso, a alteração radiológica já pode sugerir de imediato a origem e a causa do sangramento. As condições clínicas são
muitas, devendo-se atentar para a interpretação radiológica criteriosa dos diversos sinais associados a cada uma delas. São
exemplos dessa ocorrência: lesão cavitária (e outras formas sequelares de tuberculose), câncer pulmonar, micetoma (aspergiloma
ou “bola fúngica”) intracavitário, doenças supurativas crônicas (abscesso pulmonar e bronquiectasias císticas e varicosas),
pneumonias necrosantes e embolia com infarto pulmonar. Em cerca de 20% dos casos, a causa não é reconhecida, devendo-se
manter observação quanto à recorrência dos sintomas, pois, se esta acontecer, o caso deverá ser revisto e a propedêutica refeita,
para fins de esclarecimento diagnóstico.

▶ Dispneia
Um termo usado para caracterizar a experiência subjetiva de desconforto respiratório, que consiste em sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua
intensidade. A experiência deriva de interações de múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais, podendo induzir respostas comportamentais e
fisiológicas secundárias.13

De acordo com essa definição, percebe-se que, além da dispneia ser um dos sintomas mais importantes de disfunção
cardiorrespiratória, a sua compreensão constitui tarefa árdua para o médico, em função da complexidade do sintoma, da sua
intensidade extremamente variável e da heterogeneidade da interpretação e expressão por parte do paciente. Dessa maneira, a
definição salienta pontos importantes para a correta investigação:

• a expressão do paciente por meio da sua linguagem


• as sensações que são qualitativamente distintas
• as múltiplas interações entre fisiologia, psicologia, aspectos
• sociais e ambientais, balizadoras da informação a qual, levada ao sistema nervoso central, codificam-na como dispneia
• as consequências deste processo nos níveis fisiológico e comportamental.
■ Mecanismos da dispneia
Fisiologicamente, chegam ao sistema nervoso central pela via nervosa estímulos provenientes das diversas partes do sistema
respiratório, composto por:14 receptores na laringe, vias respiratórias, parênquima pulmonar, musculatura respiratória e
quimiorreceptores.
Os quimiorreceptores e receptores mecânicos periféricos do pulmão e da caixa torácica enviam informações via nervo vago,
nervos frênicos ou nervos intercostais à medula espinal e ao centro respiratório no bulbo.
Os quimiorreceptores centrais, sensíveis à pressão parcial de gás carbônico (Paco2), e os periféricos, localizados nos corpos
carotídeos, sensíveis às variações da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (Pao2), sinalizam as alterações desses gases,
ocorrida em função do comprometimento da difusão dos mesmos ou do aumento do espaço morto, o que pode, dessa maneira,
induzir dispneia.
Os receptores pulmonares são: (1) receptores adaptativos lentos, localizados nas grandes vias respiratórias, responsivos e
sensíveis ao aumento do volume pulmonar; (2) receptores adaptativos rápidos, encontrados no epitélio das vias respiratórias,
sensíveis a estímulos variados (tais como estimulação direta, partículas irritantes em suspensão no ar e edema) e (3) receptores
justapulmonares ou fibras C: fibras não mielinizadas encontradas na mucosa da laringe, brônquios e na parede alveolar, junto aos
capilares, sensíveis a estímulos químicos e mecânicos.
Os receptores mecânicos da caixa torácica são sensíveis à variação da tensão e ao estiramento muscular e à distorção da caixa
torácica. A ativação destes receptores modula a intensidade do comando motor bulbar sobre a musculatura respiratória. A
percepção do aumento do esforço exigido pelo comando central pode ocasionar a sensação de dispneia.
A dispneia pode ocorrer, também, quando o nível de atividade da musculatura respiratória é superior ao esperado para
determinado grau de ventilação alveolar – a chamada teoria da relação tensão-comprimento. Em outras palavras, a sensação de
dispneia pode decorrer de um desequilíbrio entre a tensão, traduzida pela pressão respiratória causada pela contração muscular, e
o comprimento da fibra muscular alcançado com a contração, o qual corresponde à variação de volume pulmonar.15 Isso é bem
exemplificado na dispneia de esforço em pacientes com DPOC, nos quais se observa desequilíbrio na relação entre esforço
muscular e a consequente alteração ventilatória, representada pela alteração do volume corrente. Essa dissociação está
seriamente comprometida nesses pacientes, mais evidente naqueles que apresentam hiperinsuflação dinâmica, a qual posiciona a
musculatura inspiratória em desvantagem e a torna ineficiente. Essa limitação inspiratória significativa é sinalizada por um
mecanismo imediato, proveniente da informação proprioceptiva dos receptores mecânicos.1,14
■ Linguagem da dispneia
A manifestação da dispneia sofre influências de variantes étnicas, culturais e raciais, entre outras. Fisiologicamente, a atividade
vagal está envolvida na sensação de “opressão torácica” referida por pacientes asmáticos. A sensação de “esforço” pode estar
relacionada com a descrição de “respiração difícil”, podendo se referir à intensidade aumentada do comando motor para a
musculatura inspiratória ou à força da contração muscular. O desconforto respiratório de pacientes portadores de doenças
intersticiais pulmonares, como a fibrose pulmonar idiopática, é frequentemente descrito como respiração rápida e curta. Descritores
como “fome de ar”, “falta de ar” e “urgência de respirar” podem estar relacionados com problemas com o comando ventilatório.5
Entretanto, a dispneia abrange diferentes dimensões e componentes que podem ser reconhecidos separadamente, sendo um
deles o componente afetivo-emocional.16
■ Classificação da dispneia
A dispneia pode assumir ou ocorrer em situações ou posições posturais características e sugestivas de suas causas.
A ortopneia, por exemplo, é definida como a dificuldade para respirar na posição horizontal. Em consequência, o paciente
procura a posição ortostática ou usa travesseiros para se recostar e obter alívio. Esta variante é muito frequente e não é exclusiva
do quadro de insuficiência cardíaca esquerda, mas pode ocorrer também em pacientes com DPOC e asma e naqueles com
disfunção muscular diafragmática, pelo ganho da função muscular em ortostatismo nos primeiros e pela menor compressão
torácica pelo abdome no segundo caso.
Já a dispneia paroxística noturna caracteriza-se pelo início súbito de dispneia durante o sono, o que leva ao despertar do
paciente. Como uma variante da ortopneia, ela ocorre nas mesmas condições relatadas. A pesquisa da causa deste despertar
súbito noturno deve incluir o refluxo gastresofágico noturno e a síndrome da apneia obstrutiva do sono, a qual, além de tornar o
sono superficial, pode até despertar, de fato, o paciente, que se refere à sua dificuldade como sensação de sufocamento ou asfixia.
A platipneia, por sua vez, é mais rara e, ao contrário, caracteriza-se por dispneia em ortostatismo aliviada pela posição de
decúbito. Classicamente, ela ocorre nas hepatopatias crônicas avançadas, em que há a formação de microfístulas arteriovenosas
pulmonares, e nas fístulas arteriovenosas pulmonares primárias. Nesses casos, verifica-se um sinal importante ao exame físico: a
ortodeoxia, ou seja, a saturação periférica de oxigênio (Spo2) mais baixa no ortostatismo e a qual se eleva quando o paciente é
colocado em decúbito horizontal.
A trepopneia é uma situação em que o paciente se sente mais confortável ou apresenta alívio de seu sintoma quando assume
um decúbito lateral (com relação ao outro), como, por exemplo, na insuficiência cardíaca congestiva e nas doenças pulmonares ou
pleurais unilaterais.
■ Escalas de dispneia
Ainda que o sintoma dispneia se refira a uma percepção pessoal do paciente, deve-se buscar uma medida do grau do
desconforto, de modo a torná-la objetiva, comparável (entre indivíduos) e reprodutível em momentos diferentes da avaliação do
mesmo indivíduo (avaliação longitudinal). Nesse sentido, estão disponíveis algumas escalas para esta medida. São elas:
categóricas, analógicas ou multidimensionais.
As escalas categóricas utilizam pontos (categorias) que estratificam pelo tipo e magnitude do esforço necessário para a
produção do sintoma. Neste grupo encontra-se a escala do Medical Research Council (MRC), muito útil na prática clínica por sua
simplicidade e reprodutibilidade (Quadro 8.2).17
Outra escala categórica, mais empregada na avaliação da dispneia em testes de exercício, é a escala de Borg modificada, a
qual pontua verticalmente a intensidade do desconforto, de 0 a 10, sendo seus números correspondentes a descritores,18 os quais
expressam – bem como os números – a intensidade do sintoma. Existe boa correlação entre esta escala e os testes de função
pulmonar (Quadro 8.3).
As escalas analógicas visuais, por sua vez, são habitualmente utilizadas na avaliação da dispneia em testes de esforço. A
escala consiste em uma linha, vertical ou horizontal, de 10 mm, sendo que a extremidade inferior ou à esquerda (se vertical ou
horizontal) representa a ausência de dispneia, e a extremidade superior ou à direita, a dispneia intolerável ou máxima, para as
quais podem ser usadas ilustrações representativas (Figura 8.1).19
As escalas multidimensionais, ao contrário das anteriores, buscam integrar outros domínios relativos à dispneia, como o grau de
limitação funcional, a magnitude do esforço e seu grau necessário para provocar o sintoma. São exemplos os índices de dispneia
basal e de transição de dispneia. A dispneia pode ser avaliada também em conjunto com outras características da vida do paciente,
sendo, neste caso, cada componente do questionário denominado domínio. São esses os questionários de qualidade de vida,
muito utilizados em avaliações de intervenções terapêuticas e estudos clínicos, por abrangerem várias atividades da vida diária do
paciente, como, por exemplo, o St. George’s Respiratory Questionnaire e o Chronic Respiratory Disease Questionnaire.14

Quadro 8.2 ■ Escala de dispneia, segundo o Medical Research Council.

0 Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso


1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo ou subo escadas ou ladeira

2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando mais devagar que outras pessoas de minha idade

3 Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar quando ando perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano

4 Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho

Quadro 8.3 ■ Escala de Borg modificada.18

Pontuação Intensidade de desconforto

0 Nenhuma

0,5 Extremamente fraca

1 Muito fraca

2 Fraca

3 Moderada

4 Algo forte

5 Forte

7 Muito forte

10 Extremamente forte

Figura 8.1 Escala analógica visual.20

■ Classificação cronológica da dispneia


A investigação da dispneia deve ser feita de maneira sistematizada, e isso inclui a sua classificação em aguda (menos de 30
dias ou de início súbito) e crônica. Na aguda, a história, exame físico e os exames complementares devem ser direcionados para
condições potencialmente ameaçadoras à vida, como embolia pulmonar, obstrução aguda de vias respiratórias por corpo estranho
ou reações anafiláticas, edema pulmonar, pneumonia e pneumotórax hipertensivo. Os sinais de emergência são:

• hipotensão arterial, alteração do estado mental, hipoxemia,


• arritmias com repercussão hemodinâmica estridor e esforço inspiratório sem correspondente expiração de ar, por provável
obstrução de vias respiratórias superiores desvio da traqueia contralateral ao lado com sons respiratórios abolidos, sugerindo
pneumotórax hipertensivo taquipneia superior a 40 incursões por minuto, cianose, retração muscular respiratória (tiragem) e
saturação periférica de oxigênio (Spo2) baixa.

Outras condições devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da dispneia aguda – algumas das quais são associadas à
dispneia crônica, mas que podem se apresentar de maneira aguda e ameaçadora: a crise grave de asma e a exacerbação de
DPOC (Quadro 8.4).15
Na avaliação da dispneia crônica, devem ser consideradas causas cardiovasculares: insuficiência cardíaca, doenças valvares,
doenças pericárdicas ou doenças dos grandes vasos, com suas manifestações específicas.
Dentre as causas pulmonares possíveis, devem ser consideradas doenças das vias respiratórias (DPOC e asma e suas
associações como a DRGE), doenças intersticiais pulmonares (de diversas etiologias, tendo a fibrose pulmonar idiopática como
exemplo típico), doenças secundárias aos distúrbios neuromusculares (paralisia diafragmática; polimiosite-dermatomiosite,
distrofias musculares e outros distúrbios primários; doenças do neurônio motor superior, doença da medula espinal, neuropatias
periféricas); disfunções da parede torácica (cifoescoliose); distúrbios respiratórios do sono e hipoventilação alveolar (síndrome de
hipoventilação alveolar crônica; apneia obstrutiva, central ou mista); disfunções pleurais (derrame pleural, sequelas pleurais
extensas pós-inflamatórias, como a paquipleurite tuberculosa); obstruções de vias respiratórias superiores (tumores de laringe,
traqueia; disfunções de corda vocal idiopáticas ou secundárias); doenças da circulação pulmonar (hipertensão arterial pulmonar
idiopática ou associada, embolia pulmonar crônica, tumores vasculares pulmonares, como o sarcoma da artéria pulmonar).

Quadro 8.4 ■ Causas de dispneia aguda em adultos.

Origem da dispneia Causa

Exacerbação da DPOC, crise de asma, pneumonia, pneumotórax, embolia pulmonar, derrame pleural, doença metastática pulmonar, edema
Pulmonar
pulmonar cardiogênico e não cardiogênico, doença do refluxo gastresofágico com aspiração pulmonar, doenças restritivas pulmonares

Cardíaca Insuficiência cardíaca congestiva, doença coronariana, arritmia, pericardite, infarto agudo do miocárdio, anemia
Psicogênica Doença do pânico, síndrome de hiperventilação, dor, ansiedade

Obstrutiva de vias respiratórias Epiglotite, corpo estranho em via respiratória, coqueluche

Endócrina Acidose metabólica, medicamentos

Central Distúrbios neuromusculares, dor, intoxicação por ácido acetilsalicílico

■ Investigação da dispneia
O inquérito minucioso da história clínica constitui a principal ferramenta da investigação da dispneia e de outros sintomas. A
anamnese é capaz de apontar o diagnóstico da causa da dispneia na maior parte dos casos. Causas pulmonares são as mais
frequentes, seguidas das cardiovasculares, do descondicionamento físico, da obesidade e suas complicações e da síndrome de
hiperventilação de causa psicogênica. O algoritmo de diagnóstico depende da elaboração de hipóteses a partir da história e do
exame físico.
Exames gerais incluem a radiografia do tórax, testes de função pulmonar, eletrocardiograma e ecocardiograma com Doppler.
Caso os exames iniciais não tenham sido esclarecedores, a extensão da propedêutica visa abranger as demais causas de
dispneia:

• exames laboratoriais dirigidos às causas sistêmicas relacionadas ou suspeitadas na avaliação inicial: hemograma, enzimas
musculares, fator antinúcleo (FAN), fator reumatoide, gasometria arterial, exames da função tireoidiana
• teste de exercício cardiopulmonar: teste da caminhada de seis minutos, teste de esforço
• cintigrafia pulmonar de inalação e perfusão
• tomografia computadorizada do tórax de alta resolução (TCAR)
• angiotomografia de tórax
• outros exames: endoscópicos (fibronasofaringolaringoscopia, fibrobroncoscopia), hemodinâmicos (cateterismo cardíaco direito
e/ou esquerdo), eletroneuromiografia, biopsias musculares, biopsia pulmonar a céu aberto.

▶ Cianose
Define-se cianose como a coloração azulada da pele e membranas mucosas devido à excessiva concentração da hemoglobina
reduzida no sangue.10 Quando há cianose, as circulações venosa e arterial recebem esta fração, modificando-se, portanto, a média
da hemoglobina reduzida de ambas. Dessa definição, depreende-se: o conteúdo de hemoglobina reduzida, e não a queda da
fração oxidada (saturada) da hemoglobina, é o responsável por este sinal. Habitualmente, duas frações de hemoglobina circulam
no sangue: a fração saturada de oxigênio e a não saturada ou reduzida. O sangue arterial, em condições normais, tem saturação de
97%, portanto 3% de hemoglobina reduzida. O sangue venoso, por outro lado, tem 75% de saturação e 25% de hemoglobina não
saturada (reduzida). Para que ocorra cianose, ou seja, para que o nível de hemoglobina reduzida seja manifestado e perceptível
clinicamente, são necessários níveis aproximados de 5 g%, o que corresponderia aproximadamente a uma Spo2 de 88% para um
conteúdo de 15 g% de hemoglobina. Entretanto, esse ponto de corte não é fixo e a percepção clínica depende do conteúdo de
hemoglobina e de outros fatores, como luminosidade ambiental, cor da pele, perfusões periférica e da variação entre
observadores.1,21
Dessa maneira, a percepção da cianose pode ser tardia com relação ao fenômeno fisiopatológico. Muitas vezes, a cianose é
percebida por outrem, um membro da família ou um amigo, antes mesmo do paciente. A anemia é causa que dificulta a percepção
da cianose, devido à escassa quantidade de hemoglobina circulante. Considera-se, segundo estudo original de Lundsgaard e Van
Slyke (1923) revisto por Martin e Khalil (1990), que, quanto maior o conteúdo de hemoglobina, mais precocemente a cianose
aparecerá com a queda da saturação da hemoglobina pelo oxigênio; ao contrário, quanto menor o conteúdo de hemoglobina, maior
terá que ser a queda da saturação arterial de O2 para que a cianose seja aparente. Esse fato pode ser mais bem entendido por
meio da Figura 8.2.21

■ Classificação e mecanismos da cianose


A cianose decorre de dois mecanismos principais que a classificam em dois tipos: central e periférica.

Cianose central
Na cianose central, o mecanismo fisiopatológico encontra-se nos órgãos da caixa torácica: pulmão ou coração e seus grandes
vasos. Os mecanismos envolvidos são hipoventilação alveolar, distúrbios da troca gasosa e desvio arteriovenoso.22

Síndrome da hipoventilação alveolar


Na síndrome da hipoventilação alveolar, não há renovação suficiente do ar alveolar, o que resulta em gradientes alterados da
mistura gasosa com relação ao gradiente capilar. Nessa situação, o ar alveolar, por não ser renovado, permanece com baixa
pressão parcial de O2 (Pao2) e alta pressão parcial de CO2 (Paco2), que, embora semelhantes e em equilíbrio com o sangue venoso,
possibilitarão a troca gasosa, uma vez que não há problemas com a difusão dos gases, e sim com a ventilação. O equilíbrio dos
gases entre os espaços alveolar e sanguíneo darse-á em níveis mais elevados de Paco2 e mais baixos de Pao2. Exemplos desta
situação são os distúrbios neuromusculares e da parede torácica (doenças neuromusculares e cifoescoliose, respectivamente), que
podem interferir no comando da ventilação ou da função da musculatura respiratória efetora. Marcas gasométricas desse distúrbio
são a Paco2 elevada no sangue arterial, e a normalidade do gradiente alveoloarterial de O2 (GA-aO2).
Figura 8.2 Relação entre o conteúdo de hemoglobina do sangue periférico, a concentração da hemoglobina reduzida no sangue capilar e no sangue arterial e a cianose.
Note os valores da saturação periférica de O2 (SaO2) e os respectivos níveis de pressão arterial de O2 (PaO2). Considera-se o nível de 5 ± 1 g% de hemoglobina reduzida
no sangue capilar como necessário para percepção da cianose.21

Distúrbios da troca gasosa


O que determina a adequação da troca gasosa é a manutenção da relação entre a ventilação alveolar e a perfusão capilar
(relação V/Q). Para que isto ocorra, os mecanismos que controlam e executam a ventilação e a perfusão devem estar intactos, além
de haver necessidade da integridade anatômica e funcional da membrana alveolocapilar. Ainda assim, a relação V/Q não
corresponde a 1, em função das diferentes forças e pressões a que estão submetidas as áreas pulmonares. A força gravitacional
determina a distribuição pulmonar tanto do sangue quanto da ventilação alveolar, esta última classificada em zonas.
Na zona I, correspondente aos ápices, a força gravitacional mantém a pressão intrapleural mais negativa dos ápices,
proporcionando, com isto, alvéolos mais insuflados e cheios de ar do que os da base, fazendo-os participar menos da ventilação
em condições de repouso. No terço médio do pulmão, zona II, a ventilação e a perfusão são mais equivalentes. A força
gravitacional (positiva) se contrapõe um pouco mais neste nível à pressão negativa pleural. A maior parte da ventilação e da
perfusão se dirige às bases pulmonares, zona III, que, por estarem sob a maior força gravitacional, recebem a maior parte da
perfusão, um pouco superior à ventilação. Com isto, pode-se dizer que:

• na zona I: a ventilação predomina sobre a perfusão (zero), sendo a relação V/Q igual a 3,3, funcionando como área de espaço
morto
• na zona II: há equivalência entre ventilação e perfusão; com isto a relação V/Q é 1
• na zona III: há predomínio da perfusão sobre a ventilação e a relação é 0,6, ou seja, perfusão maior do que ventilação, o que causa
algum desvio (desvio do sangue na direção direitaesquerda).

Exemplos de condições que alteram a relação V/Q incluem doenças causadas por alterações da estrutura do parênquima
pulmonar. Dois mecanismos básicos estão envolvidos:

• comprometimento do espaço de ventilação alveolar (V) desproporcional ou com manutenção da perfusão (Q), aumentando a
fração de desvio (desvio arteriovenoso ou shunt, em inglês), por exemplo, na pneumonia e no edema pulmonar
• comprometimento da perfusão, desproporcionalmente ou com manutenção do nível de ventilação, obtendo áreas ventiladas e não
perfundidas, denominadas efeito, com aumento do espaço morto. A síndrome da embolia pulmonar constitui exemplo deste
mecanismo.

Na DPOC e nas doenças intersticiais pulmonares, podem ser observadas combinações destes mecanismos como causa da
hipoxemia. De qualquer modo, o grau de hipoxemia resultante da magnitude do distúrbio é fator determinante da existência ou não
de cianose. Nos casos de distúrbios da troca gasosa, o GA-aO2 é normal ou se altera apenas nos casos muito avançados, em que
há aumento do comprometimento da ventilação alveolar ou, ainda, quando da combinação de mecanismos.
Nos distúrbios da relação V/Q, há boa resposta da hipoxemia, com a suplementação de oxigênio ao ar inspirado.

Desvio arteriovenoso
Desvio arteriovenoso (ou shunt na literatura inglesa) significa isto: parte do sangue (de baixo conteúdo de O2) atinge o lado
arterial da circulação sem que circule pelos capilares em regiões ventiladas dos pulmões. O efeito resultante deste distúrbio é a
redução da Pao2. Em pulmões saudáveis, pequenas proporções do sangue circulante atingem a circulação arterial sistêmica sem
serem oxigenados, o que explica a existência fisiológica de uma diferença entre o conteúdo de O2 do gás alveolar e o do sangue
arterial (pós-capilar pulmonar), denominada diferença ou gradiente alveoloarterial de O2(GA-aO2). Isso ocorre devido às seguintes
situações:

• sangue proveniente das artérias brônquicas (ramos da aorta) alcança as veias pulmonares após a perfusão e extração de O2 pela
parede brônquica
• sangue proveniente da circulação coronariana que drena diretamente no ventrículo esquerdo por meio das veias de Thebésio.

O resultado de ambas as situações é a redução da Pao2. Do ponto de vista patológico, os mecanismos associados são:22

• cardiopatias congênitas com desvio direita-esquerda: neste caso, o sangue flui das cavidades cardíacas direitas para as
esquerdas, por meio da comunicação entre os átrios ou os ventrículos, devido ao aumento da resistência ao fluxo da artéria
pulmonar e consequente aumento da pressão arterial pulmonar, ultrapassando o nível de pressão das câmaras esquerdas.
Como as pressões das câmaras esquerdas são superiores às das câmaras direitas, esta inversão de fluxo ocorrerá mais
tardiamente, com o avançar do tempo, resultante do hiperfluxo pulmonar decorrente do desvio inicial esquerdadireita, com
hipertensão arteriolar pulmonar. Marca desta inversão é justamente o aparecimento da cianose, seja em repouso ou,
inicialmente, em resposta aos esforços, como ocorre na síndrome de Eisenmenger
• fístulas arteriovenosas pulmonares: neste caso, a comunicação se dá entre dois vasos ou entre grupos de vasos. Isso pode ocorrer
de duas maneiras: (1) macroscópica, como no caso da telangiectasia hemorrágica hereditária e nas malformações
arteriovenosas idiopáticas; e (2) microscópicas, em que há formação de microfístulas arteriovenosas pulmonares associadas às
hepatopatias crônicas fibrosantes, como no caso da hipertensão portal e da síndrome hepatopulmonar. Outras causas mais
raras incluem trauma torácico, infiltração neoplásica e esquistossomose, podendo esta última estar associada ao mecanismo
citado da hepatopatia. A diferenciação destes casos pode ser feita pela identificação do acometimento extrapulmonar da
telangiectasia hemorrágica hereditária, de um lado, e da epidemiologia e estigma das doenças hepáticas, de outro.23

Cianose periférica
A cianose periférica decorre de excessiva extração de oxigênio dos tecidos periféricos, sendo, portanto, um fenômeno
localizado. As regiões mais frequentemente envolvidas são os dedos das mãos e dos pés, a extremidade do nariz, o lóbulo da
orelha. Os mecanismos principais são:

• vasoconstrição arterial em extremidades: fenômeno de Raynaud


• obstrução arterial: obstruções arteriais por aterosclerose com trombose arterial e tromboangiite obliterante. Fenômenos embólicos
a distância, mais raros, podem também ser causas de obstruções arteriais periféricas
• obstrução venosa: como na trombose venosa e no caso das dilatações venosas (varizes), ocorre lentidão do retorno venoso, com
consequente estase sanguínea na extremidade acometida e maior extração de oxigênio pelos tecidos, além de cianose
localizada
• baixo débito cardíaco: ocorre cianose generalizada, associada aos sinais de choque (pele fria e úmida e baixa perfusão periférica).

