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Artículo

201

R. Cano de la Cuerda1 Escalas de valoración

A.I. Macías Jiménez1
V. Crespo Sánchez1 y tratamiento fisioterápico
M. Morales Cabezas2
en la enfermedad
de Parkinson

1
Assesment scales and physical
Fisioterapeuta. Correspondencia:
2
Médico Rehabilitador.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Roberto Cano de la Cuerda
Argentina, 15. 1.º E
therapy in Parkinson’Disease
Unidad de Fisioterapia, Terapia 28914 Leganés (Madrid)
Ocupacional y Medicina E-mail: rcuerda@hotmail.com
Física-Rehabilitación. Universidad
Rey Juan Carlos.

Fecha de recepción: 17/6/03

Aceptado para su publicación: 29/12/03

RESUMEN
La enfermedad de Parkinson es una afección atribuida
al proceso degenerativo idiopático de las vías
dopaminérgicas, caracterizada por temblor, rigidez
muscular, acinesia, alteraciones de la postura,
alteraciones del equilibrio, marcha festinante, facie
inexpresiva y sialorrea entre otros.
Existen multitud de escalas para valorar al enfermo de
Parkinson: UPDRS (escala multidimensional, fiable y
válida con pocos inconvenientes); Hoehn y Yahr
(permite comparar poblaciones de pacientes con PD,
pero es relativamente insensible a cambios clínicos en
un mismo paciente); Ziegler-Bleton (clasificación
simple, que traduce de manera global la progresión de
la discapacidad motora); Escala de NUDS (evalúa la
discapacidad producida por la enfermedad en las
actividades de la vida diaria); Escala de Webster (basada
en la Escala de Webster Original); Escala de CURS
(una de las más utilizadas); Escala de la Marcha para la
Enfermedad de Parkinson (permite medir los aspectos
más relevantes de las alteraciones motrices del
SUMMARY
Parkinson’s disease is a trouble attributed to the
degenerative idiopathic process of the dopaminergic vias,
characterized by tremblings, stiffness, akinesia,
disturbances in the body position, disturbances in the
balance, gait distrubance, inexpressive facial movements
and xialorrea, among others.
There are many scales to assess the Parkinson patient:
UPDRS (Multidimensional scale, reliable and valid with
few disadventages); Hoehn y Yahr (It allows comparing
populations of Parkinson patients, but it is imperceptible
to clinical changes of a particular patient); Ziegler-Bleton
(it’s a simple classification wich globally translates the
progression of the motor disability); NUDS Scale (it
evaluates the damage in everyday life caused by the
disease); Webster’s scale (it’s based on Websters Original
Scale); CURS Scale (it’s one of the most used); Parkinson
Progression Scale (it’s allows to measure the most
important aspects of the patient’s motoric disabilities).
Nowadays, medicines able Parkinson patients to release
most of the symptoms whenh combined with different

