Grupo CTO

Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2018/19

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 24/18

ADVERTENCIA IMPORTANTE
CTO MEDICINA 2018
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES

1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no
tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la
colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 35
preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de
imágenes separado.

3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,

coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de
sus datos identificativos.

4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel

autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las
contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al

número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de
Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y

que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de
teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.

8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
“Hojas de Respuestas” por la Mesa.
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Medicina
1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1.
Varón de 42 años, fumador de unos 20 cigarrillos/
día, camionero de profesión, bebedor de 1 litro
de vino al día. Padre y madre muertos de acci-
dentes cerebrovasculares. Entre sus anteceden-
tes destaca Herpes zoster oftálmico hace un año
y hernia de hiato diagnosticada hace dos años en
tratamiento con omeprazol. Acude remitido a la
consulta por su odontólogo, que está tratándolo
por múltiples caries al observar en mucosa yugal
derecha, placa blanquecina, de unos 3 centíme-
tros de diámetro, de contornos irregulares, geo-
gráficos, superficie lisa, no infiltrada al tacto, si-
tuada justo detrás de la comisura bucal (como se
muestra en la imagen vinculada). No se observa-
ban otras alteraciones en el resto de las mucosas,
ni en resto del tegumento cutáneo. La lesión no le
provocaba ningún síntoma y no sabía precisar el
tiempo de evolución al no habérsela visto perso-
nalmente. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable
de este caso?
CTO MEDICINA 2018
1. Candidiasis.
2. Leucoplasia.
3. Liquen plano.
4. Lupus eritematoso.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La descripción de la lesión (placa,
blanquecina, irregular, de crecimiento en meses) orienta
a una leucoplasia, más aún cuando comenta el enunciado
que el paciente es fumador; dado que se trata de una
lesión premaligna. Si se tratara de una candidiasis nos
señalarían una reacción inflamatoria perilesional (eritema
circundante) y una clínica muy sintomática (prurito,
quemazón o incluso, dolor), que el paciente no refiere. El
liquen plano consiste en lesiones tipo vetas o reticulares
blanquecinas que inicialmente no producen dolor, pero
pueden ulcerarse y tornarse dolorosas.
2. Pregunta vinculada a la imagen nº 2.
En el ámbito de la Cirugía Ortopédica, las ex-
tracciones de huesos, tendones y ligamentos pro-
cedentes de cadáveres sirven para disponer de
piezas en el Banco de Huesos y Tejidos que nos
permiten afrontar cirugías reconstructivas com-
plejas. En la imagen vinculada puede verse una
hemipelvis con su acetábulo, obtenido en una
donación. ¿Cómo se llama TÉCNICAMENTE la
pieza procedente de cadáver que se implanta en
un sujeto vivo?
1. Homoinjerto.
2. Heteroinjerto.
3. Aloinjerto.
4. Injerto liofilizado.
Respuesta correcta: 3
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EXAMEN ETMR 24/18
Comentario: Los injertos procedentes de un cadáver (otro
individuo, misma especie) se conocen como aloinjertos.
Los aloinjertos se obtienen en las extracciones de
huesos, tendones, y ligamentos procedentes de
cadáver, generalmente en el contexto de una extracción
multiorgánica. Debes saber que los aloinjertos tienen poca
inmunogenicidad, lo que representa una ventaja para no
precisar de tratamientos inmunosupresores (como pasa
para evitar rechazo en trasplantes de vísceras huecas). El
inconveniente, como contrapartida, es su escaso poder
biológico para integrarse con el hueso vecino.
3. Pregunta vinculada a la imagen nº 3.
Varón de 69 años, agricultor jubilado; bebedor
importante y fumador de más de 20 cigarrillos/
día desde su juventud hasta hace dos años en que
abandonó el consumo tras ser diagnosticado de
EPOC grave (grado III de GOLD). Es hipertenso,
diabético y presenta dislipemia, por lo que recibe
tratamiento con IECAs, estatinas y metformina.
Presenta tos y expectoración habitual junto con
una disnea basal a esfuerzos moderados/peque-
ños. Hace cinco meses comienza con un cuadro
de dolor, parestesias y disestesias en ambas ex-
tremidades superiores, junto con una alteración
de la sensibilidad vibratoria y posicional, con re-
flejos normales y sin debilidad o atrofia muscu-
lar. En las últimas tres semanas refiere disfonía,
incremento de la tos y de la disnea habituales y
expectoración amarillenta. En los últimos cinco
días tiene cefaleas frecuentes, mareos y vómitos,
motivo por el que acude a Urgencias, donde se
objetiva una temperatura de 37,8 ºC; presión ar-
terial de 140/85 mmHg y frecuencia cardiaca de
90 Ipm sin taquipnea significativa en reposo. El
hemograma es normal y en la bioquímica se ob-
serva un discreto aumento de las transaminasas
y de la fosfatasa alcalina. Se comprueba, además,
una hiponatremia de 119 mEq/L, con cloro de 88
mEq/L, potasio de 3,9 mEq/L, osmolaridad plas-
mática de 255 mOsm/kg, osmolaridad urinaria
de 550 mOsm/kg y excreción urinaria de sodio de
65 mEq/L. En el Servicio de Urgencias se le reali-
za una radiografía de tórax (imagen vinculada).
¿Cuál es la prueba diagnóstica MÁS eficaz para
establecer un diagnóstico definitivo en este caso?
1. Baciloscopia y cultivo de esputo.
2. Determinación de anticuerpos anti-Hu en suero.
3. Tomografía computarizada (cerebro, tórax y
abdomen).
4. Fibrobroncoscopia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta relativamente fácil porque, si bien
es preciso interpretar correctamente la radiografía de
tórax, hay muchos datos clínicos que nos ayudan. Se trata
de un paciente que ha sido un gran fumador, con datos
clínicos que deben hacerte sospechar en primer lugar
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un proceso neoplásico, como son la disfonía y el cambio
en su tos habitual. El síntoma inicial es compatible
con una neuropatía sensitiva, muy probablemente
paraneoplásica, y presenta además un cuadro compatible
con un síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética (SIADH), como es la hiponatremia asociada
a osmolalidad plasmática baja, osmolalidad urinaria alta
con elevada excreción de sodio (> 20 mEq/L). Todos
estos datos nos orientan hacia carcinoma microcítico.
En la placa de tórax aparecen claros datos de atelectasia
(pérdida de volumen) del lóbulo superior izquierdo; entre
estos datos son evidentes el desplazamiento traqueal y
del mediastino hacia el lado de la lesión y la elevación
del hemidiafragma izquierdo. La atelectasia es la
manifestación radiológica característica de los tumores
centrales, que son fundamentalmente el carcinoma
epidermoide y el microcítico. Por tanto, la respuesta a
la pregunta de qué prueba es la más eficaz para hacer
un diagnóstico definitivo, tiene que ser necesariamente
la broncoscopia, pues es la única que nos permite la CTO MEDICINA 2018
identificación histológica de la lesión y es muy rentable
en lesiones centrales.
4. Pregunta vinculada a la imagen nº 4.
Paciente de 30 años que refiere otitis de repeti-
ción desde la infancia. Desde hace un año pre-
senta supuraciones intermitentes del oído dere-
cho, malolientes. A la exploración con otoscopia
se hallan los hallazgos de la imagen vinculada.
Respecto a la patología que sospecha, señale la
afirmación FALSA:
1. La hipoacusia que suelen desarrollar es de tipo
transmisivo, pero al ser una patología agresiva,
puede destruir la cápsula ótica y generar una
hipoacusia neurosensorial en casos extremos.
2. Pueden aparecer escamas o pólipos centinela en
la región de la perforación.
3. El estudio de extensión se realiza con TAC de
peñascos y, si hay dudas en el diagnóstico, se
plantea el PET-TAC.
4. El tratamiento es quirúrgico, con el objetivo de
eliminar la patología, y en segunda intención
rehabilitar la audición en la medida de lo posi-
ble.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La OMC colesteatomatosa se estudia con
el TAC de peñascos, pero si hay dudas, la prueba más
específica es la RMN con técnica de difusión.
5. Pregunta vinculada a la imagen nº 5.
Varón de 36 años que sufre accidente de tráfico,
siendo embestido por un coche cuando conducía
una motocicleta. Recuerda haber recibido un im-
pacto lateral sobre la rodilla derecha, con inten-
so dolor e impotencia funcional inmediatamente
después del traumatismo. A su llegada a Urgen-
cias se le realiza una exploración minuciosa y
-3-
EXAMEN ETMR 24/18
la radiología simple muestra los hallazgos de la
imagen vinculada. Sobre la fractura que presen-
ta, señale la opción FALSA:
1. La presencia de un escalón articular como el
que se observa es una indicación de cirugía.
2. La afectación articular amplia puede condicio-
nar el desarrollo de una gonartrosis secundaria.
3. En un alto número de casos puede existir una
afectación grave de la arteria poplítea.
4. Si se opta por la cirugía es muy posible que se
realice una osteosíntesis con placas y tornillos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La radiografía presenta una fractura
desplazada de la extremidad proximal de la tibia,
conocida también como fractura de mesetas o platillos
tibiales. La opción de respuesta 3 es la falsa, ya que la
afectación de la arteria poplítea es una complicación
grave de la luxación de rodilla, pero no de la fractura
de la extremidad proximal de la tibia. Cuando existe
un desplazamiento y un escalón articular, la cirugía es
necesaria para la reducción anatómica y la movilización
precoz de la rodilla y evitar así una rigidez. El desarrollo
de una gonartrosis secundaria es frecuente si la reducción
no es anatómica. Si las partes blandas están en mal estado
(tumefacción, flictenas), es aconsejable diferir unos días
la cirugía, que consistirá en la reducción abierta y fijación
interna con placas y tornillos.
6. Pregunta vinculada a la imagen nº 6.
Mujer de 76 años, sin antecedentes personales de
interés, que consulta por astenia de tres días de
evolución. Se realiza el ECG que se muestra en la
imagen vinculada. ¿Cuál es su diagnóstico elec-
trocardiográfico de sospecha?
1. Fibrilación auricular.
2. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I.
3. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II.
4. Bloqueo AV completo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En el ECG mostrado se observa una sucesión
de ondas P rítmicas a 90 lpm que no tienen una relación
fija con los complejos QRS, que también son rítmicos a 55
lpm, lo que permite establecer el diagnóstico de bloqueo
AV completo.
7. Pregunta vinculada a la imagen nº 7.
Paciente de 84 años que presenta una lesión tu-
moral ulcerada en el cuero cabelludo de más de
20 años de evolución (imagen vinculada). No
adenopatías locorregionales palpables. Evidente-
mente la lesión deberá ser biopsiada para confir-
mación diagnóstica, pero, a priori, ¿cuál de los
siguientes diagnósticos le parece MÁS probable?
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1. Carcinoma basocelular.
2. Carcinoma escamoso.
3. Melanoma maligno amelanótico.
4. Linfoma cutáneo de células B.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Ejemplo de pregunta que se podría responder
sin necesidad de la imagen clínica. Nos hablan de un
tumor de más de 20 años de evolución y que además no
ha infiltrado ganglios linfáticos. Solo hay un tumor entre
las opciones de respuesta que tenga este comportamiento
con baja agresividad a distancia, cualquier otro tumor
con este tiempo de evolución habría producido metástasis
ganglionares y probablemente a distancia. La observación
de la imagen vinculada nos confirma el diagnóstico de
carcinoma basocelular tipo ulcus rodens, con ulceración
central y bordes perlados característicos (respuesta 1
correcta). CTO MEDICINA 2018
8. Pregunta vinculada a la imagen nº 8.
Mujer de 40 años, de origen eslavo y residente en
España desde el año 2000. Trabaja como repone-
dora en un comercio, casada y con una hija. Va-
lorada en consultas por cuadro de parestesias y
pérdida de fuerza en miembro inferior izquierdo
de un año de evolución que le dificultan la mar-
cha. Asociada a esta clínica refiere cefaleas dia-
rias de predominio frontal, opresivas, que ceden
con analgesia, aunque alguna vez le han desper-
tado por la noche. En la exploración se aprecia
claudicación en la maniobra de Mingazzini con
miembro inferior izquierdo (MII), paresia de
predominio proximal en psoas izquierdo (4-/5),
reflejos miotáticos vivos, con piramidalismo iz-
quierdo, de predominio en MII. No clonus, signo
de Hoffman negativo. La sensibilidad epicrítica-
posicional se encuentra disminuida en MII, es
incapaz de realizar la prueba talón-rodilla con
MII y presenta una marcha paretoespástica con
MII. Se le realiza una prueba de imagen de todo
el neuroeje (imagen vinculada). Respecto a la pa-
tología que presenta la paciente, señale la opción
CORRECTA:
1. En la RM lumbar se aprecia una hernia discal
lumbar a nivel L1-L2 y otra L5-S1 que podrían
explicar toda la sintomatología de la paciente,
siendo incidental el hallazgo de la RM craneal.
2. La lesión que se aprecia en la RM craneal corres-
ponde a un glioma de bajo grado que podría ser
responsable de la clínica de la paciente.
3. En la RM craneal se aprecia una lesión com-
patible con un meduloblastoma supratentorial
y la RM lumbar evidencia unas lesiones que
corresponden a implantes a distancia de la
lesión cerebral. Todo ello explicaría la clínica
de la paciente.
4. La RM lumbar muestra varias protrusiones dis-
cales, probablemente ninguna de ellas respon-
-4-
EXAMEN ETMR 24/18
sables de la clínica de la paciente. A su vez, la
RM craneal presenta una lesión compatible con
un meningioma parasagital, que podría ser el
responsable de la sintomatología de la paciente.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta que repasa los conceptos de
alteraciones en las funciones motora y sensitiva,
relacionando los hallazgos con su topografía
correspondiente. Nos presentan a una paciente con clínica
progresiva de primera motoneurona (paresia, aumento de
los reflejos), así como de la vía sensitiva de los cordones
posteriores-lemnisco medial. Para que una misma lesión
pudiera explicar estos hallazgos debería situarse a nivel
medular o cerebral, pero la cefalea acompañante nos hace
situarla a nivel cerebral. La RM craneal muestra una
lesión que depende de la duramadre de la hoz cerebral
y capta contraste de forma homogénea, desplazando el
parénquima sin infiltrarlo, todo ello compatible con un
meningioma. La localización frontal y parietal medial
hace factible que toda la clínica de la paciente se refiera a
la pierna izquierda (respuesta 4 correcta).
9. Pregunta vinculada a la imagen nº 9.
Varón de 78 años, con antecedentes de HTA, DM
y FA crónica en tratamiento con acenocumarol.
El paciente es encontrado en su domicilio con
bajo nivel de conciencia, sin saber lo ocurrido. Es
estabilizado por la atención prehospitalaria, acti-
vando un código ICTUS y, al llegar a Urgencias,
se le realiza la siguiente TC (imagen vinculada).
¿Cuál es la causa MÁS probable de su cuadro?
1. Hemorragia subaracnoidea – Rotura de un
aneurisma cerebral.
2. Hematoma intraparenquimatoso cerebeloso –
Rotura de una malformación arteriovenosa.
3. Contusión cerebelosa – Traumatismo craneal.
4. Hemorragia intraparenquimatosa cerebelosa –
Hipertensión.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Caso clínico típico de un cuadro vascular.
La aparición súbita de clínica neurológica debe hacernos
sospechar una clínica de infarto cerebral, por lo que lo
primero que debe hacerse es activar un código ICTUS y,
al llegar a Urgencias, realizar un TC craneal. En nuestro
caso, lo que vemos es una “bola de sangre fresca”, que es
lo que corresponde a un hematoma intraparenquimatoso.
La localización en el cerebelo nos hace pensar que la
causa más probable sea la presencia de un hematoma
hipertensivo.
10. Pregunta vinculada a la imagen nº 10.
Mujer de 73 años, nuligesta y sin antecedentes
personales de interés, que acude al Servicio de
Urgencias por presentar dolor abdominal inespe-
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cífico de varios meses de evolución, más intenso
en los últimos 15 días. Se encuentra afebril y nor-
motensa. En la exploración, el abdomen está au-
mentado de tamaño y es doloroso a la palpación
en hipogastrio. Se solicita una ecografía abdo-
minal, donde se observan hígado y vías biliares
sin alteraciones, bazo dentro de la normalidad,
ambos riñones de morfología normal, con leve
dilatación pielocalicial derecha. Se observa mo-
derada cantidad de líquido libre intraabdominal
y una masa a nivel pélvico. Se solicita intercon-
sulta a ginecología para completar la evaluación
de la paciente. En la exploración ginecológica,
mediante tacto bimanual se palpa la masa a nivel
de fondo de saco de Douglas y un útero de tama-
ño y consistencia normal. En la ecografía reali-
zada se observan los hallazgos que se muestran
en la imagen vinculada. ¿Cuál de los siguientes
hallazgos NO esperaría encontrar en la ecografía
ante su diagnóstico de sospecha?
CTO MEDICINA 2018
1. Masa heterogénea sólido-quística de 12 cm a
nivel anexial.
2. Tumoración quística con 6 proyecciones papi-
lares en su interior.
3. Alto índice de resistencia Doppler en los vasos
tumorales.
4. Moderada cantidad de líquido libre en Douglas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Evaluación prequirúrgica de masa anexial.
Anamnesis:
- Se consideran pacientes con un riesgo elevado las
postmenopáusicas, las que tengan antecedentes familiares
de cáncer de ovario, antecedentes de otras neoplasias
como mama, endometrio, colon, las nuligestas, y las
que han utilizado inductores de ovulación. Exploración
abdominal para valorar la presencia de ascitis y/o tamaño
de la tumoración. Exploración pélvica dirigida a detectar
tamaño y posibles signos de infiltración (consistencia
dura, irregularidad, poca movilidad, nodulaciones en
fondo de saco de Douglas, etc.).
- Ecografía Abdominal: de elección para la evaluación
de grandes masas.- Ecografía transvaginal es la técnica
de imagen ideal y de primera línea para el diagnóstico
de las masas anexiales.
Criterios ecográficos de malignidad de IOTA:
- Tumor sólido contornos irregulares.
- Ascitis.
- ≥ 4 proyecciones papilares.
Tumor multilocular > 10 cm con áreas sólidas.
Vascularización abundante.
11. Pregunta vinculada a la imagen nº 11.
Paciente joven que sufre metatarsalgia limitante,
con pies cavos muy rígidos. Ante la presencia de
un pie cavo patológico (imagen vinculada), ¿cuál
es la prueba MÁS importante a realizar para
buscar su etiología?
-5-
EXAMEN ETMR 24/18
1. Radiología simple.
2. TAC.
3. Electromiograma.
4. Estudio genético.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Un pie cavo rígido doloroso en un paciente
joven debe hacernos pensar en una etiología neurológica.
Ante este paciente, la prueba que nos puede orientar hacia
el origen de su patología es un electromiograma (respuesta
3 correcta). El electromiograma puede ser incluso
diagnóstico en algunas patologías neuromusculares que
afectan a los miembros inferiores. El estudio genético
puede ser un complemento en algunas enfermedades
neurodegenerativas con afectación de los pies. La
radiología simple y la TAC pueden ser de utilidad para
planificar el tratamiento. La densitometría no tiene valor
en esta situación.
12. Pregunta vinculada a la imagen nº 12.
Cuartigesta de 40+5 semanas, con tres partos
eutócicos anteriores, que ingresa en dilatación
por trabajo de parto y 3 cm de dilatación. Se le
realiza monitorización interna con amniorrexis
artificial previa, obteniéndose líquido amniótico
claro. Ante la aparición una bradicardia fetal
mantenida a 70 lpm, decide explorar a la pacien-
te, encontrando que ha comenzado a sangrar de
forma parecida a una menstruación y presenta
dolor a la palpación uterina e hipertonía uteri-
na. Valoración obstétrica: longitudinal, cefálica,
6 cm dilatación y líquido amniótico meconial
(+++). ¿Cuál sería la actitud CORRECTA?
1. Aumentar la infusión de oxitocina i.v., colocar
a la paciente en decúbito lateral izquierdo y
administración de oxígeno. Vigilancia de grá-
fica fetal y del estado materno.
2. Laparotomía urgente por sospecha de rotura
uterina para extracción fetal inmediata y sutura
del desgarro uterino.
3. Realizaría una microtoma de sangre fetal y,
según su valor, decidiría hacer una cesárea.
4. Extracción fetal inmediata mediante cesárea
por la sospecha de DPPNI.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Caso clínico de metrorragia del tercer
trimestre de aparición intraparto y que se corresponde
con un Abruptio Placentae. Los datos fundamentales
para el diagnóstico son la aparición de dolor a la palpación
uterina, hipertonía y las alteraciones en la gráfica fetal.
Fíjate que la multiparidad es un factor de riesgo. Ante
la sospecha de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI), estará indicada la realización una
cesárea urgente.
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13. Pregunta vinculada a la imagen nº 13.
Paciente de 60 años, con antecedentes de hiper-
tensión arterial, diabetes y sobrepeso, que acude
al médico de cabecera por palpitaciones, pérdida
de peso, temblor distal y aumento en el número
de deposiciones en los últimos dos meses. Niega
dolor cervical anterior o catarro de vías altas re-
ciente. Su tratamiento habitual consiste en ena-
lapril y metformina. Se le realiza una analítica
sanguínea que muestra TSH 0,003 mUI/L, T4 li-
bre 7,7 pmol/L (9,0 - 19,0), anticuerpos antitiroi-
deos positivos a título débil. Se le realiza además
una gammagrafía (imagen vinculada). Respecto
a esta paciente, es CIERTO que:
1. Es posible que la paciente esté tomando por su
cuenta T3.
2. Probablemente presente una tiroiditis suba-
guda.
3. Lo más probable es que la paciente presente un
hipotiroidismo central.
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4. Está indicado realizar una ecografía de tiroides,
dado que la gammagrafía no es concluyente.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La imagen vinculada muestra una
gammagrafía con ausencia de captación. Ante la presencia
de clínica de hipertiroidismo y TSH disminuida con T4
normal-baja, debemos sospechar la toma subrepticia
de hormona tiroidea, en este caso T3. En una tiroiditis
subaguda sería más probable encontrar T4 y T3 elevadas,
así como dolor cervical anterior. La clínica de la paciente
no apoya el diagnóstico de hipotiroidismo central. No
sería preciso realizar una ecografía tiroidea, sino la
determinación de T3. Se pueden encontrar anticuerpos
antitiroideos a título bajo hasta en el 10% de la población
general.
14. Pregunta vinculada a la imagen nº 14.
Mujer de 35 años que presenta desde hace va-
rios meses dificultad para la deglución con epi-
sodios de regurgitación alimentaria. Dice que “le
resulta más fácil si come de pie”. Tras consultar
con especialista de Aparato Digestivo, se le reali-
za una gastroscopia en la que se observan restos
de comida retenidos en el esófago y un cardias
puntiforme, sin alteraciones en estómago y duo-
deno. Una tomografía computarizada abdomi-
nal no muestra alteraciones. Además, se realiza
