CARDIOLOGÍA NUCLEAR:

UTILIDAD DE LA
PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

Dr. Evert José Reyes Armas

Médico Especialista en Medicina Nuclear
Jefe del Servicio de Medicina Nuclear
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
 MEDICINA NUCLEAR

 La Medicina Nuclear se define como la

especialidad médica que emplea los isótopos
radiactivos, las radiaciones nucleares, las
variaciones electromagnéticas de los componentes
del núcleo atómico y técnicas biofísicas afines, para
la prevención, diagnóstico, terapéutica e
investigación médica.

Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Nuclear

Andalucía. España
GAMMAGRAFÍA
 Captura de emisión de fotones en múltiples ángulos
situados alrededor del cuerpo para reconstruir una imagen
tridimensional. Luego las imágenes se retroproyectan en
una matriz para reconstruir la imagen de interés.
 Radiofármacos:
Tc – 99m sestamibi:
Catión lipofílico. Se difunde desde la sangre hacia las
células del miocardio y queda retenido en la región de
la mitocondria debido a potencial transmembrana
negativo.
Permanece fijado en el miocardio.

Tc – 99m tetrofosmina

Ziessman H. O’Malley J. Thrall J. Medicina Nuclear. Edit. Elsevier. España, 2014

Propiedades de los marcadores
Protocolo: pruebas de imagen de perfusión del
miocardio con Tc-99m sestamibi y tetrofosmina
Preparación del paciente
Ayuno mayor de 4 horas.
Posología y vía de administración del radiofármaco: 10-
30 mCi (370 a 1110 MBq) intravenoso.
Protocolo de la SPECT:
1 día, obtención de imágenes reposo/esfuerzo
Reposo: 370 MBq (10 mCi), obtención de imágenes a los
30-90 minutos
Esfuerzo: 1110 MBq (30 mCi), obtención de imágenes a los
15-30 minutos
2 días, obtención de imágenes reposo/esfuerzo o
esfuerzo/reposo; 1110 MBq (30 mCi)

Ziessman H. O’Malley J. Thrall J. Medicina Nuclear. Edit. Elsevier. España, 2014

 Tc-M I BI/TETRO Tc-MIBI/TETRO
15-2.5 mCi 15-25 mCi
• Stress I Rest
Stress SPECT* // -�����-S-P�E_C_T_*_,_*_*�
15 min 24 h 1 h
Tc-MIBI/TETRO Tc-M I B 1/TETRO

•
10 mCi 30 mCi

¡ Rest
SPECT* ,, Stress
Stress
SPECT*

1 h 3 h*** 15 min

Tc-MIBI/TETRO Tc-MIBI/TETRO
10 mCi 30 mCi

Stress •15 min

Stress
SPECT*
3h
// +
1 h
SPECT*
Rest
SPECT*,**
 La arteria coronaria
principal izquierda sólo
tiene 0 – 15 mm de longitud
antes de dividirse en: arteria
descendente anterior
izquierda y circunfleja
izquierda.

 “Dominancia”: arteria
coronaria (ACD o CI) irriga
la superficie diafragmática
del ventrículo izquierdo y el
tabique posterior:
85 % pacientes domina
ACD, 7 – 8% CI, 7 – 8%
circulación equilibrada.
EJE CORTO
EJE LARGO VERTICAL
EJE LARGO HORIZONTAL
 DAI
°"'
OAJ CJ OAJ
o
ACO

ACO

SPECT de los segmentos de la

pared del miocardio y la
irrigación vascular. Proyecciones:
eje corto, eje largo vertical y eje
largo horizontal. DAI: Arteria
descendente anterior izquierda.
1.teor.11 CI: rama circunfleja izquierda.
CI
ACD: arteria coronaria derecha.
 Patrones de la gammagrafía para las distribuciones
vasculares específicas: estenosis y obstrucción
Arteria coronaria Defectos de la perfusión en la
gammagrafía
Descendente anterior Tabique, pared anterior, ápex
izquierda
Circunfleja izquierda Pared lateral, pared posterior, pared
inferior posterior, ápex
Coronaria derecha Pared inferior, pared inferior posterior,
pared ventricular derecha
Coronaria principal izquierda Pared anterior, tabique, pared
posterolateral
Enfermedad de vasos Defectos de la perfusión de lechos
múltiples vasculares múltiples
Dilatación ventricular después del
esfuerzo y aumento de la captación
pulmonar.