Para a detecção da cianose, o exame deve ser feito à luz ambiente, examinando-se as superfícies citadas e evitando-se as
superfícies espessas da pele e mucosas. Baqueteamento digital sugere cianose central por doenças fibrosantes pulmonares,
fístulas arteriovenosas pulmonares macro ou microscópicas, cardiopatia congênita com desvio direita-esquerda.
A identificação da cianose nas pessoas de cor negra é mais limitada; por isso, deve-se proceder ao exame da coloração da
cavidade oral e da língua. Outros fatores que dificultam o reconhecimento da cianose são: a icterícia, as metemoglobinopatias
(frequente em soldadores elétricos e por inalação de gases nitrogenados) e as hemoglobinopatias secundárias a alguns
medicamentos (como sulfas e nitratos).
Constituem perguntas importantes a serem feitas na anamnese:5 a localização da cianose; sua duração; o diagnóstico prévio de
doença pulmonar, cardíaca ou hematológica; fatores desencadeantes (esforço físico, baixa temperatura); sintomas associados
(dispneia, tosse, hemoptise); associação à ocupação profissional; uso de medicamentos e casos familiares semelhantes.

▶ Dor torácica
A queixa de dor envolve, como em outras manifestações, múltiplos mecanismos e é expressa de maneira individual e peculiar,
determinada pela experiência prévia do indivíduo, suas crenças e capacidade de expressão. A sensação de dor é um dos
principais motivos de procura por auxílio médico em todo o mundo. A dor torácica representa algo em torno de 2,4% de consultas
ambulatoriais nos EUA.24 Segundo dados daquele país, dentre os pacientes que foram hospitalizados a partir de unidades de
emergência, a dor torácica foi o diagnóstico principal de alta em 5,7% (cerca de 830.000 casos), precedida apenas por doença
cardíaca não isquêmica (6,3%) e seguido por pneumonia (3,5%) e doença cerebrovascular (3%). Aspectos epidemiológicos da dor,
como a prevalência, são dependentes do local e do contexto do atendimento: em unidades de atendimento de emergência, o infarto
do miocárdio, a angina, a tromboembolia pulmonar (TEP) e a insuficiência cardíaca constituem mais de 50% dos casos; ao
contrário, em ambulatórios de atenção primária, as causas mais comuns são dor de origem musculoesquelética, doenças
gastrintestinais, doença coronária crônica estável, doenças pulmonares, doença do pânico e outras condições psiquiátricas.25
A tarefa inicial do médico é distinguir entre causas graves (potencialmente fatais) e não graves, pois a gravidade e o risco
imediato relacionado com a causa subjacente é que vão guiar a conduta com relação à propedêutica e à terapêutica subsequentes.
Essa tarefa, contudo, nem sempre é fácil, devido ao fato de que a sensação dolorosa desencadeia reações no indivíduo
dependentes da sua própria concepção do significado do sintoma, entendido como ameaça de integridade ou risco à vida, e esta
concepção é que determina o seu comportamento, a maneira do seu relato, individual e única. A expressão da dor apresenta-se,
então, repleta de aspectos emocionais e socioculturais do paciente, importantes para a caracterização emocional do indivíduo, mas
muitas vezes dissociada ou distorcida frente ao real significado orgânico do distúrbio causador subjacente. Desse modo, a busca
detalhada das características da dor é, muitas vezes, a real condutora a um diagnóstico topográfico da causa e aos sinais clínicos
associados à avaliação adequada da gravidade ou riscos associados.
■ Caracterização da dor torácica
São atributos da dor torácica a serem pesquisados: a qualidade, a intensidade, a localização, a extensão e a duração. São
também importantes os fatores desencadeantes e modificadores (como os de alívio), a irradiação e outros sintomas associados
(manifestações de outros órgãos e sistemas ou sintomas gerais: febre, emagrecimento, hiporexia, fraqueza).
Quanto à qualidade, começa-se por sua classificação em dores somáticas e viscerais. As dores somáticas se originam na pele,
tecido celular subcutâneo, fáscias musculares, músculos da parede torácica e da coluna vertebral, feixes vasculonervosos,
arcabouço esquelético, periósteo e pleura parietal. Este tipo de dor é geralmente localizada, pode ter distribuição por dermátomo ou
ser apontada em um foco de até 1 cm, manifestando-se como sensação de queimação, calor, frio, picada ou fisgada. É superficial e
descrita também como dor picante (semelhante à picada, como na dor de origem pleural) e dor urente (semelhante a uma
queimadura). Esta última pode ser também profunda, como no caso da azia (sensação de queimação retroesternal por
comprometimento esofágico), conforme ocorre na doença do refluxo gastresofágico.
As dores viscerais envolvem a sensação de dor profunda, topograficamente relatada como difusa e imprecisa, mais em uma
região do que em um ponto, descrita frequentemente como desconforto, dor “manhosa” ou tediosa – são essas as chamadas dores
dolentes, envolvendo órgãos profundos, como o coração, o esôfago, os grandes vasos, a traqueia, o timo e os linfonodos.
Deve-se destacar que a sensibilidade dolorosa é observada na pleura parietal (apical, costal e diafragmática), na traqueia e nos
brônquios calibrosos.26,27 As pleuras viscerais, o parênquima pulmonar e os brônquios parenquimatosos, contudo, são insensíveis à
dor.
Vale lembrar que a intensidade não guarda relação direta com a gravidade e pode ser descrita como leve, moderada, intensa ou
muito intensa. Dores profundas e pouco intensas podem, às vezes, estar associadas a doenças graves, como certas neoplasias
mediastinais e doenças dos grandes vasos. Dores intensas – como a dissecção aguda de aorta, infarto agudo do miocárdio, ruptura
de esôfago – podem vir acompanhadas de manifestações a reações autonômicas, como náuseas, vômitos e sudorese, como nas
dores cardíacas isquêmicas.
A descrição da localização é de grande auxílio, quando associada às características da dor (picante, urente ou dolente). Como
mencionado, ela pode ser de distribuição dermatômica, localizada – como nas dores superficiais, somáticas – ou difusa, imprecisa,
como nas dores viscerais. Quando a localização da dor não inclui o seu local de origem, diz-se que ela é referida. Como exemplo,
temos a dor no braço esquerdo, no epigástrio, na região cervical inferior ou na mandíbula, referidas do infarto agudo do miocárdio
(IAM), bem como a dor no ombro referente à pleurite diafragmática. Dor na região infraclavicular pode ser devida à discopatia com
compressão da raiz de C8, pleurite localizada ou lesão no 1o ou 2o arcos costais anteriores. A distribuição da dor referida é
dependente da inervação semelhante àquela do local da dor referida.
A duração da dor pode ser em crescendo até alcançar um platô, como na isquemia miocárdica aguda; pode ser rítmica, em
crescendo-decrescendo, de acordo com o ritmo respiratório, como na dor de origem pleural.
■ Sintomas associados
A opressão torácica e a dispneia sugerem síndrome coronariana aguda (angina instável ou IAM), mas também dor torácica
parietal e TEP. A dispneia, isoladamente, pode ser devida à insuficiência cardíaca, devendo-se pesquisar outros atributos relativos
a esta síndrome; dispneia e febre, por outro lado, sugerem infecção do tipo pneumonia.
Existe significativa superposição de sintomas entre as diferentes etiologias de dor torácica, mas algumas pistas auxiliam na sua
diferenciação clínica (Quadro 8.5).25
■ Dor pleural
O folheto pleural parietal apical é inervado pelo plexo cervical; os nervos intercostais inervam os folhetos costal e diafragmático,
na porção lateral, e os nervos frênicos são responsáveis pela porção central diafragmática e por seus revestimentos pleural e
peritoneal. O comprometimento inflamatório da pleura parietal causa dor rítmica com os movimentos ventilatórios. Essa
característica, entretanto, não lhe é exclusiva, podendo ocorrer, em parte, com a dor de origem muscular ou neurogênica. A dor
pleurítica é somática, localizada, ventilatório-dependente e geralmente independe dos movimentos do tronco; o local apontado pelo
paciente não apresenta hiperestesia. A dor decorre de processos inflamatórios ou irritativos (infarto pulmonar, pneumonia, pleurites)
ou por tração decorrente da aderência entre os folhetos visceral e parietal. Para evitar a dor, há inibição do reflexo de tosse e
restrição de movimentos ventilatórios.
A dor pleural por acometimento apical pode ser referida nos ombros e na região cervical lateral. Já no acometimento das
porções laterais da pleura até a sétima costela, ela é percebida no tórax, em área suprajacente à da região comprometida; da oitava
costela em diante, pode ser sentida no abdome até inferiormente, na fossa ilíaca. No caso do comprometimento da parte central do
diafragma, a manifestação é na região cervical lateral e ombros.26
O pneumotórax caracteriza-se por ar na cavidade pleural. O principal sintoma é a dor torácica, seguida da dispneia, de início
súbito e possibilidade de irradiação para ombros e dorso. Sua intensidade varia em parte com o volume de ar na cavidade. O
pneumotórax é classificado em espontâneo, secundário ou pós-traumático. O tipo espontâneo ocorre em indivíduos jovens, em
geral, homens entre a 3a e 5a décadas de vida, longilíneos, tabagistas. A relação com esforço é ruim e, do ponto de vista
patogênico, há ruptura de pequenas bolhas subpleurais no ápice pulmonar. O tipo secundário decorre da ruptura de bolhas
pulmonares em indivíduos portadores de doença estrutural pulmonar, como a DPOC (enfisema pulmonar), pacientes acometidos
de pneumonia por Pneumocystis jiroveci e portadores de outras condições mais raras, como a linfangioleimiomatose pulmonar, a
histiocitose X e a pneumonia linfocítica.
O pneumotórax traumático ocorre após trauma torácico, por barotrauma (associado à ventilação mecânica com pressão
positiva), ou ainda iatrogênico – após punção venosa central, biopsia ou punção de pleura ou biopsia por fibrobroncoscopia.

Quadro 8.5 ■ Acurácia do diagnóstico da dor torácica, segundo dados da história clínica e do exame físico.

Probabilidade do diagnóstico se o achado


Razão de verossimilhança
for presente/ausente
Diagnóstico (prevalência) Achados clínicos

Positiva Negativa Presente Ausente

IAM (2%) Dor referida para braços 7,10 0,67 13 1

Hipotensão 3,80 0,96 7 2

B3 3,20 0,88 6 2

Sudorese 2,00 0,64 4 1

Dor pleurítica 0,17 1,20 <1 2

Dor reproduzida à palpação 0,16 1,20 <1 2

Pneumonia (5%) Egofonia 8,60 0,96 31 5

Macicez à percussão 4,30 0,79 18 4

Febre 2,10 0,71 10 4

Dispneia a esforços 1,20 0 2 <1


Insuficiência cardíaca (2%)
Desvio do impulso cardíaco 17,00 0,35 26 1

Uma resposta “sim” ao questionário


Síndrome do pânico (8%) 1,30 0,60 87 30
específico*

Palpação da área dolorida reproduz a


Dor torácica parietal (36%) 12,00 0,78 87 30
dor torácica

Adaptado da Ref. 25. *Autonomic Nervous System Questionnaire.28

■ Dor parietal
A dor originária da parede torácica tem característica somática, superficial ou profunda, localizada, é também apontada pelo
paciente, mas, ao contrário da dor de origem pleural, a hiperestesia cutânea ou de reprodução da mesma pela palpação ou
compressão local e sua relação com os movimentos do tronco a distinguem daquela. A inspeção da pele é fundamental, pois com
ela percebem-se rapidamente alterações deste componente da parede.
A dor de origem muscular ou musculoesquelética constitui causa comum de queixas de dor torácica em consultórios. Apresenta
caráter insidioso, duração prolongada, pode ser localizada ou abranger área algo mais difusa, portanto menos localizada, e tem
caráter postural. Eventualmente pode ser agravada pela ventilação profunda e movimentação do tronco e membros superiores.
A síndrome de Tietze, por sua vez, é uma costocondrite decorrente de processo inflamatório localizado em uma das primeiras
quatro cartilagens costocondrais superiores. A dor é dolente, de início gradual, piorando com a tosse e com a ventilação; a
inspeção e a palpação revelam aumento do volume dos tecidos, mas não há rubor e calor, mas sim hiperestesia local. Seu
diagnóstico é clínico e o tratamento sintomático.26,27
Já as dores de origem radicular são do tipo dolente ou, ocasionalmente, urente. Quando ocasionada por compressão radicular
em função de hérnia de disco, doença maligna primária ou secundária e outras doenças, o exame local com compressão e
palpação dos processos espinhosos desencadeia a dor. Dor torácica pode decorrer também de processos acromiais, fratura de
costela, espasmos musculares, fibromialgia. A neurite por herpes-zóster desencadeia dor do tipo urente, com distribuição de um
dermátomo, acompanhada de vesículas na fase tardia da doença. Na fase inicial, na ausência das vesículas, chamam a atenção a
acentuada hiperestesia cutânea, desencadeada por palpação superficial, e a distribuição do dermátomo.26
A fisgada precordial, por sua vez, é uma dor aguda, intensa e rápida, com duração de poucos minutos e localizada no precórdio,
perto da ou na ponta do coração, e tem caráter ventilatório-dependente. Confunde-se com dor anginosa, mas dela difere por várias
características (Capítulo 14). A etiologia é desconhecida e há melhora com correção postural e manobras ventilatórias.28
■ Dor mediastinal
A dor de origem cardíaca decorre de isquemia, sem ou com necrose miocárdica. A dor tem característica dolente, intensa,
constritiva e é acompanhada de ansiedade ou angústia. A localização é retroesternal ou precordial, podendo haver dor referida no
membro superior esquerdo, região cervical, mandíbula, abdome superior. Pode ser desencadeada por esforço e ter alívio com o
repouso; ser desencadeada pelo estresse emocional e apresentar alívio com nitrato por via sublingual ou ocorrer ao repouso
(Capítulo 14). Avaliações eletrocardiográfica e de enzimas séricas são de grande valia no diagnóstico.
A síndrome da hipertensão pulmonar, portanto, pode se apresentar com quadro de dor. Entretanto, o sintoma mais frequente é a
dispneia. A dor é opressiva precordial ou retroesternal. Alguns pacientes se queixam de dor precordial constritiva, com
características de angina do peito, devido ao comprometimento do fluxo coronariano pela compressão cardíaca esquerda pelas
câmaras cardíacas direitas dilatadas. São frequentes os sintomas de dispneia de esforço, podendo progredir até palpitações,
síncopes, astenia e repouso – este, nos casos mais graves. Edema de membros inferiores, estase jugular, hepatomegalia e ascite
ocorrem na vigência de descompensação cardíaca direita, o cor pulmonale.
A dissecção aguda de aorta se manifesta primariamente por dor, cuja localização depende do local da dissecção. Quando
ocorre na aorta ascendente, a dor é anterior; quando na aorta descendente, a dor se inicia na região interescapular. A doença é
mais frequente em homens e apresenta dor intensa e incapacitante, podendo haver sinais de comprometimento valvar aórtico
(insuficiência aórtica) e hipertensão arterial.
Já a dor de origem traqueal decorre de processo inflamatório, caracterizando-se por sensação de queimação (urente)
estreitamente relacionada com a tosse e a síndrome inflamatória de vias respiratórias, o que facilita seu diagnóstico.
A pericardite, por sua vez, ocasiona dor dolente, ventilatório-dependente, que piora com a tosse e se localiza na região
retroesternal. Pode haver irradiação para a região cervical, ombros e região supraclavicular. A inclinação do tronco para frente
alivia a dor.
A dor de origem esofágica é do tipo urente e se localiza na região retroesternal, podendo ser irradiada para o dorso ou a região
cervical. Tem associação à ingestão de alimentos (ou à regurgitação alimentar ou do suco gástrico) e melhora com a ingestão de
bicarbonato. Simula, às vezes, a síndrome coronariana aguda, quando há espasmo esofágico, o que dificulta o diagnóstico, pois
ambas melhoram com nitratos. Reforça o diagnóstico a história prévia de episódios semelhantes, além da ausência de alterações
eletrocardiográficas e enzimáticas compatíveis com a doença coronariana.
Somem-se a isso neoplasias acometendo linfonodos, timo ou com comprometimento do espaço mediastinal, que podem
provocar dor dolente, de intensidade baixa, localização mal definida ou retroesternal.

▶ Síndromes mediastinais
O acometimento de algumas estruturas localizadas no mediastino se manifesta como síndromes típicas clássicas do
mediastino; são elas: a síndrome da veia cava superior, a síndrome da compressão ou disfunção do nervo laríngeo recorrente e a
síndrome da disfunção do nervo frênico.
■ Síndrome da veia cava superior
Esta síndrome caracteriza-se pela obstrução da veia cava superior (VCS). A VCS, localizada no mediastino médio, recebe o
sangue venoso sistêmico proveniente dos troncos braquicefálicos venosos (direito e esquerdo), os quais conduzem o sangue
oriundo do segmento cefálico (veias jugulares) e dos membros superiores (veias subclávias) à VCS e ao átrio direito.
A obstrução da VCS pode ser completa ou parcial e pode ocorrer de maneira progressiva ou relativamente súbita. As principais
causas são invasão direta ou compressão da VCS por carcinoma pulmonar, invasão ou compressão extrínseca por linfonodos
paratraqueais acometidos por metástase de carcinoma pulmonar ou por linfoma. Trombose da VCS pode acompanhar as
condições descritas anteriormente ou pode ocorrer primariamente em função da existência de cateter venoso em posição central,
utilizado no monitoramento de pacientes críticos com disfunção hemodinâmica internados em UTI ou, ainda, em pacientes em
tratamento quimioterápico, por meio de cateter implantado por via subcutânea em veia jugular interna ou subclávia.
Os sinais da síndrome da VCS são o ingurgitamento venoso jugular, os edemas da face, dos membros superiores e da porção
superior do tronco e o desenvolvimento de telangiectasias subcutâneas nesta última região, com direção do fluxo voltada
inferiormente para o abdome, denotando o desvio do sangue das regiões tributárias da VCS para ramos venosos tributários do
sistema da veia cava inferior.29 Dispneia e fadiga são sintomas associados.
■ Síndrome da disfunção ou compressão do nervo laríngeo recorrente
O nervo laríngeo recorrente esquerdo, ramo do nervo vago e anteriormente denominado laríngeo inferior, tem um longo trajeto
intratorácico. Ele contorna a crossa da aorta no recesso aortopulmonar (janela aortopulmonar) e se dirige em sentido cranial para
alcançar a laringe e inervar a prega vocal esquerda. O envolvimento deste nervo se manifesta por disfonia ou rouquidão, cuja
causa mais frequente se deve ao câncer de pulmão que o comprime ou, mais frequentemente, invade esta estrutura, ocasionando a
paralisia da prega vocal esquerda. Neste caso, a disfonia é persistente e de instalação aguda. Essa associação de carcinoma
pulmonar à esquerda e paralisia da prega vocal é frequente e se deve ao primeiro gânglio da cadeia ganglionar principal, o qual
repousa sobre este nervo. Esta manifestação traduz acometimento ganglionar significativo, podendo estar associada ao
envolvimento de outras estruturas ali situadas, como a artéria pulmonar esquerda e a parede da aorta, denotando doença
localmente avançada, com baixa probabilidade de ressecção cirúrgica completa. A pneumectomia radical poderá ser considerada
em casos especiais, dependendo das condições gerais do paciente e de planos de dissecção entre estas estruturas.29
Em pacientes tabagistas que apresentem disfonia persistente, outras condições devem ser consideradas no diagnóstico
diferencial: lesão primária da laringe (neoplásica ou granulomatosa) e paralisia da corda vocal direita por neoplasia da tireoide ou
do esôfago cervical. Neste último caso, deve-se lembrar que o acometimento é extratorácico, tendo em vista a localização do nervo
laríngeo recorrente à direita, que recorre sob a artéria subclávia direita.
■ Síndrome da compressão do nervo frênico
O nervo frênico à esquerda percorre o mediastino médio e tem importante relação com o pericárdio, sobre o qual se estende
antes de alcançar o diafragma. O nervo pode ser invadido diretamente por tumores do pulmão ou pode ser comprimido ou invadido
por linfonodos mediastinais. Esse envolvimento leva à paralisia do diafragma correspondente, com a consequente elevação da
cúpula. Esta condição, no caso do câncer do pulmão, é unilateral e assintomática, caso o paciente apresente função pulmonar
preservada. Pacientes com disfunção pulmonar mais significativa (DPOC, por exemplo) podem ter o nível de dispneia agravado.
Eventualmente podem ser encontrados pacientes com paralisia diafragmática unilateral de causa idiopática em avaliações
médicas realizadas com outros objetivos.1,29

▶ Manifestações extratorácicas de interesse para a doença do trato respiratório


■ Baqueteamento digital
O baqueteamento digital ou hipocratismo digital é definido como a obliteração do ângulo existente entre a região da inserção
digital da unha e a superfície dorsal cutânea dos dedos. Esta alteração decorre do aumento do tecido subungueal por edema e
dilatação vascular, nas mãos e nos pés, o que faz com que a base da unha seja deslocada anteriormente, causando o aspecto de
baqueta de tambor. O baqueteamento pode ser encontrado na forma isolada ou associada à síndrome da osteoartropatia
hipertrófica.
Normalmente, a unha, ao emergir da última articulação interfalangeana, forma um ângulo deem torno de 160° com a superfície
cutânea. A verificação objetiva desta alteração pode ser feita de três maneiras: (1) observando-se os dedos indicadores ou
polegares fletidos, vistos em perfil – um aumento deste ângulo para 180° ou mais indica esta alteração (ângulo do perfil); (2) por
meio da medida do ângulo hiponiquial em dedos indicadores ou (3) por meio da relação entre a espessura da falange distal e a da
interfalangeana dos dedos indicadores. A medida do ângulo hiponiquial é feita demarcando-se três pontos na extremidade digital:
(1) prega cutânea da articulação interfalangeana distal; (2) no nível da cutícula; (3) local da inserção da unha na extremidade
(ponta) do dedo. Normalmente, o ângulo formado pela junção destes três pontos é de 180,5° ± 4. Valores superiores a 192,5°
definem essa condição. O ângulo hiponiquial é medido mais precisamente pela radiografia do dedo indicador ou pela projeção da
sombra do perfil do indicador em papel branco, utilizando-se uma fonte de luz e uma lâmina de vidro. Esse método pode ser feito
em consultório e dispensa a radiografia de tórax.30
Outro sinal observado ao exame físico é o sinal de Schamroth. Esse sinal é verificado por meio da aposição da superfície dorsal
de ambas as mãos; já a aposição da superfície dorsal de dois dedos no nível do leito ungueal leva à formação de uma abertura em
forma de diamante.31 Quando há baqueteamento digital, esta abertura é obliterada. Além disto, ao exame físico, há hiperemia e
edema da pele e uma sensação de flutuação perceptível à palpação do leito ungueal, devido à natureza esponjosa do tecido
subungueal.
Em casos muito avançados, o baqueteamento é perceptível clinicamente à ectoscopia, sem a necessidade da realização de
outros métodos de avaliação (ver Figura 16.1).
Dessa maneira, define-se se há baqueteamento digital pela observação da alteração dos ângulos citados. A alteração do
formato da unha (unha em vidro de relógio) sem a correspondente modificação dos ângulos não o define.
O baqueteamento digital, isoladamente, é assintomático. A fisiopatologia envolve aumento do tecido conjuntivo, edema,
aumento da vascularização do leito ungueal e deposição de colágeno. As causas mais frequentes são neoplasias, doenças
pulmonares, cardiovasculares e gastrintestinais. Essas causas mais frequentes estão no tórax e traduzem doença significativa
como o carcinoma pulmonar, fibrose pulmonar idiopática, empiema, abscesso pulmonar, bronquiectasias (Quadro 8.6).

