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APELLIDO Y NOMBRE .
DNI/ LC / LE .
TELEFONO .
MINISTERIO .
REPARTICION .
LEGAJO Nro. .
PROFESION .
FECHA DE INGRESO A LA REPARTICION .
NACIONALIDAD .
FECHA DE NACIMIENTO .
GENERO .
ESTADO CIVIL .
DOMICILIO .
LOCALIDAD COD. POST. PROVINCIA .
FIRMA .
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