manometría esofágica de alta resolución (imagen
vinculada), que muestra una panpresurización
esofágica secundaria a alteración del esfínter in-
ferior. ¿Cuál le parece el diagnóstico MÁS pro-
bable?
1. Acalasia secundaria tipo II.
2. Acalasia esofágica tipo III.
3. Acalasia primaria tipo II.
4. Acalasia esofágica tipo I.
-6-
EXAMEN ETMR 24/18
Respuesta correcta: 3
Comentario: Caso clínico típico de acalasia, en el que
describen el criterio definitorio para diagnosticar esta
enfermedad motora: la existencia de una alteración en la
relajación del esfínter inferior. Dado que existe un aumento
homogéneo de la presión intrabolo desde el esfínter
esofágico superior hasta el cardias (panpresurización),
se trata de una acalasia tipo II. Es primaria porque se ha
descartado la existencia de un proceso neoplásico con la
endoscopia y la tomografía computarizada.
15. Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA
respecto a la estructura anatómica señalada con
la flecha azul en la imagen vinculada?
1. Está inervada por el nervio mediano.
2. Tiene como función la supinación del ante-
brazo.
3. Participa en la estabilidad de la articulación
radiocubital distal.
4. Tiene su origen en el cuarto distal de la cara
anterior del cúbito y su inserción en el cuarto
distal de la cara anterior del radio.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En la imagen vinculada se nos presenta
una representación anatómica de la cara volar o anterior
del antebrazo. La flecha azul nos señala un músculo que
se localiza en la región distal del antebrazo. Según las
referencias anatómicas, la inserción proximal es el origen
y la distal es la inserción. Como vemos en el dibujo, el
músculo se origina en el cuarto distal de la cara anterior
del cúbito y se inserta en el cuarto distal de la cara anterior
del radio. La clave en esta pregunta es “caer” en la forma
“cuadrada” del músculo y acordarse de que en el estudio
de la anatomía existe un músculo en el antebrazo que se
llama “pronador cuadrado”. El pronador cuadrado, que
señala la flecha azul, tiene como función (su nombre lo
indica) la pronación del antebrazo (opción 2 falsa, por lo
que la marcamos). Como datos secundarios, el pronador
cuadrado está inervado por el nervio interóseo anterior,
que es una rama del nervio mediano y, como puedes
intuir por el gráfico, contribuye a la estabilidad anterior
de la articulación radiocubital distal que está justo debajo
del músculo.
16. Pregunta vinculada a la imagen nº 16.
Varón de 44 años, sin antecedentes de interés,
que acude a Urgencias por dolor abdominal loca-
lizado en epigastrio y malestar general con sen-
sación de mareo y marcada debilidad. Asimismo,
refiere un episodio de hematemesis hace 48 horas
sin repercusión clínica con deposiciones negras
desde entonces. A su llegada a Urgencias presen-
ta una tensión arterial de 120/73 mmHg y una
frecuencia cardiaca de 92 lpm. Se saca una ana-
lítica en la que presenta una Hb de 11 mg/dL. Se
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le realiza una endoscopia en donde se observa la
lesión de la imagen vinculada. ¿Qué tratamiento
debemos realizar?
1. Úlcera Forrest Ib: perfusión con IBP junto con
esclerosis con adrenalina y colocación de clips.
2. Úlcera Forrest IIa: perfusión con IBP junto con
esclerosis con adrenalina y colocación de clips.
3. Úlcera Forrest IIb: perfusión con IBP junto con
esclerosis con adrenalina y colocación de clips.
4. Úlcera Forrest IIc: IBP oral y alta hospitalaria.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta fácil sobre el manejo de la
hemorragia por úlcera péptica. Nos presentan a un paciente
con hemorragia digestiva sin repercusión hemodinámica
(tensión y frecuencia normales), con ligera repercusión
analítica (anemia) y con repercusión clínica. La imagen
de la endoscopia corresponde a una úlcera con un vaso
CTO MEDICINA 2018
(la lesión rojo oscuro que protruye en el borde inferior de
la úlcera) y, por lo tanto, su manejo consiste en perfusión
de IBP durante 72 horas y tratamiento endoscópico doble
con esclerosis con adrenalina y con colocación de clips, a
pesar de que la úlcera no esté sangrando en el momento
de hacer la endoscopia, y a pesar de que el paciente esté
hemodinámicamente estable sin apenas anemización.
17. Pregunta vinculada a la imagen nº 17.
Las manos que se muestran en la imagen vincu-
lada pertenecen a una mujer de 52 años que con-
sulta porque presenta desde hace tres años dolor
leve-moderado intermitente en articulaciones
interfalángicas distales y proximales de ambas
manos. El dolor se agrava después de esfuerzos
intensos y puede acompañarse de tumefacción
y rubefacción. Ha tomado antinflamatorios no
esteroideos durante estos períodos, con mejoría.
Después de deformarse, las articulaciones le mo-
lestan menos. ¿Qué diagnóstico es el MÁS pro-
bable?
1. Artritis reumatoide.
2. Artritis psoriásica.
3. Artritis gotosa.
4. Artrosis.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Aunque la imagen no es la mejor que
podemos encontrar para esta patología, podemos acertar
la pregunta sin mirarla. Nos cuentan el caso de una
paciente que presenta dolor con deformidad progresiva de
años de evolución en interfalángicas distales (IFD); esto
clínicamente se trata de una artrosis nodular de manos
(respuesta 4 correcta). Respecto a las demás opciones de
respuesta, recuerda:
1.- La artritis reumatoide no afecta a las IFD.
2.- Podríamos dudar un poco con la artritis psoriásica
-7-
EXAMEN ETMR 24/18
pero no cuadra que se trate de una evolución tan
prolongada y sin inflamación activa que encima
mejore solo con AINEs.
3.- No estamos hablando de una artritis gotosa, puesto
que este cuadro es agudo y produce normalmente una
monoartritis aguda de miembros inferiores.
18. Pregunta vinculada a la imagen nº 18.
Una paciente de 52 años, sin antecedentes per-
sonales o familiares de interés, es remitida a
consulta de endocrinología por cuadro de varios
meses de evolución consistente en episodios au-
tolimitados de intenso malestar, visión borrosa,
cefalea, sudoración, palidez y palpitaciones. Se
realiza determinación de metanefrina y norme-
tanefrina en orina de 24 horas, encontrándose
elevadas. Respecto a la prueba diagnóstica de la
imagen vinculada, es CIERTO que:
1. Es la primera prueba a realizar tras el diagnós-
tico bioquímico.
2. Es obligada su realización en esta patología.
3. Se puede realizar con I-123 o I-131 como
isótopo.
4. Es poco útil para localizar patología extrasupra-
rrenal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El caso clínico, sin necesidad de ver la
imagen vinculada, es suficiente para saber que nos están
hablando de un feocromocitoma. Sabiendo esto, no es
difícil darse cuenta de que se trata de una gammagrafía
con una imagen hipercaptante en la suprarrenal izquierda.
Muy probablemente se trata de una gammagrafía con
meta-yodo-bencil-guanidina, que es la que se utiliza ante
la sospecha de feocromocitoma. La opción de respuesta
correcta es la 3, ya que pueden emplearse diversos
radioisótopos como marcadores. Su realización no es
obligada ante la sospecha de feocromocitoma, pero sería
especialmente útil cuando sospechamos una ubicación
diferente a las suprarrenales.
19. Pregunta vinculada a la imagen nº 19.
Primigesta de 32 semanas de gestación que acu-
de a Urgencias por sensación de dinámica. Ex-
ploración: cérvix cerrado y formado. RCTG: 2
contracciones en 10 minutos, FCF basal 140 lpm,
RAF positivo. Se le realiza ecografía transvagi-
nal con una medición de la longitud cervical de
32 mm (imagen vinculada). ¿Cuál de las siguien-
tes afirmaciones es INCORRECTA?
1. Una longitud cervical como la de la imagen
tiene un alto valor predictivo negativo para
parto pretérmino.
2. No se recomienda su uso rutinario de hidrata-
ción oral.
3. Si el test de la fibronectina es positivo, es un
factor de riesgo para parto pretérmino.
 Grupo CTO
Medicina
4. Si se toma una muestra para realizar un test de
fibronectina, se deberá efectuar después de la
exploración vaginal (tacto o ecografía).
Respuesta correcta: 4
Comentario: Tanto los marcadores bioquímicos como la
valoración ecográfica del cérvix son pruebas adicionales
de gran utilidad sobre todo para descartar el diagnóstico
de APP, dado, fundamentalmente, su alto valor predictivo
negativo, de manera que, tanto una longitud cervical >
25 mm como un test de fibronectina negativo, tienen
un alto valor predictivo negativo, por lo que podemos
evitar la realización de tratamientos innecesarios.
Existen diferentes marcadores bioquímicos que mejoran
la predicción del parto pretérmino basado en la clínica;
en la actualidad los más utilizados son: la fibronectina
fetal (fFN), el Phosphorylated Insulin-Like Growth
Factor Binding Protein-1 (phIGFBP-1) y la nueva alfa
microglobulina-1 placentaria (PAMG-1). El fundamento
CTO MEDICINA 2018
de estas pruebas consiste en la presencia y detección de
estas sustancias en las secreciones cervicovaginales de
mujeres con APP. La muestra se toma del fondo de saco
vaginal, evitando manipulaciones previas o el empleo de
sustancias intravaginales que puedan alterar el resultado
de la prueba y siempre antes de realizar la ecografía
transvaginal, por lo que, si se toma una muestra para
realizar un test de fibronectina, se deberá efectuar antes
de la exploración vaginal (tacto o ecografía) para evitar
que se reduzca su valor predictivo.
20. Pregunta vinculada a la imagen nº 20.
Varón de 55 años, fumador de dos paquetes dia-
rios desde los 15 años. Presenta disfonía de dos
meses de evolución. A la exploración con fibro-
laringoscopia se encuentra el siguiente hallazgo
(imagen vinculada), con movilidad de las cuer-
das vocales conservada. La palpación cervical es
negativa. ¿Qué afirmación es CORRECTA con
respecto a la patología que sospecha?
1. Es un estadio T3, y por lo tanto una neoplasia
en estadio avanzado.
2. Lo más frecuente es que se trate de un adeno-
carcinoma de laringe.
3. El lugar más frecuente de metástasis a distancia
es el cerebro.
4. Se puede valorar el tratamiento con cirugía par-
cial laríngea transoral o abierta, o radioterapia
sola.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El carcinoma epidermoide de laringe es la
neoplasia más frecuente de laringe, por encima del 95%
de los casos, siendo raros los casos de adenocarcinoma. El
estadio de la enfermedad actual es un T1, ya que solo afecta
a cuerdas vocales, y no hay alteración de la movilidad, por
lo que es un estadio precoz. El carcinoma glótico no suele
-8-
EXAMEN ETMR 24/18
metastatizar a distancia en los estadios precoces, aunque
de hacerlo, lo hace a pulmón. El tratamiento de elección
como dice la opción de respuesta 4, es cirugía parcial
laríngea transoral o abierta, o radioterapia sola. No habría
que tratar los cuellos profilácticamente (solo si es N+ en
el estudio de extensión). En los CA supraglóticos siempre
tratamos el cuello por el riesgo de micrometástasis.
21. Pregunta vinculada a la imagen nº 21.
Varón de 42 años, con vida sedentaria que, ju-
gando al fútbol en un partido organizado por
su empresa, nota un dolor intenso que describe
“como si le hubieran dado una patada por de-
trás en el tobillo”. Acude a Urgencias con cojera,
impotencia funcional, y la compresión de la pan-
torrilla con el paciente en prono no provoca la
flexión plantar del pie (la llamada maniobra de
Thompson). El diagnóstico MÁS probable será:
1.
2.
Rotura fibrilar del gemelo.
Rotura del tendón de Aquiles.
3. Rotura fibrilar del sóleo.
4. Rotura del tendón plantar delgado.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La imagen vinculada presenta la exploración
de la maniobra de Thompson en un paciente que no hace
flexión plantar pasiva con la compresión de la masa
gemelar porque se ha roto su tendón de Aquiles. Las
roturas del tendón de Aquiles suelen suceder en varones
de mediana edad, no habituados a la actividad física
(conocidos como “guerreros de fin de semana”), que
realizan un esfuerzo y un brazo de palanca que sobrepasa
la resistencia de su tendón. La sensación que el paciente
tiene cuando el tendón se rompe suele describirse como
una patada o una pedrada con un dolor intenso que le
hace caer al suelo. Casi todos los pacientes se giran para
ver quién les ha golpeado, pero se sorprenden de que
estén solos, dándose cuenta de que se han autolesionado.
22. Pregunta vinculada a la imagen nº 22.
Mujer de 32 años que sufre caída desde altura,
con dolor intenso en la región lumbar. Se realiza
una radiografía simple en proyección lateral de
la columna lumbar (imagen vinculada) en la que
se objetiva una:
1. Fractura-luxación lumbosacra.
2. Fractura-aplastamiento vértebra lumbar.
3. Espondilolistesis postraumática.
4. Espondilólisis postraumática.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En la radiografía mostrada se observa la
fractura aplastamiento de una vértebra lumbar (respuesta
2 correcta). No se trata de una lesión en la charnela
(unión-transición) lumbosacra, ni de una espondilolistesis
 Grupo CTO
Medicina
ni espondilólisis postraumáticas. Puede existir una lesión
ligamentosa, pero no es visible en la radiología simple.
La radiología simple en proyección lateral nos permite
además la cuantificación del grado de aplastamiento
en una fractura vertebral. Como se observa, se aplasta/
colapsa el muro anterior de la vértebra, aumentando
la lordosis lumbar. También podemos medir el grado
de angulación de la vértebra aplastada, trazando dos
líneas paralelas a los platillos vertebrales superior e
inferior, que serán convergentes hacia anterior. El ángulo
complementario nos dará la medida del aplastamiento.
23. Pregunta vinculada a la imagen nº 23.
Hombre de 35 años, exfumador desde hace tres
meses, que presenta un cuadro de un mes de evo-
lución de aumento del número de deposiciones,
hasta 15 diarias, blandas, con sangre mezclada,
así como molestias abdominales, urgencia defeca-
toria y tenesmo. En las últimas 48 horas presenta
fiebre de hasta 38,5 ºC, motivo por el cual acude
a Urgencias. En la exploración destaca presión
CTO MEDICINA 2018
arterial de 85/50 mmHg y frecuencia cardiaca de
120 lpm. El hemograma muestra una cifra de he-
moglobina de 8 g/dL, leucocitos 12.400/mcL, pla-
quetas 435.000/mcL. La PCR es de 9 mg/dL. El
estudio microbiológico de las heces, incluyendo
coprocultivo, examen de parásitos y determina-
ción de toxina de Clostridium difficile es negativo.
La endoscopia muestra a lo largo de todo el colon
los hallazgos de la imagen vinculada. El examen
histológico demuestra la presencia de un proce-
so inflamatorio crónico, con áreas de infiltración
polimorfonuclear, abscesos crípticos y depleción
de células caliciformes. ¿Cuál es el tratamiento
de primera elección del cuadro clínico que MÁS
probablemente presenta el paciente?
1. Mesalazina 4,5 g diarios por vía oral, y mesala-
zina 1 g diario rectal.
2. Metilprednisolona 1 mg/kg/día por vía oral, si
el paciente tolera esta vía.
3. Azatioprina 2,5 mg/kg/día por vía oral, reparti-
dos en tres tomas.
4. Infliximab 5 mg/kg con dosis posteriores de
mantenimiento cada ocho semanas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Cuadro de diarrea con sangre en paciente
joven, de un mes de evolución, con estudio microbiológico
negativo. En la imagen endoscópica se visualiza un colon
eritematoso, edematoso con múltiples aftas y afectación
continua. En las tomas histológicas se objetivan abscesos
crípticos. El paciente cumple criterio clínico, endoscópico
e histológico compatible con colitis ulcerosa. Según el
índice de Truelove-Witts (índice de gravedad de la colitis
ulcerosa), aquellos pacientes con más de seis deposiciones
al día con sangre, fiebre > 37,5 ºC, FC > 90 lpm, anemia
con Hb < 75% de lo normal, VSG > 30 mm/h, tienen
un brote grave. Según el algoritmo de tratamiento de la
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EXAMEN ETMR 24/18
colitis ulcerosa, los brotes graves se tratan como primera
elección con esteroides a dosis de 1 mg/kg/día.
24. Pregunta vinculada a la imagen nº 24.
Los criterios ecográficos de ovario poliquístico
incluyen todos los siguientes, EXCEPTO:
1. Realización en fase folicular temprana.
2. No serán aplicables a mujeres que toman con-
traceptivos hormonales.
3. Será necesario que los criterios se cumplan en
ambos ovarios.
4. Presencia de 12 o más folículos de 2-9 mm de
diámetro.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Criterios diagnósticos ecográficos de SOP:
- Presencia de 12 o más folículos en el ovario de 2-9
mm de diámetro y/o volumen ovárico > 10 ml.
- Solo será necesario que los criterios se cumplan en
uno de los dos ovarios.
- No aplicable a mujeres que toman anticonceptivos
hormonales o si se evidencia un folículo dominante (>
10 mm).
- La prueba se debería practicar con un equipo
adecuado y preferiblemente por vía transvaginal.
- En las mujeres con ciclo menstrual se realizará en
fase folicular temprana.
- El volumen se calculará en base a la fórmula: 0,5 ×
Largo × Ancho × Alto.
- El número de folículos se debería estimar en planos
longitudinal y transversal. El tamaño de cada folículo
corresponderá a la media de ambas mediciones.
25. Pregunta vinculada a la imagen nº 25.
Mujer de 75 años que acude a su consulta por
astenia intensa e ictericia leve. La exploración
física únicamente reveló hepatomegalia leve. La
analítica fue: Hb 13,2 g/dL, VCM 90,5 fL, leu-
cocitos 6580/mm³ con 59% neutrófilos, plaquetas
108.000/mm³, glucosa 98 mg/dL, urea 34 mg/dL,
creatinina 1,1 mg/dL, albúmina 4,9 g/dL, GOT
100 U/L, GPT 118 U/L, GGT 298 U/L, bilirru-
bina total 4,8 mg/dL, fosfatasa alcalina 598 U/L,
LDH 287 U/L, sodio 138, potasio 3,7, alfafetopro-
teína 5,1 ng/ml, CEA 2,3 ng/ml, Ca-19,9 98 U/ml,
antiHBs -, AgHbs -, AntiHBc +, AgHbe -, anti-
HBe+, DNA-VHB -, anti-VHC -, AgVHD -. Se
le realiza una ecografía abdominal en la que se
observa un hígado heterogéneo e irregular pero
difícilmente valorable por falta de ayuno. Se soli-
citó una RMN (imagen vinculada). ¿Cuál sería el
diagnóstico MÁS probable?
1. Hepatocarcinoma.
2. Cirrosis hepática por VHB.
3. Carcinoma gástrico en anillo de sello.
4. Tumor de Klatskin.
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Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una paciente con hepatitis
pasada por VHB que, además, tiene marcada dilatación
de la vía biliar intrahepática y ramas biliares principales
hasta el hilio hepático, donde se observa un área poco
definida y que sugiere un colangiocarcinoma a ese nivel
(denominado tumor de Klatskin).
26. Pregunta vinculada a la imagen nº 26.
Hombre de 63 años, fumador importante e inter-
venido hace un mes por neoplasia de sigma, que
acude al Servicio de Urgencias por presentar dis-
nea de 48 horas de evolución que comenzó brus-
camente y que se ha acompañado de un esputo
hemoptoico y dolor torácico derecho de caracte-
rísticas pleuríticas. En la exploración el pacien-
te está ansioso, sudoroso, cianótico y se consta-
ta una temperatura de 37,8 ºC, una frecuencia
respiratoria de 34 rpm, y una frecuencia cardia-
ca de 120 lpm. La presión arterial es de 100/55
CTO MEDICINA 2018
mmHg. En la auscultación cardiopulmonar se
comprueba la existencia de taquicardia, un se-
gundo ruido pulmonar fuerte y un roce pleural
derecho. La gasometría arterial respirando aire
ambiente muestra los siguientes datos: pH 7,32;
PCO2 28 mmHg; PO2 50 mmHg. En el ECG se
observa una onda T invertida de V1 a V4. Tras la
administración de oxígeno, la saturación de O2,
medida por pulsioximetría es de 90%. Se le reali-
za radiografía de tórax y TC espiral de tórax con
contraste (imagen vinculada). De las siguientes
opciones en relación con el manejo de este pa-
ciente, ¿cuál le parece la MÁS acertada?
1. Iniciar ventilación mecánica no invasiva y
broncodilatadores.
2. Cefotaxima i.v. 2 g/8 horas + azitromicina i.v.
500 mg/día y tubo de drenaje pleural.
3. Activador tisular del plasminógeno 100 mg i.v.
en dos horas, seguido de anticoagulación.
4. Aspirina 325 mg por vía oral y nitroglicerina
sublingual.
Respuesta correcta: 3
Comentario: A pesar de la extensión del caso clínico, es
una pregunta sencilla sobre un tema preguntado muchas
veces en el MIR: el tromboembolismo pulmonar (TEP).
Este paciente tiene factores de riesgo (tabaquismo y,
sobre todo, una intervención quirúrgica hace menos
de tres meses) y además nos dan un dato muy típico: la
disnea de comienzo brusco (con solo este dato ya deberías
pensar en el TEP). Los demás datos que nos ofrecen
apoyan este diagnóstico: hemoptisis y dolor pleurítico
(orientan a TEP periférico), taquipnea, taquicardia, etc.
La gasometría también es compatible, revela hipoxemia e
hipocapnia. El ECG es inespecífico, aunque es frecuente
que, como en este caso, muestre anomalías inespecíficas
del ST-T en derivaciones anteriores. Como este paciente
-10-
EXAMEN ETMR 24/18
tiene una alta probabilidad clínica de TEP, se realiza
un TAC que muestra la imagen vinculada, donde se
confirma el diagnóstico, siendo además muy llamativo el
derrame pleural derecho. Para su tratamiento en pacientes
hemodinámicamente estables, la anticoagulación
aislada ofrece buenos resultados, pero en aquellos
hemodinámicamente inestables, intentaremos eliminar
el coágulo, ya sea mediante trombólisis o embolectomía.
Este paciente tiene una TA normal, por lo que la opción
más apropiada sería la anticoagulación (no está inestable
hemodinámicamente) aunque de las opciones de respuesta
aportadas la única eficaz en un TEP es la 3. Siendo cierto
lo anterior, no se descarta que, aun estando estable desde
el punto de vista hemodinámico, no se pueda emplear la
fibrinólisis si hay datos de riesgo en pacientes con bajo
riesgo de sangrado.
27. Pregunta vinculada a la imagen nº 27.
Varón de 45 años que desde la infancia refiere
“muchas otitis”. Se aqueja de sensación de ta-
ponamiento permanente, con sensación de au-
tofonía y “burbujas” dentro del oído. A la ex-
ploración acumétrica presenta Rinne negativo
bilateral, y en la otoscopia se aprecia un tímpano
con niveles hidroaéreos. Se le realiza audiome-
tría con el siguiente resultado (imagen vincula-
da). ¿Qué patología sospecha?
1. Otitis media aguda.
2. Ototubaritis.
3. Otitis media crónica simple.
4. Otitis media serosa.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La otitis media serosa es una patología del oído
medio que se produce por el acúmulo de secreción mucosa
en la caja timpánica. En la mayoría de los casos son procesos
que inician en la infancia por alteraciones ventilatorias en
la trompa de Eustaquio y que persisten a lo largo de la vida.
Si la patología es unilateral en varón adolescente, hay que
descartar angiofibroma juvenil, y en los adultos un posible
carcinoma de cavum. Suele presentar timpanograma
plano. El tratamiento se basa en la corticoterapia nasal,
antinflamatorios sistémicos y ejercicios que faciliten
la ventilación de la caja (tipo maniobra de Valsalva). Si
no se resuelve la situación, se combinan la cirugía de
adenoidectomía y los drenajes transtimpánicos.
28. Pregunta vinculada a la imagen nº 28.
Atiende usted a una paciente de 44 años que fue
diagnosticada a los 21 años de lupus eritematoso
sistémico, habiendo presentado en este tiempo
cuadro de artritis con afectación y deformidad de
las manos, nefritis proliferativa difusa, pericar-
ditis, lesión cutánea facial en “alas de mariposa”
para la que ha recibido tratamientos con AINEs,
corticoides a dosis altas y, actualmente, recibe
tratamiento con 15 mg de prednisona. Acude a la
consulta refiriendo, desde hace cinco días, la pre-
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Medicina
sencia de un dolor acusado sobre la ingle dere-
cha que aparece fundamentalmente con el apoyo
y mejora con el reposo. La exploración física es