Quadro 8.6 ■ Condições associadas ao baqueteamento digital e à síndrome da osteoartropatia hipertrófica.1,34


Baqueteamento digital Osteoartropatia hipertrófica

Primário Primária

Familial ou idiopático
Paquidermoperiostose
Paquidermoperiostose

Secundário Secundária

Pulmonar e torácico Pulmonar e torácica

Tumores
Tumores
Câncer de pulmão
Câncer de pulmão
Mesotelioma fibroso
Mesotelioma fibroso
Metástases pulmonares (osteossarcoma, fibrossarcoma, tumores da nasofaringe)
Tumores mediastinais (câncer de esôfago)
Linfoma de Hodgkin
Tumores neurogênicos diafragmáticos
Tumores neurogênicos diafragmáticos

Infecções

Bronquiectasias
Infecção
Abscesso pulmonar
Abscesso pulmonar
Empiema pleural

Complicações do HIV em crianças

Outras

Fibrose cística Outras

Fibrose pulmonar intersticial Fibrose cística

Malformação arteriovenosa Fibrose pulmonar intersticial

Síndrome hepatopulmonar

Cardiovascular Cardiovascular

Cardiopatia congênita cianótica


Aneurisma da aorta torácica
Endocardite bacteriana subaguda
Infecção em prótese de aorta abdominal
Prótese aórtica infectada

Gastrintestinal Gastrintestinal

Doenças hepáticas Doenças hepáticas

Hepatoma Cirrose hepática

Cirrose biliar ou de origem portal Doença inflamatória intestinal

Esquistossomose Colite ulcerativa crônica

Doença inflamatória intestinal


Outra
Colite ulcerativa
Gravidez
Doença de Crohn

Infecções

Colite amebiana

Diarreia crônica

Outras

Hemiplegia

Doença das grandes altitudes

Uso crônico de laxantes

■ Síndrome da osteoartropatia hipertrófica


A síndrome da osteoartropatia hipertrófica (SOAH) constitui uma condição clínica caracterizada por baqueteamento digital e
proliferação periosteal. Trata-se de uma periostite proliferativa crônica que acomete ossos longos e se caracteriza pela associação
ao baqueteamento digital e sinovite de múltiplas articulações. A SOAH pode se apresentar isoladamente (SOAH idiopática ou
familial: paquidermoperiostose) ou associada a várias doenças pulmonares, cardiovasculares e gastrintestinais (SOAH
secundária), destacando-se neoplasias, doenças pulmonares supurativas crônicas e doenças cardíacas cianóticas (Quadro 8.6).
Patologicamente, a SOAH caracteriza-se por hiperplasia vascular localizada, decorrente das ativações plaquetária e endotelial,
acompanhada de deposição de tecido conjuntivo, edema e anastomoses arteriovenosas. Além disso, verificou-se que, em
pacientes portadores de cardiopatias congênitas cianóticas, fragmentos plaquetários grandes e não fragmentados, que seriam a
princípio inativados nos pulmões, alcançam a circulação sistêmica pelo desvio direita-esquerda e, no leito arterial distal, ativam o
endotélio, o qual passa a produzir e liberar fatores de crescimento vascular. Fator semelhante foi descrito em pacientes portadores
de SOAH associada ao câncer de pulmão.31,32 O encontro de níveis sanguíneos elevados do fator de von Willebrand em portadores
da SOAH reforça a teoria das ativações plaquetária e endotelial nesta condição. Foram identificados níveis muito elevados do fator
de crescimento endotelial vascular (VEGF) em pacientes portadores de baqueteamento digital associado à síndrome POEMS
(polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, componente M e alterações cutâneas). Essa citocina, derivada de plaquetas e com
ação induzida por hipoxia, promove edema, hiperplasia vascular, proliferação fibroblástica e neoformação óssea. A VEGF é
também produzida por vários tumores malignos, o que reforça o seu envolvimento nas condições associadas à SOAH.33
Os sintomas associados à SOAH são sensação de queimação e dor nas extremidades distais, os quais se agravam com a
posição pendente do membro afetado, sendo aliviados por sua elevação. Outros sintomas são disestesias, calor e sudorese do
mesmo membro. A dor articular pode variar de leve a intensa e ocasionar acentuada limitação funcional. Os sintomas são
simétricos e ocorrem comumente nos pulsos, cotovelos, joelhos, quadris e articulações metacarpofalangeanas.
Desse modo, a SOAH caracteriza-se por: (1) baqueteamento digital, geralmente doloroso; (2) periostite embainhante,
caracterizada pela neoformação óssea subperiosteal, que pode envolver vários ossos do esqueleto e, mais frequentemente, a
diáfise dos ossos longos – notadamente rádio e ulna (80%) e tíbia e fíbula (74%) –, detectável à radiografia do segmento
acometido; (3) artropatia inflamatória, adjacente às alterações anteriormente descritas e que se manifesta por dor, edema e derrame
articular e de maneira simétrica; (4) alargamento da extremidade, que se apresenta com edema doloroso e com temperatura
aumentada; (5) disfunção autonômica, que pode se apresentar por parestesia, rubor e sudorese da extremidade acometida.1,34
Essas alterações podem não ocorrer simultaneamente e podem desaparecer no caso de cura da doença subjacente. Assim
como no caso do baqueteamento digital isolado, o reconhecimento da SOAH é fundamental, uma vez que ela pode ser a
manifestação inicial de uma doença subjacente grave, passível de ser tratada de maneira mais efetiva e, inclusive, curada. Por
outro lado, a SOAH pode ser um marcador clínico de recorrência da tal doença ou de falência do tratamento.31

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9 Inspeção
Fernanda Carvalho de Queiroz Mello
▶ Introdução
A inspeção do tórax divide-se em estática e dinâmica e deve ser realizada com o paciente despido até a cintura. Para o exame
da face anterior do tórax, o decúbito dorsal é preferível, mas, para o exame da região dorsal, é desejável que o paciente esteja
sentado, ou em posição ortostática, com a cabeça erguida e os braços estendidos ao longo do corpo. Pode-se, então, solicitar ao
paciente que cruze os braços sobre o peito e coloque as mãos sobre os ombros, para afastamento parcial das escápulas dos
campos pulmonares. Caso o paciente esteja restrito ao leito, o exame do dorso do tórax deverá ser realizado em decúbito lateral,
virando-se o paciente para um lado e depois para o outro. O ambiente deve ser confortável, e a disponibilidade de uma fonte
luminosa tangencial ao tórax é desejável, para o auxílio na visualização de algumas lesões, como discretas retrações torácicas.

▶ Regiões do tórax
Para o exame do tórax, é necessário o conhecimento de suas regiões – localizadas nas faces anterior, posterior e lateral – e de
suas linhas. As regiões da face anterior são a esternal (delimitada pelas linhas esternais de cada lado), a supraesternal (acima da
região esternal), a supraclavicular (acima da clavícula), a infraclavicular (abaixo da clavícula), a mamária (delimitada,
superiormente, pela linha que passa pela terceira articulação condroesternal; inferiormente, pela linha esternal e exteriormente,
pela linha axilar anterior) e a inframamária (delimitada, superiormente, pela linha que passa pela sexta articulação condroesternal;
inferiormente, pela borda costal e, lateralmente, estende-se até a linha axilar anterior). As regiões da face posterior são a escapular
(na área de cada escápula), a interescapulovertebral (entre as linhas vertebral e escapular, delimitada superior e inferiormente
pelas linhas que passam pelas bordas superior e inferior da escápula, respectivamente) e a infraescapular (delimitada,
superiormente, pela linha que passa pela borda inferior da escápula; inferiormente, pela borda costal; internamente, pela linha
vertebral e externamente pela linha axilar posterior), além da supraclavicular. E as regiões da face lateral são a axilar (delimitada
lateralmente pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente pelo côncavo axilar e inferiormente pela linha corresponde à
sexta articulação condroesternal) e a infra-axilar (delimitada lateralmente pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente,
pela linha correspondente à sexta articulação condroesternal e, inferiormente, pela borda costal). A linha esternal se situa ao longo
da margem lateral do esterno; a escapular apresenta o trajeto vertical pelo ponto médio da clavícula; a vertebral acompanha o
alinhamento dos processos transversos das vértebras torácicas. E as linhas axilares são a anterior (no trajeto vertical a partir da
prega axilar anterior), a média (a partir do ponto mais profundo da axila) e a posterior (linha também vertical a partir da prega axilar
posterior).1 Nas Figuras 9.1 a 9.3 são demonstradas as regiões do tórax anterior, posterior e lateral.

▶ Inspeção estática
Na inspeção estática, examinam-se a forma do tórax e suas anormalidades, localizadas ou difusas, simétricas ou não. No
exame do tegumento, do tecido celular subcutâneo, da musculatura, dos ossos e das articulações, observam-se os seguintes
elementos:2

Figura 9.1 Regiões do tórax anterior. LE = linha esternal; 1 = região esternal; 2 = região supraesternal; 3 = região supraclavicular; 4 = região infraclavicular; 5 = região
mamária; 6 = região inframamária.

Figura 9.2 Região do tórax posterior. LEC = linha escapular; LV = linha vertebral; 1 = região supraescapular; 2 = região escapular; 3 = região interescapulovertebral; 4 =
região infrascapular.
Figura 9.3 Região do tórax lateral. LAA = linha axilar anterior; LAM = linha axilar média; LAP = linha axilar posterior.

• pele e suas alterações: erupções cutâneas, placas de eczema, placas de ptiríase, entre outras
• cicatrizes
• fístulas e sua localização
• circulação venosa colateral
• edema
• atrofias musculares
• alterações ósseas e articulares.

▶ Formas do tórax
Observe a forma do tórax e sua simetria dorsal e frontalmente. Na inspeção do tórax, um lado deve ser utilizado para
comparação com o outro. A conformação do tórax pode ser normal ou com deformidades e suas conformações serão discutidas a
seguir (Figura 9.4).
■ Tórax normal
A forma varia com o biotipo. Nos normolíneos, o tórax é simétrico, regularmente arqueado, com o diâmetro anteroposterior
menor do que o transverso, o qual, em geral, corresponde a duas vezes o primeiro. Nos brevilíneos, o diâmetro vertical é mais curto,
e o tórax assume a forma inspiratória. Nos longilíneos, o tórax é mais longo do que nos normolíneos e assume a forma expiratória.
A avaliação dos ângulos entre as costelas é útil para essa classificação do tórax. Para definirmos os tipos, podemos utilizar o
ângulo de Charpy, formado pelo cruzamento das últimas costelas inferiores, tendo como vértice a base do apêndice xifoide. Assim,
temos a seguinte classificação:3

• tórax normolíneo: ângulo de Charpy igual a 90°


• tórax longilíneo: ângulo de Charpy menor do que 90°
• tórax brevilíneo: ângulo de Charpy maior do que 90°.
■ Deformidades2
Tórax chato ou plano
É um tórax longo e estreito, com grande redução do diâmetro anteroposterior, sobretudo na parte superior da caixa torácica.
Pode ser encontrado em indivíduos caquéticos e em algumas distrofias musculares progressivas.

Tórax em tonel, barril, globoso ou enfisematoso


Caracteriza-se pelo aumento exagerado do diâmetro anteroposterior, maior horizontalização dos arcos costais e abaulamento
da coluna dorsal, o que torna o tórax mais curto. Descrito em enfisematosos, mas pode surgir com o envelhecimento gradual.

Tórax cifótico
Tem como característica principal a acentuação da curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade. Pode ser de origem
congênita ou adquirida por hábitos posturais. A tuberculose óssea, a osteomielite ou o comprometimento ósseo por neoplasia
também podem ser responsáveis por essa deformidade.

Figura 9.4 Conformações do tórax: tórax normal (A); tórax enfisematoso (B); tórax cifótico (C); tórax de sapateiro (D); tórax em peito de pombo (E).

Tórax escoliótico
No tórax escoliótico, a coluna vertebral desvia-se lateralmente, e as dimensões da caixa torácica encurtam-se do lado da
convexidade.

Tórax cifoescoliótico
Apresenta, além da cifose, desvio da coluna para um lado (escoliose).

Tórax infundibuliforme ou de sapateiro (pectus escavatum)


Caracteriza-se por uma depressão na parte inferior do esterno e da região epigástrica. Em geral essa deformidade é de
natureza congênita. Na forma adquirida, a depressão limita-se à extremidade inferior do esterno ou ao processo xifoide. É de
origem mecânica ou compressiva.

Tórax de pombo ou em quilha (pectus carinatum)


Neste tórax, o esterno é proeminente e as costelas horizontalizadas, resultando em um tórax que se assemelha ao das aves ou
à quilha de um navio. Pode ser de origem congênita, associado às malformações cardíacas, ou adquirido. No último caso, devido
ao raquitismo na infância.

Tórax raquítico
Três alterações podem ser encontradas – mas nem sempre simultaneamente. São elas: o rosário raquítico, o sulco de Harrison
e a depressão horizontal na parte inferior do tórax. O rosário raquítico é constituído pelas saliências ósseas que se formam nas
junções costocondrais. O sulco de Harrison surge devido à redução das curvaturas das articulações costocondrais e há depressão
da caixa torácica na inserção do diafragma às costelas. As alterações estão associadas ao raquitismo.

Tórax piriforme
É um tórax largo e distendido no terço superior, estreito e achatado nos dois terços inferiores.

Tórax cônico ou em sino


É aquele que tem sua parte inferior exageradamente alargada, lembrando um tronco de cone ou um sino. É encontrado quando
há hepatoesplenomegalias e ascites volumosas.

Tórax em batel, navicular ou escafoide


Apresenta-se com uma depressão mediana na parte superior do tórax, até a altura da quinta costela. É raro e descrito em
associação a siringomielia.

Deformidades unilaterais
Podem ser abaulamentos ou retrações. Os abaulamentos unilaterais podem ser decorrentes da distensão total de um hemitórax,
secundário a grande derrame pleural líquido, grande pneumotórax, neoplasias de pulmão ou pleura. Retrações unilaterais podem
ocorrer em todos os processos capazes de determinar redução do parênquima pulmonar: atelectasias – por obstrução brônquica –
ou derrames pleurais sero-hemorrágicos ou purulentos, com compressão do parênquima e consequente atelectasia.

Deformidades localizadas
As deformidades localizadas também podem ser caracterizadas como abaulamentos ou retrações. Os abaulamentos podem
decorrer de derrames pleurais líquidos ou pneumotórax encistado, de tumores de pleura ou pulmão, aneurismas da aorta e
empiema. As retrações localizadas são mais frequentes nas fossas supra e infraclaviculares e associadas a retrações dos lobos
superiores.

▶ Inspeção dinâmica
A inspeção dinâmica inclui a análise do tipo respiratório, a verificação de retrações torácicas inspiratórias, da frequência e do
ritmo respiratório.
■ Tipos respiratórios4
Para o reconhecimento do tipo respiratório, observam-se atentamente as movimentações do tórax e do abdome, com o objetivo
de reconhecermos em que regiões os movimentos são mais amplos. Em pessoas sadias, na posição ortostática ou sentada,
predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação predominante da caixa torácica. Na posição deitada, a
respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e da parte superior do
abdome.
Habitualmente, durante a respiração basal, os movimentos do gradil costal são de baixa amplitude. A expansão da parte
superior do gradil costal não é visível, mas a parte inferior do gradil movimenta-se nitidamente para fora e para cima. Além disso,
ocorre concomitante expansão do abdome, consequente à descida do diafragma. Exuberante expansão do gradil costal durante a
inspiração é anormal, particularmente se associada a movimento toracoabdominal assincrônico. Quando ocorre depressão da
parede abdominal com a inspiração, temos a respiração paradoxal, sinal de fadiga diafragmática.
Normalmente, a expansibilidade é simétrica nos dois lados do tórax. Qualquer doença que afete a parede torácica, a
musculatura respiratória, a pleura ou o pulmão de um lado pode ser percebida pela assimetria dos movimentos ventilatórios, ao
compararmos ambos os lados do tórax. A assimetria é mais facilmente reconhecida quando o paciente realiza inspiração profunda.
Seja qual for a estrutura doente, o hemitórax comprometido move-se menos. Em condições associadas ao aumento do trabalho
respiratório, geralmente se observa o uso dos músculos acessórios da respiração (esternocleidomastóideo, trapézio, peitorais e
serrátil).
■ Retrações torácicas inspiratórias
Tiragem
A tiragem é a retração inspiratória dos espaços intercostais, das regiões supraesternal e supraclaviculares, durante toda a
inspiração – e não somente na parte inicial do processo. A tiragem indica que há dificuldade na expansão pulmonar. Em
consequência disso, a pressão intrapleural torna-se extremamente negativa, e ocorre a retração inspiratória. A tiragem pode ocorrer
por obstrução – brônquica regional ou traqueal (ou laríngea) – ou por condições associadas à redução da complacência pulmonar.
Na obstrução brônquica regional, a tiragem é unilateral; nas outras condições mencionadas, bilateral. A tiragem deve ser
observada no ato respiratório espontâneo.

Sinal de Hoover
Observa-se o sinal de Hoover4 em pacientes portadores de hiperinsuflação pulmonar grave, cujo diafragma se mantém
retificado e rebaixado. Durante a inspiração, ou no seu final, a contração das fibras diafragmáticas promove, paradoxalmente,
diminuição do diâmetro transverso do tórax inferior. Dessa maneira, o que se observa, à inspiração, é a retração do terço inferior do
tórax, e não a expansão. Observa-se, contudo, que não há correlação desse sinal com a gravidade da obstrução brônquica.
■ Frequência respiratória
Recomenda-se verificar a frequência respiratória5 em repouso – de preferência em decúbito dorsal e da forma mais discreta
possível –, porque o paciente pode modificá-la voluntariamente. O método recomendado consiste na contagem dos movimentos
respiratórios, enquanto é feita outra contagem, a da frequência do pulso periférico. A frequência deve ser contada por pelo menos
30 s. A frequência normal pode variar de 14 a 20 incursões por min. Alguns termos são utilizados para descrevermos alteração na
frequência respiratória, associada ou não à alteração do volume corrente:

• bradipneia: redução na frequência respiratória


• taquipneia: aumento na frequência respiratória
• hiperpneia: aumento do volume corrente
• hipopneia: redução do volume corrente
• polipneia: aumento do volume corrente e da frequência respiratória
• oligopneia: redução do volume corrente e da frequência respiratória
• apneia: parada da respiração.

De modo geral, o aumento da frequência e/ou do volume corrente é descrito nas seguintes situações: acidose metabólica,
lesões do sistema nervoso central (ponte), ansiedade, intoxicação por ácido acetilsalicílico, hipoxemia e dor. Por outro lado, a
frequência e o volume corrente podem estar reduzidos na alcalose metabólica, lesões do sistema nervoso central (cérebro),
miopatias, intoxicação por narcóticos e na obesidade acentuada.
■ Ritmo respiratório5
A inspiração dura quase o mesmo tempo da expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude,
intercalados por leves pausas. Quando uma dessas características se modifica, estamos diante de um padrão respiratório anormal
(Figura 9.5).

Padrões anormais
Os seguintes padrões podem ser considerados anormais:

• respiração de Kussmaul: compõe-se de quatro fases: inspiração, apneia em inspiração, expiração e apneia em expiração. A
acidose é a sua principal causa
• respiração de Cheyne-Stokes: caracteriza-se por uma fase de apneia seguida de incursões inspiratórias cada vez mais profundas
até um nível máximo, a partir do qual há posterior decréscimo progressivo, até nova pausa. Idosos e crianças podem apresentar
este padrão durante o sono. As causas mais frequentes desse tipo de respiração são: insuficiência cardíaca congestiva grave,
doença cerebral ou encefalopatia por fármacos
• respiração de Biot: observa-se apneia, seguida de movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à
amplitude. Na sua forma mais anárquica, pode ser denominada de respiração atáxica. As etiologias possíveis são: hipertensão
craniana, lesões do sistema nervoso central localizadas no tronco cerebral e comas induzidos por fármacos
• respiração suspirosa: caracteriza-se por uma série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente, seguidos de expiração
rápida e breve. Outras vezes, os movimentos respiratórios normais são interrompidos por suspiros isolados ou agrupados.
Reflete, na maioria das vezes, tensão emocional.
Figura 9.5 Ritmos respiratórios.

Resumindo, nas principais síndromes pulmonares, as seguintes alterações poderão ser observadas na inspeção:

• redução da movimentação do hemitórax do lado da lesão: consolidação pulmonar, pneumotórax, derrame pleural e atelectasia
• desvio da traqueia para o lado contrário ao da lesão e abaulamento dos espaços intercostais do lado da lesão: pneumotórax e
volumoso derrame pleural
• desvio da traqueia para o lado da lesão e retração dos espaços intercostais do mesmo lado: atelectasia
• tórax em tonel ou enfisematoso: doença pulmonar obstrutiva.

▶ Referências bibliográficas
1. Wurzinger LJ. Parede torácica e caixa torácica. In: Aumüller G, Aust G, Doll A et al. (eds.). Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. pp. 264-84.
2. Romeiro V. Semiologia médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1980. pp. 126-61.
3. Franco Jr A. Exame do tórax e pulmões. In: Bensenõr IM et al. (ed.). Semiologia clínica: sintomas gerais, sintomas e sinais específicos, dor, insuficiências. São Paulo:
Sarvier, 2002. pp. 39-49.
4. Maitre B, Similowski T, Derenne JP. Physical examination of the adult patient with respiratory diseases: inspection and palpation. Eur Respir J. 1995; 8:1584-93.
5. Seidel HM, Ball JW, Dains JE et al. Mosby’s guide to physical examination. St. Louis: Mosby, 1995.

10 Palpação e Percussão

Palpação

Alexandre Pinto Cardoso

Após a inspeção, principalmente quando são encontradas alterações durante o procedimento, a palpação é item obrigatório na
semiologia do aparelho respiratório. Recomenda-se que o médico aqueça as mãos antes de iniciá-la e informe ao paciente quais
manobras irá realizar. Idealmente o paciente deve ficar sentado ou em pé, e o processo deve ser executado tanto na parte anterior
quanto na posterior do tórax do paciente.1
Para o exame da região precordial e tórax anterior com a finalidade de examinar o ictus cordis, o decúbito dorsal é o
preferencial, assim como para a palpação de impulsões sistólicas devidas à sobrecarga de volume e/ou pressão do ventrículo
direito, a qual pode ocorrer em virtude de patologias respiratórias. Para o entendimento desse tema, é preciso ler o Capítulo 20.

▶ Técnica
■ Palpação estática
Na posição sentada, inicia-se o procedimento semiótico com a palpação estática, que deve incluir a pele e o tecido celular
subcutâneo, avaliando-se o turgor e a elasticidade. Nas regiões supraclaviculares e axilares, deve-se identificar se há
linfadenomegalias. Uma vez detectadas essas alterações, é obrigatória a descrição de algumas propriedades: consistência,
aderência aos planos superficiais e/ou profundos, e se são dolorosas à palpação. As fossas supraclaviculares são mais bem
abordadas com o examinador posicionado atrás do paciente, as axilares pela frente, estando os membros superiores posicionados
ao longo do corpo ou em ângulo reto apoiado no ombro do examinador. Para o exame da axila direita, apoia-se o membro superior
direito no ombro esquerdo do examinador, e para o exame da axila esquerda, faz-se o contrário. Durante esse exame, devem ser
avaliadas temperatura, hipersensibilidade, anormalidades cutâneas como edema, enfisema, comparando-se sempre com a
avaliação do lado oposto.1,2
Em decúbito dorsal é realizada a palpação do precórdio, com os dedos da mão direita na região paraesternal esquerda
superior, à procura da palpação da segunda bulha, que ocorre na hipertensão pulmonar, e é sentida como uma impulsão diastólica.
E para palpação das impulsões sistólicas do ventrículo direito, são palpadas a região paraesternal direita inferior e/ou a região
subxifóidea3 (ver Capítulo 20).
■ Palpação dinâmica
A palpação dinâmica permite avaliar a expansibilidade torácica. Pode ser realizada, examinando-se o paciente nas partes
posterior, anterior e lateral.
Para a abordagem da região posterior do tórax, espalmam-se as mãos nessa região, fazendo um ângulo agudo na altura da
primeira vértebra torácica. Em seguida, solicita-se ao paciente que inspire profundamente, enquanto se observa a modificação no
ângulo originalmente formado; a seguir, realiza-se a mesma manobra na altura da décima vértebra torácica (Figuras 10.1 e 10.2).