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V. Crespo Sánchez
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202 paciente); Escala de King College Hospital; Escala de
ISAPD.
Hoy en día los medicamentos (Levodopa, Carbidopa,
Benserazida, Agonistas Dopaminérgicos, IMAO-B,
ICOMT, Amantidina, medicamentos anticolinérgicos)
permiten al enfermo de Parkinson aliviar eficazmente
la mayor parte de sus síntomas, lo cual, combinado con
la utilización de diferentes técnicas fisioterápicas
dirigidas a disminuir la rigidez y el dolor, mantener
una postura correcta, mejorar el equilibrio, la
coordinación y la marcha, trabajar la motilidad
orofacial y las transferencias, y mejorar la función
cardiorrespiratoria e intestinal, permiten al paciente
parkinsoniano mantener una calidad de vida aceptable.
PALABRAS CLAVE
Parkinson; Fisioterapia; Escalas de valoración.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Parkinson (EP) es una afección
atribuida, de acuerdo con el estado actual de los cono-
cimientos, al proceso degenerativo idiopático de las vías
dopaminérgicas, de evolución progresiva e insidiosa.
Las lesiones que se producen a este nivel son multifo-
cales: la más característica es la despigmentación de la
sustancia negra y del locus coeruleus (formaciones pig-
mentarias del tronco cerebral), causada por la pérdida
de neuronas en estas regiones. En las neuronas que per-
manecen indemnes se observan unos cuerpos eosinófi-
los citoplasmáticos llamados cuerpos de Lewy, de forma
redondeada, con una zona central densa y un halo peri-
férico1-5.
El principal trastorno bioquímico en la enfermedad
de Parkinson es la disminución del contenido en dopa-
mina de la sustancia negra y del núcleo estriado. El des-
censo de la dopamina en éste último provoca la dificul-
tad en la ejecución de los movimientos y la rigidez
características. Además todas las enzimas que intervie-
nen en la síntesis de dopamina están disminuidas, mien-
tras que son normales las que influyen en su catabolis-
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Escalas de valoración y tratamiento fisioterápico en la enfermedad
de Parkinson
physiotherapic techniques which decrease the stiffness and
pain, they help as well keeping a correct position, balance,
coordination and walking, they also improve facial
movement, transferences, heart, breathing and intestinal
funtions, they altogether help the Parkinson patient keep
an acceptable lifestyle.
KEYWORDS
Parkinson’s Disease; Physiotherapy; Assesment Scales.
mo. Así se pierde el equilibrio entre la Dopamina y la
Acetilcolina a favor de esta última1-5.
La enfermedad se observa en la segunda edad de la
vida, con un ligero predominio en el hombre. La edad
media de comienzo es de 55 más-menos 11 años con
extremos que van de los 17 a 89 años, de modo que
afecta al 1 % de los mayores de 65 años y al 2 % de los
sujetos con 85 años o más1-5. Se admite cierta predispo-
sición hereditaria, aunque los casos familiares no son fre-
cuentes (10 %).
Se calcula que en España hay unos 70.000 enfermos,
con una incidencia estimada de 16/100.000 personas y
una prevalencia de 1.000/100.000 personas1.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La enfermedad se manifiesta básicamente por la pre-
sencia de:
Temblor
Siendo el síntoma más conocido y más frecuente, so-
bre todo al comienzo de la enfermedad. Suele iniciarse
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en la extremidad superior, apareciendo en reposo, al sos-
tener una actitud y disminuye con los movimientos,
pero aumenta cuando se exige la selectividad de estos,
afectando sobre todo a los miembros superiores. Regular
y de 4-8 ciclos/segundo, siendo lo más característico el
comienzo por la parte distal del miembro superior: mo-