anodina, aunque tiene algo de dolor en las rota-
ciones de la cadera. Se evidencia una lesión en el
dorso de la nariz eritematosa, sobreelevada, con
un centro algo atrófico y, en las manos, una ten-
dencia a la deformidad en “cuello de cisne” de
los dedos (imagen vinculada) sin artritis activa
de ninguna localización. El resto de la explora-
ción es normal. Se le solicitó una radiografía de
pelvis y una ecografía de la cadera en la que no
se observa derrame. La analítica mostraba una
leve anemia con una bioquímica normal, ANA de
1/640 y antiDNA de 38, VSG de 18 y PCR: 0,7
(N < 0,5) y el resto normal. ¿Cuál sería su diag-
nóstico de sospecha, la prueba que solicitaría y el
tratamiento, con respecto al problema que puede
haber desarrollado esta paciente?
1. La paciente puede haber desarrollado una
CTO MEDICINA 2018
osteonecrosis de la cadera, por lo que indicaría
tratamiento con reposo y descarga de la articu-
lación y solicitaría una resonancia magnética.
2. Lo que la paciente tiene se debe a un brote de
su lupus con artritis de la cadera, por lo que pre-
cisará aumentar la dosis de corticoides y añadir
un antiinflamatorio.
3. El dolor es debido a la extensión de la artro-
patía de Jaccoud que presenta la paciente, por
lo que solicita una gammagrafía ósea e indica
tratamiento con metotrexato.
4. El dolor se debe a una artritis séptica debido a
que las pacientes con lupus y tratamiento con
corticoides están especialmente predispuestas
a las infecciones. Ingresaría a la paciente con
tratamiento antibiótico y solicitaría una artro-
centesis guiada por TAC.
Respuesta correcta: 1
30. Pregunta vinculada a la imagen nº 30.
Comentario: Ante el desarrollo de un dolor de ritmo
mecánico en rodillas o caderas en un paciente que toma
corticoides de forma crónica (sobre todo en una paciente
con lupus), deberíamos siempre descartar como primera
opción la presencia de una osteonecrosis aséptica. Dado
que en esta complicación la radiografía simple puede
no mostrar hallazgos durante las primeras semanas,
se debería solicitar una resonancia para descartar esta
posibilidad. No parece tratarse de un cuadro inflamatorio
por su enfermedad, ya que la ecografía no muestra
derrame, lo que, asociado a la ausencia de fiebre, también
nos haría descartar razonablemente la posibilidad de que
se trate de una artritis séptica; tampoco se trata de una
artropatía de Jaccoud, que es una deformidad típica de
esta enfermedad que afecta a las manos.
29. Pregunta vinculada a la imagen nº 29.
Un paciente de 51 años acude a Urgencias con
cuadro de fiebre de 48 horas. Presenta dolor y
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EXAMEN ETMR 24/18
tumefacción progresivos en el tobillo derecho
(imagen vinculada). Se realiza artrocentesis, en
la que se observan 80.000 leucocitos (90% PMN),
glucosa 40 (plasmática 120). El aspecto del líqui-
do es turbio. No se visualizan cristales y se realiza
tinción de Gram urgente en la que no se visua-
lizan microorganismos. ¿Qué actitud le parece
MÁS correcta?
1. A pesar del resultado del Gram, el cuadro
orienta a infeccioso, por lo que inicio antibio-
terapia empírica con vancomicina i.v. + Gen-
tamicina i.v.
2. Ante la sospecha de infección, indico cultivo
del líquido sinovial e inicio antibioterapia con
Cloxacilina i.v. + Ceftriaxona i.v. hasta resul-
tado definitivo del cultivo.
3. Ante la sospecha de infección, indico cultivo
del líquido sinovial e inicio tratamiento oral con
Levofloxacino.
4. El resultado del Gram hace muy improbable la
presencia de infección; no obstante, envío el
líquido a cultivo y, si es positivo, inicio trata-
miento antibiótico.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de un paciente con un cuadro de
monoartritis aguda febril. Nunca hay que dudar de la actitud
en este caso: Artrocentesis, Gram, cultivo y visualización
de cristales. Si no puede descartarse infección, debe
cubrirse empíricamente con antibioterapia i.v. (en ausencia
de sospecha de infección nosocomial o por gérmenes
oportunistas Ceftriaxona y Cloxacilina), a la espera del
resultado del cultivo que tarda hasta 5 días en caso de
gérmenes habituales. Recuerda: el Gram puede no mostrar
gérmenes en más del 10% de Gram + y hasta en el 50% de
Gram -. Obsérvese la gran tumefacción que presenta en
tobillo derecho, con pérdida de la silueta maleolar externa.
Varón de 45 años, remitido a las consultas de en-
docrinología por hallazgo en analítica de coles-
terol total de 670 mg/dL con cifras de triglicéri-
dos normales. Entre sus antecedentes familiares
destaca fallecimiento de su padre a los 40 años
por infarto agudo de miocardio. A la exploración
física presenta las lesiones representadas en la
imagen vinculada. Respecto a la patología del
paciente, señale la afirmación FALSA:
1. Se trata de una enfermedad con herencia AD,
por lo que existirán varios familiares afectos.
2. El diagnóstico definitivo puede realizarse
mediante estudio genético del receptor de LDL.
3. Existe un aumento del riesgo de padecer enferme-
dades cardiovasculares en las personas afectas.
4. Algunos pacientes pueden presentar un arco
corneal grisáceo, que aparecerá típicamente por
encima de los 50 años.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 4
Comentario: El paciente de la pregunta presenta
una Hipercolesterolemia Familiar. Llegamos a este
diagnóstico por la presencia de cifras altas de colesterol
total = 290 mg/dL o LDL = 190 mg/dL, especialmente si
cuenta con historia familiar de enfermedad cardiovascular
precoz. Además, la presencia de xantomas y xantelasmas
“manchas induradas blanquecinas en codos, rodillas
y párpados” apoya el diagnóstico. Es típica también la
presencia de un arco corneal senil prematuro (antes de los
40 años). Esta enfermedad se produce cuando el paciente
hereda de alguno de sus progenitores una mutación en
el receptor de LDL. Debido a que la enfermedad tiene
herencia autosómica dominante, es frecuente que los
pacientes presenten varios familiares de primer y segundo
grado afectos. La ausencia de receptores de LDL altera
el aclaramiento de las lipoproteínas que se basan en el
receptor de LDL, que incluyen LDL e IDL, lo que provoca
un incremente de 2-3 veces superior de colesterol en
individuos heterocigotos y de 3-6 veces en homocigotos.
CTO MEDICINA 2018
No se produce aumento de la cifra de triglicéridos.
31. Pregunta vinculada a la imagen nº 31.
Una paciente de 59 años acude a Urgencias por
disnea de inicio súbito asociada a dolor retroes-
ternal opresivo en las últimas 48 horas. La ana-
lítica es normal, y en la gasometría presenta una
pO2 de 60 mmHg y una pCO2 de 32 mmHg. Se
solicita una TAC, cuya imagen más relevante se
puede ver en la imagen vinculada. ¿Cuál es el
diagnóstico?
1. Neumomediastino.
2. Embolia de pulmón.
3. Disección aórtica.
4. Masa mediastínica con imagen blástica en
cuerpo vertebral.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta sencilla y fácil de responder. Nos
presentan un caso de disnea de comienzo súbito (síntoma
más característico en el TEP) con una gasometría donde
destaca hipoxemia con hipocapnia (típica alteración en el
TEP debido al aumento del espacio muerto fisiológico).
En el TC observamos un trombo a nivel de la arteria
pulmonar principal izquierda.
32. Pregunta vinculada a la imagen nº 32.
Un paciente de 9 años presenta un cuadro pro-
gresivo de debilidad general que le ha postrado
a la silla de ruedas desde hace un año. Está en
revisiones cardiológicas y desde pequeño parecía
“con piernas de futbolista” según decían sus pa-
dres, pese a no hacer ejercicio. Sospecharía que
la biopsia de cuádriceps (imagen vinculada):
1. Que estoy viendo al microscopio es normal.
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EXAMEN ETMR 24/18
2. Es patológica, y la informaría con cambios dis-
tróficos severos, siendo una muy probable dis-
trofinopatía tipo Duchenne.
3. Es patológica, porque la fibra muscular central
es una fibra rojo-rasgada, y podría pensar en
una miopatía mitocondrial.
4. Es patológica, mostrando cambios miastenifor-
mes, por lo que iniciaría tratamiento con piri-
dostigmina.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta de gran dificultad, no te preocupes
si la has fallado. Vemos un músculo muy alterado,
propio de las distrofinopatías, infiltrado por grasa con
variabilidad del tamaño de las fibras musculares, fibras
partidas e internalización de los núcleos que deben
presentarse en la periferia del miocito. Las fibras rojo-
rasgadas suelen aparecer en biopsia de miopatías
mitocondriales y conservan la estructura del músculo,
en este caso, la biopsia es de estructura muy patológica.
La biopsia en la miastenia es normal, no existen cambios
miasteniformes, y la afectación no sugiere para nada
patrón miasteniforme.
33. Pregunta vinculada a la imagen nº 33.
Acude a la consulta de endocrinología una mujer
de 25 años, remitida por un cuadro de nervio-
sismo, labilidad emocional, palpitaciones, intole-
rancia al ejercicio y pérdida de peso de dos meses
de evolución. En la exploración física destaca la
existencia de un bocio difuso a la palpación, mí-
nima retracción palpebral, y frecuencia cardiaca
de 110 lpm. Se solicita analítica, confirmándose
nuestra sospecha diagnóstica, al presentar TSH
suprimida con elevación de T4 y T3 libres, y se
solicita gammagrafía tiroidea, que se aprecia en
la imagen vinculada. Indique qué patología pre-
senta la paciente:
1. Enfermedad de Graves-Basedow.
2. Tirotoxicosis facticia.
3. Estruma ovárico.
4. Tiroiditis silente.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Caso clínico sencillo, en el que una mujer
joven presenta un cuadro de hipertiroidismo primario,
con bocio difuso en la palpación y una gammagrafía
tiroidea con hipercaptación global, confirmando la
existencia de una Enfermedad de Graves-Basedow. En
el bocio multinodular tóxico existiría una captación
irregular, mientras que en la tirotoxicosis facticia y en el
estruma ovárico no se apreciaría captación tiroidea. Otro
detalle que apoyaría el diagnóstico de enfermedad de
Graves-Basedow sería la presencia de anticuerpos frente
al receptor de TSH.
 Grupo CTO
Medicina
34. Pregunta vinculada a la imagen nº 34.
Jaime es residente de Neurología de tercer año;
tras una guardia horrible va a su casa a dormir y
a media mañana le suena el teléfono. Es su madre
diciendo que ha ido a ver a la abuela y que la ha
encontrado con la boca torcida, que habla como
si tuviera la lengua gorda y que tiene la mano
izquierda un poco “torpe”, síntomas que han co-
menzado hace aproximadamente una hora. Ade-
más, se las ha arreglado para mandarle una foto
por el móvil de la abuela (imagen vinculada). La
abuela vive sola, tiene la cabeza lúcida y se va de
viaje cada dos por tres por todo el país y parte del
extranjero. Como médico de la familia y residen-
te de Neurología, ¿cuál sería su conducta?
1. Le diría que probablemente se trate de una
parálisis facial periférica, que la causa más fre-
cuente es idiopática pero que parece que puede
tener cierta relación con algunos virus, por lo
que le remitiría a la farmacia a comprar Aciclo-
CTO MEDICINA 2018
vir y corticoides para que los tomase durante
una semana.
2. Le diría que parece un síndrome de disartria
mano-torpe y que como suele ser secundario a
infartos lacunares a nivel de la cápsula interna
o la protuberancia, deberían añadir a su trata-
miento adiro y pedir cita con el neurólogo.
3. Le diría que llamase a los servicios de emer-
gencias extrahospitalarios y les dijese que tiene
a una paciente con un focalidad neurológica de
instauración brusca, que se sospecha un ictus
y que dada la buena situación basal habría que
activar código ICTUS para llevarla a un hospi-
tal con código ICTUS que pudiera realizar un
estudio precoz y aplicar un tratamiento especí-
fico lo antes posible, en caso de ser necesario.
4. Le diría que los síntomas sugieren un infarto
de perfil lacunar por ser un síndrome de disar-
tria-mano torpe; que llevase a la paciente a su
médico de cabecera para solicitar el estudio con
TC craneal, EKG, Doppler de troncos supraaór-
ticos y que probablemente habría que antiagre-
gar a la abuela.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta que habla del manejo básico
del ictus. Todo paciente con focalidad neurológica de
instauración brusca debe ser manejado como si tuviera un
ictus. Si la situación basal es buena, se debe avisar a los
Servicios de Emergencias Extrahospitalarios para evaluar
al paciente y trasladarle a un hospital con código ictus
para realizar una valoración neurológica precoz y, en caso
de estar indicado, administrar un tratamiento reperfusor
lo antes posible. Dado que los familiares no tienen una
formación médica, el paciente debe ser valorado por un
médico, ya que puede que en la exploración haya otros
déficits que puedan orientar más el cuadro hacia un infarto
de una gran arteria (hemianopsia, hemihipoestesia,
-13-
EXAMEN ETMR 24/18
hemiparesia, desviación oculocefálica, negligencia
visoespacial) y además debe ser valorado para estabilizar
al paciente hemodinámicamente y descartar otras causas,
como, por ejemplo, una hipoglucemia.
35. Pregunta vinculada a la imagen nº 35.
Varón de 38 años que acude al Servicio de Urgen-
cias por astenia progresiva de tres meses de evo-
lución a la que se añaden náuseas y vómitos en
las últimas 48 horas. En la analítica de Urgencias
destacan: glucosa 67 mg/dL, creatinina 1,3 mg/
dL, sodio 126 mEq/L, potasio 5,8 mEq/L, cloro
99 mEq/L, hemoglobina 11,6 g/dL. Destaca a la
exploración física un dato visible en la imagen
vinculada. Respecto a la enfermedad que sospe-
cha que padece el paciente, ¿cuál de las siguien-
tes afirmaciones considera CORRECTA?
1. Sospecha de pelagra. Tratamiento con dosis
altas de niacina oral para corregir su deficien-
cia.
2. Convendría descartar enfermedad tiroidea
autoinmune. En caso de presentarla, iniciar tra-
tamiento con levotiroxina cuanto antes.
3. Probable enfermedad celíaca asociada al vití-
ligo. Alteraciones electrolíticas en relación con
vómitos. Tratamiento con dieta exenta en glu-
ten.
4. Podría tratarse de un síndrome poliglandular
autoinmune. Esperaría encontrar ACTH ele-
vada.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La clínica del paciente (astenia, náuseas
y vómitos), junto con las alteraciones analíticas
(hiponatremia, hipercalemia), la presencia de vitíligo e
hiperpigmentación en el resto de la piel, deben orientarnos
hacia la sospecha de una insuficiencia suprarrenal primaria.
La coexistencia de otras enfermedades autoinmunes,
especialmente de varias glándulas endocrinas, debe
hacernos pensar en la posibilidad de un síndrome
poliglandular autoinmune. En el estudio bioquímico
esperaríamos encontrar una ACTH elevada con cortisol
bajo o una respuesta insuficiente de cortisol a test de
estímulo con 250 mcg de ACTH. En caso de presentar
hipotiroidismo primario asociado, no deberíamos iniciar
el tratamiento con levotiroxina hasta después de haber
administrado soporte con glucocorticoides, por riesgo
de agravar el cuadro o provocar una crisis suprarrenal.
El tratamiento inicial del paciente incluirá soporte con
suero salino fisiológico, suero glucosado (por riesgo de
hipoglucemia) e hidrocortisona intravenosa.
36. Usted es médico de familia del hospital de Motril.
Estando de guardia, llega a Urgencias un paciente
con crisis asmática e insuficiencia respiratoria
grave que no responde a tratamiento habitual
y precisa de ventilación mecánica invasiva. El
residente de cuarto año de neumología comienza
 Grupo CTO
Medicina
a realizar la intubación, pero se trata de una
intubación difícil y no lo consigue. Los adjuntos
de guardia de intensivos, neumología y de
anestesiología han sido alertados, pero todavía
no han llegado. El paciente está empeorando,
adquiriendo un color azulado. Usted conoce
las distintas técnicas de intubación complicada,
debido a un curso que realizó el mes pasado. El
residente y el enfermero le solicitan ayuda, ¿qué
haría en este caso?
1. Esperar a que lleguen los adjuntos y se encar-
guen del caso, ya que no es de su competencia.
2. Intentar realizar la intubación, puesto que posee
los conocimientos para ello.
3. Pedirle al residente que lo intente de nuevo.
4. Llamar a otro residente con más experiencia en
intubaciones difíciles.
Respuesta correcta: 2
CTO MEDICINA 2018
Comentario: Las técnicas específicas deben realizarse
por los facultativos con el título correspondiente a dichas
áreas, sin embargo, cualquier titulado en medicina puede
realizarlas para el beneficio del paciente si precisa de los
conocimientos adecuados. Se recoge en el Artículo 24 del
Código de Deontología Médica de la siguiente forma: ‘los
actos médicos especializados deben quedar reservados a
los facultativos que posean el título correspondiente, sin
perjuicio de que cualquier titulado en medicina pueda,
ocasionalmente, realizarlos. A ningún médico, si posee la
destreza y los conocimientos necesarios adecuados al nivel
de uso que precise, se le puede impedir que los aplique en
beneficio de sus pacientes. En ningún caso se podrá atribuir
la condición de médico especialista en esa técnica o materia’.
37. ¿Cuál de los siguientes sistemas de prescripción
terapéutica le parece el MÁS adecuado para
evitar errores en el tratamiento del paciente
hospitalizado?
1. Informar directamente a la enfermera de más
confianza.
2. Escribir de puño y letra todos los pormenores
del tratamiento.
3. Dictar el tratamiento a la secretaria para que lo
pase a la enfermera/o.
4. Cumplimentar el registro de prescripción elec-
trónica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El método más adecuado consistiría en
registrarlo correctamente en el sistema de prescripción
electrónica, de tal forma que quede constancia de
ello (respuesta 4 correcta). También es importante
comentárselo a la enfermera/o (puesto que no siempre
pueden mirar las actualizaciones realizadas); sin olvidar
que siempre debe quedar registrado en el sistema.
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EXAMEN ETMR 24/18
38. Todas las siguientes situaciones son indicación
de administrar sedación paliativa, EXCEPTO:
1. Paciente con colangiocarcinoma localmente
avanzado que presenta obstrucción de la vía
biliar intrahepática que comienza con ictericia
y disminución importante del nivel de concien-
cia en relación con encefalopatía hepática, sin
aparente disconfort.
2. Paciente con adenocarcinoma gástrico con
metástasis hepáticas, ganglionares y óseas que
presenta agitación sin respuesta a tratamiento
neuroléptico.
3. Paciente con carcinoma microcítico de pulmón
que presenta disnea refractaria a morfina subcu-
tánea y diazepam oral.
4. Paciente con carcinoma epidermoide de base de
lengua con infiltración carotidea que presenta
hematemesis franca.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En el primer caso, el paciente se encuentra
encefalopático con disminución del nivel de conciencia,
con lo que no precisa de tratamientos sedativos (opción
1 falsa, por lo que la marcamos). Las demás opciones de
respuesta son correctas.
39. ¿Quién propone las directrices sobre seguridad
transfusional?
1. El Comité de Bioética de España.
2. El Comité de Ética de la Investigación Clínica.
3. El Ministerio de Sanidad.
4. El Comité Científico para la Seguridad Trans-
fusional.
Respuesta correcta: 4
Comentario: COMITÉ CIENTÍFICO PARA LA
SEGURIDAD TRANSFUSIONAL. Por el Real
Decreto 62/2003 de 17 de enero se crea este Comité, de
asesoramiento técnico, cuya función será proponer las
directrices sobre seguridad transfusional a nivel estatal.
40. Un paciente de 67 años diagnosticado de cáncer
microcítico de pulmón presenta disnea de
reposo que se agrava en decúbito, dolor torácico,
cefalea, acúfenos, cianosis facial y edema en la
región superior del tronco y cervicofacial. De
entre las siguientes posibles etiologías del cuadro
actual, señale la que le parece MÁS probable:
1. Metástasis troncoencefálica con afectación del
centro respiratorio.
2. Infiltración y compresión tumoral de la vena
cava superior.
3. Metástasis hepáticas con infiltración y compre-
sión tumoral de las venas suprahepáticas.
 Grupo CTO
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4. Linfangitis carcinomatosa complicada con
derrame pleural.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El síndrome de vena cava superior se
manifiesta con disnea que empeora en decúbito, cefalea,
embotamiento, visión borrosa, acúfenos, sensación de
hinchazón en cara y cuello, tos, dolor torácico, disfagia,
hemoptisis, ronquera, estridor, síncope y signos de edema
en esclavina, cianosis facial y en extremidades superiores,
circulación colateral, e ingurgitación yugular.
41. Acude una madre con su hijo a su consulta
porque ha notado que “la niña del ojo” de su
hijo recién nacido no tiene forma redonda,
sino de cerradura. Respecto a la patología que
padece el niño, lo MÁS probable es que se trate
de: CTO MEDICINA 2018
1. Un coloboma iridiano.
2. Aniridia.
3. Haya sufrido una uveítis intraútero que le haya
dejado como secuela sinequias.
4. Se trata de la forma habitual de la pupila en
algunos neonatos. Con la maduración, la pupila
regularizará su forma.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El ojo se origina a partir de una evaginación
del prosencéfalo que luego se invagina para formar la
copa óptica. Esta estructura “abraza” la arteria hialoidea
hasta rodearla por completo. Si el cierre de la fisura no es
completo, se producen unas malformaciones que reciben
el nombre de colobomas. Puesto que el cierre se produce
de arriba abajo, el coloboma se sitúa habitualmente en
la zona inferior, y por ello cuando afecta al iris le da un
aspecto muy característico en cerradura (respuesta 1
correcta). Los colobomas pueden estar limitados al iris o
extenderse hacia atrás, afectando al cristalino, la retina y
el nervio óptico.
42. Uno de los siguientes músculos NO es inervado
exclusivamente por el obturador. Señálelo:
1. Pectíneo.
2. Aproximador largo.
3. Aproximador corto.
4. Grácil.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La inervación del miembro inferior es un
tema poco rentable en el MIR. El nervio obturador es
una de las ramas motoras principales del plexo lumbar,
que se encarga de la musculatura de la cara interna del
muslo, siendo responsable de la aproximación y de la
-15-
EXAMEN ETMR 24/18
rotación interna. También recoge la sensibilidad del tercio
inferior de la cara interna del muslo. Así, inerva a los
aductores mayor, largo y corto, al grácil o recto interno
y al pectíneo. De estos, dos tienen una inervación doble:
el aductor mayor recibe también fibras del nervio tibial o
ciático-poplíteo interno, y el músculo pectíneo recibe a su
vez inervación del crural (respuesta 1 correcta).
43. Un joven de 18 años fue herido con arma blanca
en la cara anterior del codo, con lo que perdió
la capacidad de flexionar las articulaciones
interfalángicas proximales de todos los dedos.
¿Qué nervio se encuentra afectado?
1. Nervio cubital.
2. Nervio mediano.
3. Nervio radial.
4. Nervio circunflejo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El nervio mediano inerva sensitivamente la
mayor parte de la palma de la mano, y desde el punto de
vista motor se encarga de la flexión de la mano sobre el
antebrazo, así como de la flexión de los dedos, ya que
inerva al flexor común profundo y al superficial (respuesta
2 correcta).
44. La definición: “dentro de los límites fisiológicos,
el corazón impulsa toda la sangre que le llega
sin permitir un remanso excesivo de la misma
en las venas”, corresponde a la Ley de:
1. Laplace.
2. Acción de masas.
3. Poiseuille.
4. Frank-Starling.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La tensión desarrollada por una fibra