Figura 10.1 Fotografia que demonstra a avaliação da expansibilidade na região posterossuperior do tórax.

Para a abordagem da região anterior, as mãos devem ser colocadas a partir da fúrcula esternal e na altura dos mamilos,
realizando-se a mesma técnica descrita para palpação da região posterior do tórax (Figuras 10.3 e 10.4).
Para a abordagem lateral, as mãos devem ser colocadas em oposição na face anterior e posterior do tórax de modo a fazer um
ângulo agudo na linha axilar média. A manobra é obrigatoriamente executada em ambos os lados. Avalia-se se há alterações, que
são sempre demonstradas por expansibilidade menor, como ocorre nas síndromes pleurais líquidas ou gasosas, na de
condensação, de hiperinsuflação pulmonar e na atelectasia.4
Por meio da palpação, avalia-se ao mesmo tempo o frêmito toracovocal, também chamado de frêmito catáreo, gerado pela
vibração das cordas vocais, especialmente quando se solicita ao paciente que pronuncie palavras de timbre grave e vibrante,
como, por exemplo, “trinta e três”. Esse frêmito ou vibração é perceptível pelo tato, sendo a vibração conduzida pelas vias
respiratórias, principalmente pelos brônquios. Qualquer fenômeno que se interponha entre a fonte geradora e o local de percepção
produzirá alteração, seja aumentando (síndrome de condensação, na qual classicamente os brônquios estão permeáveis e há
consolidação do parênquima; e nas atelectasias periféricas, tendo como exemplo a sequela de tuberculose) ou diminuindo
(síndrome de hiperinsuflação, como no enfisema pulmonar, no qual ocorre a destruição dos bronquíolos; síndromes pleurais,
gasosas ou líquidas, nas quais o pulmão é colapsado e os brônquios afastados da parede; síndromes atelectásicas, nas quais
ocorre obstrução do brônquio por um tumor ou corpo estranho, com prejuízo da transmissão adequada do frêmito).5

Figura 10.2 Fotografia que demonstra a avaliação da expansibilidade na região posteroinferior do tórax.
Figura 10.3 Fotografia que demonstra a avaliação da expansibilidade na região anterossuperior do tórax.

A manobra para pesquisa do frêmito toracovocal deve ser executada com o paciente sentado. O examinador solicita que ele
pronuncie algumas palavras, enquanto percorre, com a parte palmar dos dedos, as regiões do tórax bilateralmente no sentido
craniocaudal de ambos os lados (pela linha hemiclavicular na região anterior; pela linha axilar média na região lateral; nas regiões
supraescapulares; e pelas linhas interescapulovertebral e infraescapular na região posterior). Aconselha-se que sejam feitas
comparações dos dois lados e com a mesma mão em sequência (Figuras 10.5, 10.6 e 10.7). O frêmito geralmente é mais
perceptível à direita, e em homens e em pacientes com voz grave ou com parede torácica delgada. Na região torácica anterior, em
geral no hemitórax esquerdo, existe atenuação do frêmito por conta do coração. Não é aconselhado que se faça a pesquisa do
frêmito sobre a mama em mulheres.

Figura 10.4 Fotografia que demonstra a avaliação da expansibilidade na região anteroinferior do tórax.

Figura 10.5 Localização da realização do frêmito toracovocal na região anterior.


Figura 10.6 Localização da realização do frêmito toracovocal na região posterior.

Figura 10.7 Fotografia que demonstra a realização do frêmito toracovocal na região interescapulovertebral do tórax.

▶ Referências bibliográficas
1. Zamboni M. Pneumologia: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu, 2006.
2. Porto CC. Semiologia médica. 5 a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. pp. 313-4.
3. Tarantino AB. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
4. Aide MA et al. Pneumologia: aspectos práticos e atuais. Rio de Janeiro: SOPTERJ/Revinter, 2001. pp. 35-7.
5. Campos LEM, Campos FTAF. Inspeção, palpação e percussão do tórax. In: López M, Laurentys-Medeiros J (eds.). Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico.
4 a edição. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. pp. 620-31.

Percussão

Silvana Spíndola de Miranda

A percussão do tórax deve ser sempre realizada quando existem alterações na inspeção e/ou na palpação ou na ausculta. A
percussão tem sensibilidade (53%) e especificidade (71%) relativamente baixas, sendo, portanto, um método rudimentar. Por esse
motivo, as alterações apresentadas podem não estar relacionadas com as patologias do tórax. O som pode variar normalmente
devido às diferentes estruturas encontradas no tórax e sua conformação. Há influência da musculatura nos indivíduos musculosos
por exercício físico ou constitucional; da espessura da parede torácica nos indivíduos magros ou obesos; e da região na qual está
sendo realizada a percussão, se sobre estruturas ósseas ou sobre a região precordial. Assim, atualmente, a percussão do tórax
deve ser realizada para confirmar alterações encontradas previamente.1–4 No exame físico, esse procedimento avalia a densidade
(relação ar/tecido), produzindo vibrações na parede torácica que se transmitem às estruturas subjacentes.

▶ Técnica
O paciente e o médico devem estar em posição confortável. No exame da parede anterior do tórax, o paciente pode estar em
decúbito dorsal, em pé, mas é preferível que esteja sentado, com os braços ao longo do corpo. Para o exame da parede posterior, o
paciente deverá estar sentado ou em pé. Para o exame da lateral do tórax, o paciente levantará um dos braços e colocará a mão na
cabeça.4,5
Para a realização da percussão, deve-se apoiar o terceiro dedo de uma das mãos sobre a parede do tórax entre os espaços
intercostais, a partir da falange distal, com perfeito contato, mas sem fazer grande compressão.6 Os outros dedos devem estar
separados e um pouco elevados da superfície do tórax. A outra mão que percute deve estar perpendicular ao dedo a ser percutido,
e o dedo utilizado será o médio. A percussão deve ser feita suavemente, dando apenas dois golpes rápidos, e em cada golpe, o
dedo percussor deve ser suspenso imediatamente, para não abafar o som, movimentando a articulação do punho para cima e para
baixo.4,5,7

▶ Sons normais encontrados no tórax


Nos espaços intercostais, o som normal7 é o som claro pulmonar. É um som do ar de densidade praticamente zero dentro dos
pulmões, então, de baixo tom e de maior duração. Na divisão do tórax com o abdome na região hemiclavicular direita, o som
normal é o som submaciço, que se situa entre o fim do pulmão e o fígado, onde se encontra o diafragma. É um som de densidade
de partes moles semelhante à densidade da água, ou seja, um som com alta frequência e tom agudo. O som normal também pode
ser maciço, por isso mais suave, de tom agudo, porém de duração mais curta e encontrado na região do fígado (Figura 10.8).
A percussão deve ser realizada na região anterior, posterior e lateral do tórax (nas mesmas localizações da palpação; Figuras
10.5 e 10.6). Na região anterior do tórax, a percussão deve ser realizada na linha hemiclavicular, comparando-se os lados direito e
esquerdo, no sentido das costelas. Não há necessidade de percutir a região precordial ou sobre a mama, em mulheres, devido ao
desconforto ou dor nessa área. Deve-se realizar a palpação no exame das mamas (Capítulo 80). Caso sejam observadas
alterações na história do paciente, como cirurgias ou doença localizada em um dos lados do tórax, ou se houver alterações
detectadas por outras técnicas semiológicas (inspeção, palpação ou ausculta), aconselha-se iniciar o exame pelo lado não alterado
e comparar com o lado alterado (Figura 10.9).

Figura 10.8 Representação da localização dos sons à percussão do tórax: 1 = som claro pulmonar; 2 e 4 = som maciço; 3 = som submaciço.

Figura 10.9 Fotografia que demonstra a percussão na região anterior, na linha hemiclavicular do tórax.

Na região posterior do tórax, a percussão deve ser feita na região supraclavicular, nas linhas interescapulovertebral e
infraescapular, até o fim do pulmão. Não há necessidade da percussão sobre a escápula (Figura 10.10).
A percussão na região lateral do tórax deve ser feita na região da linha axilar média, até o fim do pulmão (Figura 10.11).

▶ Sons alterados encontrados no tórax


Os sons alterados1,5,6 geralmente são encontrados nas síndromes pulmonares, nas quais há um desequilíbrio da relação entre o
ar e o tecido. As alterações que estão abaixo de 5 cm de profundidade da parede torácica não são percebidas. Dividem-se em:

• hipersonoridade: o som hipersonoro é mais intenso, mais grave e de duração mais longa, e ocorre em condições com excesso de
ar, como no quadro de enfisema e pneumotórax
Figura 10.10 Fotografia que demonstra a percussão na região posterior do tórax.

Figura 10.11 Fotografia que demonstra a percussão da região lateral na linha axilar média do tórax.

• timpanismo: no quadro de som timpânico, a intensidade é alta, o tom agudo, com uma ressonância exagerada. Esse som é
semelhante ao produzido quando se percute uma víscera oca, com timbre semelhante ao tambor. Ocorre no pneumotórax
• macicez e submacicez: esses sons apresentam alta frequência e alto tom; são curtos e secos. Ocorrem em condições nas quais há
diminuição da relação ar/tecido:
○ na substituição de ar pulmonar por líquido e/ou células, como nos quadros de transudatos, exsudatos e na consolidação
○ na reabsorção do ar das vias respiratórias distais ao local da obstrução, resultando em colabamento da respectiva região
pulmonar, como nas atelectasias
○ no quadro de acúmulo de líquido entre as pleuras (derrame pleural) ou na síndrome do espessamento pleural.

Assim, dependendo do grau de ressonância torácica nessas condições, o som produzido à percussão pode variar de
submaciço a maciço.

▶ Referências bibliográficas
1. Yernault J C, Bohadana A B. Chest percussion. Eur Respir J. 1995; 8:1756-60.
2. Delp M H, Manning R T. Major’s physical diagnosis. Philadelphia: WB Saunders, 1975.
3. Kalantri S, Joshi R, Lokhande T et al. Accuracy and reliability of physical signs in the diagnosis of pleural effusion. Respir Med. 2007; 101:431-8.
4. Diaz-Guaman E, Budev MM. The physical examination. Cleveland Clin J Med. 2008; 4:297-393.
5. Campos LEM, Campos FTAF. Inspeção, palpação e percussão do tórax. In: López M, Laurentys-Medeiros J (eds.). Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico.
4 a ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. pp. 620-31.
6. Barth M, Roger H. Traité pratique d’auscultation: suivi d’un précis de percussion. 6 ed. Paris: Asselin, 1865.
7. Bates B, Hoekelman RA. A guide to the physical examination. Philadelphia: JB Lippincott, 1987.

11 Ausculta
Marcus Barreto Conde

▶ Introdução
Antes de realizar a auscultação ou ausculta de pacientes com alterações do aparelho respiratório, é importante auscultar
repetidas vezes indivíduos com pulmões saudáveis, para que seja mais fácil identificar ruídos anormais. Após acostumar o ouvido
com a ausculta de pulmões normais, é muito mais fácil identificar ruídos anormais.
A auscultação pode ser feita de duas maneiras: direta (auscultação imediata), na qual o ouvido é colocado diretamente na
parede torácica do paciente, e indireta (mediata), na qual o examinador utiliza um estetoscópio. Embora alguns autores ainda
preconizem que o exame completo utilize as duas maneiras rotineiramente em todos os pacientes, na prática diária utiliza-se
somente a auscultação indireta ou mediata.1 Para conhecer os aspectos históricos da ausculta, com a invenção do estetoscópio por
Läennec, e para entender as peças que compõem o estetoscópio, o leitor deve consultar o Capítulo 16.
A ausculta é um método semiológico funcional dos pulmões, que deve ser realizada em local silencioso, com o paciente em
posição cômoda e, preferencialmente, com o tórax desnudo. Ela deve ser iniciada pela parede posterior do tórax, seguida das
paredes laterais e da parede anterior, incluindo aí a ausculta dos ápices pulmonares. Dessa maneira, o médico deve iniciá-la,
colocando-se atrás do paciente, que precisa estar com o tórax ligeiramente inclinado para frente, respirando profundamente, de
modo pausado, com a boca aberta e sem fazer ruído. Na ausculta da parede posterior, deve-se ter o cuidado de não auscultar além
da base do pulmão, normalmente delimitada por uma linha horizontal que passa a quatro dedos da ponta da escápula. A ausculta
deve ser simétrica, ou seja, comparativa entre os pontos homólogos. Ao perceber alteração em algum ponto do exame, o médico
deve repetir a ausculta na região. Se necessário, deve ser solicitado ao paciente que respire mais profundamente ou com mais
força. Às vezes, é interessante solicitar ao paciente que tussa, pois normalmente, após fazê-lo, ele respira mais profundamente, o
que pode facilitar a distinção de ruídos respiratórios anormais. Essas manobras (inspiração profunda ou tosse) não devem ser
solicitadas durante o exame de pacientes com história de forte dor torácica, hemoptise ou acentuada dispneia, pois poderiam
causar agravamento dos sintomas.
É importante que o examinador menos experiente tenha cuidado com algumas circunstâncias que podem induzir ao erro por
simular sons respiratórios inexistentes, por exemplo, o atrito do estetoscópio com fios de cabelo ou o ruído de sopro do nariz ou da
boca do paciente. A contração do músculo trapézio durante a ausculta dos ápices pulmonares pode produzir, raramente, um som
áspero na membrana do estetoscópio que simula ruído respiratório anormal.

▶ Ruídos respiratórios
Na ausculta torácica de um indivíduo normal, é possível identificar três sons com características diferentes. Na ausculta da
parede anterior do tórax na região da laringe e no espaço interescapulovertebral (mais audível à direita), desde a sétima vértebra
cervical até a terceira vértebra dorsal, identifica-se o ruído laringotraqueal ou sopro fisiológico, com fases inspiratória e expiratória
rudes, de igual duração, com uma pausa entre essas fases – também chamado de sopro glótico, respiração brônquica ou som
brônquico.1,2 É o mesmo som que se ausculta quando se coloca o estetoscópio na traqueia. O som brônquico ou sopro glótico
corresponde ao som da passagem do ar pela fenda glótica. Já na ausculta dos pontos do tórax correspondentes ao pulmão,
ausculta-se um leve som murmurante, mais nítido e suave na inspiração e mais curto, mais fraco e menos nítido na expiração,
chamado de murmúrio respiratório ou som vesicular (SV). O SV corresponde ao som da passagem do ar pela entrada estreitada do
fim dos bronquíolos associado às vibrações sonoras produzidas pela distensão inspiratória dos alvéolos. É mais bem audível na
periferia dos pulmões e nas regiões axilares e, principalmente, em indivíduos magros, jovens e nas crianças, nas quais adquire
caráter mais áspero (respiração juvenil). O terceiro som respiratório é o som broncovesicular, auscultado nas zonas apicais do
pulmão, mais rude na inspiração e suave na expiração, sem pausa entre as fases.2 Na prática médica, à medida que o examinador
se afasta dos ápices pulmonares em direção às regiões hilares do tórax, o som broncovesicular vai sendo substituído pelo som
brônquico. Conforme o exame segue em direção à periferia pulmonar, o som brônquico é abafado pela massa de parênquima
pulmonar e é substituído pelo SV, muito bem audível na periferia pulmonar (Quadro 11.1).1,2

▶ Alterações patológicas na ausculta do ruído respiratório


As principais alterações patológicas na ausculta do ruído respiratório são citadas a seguir.1,2
■ Exacerbação do som vesicular
Na ausculta, percebe-se aumento da intensidade do SV, sem que haja alteração no timbre e mantendo o som inspiratório mais
alto que o som expiratório em indivíduos com maior volume de ar circulante, como nos quadros de dispneia, taquipneia e/ou
respiração vicariante. A respiração vicariante poderá ser homolateral, contralateral, total ou parcial. Assim, em um paciente com
pulmão colapsado pela compressão de um volumoso derrame pleural ou com atelectasia pela obstrução de um brônquio de grande
calibre, a respiração vicariante compensatória do pulmão contralateral vai produzir SV mais intenso. Se o comprometimento do
pulmão for parcial, a respiração compensatória se localizará apenas na área do pulmão não comprometida.
■ Som vesicular rude
Também chamado de respiração dura ou seca, caracteriza-se pela alteração no timbre do SV, que deixa de ser doce e suave e
se torna áspero, rude, seco. Não deve ser confundido com o SV aumentado ou exacerbado, ou seja, quando este está aumentado
de intensidade sem ter seu timbre doce modificado. O SV rude é um esboço de ruídos adventícios e pode ocorrer tanto na
inspiração quanto na expiração. Indica lesão superficial de brônquios e de alvéolos que ocorre nas fases iniciais ou finais de
quadros de bronquite aguda, pneumonias ou mesmo quadros de congestão pulmonar. Pode ocorrer também na fase inicial da
tuberculose pulmonar, na qual ocorre congestão inespecífica no parênquima pulmonar.
■ Redução ou abolição do som vesicular
O SV pode estar diminuído em casos de redução do volume corrente de ar (p. ex., na respiração senil) ou em casos em que haja
invasão de parte do parênquima pulmonar. Em casos em que ocorra estenose das vias respiratórias superiores, o SV também
poderá ser reduzido bilateralmente. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), o SV se reduz difusamente. Já
na obstrução de um brônquio-fonte, o SV se reduz no hemitórax correspondente. Outras causas de redução do SV são as
alterações que afastam o pulmão da parede torácica, como os derrames líquidos (derrame pleural) ou gasosos (pneumotórax). Os
tumores da pleura e as alterações que determinam a redução na amplitude dos movimentos respiratórios como as fraturas de
costela, a nevralgia intercostal ou a pleurodinia podem reduzir o SV. As lesões que comprometem a integridade funcional dos
pulmões como as pneumonias, a tuberculose, a congestão pulmonar e os tumores também reduzem o SV.
Às vezes, os ruídos respiratórios estão reduzidos sem que haja qualquer alteração do aparelho respiratório, por exemplo, em
indivíduos muito obesos ou com musculatura torácica exuberante.
Excepcionalmente, um paciente apresenta desproporção entre a ausculta do SV reduzido e movimentos respiratórios torácicos
exacerbados, amplos e largos. É a chamada respiração discordante que pode ocorrer em pacientes com extensa sínfise pleural, ou
mesmo em alguns casos de tuberculose pulmonar ou DPOC grave.
■ Inversão do ritmo do som vesicular
A ausculta informa também sobre a duração de cada tempo respiratório. Normalmente, a inspiração é um pouco mais longa que
a expiração (aproximadamente 1/4). A expiração é mais prolongada do que a inspiração quando há diminuição da elasticidade
pulmonar (que ocorre tanto no enfisema pulmonar quanto na consolidação pulmonar) ou quando há obstrução à passagem de ar
durante a expiração (p. ex., na asma brônquica). A inversão dessa relação tem muito valor diagnóstico. A ausculta de expiração
prolongada e difícil associada ao SV reduzido sugere fortemente o diagnóstico de DPOC. Em alguns pacientes com DPOC, ao
permanecer auscultando mesmo após o término da expiração, o examinador poderá perceber algo como uma continuação do SV
após o aparente término da expiração, o que caracteriza um sinal adicional da dificuldade expiratória e é chamado de sinal do fole.
■ Sopros
A árvore brônquica é formada por segmentos de diferentes diâmetros e a frequência dos sons emitidos durante a passagem do
ar varia com o calibre do segmento. Por isso, os ruídos respiratórios são diferentes nas diversas regiões do tórax. Como visto
anteriormente, na região onde se projetam a traqueia e os brônquios principais, o som auscultado é o som brônquico. Já nas
regiões mais distais do tórax, é o som murmurante e suave do SV. Assim, somente em condições patológicas se auscultará o som
brônquico nas regiões em que a respiração é vesicular. Isso somente ocorre quando o pulmão perde a sua textura alveolar, como
na consolidação pulmonar na qual ocorre a hepatização pulmonar em torno de um brônquio pérvio. Uma vez perdida essa textura
que abafava o som brônquico, este será o som auscultado, ainda amplificado pela maior condutibilidade do parênquima pulmonar
hepatizado e privado de ar. Dessa maneira, em pacientes com consolidação pulmonar em torno de um brônquio pérvio (como em
uma pneumonia lobar), será auscultado o som brônquico, em vez do SV, na região da consolidação. Esse sopro leva o nome de
sopro tubário. Uma das complicações da pneumonia lobar é o derrame parapneumônico, ou seja, quando ocorre derrame pleural
líquido livre como consequência da consolidação pneumônica. Se o derrame pleural líquido for de grande volume, ele afastará o
parênquima pulmonar da parede torácica e, assim, o SV ficará muito reduzido ou mesmo abolido. No entanto, nos casos em que o
derrame pleural líquido é de pequeno ou médio volume e insuficiente para abafar o ruído respiratório, ele produz a modificação do
mesmo. Assim, o sopro brônquico auscultado será predominante na expiração, terá menor intensidade, tom mais agudo, timbre
mais velado e será denominado sopro pleural. Se em vez de derrame pleural líquido a complicação da consolidação pneumônica
for uma cavitação, um sopro predominante na expiração (como o sopro pleural), de tom baixo, timbre rude e áspero, em forma de U,
denominado sopro cavitário, será auscultado. Deve ser lembrado que tanto o sopro pleural quanto o sopro cavitário são
modificações do sopro tubário e que somente são auscultados se acompanhados de consolidação pneumônica. É interessante
chamar a atenção para o fato de que um sopro com as mesmas características do sopro cavitário pode também ser auscultado em
pacientes sem cavitação, como no caso de grandes derrames pleurais, que comprimem o parênquima pulmonar, de grandes
retrações fibrosas do parênquima pulmonar, que desviam a traqueia, ou mesmo em caso de massas de mediastino. Este é
chamado de sopro pseudocavitário e é mais bem audível na região interescapular. É explicado pela similaridade de
comportamento acústico entre o pulmão atelectasiado ou comprimido por um grande derrame pleural e o pulmão com
consolidação. Nessas condições, há condução de modo amplificado do som do sopro glótico, que, por sua vez, não é abafado pela
textura alveolar, a qual está ausente tanto na compressão pulmonar pelo derrame quanto na atelectasia. Outras situações clínicas
que podem levar à modificação do sopro glótico são grandes cavidades com ar, paredes lisas e tensas, como grandes cavitações
próximas à parede torácica ou quadros de pneumotórax. É o chamado sopro anfórico, que tem timbre metálico semelhante ao som
obtido ao se soprar dentro de uma garrafa vazia. Pacientes com grandes derrames pleurais líquidos também podem apresentar
sopro anfórico na altura do espaço interescapular.

Quadro 11.1 ■ Ruídos respiratórios normais.

Ruído respiratório Localização Características

Som intenso e rude, de alta frequência, com fase inspiratória seguida de


Som brônquico Pescoço pausa e, depois, da fase expiratória

Regiões supra e infraclaviculares (anteriormente) e


Som broncovesicular Mais rude na inspiração e suave na expiração, sem pausa entre as fases
regiões interescapulovertebrais (posteriormente)

Som de baixa frequência, com fase inspiratória de intensidade e duração


Em grande parte do tórax, excluindo as regiões citadas
Som vesicular maior, suave, e com fase expiratória curta e pouco audível, sem pausa entre
anteriormente e a região precordial
as fases

▶ Ausculta da voz
A ausculta da voz1,2 é realizada inicialmente a distância e, em seguida, através da parede torácica. Pede-se para o paciente
dizer uma frase ou mesmo seu próprio nome repetidas vezes. A distância, a voz pode ser caracterizada como anasalada, sugerindo
amigdalite, alterações adenoides nasofaríngeas ou do palatino. A voz em dois tons discordantes devido à assinergia das cordas
vocais, chamada de bitonal, é consequente à compressão do nervo recorrente, como nos casos de aneurisma de aorta, pericardite
ou estenose mitral. Essas mesmas condições clínicas podem ainda causar voz em falsete, aguda e esganiçada. Adicionalmente, a
voz rouca, resultante de doenças da laringe ou compressões do nervo recorrente, deve ser alvo da atenção do examinador.
Já as alterações da voz auscultadas através da parede torácica dependem de alterações do parênquima subjacente e auxiliam
na confirmação das alterações identificadas nos sopros pulmonares. A broncofonia ou retumbância, que torna a voz confusa, com
sílabas indistinguíveis, assim como o sopro tubário indicam condensação do parênquima pulmonar em torno de brônquios
permeáveis. O som da pectoriloquia é muito semelhante ao da broncofonia e a única diferença é que na pectoriloquia as sílabas
ficam um pouco mais nítidas. Ela decorre, assim como o sopro cavitário, de cavitação associada a condensação pulmonar.
A egofonia ou voz caprina ou de polichinelo é percebida nos pacientes com consolidação pneumônica e derrames pleurais
líquidos de pequeno a médio volume, tal e qual no sopro pleural. A voz anfórica caracteriza-se por ser vibrante e costuma ser
audível nas grandes cavernas de paredes lisas e nos grandes pneumotórax, a exemplo do que ocorre no sopro anfórico. A voz
cochichada normalmente chega à parede torácica como um som indistinguível. No entanto, em alguns casos de derrame pleural ou
consolidação volumosa, as palavras se tornam distinguíveis como se o paciente cochichasse diretamente junto ao ouvido do
examinador. É o que se chama pectoriloquia afônica.
Hoje tende-se a simplificar os vários tipos de voz auscultada, considerando apenas seu grau de intensidade e clareza.