vimientos alternos de la flexión-extensión de los dedos,
de aducción-abducción del pulgar, realizando a veces un
gesto como de desmigajar. El temblor de reposo del pie
no es raro, al igual que la observación de temblor de los
músculos peribucales. Igualmente el temblor de un
miembro superior aparece durante un esfuerzo ejecuta-
do por el miembro superior contralateral. Al igual que la
rigidez suele ser asimétrico o unilateral.
Rigidez muscular
Expresa la exageración del tono muscular y un dese-
quilibrio agonista-antagonista, disminuyendo con el re-
poso y aumentando con el movimiento, el frío y las
emociones. La resistencia al movimiento pasivo en una
articulación es uniforme a lo largo de todo el rango de
movilidad, en contraste con la hipertonía espástica. Se
describen dos tipos de rigidez parkinsoniana: “en tubo
de plomo”, en la que la resistencia es uniforme o plásti-
ca, y “en rueda dentada”, en la que es intermitente. Afec-
ta a toda la musculatura siendo la cervical y proximal
de las extremidades, los grupos musculares afectados con
mayor intensidad y precocidad.
Acinesia
Es el signo más característico y más discapacitante.
Significa ausencia de movimiento y puede dividirse en
dos categorías:
Bradicinesia: es la lentitud en el inicio y ejecución del
movimiento, reflejándose sobre todo en los movimien-
tos poco aprendidos o muy voluntarios y en los muy
aprendidos o automatizados.
Hipocinesia: hace referencia a la dificultad para man-
tener un ritmo y amplitud adecuados durante la realiza-
ción de movimientos repetidos alternantes y a la escasez
y pobreza de movimientos.
21
Escalas de valoración y tratamiento fisioterápico en la enfermedad
de Parkinson
Alteraciones de la postura 203
A largo plazo la inmovilidad lleva a amiotrofia con
una sustitución de la fibra muscular por grasa y ésta por
tejido fibroso que dará lugar a deformidades fijas como
aumento de la cifosis dorsal o ligera flexión en todas las
articulaciones, lo que provoca la “postura de simio” con
las rodillas y caderas levemente flexionadas, los hombros
redondeados y la cabeza sostenida hacia delante con los
brazos encorvados a través del cuerpo.
Alteraciones del equilibrio
Debido a la pérdida de los reflejos posturales y de en-
derezamiento, agravadas a su vez por la rigidez. La pos-
tura típica en flexión de la mayor parte de las articula-
ciones conlleva a un adelantamiento del centro de
gravedad. Debido a esta alteración tienen tendencia a
caerse hacia delante.
Marcha festinante
Se ve alterada por la pérdida de los patrones automáti-
cos de movimiento, apareciendo una marcha patológi-
ca con pasos cortos, torpes y rápidos al empezar a cami-
nar en un intento de alcanzar su centro de gravedad.
Presentan dificultades para girar, para atravesar lugares
estrechos o para superar obstáculos.
Otros procesos derivados
Como son la facie inexpresiva, sialorrea, depresión,
deterioro cognitivo, dolor de cabeza, calambres y pares-
tesias termales en pies y manos, hipotensión arterial,
problemas visuales, reducción del balanceo asociado de
los brazos durante la marcha, etc.1-5.
Por lo que parece, los síntomas no relacionados con el
movimiento derivan de la eliminación de neuronas situa-
das en otras zonas del cerebro. Se sigue ignorando, no obs-
tante, como se producen las lesiones en las diversas neuro-
nas que se pierden, aunque parece haber una relación con
la acumulación excesiva de radicales libres de oxígeno.
La hipertonía extrapiramidal parece ser el nexo común
del resto de los síntomas, y es responsable de los trastor-
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204 nos posturales del paciente. Según la respuesta al trata-
miento con L-dopa se diferencian estados “on” en que es