muscular al contraerse está en relación directa con la
longitud inicial de la fibra, hasta llegar a un límite a partir
del que, aumentos de la longitud inicial de la fibra no
conseguirán aumentar la fuerza contráctil de la misma,
sino disminuirla (más o menos, como ocurre con un
pequeño muelle: si lo estiras demasiado, acaba cediendo
y ya no vuelve a su posición original). Esta relación
longitud-tensión es la ley de Frank-Starling. De otra
forma está relaciona la precarga (volumen telediastólico,
del que depende la longitud de la fibra, pues cuanto más
“lleno”, más “estiradas” están las fibras) con el volumen
sistólico de eyección.
45. Mujer de 20 años que consulta por malestar
general, debilidad muscular y calambres. En
la analítica se evidencia función renal: normal;
alcalosis metabólica e hipopotasemia. Los iones
en orina son los siguientes: Na: 20 mEq/L; K: 55
 Grupo CTO
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mEq/L; Cl: 0 mEq/L; HCO3: 70 mEq/L. ¿Cuál
es la etiología MÁS probable de la alcalosis
metabólica?
1. Vómitos subrepticios.
2. Síndrome de Bartter.
3. Hiperaldosteronismo primario.
4. Estenosis de la arteria renal.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El diagnostico compatible con la gasometría
que nos muestran (y con el caso clínico: mujer de 20
años con calambres y malestar general) es compatible
con vómitos inducidos. La pérdida de volumen produce
activación del SRAA con aumento de aldosterona e
hipopotasemia secundaria (causante de los calambres).
Por ello en orina observamos sodio bajo, potasio bajo,
CTO MEDICINA 2018
cloro bajo (pérdidas de HCl por los vómitos) y bicarbonato
alto en orina (con intención de compensar la alcalosis
metabólica secundaria a la pérdida de hidrogeniones por
los vómitos).
46. A un paciente hemofílico leve con un nivel de
factor VIII del 10%, usted le administra una
dosis de concentrado de factor VIII de 20 U/
kg por un episodio hemorrágico. ¿Qué nivel de
factor VIII en plasma esperaría usted encontrar
en teoría en este paciente tras el tratamiento?
1. 50%.
2. 100%.
3. 30%.
4. 20%.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta muy difícil, no te preocupes si la
has fallado. Habría que saber que, por cada unidad de
factor VIII, la actividad del mismo en plasma subirá un
2%. Así, si nos administran 20 U, habría un incremento
del 40%, al que habría que sumar el 10% que ya teníamos.
47. Señale la afirmación CORRECTA respecto a los
criterios imprescindibles para poder realizar un
trasplante renal de donante cadáver:
1. Compatibilidad de grupo ABO y prueba cru-
zada negativa (suero del receptor no reacciona
frente a linfocitos T del donante).
2. Identidad donante-receptor en el antígeno de
histocompatibilidad DR.
3. Ausencia de anticuerpos citotóxicos en el
receptor.
4. El donante debe tener menos de 65 años.
Respuesta correcta: 1
-16-
EXAMEN ETMR 24/18
Comentario: Pregunta de trasplante bastante fácil. Si algo
tenemos que conocer en el trasplante para el MIR, son
las prioridades en las compatibilidades para el trasplante
de órganos, principalmente el renal; de esta forma, en
la actualidad y en nuestro medio, en la compatibilidad
de trasplante de órganos, lo primero es tener en cuenta
el grupo sanguíneo (GS)AB0, y en segundo lugar sería
el HLA. La única opción de respuesta que contempla el
GS es la 1, en la que además se nos habla de la prueba
cruzada pretrasplante que es OBLIGATORIA antes del
trasplante renal.
48. ¿Qué variante HLA se asocia a reacciones de
hipersensibilidad al fármaco antirretroviral
Abacavir?
1. HLA-B27.
2. HLA-DQ8.
3. HLA-B*57:01.
4. HLA-B*51:01.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La presencia de algunas variantes de HLA
no se ha asociado solamente al riesgo de padecer ciertas
enfermedades sino, como en el caso del enunciado, al
riesgo de padecer ciertas reacciones de hipersensibilidad
a algunos medicamentos.
49. ¿Qué enzima proteolítica se utiliza en la
generación de fragmentos Fab de IgG?
1. Papaína.
2. Pepsina.
3. Tripsina.
4. Pronasa.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta sobre un tema poco importante
para el MIR. No te preocupes si la has fallado. Cuando se
realiza disección enzimática de las inmunoglobulinas con
papaína se obtienen tres fragmentos:
- Dos idénticos llamados Fab. Un Fab está integrado
por la mitad aminoterminal de una cadena pesada
unida a la cadena ligera.
- Un fragmento Fc, formado por las dos mitades
carboxiterminales de las cadenas pesadas.
50. Señale qué relación inmunodeficiencia/tipo de
herencia es FALSA:
1. Síndrome de Wiskott-Aldrich/AD.
2. Síndrome de Bruton/ligado al X.
3. Síndrome de Job/AD.
4. Síndrome de Ataxia telangiectasia/AR.
Respuesta correcta: 1
 Grupo CTO
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Comentario: Un punto clave a estudiar en las
inmunodeficiencias primarias es el tipo de herencia, ya
que esto nos puede servir de ayuda en las preguntas tipo
caso clínico de este tema, especialmente las ligadas al
X recesivas que podremos excluir si el paciente que nos
presenten es de sexo femenino. El síndrome de Wiskott-
Aldrich presenta herencia ligada al X recesiva.
51. Sospecha una infección aguda por un
microorganismo. ¿Qué debería determinar para
confirmar que se trata de una primoinfección?
1. IgG total.
2. IgM.
3. IgM específica.
4. Respuesta in vitro específica tras la estimula-
ción de linfocitos con antígenos del microorga-
nismo sospechado.
Respuesta correcta: 3
CTO MEDICINA 2018
Comentario: Clásico dentro de las preguntas de
inmunología en los últimos años del MIR. Taxativamente,
la IgM es la inmunoglobulina de la respuesta inmune
primaria; para confirmar la primoinfección en fase aguda
por un microorganismo sospechado, deberíamos detectar
la IgM específica frente a él.
52. Respecto al Western-Blot, señale la afirmación
CORRECTA:
1. Es una técnica que sirve para el estudio de
ADN.
2. Es una técnica de laboratorio que se utiliza para
el estudio de ARN.
3. Se emplea como técnica para el estudio de pro-
teínas.
4. Hace referencia a la citometría de flujo aplicada
al análisis de proteínas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta básica sobre un tema frecuentemente
poco tenido en cuenta en el estudio, aunque de importancia
creciente en el MIR: la biotecnología. No olvides repasar
este pequeño capítulo en el manual CTO.
53. Existen algunos genes que, cuando sufren
determinadas mutaciones, predisponen a la
aparición de ciertas neoplasias. A este respecto,
señale la asociación ERRÓNEA:
1. RET - Retinoblastoma.
2. APC - Poliposis adenomatosa familiar.
3. MSH2 - Síndrome de Lynch.
4. c-MYC - Linfoma de Burkitt.
Respuesta correcta: 1
-17-
EXAMEN ETMR 24/18
Comentario: Recuerda que el oncogén relacionado con
el retinoblastoma es el Rb y no el protooncogén RET
(Neoplasia Endocrina Múltiple). Échale un vistazo a
las demás opciones de respuesta de cara a un repaso de
asociaciones características de oncogenes.
54. Una mujer de 19 años con amenorrea primaria
está diagnosticada de síndrome de Turner por
un estudio de citogenética. ¿Qué cariotipo
presenta?
1. 47, XYY.
2. 47, XXY.
3. 45, X.
4. 47, XXX.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sencillita, ya que nos dan el
diagnóstico genético en los datos del enunciado; la
paciente está diagnosticada del síndrome de Turner, que
es una monosomía (“la monosomía”) compatible con la
vida, que debemos conocer para el MIR. El síndrome de
Turner se caracteriza genéticamente por la ausencia de
uno de los cromosomas sexuales X, en un individuo con
un cromosoma X (45X).
55. Un varón afecto de una enfermedad de herencia
dominante ligada al cromosoma X con una
mujer sana, ¿qué PROBABILIDAD tiene de
transmitir la enfermedad a su descendencia?
1. 100% de las hijas.
2. 0% de las hijas.
3. 50% de los hijos varones.
4. 100% de los hijos e hijas, ya que el padre solo
posee un cromosoma X, el cual porta la muta-
ción.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Las enfermedades con herencia dominante
ligada al cromosoma X requiere solo de un cromosoma X
afectado para desarrollar la enfermedad. Los individuos
de sexo masculino solo poseen un cromosoma X, por lo
que si está afectado el individuo, será enfermo. Todas las
hijas de este individuo portan el cromosoma X del padre,
por lo que el 100% serán enfermas (en la pregunta no nos
plantean datos de penetrancia incompleta), mientras que
todos los hijos varones (a los que les aporta su cromosoma
Y), serán sanos.
56. La concentración plasmática de un medicamento
en el estado estable es:
1. El rango de concentración plasmática que se
alcanza con un medicamento una vez transcu-
rridas cinco vidas medias.
 Grupo CTO
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2. El nivel plasmático máximo esperable con un
medicamento en tratamiento crónico.
3. El área bajo la curva producida por cualquier
dosis en el curso de un tratamiento crónico.
4. El equivalente molar a la semivida de eliminación.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El concepto sobre el que nos preguntan
en esta ocasión es uno de los conceptos clásicos de la
farmacología, y no es otro que la concentración plasmática
estable o el equilibrio estacionario (otra forma mucho
más común de denominar este concepto), cuya definición
es la opción de respuesta 1.
57. La acción lesiva a nivel gástrico de los
antiinflamatorios inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas:
1. Solo se produce con aquellos productos que son
CTO MEDICINA 2018
ácidos fuertes.
2. No se presenta al administrarse por vía rectal.
3. Depende en buena medida de la inhibición de la
ciclooxigenasa.
4. Es bastante infrecuente y carece de importancia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta bastante sencilla que no deberías
fallar, ya que la acción gastrolesiva de los AINEs ha
aparecido en el MIR con gran frecuencia. La inhibición
de la ciclooxigenasa determina un descenso del nivel de
prostaglandinas, lo que, en la mucosa gástrica, se traduce
en un descenso de la irrigación, por lo que se hace más
vulnerable a factores potencialmente agresivos, como
el ácido gástrico (respuesta 3 correcta). Los AINEs
son, en su mayoría, ácidos débiles (la nabumetona es de
carácter básico, recuérdalo) y no por ello dejan de ser
gastrolesivos. La afectación de la mucosa gástrica se
produce al administrarse los AINEs por cualquier vía,
incluida la rectal. La acción gastrolesiva de los AINEs es
muy frecuente, justifica la aparición de muchas úlceras
y es más grave en pacientes de avanzada edad o que
toman esteroides al mismo tiempo. No solo la producen
los análogos del ácido acetilsalicílico, sino también otros
AINEs que químicamente son muy distintos.
58. Una mujer de 34 años, obesa, presenta desde hace
varias semanas cefalea y episodios de pérdida de
visión binocular transitorios, particularmente
al levantarse de la cama. En la exploración tiene
como único signo un papiledema bilateral. La
resonancia magnética craneal y la angiografía
cerebral por resonancia son normales. ¿Qué
prueba indicaría?
1. EEG y estudio de sueño.
2. Punción lumbar y medición de la presión del
LCR.
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EXAMEN ETMR 24/18
3. Iniciaría tratamiento antiagregante antes de rea-
lizar más pruebas.
4. Potenciales evocados visuales.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El cuadro que nos describen es un síndrome
de hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor
cerebrii). Se define como la existencia de clínica de
hipertensión intracraneal (la cefalea es el síntoma más
frecuente y el papiledema el signo más constante), sin
disminución del nivel de conciencia y sin focalidad
neurológica (salvo la diplopía por afectación del sexto
par). En las pruebas de imagen a realizar (resonancia
magnética y angioRM de fase venosa), no se evidencia
causa justificable del cuadro. La punción lumbar
presenta, de forma invariable, un incremento de presión
de líquido cefalorraquídeo con un estudio analítico dentro
de los parámetros normales, excepto ocasionalmente un
descenso de las proteínas. Afecta con más frecuencia
a mujeres en época reproductiva. La mayor parte son
idiopáticas, aunque hay que descartar distintas causas
(por ejemplo, fármacos, como las tetraciclinas o la
isotretinoína). Los factores con mayor asociación con
este cuadro son: mujer, edad reproductiva, trastornos
menstruales, obesidad o aumento reciente de peso. Se
trata de una enfermedad generalmente autolimitada,
pero recurrente, cuyo riesgo principal es la pérdida de
visión por edema de papila. El tratamiento tiene como
objetivo la prevención de déficits visuales mediante la
disminución del volumen de LCR. La primera medida
terapéutica debe ser la supresión de los fármacos
responsables o el tratamiento de la enfermedad asociada,
si se conoce, y la pérdida de peso, si el paciente es obeso.
Después deben intentarse medidas conservadoras, como
el empleo de diuréticos, especialmente los inhibidores de
la anhidrasa carbónica (acetazolamida). En la mayoría de
los pacientes el pronóstico es bueno (el 80% responde al
tratamiento conservador). Otras medidas no quirúrgicas
que se pueden emplear son la restricción hidrosalina,
la utilización de dexametasona (especialmente si hay
enfermedades cuyo tratamiento es la corticoterapia)
y la furosemida. En pacientes con deterioro visual
progresivo que no responden al tratamiento médico,
el paso siguiente consiste en colocar una derivación
lumboperitoneal (también se han indicado la derivación
ventriculoperitoneal y las punciones lumbares de
repetición). En algunos casos es necesario recurrir a otras
técnicas, como la fenestración de la vaina del nervio
óptico o la craniectomía descompresiva subtemporal.
59. Una mujer de 44 años acude a consulta a
consulta del médico de Atención Primaria
preocupada por un problema de alopecia, según
ve reflejado en su petición de cita, y cuando
entra ve que está acompañada de su hermano,
y aprecia unos rasgos particulares en ambos;
ella acude con bastón y muestra una cierta
inexpresividad facial. Al sentarse comienza la
anamnesis y refiere haber perdido visión y estar
 Grupo CTO
Medicina
en seguimiento por el oftalmólogo por “algo de
las cataratas” según le dice la paciente, que no
para de interrumpirle para decirle lo mal que le
sienta su trabajo en la pescadería con tanto hielo.
Al abrir el historial comprueba que la paciente
tiene además un seguimiento por Endocrinología
por una diabetes tipo 2 especialmente rebelde
y de instauración también precoz. Para su
sorpresa, el cardiólogo también sigue a la
paciente por un posible bloqueo AV pendiente de
estudio Holter en un mes. Usted, como médico de
familia, comprueba que efectivamente presenta
un patrón de calvicie particular, pero todo este
cuadro sindrómico le recuerda a su rotación en
una especialidad, a la que decide remitir. Señale
la afirmación CORRECTA:
1. Es una miopatía mitocondrial que habrán here-
dado de su madre y por ello les pide que acudan
a consulta con ella para realizar una valoración
y comprobar la clínica similar en ella.
CTO MEDICINA 2018
2. Es una enfermedad ligada al cromosoma 4,
autosómica recesiva.
3. Es una enfermedad por expansión de tripletes,
por el trinucleótido CTG.
4. La electromiografía no aportará datos relevantes.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta compleja que exige conocimiento
profunda de la distrofia miotónica, objeto de pregunta en
el MIR; lo mismo que las distrofinopatías (Duchenne y
Becker). Repasemos las distintas opciones de respuesta:
1.- No tiene sentido, y menos en el MIR; con el
enunciado debes sospechar una distrofia miotónica
de Steinert; te están describiendo un fenotipo
característico y resumen de sus complicaciones, falta
el fenómeno de miotonía “das la mano y no te la
sueltan”.
2.- Tiene bastante dificultad, ya que es dominante y
no recesiva.
3.- Es la opción de respuesta correcta.
4.- La EMG podrá demostrar un patrón miotónico
característico de la enfermedad.
La CPK puede ser normal o ligeramente elevada, pero
cifras tan llamativas de 20.000 pueden ser más propias de
una distrofia de Duchenne.
60. Recién nacido a término, de 24 horas de vida, que
presenta en la región lumbar una lesión cutánea
con adelgazamiento de la piel y visualización
por transparencia de un líquido compatible con
LCR. En la exploración, el paciente moviliza de
forma asimétrica las extremidades inferiores.
La RM lumbar muestra un mielomeningocele
lumbosacro. Respecto a la patología que presenta
el paciente, señale la opción INCORRECTA:
1. Se ha relacionado con el déficit de ácido fólico
en la madre, y con déficit de zinc, hipervitami-
-19-
EXAMEN ETMR 24/18
nosis A, viriasis y administración de ácido val-
proico durante el embarazo.
2. En ocasiones puede asociar alteraciones como
la malformación de Chiari o hidrocefalia.
3. Puede hacerse el diagnóstico prenatal durante
el embarazo mediante la detección de cifras
elevadas de alfafetoproteína en suero materno y
líquido amniótico (entre las 14 y las 18 semanas
de gestación).
4. La cirugía debe demorarse al menos un mes, ya
que implica un alto riesgo de infecciones.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El mielomeningocele es un tipo de
disrrafismo espinal abierto secundario a un defecto
de cierre del tubo neural durante la gestación. Suele
prevenirse con la toma de ácido fólico desde 2-3 meses
antes del embarazo, ya que se ha relacionado con déficit de
este, así como con otras situaciones. Debido al defecto de
cierre de los elementos del tejido nervioso suele aparecer
un déficit neurológico asociado (combinación de síntomas
motores, sensitivos y de esfínteres). El diagnóstico se
puede hacer durante el embarazo si detectamos niveles
elevados de alfafetoproteína en sangre materna o líquido
amniótico (durante las semanas 14 a la 18 de gestación)
y por la ecografía. Hasta en un 75-60% de los casos
asocia hidrocefalia de tipo comunicante y en muchos
casos también asocia una malformación de Chiari tipo
II. La cirugía debe realizarse lo más precozmente posible
(habitualmente en las primeras 48-72 horas) para cerrar el
defecto y reconstruir la anatomía normal por planos. En
caso de asociar hidrocefalia, esta debe tratarse mediante
una derivación de LCR. La cirugía precoz no mejora el
pronóstico neurológico, pero evita el riesgo de infección
(opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos).
61. Señale la afirmación FALSA respecto al
tratamiento de la esclerosis múltiple:
1. El tratamiento del brote agudo consiste en
metilprednisolona intravenosa durante 15 días.
2. Si el brote es leve (pore ejemplo, síntomas sen-
sitivos subjetivos), el tratamiento es prednisona
oral.
3. El interferón alfa no tiene aplicación en esta
patología.
4. En las formas progresivas se puede intentar un
tratamiento inmunosupresor crónico con meto-
trexato o azatioprina.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La esclerosis múltiple es un tema que debes
conocer bien. El problema de esta pregunta es que te
exige conocer la duración de la corticoterapia en fase
aguda, que debería ser unos 3-5 días (opción 1 falsa, por
lo que la marcamos). Es importante que tengas en cuenta
las siguientes ideas referentes a esta misma pregunta:
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Medicina
- Las formas recurrente-remitentes son las que se
benefician del tratamiento de fondo con interferón, no
las crónicas progresivas.
- Debes añadir actualmente a los fármacos empleados
para reducir el número de brotes, natalizumab y
Fingolimod.
- No confundas el interferón beta, que es el que se
emplea en esta enfermedad, con el interferón alfa
(usado frente a ciertos tumores sólidos, como el
melanoma o el hipernefroma, y también empleado
hasta hace poco para la leucemia mieloide crónica).
- El tratamiento de los brotes se realiza con corticoides
a altas dosis, casi siempre por vía sistémica, con la
excepción de las formas leves (síntomas únicamente
sensitivos, aquí sería posible por vía oral).
62. Una debilidad para la dorsiflexión y eversión del
pie y extensión del dedo gordo, conservando la
fuerza para la inversión de dicho pie, asociada
con una disminución de la sensibilidad en la
cara lateral de la pierna y dorso del pie, ¿con
CTO MEDICINA 2018
qué estructura nerviosa la relacionaría?
1. Nervio peroneal.
2. Nervio tibial posterior.
3. Nervio femoral lateral cutáneo.
4. Raíz S1.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Dentro de la patología raquimedular, la
exploración y la clínica de las distintas raíces braquiales y
crurales es un tema que debes dominar. Fíjate en las tablas
que vienen en el manual CTO. Nos están describiendo un
caso en el que la raíz afectada es L5, que cursa con un
déficit motor en la dorsiflexión del pie y extensión del dedo
gordo, y un déficit sensitivo a nivel de la cara anterolateral
de la pierna y dorso del pie hasta el primer dedo. No te
confundas con la afectación de S1, que produce debilidad
de la flexión plantar (caminar de puntillas) y se altera
el reflejo aquíleo. La lesión del nervio peroneal tiene la
misma clínica que la raíz L5.
63. Varón de 56 años, fumador e hipertenso,
que consulta por dolor lumbar de varios
meses de evolución. El dolor irradia por cara
posterolateral de miembro inferior derecho
hasta en la cara dorsal del pie y primer dedo. A
pesar de la toma regular de analgésicos, AINEs
y períodos cortos de relajantes musculares,
el dolor no cede, aunque todavía es capaz
de realizar su trabajo habitual. ¿Cuál de las
siguientes opciones respecto a la patología que
presenta el paciente NO es correcta?
1. El dolor probablemente empeorará con la fle-
xión del tronco y las maniobras de Valsalva,
mejorando con la extensión del tronco y el
decúbito supino.
-20-
EXAMEN ETMR 24/18
2. En la exploración podemos encontrar dificultad
en la marcha taloneante, un Lasegue directo
positivo a 30 º en miembro inferior derecho y
los reflejos osteotendinosos conservados.
3. La RM mostrará una hernia discal L5-S1 pos-
terolateral derecha y el EMG datos de denerva-
ción aguda en el territorio de la raíz S1 derecha.
4. Antes de optar por la cirugía, indicaría trata-
miento rehabilitador.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente presenta un cuadro de
lumbociática derecha secundario a una hernia discal
lumbar. El disco intervertebral permite la transmisión
adecuada del peso corporal hacia las extremidades
inferiores y el correcto movimiento de una vértebra
sobre otra. Cuando uno de estos discos se hernia, lo hace
habitualmente hacia la zona posterolateral, comprimiendo
por un lado a la raíz nerviosa y pudiendo desestabilizar
esa función mecánica. El dolor típicamente empeora con
la flexión anterior del tronco y las maniobras de Valsalva,
ya que el vector de fuerza generado “empujaría” a la
hernia discal hacia atrás, comprimiendo más la raíz. Los
movimientos de extensión y el reposo invierten este vector
y descargan el peso de la columna vertebral, mejorando
la clínica. Las maniobras de Lasegue estiran las raíces
nerviosas, de forma que si no están comprimidas no son
dolorosas, pero cuando sí lo están evocan el dolor ciático
característico. Para estirar las raíces inferiores (L5 y S1)
utilizamos la maniobra de Lasegue directo, mientras
que para estirar las superiores (L2 a L4) utilizaremos el
Lasegue invertido. La compresión radicular genera un
dolor que típicamente sigue el territorio del dermatoma
correspondiente, de forma que en este caso la afectación
de la cara posterolateral de miembro inferior derecho
hasta la cara dorsal del pie y primer dedo es típica de L5.
La RM mostraría una hernia discal lumbar izquierda L4-
L5 y el EMG una denervación de L5. En el manejo de
los pacientes con este cuadro clínico se tiende a agotar el