▶ Ruídos adventícios
Em 1987, a International Lung Sounds Association (ILSA) propôs a unificação da linguagem utilizada mundialmente para
descrever os ruídos adventícios pulmonares.3 Assim, eles foram divididos em dois grandes grupos na língua portuguesa: ruídos
descontínuos e ruídos contínuos. Os descontínuos são as crepitações e os contínuos são os roncos e os sibilos (Quadro 11.2).3–8
As crepitações são sons explosivos, ininterruptos, de curta duração (< 20 ms), que se assemelham ao som resultante de roçar
de fios de cabelo. As finas são as que ocorrem como consequência da abertura de vias respiratórias previamente fechadas
contendo líquido. Esse líquido no lúmen alveolar pode ter características de transudato, como na insuficiência ventricular esquerda,
ou de exsudato, como nas consolidações pneumônicas ou mesmo nas bronquiolites. Caracteristicamente, essas crepitações
ocorrem no fim da inspiração, têm tom agudo e não se modificam com a tosse, embora possam ser alteradas com a mudança de
decúbito do paciente. As grossas originam-se quando há abertura e fechamento de vias respiratórias contendo secreção espessa.
Ocorrem nos casos de bronquite crônica e nas bronquiectasias, justamente devido ao acúmulo de secreção nas vias de maior
calibre. Têm tom grave e maior duração que as finas (> 10 ms). São audíveis no início da inspiração e em toda a expiração e se
modificam com a tosse.
Os roncos ocorrem mais comumente em razão da redução do calibre dos brônquios de maior calibre, principalmente por
secreção espessa na parede brônquica, como no quadro de bronquites agudas ou crônicas. Correspondem a um som de tom
baixo, grave, de frequência de 200 Hz ou menor, auscultado predominantemente na inspiração e que se assemelha ao ronco
observado durante o sono.

Quadro 11.2 ■ Ruídos adventícios pulmonares.

Som Mecanismo e origem Classificação Condição clínica

Sons descontínuos, tom alto (timbre agudo), baixa


Crepitações finas Reabertura súbita de bronquíolos Congestão pulmonar, pneumonia
amplitude e curta duração (< 10 ms)

Secreções em brônquios e Sons descontínuos, de tom baixo (timbre grave), alta Bronquite crônica, bronquiectasia, asma, edema
Crepitações grossas bronquíolos amplitude, longa duração (> 10 ms) pulmonar

Asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, tumores


Vibrações das estruturas pulmonares
Sibilos Sons contínuos, musicais e de duração maior que 250 ms intraluminais, compressões externas das vias
com estreitamento
respiratórias inferiores, corpo estranho

Roncos Secreção brônquica Sons contínuos, de tom baixo Bronquites

Os sibilos são sons contínuos, musicais, semelhantes a assobios, com duração superior a 250 ms, e pico de frequência entre
100 e 400 Hz. Ocorrem quando a velocidade de fluxo de ar atinge um valor crítico, resultando em vibrações das estruturas
pulmonares. Esses sons dependem do calibre da via respiratória e da passagem do jato de ar. Se a via apresenta calibre de pelo
menos 5 mm de diâmetro, os sibilos são de baixa intensidade. Em vias de diâmetro menor ou igual a 2 mm, não há transmissão
desse som, devido à dissipação da energia na fricção do ar. Ocorrem como consequência da redução do lúmen dos brônquios de
menor calibre (bronquíolos), devido principalmente ao espasmo dos músculos de Reissessen e ao edema de parede brônquica,
como ocorre na asma brônquica, muitas vezes associado a maior produção de secreção. A sibilância, eventualmente também
chamada de “chiado”, tem tom alto, agudo e predomina na expiração. Assim, os sibilos podem ter sua origem nas vibrações das
paredes e de seu conteúdo com estreitamento (por espasmo, edema de parede ou secreções), sendo múltiplos e disseminados, ou
podem ser localizados, como no caso de corpo estranho ou neoplasia.
A classificação dos ruídos adventícios que se segue,2 de acordo com sua posição, duração no ciclo respiratório e seu
mecanismo, auxilia no raciocínio clínico, possibilitando formular a hipótese de que há secreções ou de fechamento e reabertura de
vias respiratórias, e se essa via é proximal ou periférica:

• crepitações grossas e variáveis: inspiratórias e expiratórias variáveis, cujo mecanismo caracteriza-se por secreções em grandes
vias respiratórias
• crepitações grossas e fixas, cujo mecanismo é o fechamento e a reabertura de brônquios: crepitações protoinspiratórias,
crepitações protomesoinspiratórias e crepitações inspiratórias e expiratórias fixas
• crepitações finas teleinspiratórias, cujo mecanismo é o fechamento e a reabertura de bronquíolos
• sibilos, cujo mecanismo caracteriza-se por vibrações rápidas (flutter) de paredes brônquicas trazidas ao ponto de oclusão: sibilos
expiratórios, sibilos inspiratórios e expiratórios e sibilos graves ou roncos.

Um ruído respiratório não descrito pela ILSA é a cornagem, que ocorre em casos de estreitamento das vias respiratórias
superiores (faringe, laringe, traqueia e grossos brônquios). É um som de grande intensidade, que geralmente pode ser ouvido a
certa distância. É ouvido em pacientes que aspiraram corpo estranho, com difteria, com grandes abscessos amigdalianos, nas
lesões traumáticas da orofaringe, nas paralisias das cordas vocais, no edema de Quincke e nas tumorações cervicais e
mediastínicas superiores.
▶ Referências bibliográficas
1. Romeiro V. Semiologia Médica. 12 edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1980. pp. 126-61.
2. Campos LEM. Ausculta respiratória. In: López M, Laurentys-Medeiros J (eds.). Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 4 edição. Rio de Janeiro: Revinter,
1999. pp. 632-48.
3. Mikami R, Murao M, Cugell DW et al. International Symposium on Lung Sounds: synopsis of proceedings. Chest. 1987; 92(2):342-5.
4. Pasterkamp H, Kraman SS, Wodicka R. Respiratory sounds, advances beyond the stethoscope. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156:974-87.
5. Meslier N, Charbonneau G, Racineux JL. Wheezes. Eur Respir J. 1995; 8:1942-8.
6. Pasterkamp H, Kraman SS, Wodicka GR. Respiratory sounds: advances beyond the stethoscope. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156: 974-87.
7. Carvalho VO, Souza GEC. The stethoscope and the pulmonary sounds: a literature review. Rev Med. 2007; 86:224-31.
8. Reichert S, Gass R, Brandt C et al. Pulmonary auscultation in the era of evidence-based medicine. Rev Mal Respir. 2008; 25:674-82.

12 Principais Métodos Diagnósticos Complementares


Sonia Catarina de Abreu Figueiredo e Nara Sulmonett

A história clínica obtida por meio de anamnese cuidadosa é essencial para elaboração de um diagnóstico sindrômico e para
formulação das principais hipóteses diagnósticas em qualquer especialidade médica. Os exames complementares são
empregados para afastar ou confirmar as suspeitas clínicas e orientar o tratamento.

▶ Métodos de imagem
Os exames de imagem são fundamentais na investigação diagnóstica e no acompanhamento de doenças pulmonares. A
radiografia convencional ou simples de tórax fornece informações que são decisivas para esclarecer um percentual elevado de
doenças do tórax, sendo, em muitos casos, suficiente para confirmar o diagnóstico. Os demais métodos de investigação por
imagem estão indicados quando os achados radiográficos iniciais são insuficientes para caracterizar ou determinar com precisão a
natureza ou extensão do processo patológico.
■ Radiografia convencional de tórax
O uso de radiografias de tórax para o estudo das lesões torácicas engloba uma variedade de procedimentos e projeções que
têm indicações específicas. É um método de menor custo e maior disponibilidade quando comparado à tomografia, porém fornece
muito menos informações, pois a imagem obtida é unidimensional e, com isso, há a sobreposição de estruturas torácicas, o que
dificulta a análise, por exemplo, de alterações adjacentes (anterior ou posterior) ao mediastino.

Parâmetros técnicos
O exame radiológico de tórax definido como telerradiografia (distância foco-filme de 1,5 m ou mais) é realizado na fase de
inspiração profunda, com técnica de alta voltagem, baixa amperagem e tempo de exposição curto (0,02 s ou menor), que
possibilitam reduzir a dose de radiação para o paciente. As incidências básicas utilizadas de rotina são a posteroanterior (PA)
frontal e a de perfil (ou lateral), obtidas em posição ortostática. A incidência em perfil possibilita a visualização de imagens que não
são identificadas na frontal, uma vez que áreas consideráveis do parênquima pulmonar e do mediastino estão ocultas pela imagem
cardíaca, diafragma e estruturas ósseas. Utiliza-se, em geral, a incidência lateral esquerda, pois na incidência frontal, o pulmão
esquerdo é menos visualizado que o direito. Quando se tem certeza de que há um processo patológico, a radiografia lateral deve
ser feita com o lado afetado mais próximo do filme. As estruturas mais importantes a serem analisadas na incidência em perfil são
esterno, corpos vertebrais, contornos cardíacos, aorta, traqueia, hilos pulmonares, cúpulas diafragmáticas e seios costofrênicos e
posição das cissuras. As incidências PA e de perfil são, em muitos casos, suficientes para identificar a maioria das imagens, porém
incidências adicionais são necessárias em situações específicas. Não é raro encontrarmos lesões visíveis somente em uma das
duas projeções e ocasionalmente em nenhuma delas; o tamanho reduzido ou a sobreposição de estruturas favorecem seu
ocultamento.1 A determinação precisa da localização de uma lesão intratorácica tem grande importância para o diagnóstico clínico
e tratamento cirúrgico em muitos casos.
As incidências oblíquas, usadas para localizar uma lesão, visualizar suas margens e separá-las de estruturas vizinhas, são
vantajosas na avaliação de arcos costais, e a apicolordótica, para melhor visualização dos ápices pulmonares. Radiografias
frontais obtidas em decúbito lateral com raios horizontais são empregadas na investigação de pequenos derrames pleurais e
radiografias realizadas em expiração tornam possível a identificação de ar no espaço pleural, sendo úteis em casos em que haja
suspeita de pneumotórax. A tomografia de tórax, porém, apresenta melhores resultados que as radiografias oblíqua, lordótica e em
expiração.2

Imagens do tórax normal


Ao se examinar uma radiografia de tórax deve-se ter em mente que a imagem radiológica é resultado da superposição das
seguintes estruturas: parede torácica, pulmões, pleura, mediastino e diafragma. É necessário conhecer a anatomia do tórax normal
para proceder à análise sistemática do exame.
A avaliação da parede torácica inclui as partes moles (cujas estruturas extrapulmonares como as mamas podem opacificar as
bases pulmonares ou mesmo a imagem dos mamilos pode simular nódulos patológicos) e o esqueleto torácico, formado pelas
escápulas, clavículas, esterno e costelas que se projetam sobre os campos pleuropulmonares. As escápulas, quando não
afastadas, produzem opacidades na porção superior externa do tórax, enquanto as clavículas são usadas como elemento de
orientação para determinar a simetria da radiografia. Em uma radiografia simétrica, bem centrada, as clavículas estão posicionadas
na mesma altura e suas extremidades internas estão igualmente distantes do ponto de inserção das apófises espinhosas. O
esterno confunde-se com a alta opacidade do mediastino e os arcos costais projetam-se obliquamente de cima para baixo e de fora
para dentro. A contagem dos arcos costais é feita a partir da identificação da sétima vértebra cervical (por suas apófises transversas
maiores), que se articula com o primeiro arco costal, e os espaços intercostais são nomeados a partir do arco costal imediatamente
superior.
Os campos pulmonares apresentam-se como dois espaços transparentes (negros) e simétricos posicionados lateralmente à
imagem densa do mediastino. Os campos pulmonares são limitados na porção superior pelo arco posterior da primeira costela, na
porção inferior pelo diafragma, internamente pelo mediastino e externamente pelos arcos costais, e são divididos em
compartimentos pulmonares denominados “terços” superior, médio e inferior. Para melhor localização de lesões que acometem os
pulmões, são também usadas regiões anatômicas como a apical, para imagens situadas acima da clavícula, as regiões
paratraqueal, infraclavicular, axilar, hilar, para-hilar, basal, seio costofrênico ou cardiofrênico. O aspecto radiológico do parênquima
pulmonar depende do contraste entre as estruturas arejadas e as opacas, que contêm ramificações brônquicas e vasculares, as
quais se ramificam dos hilos até a periferia. Os hilos são constituídos por brônquios, vasos sanguíneos e linfáticos, e aparecem
mais opacificados de cada lado do mediastino, sendo o hilo esquerdo um pouco mais elevado que o direito.
O mediastino é constituído predominantemente pela imagem cardíaca de alta densidade situada entre os campos pulmonares.
O diafragma é dividido em duas hemicúpulas de contorno com convexidade superior, sendo a direita mais elevada que a esquerda.
A pleura não costuma ser visualizada na radiografia frontal, exceto em casos raros.

Padrões das imagens patológicas do tórax


O padrão de transparência pulmonar normal é reconhecido pela ausência de imagens patológicas que aumentam ou diminuem
essa transparência. Tais lesões podem se manifestar sob a forma de hipotransparência, por meio de imagens de condensação ou
opacidade, ou como hipertransparência, localizada ou difusa. As imagens de hipotransparência são classificadas como nodulares,
reticulares e em superfície. Lesões nodulares têm contorno arredondado e se apresentam como micronodulares (com diâmetro de
até 3 mm) ou macronodulares (variam de 3 mm a 6 cm), podendo ser únicas, localizadas ou difusas, uni ou bilaterais. Imagens
nodulares difusas sugerem o diagnóstico de tuberculose, micoses, pneumoconioses, vasculites. Lesões nodulares superiores a 6
cm são chamadas de massas, podendo corresponder a doenças benignas – quando, ao serem isoladas, têm contorno homogêneo
e apresentam calcificação – ou malignas – quando relacionadas com tumores metastáticos. Imagens reticulares apresentam-se sob
a forma linear, em estrias, são localizadas ou difusas e podem ter caráter cicatricial e natureza intersticial ou vascular, sanguínea ou
linfática, como na hipertensão pulmonar e linhas B de Kerley. Opacidades em superfície apresentam aspecto infiltrativo, tonalidade
homogênea ou heterogênea, com bordos imprecisos e localização diversa, estando relacionadas com doenças inflamatórias, como
tuberculose e pneumonias bacterianas, ou, ainda, com atelectasia e derrame pleural.
Imagens hipertransparentes são mais bem visualizadas quando têm um halo de opacidade ao seu redor e são definidas como
cavitárias ou císticas. Um halo espesso significa doença ativa, como tuberculose ou abscesso, enquanto paredes finas sugerem
cavidades saneadas. A camada interna e o conteúdo das cavidades devem ser analisados; a evidência de nível líquido está
relacionada com a retenção de secreções por permeabilidade brônquica inadequada em abscessos e neoplasias, enquanto
massas na parede interna podem representar colonização da cavidade por fungo (bola fúngica). Destacam-se, ainda, as imagens
hipertransparentes cujo contorno se confunde com o parênquima normal, encontradas em casos de enfisema, localizado ou difuso,
e pneumotórax, parcial ou total.
■ Radiografia digital
A radiografia digital tem como principal vantagem permitir o processamento da imagem e seu armazenamento. Difere da
radiografia convencional, na qual a radiação remanescente atenuada pelas diversas estruturas do corpo sensibiliza um filme
fotográfico que precisa ser revelado para interpretação, porque transforma essa radiação remanescente digitalmente em uma matriz
de números que permite reconstruir a imagem no computador.
■ Tomografia computadorizada de tórax
O método de tomografia computadorizada (TC) foi desenvolvido por Hounsfield, na Inglaterra, em 1973. O aprimoramento da
tecnologia empregada nessa época proporcionou um avanço significativo no estudo das lesões pulmonares, sendo a TC
atualmente o exame de imagem com maior resolução para análise das estruturas torácicas. A análise da radiografia convencional
de tórax deve sempre anteceder a tomografia e vai orientar o radiologista na condução do exame. A TC possibilita a visualização
de imagens anatômicas sem superposição, possibilitando melhor diferenciação das imagens e complementa a radiografia
convencional de tórax, que permanece indispensável.
A imagem é constituída de milhares de pontos (pixels) ou cubos (voxels), que apresentam um valor numérico que corresponde a
um determinado coeficiente de absorção tissular; esses valores, denominados unidades Hounsfield (UH), são armazenados na
memória do computador e transformados em imagem utilizando uma escala de cinza, que varia do preto ao branco, em que cada
número corresponde a um tom de cinza. A TC mede a atenuação gerada pelos tecidos, diretamente proporcional à sua densidade
em UH, sendo atribuídos valores de –1.000 UH para o ar, 0 UH para a água e 1.000 UH para densidades metálicas. Estruturas
mais densas, como os ossos, aparecerão em branco e estruturas menos densas (ar), em preto, enquanto estruturas com densidade
intermediária (partes moles) aparecerão em tons variáveis de cinza.
A técnica utiliza radiação ionizante, produzindo cortes transversais de uma determinada região do corpo, e possibilita a
aquisição de imagens sucessivas em várias incidências. Pode-se escolher a espessura dos cortes, em geral de 0,5 a 10 mm, e o
intervalo entre eles. Os cortes são contíguos, realizados da fúrcula esternal até o diafragma, e devem ser feitos com o paciente em
apneia. Caso haja indicação, as imagens podem ser reconstruídas em diferentes planos, mas de rotina são geradas apenas no
plano axial. A TC de alta resolução (TCAR) é uma técnica de exame realizada com cortes axiais finos (entre 0,5 a 1,5 mm), com
filtro de reforço dos contornos.3 Pode ser feita tanto nos equipamentos helicoidais (de maior velocidade), quanto naqueles que não
dispõem dessa opção. A técnica de alta resolução proporciona estudo anatômico detalhado do parênquima demonstrando com
nitidez alterações intersticiais e alveolares, localizadas ou difusas. As alterações observadas à TCAR têm correlação com os
achados histopatológicos, possibilitando um diagnóstico tomográfico pela caracterização e distribuição das lesões no parênquima
pulmonar.

Anatomia normal do pulmão


O conhecimento da anatomia do interstício pulmonar, constituído por uma rede de fibras de tecido conjuntivo, é necessário para
a correta interpretação dos achados tomográficos. Para facilitar a análise e identificação dos achados anormais, o interstício
pulmonar é dividido em três compartimentos:4 o interstício peribroncovascular reveste os brônquios e artérias pulmonares; o
interstício centrolobular está relacionado com a continuação das fibras do sistema anterior, porém é mais periférico e associado a
bronquíolos centrolobulares e artérias; e o interstício supleural, localizado abaixo da pleura, tem fibras que penetram no
parênquima e formam os septos interlobulares e intralobulares (Figura 12.1).
O lóbulo pulmonar secundário é definido como a menor porção do pulmão envolvida por tecido conjuntivo e corresponde à
união de 3 a 20 ácinos.5 O lóbulo pulmonar secundário tem configuração poliédrica, mede de 1 a 2,5 cm de diâmetro e é mais bem
identificado na periferia do pulmão, onde assume uma configuração cônica, com a base voltada para a superfície pleural. O lóbulo
pulmonar secundário é constituído por três estruturas: o parênquima lobular, que corresponde aos alvéolos, vasos e bronquíolos; o
centro do lóbulo, no qual existe uma estrutura formada pelo bronquíolo terminal e um ramo da artéria pulmonar envolvidos por
tecido conjuntivo; e o septo interlobular, que forma as paredes de tecido conjuntivo que separam os lóbulos (Figura 12.2).

Figura 12.1 Representação esquemática dos componentes do interstício pulmonar.

Figura 12.2 Representação esquemática da anatomia do lóbulo pulmonar. 1, bronquíolo terminal; 2, artéria centrolobular; 3, veia do septo interlobular; 4, vaso linfático.

As principais indicações de TC de tórax são: diagnóstico e estadiamento de neoplasias pulmonares; identificação de nódulos
pulmonares e massas de mediastino, lesões vasculares, doenças parenquimatosas e intersticiais difusas; diagnóstico diferencial
de doenças pleurais, de parede torácica ou do mediastino; e localização de lesões para biopsias percutâneas. O uso de contraste
intravenoso deve ser considerado em especial na avaliação de estruturas vasculares (angiotomografia), mediastinais, hilos
pulmonares, pleuras e partes moles da parede torácica.

Padrões e terminologias da TC de tórax


As lesões pulmonares observadas à TC de tórax podem ser localizadas ou difusas. As lesões localizadas ou focais estão
relacionadas com processos de consolidação do parênquima pulmonar, no qual ocorre a substituição do ar alveolar por líquido,
exsudato inflamatório ou outra substância, causando aumento da atenuação pulmonar, com perda da visualização dos vasos e dos
contornos externos das paredes brônquicas associada a pouca ou nenhuma perda de volume. Podem ter distribuição segmentar ou
não segmentar e comprometer todo um lóbulo ou um pulmão. As causas mais frequentes de consolidação focal são infecções,
hemorragia ou infarto pulmonar, sendo possível ocorrer também em linfoma e carcinoma bronquioloalveolar.
Quando a opacidade tem contornos definidos e aspecto arredondado, diâmetro inferior a 3 cm e densidade de partes moles ou
cálcio, é definida como nódulo. O nódulo pulmonar deve ser descrito quanto ao seu tamanho, número (solitário ou múltiplo),
localização no parênquima, calcificações ou escavação. Nódulos pulmonares menores que 3 mm são denominados micronódulos.
O padrão de calcificação encontrado no nódulo pode sugerir benignidade ou malignidade. Calcificações difusas (total), central e
“em pipoca” indicam nódulos benignos, enquanto calcificações excêntricas indicam malignidade. A cavitação pode ser vista em
nódulos benignos e malignos. As lesões expansivas de pulmão, pleura, mediastino ou parede torácica, maiores que 3 cm e fora de
topografia cissural, são definidas como massas, independentemente das características de seu contorno ou conteúdo.
As lesões pulmonares difusas podem se apresentar como opacidades reticulares ou lineares e nodulares. As opacidades
reticulares ou lineares apresentam-se sob a forma de espessamento dos septos interlobulares, do interstício intralobular e
peribroncovascular ou bandas parenquimatosas.
O espessamento dos septos interlobulares é caracterizado por opacidades lineares que delimitam os lóbulos pulmonares
secundários, mais facilmente caracterizável na região subpleural, identificados como linhas perpendiculares à superfície pleural. A
visualização de muitos septos interlobulares à TCAR indica fortemente o comprometimento intersticial, que pode ser secundário à
alteração de qualquer um de seus componentes (veias, vasos linfáticos ou tecido conjuntivo). O espessamento septal é um achado
comum a várias condições, sendo particularmente encontrado no edema pulmonar e linfangite carcinomatosa. Infiltrado reticular
fino indica comprometimento do interstício intralobular e, quando é o achado predominante, sugere lesões de natureza fibrogênica,
idiopática ou não. Bandas parenquimatosas apresentam-se como opacidades lineares, geralmente periféricas, na maioria das
vezes em contato com a superfície pleural, e indicam fibrose pleuroparenquimatosa, sendo comuns em pacientes com exposição
ao asbesto.6
O padrão nodular caracteriza-se por múltiplos nódulos, de tamanho inferior a 10 mm, que podem ter distribuição centrolobular,
perilinfática ou aleatória. O padrão é denominado centrolobular quando não existem nódulos subpleurais, o que representa doença
bronquiolar ou peribronquiolar, como as de natureza infecciosa, pneumonia por hipersensibilidade ou bronquiolite obliterante com
pneumonia em organização (BOOP). Quando são vistos nódulos subpleurais, o padrão pode ser perilinfático ou aleatório. Se
houver predomínio no interstício peribroncovascular e nos septos interlobulares, o padrão é perilinfático, e o diagnóstico diferencial
inclui sarcoidose, silicose e linfangite carcinomatosa. A distribuição difusa e homogênea dos nódulos indica padrão aleatório e está
relacionada com a disseminação hematogênica da tuberculose miliar, infecções fúngicas e metástases. Nódulos de tamanhos
diferentes e superiores a 10 mm sugerem etiologia metastática ou embolia séptica.
Diversos padrões tomográficos atribuídos a redução ou aumento da transparência pulmonar são observados e, embora de
natureza inespecífica, podem ser úteis na orientação da investigação diagnóstica. O padrão de atenuação (perfusão) em mosaico
consiste em regiões com atenuações distintas causadas por aprisionamento aéreo secundário à obstrução brônquica ou
bronquiolar, que se acentuam nas imagens obtidas na fase expiratória.7 Pode representar doença parenquimatosa infiltrativa ou
obliteração de pequenas vias respiratórias. O padrão de atenuação em mosaico também pode ocorrer em doenças
parenquimatosas que apresentam opacidade em vidro fosco, porém, nesse caso, as áreas de maior atenuação correspondem às
regiões acometidas.
A atenuação em vidro fosco corresponde ao aumento da densidade do parênquima pulmonar, permanecendo visíveis os
contornos dos vasos e brônquios no interior da área afetada. Esse padrão está relacionado com o espessamento do interstício,
preenchimento parcial de espaços respiratórios ou colapso parcial dos alvéolos. Ele difere da consolidação, a qual se manifesta
como aumento da atenuação do parênquima pulmonar que impede a visualização dos vasos e dos contornos externos das paredes
brônquicas. A consolidação representa o preenchimento dos espaços alveolares por um produto patológico qualquer, como
exsudato inflamatório, transudato (edema), sangue (hemorragia) ou células (carcinoma bronquioloalveolar ou linfoma).
O padrão de árvore em brotamento refere-se a opacidades ramificadas centrolobulares, com pequenas nodulações nas
extremidades, que se assemelham ao aspecto de brotamento de algumas árvores. Na maioria das vezes, representam bronquíolos
dilatados e preenchidos por material patológico e estão relacionados com a doença das vias respiratórias. Este padrão é
encontrado em doenças infecciosas, como tuberculose, broncopneumonia, ou em bronquiectasias e fibrose cística.
Alterações ou distorções da morfologia de estruturas anatômicas, tais como perda de definição anatômica ou redução de
volume local, são consideradas sinais de distorção da arquitetura lobular e podem significar sinais indiretos de fibrose. Cistos
pulmonares criados pela destruição de espaços respiratórios distais e por fibrose do parênquima, com desarranjo da arquitetura de
ácinos e bronquíolos, são definidos como faveolamento. Os cistos de faveolamento têm localização subpleural, com diâmetros
semelhantes (de 0,3 a 1 cm), agrupados em camadas e representam o estágio final de várias doenças pulmonares, constituindo um
marcador tomográfico de fibrose pulmonar.