máxima, y estados “off ” en que es menor el efecto tera-
péutico y el paciente puede presentar mayor sintomato-
logía cognitiva y frecuencia de fenómenos de freezing o
bloqueo motor1-3.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EP
Hoy en día los medicamentos permiten al enfermo
de Parkinson aliviar eficazmente la mayor parte de sus
síntomas y mantener así una aceptable calidad de vida.
Sin embargo, hay que resaltar que la medicación no
cura, ni paraliza la enfermedad, ya que no elimina la
causa etiológica. Es importante resaltar que los enfermos
de Parkinson tienen que tomar éstos fármacos de por
vida, ajustarlos con frecuencia, vigilar efectos secunda-
rios, y complementarlos con terapias activas de rehabi-
litación, fisioterapia, logopedia, etc.9,10.
Diferenciaremos cuatro tipos de medicamentos:
1. Medicamentos basados en el aporte de Dopamina: los
pacientes reciben un importante beneficio con este tra-
tamiento durante unos 5-7 años (conocido como pe-
riodo de “luna de miel”), pero luego aparecen con fre-
cuencia complicaciones motoras de la dopaterapia a
largo plazo: Fenómenos on/off, fluctuaciones diarias
marcadas del estado del paciente, deterioro rápido fin de
la dosis, discinesias, distonías, etc.
2. Agonistas Dopaminérgicos: son medicamentos que
actúan potenciando los efectos de la Levodopa.
3. Otros medicamentos antiparkinsonianos:
– IMAO-B: Es frecuente usarlo como tratamiento
único al inicio de la enfermedad, con el objetivo de re-
trasar un tiempo (2 o 3 años) la introducción de la Le-
vodopa.
– ICOMT: Se añade a la medicación con Levodopa.
Mejora sensiblemente las fluctuaciones, las discine-
sias, los temblores y otros síntomas parkinsonianos,
lo que permite reducir la dosis de L-Dopa hasta en un
30 %.
– AMANTADINA: Es un fármaco un llamativo efec-
to reductor de las discinesias. Su eficacia va disminuyen-
do rápidamente en un par de años de uso.
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Escalas de valoración y tratamiento fisioterápico en la enfermedad
de Parkinson
4. Medicamentos anti-colinérgicos: son cada vez menos
utilizados por su modesta eficacia y sus numerosos efec-
tos secundarios. Funcionan inhibiendo la actividad de la
acetilcolina9,10.
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL PACIENTE
CON ENFERMEDAD DE PARKINSON
Existen muchas escalas para valorar al enfermo de Par-
kinson; en la Unified Parkinson’s Disease Scale
(UPDRS, 1984), se recogen la mayoría de las anteriores
a la fecha. Esta escala fue creada por Fahn et al y res-
pondió con la necesidad de contar con un método co-
mún y uniforme para la evaluación de la EP. Se trata de
una escala multidimensional, fiable y válida con pocos
inconvenientes. Está confeccionada para evaluar
42 ítems divididos en cuatro secciones (sección 1: esta-
do mental, comportamiento y estado de ánimo; sección
2: actividades de la vida diaria; sección 3: examen mo-
tor; sección 4: complicaciones de la terapia y utiliza ade-
más la escala de Hoehn-Yahr modificada)6.
No obstante, la más conocida es la escala de incapaci-
dad funcional de Hoehn-Yahr que diferencia 5 estadios
que no necesariamente padecerán todos los pacientes1,4.
Su mayor utilidad se asocia con la comparación de po-
blaciones de pacientes con EP pero es relativamente in-
sensible a cambios clínicos en un mismo paciente y por
lo tanto no es de mucha utilidad como instrumento de
monitoreo en la evaluación de nuevos tratamientos7.
Presenta cinco estadios:
Estadio I. Comprende el inicio de la enfermedad.
Afectación unilateral, con daño leve, correspondiente a
la tríada parkinsoniana (rigidez, temblor y bradicinesia)
que todavía permite la vida cotidiana y profesional nor-
mal. Algunos enfermos inician su sintomatología en
