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Cómo evitar que pase inadvertido | 24 NOV 14

Cáncer de pulmón
Una guía para la atención primaria acerca de la sospecha clínica, el estudio temprano y la derivación al
especialista.
Autor: ichard D Neal, professor of primary care medicine, William Hamilton, professor of primary care diagnostics, Trevor K Rogers, consultant respiratory physician Lung
cancer BMJ 2014;349:g6560

IntraMed
Cáncer de pulmón, como evitar que pase inadvertido Share

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Puntos principales

Sospechar cáncer de pulmón en todos los pacientes en situación de riesgo (edad, tabaquismo, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica), con un nuevo síntoma respiratorio o un síntoma no respiratorio atípico, incluso si
parecen por lo demás en buen estado de salud.

Considere la posibilidad de cáncer de pulmón en los no fumadores con síntomas sospechosos, especialmente
ante hemoptisis y síntomas múltiples.

La radiografía de tórax es barata, fácil, ampliamente disponible y relativamente libre de daño, pero puede ser
falsamente negativa. Tener un bajo umbral para repetir estudios o derivar a la opinión de especialistas (o
considerar a la tomografía computada si está disponible) si hay sospechas de diagnóstico.

Tratar de diagnosticar a los pacientes lo antes posible para optimizar la probabilidad de curación y el tratamiento
contra el cáncer activo.

Viñeta clínica
Un paciente de 65 años, ex fumador, con un una historia de 20 años paquetes por año y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) consulta a su médico general debido a los síntomas torácicos que empeoran durante  las
últimas tres semanas, con aumento de la disnea y producción de esputo verde, y un sentimiento de estar "sin color".
Síntomas semejantes  anteriores han sido tratados con antibióticos y esteroides con buenos resultados. En el examen
su temperatura es normal, su ritmo cardíaco es de 88 latidos / min, la frecuencia respiratoria es de 16 respiraciones /
min, y la saturación de oxígeno es del 94% al aire. Tiene manchado los dedos con tabaco, pero no dedos en palillos de
tambor ni evidencia de pérdida de peso. Se auscultan estertores crepitantes y sibilancias dispersas en los pulmones.
Después del tratamiento con antibióticos y esteroides no se siente mejor, y después otras dos consultas se realiza una
radiografía de tórax, donde se informó una lesión sospechosa de cáncer de pulmón.

¿Qué tan común es?

En 2011, había 43 463 nuevos casos de cáncer de pulmón en el Reino Unido, por lo que es el segundo cáncer más
común y representa el 13% de toda la nueva canceres.1

La tasa bruta de incidencia es de 77 casos de cáncer por cada 100 000 hombres en el Reino Unido, y el 61 por 100 000
entre las mujeres.

En la mayoría de los casos hay antecedentes de tabaquismo y la incidencia aumenta con la edad.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen cerca de cuatro veces más probabilidades de
desarrollar cáncer de pulmón que los que no la padecen (riesgo 1% / año).2

El cáncer de pulmón representa el 22% de las muertes por cáncer en el Reino Unido. Un médico general verá alrededor
de un nuevo diagnóstico de cáncer de pulmón cada año en promedio.

Cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón se refiere a tumores primarios de pulmón y se clasifican histológicamente inicialmente como cáncer
de pulmón de células pequeñas o cáncer de pulmón de células no pequeñas, ya que estos dos tipos se comportan
de manera muy diferente. Las principales formas de los de células no pequeñas son: escamosos, adenocarcinomas y Page 1 / 4
El cáncer de pulmón se refiere a tumores primarios de pulmón y se clasifican histológicamente inicialmente como cáncer
de pulmón de células pequeñas o cáncer de pulmón de células no pequeñas, ya que estos dos tipos se comportan
de manera muy diferente. Las principales formas de los de células no pequeñas son: escamosos, adenocarcinomas y
grandes cánceres neuroendocrinos.

Esta subdivisión se ha vuelto más importante con el advenimiento de la quimioterapia adaptada para la enfermedad
avanzada basada en el subtipo de células no pequeñas y en los fármacos biológicos para algunos adenocarcinomas.
Estos incluyen inhibidores de la tirosina quinasa en la sensibilización de los tumores con mutaciones en el receptor del
factor de crecimiento epidérmico y, aún más recientemente, los inhibidores de la cinasa del linfoma anaplásico.