■ Angiotomografia
A angiotomografia é uma técnica de exame destinada a estudos vasculares, indicada na avaliação de anomalias congênitas e
lesões de aorta. A angiotomografia computadorizada (angio-TC) das artérias pulmonares é de grande utilidade na investigação de
casos suspeitos de tromboembolia pulmonar (TEP). O exame é realizado apenas em tomógrafos helicoidais (com multidetectores)
e permite a visualização das artérias pulmonares até ramos subsegmentares, por meio da aplicação de contraste. A ocorrência de
falha de enchimento, parcial ou completa, em um dos ramos da artéria pulmonar tem alto valor preditivo positivo para o diagnóstico
de TEP. Uma angio-TC positiva para TEP em um paciente com alta probabilidade clínica da doença é suficiente para confirmar o
diagnóstico. Embora a angiografia pulmonar seja considerada padrão-ouro para o diagnóstico de embolia, esse método apresenta
limitações para o estudo de vasos subsegmentares e, por ser invasivo, seu uso está restrito a pacientes clinicamente instáveis, nos
quais a rapidez no diagnóstico se impõe. Por meio da arteriografia convencional, é possível aplicar a embolectomia em um
procedimento, ao mesmo tempo, diagnóstico e terapêutico.
■ Ultrassonografia
Em pneumologia, a ultrassonografia tem aplicações restritas, uma vez que o ar das vias respiratórias e alvéolos pulmonares
constituem uma barreira ao ultrassom, porém achados de líquido no espaço pleural, atelectasia ou massa pulmonar periférica
constituem janelas que possibilitam a passagem do som. Assim, seu uso é centrado basicamente nas avaliações de derrames e
espessamentos pleurais, podendo fornecer a espessura da pleura e o volume total do derrame, além de guiar locais para punção
diagnóstica e/ou de alívio. A ultrassonografia demonstra também com facilidade lesões diafragmáticas, derrames infrapulmonares e
abscessos subfrênicos.
■ Ressonância magnética
A ressonância magnética tem sido utilizada no diagnóstico por imagem desde a década de 1980 e apresenta como vantagens a
possibilidade de demonstrar fluxo vascular sem necessidade de contraste venoso e a aquisição de imagens corporais em vários
planos sem a técnica de reconstrução como na tomografia computadorizada. Utiliza campo magnético e não há relatos de efeitos
deletérios ao organismo. É contraindicada em portadores de marca-passos, clipes e próteses metálicas. Apesar de não utilizar
radiação, a ressonância magnética, como método de avaliação de imagem para as estruturas torácicas, é menos utilizada do que a
tomografia computadorizada, pois apresenta menor resolução quanto à caracterização dos componentes pulmonares. No entanto,
é um método útil no estudo de patologias do mediastino, vasculares ou tumorais, congênitas ou adquiridas, e na avaliação de
lesões da parede torácica ou próximas aos vasos mediastinais.
■ Tomografia por emissão de pósitrons
A tomografia por emissão de pósitron (PET) com imagens fusionadas à tomografia computadorizada (PET-TC) tem
demonstrado ser um método útil na avaliação de nódulos pulmonares e no estadiamento de neoplasias primárias de pulmão. Um
radiofármaco emissor de fótons (raios gama) é administrado ao paciente, sendo geradas imagens cintigráficas que serão
detectadas pelo tomógrafo. O radiofármaco mais utilizado em PET-TC é a fluorodesoxiglicose marcada com flúor-18 (FDG), um
metabólito da glicose que se concentra mais intensamente nas células com maior taxa metabólica, entre as quais as células
neoplásicas. É um procedimento de uso limitado no Brasil, ainda pouco disponível e de custo muito elevado.
■ Cintigrafia inalatória/perfusional
A cintigrafia convencional utiliza substâncias radioativas para obtenção da imagem. A perfusional mostra as condições de
irrigação das artérias pulmonares, observando-se imagens radioativas em locais convenientemente perfundidos em contraste com
baixa radioatividade em áreas com restrição de perfusão. Já a ventilatória revela a penetração de ar até os alvéolos por meio do
estudo da fixação de radioaerossóis. Diversos elementos radioativos já foram empregados, mas o radionuclídeo mais utilizado em
medicina nuclear convencional é o tecnécio-99m.
A principal indicação de cintigrafia pulmonar perfusional é a suspeita de tromboembolismo pulmonar, situação na qual a
perfusão do segmento comprometido está diminuída com preservação da ventilação correspondente. A técnica consiste no
mapeamento da microcirculação pulmonar por meio de injeção intravenosa de microagregados de albumina marcados com
tecnécio-99m. Os achados de redução perfusional são mais consistentes no exame radiográfico do tórax sem evidência de lesões
parenquimatosas ou derrame pleural. A especificidade dos achados perfusionais pode ser aumentada por meio de inalação com
radioaerossol marcado com ácido dietilenotriamniopentacético (DTPA) e com tecnécio-99m, porém tais achados não são
conclusivos para o diagnóstico de embolia pulmonar aguda cujo padrão-ouro é a angiografia pulmonar.8
Outra indicação da cintigrafia inalatória/perfusional pulmonar é a avaliação pré-operatória de cirurgia redutora de volume
pulmonar, identificando áreas de pouca contribuição para a troca gasosa, consideradas, portanto, ineficazes e de pouco prejuízo
clínico pós-ressecção.

▶ Provas de função pulmonar


Os testes funcionais respiratórios têm papel essencial na avaliação de pacientes com doenças pulmonares e também naqueles
sob risco de desenvolver disfunção respiratória.9 Os exames fornecem dados objetivos de função pulmonar que podem ser
correlacionados com sintomas, tais como dispneia e tosse, entre outros. Os testes também são úteis para predição de morbidade e
mortalidade, avaliação de resposta à terapia, avaliação pré-operatória, avaliação de incapacidade laborativa, investigação de
achados de exame físico e anormalidades laboratoriais. Os exames devem ser realizados de acordo com as normas recomendadas
pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), em equipamentos acurados, por técnicos certificados pela SBPT.10
■ Espirometria
A espirometria mede os volumes e os fluxos aéreos. O exame envolve uma manobra expiratória lenta, possibilitando a medida
da capacidade vital lenta (CV) e uma manobra expiratória forçada, que deve produzir as curvas volume-tempo e fluxo-volume.
Quando as curvas expiratória e inspiratória são registradas simultaneamente, a figura resultante é denominada alça fluxo-volume.11
Os principais parâmetros obtidos são os seguintes:

• capacidade vital forçada (CVF): é o volume máximo de ar exalado com esforço máximo, a partir de um ponto de máxima
inspiração. É expressa em litros (Body Temperature and Pressure Saturated – BTPS – condições corporais, temperatura
corporal, pressão ambiental, saturada com vapor d’água). Normalmente, CVF = CV, porém, em pacientes com obstrução
brônquica avançada, a CVF pode reduzir-se devido ao alçaponamento de ar
• volume expiratório forçado no 1o segundo (VEF1): é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra de CVF. Expresso
em litros (BTPS). É a medida de função pulmonar mais útil clinicamente
• fluxo expiratório forçado médio, entre 25 e 75% da CVF (FEF25-75%): expresso em litros/segundo (BTPS). Relações importantes
para a análise da espirometria são extraídas destes parâmetros espirométricos: VEF1/CV, VEF1/CVF e FEF25-75%/CVF
• tempo expiratório forçado: do tempo zero ao fim do esforço expiratório, expresso em segundos
• V: fluxo expiratório forçado instantâneo, expresso em litros/segundo (BTPS).

A curva fluxo-volume (V/V) amplia o segmento de exalação rápida e é útil para detectar se o esforço feito pelo paciente foi
adequado. Registra toda relação de fluxo expiratório instantâneo (litros/segundo) da capacidade pulmonar total (CPT) ao volume
residual (VR) e fluxo inspiratório do volume residual (VR) à CPT (Figura 12.3). Os valores encontrados são expressos como
percentuais de valores de referência, obtidos de pessoas normais, da mesma idade, sexo, raça e altura. Valores previstos para
espirometria na população brasileira estão disponíveis e devem ser preferidos.10 Na prova funcional, devem constar: valor
encontrado, previsto, limite inferior do normal e porcentagem do previsto. Podem ser observados cinco padrões de distúrbios
ventilatórios (DV) pela espirometria: obstrutivo (DVO), DVO com CVF reduzida, restritivo (DVR), inespecífico (DVI) e combinado ou
misto (DVC: obstrutivo e restritivo). A gravidade do distúrbio deve ser graduada.
▶ Prova após broncodilatador (Bd). O objetivo dessa resposta broncodilatadora é estabelecer se há reversibilidade da obstrução
ao fluxo respiratório para propósitos diagnósticos e terapêuticos. A resposta deve ser avaliada por variações do VEF1, CVF, CV e
capacidade inspiratória (CI).
▶ Teste de VVM (ventilação voluntária máxima). Tem boa correlação com o VEF1 (VVM = 40 × VEF1) e é o maior volume de ar
que o indivíduo pode mobilizar em um minuto com esforço voluntário máximo. É indicado em pacientes que serão submetidos a
teste cardiopulmonar de exercício.
Figura 12.3 A figura demonstra a curva fluxo-volume. CVF = capacidade vital forçada; VEF1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo.

▶ Alçaponamento de ar (air-trapping). Refere-se à diferença no volume de ar que um paciente pode expirar, durante uma
manobra de capacidade vital lenta (CV) e forçada (CVF). Normalmente, a diferença entre CV e CVF deve ser menor que 250 mℓ.
Valores mais altos são particularmente comuns em estágios mais avançados de enfisema.
■ Teste de broncoprovocação
É a medida da responsividade das vias respiratórias por meio de um estímulo broncoconstritor aplicado (em geral, inalado) até
que um nível preestabelecido de broncoconstrição seja atingido, o que é tipicamente medido por uma queda de 20% no VEF1.11 O
teste é útil na investigação de sintomáticos respiratórios com espirometria normal. Os agentes mais comumente utilizados são
carbacol, metacolina e histamina. Hiperventilação e exercício são estímulos indiretos, menos sensíveis que a provocação com
fármacos.

■ Ritmo circadiano do peak-flow


Quando o fluxo expiratório máximo é obtido por equipamento portátil, ele recebe o nome de pico de fluxo expiratório (PFE),
expresso em litros/min. Medidas seriadas do PFE podem detectar variações anormais do calibre das vias respiratórias. Na prática,
uma variação acima de 20% no ritmo circadiano do peak-flow é considerada útil no diagnóstico de asma.
■ Volumes pulmonares
Os volumes pulmonares estáticos são constituídos por quatro volumes e quatro capacidades (compartimentos com dois ou mais
volumes):11

• volume de ar corrente (VAC): corresponde a cerca de 10% da capacidade pulmonar total (CPT)
• volume expiratório de reserva (VER): corresponde entre 15 e 20% da CPT
• volume inspiratório de reserva (VIR): corresponde entre 45 e 50% da CPT
• volume residual (VR): corresponde entre 20 e 35% da CPT
• capacidade vital (CV): corresponde entre 70 e 80% da CPT
• capacidade residual funcional (CRF): corresponde entre 40 e 50% da CPT
• capacidade inspiratória (CI): corresponde entre 50 e 55% da CPT e 60 a 70% da CV
• capacidade pulmonar total (CPT): compreende todos os volumes pulmonares (Figura 12.4).

Figura 12.4 Representação dos volumes pulmonares.

O VR não pode ser medido pela espirometria, assim como as capacidades que incorporam o VR (CRF e CPT). A determinação
completa dos volumes pulmonares absolutos constitui-se em uma das etapas da avaliação funcional pulmonar, seguindo-se, em
geral, à espirometria. As técnicas mais frequentemente utilizadas são a determinação de volumes pulmonares por diluição de
gases e a determinação por pletismografia corporal, que torna possível a aferição concomitante da resistência das vias
respiratórias. As disfunções restritivas só podem ser diagnosticadas com precisão por meio da medida dos volumes pulmonares
(CPT abaixo do limite inferior do previsto). Em pacientes com obstrução e capacidade vital reduzida, a medida da CPT possibilita
melhor classificação do distúrbio, se misto ou obstrutivo isolado.
■ Capacidade de difusão pulmonar do monóxido de carbono
O teste examina a transferência dos gases dos alvéolos até o interior das hemácias. É realizado por uma técnica de respiração
única e sustentada, utilizando-se uma mistura gasosa especial contendo hélio, monóxido de carbono, oxigênio e nitrogênio (He,
CO, O2 e N 2). Capacidade de difusão pulmonar do monóxido de carbono (DCO) abaixo de 40% do predito define prejuízo grave em
doença pulmonar intersticial. DCO diminuída é marcador razoável para enfisema quando há obstrução de via respiratória.11
■ Mensuração das pressões respiratórias máximas
Testar a função de músculos respiratórios envolve o sistema de bomba completo, ou seja, o centro respiratório no SNC, nervos
que conduzem os sinais, músculos respiratórios e caixa torácica.12 Questões simples na história médica, determinação da
frequência respiratória, avaliação do padrão respiratório, observação de movimentos toracoabdominais, acrescidos da medida da
CVF e volumes pulmonares são muito úteis na investigação de músculos ventilatórios.
As pressões respiratórias máximas incluem a pressão expiratória máxima (PEmáx ) e a pressão inspiratória máxima (PImáx ). A
avaliação do comprimento muscular pode ser feita por intermédio da aferição dessas pressões, que refletem a força dos músculos
respiratórios, por meio de transdutores de pressão, em cm de H 2O.9 A avaliação da reserva de músculos ventilatórios (endurance)
pode ser feita pela medida da VVM.
■ Testes de exercício
O teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) é especialmente útil para diferenciar entre dispneia de origem cardíaca e de origem
pulmonar. Admite estimar com maior precisão o risco cirúrgico em pacientes com risco moderado ou elevado. Nesse teste, vários
dados são determinados: consumo de oxigênio (Vo2), produção de dióxido de carbono (CO2), ventilação, frequências cardíaca e
respiratória, alterações eletrocardiográficas, saturação periférica de oxigênio, entre outros.
Outro tipo de teste de exercício avalia a dessaturação de O2, usando oximetria, durante teste de caminhada de seis minutos, que
também pode ser avaliada em subida de degraus (step), em cicloergômetros ou esteira.9 Outro tipo de teste avalia se há
broncospasmo induzido por exercício.

▶ Exames laboratoriais
■ Gerais
A dosagem de hemoglobina e hematócrito sanguíneo são fundamentais para a avaliação de pacientes com comprometimento
pulmonar, especialmente naqueles portadores de doença crônica hipoxêmica. A maior produção de hemoglobina representa a
resposta fisiológica compensatória à hipoxemia persistente, causando policitemia e hiperviscosidade sanguínea.
Outros exames mais específicos são utilizados na elucidação de patologias pulmonares, como:

• dosagem de alfa-1-antitripsina, que está indicada em casos


• de obstrução ao fluxo respiratório e enfisema em pacientes abaixo de 40 anos de idade
• dosagem do íon cloro no suor, na investigação diagnóstica de fibrose cística
• dosagem do dímero D, um dos produtos de degradação da fibrina, que constitui um parâmetro auxiliar na investigação de embolia
pulmonar, embora não específico.
■ Gasometria arterial
A gasometria é o teste padrão para a determinação direta das pressões parciais arteriais dos gases sanguíneos e do equilíbrio
acidobásico.11 Os laboratórios devem ter um ótimo controle de qualidade.13 Não há sinais físicos confiáveis para detectar hipoxemia
arterial leve e moderada. A cianose é um sinal de grau acentuado de hipoxemia arterial (pressão de oxigênio arterial [Pao2] abaixo
de 50 mmHg), que surge quando a hemoglobina reduzida no sangue atinge 5 g/100 mℓ. Também há situações em que o paciente
apresenta diminuição da capacidade de transportar oxigênio sem apresentar cianose, tais como anemia e intoxicação por
monóxido de carbono e cianeto. Da mesma maneira, não há sinais físicos confiáveis para hipercapnia arterial; asterixe e
papiledema só aparecem em hipercapnia avançada. A gasometria arterial está indicada na avaliação da oxigenação, ventilação e
estado acidobásico do paciente.
A pressão parcial (Px) de um gás é relacionada com a pressão barométrica (PB) ou atmosférica. A PB é 760 mmHg ao nível do
mar e diminui à medida que a altitude se eleva. Independentemente da altitude, a composição da atmosfera, expressa como
porcentagem de ar seco (pressão de vapor de água igual a zero), permanece fixa e apresenta essa constituição:7

• nitrogênio (N 2): 78,09%


• oxigênio (O2): 20,95%
• argônio: 0,93%
• dióxido de carbono (CO2): 0,031%.

A pressão parcial de qualquer gás é obtida multiplicando-se a PB pela concentração fracional do gás em porcentagem: Px = PB ×
Fx%. A pressão inspirada de O2 (PIo2) varia em relação a alterações na PB nas diferentes altitudes, uma vez que a concentração
fracional de O2 no ar (FIo2) permanece fixa. Portanto, ao nível do mar, para ar seco, a pressão parcial de O2 inspirado é: PIo2 = 760 ×
20,95% = 159 mmHg.
A pressão de oxigênio arterial (Pao2) é dependente da pressão de oxigênio alveolar (PAO2). Sabe-se, pela lei de Dalton, que a
pressão total de uma mistura gasosa é igual à soma das pressões parciais de cada gás. Logo, a pressão barométrica (PB) ou a
pressão do ar no espaço alveolar (PA) é igual à soma das pressões parciais de oxigênio (PO2), dióxido de carbono (PCO2),
nitrogênio (PN 2) e vapor de água (PH 2o), ou seja: PB ou PA = Po2+ PCO2 + PN 2+ PH 2o. Como a PN 2 é fixa e variações na PH 2o são
mínimas, Po2 e PCO2 é que determinam a PAO2.
Há uma relação inversa entre PAO2 e Paco2: quanto maior a Paco2, menor a PAO2 e vice-versa. A PCO2 inspiratória é
desprezível, porém aumenta durante a expiração, com a difusão de CO2 para os alvéolos, sendo que, no fim da expiração, a PACO2
é igual à Paco2. A partir dessas relações, é possível calcular a pressão alveolar de oxigênio (PAO2): PAO2 = (PB – PH 2o)FIo2 –
Paco2 × K, considerando que PB = 760, PH 2o = 47, FIo2 = 20,95%, PAO2 = 150 – Paco2. Portanto, para o cálculo da PAO2, é
suficiente a medida da Paco2 pela gasometria arterial. O K é um fator de correção e depende da FIo2 e do quociente respiratório (R),
ou seja, a relação entre produção de CO2 e consumo de O2 (Vco2/Vo2), e é, em geral, aproximadamente 0,8.
Outra medida que pode ser obtida é o gradiente alveoloarterial de oxigênio [D(A-a)O2]. Há uma grande queda na pressão de
oxigênio desde a atmosfera (PIo2=159 mmHg), espaço alveolar, nível arterial, até o nível celular (pressão de oxigênio na
mitocôndria é em torno de 1 mmHg). Gradiente é um termo usado para definir a diferença de pressão entre dois níveis quaisquer. O
gradiente alveoloarterial de oxigênio é básico para o estudo da hipoxemia arterial e pode ser calculado a partir da gasometria
arterial: D(A-a)O2 = PAO2 – PAO2. Desde que a pressão arterial de O2 diminui com a idade, o gradiente alveoloarterial de oxigênio
aumenta com a idade (Figura 12.5).
A pressão de oxigênio arterial (Pao2) é medida em um analisador de gás sanguíneo a uma temperatura de 37°C. A diminuição
da Pao2 com a idade deve ser considerada na interpretação do exame e o seu provável mecanismo é o desenvolvimento de
unidades com baixa relação V/Q regionais por perda de recolhimento elástico, relatada com a idade. Há uma relação sigmoide
entre Pao2 e porcentagem de saturação da hemoglobina definida pela curva de dissociação da oxi-hemoglobina. A posição da
curva sigmoide é influenciada pelo pH, PCO2 e temperatura. A posição relativa da curva é definida pela P50: Po2 com 50% de
saturação da hemoglobina e corresponde a 26,6 mmHg (Figura 12.6).

Figura 12.5 Gráfico demonstrativo do gradiente alveoloarterial de oxigênio. PIo 2 = pressão inspirada de O2; PAo 2 = pressão de oxigênio alveolar; Pao 2 = pressão do
oxigênio arterial; Pm o 2 = pressão mitocontrial de oxigênio.

Figura 12.6 Curva de dissociação da oxi-hemoglobina.

O conteúdo de oxigênio arterial (Cao2) ou da mistura venosa (Cvo2) é a soma do volume de oxigênio dissolvido no sangue
(0,003 mℓ por 100 mℓ para cada mmHg de pressão parcial de O2) e aquele combinado com hemoglobina. Cada grama de
hemoglobina pode combinar-se com 1,39 mℓ de O2 em 100% de saturação. Portanto, o conteúdo de oxigênio é igual ao produto
hemoglobina × 1,39 × porcentagem de saturação. O volume de oxigênio transportado no sangue é o produto do débito cardíaco
(DC) pelo conteúdo de oxigênio. Finalmente, o consumo de oxigênio (Vo2) é a diferença entre o volume de O2 transportado no
sangue arterial (DC × Cao2) e no venoso (DC × Cvo2). Considerando que DC = 5 ℓ/min, Hb = 150 g/ℓ, saturação do sangue arterial =
97,5% e saturação do sangue venoso = 75%, temos Cao2 = 150 × 1,39 × 97,5 = 200 e Cvo2 = 150 × 1,39 × 75 = 150. Assim Vo2 =
DC × Cao2 – DC × CvO2 = 5 × 200 – 5 × 150 = 250 ℓ/min.
Por meio da avaliação da gasometria arterial, podem-se detectar hipoxemia, hiperoxemia, hipercapnia e distúrbios
acidobásicos. A seguir, serão discutidas essas alterações.