ambos lados y por consiguiente no presentan esta fase.
La duración media de esta fase es de tres años.
Estadio II. Afectación bilateral y axial. Por lo general
persiste una asimetría en la intensidad de la sintomato-
logía, siendo el lado inicial el más afectado. Aparecen
en esta fase los primeros trastornos posturales, con au-
mento de la cifosis dorsal y adducción de los miembros
superiores, volviendo más difícil la vida profesional. La
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duración media de la enfermedad en esta fase es de seis
años.
Estadio III. Afectación bilateral. Aparición de trastor-
nos del equilibrio y afectación de los reflejos posturales y
de enderezamiento. Aparecen caídas espontáneas, mar-
cha festinante y congelación del movimiento. Los pa-
cientes en esta fase son independientes en las actividades
de la vida diaria. La duración media de la enfermedad en
esta fase es de siete años.
Estadio IV. Afectación bilateral con inestabilidad pos-
tural importante. Empieza a experimentar los efectos se-
cundarios de la medicación dopaminérgica: fenómeno
on-off (el paciente alterna fases de mejoría on con fases
en las que queda prácticamente inmovilizado por com-
pleto, off). Presenta incapacidad para realizar una mar-
cha autónoma y se vuelve indispensable una ayuda ex-
terior para los actos de la vida cotidiana. La duración
media de esta fase es de nueve años.
Estadio V. Enfermedad grave, totalmente desarrollada;
El enfermo es totalmente dependiente de sus familiares
o cuidadores. Se trata de una fase de postración cama-si-
llón. La duración media de la enfermedad en esta fase
es de 14 años.
Es importante destacar que no existe ninguna prueba
analítica, de neuroimagen o neurofisiológica que identi-
fique la enfermedad, por tanto el diagnóstico se basa
sólo en la clínica. Como consecuencia la mayor parte
de los pacientes son diagnosticados en fases avanzadas de
la enfermedad. Hay que tener en cuenta que los sínto-
mas comienzan a percibirse cuando la destrucción de
neuronas dopaminérgicas ronda el 70 %.
Una clasificación más simple, que traduce de manera
global la progresión de la discapacidad motora, permite
distinguir tres estadios evolutivos (Ziegler-Bleton):
Primer estadio: pocas manifestaciones clínicas (esta-
dios I y II de Hoehn y Yahr)
Segundo estadio: enfermedad instalada (estadios III y
IV de Hoehn y Yahr)
Tercer estadio: incapacidad importante (estadio V de
Hoehn y Yahr)1,3,5.
La escala de NUDS (Nothwestern University Disabi-
lity Scale) evalúa la discapacidad producida por la enfer-
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Escalas de valoración y tratamiento fisioterápico en la enfermedad
de Parkinson
medad en las actividades de la vida diaria tales como ves- 205
tirse, higienizarse, hablar (lenguaje) y caminar (estos
ítems son puntuados de acuerdo con la dificultad en una
escala de 0 a 10), comer y alimentarse (estos ítems son
puntuados en una escala de 0 a 5). Su coeficiente de co-
rrelación con la clasificación por estudio de Hoehn y
Yahr es significativo y también posee una alta correla-
ción con la escala de Webster, puesto que estas escalas
sobreponen en parte su contenido7.
La modificación de la Escala de Webster es un test basa-
do es la escala de Webster Original desarrollado para pa-
cientes con enfermedad de Parkinson. En adición a los
10 ítems que contenían la escala original (bradicinesia,
rigidez, postura, marcha, braceo durante la marcha, tem-
blor, facie, seborrea, velocidad y autocuidado), se añadie-
ron dos ítems (balance y levantarse desde una silla). Todos
estos ítems son baremados con una escala de 4 puntos
(desde el 0 hasta el 3), dando la posibilidad de obtener
una puntuación final de 36. Así, las puntuaciones mayo-