Ziessman H. O’Malley J. Thrall J. Medicina Nuclear. Edit. Elsevier. España, 2014

MODELO DE 17 SEGMENTOS MIOCÁRDICOS PARA ANÁLISIS
SEMICUANTITATIVO
 Graduación de la perfusión
 Escala de 0 a 4
0  perfusión normal
1 : leve
2 : moderada
3 : severa
4  defecto de perfusión grave

Puntuación sumada :
PSS (puntuación sumada en sobrecarga): se relaciona con
isquemia e infarto.
PSR (puntuación sumada en reposo): representa la extensión de
infarto.
PDS (puntuación de la diferencia sumada): representa la
extensión y gravedad de la isquemia inducida por sobrecarga.
 Short-Axis
Apical Mid Basal Vertical Long-Axis

Aest

B
Summed Stress Seora (SSS) = 23
Summad Aest Seora (SAS) = 15
Summad Dlffaranca Seora (SSS·SAS) = 8
NORMAL
 07..97312
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TID 0.86
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Dr. E. Reyes
 Indicaciones para Perfusión Miocárdica

 Determinar la presencia y grado de obstrucción

coronaria en pacientes con sospecha de EC.

 Dirigir el manejo de pacientes con enfermedad

coronaria:
 Determinar probabilidad de futuros eventos.
 Guiar estrategias de revascularización
miocárdica.
 Orientar terapia de revascularización: percutánea
vs quirúrgica.

 Determinar la viabilidad e hibernación miocárdica

 Fisiología Isquemia:

En condiciones de reposo la estenosis de arteria

coronaria de hasta 70 % no se asocia con anomalía de
perfusión.

Demanda de oxígeno del miocardio es baja y flujo

sanguíneo adecuado

El ejercicio máximo puede aumentar el flujo

coronario de 3 a 5 veces por dilatación coronaria.
Si el ejercicio es intenso, el miocardio se vuelve
isquémico en el punto de inflexión de una arteria
coronaria con una estenosis hemodinámicamente
significativa.

La disminución del flujo sanguíneo regional produce

menos liberación y localización de los radiofármacos
de perfusión en el miocardio.
 Pruebas cardíacas de esfuerzo físico:
El ejercicio en una cinta sin fin gradual es el método
estándar para las pruebas de esfuerzo cardíacas.

La isquemia del miocardio provocada por el ejercicio

produce depresión del segmento ST - T en el EKG,
característica causada por las alteraciones del flujo de
electrolitos sodio y potasio a través de la membrana
celular isquémica.
 Se considera que los pacientes que alcanzan > 85%
de su frecuencia cardiaca máxima, han alcanzado el
nivel de esfuerzo adecuado con el ejercicio.

220 – edad = frecuencia cardíaca

predecible máxima
Ejemplo:

 Paciente varón de 70 años:

220 – edad = frecuencia cardíaca

predecible máxima

220 – 70 = 150 - 100 %

X - 85 %

X = 128
 Contraindicaciones (absolutas) para las
pruebas cardiaca de esfuerzo físico
Síndrome coronario agudo, hasta que el paciente se encuentre
estable por lo menos 24 horas y el riesgo es evaluado
clínicamente como aceptable
Embolismo pulmonar agudo
Hipertensión arterial severa, no controlada (PA ≥ 200/110
mmHg)
Hipertensión pulmonar severa
Disección aórtica aguda
Estenosis aórtica sintomática e hipertrofia, cardiomiopatía
obstructiva
Arritmia cardiaca no controlada causando síntomas o
inestabilidad hemodinámica
Hesse B. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in
nuclear cardiology European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging Vol.
32, No. 7, July 2005.
 Pruebas de esfuerzo cardíacas
EJERCICIO CON LAS PIERNAS
Cinta sin fin
Bicicleta estática

OTRAS PRUEBAS DE ESFUERZO CARDIACAS

Ejercicio con un manguito isométrico
Prueba de presión con frío
Estimulación cardíaca esofágica

INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA
Dipiridamol, adenosina, dobutamina

Ziessman H. O’Malley J. Thrall J. Medicina Nuclear. Edit. Elsevier. España, 2014

 Fármacos que interfieren con las pruebas de
esfuerzo: Intervalo de suspensión recomendado

Fármaco Intervalo de suspensión

EJERCICIO
Beta bloqueadores 72 horas
Inhibidores del calcio 48 – 72 horas
Nitratos (de acción larga) 12 horas
FARMACOLOGÍA
Aminofilina 36 horas
Cafeína 24 horas
Estrés farmacológico
Indicación
Alternativa al estrés físico.
Procedimiento de elección cuando el paciente
presenta limitaciones para realizar ejercicio.
El estrés farmacológico con vasodilatadores es la
primera opción.
El dipiridamol se considera de elección en
pacientes con bloqueo completo de rama
izquierda.

PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA ESTUDIOS DE SPECT. OIEA – ARCAL.

MÉXICO, 2008
Estrés farmacológico
 Dipiridamol y Adenosina
Vasodilatadores coronarios potentes capaces de
aumentar 3 a 4 veces flujo sanguíneo coronario.

Adenosina se produce normalmente en forma

endógena en las células endoteliales coronarias
 Adenosina y Dipiridamol pueden producir
broncoespasmo, por lo que no deben usarse en
pacientes con antecedentes de enfermedad
broncoespástica grave.
 Eficacia clínica comparativa, demostrando
significativa utilidad en la estratificación de riesgo y en la
predicción de eventos cardíacos.
 Efectos cola terrales atriibuidos a ffáárrmaco,s para
,
esttuddio,s de estrrés
.Adenosma * Dipiridamo! ** Dob11tannna ***
=
(n 9.256) =
(n 3.911) =
(n 1.076)

Dolor torácico 35% 20% 39%

Enroj eci míen to 37% 3% <1%

D'isnea 35% 3% 6%

1\1:areos 9% 3% 4%

Molestia gástrica 15% 1% 1%

Cefalea 14% 12% 7%

Arritmia 3% 5% 45%

Bloqueo AV 8% 0% 0%

Cambios en el ST 6% 8% 20%-31%

Cualquier efecto 81% 50% 50%-75%

* Cerqueira MD, et a1. J Am Co11 Cardiol 1994; 23: 384-90.

** Rabhosky A, et al. Circulation 1990; 81: 1205-9.
*** E1hendy A, et al. J Nuc1 Med 1998; 39: 1662-6.
Patrones de diagnóstico: perfusión del miocardio con
esfuerzo
Inmediatamente Después de reposar o Diagnóstico
después del de otra inyección
esfuerzo
Normal Normal Normal
Defecto Normal Isquemia
Defecto Defecto (sin cambios) Infarto
Defecto Alguna normalización Isquemia y cicatriz
con áreas de defecto
persistente
Normal Defecto Redistribución
“inversa”
DEFECTO FIJO

Alteración perfusoria dada por menor captación

en una región del ventrículo izquierdo aparece
durante la fase de estrés y que no mejora durante la
fase de reposo. (necrosis – infarto)

DEFECTO TRANSITORIO O REVERSIBLE

La menor captación aparece durante la fase estrés
que mejora (incluso se normaliza) durante la fase
de reposo. (isquemia)

Ziessman H. O’Malley J. Thrall J. Medicina Nuclear. Edit. Elsevier. España, 2014

 Los defectos verdaderos de la perfusión deben
observarse en más de un corte de sección
cruzada.
DEFECTO REVERSIBLE: ISQUEMIA LATERAL
DEFECTO FIJO: NECROSIS ANTERO APICAL
 SALAZAR SIERRA, CARLOS
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PERFUSION MIOCARDICA
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PERRJSION MIOCARDICA
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Dr. E. Reyes
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PERFUSION MIOCARDICA
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55%
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PERFUSION MIOCARDICA
SHORT.AXIS.RST
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Base de datos M,1leRestMB
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56%
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Ext
Esfuerzo TPD Ext
Reposo TPD Rev
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31 6.4 33 6.8 o
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68 16.3 69 15.6
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Dr. E. Reyes
 Sensibilidad y Especificidad
Sensibilidad de las pruebas de imagen de perfusión del
miocardio tras el esfuerzo: 70 al 95 %.
Especificidad: 50 al 90 %.

