Retinopatía Diabética

4/14/2017 Simulador Proedumed
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PROEDUMED.
Curso en línea del PROsimulador ENARM
Contenido de Estudio
Identificación del reactivo

Area: CIRUGÍA
Especialidad: OFTALMOLOGÍA
Tema: ENFERMEDADES DE LA RETINA
Subtema: RETINOPATÍA DIABÉTICA
DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA
La retinopatía diabética (RD) es una enfermedad crónica progresiva, que se asocia a hiperglucemia prolongada, es considerada
la principal causa de discapacidad visual en los adultos en edad laboral. Aunque se han demostrado defectos en la función
neurosensorial antes de la aparición de lesiones vasculares, las manifestaciones más comunes en etapas tempranas incluyen
formación de microaneurismas y hemorragias intrarretinianas, daño microvascular que conduce a no perfusión en los capilares
retinianos, exudados algodonosos, hemorragias, alteraciones venosas e incremento de las anormalidades microvasculares
intrarretinianas. Durante esta etapa, el aumento de vasopermeabilidad puede resultar en engrosamiento retiniano (edema) o
exudados que pueden llevar a perdida de la agudeza visual central. La fase proliferativa, conduce a cierre de arteriolas y vénulas
con proliferación secundaria de neovasos (NV) en el disco óptico, retina, iris y en el ángulo camerular en la retina estos NV
generan tracción y desprendimiento traccional de la retina.
SALUD PÚBLICA
La RD es una complicación crónica y especifica de la diabetes, tiene una prevalencia del 43.6% a nivel internacional; el estudio
más extenso realizado en población mexicana encontró una prevalencia del 31.5%.
En México, los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición en el año 2012, muestran que tres de cada cuatro
diabéticos, requieren de un mayor control del padecimiento que permita reducir las complicaciones que se presentan a largo
plazo, las más frecuentes son disminución de la visión con 47.6% (3 millones) y daño a la retina con 13.9% (889 mil). El IMSS
tiene 3, 416,643 (cifras de la dirección de información en salud hasta 2013), lo que representa una prevalencia de 8.09 (IMSS
2014). Un estudio aleatorio, realizado en una unidad de medicina familiar del IMSS en la delegación Querétaro, mostro una
prevalencia de 24.4%, de estos; el 95.2% presento retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) y 4.8% presento RDP, de estos
últimos, el 50% presentaron características de alto riesgo; Respecto a la RDNP el 75% fue leve y 25% moderada. Con relación a
la edad se encontró que el grupo más afectado fue de 50 a 59 años y en cuanto al tiempo de evolución los más afectados se
ubican entre uno y 5 años de evolución y representan 40.5%, seguidos por aquellos de más de 15 años con 26.2%.
PATOGENIA Y FISIOLOGÍA
Los mecanismos fisiopatológicos que se invocan en la retinopatía no proliferativa comprenden pérdida de pericitos retinianos,
aumento de la permeabilidad vascular retiniana, y alteraciones del flujo sanguíneo retiniano, todos los cuales pueden provocar
isquemia retiniana.
La neovascularización en respuesta a la hipoxia retiniana constituye el sello de la retinopatía proliferativa diabética. Estos vasos
neoformados pueden aparecer en el nervio óptico, la mácula, o ambos, y se rompen con facilidad, provocando hemorragia vítrea,
fibrosis y, en último término, desprendimiento de retina. No todos los individuos con retinopatía no proliferativa avanzan a la
forma proliferativa, pero cuanto más grave es aquélla mayor es la probabilidad de que esto último ocurra en el plazo de cinco
años.
Las formas de retinopatía que amenazan la visión son el edema macular clínicamente significativo (EMCS) y la retinopatía
diabética proliferativa (RDP); ambas pueden tratarse eficazmente mediante fotocoagulación en etapas tempranas, lo cual reduce
la incidencia de perdida visual en un 50% o más.
DIAGNÓSTICO
http://www.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verContenidoEstudio.faces?idSubtema=325&idContenido=201 1/9
DETECCIÓN CLÍNICA
Realizar exploración del fondo de ojo bajo dilatación pupilar por un oftalmólogo.
Diabéticos tipo 1:
A partir de los 12 años de edad.
A partir del 5° año de diagnóstico y cada año.
Cuando el diagnóstico de diabetes tipo 1 sea posterior a la pubertad, debe comenzar tres años después del diagnóstico.
Diabéticos tipo 2:
Examen del fondo de ojo bajo dilatación pupilar, al momento del diagnóstico, realizado por un oftalmólogo y debe repetirse
anualmente.
Diabéticas tipo 1 o tipo 2 embarazadas o que planeen embarazarse:
Seguimiento cada 3 meses en casos con retinopatía leve o sin ella.
Seguimiento mensual en retinopatía más severa.
Control estricto de glucosa y de tensión arterial.
Las mujeres con diabetes gestacional no necesitan vigilancia oftálmica a menos que persista la diabetes.
Los métodos más recomendados son la fotografía de retina que actualmente puede realizarse sin necesidad de midriasis,
seguida por oftalmoscopia indirecta y por biomicroscopia con lámpara de hendidura que requieren de midriasis pupilar, todos
estos métodos tienen una sensibilidad similar en la detección de retinopatía diabética.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Usualmente el paciente acude con baja visual importante y en etapas avanzadas. La observación del fondo de ojo permite