res, indican mayor grado de discapacidad (EP leve de 1 a
10 puntos, de gravedad media de 11 a 20 puntos y grave
de 21 a 30 puntos). Los resultados obtenidos con esta es-
cala han demostrado tener buena validez y seguridad por
varios estudios7,8.
La escala de CURS (Columbia University Rating Scale)
es una de las escalas más utilizadas. Fue creada en 1969 y
su historia y su uso han sido revisados en años recien-
tes7. Valora siete ítems (Bradicinesia, marcha, postura,
temblor en reposo, temblor postural, discinesias y pos-
turas distónicas) a los cuales se les puede otorgar una
puntuación entre 0 y 4. Entre las desventajas que se en-
cuentran en esta escala es que no valora las actividades de
la vida diaria y el tiempo que el paciente se encuentra en
Off en relación con el tiempo total que está despierto7.
La escala de la Marcha para la Enfermedad de Parkin-
son (EMEP) fue diseñada por Martínez-Martín et al
(1997) para disponer de un instrumento específico que
permitiera medir los aspectos más relevantes de las alte-
raciones de la motricidad en dicha enfermedad. Esta
constituida en cuatro apartados: a) exploración; b) capa-
cidad funcional; c) complicaciones a largo plazo, y d) so-
cial. La justificación se basa es la gran afloración de tra-
tamientos en pos de resultar efectivos para los trastornos
de la marcha, por lo que disponer de una medida efec-
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206 tiva, práctica y válida para evaluar los resultados de es- 2. Reeducar el equilibrio, las reacciones posturales y
tas nuevas terapias es una cuestión fundamental7. mejorar la coordinación.
Además de las escalas anteriormente citadas, también 3. Aliviar el dolor.
son conocidas: la escala de King College Hospital, en la que 4. Mantener una buena capacidad respiratoria.
además de los síntomas y de los signos de la enferme- 5. Reeducar el patrón de marcha patológico.
dad, evalúa la discapacidad funcional y también posee 6. Mejorar la independencia del paciente en las acti-
pruebas cronometradas; la escala de ISAPD (Intermedia- vidades de la vida diaria.
te Scale for Assessment of Parkinson Disease) creada en
1987 y elaborada a partir de métodos de selección esta- Estadio IV de Hoehn y Yahr
dísticos sobre la base de las escalas NUDS, Webster y
UCLA y seleccionando sólo 13 ítems que tienen una 1. Luchar contra las deformidades.
puntuación de 0 a 3 (puntuación total: 0 a 39)7. 2. Reeducar las actitudes distónicas.
Los fisioterapeutas, en definitiva, mostramos al pa- 3. Prevención de caídas.
ciente cuales son las estrategias para moverse más fácil- 4. Reeducar la marcha.
mente. Por lo tanto, necesitamos de instrumentos de 5. Mejorar la expresividad orofacial.
medida válidos y fiables que puedan reflejar la movili-
dad de ese aparato locomotor alterado8. Estadio V de Hoehn y Yahr
1. Evitar las deformidades articulares.
FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE 2. Mejorar la función intestinal.
CON ENFERMEDAD DE PARKINSON 3. Aliviar el dolor.
Objetivos de la fisioterapia 4. Búsqueda y mantenimiento de la independencia
en los desplazamientos a la cama y al sillón.
Según el estadio evolutivo en el que se encuentre el 5. Prevenir complicaciones tales como trastornos res-
paciente, los objetivos del tratamiento fisioterápico pue- piratorios y obstrucciones bronquiales, escaras, edemas y
den dividirse en cuatro grupos, teniendo en cuenta que tromboflebitis, trastornos vesicoesfinterianos,…
la determinación de los mismos debe hacerse de mane-
ra individualizada y tras un examen exhaustivo de cada
individuo por parte del fisioterapeuta. Ejercicios
Para conseguir una correcta reeducación del paciente, los
Estadio I y II de Hoehn y Yahr ejercicios deben ser variados, dinámicos y rítmicos1-5,11-13.