¿Por qué pasa desapercibido?

El cáncer de pulmón es más difícil de diagnosticar que la mayoría de otros tipos de cáncer por lo que el diagnóstico a
menudo se retrasa. Existe evidencia a partir de estudios de cohortes bien realizados recientes acerca de que:

1.  Un tercio de los pacientes consultó a su médico de cabecera sobre un problema de salud causado por el cáncer
tres o más veces antes de la derivación (el tercero más alto de los 18 tipos de cáncer reportados).3

2.  El intervalo de diagnóstico medio (tiempo desde la primera presentación hasta el diagnóstico) es de 112 días
(rango intercuartil 45­251), el segundo más alto de los 15 tipos de cáncer reportados.4

3.  El intervalo medio de atención primaria (el tiempo desde la primera presentación a la derivación) es de 14 días (3­
40) (sólo el mieloma tiene una espera más alta) y aumenta con un número creciente de consultas pre­derivación al
especialista.

4.  Treinta y nueve por ciento de los cánceres de pulmón se presentan como una emergencia (un marcador de malos
resultados) ­sólo cánceres del cerebro y el páncreas son más altos.5

5.  El diagnóstico puede pasarse por alto inicialmente debido a la falta de un claro "síntoma específico,6 al "ruido"
sintomático que resulta de la EPOC y otras comorbilidades,7 8 a las radiografías de tórax que se informaron como
normales o benignas,9 a la presentación con síntomas no respiratorios o atípicos o factores del paciente (como el
retraso en la consulta o en la derivación).

¿Por qué es importante?

En general, el cáncer de pulmón tiene un mal pronóstico. Los intervalos de diagnóstico están asociados con un aumento
de la mortalidad,10 con menor número de pacientes susceptibles de beneficiarse de los tratamientos curativos.

También puede haber morbilidad y mejor calidad de vida desde el diagnóstico más oportuno, aunque esto no ha sido
demostrado. Ciertamente, el diagnóstico tardío crea enormes desafíos para los pacientes y sus familias en llegar a un
acuerdo con el diagnóstico, la planificación de sus nuevas circunstancias, y la resolución de sus asuntos personales. No
es raro que los pacientes que se presenten por primera vez como una emergencia médica y luego mueran en el
hospital.5

¿Cómo se diagnostica?

"En el 10% de los pacientes posteriormente diagnosticados con cáncer de pulmón, la radiografía inicial se
informó como normal"

La radiografía de tórax es la investigación principal que lleva al
diagnóstico. En aproximadamente el 10% de los pacientes
posteriormente diagnosticados con cáncer de pulmón, la radiografía
inicial se informó como normal, y las anormalidades indeterminadas se
encuentran en un 13%.9

La tomografía computada se utiliza en gran medida en la práctica del
especialista, ya sea cuando la radiografía es negativa pero el cáncer es
todavía sospechoso o cuando la radiografía muestra alguna
anormalidad.

A continuación, se llevan a cabo más pruebas invasivas para
proporcionar un diagnóstico histológico. Por lo tanto, la identificación en
la atención primaria, donde se presentan inicialmente la mayoría de los
pacientes  es un sitio bisagra para la identificación de las características
que impulsan a solicitar una radiografía de tórax o que requieren
investigación del especialista incluso si la radiografía es normal, como ante síntomas de hemoptisis persistente en un
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pacientes  es un sitio bisagra para la identificación de las características
que impulsan a solicitar una radiografía de tórax o que requieren
investigación del especialista incluso si la radiografía es normal, como ante síntomas de hemoptisis persistente en un
fumador de más edad.11 Por lo tanto, nos concentramos en las características que pueden provocar una solicitud de la
radiografía de tórax.

Una revisión sistemática reciente coteja cinco informes de atención primaria de síntomas cáncer de pulmón con valor
predictivo positivo (VPP, que expresan el riesgo de cáncer numéricamente)6: tos 0,4% en dos estudios, pérdida de
peso: 1.1% y 6.1% en dos estudios , y pérdida del apetito 0,9% y el 4,7% en dos estudios.