establecer la presencia de lesiones y clasificar el estadio de la enfermedad.
EXPLORACION OFTALMOLOGICA
Se requiere realizar evaluación del fondo de ojo bajo midriasis medicamentosa en busca de lesiones. Las cuales determinan la
etapa de la enfermedad según la clasificación.
CLASIFICACION DE ACUERO A LAS LESIONES RETINOPATÍA DIABÉTICA LEVE
Pacientes con microaneurismas.
1. RETINOPATÍA DIABÉTICA MODERADA
Más que microaneurismas, pero menos severa que la retinopatía diabética no proliferativa.
2. RETINOPATÍA DIABÉTICA NO PROLIFERATIVA SEVERA
Cualquiera de los siguientes (421 regla) y sin:
Hemorragias intraretinal severa y microaneurismas en cada uno de los cuatro cuadrantes.
Arrosariamiento venoso en dos o más cuadrantes.
Anormalidades microvasculares intrarretinianas en uno o más cuadrantes.
3. RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA
Hemorragia en vítreo.
Proliferación neovascular.
Hemorragia subhialoidea.
CLASIFICACIÓN DE INTENSIDAD DEL EDEMA MACULAR
Presencia de edema macular diabético:
Hallazgos observables mediante oftalmoscopia con dilatación pupilar.
Mínimo: Algo de engrosamiento de retina o exudados duros en el polo posterior pero distante de la macula.
Moderado: Engrosamiento de retina o exudados duros que se acercan a la macula.
Severo: Engrosamiento de retina o exudados duros que involucra el centro de la macula.
Desarrollado por la AAO en 2001.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Angiografía con fluoresceína
No es una prueba de rutina, en el paciente diabético.
No es necesaria para diagnosticar retinopatía diabética o edema macular clínicamente significativo.
Ecografía
Es una prueba muy útil para los diabéticos con medios opacos. Esta prueba debe ser considerada cuando los medios no
permiten la observación mediante oftalmoscopio indirecto
Tomografía de coherencia óptica.
La puede ser útil en el edema macular, para cuantificar el grosor, para seguimiento de la resolución y para identificar puntos de
tracción vítreomacular en pacientes seleccionados que no responde al láser y se está considerando la vitrectomía con remoción
de la hialoides.
Retinopatía diabética proliferativa: en esta etapa se han identificados 4 factores de riesgo de pérdida visual severa sin
tratamiento:
Neovasos
Neovasos en la papila o dentro de 1 área papilar
Severidad o extensión de los neovasos
NVP a la foto estándar 10ª (> de 0,250,33 áreas papilares)
NVE a media área papilar (NVE 0,5 AD)
Presencia de hemorragias prerretinales o vítreas ( o ambas)
Retinopatía diabética proliferativa sin características de alto riesgo: es la RDP con dos o menos de los factores de riesgo. Se
incluyen ojos con:
RDP Leve:
NVE <1/2 AP en 1 a 4 cuadrantes sin o con hemorragias prerretinales / vítreas pequeñas (<0,5 AP).
Hemorragias vítreas pequeñas (<0,5 AP) sin neovascularización visible
Proliferación fibrosa sola (sin otras complicaciones)
RDP Moderada:
NVE 0,5 AP sin hemorragia prerretinal/hemorragia vítrea
NVP < 0.250,33 AP sin hemorragia prerretinal/hemorragia vítrea.
Retinopatía diabética proliferativa con características de alto riesgo: se caracteriza por
Hemorragia vítrea o subhialoidea ≥ 0,5 área papilar (pueden ocultar neovasos)
NVE ≥ 0,5 área papilar con hemorragia vítrea o subhialoidea
NVD < 0,250,33 área papilar (<10 A) con hemorragia vítrea o subhialoidea
NVD ≥ 0,250,33 del área papilar
NVD < 0,250,33 área papilar con hemorragia vítrea o subhialoidea
MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA
TRATAMIENTO LÁSER
Recomendaciones generales de láser:
Considerar sesiones de láser de 300500 impactos (si existe tracción hacer sesiones de 200300 impactos) iniciando por el
cuadrante inferior
Pueden realizarse una o múltiples sesiones
En la misma sesión se tratan ambos ojos, macula y periferia
RETINOPATÍA DIABÉTICA NO PROLIFERATIVA (RDNP)
Pacientes con RDNP leve o moderada no son candidatos a recibir tratamiento con láser en ninguno de sus esquemas.
Aplicación de panfotocoagulación láser en pacientes con:
RDNP severa, especialmente cuando:
1. Tienen mal control metabólico
2. No cumplen las revisiones de retina de forma habitual
3. cursa con catarata que puede limitar la aplicación de láser en un futuro próximo
4. Presenta isquemia generalizada
5. existe embarazo
RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA (RDP)
Aplicar panfotocoagulación de retina periférica (a la brevedad posible) en pacientes con:
RDP sin características de alto riesgo
RDP con características de alto riesgo
En pacientes con NV en el iris
RETINOPATÍA DIABÉTICA CON EDEMA MACULAR
Algunas veces se recomienda aplicación de láser focal o en rejilla cuando coexisten:
RDNP moderada y EMCS
RDNP severa y EMCS
RDP sin características de alto riesgo y EMCS
RDP con características de alto riesgo y EM
REHABILITACIÓN
REFERENCIA A TERCER NIVEL
Se recomienda enviar a tercer nivel a pacientes con las siguientes características:
Hemorragia vítrea
Desprendimiento de retina traccional o regmatógeno
PRONÓSTICO

BIBLIOGRAFÍA
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/171_GPC_RETINOPATIA_DIABETICA/Imss_171RR.pdf
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