1. Mantener o mejorar la movilidad del paciente y la

flexibilidad, evitando los acortamientos musculares y re- Rigidez
tracciones tendinosas, que den lugar a la aparición de Para disminuir la rigidez es necesario llevar a cabo un
deformidades. programa de ejercicios de flexibilización mediante movili-
2. Mantener una adecuada coordinación. zaciones analíticas de todas las articulaciones así como a
3. Evitar los trastornos ortopédicos. través de estiramientos musculares de la musculatura axial
4. Maximizar la funcionalidad del paciente. y de los miembros, haciendo hincapié en la musculatura
flexora, adductora de cadera y adductora de hombro1,2,14.
Son también efectivos los ejercicios de relajación
Estadio III de Hoehn y Yahr
muscular, con movimientos rítmicos y lentos, y de am-
1. Mantener la movilidad raquídea y de las extremi- plitud progresivamente mayor, todo ello acompañado
dades. de respiración sosegada y rítmica12,14.

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La facilitación neuromuscular puede ser usada para
aumentar el rango de movimiento, promoviendo el mo-
vimiento libre y la relajación, lo cual permite la realiza-
ción del movimiento restringido, mediante técnicas de
iniciación rítmica. Además de otras como inversiones
lentas y en los casos en los que no exista hipertonía, se
pueden desarrollar técnicas de estabilización rítmica12.
No hay que olvidar que mejorar la postura y las res-
puestas de equilibrio puede dar lugar a un aumento del
rango articular12, así como el empleo de técnicas tales
como la masoterapia relajante, la hidroterapia, con ba-
ños a 37-38 °C o la termoterapia, mediante la cual se
produce una vasodilatación de los vasos sanguíneos, lo
cual favorece la nutrición celular, mejorando la rigidez
y aliviando el dolor14.
Dolor
Se han descrito en la literatura frecuentes dolores en
enfermos de Parkinson en la región de los muslos, re-
gión cervical, zona proximal de los miembros superio-
res y cintura escapular. En estos casos es de gran utilidad
la utilización de las siguientes técnicas:
– Masoterapia: roce superficial y amasamiento.
– TENS.
– Termoterapia1,14.
Postura
La postura del paciente con Parkinson viene caracte-
rizada por un aumento de la cifosis dorsal, una proyec-
ción de la cabeza y cuello hacia delante, flexión y adduc-
ción de caderas y hombros, flexión de rodillas, flexión
de codos, flexión de metacarpofalángicas, extensión de
interfalángicas y ligera oposión del pulgar1,14.
Es importante llevar a cabo un tratamiento postural,
tanto si la postura es errónea, tratando de corregirla,
como si es la adecuada, evitando la aparición de una al-
teración postural.
– Delante de un espejo el paciente debe autoconcien-
ciarse de la postura inadecuada y de la importancia de
la corrección de la misma, a través de estímulos visuales
y verbales1,12,14.
25
Escalas de valoración y tratamiento fisioterápico en la enfermedad
de Parkinson
– Se debe llevar a cabo un programa de educación pos- 207
tural, un programa de estiramientos, sobre todo de la mus-
culatura flexora y adductora y un programa de fortaleci-
miento muscular de la musculatura extensora. Es
importante prestar atención a la flexibilidad del tronco, así
como llevar a cabo ejercicios de movilización y estiramien-
to de la región cervical y torácica, para corregir la proyec-
ción de la cabeza y el aumento de la cifosis dorsal1,12.
Función respiratoria
Debido a la rigidez, la hipocinesia y la alteración del
reflejo de la tos aparece una alteración de la mecánica
ventilatoria. Todo ello produce un aumento del riesgo
de complicaciones respiratorias1,2,14. Con el fin de man-
tener una buena ventilación se llevarán a cabo:
– Ejercicios de respiración diafragmática1,3,14.
– Ejercicios de expansión costal1-3,14.
– Ejercicios combinados con ciclos respiratorios.
– Programa de estiramientos de los músculos pecto-
rales14.
Estos ejercicios deberán ser realizados al inicio, duran-
te y tras la realización del resto de ejercicios que se lleven
a cabo durante la sesión3.
Los ejercicios dirigidos a aumentar la movilidad torá-
cica deben combinarse con aquellos dirigidos a mejorar
la movilidad del raquis y de los hombros12.
Equilibrio y reacciones posturales
En el paciente con Parkinson aparece una disminu-
ción de la base de sustentación por la posición en ad-
ducción de los pies; la línea de la gravedad, por la postu-
ral en flexión, cae sobre la parte anterior del pie o por
delante del mismo1.
Con el fin de reeducar el equilibrio y las reacciones
posturales es importante llevar a cabo ejercicios que esti-
mulen las respuestas de enderezamiento14:
– Desplazamientos anteroposteriores y laterales, pasi-
vos y activos, progresando de una postura más estable a
posturas más inestables con disminución progresiva de
la base de sustentación1,2.
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208 – Transferencias de peso con apoyo bipodal y mono-
podal2.
– Movilización simultánea de miembros superiores y
miembros inferiores3.
– Lanzamientos de pelota con apoyo bipodal y mono-
podal3.
Coordinación
Los automatismos motores se encuentran abolidos,
los movimientos son lentos, con falta de ritmo, con una
amplitud disminuida y escasa correlación sincinética1.
En la reeducación de la coordinación, son de demostra-
da utilidad los siguiente ejercicios:
– Huellas en el suelo que marquen la longitud de los
pasos1,12,14.
– Marcar una distancia en el suelo, señalando la línea
de salida y llegada; El paciente y el terapeuta contarán
los pasos dados durante el recorrido. Se debe intentar, en
sucesivas repeticiones, caminar la misma distancia con
menor número de pasos14.
3. Disminución de la altura del paso:
– Tacos u obstáculos con suficiente altura para lograr
que el paciente haga triple flexión de miembros inferio-
res1,14.
– Insistir, mediante estímulos verbales, en la eleva-
ción adecuada de los pies del suelo2.