Causas de hipoxemia arterial


As principais causas de hipoxemia arterial são:

• hipoventilação central: com a diminuição da ventilação por minuto, Paco2 aumenta e, consequentemente, PAO2 diminui,
originando hipoxemia. Clinicamente, observa-se diminuição da frequência respiratória e do volume corrente e o padrão da
gasometria arterial é: Po2 diminuída, PCO2 aumentada e D(A-a)O2 normal ou aumentado, em caso de complicações como
atelectasia, aspiração ou pneumonia. Pode ocorrer também na intoxicação barbitúrica e na síndrome de Pickwick
• shunt: uma unidade pulmonar é local de shunt quando é perfundida e não é ventilada (PAO2 = zero). O fluxo sanguíneo pulmonar
atravessando alvéolo com Pao2 igual a zero permanece com pressão de oxigênio venoso e entra na circulação sistêmica
produzindo hipoxemia arterial. Esse distúrbio ocorre nos quadros de atelectasia, aspiração, pneumonia e afogamento
• baixa relação V/Q nas unidades pulmonares regionais: é a causa mais comum de hipoxemia arterial. Uma unidade pulmonar
regional pode ser mal ventilada devido ao tempo constante resistência × complacência (RC) alterado por aumento da
resistência de vias respiratórias (asma, bronquite), aumento da complacência pulmonar (enfisema) ou diminuição da
complacência pulmonar (fibrose pulmonar). O conceito de relação V/Q é básico para a análise clínica dos gases sanguíneos
arteriais. A hipoventilação regional leva a aumento da PCO2 e redução da PAO2 e o sangue entra na circulação sistêmica com
baixa Pao2. O padrão da gasometria arterial é hipoxemia arterial, aumento do D(A-a)O2 e resposta normal ao suplemento de O2
(diferentemente do shunt, a cada 1% de aumento na FIo2, correspondem 5 a 7 mmHg de aumento na Pao2). A PCO2 está
elevada nas doenças obstrutivas e, inversamente, diminuída na fibrose pulmonar (podendo surgir hipercapnia nos estágios
mais avançados da doença)
• outras causas: pressão inspirada de O2 (PIo2) diminuída (especialmente em altitudes elevadas) e limitação da difusão.

Hiperoxemia
Os mecanismos para hiperoxemia arterial incluem um aumento na FIo2 por meio de oxigênio suplementar ou na pressão
barométrica (oxigenação hiperbárica).

Distúrbios do dióxido de carbono (CO2)


A ventilação alveolar (VA) é analisada em termos de troca de CO2, considerando-se que o pulmão é um órgão de clearance para
o CO2. Portanto, VA = Vco2 ÷ Paco2 × K, em que K é uma constante. A produção de CO2 (Vco2) é uma função direta da ventilação
alveolar (VA) e a Paco2 é uma função indireta da VA. A bomba metabólica produz cerca de 200 mℓ de CO2 por minuto. Esta relação
recíproca, hiperbólica, entre VA e Paco2 é básica para a interpretação da gasometria arterial. Qualquer nível de hipercapnia indica
doença grave com perda funcional de mais de 50% dos pulmões (Figura 12.7).
À redução na VA (hipoventilação alveolar) corresponde a elevação na Paco2 (hipercapnia) e hiperventilação corresponde a
hipocapnia. A linearidade, na forma da curva de dissociação do CO2, permite que hiperventilação em uma zona pulmonar
compense hipoventilação em outra, resultando na manutenção da Paco2 normal.

Figura 12.7 Gráfico demonstrando a relação entre PaCO2 e VA (veja o texto para entendimento).

O CO2 é transportado no sangue em três formas: 10% fisicamente dissolvido (0,063 mℓ de CO2 dissolvido por 100 mℓ sangue por
mmHg), 20% combinado com hemoglobina (CO2 reage reversivelmente com grupos aminos da hemoglobina para formar
carbamino-hemoglobina) e 70% na forma de

Causas de hipercapnia

• Ventilação minuto (VE) diminuída: ocorre nos quadros de comando ventilatório diminuído (intoxicação por fármacos, síndrome de
Pickwick) ou nas doenças neuromusculares (Guillian-Barré, miastenia gravis, distrofia muscular, transecção medular)
• Ventilação minuto (VE) aumentada: ocorre nas doenças pulmonares com aumento de resistência de vias respiratórias (asma,
bronquite) e nas doenças pulmonares com complacência pulmonar aumentada (enfisema).

Causas de hipocapnia

• Excitação do sistema nervoso central (infecções do SNC como meningite, síndrome de hiperventilação por ansiedade,
substâncias como aminofilina)
• Ativação de quimiorreceptores periféricos (hipoxemia, acidose metabólica)
• Idiopática (doenças pulmonares restritivas, exercício).

Distúrbios do equilíbrio acidobásico


Um ácido é definido como um doador de íon hidrogênio (H +); e uma base, como um receptor de H +. Como a concentração de H +
no corpo é muito pequena, o pH, logaritmo negativo de H +, foi adotado para o estudo dos distúrbios acidobásicos. A convenção do
pH simplificou a expressão H +, mas introduziu falhas. Para superá-las, foi introduzido um meio aritmético, o nanomol (nmol), para
expressar o pH: 1 nmol = 1 × 10–9 equivalente de 1 milimicroequivalente (mEq). O pH de 7,4 é igual a 40 nmol/ℓ. Quando H + é
expresso em nmol/ℓ, o aumento na concentração de H + com acidez é aparente. A convenção do nanomol demonstra que o corpo
tolera menos a alcalose (até 25 nmol/ℓ) que a acidose (suporta elevação até 120 nmol/ℓ).
O transporte de CO2 é fundamental para entender o balanço acidobásico. O metabolismo normal do corpo produz
aproximadamente 200 mℓ de CO2 ou 12,960 mEq de H +. Diferentemente de outros ácidos, excretados pelo rim, o ácido carbônico é
excretado pelos pulmões como CO2 (Vco2 = 200 mℓ/min). O CO2 é produzido metabolicamente na periferia e dissolvido fisicamente
no plasma. Entra na hemácia e, sob influência da anidrase carbônica, forma ácido carbônico que, por sua vez, em uma equação
reversível, pode formar íons H + e O que é gerado na célula, passa ao plasma e é transportado aos pulmões. Nos
pulmões, o CO2 é eliminado e a equação é desviada para a esquerda. O pH, para a relação entre CO2, H 2CO3 e é dado pela
equação de Henderson-Hasselbach:

pH = pK + log base ÷ ácido ou pH = 6,1 + log ÷ H 2CO3

Assim, pH = 6,1 + log ÷ Paco2 × 0,003 ou pH = 6,1 + log 24 ÷ 40 × 0,003 ou pH = 7,4.


O pK é o pH em que 50% de um ácido é dissociado para sua forma de base. Para o sistema bicarbonato/ácido carbônico, no
plasma, a 37°C, é 6,1. O H 2CO3 pode ser substituído pelo produto da pressão parcial de CO2 pela constante 0,003.
Os distúrbios acidobásicos podem ser metabólicos, envolvendo o e respiratórios, envolvendo o CO2. Serão explicados a
seguir:

• acidose respiratória: caracterizada pela diminuição do pH devido ao aumento da Paco2. A ventilação alveolar cai abaixo do
necessário para excretar o CO2 produzido, com consequente aumento de Paco2. Exemplos de situações que podem levar à
acidose respiratória estão incluídos na seção Causas de hipercapnia
• alcalose respiratória: caracterizada pelo aumento do pH devido à diminuição da Paco2. O nível de ventilação alveolar se eleva
acima do necessário para excretar o CO2 produzido, com consequente queda na Paco2. Exemplos clínicos estão incluídos na
seção Causas de hipocapnia
• acidose metabólica: caracterizada pela diminuição do pH e aumento do Os defeitos básicos são a perda de ou
adição de ácido. As causas de acidose metabólica incluem:
○ ingestão aumentada de ácido (cloreto de amônio, metanol, etilenoglicol)
○ produção aumentada de ácido (acidose láctica, cetoacidose diabética)
○ excreção diminuída de ácido pelo rim (uremia, acidose tubular renal)
• perda extrarrenal de (perda de suco pancreático, diarreia, cólera, adenoma viloso, uso de acetazolamida)
• alcalose metabólica: caracterizada pelo aumento do pH e do É o distúrbio menos compreendido. Pode ter como defeitos
básicos a perda de ácido (extrarrenal: vômito; renal: terapia com diurético, depleção de potássio, aldosteronismo primário) ou
ganho de (administração de bicarbonato e lactato).

Mecanismos compensatórios defendem o organismo contra alterações no pH, levando-o em direção ao normal. Assim, a
alcalose metabólica, por meio de retenção de pelo rim, é o mecanismo compensatório para a acidose respiratória; a
alcalose respiratória, pela hiperventilação e diminuição da Paco2, é o mecanismo compensatório para a acidose metabólica; a
acidose metabólica, por meio da eliminação renal de é o mecanismo compensatório para a alcalose respiratória; e,
finalmente, o organismo tenta compensar a alcalose metabólica com acidose respiratória, por meio de hipoventilação e retenção de
CO2.
Devido aos mecanismos compensatórios, verifica-se que, nas condições agudas, alterações significativas na Paco2 são
relacionadas com alterações mínimas no ; nas condições crônicas, alterações na Paco2 são relacionadas com alterações
significativas no
Para a interpretação da gasometria arterial, devem ser seguidos os seguintes passos:

• identificar o distúrbio acidobásico primário por uma análise conjunta de pH, Paco2 e e caracterizar se agudo ou crônico
• caracterizar o grau de compensação: ausente, parcial ou completa
• identificar um segundo distúrbio, caso exista, resultando em padrão misto. Para essa interpretação, é necessário o conhecimento
dos valores normais dos dados da gasometria arterial (Quadro 12.1).14

Quadro 12.1 ■ Valores normais da gasometria arterial, ao nível do mar e respirando ar ambiente.

Dados Valores

pH 7,35 a 7,45

Acidose < 7,35

Alcalose > 7,45

Paco2 (mmHg) 35 a 45

Hipocapnia < 35 mmHg

Hipercapnia > 45 mmHg

Pao2 (mmHg) > 70 (depende da idade)

(mEq/ℓ) 22 a 26

Excesso de base (BE) (mEq/ℓ) –2,0 a + 2,0

Sao2 (%) 92 a 98

D(A-a) O 2 (mmHg) < 29

■ Oximetria de pulso
A oximetria de pulso é uma técnica não invasiva que possibilita a estimativa da saturação de hemoglobina com oxigênio (Spo2),
por meio da análise da absorção da luz pela hemoglobina, durante sua passagem pelo leito capilar.11 A concentração da
hemoglobina oxigenada é superestimada na presença de carboxi-hemoglobina (COHb), porque esta absorve luz no mesmo
comprimento de onda que a desoxi-hemoglobina. Com algumas ressalvas, tem uma acurácia aceitável, em repouso e exercício,
quando comparada com a saturação medida por amostras arteriais.12 Os valores acima de 90% costumam corresponder à pressão
arterial de oxigênio acima de 60 mmHg, o que indica um aporte satisfatório de O2 no organismo.14 O tempo de resposta para a
leitura da saturação é geralmente de 6 segundos mais o tempo de trânsito do sangue pelo dedo (20 segundos). A pigmentação da
pele parece não afetar a leitura, mas é prudente remover esmaltes.
■ Exame de escarro
A avaliação das características do escarro é útil para orientar o diagnóstico de diversas doenças respiratórias, em especial as
de natureza infecciosa. A análise do aspecto, da coloração, do volume e do odor do material expectorado pode sugerir condições
patológicas específicas e seu registro é de grande importância na anamnese. Escarro com odor fétido sugere fortemente abscesso
por germes anaeróbios, enquanto material mucoide ou escasso pode indicar pneumonia viral ou por micoplasma.
A principal indicação de exame de escarro em nosso meio é a investigação de infecções respiratórias, como pneumonias,
tuberculose e micoses. O exame citopatológico de escarro, embora seja de grande valia para o diagnóstico de carcinoma
brônquico de localização central, é pouco utilizado para esse fim. Cabe ao médico, ao requerer esse exame, informar ao laboratório
a suspeita clínica e solicitar de maneira clara o que deseja que seja pesquisado na amostra enviada.
O exame de escarro encontra sua aplicação mais relevante no diagnóstico de tuberculose pulmonar seja no escarro
espontâneo ou induzido. A pesquisa de bacilo alcool-acidorresistente (BAAR) no escarro constitui método simples, barato e rápido,
sendo utilizado no diagnóstico e no controle de tratamento da doença. A técnica de coloração mais utilizada no Brasil é a de Ziehl-
Neelsen, cuja sensibilidade depende da qualidade do material expectorado e da extensão das lesões. A sensibilidade da
baciloscopia de escarro é inferior à da cultura. Devem-se coletar duas amostras, sendo utilizada uma terceira com cultura, quando
as demais são negativas.15 O resultado da baciloscopia é liberado quantitativamente (pelo número de bacilos, calculando-se a
média de bacilos em 100 campos examinados), assim como qualitativamente em cruzes (+, ++ ou +++).

Escarro espontâneo
A qualidade do material enviado ao laboratório afeta intensamente o rendimento diagnóstico do exame de escarro. Restos de
alimentos no escarro levam à eliminação do material. Estima-se que mais da metade das amostras enviadas aos laboratórios são
inadequadas para exame bacteriológico. O médico deve orientar o paciente sobre a forma correta de coletar o escarro. Medidas
simples, como a limpeza de nasofaringe e a lavagem da boca antes de expectorar, usar recipiente estéril com tampa para coleta e
conservar o material em geladeira, entre 4 a 8°C, em casos de coleta domiciliar, tornam possível melhorar a qualidade do material.
Considera-se um escarro adequado quando apresenta ao exame microscópico menos de 10 células epiteliais e mais de 25
neutrófilos por campo de pequeno aumento. A boa qualidade da amostra é comprovada pela existência de macrófagos, células
comuns das vias respiratórias inferiores. A coleta de pelo menos três amostras, em dias consecutivos, contribui para aumentar o
rendimento diagnóstico. O exame deve ser feito, preferencialmente, a fresco. Caso seja necessário, por questões de transporte ou
distância entre o laboratório e o posto de coleta, pode-se depositar o material em frascos com etanol 50% e conservar em geladeira,
entre 4 a 8°C, por até 15 dias.

Escarro induzido
A indução do escarro é utilizada, principalmente, no diagnóstico de pacientes com suspeita clínica ou radiológica de
tuberculose, que não expectoram espontaneamente, evitando-se a realização de procedimentos invasivos, como a
broncofibroscopia. É um procedimento barato e bem tolerado, que utiliza nebulização ultrassônica com solução hipertônica para
induzir a produção e eliminação de muco ao tossir. O exame deve ser realizado por profissional treinado, em local apropriado,
preferencialmente com fluxo laminar do ar. A principal vantagem do método é evitar a realização de procedimentos invasivos, como
broncoscopia com lavado broncoalveolar, beneficiando pacientes com hipoxemia grave e risco de piora pelo exame endoscópico.
O rendimento da pesquisa de BAAR no escarro induzido é comparável ou superior ao lavado broncoalveolar obtido por
broncofibroscopia.

Prova tuberculínica
A prova tuberculínica (PT), método utilizado do diagnóstico de infecção tuberculosa, é de grande importância em inquéritos
epidemiológicos, orientando especialistas no planejamento de estratégias que visam ao controle da tuberculose, porém,
isoladamente, não define doença ativa. Está indicada em casos suspeitos de tuberculose e na avaliação de contatos não
vacinados com BCG (Bacille Calmette-Guérin). Consiste na injeção intradérmica de 2 unidades de tuberculina (2 UT) do derivado
proteico purificado (PPD-RT23), padronizado internacionalmente, na face interna do antebraço esquerdo, com seringa própria e
realização de leitura 72 a 96 h após a aplicação. O resultado é a medida do maior eixo da enduração existente, expressa em
milímetros. Não se utiliza mais as terminologias: não reator, reator fraco e reator forte.15
Pacientes portadores do vírus HIV e outros portadores de imunodeficiência importante são considerados infectados pelo M.
tuberculosis quando apresentam enduração igual ou superior a 5 mm.
Recomenda-se não repetir o teste tuberculínico seguidamente, em virtude da possibilidade do fenômeno booster, ou reação
anamnéstica, que consiste no aumento do tamanho da enduração estimulada pela repetição do teste.

▶ Exames invasivos
■ Punção e biopsia pleural
A punção pleural ou toracocentese é um procedimento utilizado na abordagem diagnóstica e terapêutica de derrames pleurais.
A toracocentese diagnóstica visa à retirada de líquido pleural para análise microbiológica, bioquímica e citológica, enquanto a
toracocentese terapêutica está indicada para alívio sintomático em derrames volumosos, sendo denominada toracocentese de
alívio. A técnica consiste na introdução da agulha no espaço pleural e o local a ser puncionado deve ser identificado por exame
clínico associado ao exame radiológico do tórax.
A ultrassonografia de tórax pode ser útil para orientar o local da punção em casos de derrames encistados ou mínimos.
Pneumotórax é a complicação mais frequente, atribuída à entrada inadvertida de ar durante o procedimento, mas raramente requer
drenagem. Tosse e dor são complicações que estão mais relacionadas com o esvaziamento do líquido e a reexpansão pulmonar.
A biopsia pleural por agulha, método minimamente invasivo realizado sob anestesia local, está indicada na investigação de
derrames pleurais exsudativos, sendo realizada como rotina após a toracocentese em casos suspeitos de derrame de etiologia
tuberculosa ou neoplásica. No Brasil, é utilizada a agulha de Cope, e considera-se 3 ou 4 o número mínimo de fragmentos pleurais
para garantir melhor rendimento diagnóstico. As complicações são sangramento e pneumotórax, em geral de pequena monta, sem
necessidade de drenagem. Os distúrbios da coagulação são a principal contraindicação, não devendo ser realizada biopsia pleural
por agulha em pacientes com tempo de protrombina maior que duas vezes o valor normal, contagem de plaquetas inferior a
25.000/mm3 e creatinina maior que 6 mg/dℓ.
■ Endoscopia respiratória
A endoscopia respiratória ou broncoscopia, método que torna possível a visualização da árvore traqueobrônquica com o uso de
lentes, é uma importante ferramenta diagnóstica em pneumologia e tem indicação terapêutica em várias condições pulmonares. Os
tipos de broncoscópios utilizados são o rígido, empregado mais nos procedimentos terapêuticos, e o flexível, de maior
aplicabilidade na busca diagnóstica. A utilização do broncoscópio flexível (broncofibroscópio) admite o acesso às vias respiratórias
mais periféricas e possibilita a visão direta dos segmentos e subsegmentos dos lóbulos superiores, enquanto a broncoscopia
rígida, embora com menor abrangência e mais desconfortável ao paciente, é o procedimento de escolha em casos de hemoptise
volumosa e retirada de corpo estranho. O uso de diversos instrumentais, como pinças de biopsia, agulhas, escovas e cateteres de
aspiração material, contribui para um melhor rendimento diagnóstico.
As principais indicações diagnósticas da endoscopia respiratória são:

• inspeção de vias respiratórias em casos suspeitos de lesões


• endobrônquicas ou compressivas de traqueia ou brônquios
• coleta de material brônquico ou alveolar em doenças parenquimatosas infecciosas, neoplásicas e intersticiais difusas
• localização do local de sangramento em casos de hemoptise
• realização de biopsia transbrônquica em infiltrados pulmonares e o estadiamento endoscópico do câncer de pulmão.16

É possível utilizar a técnica protegida, cujo objetivo é impedir a contaminação dos instrumentos pelo canal do endoscópio, que
consiste na proteção da cânula aspirativa, usada para a obtenção do lavado broncoalveolar (LBA) ou da escova que realiza o
escovado da mucosa brônquica por um cateter externo, passado pelo canal do aparelho. O LBA fornece importantes subsídios ao
diagnóstico porque representa o ambiente citológico, microbiológico e bioquímico da superfície alveolar. A punção aspirativa
transbrônquica por agulha torna possível que se obtenha material de linfonodos e massas mediastinais e, quando guiada pelo
ultrassom endobrônquico, tem um melhor rendimento no estadiamento mediastinal do câncer de pulmão.17
Os procedimentos terapêuticos mais comumente realizados por endoscopia respiratória são:

• auxílio à intubação e posicionamento de cânula traqueal


• desobstrução brônquica em casos de neoplasias pulmonares malignas
• dilatação de estenose brônquica e de traqueia por lesões benignas
• remoção de corpo estranho da árvore brônquica
• controle da hemoptise, em especial nas hemorragias pulmonares maciças.

O controle da hemoptise constitui a principal indicação de uso preferencial da broncoscopia rígida com relação à
broncofibroscopia. O maior diâmetro do aparelho rígido possibilita que a sucção do sangue, o tamponamento e a ventilação do
paciente sejam realizadas simultaneamente. O procedimento, após a localização e controle do sangramento, com o uso de solução
salina gelada ou cateteres balonados, inclui medidas para isolar o pulmão comprometido, impedindo a inundação do pulmão
contralateral.
A terapia endoscópica para tumores malignos é paliativa e restrita a casos não cirúrgicos.18 O tratamento curativo das
neoplasias pulmonares malignas é cirúrgico, mas o diagnóstico comumente é feito em fase avançada, quando a cirurgia não é mais
possível. Estima-se que 30% dos pacientes com neoplasia maligna de pulmão vão desenvolver redução do lúmen brônquico ou de
traqueia pelo tumor, levando à infecção, sangramento ou asfixia. O papel da desobstrução brônquica é restabelecer a
permeabilidade da árvore brônquica. As lesões endobrônquicas são mais acessíveis à ressecção broncoscópica, por meio da
aplicação do laser e da crioterapia, tendo esta última maior risco de complicações. Outra aplicação é a braquiterapia, que utiliza
maior dose de radiação com mínimos efeitos sobre os tecidos normais ao redor.
O exame apesar de requerer o uso de anestesia tópica e sedação parcial, sendo necessária a anestesia geral em pacientes
pediátricos, apresenta baixa morbidade. As complicações relacionadas com efeitos indesejáveis da pré-medicação, como náuseas,
vômitos, arritmias, convulsões, agitação paradoxal e reações anafiláticas, ou com a inserção do aparelho e com os procedimentos
realizados, como hipoxia, laringospasmo e broncospasmo, bacteriemia, pneumotórax ou sangramento respiratório, são raramente
fatais. As contraindicações ao exame são arritmias graves, hipoxemia acentuada e refratária, infarto do miocárdio recente ou angina
instável, crise asmática e coagulopatias em geral.
Recentemente, a broncoscopia ampliou seu espectro terapêutico e passou a ser utilizada para termoplastia endobrônquica no
tratamento da asma e aplicação de valvas para reduzir a hiperinsuflação em pacientes com enfisema pulmonar, em substituição à
cirurgia redutora.19,20
■ Mediastinoscopia e toracoscopia
A mediastinoscopia é método cirúrgico, porém simples, com baixa morbidade e mortalidade insignificante, utilizada no
diagnóstico de massas de mediastino e de linfonodos regionais. O acesso é feito por meio de incisão cervical transversa,
semelhante à incisão de uma traqueostomia, na qual o mediastinoscópio é introduzido até a bifurcação traqueal. A principal
indicação é o estadiamento do fator N (linfonodo) do carcinoma brônquico, mas esse método também fornece subsídios
diagnósticos em casos de tuberculose, sarcoidose e linfoma, quando há lesões localizadas em região paratraqueal, prétraqueal e
subcarinal. A sensibilidade do método é superior a 80%, com uma acurácia diagnóstica de 90%.21 O percentual de ressecabilidade
do carcinoma brônquico aumenta se a mediastinoscopia for negativa.
A toracoscopia é o exame da cavidade pleural que possibilita a inspeção de sua superfície e, por meio da transparência da
pleura, a avaliação do pulmão, da parede torácica, do diafragma e das estruturas mediastinais. A técnica torna possível realizar
biopsias dirigidas por meio de instrumentos ópticos, sendo também denominada pleuroscopia, videotoracoscopia e cirurgia
torácica videoassistida. O diagnóstico do derrame pleural que não teve sua etiologia determinada por toracocentese e/ou biopsia
pleural por agulha é a principal indicação da toracoscopia, podendo ser usada também na avaliação de massas mediastinais não
acessíveis pela mediastinoscopia, como as de localização para-aórtica e paraesofágica e no estadiamento do fator T (tumor) de
carcinomas brônquicos avançados quando há suspeita de invasão de estruturas adjacentes. Embora se trate de procedimento
invasivo, tem bom rendimento, baixa mortalidade (inferior a 0,5%) e as complicações são raras, como sangramento, pneumotórax,
fuga aérea prolongada e empiema.