La característica clásica del cáncer de pulmón, la hemoptisis, tuvo un VPP de 2.4 a 7.5%. Sin embargo, sólo una minoría
de los pacientes de atención primaria con cáncer de pulmón reportaron hemoptisis.11 El valor predictivo positivo
aumentó con la edad, el tabaquismo actual, y la presencia de síntomas múltiples o persistentes.11 12 13

Se han creado tres algoritmos para el diagnóstico de cáncer de pulmón: el más simple, una herramienta de evaluación
de riesgo, ofrece valor predictivo positivo por pares de síntomas o por síntomas repetidos, estratificados en los
fumadores y no fumadores. En un antes y después del estudio, el uso de la herramienta fue acompañado por el aumento
de las solicitudes de la radiografía de tórax y del diagnóstico del cáncer de pulmón, incluyendo etapa temprana.14

El Q­cáncer y un segundo algoritmo son ecuaciones multivariables que incorporan datos sobre factores de riesgo, así
como los síntomas.12 13 Su rendimiento teórico es bueno, pero no hay informes de rendimiento real que estén
disponibles. Las herramientas de evaluación de riesgo y el Q­cáncer se han incorporado en todos los sistemas de
software de las clínicas de atención primaria en el Reino Unido y se puede programar para advertir al médico de
cabecera una vez que se ha estimado el riesgo de cáncer de pulmón por encima de un umbral acordado.

Los pacientes que se presentan con síntomas recomendadas por el Instituto Nacional para la Salud y Atención de
Excelencia (NICE) para la investigación tienen tiempos más cortos para el diagnóstico en comparación con los que no
tienen estos síntomas.4 15 Esto refleja posibles diagnósticos alternativos para los pacientes de "bajo riesgo pero no
sin riesgo" con síntomas tales como tos, además de las presentaciones atípicas, especialmente con metástasis.

¿Cómo se gestiona?

El tratamiento en el Reino Unido se basa en la guía NICE y depende del tipo histológico, del estadio de la enfermedad,
de la condición física, del estado funcional y las preferencias del paciente.16 El diagnóstico histológico se consigue
comúnmente mediante la broncoscopía, a veces con el uso de la ecografía endobronquial o imágenes guiadas de
biopsia con aguja.

En el cáncer de células no pequeñas, si el tumor aparece localizado en la tomografía computarizada de diagnóstico, la
estadificación es necesaria mediante una tomografía computarizada por emisión de positrones para establecer la
elegibilidad para el tratamiento curativo. Cuando la enfermedad está localizada y el paciente tiene reserva fisiológica
adecuada, la cirugía es el tratamiento de elección.

Si el tumor no es resecable, la radioterapia es una opción radical alternativa. La radioterapia estereotáctica ablativa está
cada vez más disponible como una opción curativa en los pacientes con tumores periféricos.

El tratamiento multimodalidad puede aumentar las tasas de curación y debe ser considerado en pacientes más aptos.
Cuando el tratamiento radical no es posible en el cáncer de células no pequeñas y el estado funcional es bueno, la
quimioterapia puede mejorar la esperanza de vida y el control de los síntomas. Son altamente eficaces los agentes
biológicos que están ahora disponibles para la minoría de los adenocarcinomas que llevan mutaciones específicas
sensibilizantes.

Para el cáncer de células pequeñas localizado, la quimiorradioterapia se puede dar con intención curativa, y la
quimioterapia tiene valor pronóstico y paliativo en los pacientes restantes, siempre que estén lo suficientemente en
forma.

La gran mayoría de los pacientes que se presentan con enfermedad avanzada de cualquier tipo histológico se pueden
beneficiar de tratamientos paliativos, incluyendo la radioterapia y los cuidados paliativos del especialista. Sin embargo,
las tasas de resección están mejorando,17 y hay signos alentadores de que las primeras iniciativas de diagnóstico, tales
como el uso de herramientas de evaluación de riesgo, puedan tener beneficios especialmente en la reducción del
número de admisiones de emergencia.14

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 J2010;19:57­61.

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