tratamiento conservador antes de indicar la cirugía, salvo
que aparezcan cuadros de compresión radicular aguda
(síndrome de cola de caballo). En este caso todavía puede
hacer rehabilitación antes de la opción quirúrgica; en
caso de optar finalmente por la cirugía, esta consistiría en
hemilaminectomía, flavectomía y discectomía del nivel
afectado.
64. Con respecto a las discinesias tardías, es FALSO
que:
1. Su forma más común de presentación son los
movimientos coreicos orofaciales.
2. Pueden persistir irreversiblemente tras la reti-
rada del neuroléptico.
3. Un tratamiento posible es la reserpina o tetra-
benacina.
4. Los anticolinérgicos son, con frecuencia, útiles.
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Respuesta correcta: 4
Comentario: Las discinesias tardías, como su nombre
indica, son efectos secundarios que aparecen tardíamente
en el contexto de un tratamiento neuroléptico prolongado.
Lo más frecuente es que se manifiesten a nivel facio-buco-
lingual (habitualmente, refieren movimientos extraños de
labios y lengua). No existe tratamiento eficaz, aunque
se ha ensayado con múltiples fármacos. La discinesia
tardía es más frecuente con neurolépticos típicos, como
el haloperidol, y más rara con atípicos, como la clozapina.
Los anticolinérgicos no se utilizan para las discinesias
tardías, sino para las distonías agudas (opción 4 falsa, por
lo que la marcamos).
65. Paciente de 25 años con antecedentes de adicción
a drogas por vía parenteral que presenta un
cuadro de déficit motor, alteraciones del campo
visual y deterioro de las funciones cognitivas
superiores. El TC presenta la imagen de
lesiones hipodensas en sustancia blanca que no
CTO MEDICINA 2018
captan contraste ni presentan edema asociado
ni signos de efecto masa. Ante la patología que
probablemente presenta el paciente, usted diría
que es CIERTO que:
1. La resonancia magnética (RM) no serviría
para localizar las lesiones de esta enfermedad,
siendo necesaria la realización de un TC.
2. Solo un pequeño porcentaje de enfermos con
LMP son enfermos de SIDA.
3. El hallazgo de material genómico del virus JC
en el sistema nervioso central de una persona
sana no indica que vaya a padecer necesaria-
mente una LMP.
4. Si el tratamiento de la LMP no es efectivo, la
evolución del proceso será funesta, causando
con toda probabilidad la muerte a partir de los 2
años de enfermedad.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente presenta un cuadro de
leucoencefalopatía multifocal progresiva que se ha
relacionado con el virus JC. Este virus pertenece al grupo
de los papovavirus, y produce este cuadro en pacientes
con SIDA en fases muy avanzadas (< 50 CD4s), con
muy mal pronóstico. La leucoencefalopatía multifocal
progresiva produce lesiones múltiples que afectan a la
sustancia blanca, con lo que la clínica neurológica produce
focalidad de carácter muy variable (depende de la región
que afecte). La imagen característica se obtiene mediante
RMN, con lesiones múltiples, redondeadas, en sustancia
blanca periventricular. Recuerda que, a diferencia de los
abscesos de la toxoplasmosis, no existe efecto masa, es
decir, no captarán contraste ni existirá edema alrededor.
Para esta enfermedad no existe tratamiento específico;
la única medida eficaz es el tratamiento antirretroviral.
Como dice la opción de respuesta 3, el hallazgo del
genoma del virus JC no implica necesariamente que se
-21-
EXAMEN ETMR 24/18
vaya a padecer la enfermedad. El desarrollo de este cuadro
precisa una intensa inmunodepresión, por lo que un sano
no tendría por qué padecerla. Por último, recuerda que la
evolución clínica del cuadro es habitualmente fatal en un
período de tiempo corto (menor de 6 meses, no de 2 años
como indica la opción de respuesta 4).
66. Paciente de 45 años, con antecedentes familiares
de enfermedad renal poliquística, que acude a
Urgencias por cefalea, diplopía y ptosis del ojo
derecho. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico
a descartar en PRIMER lugar?
1. Migraña oftalmopléjica.
2. Arteritis de la arteria temporal.
3. Cefalea en racimos.
4. Aneurisma de la arteria comunicante posterior.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Presta atención a esta pregunta, porque
aparentemente es compleja, pero se trata de un caso de
lo más típico en el MIR. La enfermedad poliquística
del adulto asocia aneurismas en el polígono de Willis
con cierta frecuencia; por otra parte, la presencia de
ptosis y diplopía orienta a lesión del tercer par craneal
(recuerda que inerva el elevador del párpado superior
y la mayor parte de la musculatura extrínseca del ojo).
Entre las opciones de respuesta nos mencionan un posible
aneurisma en la comunicante posterior, que precisamente
está muy cerca del origen del tercer par craneal, por lo
que seguramente lo está comprimiendo.
67. Acude a su consulta un niño de 5 años con
trastorno para la marcha de unas semanas de
evolución. El desarrollo psicomotor hasta este
momento ha sido normal. ¿Cuál de los siguientes
hallazgos durante su estudio NO le haría pensar
en la posibilidad de una neuropatía hereditaria?
1. Historia familiar.
2. Malformaciones esqueléticas asociadas.
3. Edad temprana al diagnóstico.
4. Estudio de conducción con bloqueos y disper-
sión temporal del potencial motor.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La presencia de bloqueos de la conducción
y dispersión del potencial es típica de los procesos con
desmielinización asimétrica o parcheada. En la mayoría
de las neuropatías de etiología genética (espectro del
Charcot-Marie-Tooth y otras enfermedades relacionadas)
la desmielinización se produce de manera uniforme, sin
existir áreas desmielinizadas y otras íntegras (la diferencia
de conducción entre las mismas es la que origina los
bloqueos y la dispersión). Las demás características
enumeradas en las opciones de respuesta son típicas de
las neuropatías hereditarias. Una excepción a la ausencia
 Grupo CTO
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de bloqueos es la neuropatía familiar por sensibilidad
a la compresión, en la que los pacientes experimentan
con mucha facilidad neuropatías focales compresivas
(mediano en el carpo, radial en el brazo, cubital en el
codo, etc.).
68. Un paciente adicto a drogas por vía parenteral
presenta un cuadro de cefalea holocraneal de
inicio súbito. Los exámenes complementarios
demostraron la presencia de una hemorragia
subaracnoidea y 3 imágenes angiográficas
compatibles con aneurismas localizados a nivel
distal en la unión corticosubcortical. Señale cuál
de las enfermedades subyacentes propuestas
debe sospecharse en PRIMER lugar en este
contexto:
1. Endocarditis infecciosa.
2. Coartación de aorta.
3.
4.
Valvulopatía reumática.
Arteritis de Takayasu.
CTO MEDICINA 2018
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta de dificultad moderada sobre
un tema importante en el MIR, como es la hemorragia
subaracnoidea. Si tenemos en cuenta los antecedentes
personales de este paciente (ADVP) y el cuadro clínico
que presenta (hemorragia subaracnoidea), podemos
pensar que probablemente el origen de esta es la rotura
de un aneurisma micótico, producido por embolismos
sépticos desde una endocarditis bacteriana (respuesta
1 correcta). Algunas enfermedades sistémicas, como la
coartación de aorta (y poliquistosis renal, síndrome de
Marfan, síndrome Ehlers-Danlos, etc.) se han asociado
con un incremento en la incidencia de aneurismas
intracraneales. La dislipemia y la valvulopatía reumática
no tienen por qué aumentar el riesgo de aparición de una
hemorragia subaracnoidea. La arteritis de Takayasu es
un proceso inflamatorio crónico que afecta a la aorta y
a sus principales ramas, produciendo fundamentalmente
síntomas isquémicos que suelen afectar a mujeres
orientales por debajo de los 40 años de edad.
69. ¿Cómo se denomina el trastorno del movimiento
caracterizado por contracción simultánea de
músculos agonistas y antagonistas, que induce
cambios de postura y movimientos anormales?
1. Mioclonías.
2. Distonía.
3. Corea.
4. Acatisia.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta directa sobre la definición de un
término común en los trastornos del movimiento. Se
define la distonía como un movimiento involuntario
-22-
EXAMEN ETMR 24/18
y sostenido debido a una contracción simultánea de
músculos agonistas y antagonistas que producen una
postura anómala en un área del cuerpo (respuesta 2
correcta). Los demás términos que se exponen en las
opciones de respuesta (mioclonía, corea y acatisia) no
hacen referencia a una contracción simultánea de dichos
músculos (agonistas y antagonistas):
1.- Las mioclonías son contracciones musculares
breves e involuntarias, a modo de sacudidas, que
pueden afectar a un músculo (focal) o un grupo de
ellos (multifocal) o a todo el organismo (generalizada)
y que ocasiona a veces un desplazamiento visible.
2.- La corea es un trastorno del movimiento
hipercinético caracterizado por un flujo continuo
de movimientos involuntarios bruscos, breves y de
distribución aleatoria e impredecible.
4.- La acatisia es un trastorno del movimiento
caracterizado por un sentimiento de inquietud y una
necesidad imperiosa de estar en constante movimiento.
70. Hombre de 50 años, mecánico, que consulta por
cuadro de dos años de evolución de dificultad en
manejar la mano derecha y sensación de rigidez
en el brazo. Su mujer le nota la cara inexpresiva
y refiere que tiene pesadillas nocturnas muy
vívidas que le despiertan agitado. En la
exploración destacan rigidez en extremidades
derechas y marcha lenta y sin braceo derecho.
¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
1. Infarto lacunar talámico izquierdo.
2. Esclerosis lateral amiotrófica.
3. Enfermedad de Parkinson.
4. Degeneración corticobasal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La clave de esta pregunta está en la rigidez
que presenta el paciente en su brazo derecho. Ante
la presencia de rigidez debes considerar siempre los
parkinsonismos. Por otra parte, el paciente presenta cara
inexpresiva, signo presente en enfermedad de Parkinson,
y sueños vívidos, que también son una característica de
esta enfermedad. La marcha lenta y la disminución del
braceo apuntan a la opción 3 como respuesta correcta.
Repasemos las demás opciones de respuesta:
1.- Cursaría con afectación sensitiva en hemicuerpo
derecho, pero el resto de los signos no corresponden
a este cuadro.
2.- Produce pérdida de fuerza, amiotrofias y
fasciculaciones.
4.- Es un cuadro que cursa con mano alienígena y
demencia, no presentes en este paciente.
71. Una mujer de 55 años acude por tos. La
radiografía de tórax muestra una masa hiliar
derecha. La tomografía computarizada de tórax
revela un tumor de 5 cm cerca del bronquio
principal derecho, a unos 4 cm de la carina.
La broncoscopia revela que la masa es un
 Grupo CTO
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carcinoma pulmonar de células pequeñas y que
también están afectados los ganglios linfáticos
de las regiones subcarinales y del hilio derecho.
El tratamiento MÁS apropiado en este momento
sería:
1. Quimioterapia combinada más radioterapia.
2. Cirugía.
3. Cirugía más radioterapia.
4. Radioterapia.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El cáncer de pulmón es un tema muy
importante para el MIR. Sobre esta pregunta, debes saber
que para el carcinoma microcítico de pulmón no se suele
utilizar la clasificación TNM. En este caso concreto,
se tiende a simplificar en dos estadios tumorales,
dependiendo de si existe o no afectación extratorácica:
- Enfermedad localizada. Indica que la enfermedad está
CTO MEDICINA 2018
confinado a un hemitórax y a sus ganglios regionales
(campo de radioterapia torácica). Comprende
la enfermedad confinada al tórax (incluidos
ganglios linfáticos mediastínicos contralaterales
y supraclaviculares ipsilaterales), afectación del
nervio recurrente y obstrucción de la cava superior.
Tratamiento: Quimioterapia + radioterapia.
- Enfermedad avanzada. No abarcable por la
radioterapia, es la forma más frecuente de presentación.
La presencia de derrame pleural o pericárdico, nódulos
pulmonares metastásicos en pulmón contralateral
o metástasis a distancia definen la enfermedad
extendida. Tratamiento: Quimioterapia.
72. Paciente de 60 años, con masa pulmonar en el
lóbulo inferior derecho de 4 cm de diámetro
y en cuya TAC se objetivan a nivel subcarinal
una adenopatía de 13 mm de diámetro y otra
de 11 mm. En la broncoscopia se observa lesión
endobronquial en la pirámide basal derecha,
cuya biopsia es informada como carcinoma de
células grandes. Durante la broncoscopia se
realiza también una punción transbronquial
de las adenopatías subcarinales con resultado
de ganglio linfático infiltrado por carcinoma de
células grandes. Se realiza una PET que muestra
captación patológica únicamente en la masa
pulmonar. El estudio funcional respiratorio es
el siguiente: FVC 4.280 ml (83%), FEV1 3.820
ml (86%), DLCO 89%. Indique la afirmación
CORRECTA:
1. El tratamiento indicado es la quimioterapia
neoadyuvante, seguida de cirugía si se demues-
tra desaparición de la adenopatía mediastínica.
2. El tratamiento indicado es la cirugía (lobecto-
mía inferior derecha junto con linfadenectomía
mediastínica), seguida de quimioterapia adyu-
vante.
-23-
EXAMEN ETMR 24/18
3. Es un paciente inoperable. El tratamiento indi-
cado es la radioterapia.
4. El tratamiento nunca podrá ser quirúrgico. Hay
que tratar con quimiorradioterapia.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de un paciente con un estadio
III- A (T2a, N2, M0), cuyo tratamiento es complejo.
No es necesaria mediastinoscopia, ya que la punción
transbronquial ha sido positiva. La función pulmonar es
normal, por lo que el paciente es operable. El tratamiento
de elección de un estadio III- A con N2 con afectación
de una única estación ganglionar (la región subcarinal,
en la que hay dos adenopatías) como este caso es la
quimioterapia neoadyuvante, seguida de cirugía si se
consigue regresión de las adenopatías.
73. Llega a su consulta un varón no fumador, de
35 años, que exhibe un aumento del volumen
residual, y de la capacidad pulmonar total,
descenso del FEV1, y disminución de la difusión
del monóxido de carbono. ¿Qué tipo de enfisema
esperaría encontrar para apoyar su diagnóstico
de presunción?
1. Enfisema panacinar.
2. Enfisema fibroso.
3. Enfisema bulloso.
4. Enfisema centroacinar.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de un paciente con datos de
obstrucción que, junto con la disminución en la difusión
del monóxido de carbono, nos hace pensar en una patología
enfisematosa. El que el paciente sea tan joven, y no sea
fumador nos debe llevar a pensar en una patología de base
que produzca el enfisema; en este caso, nos inclinamos
hacia un déficit de alfa-1-antitripsina. Al contrario que en
los pacientes fumadores, aquí el enfisema es panacinar,
con predominio en campos inferiores.
74. Mujer de 48 años que acude a su consulta
por tos desde hace varios meses. Tiene como
antecedente una neumonía hace ocho semanas.
En las dos últimas semanas ha presentado
episodios de enrojecimiento facial y diarreas.
En una radiografía de tórax se puede apreciar
atelectasia del lóbulo superior derecho.
PROBABLEMENTE se trata de:
1. Carcinoma microcítico de pulmón.
2. Carcinoide bronquial.
3. Carcinoma epidermoide de pulmón.
4. Adenocarcinoma pulmonar.
Respuesta correcta: 2
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Comentario: Pregunta relativamente sencilla en forma
de caso clínico que debes resolver sin mucha dificultad.
Los datos radiológicos no son concluyentes a la hora de
establecer un diagnóstico, pero si a esto unimos los síntomas
de enrojecimiento facial y diarreas, nos haría pensar en
un posible carcinoide bronquial, que estaría originando un
síndrome paraneoplásico. Dentro de los producidos por estos
tumores, el más característico es el síndrome carcinoide,
que consiste en rubefacción, diarrea, broncoconstricción y
lesiones valvulares cardiacas. Los carcinoides de localización
bronquial no requieren la presencia de metástasis hepáticas
para la aparición de este síndrome, a diferencia de los
carcinoides originados en el tracto digestivo, donde sí deben
existir para que se produzca.
75. Una mujer de 35 años consulta por la aparición
de unas lesiones maculopapulosas en miembros
superiores, sin otros síntomas. La biopsia de una
de ellas demuestra la presencia de granulomas
no caseificantes. Los análisis de sangre son
normales salvo una elevación de los niveles
CTO MEDICINA 2018
de enzima convertidora de la angiotensina
(ECA). En la radiografía de tórax se detectan
adenopatías hiliares bilaterales. ¿Cuál de las
siguientes considera la actitud MÁS adecuada?
1. Iniciar tratamiento con corticoides por vía oral.
2. Iniciar tratamiento con hidroxicloroquina por
vía oral.
3. Iniciar tratamiento con leflunomida por vía oral.
4. Continuar estudio sin iniciar tratamiento.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El caso clínico descrito corresponde a una
sarcoidosis: lesiones cutáneas compatibles con eritema
nodoso, adenopatías hiliares bilaterales y elevación de la
enzima convertidora de angiotensina (ECA) sérica. De
acuerdo con la clasificación radiológica:
-24-
EXAMEN ETMR 24/18
Se trata de un estadio I, pues solo tiene adenopatías
hiliares bilaterales sin afectación parenquimatosa. El
estadio I no requiere tratamiento, en ausencia de clínica
extratorácica susceptible de ello, teniendo en cuenta que
el eritema nodoso no se considera afectación cutánea
extensa y, por tanto, no requiere tratamiento sistémico.
76. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con
respecto al diagnóstico del TEP es FALSA?
1. El dímero D carece de valor en pacientes con
alta probabilidad clínica de enfermedad trom-
boembólica.
2. La TAC helicoidal con contraste es la prueba de
elección en sospecha de TEP.
3. La probabilidad clínica es útil solo en pacientes
sin factores de riesgo.
4. El ecocardiograma tiene una sensibilidad baja,
pero es útil como marcador pronóstico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Para el diagnóstico de ETV el primer paso
será siempre la determinación de la probabilidad clínica
(opción 3 falsa, por lo que la marcamos). En pacientes con
probabilidad clínica media o baja el dímero D tiene un alto
valor predictivo negativo, lo que significa que sirve para
excluir la enfermedad si es negativo. En pacientes con alta
probabilidad clínica carece de valor, por lo que en ellos
debemos recurrir a la prueba de elección, que es la TAC
helicoidal con contraste. Si no se confirma el diagnóstico
se solicitará un eco Doppler de miembros inferiores
que, en caso de ser positivo confirma el diagnóstico de
ETV, y en último lugar se recurre al “patrón oro” en el
diagnóstico del TEP, que es la arteriografía.
77. ¿Cuáles son los gérmenes implicados con
MAYOR frecuencia en las infecciones
bronquiales que causan agudización de los
pacientes con EPOC?
1. Bacilos gramnegativos.
2. Staphylococcus aureus y Staphylococcus epi-
dermidis.
3. Neumococo, Haemophilus influenzae y Mora-
xella catarrhalis.
4. Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneu-
moniae.
Respuesta correcta: 3
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Medicina
Comentario: Los gérmenes más implicados en las
reagudizaciones de los pacientes con EPOC son el
neumococo, Haemophilus influenzae, y Moraxella
catarrhalis. Pensando en estos microorganismos, son
opciones razonables la amoxicilina-clavulánico, el
levofloxacino y la azitromicina. Respecto a los macrólidos,
conviene recordar que el más indicado es la azitromicina,
ya que el resto no ofrecen una buena cobertura frente a
Haemophilus.
78. Una paciente de 32 años acude a consulta porque,
durante un cuadro catarral, ha presentado un
esputo ligeramente hemoptoico, que no se ha
repetido. Se trata de una paciente no fumadora,
y asintomática por lo demás. En la Rx de tórax se
observa una atelectasia del segmento posterior
del lóbulo superior derecho, hecho que se
confirma en la TAC torácica, que no encuentra
otras lesiones ni adenopatías mediastínicas.
La PET no demuestra captaciones patológicas
a ningún nivel del organismo. Se realiza una
CTO MEDICINA 2018
broncoscopia en la que se observa una pequeña
masa endobronquial, lisa y brillante, que
obstruye la entrada al segmento posterior del
LSD, cuya biopsia es informada como carcinoide
típico. Señale la afirmación CORRECTA:
1. El tumor carcinoide es un tumor benigno, por lo
que no precisa tratamiento.
2. Se debe realizar una lobectomía superior dere-
cha.
3. El tratamiento de elección es la radioterapia.
4. Se debe comenzar tratamiento con quimiotera-
pia y posteriormente cirugía.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Los carcinoides bronquiales suelen ser
tumores centrales que aparecen en pacientes jóvenes. En
realidad no son tumores estrictamente benignos, sino que
hoy en día se consideran tumores de baja malignidad,
por lo que el tratamiento de elección es, siempre que sea
posible, la resección quirúrgica.
79. En todas las siguientes afectaciones el lavado
broncoalveolar (LBA) se considera diagnóstico,
EXCEPTO:
1. Histiocitosis de células de Langerhans.
2. Linfangitis carcinomatosa.
3. Eosinofilias pulmonares.
4. Sarcoidosis.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Dentro de los hallazgos que podemos
encontrar en la patología intersticial es interesante prestar
atención a los encontrados en LBA porque, en ocasiones,
nos simplifica el estudio del paciente al encontrar datos
-25-
EXAMEN ETMR 24/18
que son diagnósticos y característicos de determinadas
enfermedades como material lechoso, proteináceo y
PAS positivo en la proteinosis alveolar, más de un 5%
de células de Langerhans en la histiocitosis, más de
25% de eosinófilos en eosinofilias pulmonares o células
positivas para malignidad en la linfangitis carcinomatosa.
En la sarcoidosis es típica la presencia de linfocitosis
con predominio de linfocitos CD4 (cociente CD4/CD8
elevado), pero no se considera suficiente para hacer un
diagnóstico de certeza. Para ello se debe demostrar la
presencia de granulomas no necrotizantes y excluir otras
causas de granulomatosis.
80. Enfermo de 55 años con deterioro progresivo,
debilidad y astenia con el siguiente hemograma:
leucocitos 2,2 × 10^9/L con 60% linfocitos
CD25 fosfatasa ácida resistente a tartrato
positivos, hemoglobina 7,3 g/dL, plaquetas 30
× 10^9/L. En la exploración se encuentra gran
esplenomegalia y ligera hepatomegalia, sin
adenopatías. El tratamiento MÁS adecuado
para el paciente es:
1. Clorambucil.
2. Imatinib.
3. Cladribina.
4. Esplenectomía.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pancitopenia con gran esplenomegalia sin
adenopatías y con los linfocitos CD25 y FATR positivos,
es el cuadro típico de la tricoleucemia, cuyo tratamiento
de primera línea es la cladribina.
81. Varón de 56 años, que presenta pancitopenia,
esplenomegalia, y en el que, al intentar realizar
un aspirado de médula ósea, no se consigue
material. En la sangre periférica usted observa
unas células que son positivas para la fosfatasa
ácida tartrato-resistente. ¿Qué patología
sospecharía con estos datos?
1. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
2. Leucemia mielógena aguda.
3. Leucemia de células peludas.
4. Macroglobulinemia de Waldenström.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La tricoleucemia, o leucemia de células
peludas, se ha preguntado alguna vez en el MIR. Los
detalles más relevantes de esta enfermedad son:
- En la exploración física habrá una importante
esplenomegalia, pero no adenopatías.
- En el hemograma, en la etapa no habrá leucocitosis,
sino leucopenia.