– Movimientos amplios, basados en la repetición, rít-
micos y conjuntos, procurando atraer la atención del pa-
ciente1,2.
– Ejercicios de movilidad activa y coordinada de tron-
co y extremidades con el fin de disminuir la lentitud
del movimiento2,14.
– Ejercicios de apertura alternativa de puños, oposi-
ción del pulgar, coordinación bimanual y coordinación
de miembros inferiores y superiores1,2.
4. Ausencia o inversión del juego talón-punta: A tra-
vés de estímulos verbales debemos concienciar al pa-
ciente en el apoyo correcto talón-punta1,2.
Es importante incidir en la realización, durante la
marcha, de los movimientos de rotación del tronco, en
la disociación de cinturas y en el balanceo de brazos,
corrigiendo la antepulsión de hombros, así como traba-
jar la marcha con obstáculos, paradas, cambios de di-
rección, escaleras, rampas, etc.1-3,14.

Marcha
El patrón anormal de la marcha puede persistir des-
pués de la restauración del rango de movimiento12. De-
bemos observar la marcha del paciente, identificar las al-
teraciones y llevar a cabo un plan de corrección de las
mismas:
1. Indecisión en el primer paso:
Transferencias
Se debe enseñar al paciente la secuencia correcta de pa-
sos de un decúbito a otro, el paso a sedestación, de sedes-
tación a bipedestación, etc. Deben ser movimientos rápi-
dos y en los que intervenga la totalidad del cuerpo1,3.
Entrenamiento aeróbico cardiorrespiratorio

– Estímulos y órdenes enérgicas que mantengan la Con actividades de tipo aeróbico, la capacidad aeróbi-
atención del paciente1,2. ca de pacientes con afectación leve de Parkinson, au-
– Indicar al paciente que dé el primer paso como si menta en menos de 12 semanas. Este ejercicio debe rea-
delante de él hubiera un obstáculo1,12. lizarse varias veces a la semana, durante 30 min, con una
– Balanceos hacia delante y atrás antes de iniciar la intensidad de 60-85 % del VO máx.12.
marcha sin moverse del sitio3.
– Insistir en que mantenga una separación adecuada Movilidad orofacial
de los pies1.
Debido a la rigidez y a la bradicinesia, se produce una
2. Paso corto y acelerado: alteración de la deglución, de la masticación, una dismi-

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nución de la motilidad ocular, disminución de la mími-
ca facial y una disminución del parpadeo1. Los siguiente
ejercicios permiten mantener y/o mejorar la motilidad
facial:
– Masoterapia relajante de la musculatura del cuello,
hombros y cara1.
– Ejercicios encaminados a ganar flexibilidad y expre-
sión, mediante la realización de gesto, delante de un es-
pejo1,12.
– Ejercicios de masticación y deglución, primero con
sustancias líquidas y más adelante sólidas1.
– Movimientos analíticos de los músculos frontal, su-
praciliar, orbicular de los ojos, piramidal, elevador del
labio superior, zigomático mayor y menor, triangular
de los labios, dilatador del ala de la nariz, transverso de
la nariz, risorio, buccinador, orbicular de los labios y
cuadrado del mentón3.
Función intestinal
El estreñimiento es frecuente por una disminución del
estímulo peristáltico del intestino grueso, unido al efec-
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Escalas de valoración y tratamiento fisioterápico en la enfermedad
de Parkinson
to de la medicación. Para evitar la alteración del tránsi- 209
to intestinal se deben llevar a cabo ejercicios de poten-
ciación de la musculatura abdominal y masajes profun-
dos siguiendo el trayecto del colon1.
CONCLUSIÓN
No existe ninguna prueba analítica, de neuroimagen o
neurofisiológica que identifique la enfermedad de Par-
kinson, por lo que el diagnóstico se basa sólo en la clí-
nica. Sin embargo, existen multitud de escalas de valo-
ración que nos permiten graduar la gravedad de la
enfermedad y establecer así unos objetivos de tratamien-
to.
Hoy en día, los estudios realizados sobre la eficacia del
tratamiento de fisioterapia en la EP, muestran que nues-
tra labor es efectiva en términos de AVD’s y parámetros
de la marcha (longitud de la zancada y velocidad), lo
cual permite al paciente mantener una calidad de vida
aceptable.
Por lo tanto, un abordaje transdisciplinar y un co-
mienzo precoz del tratamiento reeducador, influirá de
manera positiva en nuestros pacientes con EP.
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