▶ Referências bibliográficas
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■ Capítulo 13 | Anatomia e Fisiologia
■ Capítulo 14 | Sinais e Sintomas Cardinais
■ Capítulo 15 | Ciclo Cardíaco
■ Capítulo 16 | Introdução ao Exame Físico
■ Capítulo 17 | Pressão Arterial
■ Capítulo 18 | Pulso Arterial
■ Capítulo 19 | Pulso Venoso Jugular
■ Capítulo 20 | Inspeção e Palpação do Tórax Anterior
■ Capítulo 21 | Primeira e Segunda Bulhas Cardíacas
■ Capítulo 22 | Bulhas Cardíacas Extras | Terceira Bulha, Quarta Bulha e Bulha Atrial
■ Capítulo 23 | Outros Ruídos Cardíacos
■ Capítulo 24 | Sopros Cardíacos e Interpretação do Exame Clínico
■ Capítulo 25 | Principais Exames Diagnósticos Complementares

13 Anatomia e Fisiologia
Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva

▶ Breve histórico
A anatomia cardíaca foi conhecida na Grécia Clássica, por intermédio de Platão, que afirmava que o coração era o órgão central
da circulação, e de Hipócrates, que ensinava aos seus discípulos que o coração era dividido em cavidades, separadas por valvas,
descrevendo a existência de veias e artérias. Herófilo descreveu a diástole e a sístole, e Erasitato aprofundou os conhecimentos de
Hipócrates, afirmando que havia comunicação entre artérias e veias. Houve também contribuição romana com as dissecções
animais de Galeno. Durante o período da Renascença, cita-se a contribuição de Leonardo da Vinci com seus trabalhos de
dissecção em humanos, nos quais demonstrava algumas camadas do músculo cardíaco e o aparato valvar. Porém o pesquisador
com maior contribuição individual nesse período sobre o sistema circulatório foi Willian Harvey.1 Dessa maneira, a história e a
evolução da anatomia cardiovascular e da fisiologia se encontram interligadas, com avanços maiores nos séculos 18 e 19,
principalmente no que tange à fisiologia.

▶ Anatomia
O sistema cardiovascular é constituído pelo coração, que se encontra no centro da circulação sanguínea, e por um sistema
vascular formado por artérias e veias. As artérias são vasos que saem do coração (tronco pulmonar, aorta e seus ramos). E as
veias, as quais têm a função de conduzir o sangue dos capilares para o coração, são constituídas pelas veias cavas, seio
coronariano e veias pulmonares, e suas tributárias. Essa seção do capítulo tratará das principais noções de anatomia
cardiovascular, com o objetivo de fornecer dados para o entendimento da abordagem clínica do paciente com relação ao seu
sistema cardiovascular.
■ Noções de embriologia
O período de embriogênese é o compreendido pelas primeiras 8 semanas, durante o qual o ser humano se desenvolve a partir
de uma única célula até os primórdios dos órgãos. O sistema circulatório é o primeiro a alcançar o estado funcional no embrião,
apresentando-se na 3a semana de desenvolvimento. O coração se desenvolve na chamada área cardiogênica, localizada no
assoalho da cavidade celomática, que tem formato de ferradura, intraembrionária primitiva, e se situa à frente do tubo neural.
Forma-se um par de tubos cardíacos que, quando de sua fusão, compõem o tubo cardíaco primitivo único (Figura 13.1). Ao fim da
3a semana, o sangue já circula, e o coração começa a bater no 21o ou 22o dia. Durante a 4a semana, o tubo cardíaco sofre um
processo de alongamento e dobramento, que resulta na alça cardíaca. Nessa alça, há a formação de segmentos por meio de
dilatações locais. Esses segmentos são o seio venoso, o átrio comum ou primitivo, o ventrículo comum ou primitivo, o bulbo
cardíaco ou cone arterial e o tronco arterial. Em posição ventral está a porta arterial, constituída pelo ventrículo, bulbo cardíaco e
tronco arterial. O bulbo cardíaco forma a porção trabeculada do ventrículo direito e a via de saída dos ventrículos. O tronco arterial
forma a aorta e o tronco pulmonar. Em posição dorsal está a porta venosa, constituída pelo átrio e pelo seio venoso. Durante o
desenvolvimento, o seio venoso é incorporado à parede interna do átrio e parte forma o seio coronário. Ainda durante a 4a semana
de desenvolvimento, ocorre a fusão dos coxins endocárdicos, resultando na septação do canal atrioventricular em duas porções:
esquerda e direita. As valvas atrioventriculares têm seu desenvolvimento a partir daqueles coxins. No fim da 4a semana, o
ventrículo se divide, e há crescimento caudocranial da parte muscular do septo interventricular. A princípio, na parte cranial, um
espaço chamado forame interventricular permanece. Este é fechado ao fim da 7a semana, formando a parte membranácea do septo
interventricular. O bulbo cardíaco e o tronco arterial também são divididos, com a formação de um septo aorticopulmonar, de trajeto
espiralado, devido ao fluxo sanguíneo, resultando no trajeto contorcido do tronco pulmonar ao redor da aorta. Também no fim da 4a
semana, o átrio primitivo sofre um processo de septação, a partir do crescimento no sentido caudal do septo primário. Mas este é
incompleto, deixando uma abertura, o forame primário, que é fechado ao fim da 5a semana pelo septo secundário, que cresce a
partir do assoalho e do teto do átrio primário em direção ao centro. Nesse centro, permanece o forame oval, recoberto pelo septo
primário. Após o nascimento, os septos primário e secundário se fundem, e o forame oval2–5 se fecha, geralmente de maneira
completa.
Figura 13.1 Representação esquemática do desenvolvimento do coração. A = par de tubos cardíacos; B = tubo cardíaco primitivo único; C = alça cardíaca com segmentos
e dilatações; D = coração formado.

■ Coração
O coração é um órgão muscular oco em forma de cone, que, em posição normal, se localiza no mediastino inferior, na sua
porção intermediária, o mediastino médio, com 2/3 de sua massa à esquerda do plano mediano e 1/3 à direita. Seu ápice é
livremente móvel, voltado para frente e para esquerda, sobreposto pelo pulmão esquerdo e sua pleura, encontrando-se atrás do 5o
espaço intercostal esquerdo, entre 8 e 9 cm da linha medioesternal, ou a 4 cm abaixo da papila mamária esquerda. Sua base está
fixada pelos vasos e pela membrana broncopericárdica, voltada para trás e para a direita (Figura 13.2). Dessa maneira, seu eixo
longitudinal forma um ângulo de 45o com os três principais planos espaciais. Está contido no pericárdio, um saco composto por
uma porção serosa, com dois folhetos (visceral e parietal) e um folheto fibroso parietal. O pericárdio tem em sua cavidade 10 a 20
mℓ de fluido, que impedem a expansão excessiva do coração, sendo adequado às variações do volume cardíaco durante a sístole e
a diástole.3,6

Figura 13.2 Visão frontal do coração e dos grandes vasos da base na cavidade torácica. (Adaptada de Wolf-Heidegger – Atlas de Anatomia, 6 a ed., 2006.)

O coração apresenta 12 a 14 cm de comprimento, 8 a 9 cm de largura e, na base, o diâmetro anteroposterior é de cerca de 6 cm,


com um tamanho um pouco maior do que o do punho fechado do próprio indivíduo. Ocupa uma área entre o segundo e quinto
espaços intercostais. Seu peso e volume dependem da condição física do indivíduo, com peso médio de 300 g (0,4% do peso
corporal), entre 280 e 340 g nos homens, e 230 e 280 g nas mulheres. Seu volume médio é de 785 mℓ. Além das porções já
mencionadas anteriormente, ápice e base, apresenta as faces esternocostal, pulmonares e diafragmática. A face esternocostal é a
anterior, com superfície convexa, formada principalmente pelo ventrículo direito, na sua parte inferior, e pelos átrios, na sua parte
superior. Os ventrículos direito e esquerdo são separados anteriormente por um sulco longitudinal raso, o sulco interventricular
anterior. Os átrios são separados dos ventrículos pelo sulco coronário, que é o plano valvar do coração, esqueleto fibroso do
coração, o qual fixa as valvas cardíacas. E os átrios são separados pelo sulco interatrial. A face pulmonar esquerda é formada pelo
ventrículo esquerdo e a face pulmonar direita, pelo átrio direito. A face diafragmática, formada na sua maior parte pelo ventrículo
esquerdo, encontra-se sobre o diafragma. Nessa face, o sulco interventricular posterior é o limite entre os dois ventrículos. Assim, o
coração apresenta quatro câmaras cardíacas, separadas por septos e valvas (Figura 13.3). O átrio direito localiza-se à direita e
posteriormente; o ventrículo direito, em posição anterior; o ventrículo esquerdo, à esquerda; e o átrio esquerdo, posteriormente, com
a aurícula esquerda anteriormente.3,7
O átrio direito é maior que o esquerdo, com volume de 57 cc e espessura da parede de 2 mm. É constituído por duas cavidades:
a principal, de localização posterior, de parede lisa, chamada seio das veias cavas; e o pavilhão auricular, de localização anterior,
menor e de relevo irregular por causa dos músculos pectíneos. Entre as duas cavidades há o sulco terminal, na face externa, e a
crista terminal, na face interna, crista muscular que está disposta entre a parte anterior da desembocadura da veia cava superior e a
parte lateral da desembocadura da veia cava inferior. O septo interatrial apresenta uma depressão rasa, a fossa oval. Há uma
lâmina delicada, que pode não estar totalmente aderida à fossa oval, constituindo o forame oval patente, observado em até 25%
dos adultos saudáveis.
Figura 13.3 Representação anatômica do coração, com suas cavidades, septos, valvas e vasos da base.

O ventrículo direito tem forma triangular, com espessura entre 3 e 4 mm e volume de 85 cc. Apresenta uma via de entrada, com
trabéculas, e uma via de saída, o cone arterial de paredes lisas. A valva atrioventricular direita, valva tricúspide, localiza-se no óstio
atrioventricular direito, e é composta por três cúspides, a anterior, mais longa, a posterior e a septal. As margens livres das cúspides
estão fixadas aos músculos papilares por meio das cordas tendíneas, que são tendões terminais dos músculos papilares. O
perímetro da valva tricúspide tem entre 10 e 12,5 cm.
O átrio esquerdo é menor que o direito e com paredes mais espessas, de cerca de 4 mm. Apresenta a parede lisa, exceto pela
parte da aurícula esquerda, que é irregular em razão dos músculos pectíneos.
O ventrículo esquerdo é mais longo e cônico que o direito, constituído também de via de entrada e via de saída, com parede de
espessura entre 10 e 12 mm. A valva atrioventricular esquerda apresenta duas cúspides, uma anterior e outra posterior, com
formato de capuz de bispo (ou mitra), sendo, por isso, chamada de valva mitral. Sua circunferência varia entre 8 e 10,5 cm.3,6,7
■ Vasos da base
Os vasos da base são constituídos pelas portas venosa e arterial (Figura 13.3). A porta venosa é formada pelas veias cava
superior e cava inferior – que desembocam no átrio direito – e pelas quatro veias pulmonares – que desembocam no átrio
esquerdo. A veia cava superior é responsável pela drenagem venosa da metade superior do corpo, conectando-se ao átrio direito
na sua parte posterior e superior, com abertura para baixo e para frente, sem a valva. A veia cava inferior desemboca junto ao septo
interatrial, com abertura para cima e para trás, com remanescente de valva venosa, a valva de Eustáquio. A continuação distal da
valva é o tendão de Todaro. As veias pulmonares desembocam na parte superior da superfície posterior do átrio esquerdo, sendo
duas direitas e duas esquerdas, sem valvas.3,7
A porta arterial é composta pela aorta e pelo tronco pulmonar, que saem anteriormente do ventrículo esquerdo e do direito,
respectivamente, em trajeto espiralado. A parte ascendente da aorta se estende para a frente, para a direita e para cima, e é
recoberta parcialmente pela origem do tronco pulmonar, que se estende para cima e para a esquerda. Há valvas semilunares, em
formato de meia-lua, com três cúspides cada, tanto aórtica como pulmonar, que impedem o refluxo de sangue das artérias para os
ventrículos. A valva aórtica é composta pelas cúspides coronariana esquerda, coronariana direita e não coronariana ou posterior,
com uma área contínua com a cúspide mitral anterior e também com o septo membranoso. A valva pulmonar é composta pelas
cúspides posterior esquerda, posterior direita e anterior.3,6
■ Artérias coronárias
Os primeiros relatos sobre a anatomia coronariana foram atribuídos a Raymond Vieussens,8 em 1706, com expansão e
detalhamento sobre o tema por meio dos estudos sobre doença arterial coronariana. Há duas artérias coronárias, a direita e a
esquerda. Elas se originam na porção inicial da parte ascendente da aorta, dos seios aórticos ou seios de Valsalva, direito e
esquerdo.
A artéria coronária direita segue no sulco coronário direito, inicialmente recoberta pela aurícula direita, em direção à face
diafragmática do coração. Os primeiros ramos são os ramos conais ou infundibulares, os quais se dirigem à parede anterior do
ventrículo direito. Porém, em 40% dos casos, a artéria do cone se origina diretamente da aorta. A coronária direita dá origem à
artéria do nó sinusal, em cerca de 60% dos casos, e à artéria do nó atrioventricular, em cerca de 70% dos casos. Depois, a
coronária direita contorna a parte anterior do anel tricúspide, até alcançar a margem direita do coração, onde dá origem aos ramos
marginais. Na fase diafragmática do coração, originam-se pequenos ramos posteriores do ventrículo direito até ocupar o sulco
ventricular posterior, no qual forma o ramo interventricular posterior ou descendente posterior. Quando a coronária direita atinge o
crux cordis, região de encontro do sulco coronariano com os sulcos interatrial e interventricular, e emite um ou mais ramos para a
parede posterior do ventrículo esquerdo, o padrão de dominância coronariana é direito, o que ocorre em cerca de 70% dos casos. A
dominância é esquerda em 16% dos casos, quando o sulco interventricular posterior é irrigado pela coronária esquerda, e dito
balanceado no restante dos casos. Assim, a coronária direita irriga o átrio e o ventrículo direitos, o terço posterior do septo
interventricular e partes da parede posterior do ventrículo esquerdo, além do nó sinusal e do nó atrioventricular.
A artéria coronária esquerda tem maior calibre, 4 mm, e percorre um trajeto posterior ao tronco pulmonar. Após um trajeto de
cerca de 1 cm, porção chamada de tronco da coronária esquerda, bifurca-se em direção anterior, originando o ramo interventricular
anterior ou descendente anterior e a artéria circunflexa. O tronco pode se trifurcar em até 40% dos casos, dando origem também à
artéria diagonalis, a qual cruza em direção oblíqua a parede ventricular. A artéria descendente anterior ocupa o sulco
interventricular anterior e se dirige até o ápice do coração. Apresenta um comprimento entre 10 e 13 cm e um diâmetro de 3,6 mm.
Origina ramos para o cone arterial, para a superfície anterior do ventrículo esquerdo, além de ramos septais, que se originam da
parede posterior da descendente anterior e se dirigem ao septo interventricular. Há os ramos diagonais, com origem lateral, que se
dirigem à parede lateral alta do ventrículo esquerdo. A artéria circunflexa apresenta comprimento de 6 a 8 cm, segue pelo sulco
coronário para esquerda, em direção à face diafragmática do coração. Emite os ramos marginais, quanto mais proximais, e os
ramos ventriculares posteriores, quanto mais distais ao sulco interventricular posterior. Como variante, a artéria circunflexa pode
originar o ramo do nó sinusal, em cerca de 1/3 dos casos. Assim, a coronária esquerda irriga o átrio e o ventrículo esquerdos,
grande parte do septo interventricular e uma parte menor da parede anterior do ventrículo direito (Figura 13.4).3,6
■ Drenagem venosa
Há três diferentes sistemas de drenagem venosa cardíaca: o sistema do seio coronário, o sistema transmural e o endomural.
Cerca de 75% do fluxo sanguíneo venoso total saem do ventrículo esquerdo pelo seio coronário. Essa estrutura apresenta sua
desembocadura no átrio direito, anteriormente à valva da veia cava inferior, em direção à valva tricúspide, e é um canal coberto por
fibras musculares do átrio esquerdo. Apresenta um diâmetro de 2,25 cm e uma valva, chamada valva de Tebésio. As principais
veias do coração que desembocam no seio coronário são a veia cardíaca magna, a veia cardíaca média (interventricular posterior),
a veia oblíqua do átrio esquerdo (de Marshall) e a veia cardíaca parva, essa última ausente em 50% dos casos (Figura 13.5). Por
meio do sistema transmural, diversas veias sobre a superfície do coração desembocam no interior do sulco coronário diretamente
no átrio direito. E um pequeno volume de sangue coronariano retorna ao coração pelo sistema endomural, que inclui as veias
cardíacas mínimas ou veias de Tebésio, que desembocam diretamente nos átrios e nos ventrículos.3,7

Figura 13.4 Representação esquemática das faces anterior e posterior do coração, com as artérias coronárias, com padrão de dominância direito. (Adaptada de Wolf-
Heidegger – Atlas de Anatomia, 6 a ed., 2006.)

■ Inervação e sistema de condução elétrica do coração


O sistema nervoso autônomo, por meio dos nervos simpáticos e parassimpáticos, participa no controle do automatismo do
coração. As fibras nervosas seguem pelo plexo cardíaco, a cada lado do arco da aorta e do tronco pulmonar. No coração, esse
plexo acompanha as artérias coronárias, recebendo fibras parassimpáticas através dos nervos vagos, direito e esquerdo, e as
fibras simpáticas, através dos nervos do tronco simpático. O plexo cardíaco também recebe as aferências viscerais, que fazem
conexões com os barorreceptores e quimiorreceptores. Os estímulos são conduzidos ao sistema nervoso central, com conexão,
principalmente, no bulbo. Os átrios são bem supridos com grande número de nervos simpáticos e parassimpáticos. Já os
ventrículos são supridos principalmente pelos nervos simpáticos.3
O sistema nervoso autônomo participa da modulação do sistema de condução elétrica do coração, o qual é responsável pela
contração sincrônica dos átrios e dos ventrículos. Esse sistema é composto por células musculares estriadas cardíacas
modificadas e apresenta as seguintes estruturas principais (Figura 13.6):3,6,9–12
Figura 13.5 Representação esquemática do sistema do seio coronário. (Adaptada de Wolf-Heidegger – Atlas de Anatomia, 6 a ed., 2006.)

• nó sinoatrial ou nó sinusal: estrutura de miócitos descrita por Keith e Flack em 1907, localizada na aurícula direita, na junção da
veia cava superior com o átrio direito, em região subepicárdica, próximo à crista terminal. É o marca-passo de comando do
coração, devido à frequência de impulsos elétricos entre 60 e 80 bpm, em vigília, superior à frequência de outras células
automáticas do coração. É uma estrutura alongada, com extremidades afiladas, que, em minoria de corações normais, tem
forma de ferradura. É composto por células em arranjo de fascículos, imersas em fibras colágenas e, na periferia, há células
transicionais, com morfologia intermediária entre as células do nó sinusal e as atriais contráteis. Apresenta 1,5 cm de
comprimento e 0,5 × 0,3 cm em sentido transversal. A partir do nó sinusal, o impulso elétrico se propaga rapidamente através do
músculo atrial. Para alcançar o átrio esquerdo, o impulso é conduzido através do fascículo de Bachman, relacionado com o
feixe internodal anterior, resultando em sua despolarização no tempo de 20 a 40 milissegundos após a despolarização do átrio
direito. No átrio direito, o impulso elétrico é conduzido para o nó atrioventricular, ao longo de três feixes internodais, que são
feixes de fibras musculares: o anterior, o médio (ou de Wenckebach) e o posterior (ou de Thorel)

Figura 13.6 Representação esquemática do sistema de condução elétrica do coração. AD = átrio direito; AE = átrio esquerdo; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo
esquerdo.

• nó atrioventricular ou nó de Aschoff-Tawara: estrutura de cerca de 5 mm de comprimento, 3 mm de largura e 1 mm de espessura,


localizada na base do septo intra-atrial, no ápice do triângulo de Koch (região limitada pela inserção da cúspide septal da valva
tricúspide, o tendão de Todaro e o óstio do seio coronário). É composto por uma zona transicional, mais posterior, e uma zona
compacta, com células agrupadas em feixes, em forma de meia-lua. A frequência de despolarização do nó atrioventricular é de
cerca de 60 bpm, com um retardo de condução do estímulo elétrico de cerca de 90 milissegundos, para que termine o
enchimento ventricular antes de o impulso atingir o miocárdio ventricular, com o acoplamento adequado da sístole atrial e
ventricular
• feixe de His ou feixe atrioventricular: estrutura de 20 mm de comprimento e 4 mm de espessura, localizada na sua porção inicial,
na base do septo interatrial, em posição subendocárdica, atravessando o trígono fibroso direito (estrutura central do tecido
conjuntivo do coração), em direção aos ventrículos, e seguindo na porção membranácea do septo interventricular. Apresenta
frequência de despolarização de 45 a 60 bpm
• ramos do feixe de His (ou ramos de Tawara): o feixe de His apresenta uma bifurcação na parte membranácea do septo
interventricular, emitindo o ramo esquerdo e, depois, o ramo direito. O ramo esquerdo divide-se em fascículos (anterossuperior,
anteromedial e posteroinferior), em direção ao septo interventricular, para o ápice do coração e, em seguida, para a base dos
músculos papilares, posterior e anterior. O ramo direito cursa em direção anterior, no septo interventricular e, em seguida, passa
por trás do músculo papilar septal, alcançado o músculo papilar anterior, através da trabécula septomarginal (entre a via de
entrada e a de saída do ventrículo direito); parte de suas fibras se dirige para a musculatura cardíaca e outra parte segue em
direção retrógrada, pela parede interna, para a base do coração. O ramo esquerdo é mais espesso, assim como seu fascículo
posteroinferior, enquanto o ramo direito é mais fino. O estímulo elétrico alcança o ramo esquerdo antes do direito, com um tempo
de aproximadamente 0,013 segundo
• fibras de Purkinje: descritas por Purkinje em 1845, são ramos subendocárdicos terminais do sistema elétrico do coração, espessos
e com envoltório próprio de tecido conjuntivo, passando pelo interior da musculatura do coração.

▶ Fisiologia
Para que o coração execute suas funções, por meio da contração e bombeamento de sangue, resultando em transporte de
oxigênio, nutrientes e outras substâncias para as células de organismo, e em remoção de substâncias do metabolismo celular, é
necessário que se entenda inicialmente o ciclo cardíaco de despolarização e repolarização. Por isso, esta seção tratará do
potencial de ação, dos determinantes da função cardíaca e dos principais reflexos que atuam na regulação desta função. Devido à
importância do entendimento do ciclo cardíaco para o método clínico cardiovascular, esse tema será abordado em todo o Capítulo
15.
■ Potencial de ação
As células cardíacas em repouso apresentam um potencial estável, com diferença de potencial entre o interior (negativo, de –90
a –85 mV) e o exterior (positivo) que é denominada potencial transmembrana de repouso. Essa membrana em repouso é
relativamente permeável aos íons potássio e impermeável aos íons sódio, cálcio e cloreto. Assim, os íons potássio são os
determinantes do potencial transmembrana de repouso. Quando o estímulo elétrico atinge a célula, os íons atravessam sua
membrana, resultando na sua despolarização por meio da redução do potencial de membrana para valores menos negativos. E
para produzir o potencial de ação, é preciso alcançar o potencial limiar, ou seja, o nível de voltagem que resulta na despolarização
da célula, o qual é de –60 a –70 mV, para a maioria das células cardíacas, e de –30 a –40 mV, para as células do nó sinusal e do
nó atrioventricular. Após a despolarização, a célula volta ao seu estado de repouso, processo denominado repolarização, com
retorno ao potencial de repouso, pelas alterações eletrolíticas. Esse ciclo despolarização-repolarização é constituído de cinco
fases, de 0 a 4, discutidas a seguir (Figura 13.7):13–15

• fase 0: há súbita abertura dos canais de sódio rápidos, com a ascensão do potencial de ação, resultando no interior da célula
menos negativo
• fase 1: há uma espícula, devida ao término brusco da fase 0. Os canais de íons sódio têm seu influxo interrompido, e há uma
corrente transitória de saída de íons potássio, com pequena queda do potencial transmembrana
• fase 2: é uma fase de platô, na qual a membrana permanece despolarizada durante cerca de 0,2 segundo. Ocorre devido aos
canais lentos de cálcio, liberado das cisternas do retículo sarcoplasmático para o sarcoplasma e, principalmente, por meio dos
túbulos T. Isso possibilita que a contração