- Es típico el aspirado seco en médula ósea, por la
fibrosis medular.
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- Las células de sangre periférica son positivas para la
fosfatasa ácida tartrato-resistente.
- Produce un aumento de susceptibilidad a la infección
por Legionella.
- El tratamiento actualmente se realiza con 2-CDA
(cladribina).
82. Con respecto a las leucemias, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones es CORRECTA?
1. El cloranfenicol no se ha relacionado con un
aumento de riesgo de leucemia mieloide mie-
loblástica.
2. La leucemia linfoblástica infantil con fenotipo
pre-B es de pronóstico desfavorable si presenta
la t(9;22).
3. El tratamiento de elección para el tratamiento
de un paciente con leucemia linfoide crónica de
más de 60 años, no candidato a trasplante, es el
imatinib.
4. El tratamiento inductor de diferenciación con
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ácido retinoico es especialmente eficaz para la
leucemia linfoblástica tipo LAL 3.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Los factores de mal pronóstico de la leucemia
linfoblástica infantil son: ser menor de 1 año o mayor de
10, infiltración SNC, leucocitosis > 50.000, hipodiploidía,
t(9;22), cromosoma Philadelphia y porcentaje de blastos
> 20% (respuesta 2 correcta). Las demás opciones
de respuesta son afirmaciones ciertas respecto a las
leucemias agudas.
83. Varón de 70 años, asintomático, remitido
para estudio de hemograma patológico con
los siguientes hallazgos: hemoglobina 12 g/dL,
plaquetas 180 × 10^9/L, leucocitos 20 × 10^9/L,
con 90% linfocitos pequeños CD19, CD20, CD5,
IgM lambda e IgD lambda. En la exploración
presenta adenopatías cervicales bilaterales.
¿Cuál es el diagnóstico del paciente?
1. Leucemia linfática crónica estadio I de Rai.
2. Leucemia linfática crónica estadio II de Rai.
3. Tricoleucemia.
4. Linfoma no hodgkiniano.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una linfocitosis sanguínea monoclonal de
linfocitos B con los marcadores citados corresponde a
una LLC. Sin otros hallazgos, el estadio de Rai sería 0,
con adenopatías I, con esplenomegalia y/o hepatomegalia
II, con anemia III, con trombocitopenia IV.
84. Señale la asociación INCORRECTA con
respecto al tratamiento de las siguientes
enfermedades hematológicas:
-26-
EXAMEN ETMR 24/18
1. Imatinib - Leucemia mieloide crónica.
2. Bortezomib - Mieloma múltiple.
3. Hidroxiurea - Síndromes mielodisplásicos.
4. Cladribina - Tricoleucemia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La hidroxiurea se utiliza en el tratamiento
de los síndromes mieloproliferativos. Recuerda
que el tratamiento más efectivo para los síndromes
mielodisplásicos es el trasplante de precursores
hematopoyéticos, pero que se usa poco, dada la edad
avanzada de la mayor parte de los pacientes.
85. Las tienopiridinas son fármacos antiagregantes
plaquetarios que actúan inhibiendo de forma
irreversible el receptor plaquetario:
1.
2.
GPIb.
P2Y12.
3. GPIIb/IIIa.
4. PAR.
Respuesta correcta: 2
Comentario: GPIb es el receptor del factor vW para la
adhesión plaquetaria. PAR es el receptor de trombina
para la agregación plaquetaria. GPIIb/IIIa es el receptor
del fibrinógeno para la agregación y lugar de acción de
abciximab, eptifibatida o tirofibán. P2Y12 es el receptor
de ADP para la activación plaquetaria, y lugar de acción
de la tienopiridinas.
86. La hemofilia B es un trastorno hemorrágico
hereditario causado por una falta del factor IX
de coagulación de la sangre. La gravedad de los
síntomas puede variar y las formas graves se
manifiestan de forma temprana. El sangrado es
el síntoma principal de la enfermedad y algunas
veces, aunque no siempre, ocurre si un lactante
es circuncidado. Otros problemas de sangrado
generalmente aparecen cuando el lactante
comienza a movilizarse. Los casos leves pueden
pasar inadvertidos hasta una edad posterior en
la vida cuando se presenten en respuesta a una
cirugía o a un trauma. La hemorragia interna
puede ocurrir en cualquier sitio y es común
el sangrado al interior de las articulaciones.
El tratamiento estándar es la infusión del
factor IX para reponer el factor defectuoso de
coagulación. La cantidad de la infusión depende
de la gravedad y lugar del sangrado, al igual que
de la superficie corporal del paciente. El patrón
de herencia de la hemofilia B es:
1. Autosómica dominante.
2. Autosómica recesiva.
3. Recesiva ligada a X.
4. Dominante ligada a X.
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Respuesta correcta: 3
Comentario: Las hemofilias no son muy preguntadas en el
MIR, pero conviene que conozcas algunas generalidades
sobre ellas:
- La herencia de la hemofilia A (factor VIII) es el déficit
hereditario más frecuente de factores de coagulación.
- La herencia de las hemofilias A y B es recesiva ligada
al X.
- Dado que se trata de un déficit de factor V, habrá
prolongación del TTPA, con normalidad del tiempo de
protrombina.
- El diagnóstico definitivo se realiza con la
cuantificación de factores de coagulación.
- Clínicamente, debes sospechar hemofilia ante
sangrados tipo hemartros, hematomas de tejidos
blandos y, por supuesto, antecedentes familiares.
87. Todas las siguientes enfermedades se pueden
acompañar de esplenomegalia palpable,
EXCEPTO:
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1. Mieloma múltiple.
2. Tricoleucemia.
3. Enfermedad de Gaucher.
4. Mielofibrosis con metaplasia mieloide.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Es excepcional que el mieloma múltiple
curse con organomegalia, incluida esplenomegalia, a
diferencia de los linfomas y leucemias linfáticas y las
neoplasias mieloproliferativas crónicas. La mielofibrosis
con metaplasia mieloide y la tricoleucemia se encuentran
entre las enfermedades hematológicas que con mayor
frecuencia generan esplenomegalia masiva.
88. Un varón de 60 años acude repetidamente a su
médico de cabecera por un cuadro de dolores
óseos difusos que no responden a tratamiento con
paracetamol 500 mg/8 horas. En la radiología
de columna se observan lesiones osteolíticas en
vértebras y costillas. En el análisis de sangre
destaca, entre otros datos, una creatinina de
2,5 mg/dL. Considerando el diagnóstico MÁS
probable en este paciente, ¿cuál de los siguientes
datos NO esperaría encontrar usted?
1. VSG muy elevada.
2. Descenso de beta-2-microglobulina.
3. Descenso de inmunoglobulinas normales.
4. Ácido úrico: 9 mg/dL.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El mieloma múltiple (MM) es un tema
fundamental en el MIR. Lo más importante es la clínica,
los hallazgos de laboratorio y el diagnóstico diferencial
con GMSI. El MM es una neoplasia medular de células
plasmáticas. Clínicamente se caracteriza por:
-27-
EXAMEN ETMR 24/18
- Enfermedad ósea: el dolor óseo es el síntoma más
frecuente de MM. Hay lesiones osteolíticas. Como
consecuencia de las lesiones óseas, puede haber
compresión radicular o medular por aplastamientos
vertebrales.
- Infecciones: hay una alteración en la inmunidad
humoral, lo que condiciona un aumento de las
infecciones, sobre todo por gérmenes encapsulados.
- Afectación renal: se produce una insuficiencia renal
por distintos mecanismos.
- Insuficiencia de médula ósea: citopenia como
consecuencia de la ocupación por células plasmáticas.
- Hipercalcemia.
- Hiperviscosidad.
Desde el punto de vista analítico, lo más importante es la
elevación de VSG, presencia de paraproteína y aumento
de beta-2-microglobulina (opción 2 falsa, por lo que la
marcamos), cuya concentración refleja directamente la
masa tumoral de mieloma.
89. Mujer de 58 años, con diabetes mellitus y
antecedente de angina inestable hace dos años,
que fue revascularizada percutáneamente
implantándose stent convencional sobre la
arteria descendente anterior. Tratamiento
habitual con aspirina, metoprolol, enalapril,
rosuvastatina y metformina. Buena clase
funcional y asintomática desde el punto de
vista cardiovascular. Debe ser intervenida de
una masa en la mama. Respecto al manejo
preoperatorio de esta paciente, es FALSA una
de las siguientes opciones. Señálela:
1. Se deberá suspender la aspirina una semana
antes de la intervención y reanudarla tras esta
para disminuir el sangrado periquirúrgico.
2. Debe mantenerse el metoprolol.
3. Debe mantenerse el enalapril.
4. Se ha de realizar un electrocardiograma previo
a la intervención.
Respuesta correcta: 1
Comentario: A pesar de que en la práctica diaria esto
es una constante, el riesgo de sangrado mayor en
una intervención en un paciente que toma aspirina a
dosis bajas es < 1%, mientras que el riesgo de eventos
cardiovasculares mayores se multiplica por tres, de manera
que, excepto en aquellos casos en los que se considere
que el riesgo de sangrado es mayor que el beneficio de
mantener la aspirina, se debe de mantener. El resto de
tratamiento cardiológico, siempre que se pueda también
se debe de mantener, especialmente los betabloqueantes
y las estatinas, y más si es un paciente con cardiopatía
isquémica. Un ECG es preciso previo a la cirugía excepto
en aquellos pacientes sin factores de riesgo que van a ser
intervenidos de una cirugía de bajo riesgo.
90. Paciente que, tras una sobrecarga alcohólica,
presenta vómitos copiosos y, varias horas
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después, intenso dolor precordial, enfisema
subcutáneo y, en Rx de tórax, derrame pleural
izquierdo. ¿Qué proceso le sugiere?
1. Pericarditis aguda.
2. Neumonía aspirativa.
3. Neumotórax espontáneo.
4. Rotura espontánea de esófago.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de un síndrome de Boerhaave, que
no es otra cosa que una perforación esofágica relacionada
con vómitos, normalmente en el contexto de un paciente
bebedor. La presencia de enfisema subcutáneo es
muy indicativa de que puede haberse producido esta
complicación.
91. ¿Cuál es el tumor maligno MÁS frecuente que
podemos encontrar en el intestino delgado?
CTO MEDICINA 2018
1. Adenocarcinoma.
2. Carcinoide.
3. GIST.
4. Linfomas de células B.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los adenocarcinomas son los tumores
malignos más frecuentes tanto del intestino delgado,
como del grueso. Si nos hubieran preguntado sobre el
tumor mesenquimal más frecuente, la respuesta hubiera
sido el GIST. Dentro de los linfomas, los más frecuentes
son los no Hodgkin.
92. En el esófago de Barrett, la realización de
una técnica antirreflujo, con demostración
manométrica y pHmétrica, de ser eficaz:
1. Hace retroceder siempre las alteraciones de la
mucosa esofágica.
2. No hace retroceder la enfermedad, pero impide
la evolución a carcinoma.
3. No hace desaparecer el potencial de que se
desarrolle un adenocarcinoma.
4. Tras dos estudios consecutivos de pHmetría
esofágica normal, separados entre sí por al
menos 12 meses, puede prescindirse de nuevas
valoraciones del paciente.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El esófago de Barrett consiste en la
presencia de un epitelio columnar de tipo intestinal,
que aparece en algunos pacientes con esofagitis por
reflujo gastroesofágico. Este cambio, el tipo de epitelio
obedece a fenómenos de metaplasia, e implica un
riesgo de malignización, por lo que habrá que vigilarlo
-28-
EXAMEN ETMR 24/18
endoscópicamente de forma periódica, ya que existe
potencial de malignización (respuesta 3 correcta). Lo
que hace la técnica antirreflujo es reducir el riesgo de
progresión a displasia y, si la hubiera, desciende el riesgo
de malignización, aunque no se elimina.
93. La causa MÁS frecuente de muerte en un
incendio en el medio doméstico es:
1. Quemaduras extensas por llama en ancianos.
2. Quemaduras por escaldadura en niños.
3. Intoxicación por monóxido de carbono.
4. Quemaduras por intento autolítico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La intoxicación por monóxido de carbono
puede producirse de formas muy diversas, de ahí su
importante frecuencia como causa de muerte en el
contexto de un incendio. El CO es un gas inodoro,
insípido y no irritante, por lo que su exposición puede
pasar desapercibida. Al ser menos pesado que el aire, se
acumula más en zonas altas. Por ello, ante un incendio
se recomienda estar agachado. Se produce a partir de la
combustión incompleta de los combustibles orgánicos
(estufas de carbón, braseros, calentadores de agua,
hornos, etc.). La causa más frecuente de intoxicación por
CO son los incendios domésticos (alrededor de la mitad de
los casos). Una vez que se inhala, el CO tiene una afinidad
por la hemoglobina más de 200 veces mayor que la del
oxígeno; cuando se une a esta, se produce un compuesto
llamado COHb (carboxihemoglobina), dando como
resultado un descenso del nivel de oxígeno en sangre y
una hipoxia tisular. Como tratamiento, el paciente debe
ser situado en una zona bien ventilada y administrar
oxigenoterapia (más eficaz cuando esta es hiperbárica).
94. Mujer de 28 años sin antecedentes de interés
que acude a Urgencias por un cuadro de dolor
en FID y febrícula de 48 horas de evolución. A
la exploración presenta abdomen depresible,
con dolor a la palpación en FID y rebote a dicho
nivel. Con respecto al manejo de esta paciente,
es FALSO que:
1. Debemos hacer un diagnóstico diferencial con
patología ginecológica.
2. En casos dudosos tras un estudio completo es
mejor intervenir que esperar.
3. La laparoscopia puede ser útil en estos casos.
4. El diagnóstico se basa en el 80% de los casos en
las pruebas de imagen.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El abdomen agudo constituye una de las
preguntas clásicas del MIR. En el caso de una mujer con
dolor en FID se debe establecer el diagnóstico diferencial
con patología ginecológica tipo Enfermedad Pélvica
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Inflamatoria, rotura de embarazo ectópico u ovulación
dolorosa. La TAC es la prueba diagnóstica más útil para la
apendicitis aguda, pero solo se debe realizar en los casos
dudosos debido a su elevado coste. La apendicitis aguda
se puede confundir con cualquier proceso patológico que
curse con dolor abdominal agudo. En casos dudosos, es
mejor intervenir, aunque se extirpe un apéndice normal,
apendicectomía en blanco, que esperar que el cuadro
evolucione hacia una de las formas complicadas. Solo
existen evidencias claras sobre la ventaja del abordaje
laparoscópico frente al abierto en algunos subgrupos
como las mujeres en edad fértil, con duda diagnóstica,
como el caso que nos ocupa, obesos y peritonitis difusa,
aportando una mejor visión y lavado de la cavidad
abdominal. El diagnóstico sigue siendo clínico hasta el
80% de los casos (opción 4 falsa, por lo que la marcamos),
siendo de utilidad la realización de estudios de imagen en
aquellos casos que consideremos dudosos.
95. Mujer de 55 años, intervenida de apendicitis
hace 24 años, que acude porque, estando
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previamente bien, ha comenzado con vómitos
de repetición tras desayunar, hace unas 12
horas, asociado a distensión abdominal. Ha
presentado una deposición diarreica a las pocas
horas de comenzar el cuadro. En la exploración
se evidencia distensión abdominal, timpanismo
y aumento de ruidos intestinales, pero no
irritación peritoneal. La analítica no presenta
alteraciones. En la radiografía de abdomen
aparece dilatación de asas de intestino delgado,
sin poder objetivarse gas en la ampolla rectal.
Respecto a este caso, es CIERTO que:
1. Se trata de un cuadro de obstrucción intestinal
por bridas que requiere laparotomía de urgencia.
2. Lo más probable es que nos encontremos ante
un caso de obstrucción a nivel de intestino
grueso.
3. Deberíamos indicar la práctica de una colonos-
copia descompresiva.
4. El manejo inicial debe ser conservador, con
sueroterapia, aspiración nasogástrica y vigilan-
cia clínica, analítica y radiográfica periódica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Caso clínico en el que nos preguntan el
manejo de una oclusión intestinal. El cuadro es típico:
antecedente de laparotomía (bridas), inicio rápido y
progresivo, vómitos de repetición, distensión, timpanismo
y radiografía compatible. Repasemos las distintas
opciones de respuesta:
1.- La laparotomía urgente se realizaría ante signos de
sufrimiento intestinal como la fiebre o leucocitosis,
ausentes en el caso.
2.- Es la causa más frecuente de obstrucción de
intestino delgado.
3.- La colonoscopia descomprensiva, útil en casos de
vólvulos colónicos, no tiene cabida en este caso.
-29-
EXAMEN ETMR 24/18
4.- Deberíamos marcarla sin dudar; puede que las
otras opciones de respuesta sean parcialmente ciertas,
pero la 4 es clarísima: razonable, abierta, incluye
seguimiento y, sobre todo, resume perfectamente el
manejo inicial de una obstrucción intestinal.
96. Un paciente de 55 años, con historia de 15 años
de colitis ulcerosa, presenta en una colonoscopia
de control un cáncer de recto a 8 cm del margen
anal y actividad moderada de su colitis, sobre
todo en el lado izquierdo del colon. Se estadifica
como T2N0M0 tras realizar pruebas de imagen.
¿Cuál es la intervención CORRECTA para su
tratamiento?
1. Panproctocolectomía con reservorio ileoanal e
ileostomía de protección.
2. Resección anterior baja de recto con ileostomía
lateral de protección.
3. Amputación abdominoperineal de recto.
4. Radioterapia externa, y si hay buena respuesta,
hacer una cirugía local y mantener tratamiento
médico de su enfermedad inflamatoria intesti-
nal.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La cirugía en la colitis ulcerosa puede
potencialmente curar la enfermedad, por lo que cuando
se plantea una indicación quirúrgica electiva, como es la
aparición de un tumor rectal, debe considerarse una cirugía
“agresiva y completa” que trate, en este caso, el tumor y la
enfermedad. Por otro lado, es frecuente la multicentricidad
dado el carácter continuo de la inflamación por lo que, al
resecar todo el colon y el recto, no solo se trata el tumor
actual sino el riesgo de futuros tumores; por todas estas
razones se considera que en los pacientes en los que
se detecta carcinoma o displasia grave de cualquier
localización se debe practicar de forma electiva una
panproctocolectomía restauradora (respuesta 1 correcta).
97. Indique cuál de las siguientes afirmaciones NO
le parece correcta:
1. La hepatitis por el virus D se evita con una
vacuna recombinante que induce la formación
de anti-HBs.
2. La hepatitis fulminante de origen vírico suele
ser causada por el virus tipo C.
3. La coinfección aguda por virus B y D no induce
mayor tendencia a la cronicidad que la infec-
ción aislada por virus B.
4. La infección por el virus C tiende al desarrollo
de la hepatitis crónica y de la cirrosis.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La hepatitis D es producida por un virus
RNA defectivo que requiere la presencia de virus B para
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poder infectar, de forma que esta infección se prevendrá
del mismo modo que el virus B. La coinfección por ambos
virus aumenta la probabilidad de hepatitis fulminante, sin
embargo la tasa de cronicidad es la misma que para la
hepatitis B aislada. La infección por virus C cronifica en
el 80% de los casos y en torno al 50- 60% desarrollará
cirrosis, sin embargo no se trata de una hepatitis
fulminante (opción 2 incorrecta, por lo que la marcamos),
salvo en casos muy concretos (pacientes con disfunción
hepática severa previa, por otra causa).
98. Un varón de 41 años presenta una colitis
ulcerosa corticodependiente refractaria al
tratamiento médico, por lo que se indica
cirugía. Es intervenido de manera programada,
realizándose una panproctocolectomía con
creación de reservorio ileoanal e ileostomía de
protección. El postoperatorio trascurre con
normalidad, siendo dado de alta sin incidencias.
Dada la buena evolución, se decide cerrar
la ileostomía a los dos meses de la primera
CTO MEDICINA 2018
intervención. Dicha intervención cursa también
sin complicaciones y el paciente manifiesta una
buena continencia con un ritmo defecatorio
que él considera aceptable. Dos meses más
tarde comienza con rectorragia, aumento de
su frecuencia defecatoria, dolor abdominal y
febrícula. ¿Qué entidad hay que descartar como
PRIMERA opción en este paciente?
1. Gastroenteritis aguda.
2. Recidiva de su colitis sobre el intestino delgado.
3. Una reservoritis.
4. Absceso intraabdominal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Aunque la gastroenteritis sería la primera
que descartamos en un paciente “normal”, dado el
antecedente de cirugía y colitis ulcerosa del paciente,
debemos pensar en la reservoritis, ya que en el primer año
el riesgo de desarrollarla es de hasta el 15%. Consiste en
que el reservorio experimenta un proceso de adaptación
funcional y morfológica (metaplasia colónica), pudiendo
volver a expresar un proceso inflamatorio similar al de
la enfermedad original; recuerda esto porque a veces se
trata como si de una colitis ulcerosa se tratara. La clínica
asociada es: frecuencia defecatoria, rectorragia, dolor
abdominal, fiebre y urgencia fecal. Endoscópicamente
se observa edema, granularidad, friabilidad, pérdida
del patrón vascular, exudado mucoso y ulceraciones.
Un absceso abdominal postquirúrgico hubiera podido
dar una clínica semejante, pero hubiera aparecido en el
postoperatorio inmediato, y no meses después.
99. Si en un paciente cirrótico encuentra una
fosfatasa alcalina sérica desproporcionadamente
elevada en relación con otras pruebas de función
hepática, es un indicio de:
-30-
EXAMEN ETMR 24/18
1. Enfermedad de Wilson.
2. Cirrosis biliar primaria.
3. Cirrosis alcohólica.
4. Carcinoma hepático infiltrante.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Es importante que recuerdes que la elevación
desproporcionada de la fosfatasa alcalina sérica es un
dato característico de la cirrosis biliar primaria (CBP);
No obstante, también podría considerarse como válida
la opción de respuesta 4, ya que un carcinoma hepático
infiltrante podría generar un patrón conocido como
colestasis disociada, donde se eleva principalmente la
fosfatasa alcalina, sin que le acompañe un incremento de
la bilirrubina ni de las transaminasas (o muy levemente,
en el caso de estas últimas). Esta pregunta, en caso de
tratarse de un examen real, podría considerarse como
anulable, o al menos muy controvertida.
100. Varón de 72 años que acude por disfagia
progresiva a sólidos y líquidos de cuatro meses
de evolución. Asimismo refiere pérdida de 5
kg de peso, astenia e insomnio. ¿Cuál es la
PRIMERA exploración a realizar?
1. Una radiografía de tórax en el que seguramente
se observe un nivel hidroaéreo en esófago cer-
vical.
2. Una gastroscopia.
3. TC toracoabdominal con contraste.
4. Transito EGD baritado.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Ante esta situación, lo primero a descartar es
una neoplasia esofágica por lo que la primera exploración
a realizar es una gastroscopia. Asimismo y en caso de
que se tratase de una acalasia (patología caracterizada por
una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior
en relación a la deglución), debe realizarse igualmente
una gastroscopia para descartar que fuese secundaria a
una neoplasia.
101. Mujer de 25 años que consulta por diarrea
líquida sin productos patológicos desde hace
cinco o seis meses con períodos de remisión y de
empeoramiento. No refiere una pérdida de peso
importante. En el estudio de las heces no existe
sangre oculta ni esteatorrea y la colonoscopia es
normal. La paciente no refiere fiebre ni dolor
abdominal. Su diagnóstico de sospecha con
estos datos sería:
1. Colitis ulcerosa.
2. Enfermedad de Crohn.
3. Colitis colágena.
4. Síndrome de colon irritable.
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 24/18
Medicina