Falsos positivos: miocardiopatía, cardiopatías

valvulares, miocarditis.
 Según el estudio de Pérez-Iruela y cols. 2009, la perfusión
miocárdica estimulación/ reposo con 99mTc –Tetrofosmina
y dipiridamol (vasodilatador), en una población femenina
con sospecha de cardiopatía isquémica, presentó una
sensibilidad de 94% y una especificidad de 82%.

 En un meta-análisis que incluyó estudios con talio y

trazadores marcados con tecnecio (sestamibi-tetrofosmin)
y las diferentes formas de estrés – ejercicio o
farmacológico (dipiridamol) – reportó una sensibilidad
promedio de 87% y especificidad de 73% para detectar
lesiones significativas angiográficas. (Underwood, 2004)
Valoración Pronóstica

 La supervivencia cardiovascular a los 10 años en

pacientes con Cardiomiopatía Hipertrófica con
anormal Imagen de Perfusión Miocárdica 67 % [95
% IC, 53 a 85 %] y 89 % ([80 a 100 %]; p=0,04)
con estudio normal.

Sorajja P., Chareonthaitawee P. Prognostic Utility of SPECT in Adult Patients

with Hipertrophic Cardiomiopathy. MayoClinic and Mayo Foundation.
Rochester, MN
 PET / CT EN
CARDIOLOGÍA NUCLEAR

VENTRICULOGRAFÍA

Dr. Evert José Reyes Armas

Médico Especialista en Medicina Nuclear
Jefe del Servicio de Medicina Nuclear
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
La PET es la técnica no invasiva que permite
una medición más precisa del metabolismo
cardiaco.

Permite realizar estudios dinámicos con una

adecuada corrección de atenuación.

Proporciona datos de cuantificación en

valores absolutos.
 RADIOTRAZADORES PET

 18F - FDG
Metabolismo
 11C - acetato

 13N - amonio
 82Rb Perfusión
 11O - agua

 18F - Fluordopamina
 11C - Hidroxiefedrina Inervación cardiaca
 18F - Fluorcarazolol
 APLICACIONES CLÍNICAS

 Valoración de la viabilidad miocárdica

Estudio cuantitativo de la perfusión

miocárdica regional

Estudios de metabolismo

Inervación miocárdica.
VIABILIDAD MIOCÁRDICA

'-
Perfusíón
("N-amonio)

,I
Metabolismo '-
("f.f,OG)

Match Mismatch Conservado Mismatch

inverso
 VENTRICULOGRAFÍA EN
EQUILIBRIO

 Terminología diversa MUGA, SIMA,

GATING

 Valoración del funcionalismo ventricular.

 Imágenes cíclicas que representan un

ciclo cardíaco promedio.
 RADIOFÁRMACOS

 99mTc-RBC’s

 99mTc-Albúmina sérica humana (HSA)

 99mTc-Polímeros sintéticos
 VENTRICULOGRAFÍA
RADIOISOTÓPICA

Marcaje de los hematíes

PIROFOSFATO DE ESTAÑO
- Por vía I.V.
- 10 ug/Kg de peso
- 30 min-> Tc99m (15-30mCi)

TECNECIO + GLOBINA DEL HEMATÍE

Rendimiento del marcaje 90% In Vivo In Vitro

In Vivitro • 15 min
• 95 - 98%

C. Díaz García (2010) Técnicas de exploración en medicina nuclear

 ANÁLISIS VISUAL = CINÉTICA
CARDÍACA

 Inspección visual:

Tamaño de las cavidades cardíacas

Contractibilidad ventricular global y regional
Alteraciones localizadas de la motilidad

 Valoración muy subjetiva y cualitativa.

 APLICACIONES CLÍNICAS

Cardiopatía isquémica.

Infarto agudo de miocardio.

Valoración terapéutica.

Trastornos de conducción ventricular.

MUCHAS GRACIAS