Respuesta correcta: 4 aislados en lobulillo hepático. No se afecta membrana

Comentario: Pregunta sencilla sobre la diarrea y sus
posibles causas. La forma de enfocarla y llegar a la
opción de respuesta correcta es por exclusión; de hecho,
el diagnóstico de colon irritable también se realiza de esta
forma en la práctica clínica. De primeras descartamos
las opciones de respuesta 1 y 2 por poco probables, ya
que las heces no presentan sangre oculta, aparte de que
la colonoscopia es normal. La duda estaría entre las
opciones de respuesta 3 y 4. No intentes distinguirlos
por la clínica, ya que esta puede ser idéntica; estamos de
acuerdo en que la presencia de dolor abdominal cólico es
común en el colon irritable, pero también puede faltar,
y aun así seguiría siendo mucho más frecuente que la
colitis colágena, que es una enfermedad excepcional. La
diarrea líquida con remisiones y empeoramientos aparece
en ambos casos, y la colonoscopia también es normal en
las dos enfermedades. En caso de realizarse una biopsia
de colon, sería normal en el colon irritable y anormal
en la colitis colágena, pero mientras no tengamos datos
CTO MEDICINA 2018
histológicos, sería más frecuente (y con gran diferencia)
el colon irritable, con lo que sería nuestro diagnóstico de
sospecha, que es lo que la pregunta nos pide.
limitante.
- Cirrosis: Necrosis, fibrosis en puentes y nódulos de
regeneración.
103. Un paciente de 19 años, con antecedentes de
ADVP y de infección crónica por VHB en fase no
replicativa, ingresa en el hospital con un cuadro
de hepatitis aguda. Tiene una bilirrubina de 14
mg/dL, una GPT de 1.800 mU/ml y presenta los
siguientes marcadores víricos: IgM anti-VHA
negativo, anticuerpos anti-VHC negativos,
HBsAg positivo, HBeAg positivo, anticuerpos
anti- HBc positivos, DNA-VHB positivo, HD-Ag
positivo; anticuerpos anti-HD de tipo IgM e IgG
negativos. ¿Qué diagnóstico haría?
1. Seroconversión anti-e.
2. Coinfección HBV y HDV.
3.
4.
Sobreinfección delta.
Reactivación de la infección por VHB.
Respuesta correcta: 3

102. Una biopsia hepática de una hepatitis crónica
persistente, presentará infiltrado:
1. Mononuclear en espacio porta que lo expande
pero respetando la membrana limitante.
2. Inflamatorio portal con respeto de la membrana
limitante y necrosis e inflamación lobular.
3. Inflamatorio portal con necrosis parcelar peri-
férica.
4. Inflamatorio portal y lobular con necrosis par-
celar periférica y grados variables de fibrosis.
Comentario: La presencia de HBsAg positivo denota la
presencia de una hepatitis B, que ya conocíamos desde hace
tiempo. La positividad del HBeAg y del DNA, sugieren
que está en fase replicativa, por lo que no puede ser una
reactivación del VHB. En cambio, tenemos un HD-Ag
positivo (antígeno delta), acompañado de anticuerpos
anti-HD negativos. Esto implica una sobreinfección delta.
La negatividad de los anticuerpos anti-delta se justifica
porque su entrada en el organismo ha sido reciente, con lo
que no ha habido tiempo todavía para la seroconversión.
Cuando aparezcan los anticuerpos, lógicamente el
primero en manifestarse será IgM.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Es
importante que tengas
claros los siguientes
conceptos sobre la
histopatología del hígado:
- Hepatitis crónica
activa: Requiere, como
condición mínima, la
rotura de la membrana
limitante que separa
el espacio porta del
lobulillo hepático
(“necrosis parcelar
periférica”).
- Hepatitis crónica
persistente: Infiltrado
portal, pero sin
afectación de la
membrana limitante.
- Hepatitis crónica
lobulillar: Infiltrados

-31-
 Grupo CTO
Medicina
104. Un paciente de 50 años está realizando un
tratamiento con 300 mg diarios de ranitidina
por una úlcera gástrica. A las cuatro semanas
de iniciado el tratamiento, se le realiza una
endoscopia en la que se observa que el tamaño
de la úlcera se ha reducido mínimamente. ¿Cuál
debe ser la actitud terapéutica a partir de este
momento?
1. Continuar el tratamiento, ya que, aunque lenta-
mente, la úlcera responde al mismo.
2. Realizar una nueva endoscopia a las ocho
semanas, y si la cicatrización no es completa,
realizar tratamiento quirúrgico.
3. Tomar biopsias; si no se encuentran signos
de malignidad, continuar tratamiento hasta la
octava semana, en que se repetirá la endosco-
pia.
4. Repetir endoscopia a las ocho semanas; si la
úlcera ha cicatrizado, descartamos con seguri-
dad su malignidad.
CTO MEDICINA 2018
Respuesta correcta: 3
Comentario: El problema de las úlceras gástricas es que,
con cierta frecuencia (5% de los casos) realmente no son
úlceras, sino adenocarcinomas gástricos con ulceraciones
en la mucosa, de modo que una entidad maligna puede
simular un problema mucho menos grave, motivo por
el que debemos biopsiar todas las úlceras gástricas (y
en un 5% de los casos nos llevaremos una desagradable
sorpresa). Si además nos dicen que este paciente no está
mejorando con ranitidina después de cuatro semanas,
tenemos una razón añadida para “pensar mal”. De acuerdo
que el promedio de curación es de unas 10-12 semanas,
pero algo debería haber mejorado durante el primer mes
de tratamiento.
105. Paciente de 43 años que es traída por su
familia al hospital por encontrarla confusa
y desorientada. Como antecedentes destaca
un hábito enólico importante y mantenido en
el tiempo, y “algo del hígado” que la familia
no sabe precisar. En la exploración destaca
la presencia de telangiectasias malares y una
circulación colateral abdominal prominente. La
auscultación cardiopulmonar es normal. En la
palpación abdominal existe esplenomegalia sin
hepatomegalia, y ligera matidez en flancos que se
desplaza con el movimiento. Neurológicamente
no se aprecia focalidad, pero está desorientada,
agitada y con tendencia al sueño. ¿Cuál de las
siguientes medidas, diagnóstica o terapéutica,
NO cree usted indicada de forma inicial?
1. Tiapride.
2. Punción lumbar.
3. Enemas de lactulosa.
4. Sodio, potasio, magnesio, calcio, glucemia
sérica.
-32-
EXAMEN ETMR 24/18
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una paciente alcohólica con
hepatopatía crónica y probablemente cirrosis, ya que
presenta signos de hipertensión portal (circulación
colateral, telangiectasias y ascitis). El cuadro clínico que
presenta en el contexto de la cirrosis y la hipertensión
portal, orientan a una encefalopatía hepática. Dado que la
encefalopatía hepática se trata de un cuadro metabólico,
en el diagnóstico no está indicado una punción lumbar
ya que no estamos sospechando que la alteración del
nivel de conciencia se trate de una infección del sistema
nervioso y, por tanto, la punción no nos aporta nada en
esta situación (opción 2 falsa, por lo que la marcamos).
La encefalopatía hepática se puede desencadenar por
una alteración hidroelectrolítica, sobre todo en pacientes
alcohólicos que suelen estar desnutridos y deshidratados,
ya que únicamente consumen alcohol; por eso, ante
cualquier cuadro de EH debemos mirar en qué estado se
encuentran la función renal y los iones para corregirlos si
fuera necesario. El tiapride es un neuroléptico usado en la
prevención del síndrome de abstinencia. Como ya sabes,
uno de los pilares del tratamiento de la EH son los enemas
de lactulosa junto con los antibióticos no absorbibles,
como la paromomicina, neomicina o rifaximina.
106. Un varón de 54 años acude a su consulta por
presentar, desde hace tres meses, dolor en
epigastrio irradiado a ambos hipocondrios y
pérdida de 5 kg de peso en dicho período. Las
pruebas de laboratorio evidenciaron FA 789,
GGT 564; resto normal. Se realizó una ecografía
que no mostró alteraciones, presentando la vía
biliar un calibre normal. ¿Cuál cree que es la
prueba que le aportaría MÁS información
sobre la etiología?
1. Colangiopancreatografía retrógrada endoscó-
pica.
2. Ultrasonografía retrógrada endoscópica.
3. TC.
4. RMN.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Tienes que leer muy bien lo que te están
preguntando, porque en eso consiste la dificultad de
esta pregunta. Efectivamente, la clínica orienta a cáncer
de páncreas, aunque también podría tratarse de un
colangiocarcinoma, y otros tumores digestivos tampoco
son imposibles. Ahora vas a ver por qué la has fallado (en
caso de que lo hayas hecho), porque el diagnóstico sí lo
habrás orientado bien. Lo que preguntan no es la MEJOR
prueba de imagen (entonces sería el TAC), sino la prueba
que MÁS INFORMACIÓN aporte sobre la etiología. La
ecoendoscopia, además de ver bien el páncreas y la vía
biliar, permite hacer BIOPSIAS de cualquier lesión que
veamos, cosa que con el TAC y la RMN no es posible. La
CPRE también permite tomar biopsias, aunque a día de
 Grupo CTO
Medicina
hoy ha quedado obsoleta únicamente para diagnosticar,
dadas sus posibles complicaciones, y solo se emplearía
si existiera ictericia obstructiva y hubiera que drenar la
vía biliar.
107. En un paciente con cirrosis hepática, ¿cuál de
los siguientes es el procedimiento MÁS útil para
medir la respuesta de la ascitis al tratamiento
diurético?
1. Medir el perímetro abdominal diariamente.
2. Determinar cada semana el gradiente de albú-
mina entre el suero y la ascitis.
3. Registrar el peso cada día.
4. Evaluar la natriuresis cada 48 horas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El control de la respuesta al tratamiento
diurético en los pacientes cirróticos con ascitis se realiza
con la medición del peso diario y/o la natriuresis cada 24
horas.
108. De las siguientes características, una de ellas NO
es característica de la intolerancia a la lactosa.
Señálela:
1. Heces acuosas y con olor ácido.
2. Eritema perianal.
3. Deposiciones explosivas.
4. Cuerpos reductores (Clinitest) negativos en
heces.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La intolerancia transitoria a la lactosa es un
cuadro autolimitado en el tiempo que aparece tras una
GEA invasiva debido a la destrucción de los enterocitos.
La incapacidad de digerir la lactosa hace que este azúcar
permanezca en heces. Al ser la lactosa un azúcar reductor,
se acidifican las heces, apareciendo diarrea explosiva y
eritema anal por irritación, aumentando el lactato fecal y
apareciendo en el Clinitest presencia > 0,5% de cuerpos
reductores, es decir, test POSITIVO (opción 4 falsa, por
lo que la marcamos).
109. Neonato que presenta cianosis y atragantamiento
con todas las tomas. Destaca antecedente
de polihidramnios. En la exploración física
el abdomen se halla distendido. Señale la
afirmación FALSA respecto a la patología que
sospecha:
1. Hasta un 50% de los pacientes de los casos de
atresia esofágica se asocian a otras malforma-
ciones, siendo más frecuentes las cardiacas.
2. Nos encontramos ante una atresia esofágica con
fístula distal.
EXAMEN ETMR 24/18
3. Nos encontramos ante una atresia esofágica con
fístula proximal.
4. Probablemente nos encontramos ante una atre-
sia-fístula tipo II.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Ante el antecedente de polihidramnios y
de cianosis y atragantamiento con las tomas, debemos
sospechar una fístula y/o atresia esofágica. En el 30-50%
de los casos se asocian a otras malformaciones, siendo las
más frecuentes las cardiacas, pudiendo formar parte de
la asociación VACTERL. Debido al atragantamiento con
las tomas sospechamos una fístula proximal, ya que la
comida se va a la vía aérea en vez de a la digestiva y, como
nos encontramos el abdomen distendido, sospechamos
una fístula distal (porque el aire de la vía aérea va a parar
al estómago), por lo que no puede ser una fístula tipo II ya
CTO MEDICINA 2018
que no tiene fístula distal y el abdomen estaría excavado
en ese caso.
110. El dolor agudo escrotal en un niño de 12 años
requerirá cirugía de urgencia en caso de:
1. Existir bacteriuria.
2. Asociarse a fiebre.
3. Sospecharse torsión testicular.
4. Asociarse a hematuria.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Recuerda que la torsión testicular es una
emergencia médica que cursa con dolor testicular severo
que no cede al elevar el testículo, y que requiere cirugía
inmediata para deshacer la torsión y fijar el testículo afecto
y el contralateral. La sola sospecha de esta patología
es indicación de cirugía si no existen otros datos que
permitan descartar el diagnóstico.
111. Neonato de 9 días de vida, alimentado con
lactancia materna exclusiva con muy buena
succión, en el que su pediatra observa una
pérdida de peso respecto al nacimiento del 20%.
Se extrae una analítica que muestra un pH de
7,28, con pCO2 de 32, bicarbonato de 17 y sodio
de 152. Respecto al manejo de este paciente,
señale la opción CORRECTA:
1. Alta a domicilio, ya que es normal esa pérdida
de peso en niños alimentados con lactancia
materna.
2. Alta al domicilio, suplementando las tomas con
lactancia artificial.
3. Ingreso para reposición hidroelectrolítica en 24
horas.
4. Ingreso para reposición hidroelectrolítica en 72
horas.
-33-
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 4
Comentario: Toda pérdida de peso > 10% en un recién
nacido a término es patológica (recuerda que en el RNPT
se considera normal una pérdida hasta el 15%). En este
caso nos muestran los resultados de una gasometría
compatible con una acidosis metabólica hipernatrémica;
esto, junto con una deshidratación grave (pérdida de peso
del 20%) es indicación de ingreso para rehidratación lenta
en 72 horas, ya que variaciones muy rápidas del sodio
pueden causar una mielinosis centropontina.
112. Un niño de 5 años tiene fiebre (máximo 40
ºC) desde hace seis días. Tiene algo de tos,
pero no ha presentado clínica respiratoria, ni
otros síntomas catarrales, aunque sus padres
refieren que al inicio del cuadro tuvo una leve
conjuntivitis. Desde hace 48 horas presenta
un exantema maculopapuloso en tronco y raíz
de miembros. La exploración física muestra,
además: regular estado general, buen color,
CTO MEDICINA 2018
buena hidratación, eritema palmoplantar,
auscultación cardiopulmonar normal, abdomen
blando, no doloroso, no palpándose masas ni
megalias. La puñopercusión renal es negativa.
Neurológicamente consciente y orientado, sin
signos meníngeos. ORL normal. Es FALSO que:
1. Se precisarían estudios complementarios (ana-
lítica, ECG y ecocardiografía) para el diagnós-
tico de confirmación de la entidad que padece
el paciente.
2. Los corticoides se utilizan como tratamiento
alternativo en los casos en que falla el trata-
miento de primera línea.
3. Si no hay lesión coronaria, se recomienda man-
tener aspirina en dosis bajas durante 6-8 sema-
nas, hasta que descienda la VSG o la cifra de
plaquetas.
4. La descamación de la piel periungueal ocurre
en la fase subaguda de la enfermedad.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Considera en el diagnóstico diferencial la
enfermedad de Kawasaki siempre que en una pregunta
te hablen de un niño pequeño (< 5 años) y con fiebre
prolongada (> 5 días). La enfermedad de Kawasaki es
una vasculitis sistémica febril y típica de la infancia. Su
diagnóstico se hace por criterios clínicos, reservándose
las pruebas complementarias para el diagnóstico de las
complicaciones y de las formas atípicas o incompletas.
Los criterios clínicos son:
- Fiebre > 5 días.
- Inyección conjuntival bilateral aséptica.
- Alteraciones bucales: enantema (eritema faríngeo),
lengua aframbuesada, fisuras labiales. Cuenta como 1
aunque estén todas.
- Eritema y edema palmoplantar. Presente en casi
todos los casos.
-34-
EXAMEN ETMR 24/18
- Exantema cutáneo. De cualquier tipo menos ampollas
o vesículas. Típico que afecte al área del pañal.
- Adenopatía cervical. Bilateral o típicamente
unilateral (> 1,5 cm).
Deben cumplirse el primero y al menos 4 de los demás.
No es necesario que estén todos presentes al mismo
tiempo. Cursa en las siguientes fases:
- Fase aguda: 1- 2 semanas. Febril. Clínica típica
(criterios clínicos), irritabilidad, anorexia, meningitis
aséptica, diarrea, disfunción hepática. En casi todos
los casos destaca la afectación del estado general.
- Fase subaguda: 2- 3 semanas. Afebril. Típico de esta
fase es la descamación periungueal y las artralgias/
artritis. Aneurismas coronarios.
El tratamiento incluye:
- Gammaglobulina inespecífica intravenosa que
disminuye la prevalencia de aneurismas coronarios a
largo plazo, la fiebre y los reactantes de fase aguda.
Máxima efectividad si se da entre los días 5-10 de la
enfermedad.
- Corticoides intravenosos: se reservan para el 5% de
casos refractarios a inmunoglobulinas.
113. La posición en decúbito prono durante el sueño
en los lactantes se ha asociado con MAYOR:
1. Ganancia de peso.
2. Riesgo de neumonía por aspiración.
3. Incidencia de vómitos.
4. Riesgo de muerte súbita.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El síndrome de muerte súbita del lactante
(SMSL) es un tema importante para el MIR. Lo más
importante son los factores de riesgo. El SMSL es la causa
más frecuente de muerte entre el mes de vida y el año
de edad. Afecta preferentemente a varones. El factor de
riesgo principal es dormir en decúbito prono (respuesta 4
correcta), por lo que se recomienda que el lactante duerma
en decúbito supino. Tras este factor, destaca el tabaquismo
materno. Otros factores son episodio previo de casi-
muerte súbita, antecedentes familiares, una habitación
muy calurosa, colchón blando o prematuridad. El factor
preventivo más importante es la lactancia materna.
114. Respecto al calendario vacunal de la Asociación
Española de Pediatría, la vacuna triple vírica
está INDICADA a los:
1. 2, 4 y 11 meses.
2. 1 año y 11 años.
3. 1 y 2 años.
4. 2, 4 meses, 1 y 4 años.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La vacunación de la triple vírica, que incluye
sarampión, rubéola y parotiditis, es una vacuna atenuada
 Grupo CTO
Medicina
(gérmenes vivos) y se recomienda poner 2 dosis a los 12
meses la primera y la segunda entre los 2 y los 4 años,
preferiblemente a los 2 años. Con los casos actuales de
sarampión en Europa desde 2017, se recomienda que los
niños no inmunizados mayores de 6 meses reciban una
vacuna extra si van a viajar a zonas de riesgo, aunque
esta dosis recibida entre los 6 y los 11 meses de edad sería
una dosis extra, por lo que estos niños luego deberían
recibir su vacunación normal a los 12 meses y a los 2
años. La vacuna SRP se puede emplear como profilaxis
postexposición del sarampión siempre que se administre
en un plazo inferior a las 72 horas desde el contacto.
Aunque el uso de la vacuna tetravírica (SRP y varicela)
está admitido desde los 11-12 meses de edad, dada la
mayor frecuencia de fiebre y convulsiones febriles en
los 7-10 días siguientes, cuando se administra por debajo
de los 23 meses y como primera dosis, se recomienda
administrar los dos preparados por separado (SRP a los
12 meses y varicela a los 15 meses).
115. Un recién nacido de 37 semanas de edad
CTO MEDICINA 2018
gestacional, sin hallazgos patológicos en la
ecografía prenatal, presenta en la exploración
realizada en el paritorio un “stop” al paso de la
sonda nasogástrica. La radiografía de tórax y
abdomen muestra un bolsón esofágico atrésico,
con una neumatización gastrointestinal normal.
Tras evaluación diagnóstica que descarta
otras anomalías y, encontrándose en situación
respiratoria estable, se decide intervención
quirúrgica. ¿En qué se basa la prioridad de
intervenir a este paciente?
1. Por la imposibilidad de deglutir la saliva.
2. Por las malformaciones cardiacas frecuente-
mente asociadas.
3. Por el riesgo de neumonitis por aspiración.
4. Por la traqueomalacia asociada.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta de dificultad media, debido a que
es un tema que hacía años que no aparecía en el MIR, si
bien con los contenidos del manual CTO, abordable. Fíjate
en que nos presentan a un neonato con imposibilidad al
paso de sonda nasogástrica en el paritorio. La sospecha
de atresia esofágica se confirma si sigues leyendo el
enunciado donde menciona ‘bolsón esofágico atrésico’.
Para filiar ante qué tipo de atresia nos encontramos, nos
comentan que la neumatización intestinal es NORMAL.
Con estos datos excluimos las fístulas de tipo I: donde solo
existe atresia y al no haber fístula no puede haber paso
del aire al intestino; tipo II: la fístula proximal permite
el paso únicamente a vía respiratoria sin neumatización
intestinal; y tipo V: donde no existe bolsón esofágico
atrésico. Nos quedaría la tipo III y la IV, la primera
con una frecuencia del 87% y la tipo IV con frecuencia
< 1%. De todas maneras, esta pregunta no requiere un
conocimiento tan profundo, ya que la tipo III es la más
frecuente con diferencia (87%); la que has de saber, ya
-35-
EXAMEN ETMR 24/18
que es la que con mayor probabilidad te preguntarían
(recuerda la regla: la aTRESia esofágica más frecuente
es la tipo TRES). La prioridad de cirugía es evitar la
neumopatía causada por las microaspiraciones de ácido
gástrico por la fístula distal, cada vez que el neonato
inspira ejerciendo presión negativa (respuesta 3 correcta).
De hecho, hasta que el neonato esté estable y se opere, se
coloca en decúbito prono con objeto de evitarlas. En la
clínica hay que tener presente la asociación VACTERL
(malformaciones Vertebrales, Anorrectales, Cardiacas,
Traqueales y Esofágicas, Renales y radiales - Limb en
inglés-) presente en un 30-50% de las atresias esofágicas;
de ahí que lo mencionen en el enunciado. Por último,
recuerda que una de las complicaciones postoperatorias es
el reflujo gastroesofágico (MIR 05-06, 191), por anomalías
intrínsecas de la función esofágica. Otras complicaciones
como traqueomalacia, estenosis esofágica, fístula de la
anastomosis o de la fístula traqueoesofágica, son más
infrecuentes.
116. Niña de 7 años que consulta por cuadro catarral
de cinco días de evolución, con aparición
en las últimas 48 horas de lesiones cutáneas
muy pruriginosas. En la exploración se
encuentra febril, con temperatura de 39,2 ºC,
presenta buen estado general, la auscultación
cardiopulmonar es normal, el abdomen es
blando y depresible y no se palpan masas ni
visceromegalias; no presenta rigidez nucal y
los signos meníngeos son negativos; la faringe
está intensamente hiperémica, pero no presenta
placas ni exudados, y la otoscopia bilateral es
normal. En la piel se aprecian múltiples lesiones
maculopapulares eritematosas, en algunas
zonas vesiculosas. Respecto a la enfermedad
que sospecha, señale la afirmación FALSA:
1. El tratamiento es meramente sintomático en
la mayoría de los casos, con fármacos antitér-
micos para la fiebre y antihistamínicos para el
prurito.
2. La principal vía de transmisión del germen es
la respiratoria, aunque también se contagia por
contacto con las lesiones cutáneas.
3. La complicación más frecuente es la neumonía,
y debemos sospecharla ante el empeoramiento
de la tos y de la fiebre.
4. Puede asociarse a una encefalopatía aguda con
degeneración grasa hepática si se administra
ácido acetil salicílico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Cuadro clínico típico de VARICELA.
La pista te la da el hecho de presentar un exantema
POLIMORFO (es decir, que coexisten lesiones en distinto
estado evolutivo). La principal vía de transmisión de la
varicela es la vía respiratoria, por inhalación de partículas
tras accesos de tos o estornudos de un huésped infectado.
Su período de máxima contagiosidad abarca desde las 24
 Grupo CTO
Medicina
horas antes de la aparición del exantema hasta que todas
las lesiones se encuentren en fase de costra. El tratamiento
es sintomático, y SOLO está indicado el uso de aciclovir
(u otros antirretrovirales) en caso de inmunodeprimidos y
neonatos. Dentro de las complicaciones debemos recordar
que la más frecuente es la sobreinfección bacteriana de
las lesiones cutáneas por S. pyogenes, o S. aureus, siendo
la neumonía muy rara en niños (opción 3 falsa, por lo
que la marcamos). La opción de respuesta 4 se refiere al
Síndrome de Reye (asociado al tratamiento con AAS).
117. Un niño de 26 meses es llevado al Servicio de
Urgencias por sus padres que refieren fiebre de
seis días de evolución. Ha alcanzado un máximo
de 40 ºC, cede temporalmente con paracetamol
e ibuprofeno alternos y desde el tercer día
asocia además tratamiento con amoxicilina
a 40 mg/kg al ser diagnosticado de faringitis
aguda. No refieren síntomas digestivos, ni
respiratorios, pero desde hace cuatro días su
apetito ha disminuido y se encuentra cada vez
CTO MEDICINA 2018
más irritable. Durante la exploración física el
niño se encuentra decaído, temperatura 39,6
ºC, TA 67/45 mmHg, FC 107 lpm, FR 32 rpm.
Inspección: normocoloreado, buena perfusión
periférica, bien hidratado, no exantemas, ni
petequias y se aprecia un leve edema de manos
y pies. La auscultación cardiopulmonar es
normal. Abdomen blando, no doloroso, no masas
ni visceromegalias. La puñopercusión renal es
negativa. ORL: otoscopia sin hallazgos, faringe
hiperémica, sin exudados. No adenopatías.
Signos meníngeos negativos. Se le realiza
radiografía de tórax (informada como normal),
hemograma (leucocitos 16.500 mm³, neutrófilos
42%, linfocitos 37%, Hb 12,3 g/dL, plaquetas
725.000 mm, bioquímica (glucosa 96 mg/dL,
creatinina 0,4 mg/dL, urea 22 mg/dL , sodio 140
mmol/L, potasio 4,8 mmol/L, cloro 110 mmol/L,
calcio 8,7 mmol/L, proteínas 5,5 g/dL, albúmina
2,7 g/dL, PCR 43 mg/L, GOT 36 UI/L, GPT 33
UI/L , GGT 19 UI/L) y en la tira reactiva de
orina (leucocitos ++, hematíes -, proteínas -,
nitritos -). Se enviaron muestras para hemo y
urocultivo. Señale la opción CORRECTA:
1. El diagnóstico más probable, dada la clínica, la
exploración física, y los hallazgos radiológicos
y analíticos, es una pielonefritis aguda secunda-
ria a reflujo vesicoureteral.
2. El tratamiento con amoxicilina a 40 mg/kg/día
es una dosis insuficiente para el tratamiento de
la probable faringitis estreptocócica que padece
el paciente.
3. Aunque es una forma de presentación atípica de
su enfermedad, el tratamiento a iniciar debe ser
el mismo que si presentara la forma clásica.
4. Dada la situación, lo más prudente es el ingreso
para observación e iniciar el estudio de fiebre
de origen desconocido antes de iniciar cual-
quier otro tratamiento.
-36-
EXAMEN ETMR 24/18
Respuesta correcta: 3
Comentario: Considera en el diagnóstico diferencial la
enfermedad de Kawasaki siempre que en una pregunta
te hablen de un niño pequeño (< 5 años) y con fiebre
prolongada (> 5 días). La enfermedad de Kawasaki es
una vasculitis sistémica febril y típica de la infancia. Su
diagnóstico se hace por criterios clínicos, reservándose
las pruebas complementarias para el diagnóstico de las
complicaciones y de las formas atípicas o incompletas.
Los criterios de Kawasaki incompleto incluyen: Fiebre
> 5 días y 30 o VSG > 40 + al menos tres de los seis
criterios de laboratorio que son: Albúmina < 3 g/dL,
anemia, elevación de GPT, plaquetas > 450.000 (7 días
postinicio de síntomas), leucocitos > 15.000 y en orina
> 10 leucocitos × campo con cultivo negativo (piuria
estéril). Su diagnóstico es importante porque la afectación
coronaria es igual y el tratamiento el mismo. Además,
es típico en lactantes, que precisamente son los que
más riesgo tienen de enfermedad coronaria (respuesta
3 correcta). De las demás opciones de respuesta, cabe
destacar con respecto a la pielonefritis, que los nitritos
negativos hablan en contra de infección de bacterias y,
con leucocitos positivos, sugiere una piuria estéril. El
tratamiento de la faringitis estreptocócica se hace con
penicilina o amoxicilina a dosis bajas. No es una fiebre
sin foco si se considera correctamente el diagnóstico de
Kawasaki incompleto.
118. Un recién nacido de 12 horas de vida presenta
una ictericia marcada hasta raíz de miembros
inferiores. En la exploración física presenta un
importante cefalohematoma, sin ningún otro
hallazgo de interés. Su madre es AB positivo.
Solicita usted una analítica en la que encuentra
una cifra de bilirrubina total de 18 mg/dL con
una bilirrubina directa de 0,4 mg/dL. Señale la
opción CORRECTA:
1. Se trata de una ictericia fisiológica, ya que es
monosintomática y ha aparecido en las prime-
ras 24 horas de vida.
2. Lo más probable es que se trate de una atresia
de vías biliares extrahepáticas subsidiaria de
realizar un trasplante hepático.
3. Podría tratarse de una enfermedad hemolítica
del recién nacido por incompatibilidad Rh, por
lo que es necesario solicitar un test de Coombs
indirecto.
4. Se trata de una ictericia patológica por hiperbi-
lirrubinemia indirecta por aumento en la pro-
ducción.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La ictericia patológica es aquella que no
cumple los criterios de la ictericia fisiológica (aparición
más allá de las 24 horas de vida, resolución antes de los
7 días de vida, monosintomática, con hiperbilirrubinemia
indirecta < 12 mg/dL, con incrementos < a 0,5 mg/dL a la
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Medicina
hora). Es frecuente encontrarla en niños que presentan un
aumento de la producción de bilirrubina: especialmente
por cefalohematomas o fracturas producidas durante
el parto. Las isoinmunizaciones en este caso estarían
descartadas al ser la madre AB positivo.
119. Paciente diabético tipo 2 de 20 años de
evolución con muy mal control glucémico. En
los últimos años no ha acudido a las revisiones
oftalmológicas que tenía pautadas. Acude a
Urgencias refiriendo pérdida brusca de visión
en su ojo derecho, no acompañada de dolor ni
de enrojecimiento ocular. En la exploración
inicial se pone de manifiesto la ausencia de
fulgor pupilar. Ante este cuadro, la PRIMERA
posibilidad diagnóstica es:
1. Obstrucción de arteria central de la retina.
2. Edema macular diabético.
3.
4.
Hemovítreo.
Neuropatía óptica isquémica anterior.
CTO MEDICINA 2018
Respuesta correcta: 3
Comentario: En este caso se nos presenta a un paciente
diabético con pérdida visual indolora. Todas las opciones
de respuesta producen un cuadro de este tipo, pero el
edema macular debe descartarse, ya que en este caso la
pérdida visual no es brusca, sino que se produce en el
curso de unos meses. La oclusión de arteria central, la
neuropatía óptica isquémica anterior y el hemovítreo, por
el contrario, sí producen una pérdida brusca. Sin embargo,
el cuadro más frecuente en el diabético es el hemovítreo
y, además, es el único que se acompaña de una pérdida de
fulgor pupilar (respuesta 3 correcta).
120. Varón de 80 años que acude por haber sufrido
una pérdida brusca de visión en su OD. La
AV en su OD es 0,1, y 0,7 en su OI. En su OD
presenta un defecto pupilar aferente relativo.
Interrogado, reconoce mal estado general y
febrícula, así como haber perdido 10 kg en los
últimos meses. ¿Cuál de las siguientes opciones
le parece MÁS urgente?
1. Pedir VSG y PCR.
2. Programar para biopsia de la arteria temporal.
3. Iniciar directamente el tratamiento corticoideo.
4. Iniciar el tratamiento con un AINE, y una vez
realizada la biopsia de la arteria temporal, deci-
dir si cambiar a tratamiento corticoideo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El paciente que protagoniza este caso
clínico presenta una pérdida visual aguda en el contexto
de una arteritis de la temporal y, aunque la arteritis de
la temporal es también una causa de oclusión de arteria
-37-
EXAMEN ETMR 24/18
central de la retina, lo habitual es que la pérdida visual
se deba a una neuropatía óptica isquémica anterior. El
tratamiento debe iniciarse rápidamente, una vez que la
confirmación diagnóstica se haya llevado a cabo; en este
sentido resulta fundamental la VSG. Estudios recientes
demuestran que la combinación de VSG y PCR ofrece
unos valores más altos de especificidad y sensibilidad que
la VSG aislada y por ello estaría indicado pedir ambas
pruebas si es posible. Puesto que el paciente precisará
tratamiento corticoideo durante un período muy largo de
tiempo, es aconsejable la confirmación histológica y, para
ello, se dispone de un período ventana de dos semanas.
Tras dos semanas de tratamiento corticoideo, la biopsia
de la arteria temporal puede haberse negativizado.
121. María, mujer de 35 años que desea quedarse
embarazada, acude a consulta de revisión en
salud ginecológica. Con la salvedad de una
hemoglobina de 11 g/dL (que ella atribuye a
sus reglas, que son abundantes), el resto de la
exploración y la anamnesis es anodina. En la
ecografía transvaginal se detecta un mioma
uterino intramural de 5 cm, sin deformar la
cavidad del endometrio. Considerando los datos
del caso, ¿cuál sería la MEJOR actitud a seguir?
1. Cirugía radical (histerectomía).
2. Conducta expectante.
3. Miomectomía por vía laparoscópica.
4. Embolización por cateterismo arterial.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta de dificultad media sobre una
cuestión poco preguntada en el MIR: los miomas
uterinos. No es un tema que conviene estudiar más allá
de las preguntas que puedan ir surgiendo en Simulacros y
Autoevaluaciones. Un concepto que sí es rentable retener
es que cualquier repercusión clínica es indicación de
tratamiento quirúrgico de un mioma. Aunque la paciente
no presenta dolor ni otras alteraciones exploratorias y
en la anamnesis, sí presenta una anemia secundaria a
la hipermenorrea agravada por el mioma (respuesta 3
correcta). Repasemos las demás opciones de respuesta:
1.- Se descarta razonadamente, pues la paciente
presenta deseos genésicos, la sintomatología no es
grave y el mioma no es de gran tamaño.
2.- Se contemplaría si la paciente tuviera miomas
pequeños y ninguna sintomatología ni repercusión
clínica.
4.- Se plantearía si tras la miomectomía hubiera una
recidiva del mioma.
122. Gestante de 38 semanas sin complicaciones
en el embarazo, con un borramiento cervical
establecido y 7 contracciones cada 20 minutos.
Al realizarle un tacto vaginal se encuentra con
una dilatación progresiva de 6 cm. Si el feto se
encuentra en posición occipitotransversa, ¿cuál
de las siguientes actitudes sería la MÁS correcta?
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1. Permitir el parto por vía vaginal.
2. Realizar una cesárea.
3. Someter al feto a una versión cefálica externa
(VCE).
4. Inhibir el parto con betamiméticos.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta medianamente fácil que puede
resultar muy confusa si no te das cuenta de que el
término POSICIÓN transversa no es el mismo que el de
SITUACIÓN transversa:
- POSICIÓN: es la orientación de la presentación
respecto a la pelvis.
- SITUACIÓN: es la relación entre el eje mayor del
feto y la vertical uterina.
Ante un feto en posición occipitotransversa la actitud
correcta sería el parto vaginal, ya que el feto por
norma general rotaría naturalmente a posición occipito
anterior que es por naturaleza la posición de expulsivo
CTO MEDICINA 2018
más común. Siempre se podría utilizar un fórceps para
ayudar a rotar la cabeza, pero el parto sería en todos la
mayoría de los casos, salvo excepción por vía vaginal;
sin embargo, cuando la situación del feto es transversa,
la actitud obligada a seguir sería la cesárea. Por otro lado,
la maniobra de versión cefálica externa (VCE) se emplea
cuando el feto viene de nalgas para intentar reducir el
empleo de cesáreas. Por último, no tendría ningún sentido
inhibir el parto.
123. Señale la afirmación INCORRECTA con
respecto a la epidemiología de los cánceres
ginecológicos:
1. El 83% de los casos de cáncer de cérvix se dan
en países desarrollados.
2. El cáncer de cérvix es el segundo cáncer en fre-
cuencia en la mujer a nivel mundial.
3. El cáncer de endometrio es el tumor maligno
del tracto genital femenino más frecuente en
España.
4. En los países desarrollados, la incidencia de
cáncer de mama se mantiene estable e incluso
presenta una cierta tendencia a la disminución.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El cáncer de cérvix es el segundo cáncer en
frecuencia en la mujer a nivel mundial. Un 83% de los
casos se dan en países en vías de desarrollo. La infección
por VPH de alto riesgo es necesaria en la patogénesis de la
enfermedad. Los tipos de VPH 16 y 18 son los responsables
del 70-75% de los cánceres de cérvix. Están identificadas
situaciones que actúan como cofactores y que predisponen
al desarrollo del cáncer, en especial inmunodepresión y
consumo de cigarrillos. Se ha descrito que en las usuarias
de DIU que son VPH positivas se acelera el aclaramiento
del virus. El cáncer de endometrio es el tumor maligno
del tracto genital femenino más frecuente en España y el
-38-
EXAMEN ETMR 24/18
segundo en mortalidad, tras el cáncer de ovario. Aunque la
mayoría de las pacientes serán diagnosticadas a partir de
los 55 años, hasta un 25% de los casos se diagnosticarán
antes de esa edad. Cuando se diagnostique un cáncer de
endometrio en una mujer con una edad < 50 años se deberá
considerar la posibilidad de que la paciente sea portadora de
un síndrome de predisposición familiar al cáncer como el
síndrome de Lynch. El cáncer de mama es la primera causa
de muerte por cáncer en mujeres españolas, con 22.000
nuevos casos por año, representando el 30% de los tumores
en mujeres. 1 de cada 8 mujeres desarrollará un cáncer a
lo largo de la vida (12%). La mayoría se diagnostican entre
45 y 65 años. Actualmente, en los países desarrollados, la
incidencia se mantiene estable e incluso presenta una cierta
tendencia a la disminución.
124. Ante una imagen mamográfica de
microcalcificaciones lineales, sin tumoración
mamaria palpable, ¿qué entidad se debería
DESCARTAR?
1. Tumor filodes.
2. Fibroadenoma.
3. Carcinoma ductal in situ.
4. Enfermedad de Paget.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El carcinoma ductal in situ (CDIS) de la
mama es la proliferación de células epiteliales malignas
en los ductos, confinadas por la membrana basal y sin
invasión del estroma. Más del 25% de los casos de CDIS
de bajo grado no tratados progresan a carcinoma invasor a
los 10 años. En la mamografía, el signo radiológico típico
son microcalcificaciones lineales que siguen un conducto.
Ante la sospecha de CDIS debe siempre realizarse una
biopsia. El diagnóstico del CDIS es histológico. La
biopsia puede realizarse por esteroataxia, por ecografía
(si es visible la lesión) o por resonancia magnética. Los
sistemas asistidos por vacío han demostrado mejores
resultados, frente a la aguja gruesa, en la biopsia de
lesiones como microcalcificaciones o distorsiones de
la arquitectura sutiles, que suelen ser la manifestación
mamográfica del CDIS, ya que permiten obtener más
material y se correlacionan mejor con el resultado
quirúrgico definitivo.
125. Una gestante de 35 semanas, por lo demás
normal, ingresa por rotura de membranas
desde ocho horas antes y amenaza de parto
pretérmino. No tiene fiebre ni signos de
infección. El cuello uterino no está dilatado. Se
objetivan contracciones uterinas. El feto está
vivo, no tiene malformaciones por ecografía
y el registro de la frecuencia cardiaca fetal es
normal. ¿Qué actitud adoptaría?
1. Tocolíticos, glucocorticoides para inducir la
maduración pulmonar fetal y antibióticos para
prevenir la infección.
 Grupo CTO
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2. Tratamiento de uteroinhibición y antibióticos.
3. Dejar evolucionar el parto.
4. Cesárea.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta interesante sobre la conducta
obstétrica ante el parto pretérmino. El parto a término
aparece entre las semanas 37 y 42. El tratamiento frente a
la amenaza de parto prematuro se basa en la eliminación
de las contracciones (tocólisis) y la aceleración de la
madurez pulmonar fetal (corticoides) entre las 24-34,6
semanas. Cuando se produce una rotura prematura de
membranas, se añade antibioterapia para prevenir la
infección amniótica. A partir de la semana 35 el feto
se considera maduro desde el punto de vista pulmonar;
en estos casos, no está indicado utilizar tocolíticos y se
permite la evolución espontánea del parto.
126. Gestante de 36 semanas, primigesta, que es
CTO MEDICINA 2018
trasladada al hospital para valoración tras
accidente de coche en cadena en la autopista,
presentando dolor cervicodorsal. Durante la
exploración, la paciente inicia dolor abdominal
intenso, leve sangrado vaginal oscuro y aumento
mantenido del tono uterino. ¿Qué diagnóstico le
parece el MÁS probable?
1. Rotura esplénica con hemoperitoneo.
2. Desprendimiento prematuro de placenta nor-
moinserta.
3. Rotura uterina.
4. Rotura de vasa previa.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta en la que nos piden el diagnóstico
más probable; teniendo en cuenta el dolor con aumento
del tono uterino y el sangrado vaginal oscuro, la opción
de respuesta correcta sería el desprendimiento de
placenta (respuesta 2 correcta). Una duda razonable sería
con la rotura uterina, pero tiene menor probabilidad ya
que no hay ningún antecedente de cirugía sobre el útero,
el sangrado debería ser rojo intenso y no oscuro como en
nuestra paciente, y en la exploración no hay ningún dato
que nos lo sugiera. Recuerda los principales factores de
riesgo, que son:
- De etiología aguda:
· Traumatismo abdominal/accidente o cocaína y
otras drogas de abuso.
· Hidramnios.
- Obstétricos y médicos:
· Hipertensión crónica.
· Trastornos hipertensivos del embarazo o rotura
prematura de membranas.
· Corioamnionitis.
· Gestación múltiple.
· Isquemia placentaria en embarazo previo!
Preeclampsia.! CIR.! Antecedente de DPPNI.
-39-
EXAMEN ETMR 24/18
- Sociodemográficos:
· Edad materna ≥ 35 años.
· Multiparidad (≥ 3).
· Tabaquismo.
· Sexo fetal masculino.
127. Las recomendaciones del cribado de cáncer de
cérvix uterino establecidos por la Asociación
Española de Patología Cervical y colposcopia
incluyen:
1. No son necesarias pruebas de cribado antes de
los 25 años de edad y se finalizará siempre el
cribado a los 65 años.
2. Entre los 25 y 65 años la opción preferente
serán las citologías cervicales cada 3 años.
3. En pacientes inmunodeprimidas se recomienda
citología a partir de los 21 años y co-test a partir
de los 30 años.
4. En pacientes tratadas por H-SIL el seguimiento
debe realizarse durante 5 años.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El cribado del cáncer de cuello uterino se
debe iniciar a los 25 años. No se debe iniciar el cribado
antes, independientemente de la edad de inicio de las
relaciones sexuales. La incidencia de cáncer de cérvix
por debajo de 25 años es extremadamente baja y el
cribado sistemático no ha demostrado ningún beneficio
en la reducción de la incidencia. En cuanto a la edad de
finalización del cribado del cáncer cervical, debe finalizar
a los 65 años siempre que se cumplan los siguientes
criterios:
- Cribado previo adecuado y negativo durante los 10
años previos.
- No antecedente de CIN o cáncer de cérvix tratado
durante los 20 años previos.Las mujeres con
histerectomía total previa por patología benigna
deben finalizar el cribado tras la histerectomía
(independientemente de la edad, la existencia o no de
cribado previo adecuado negativo o factores de riesgo
sexual). Las mujeres con histerectomía por lesión ≥
HSIL/CIN2, una vez se derivan al cribado rutinario,
deben realizar seguimiento durante un período
mínimo de 20 años.
Mujeres inmunodeprimidas:
- Citología anual a partir de los 21 años.
- A los 30 años: Co-test (citología y VPH).
128. Una de las siguientes afirmaciones es
INCORRECTA respecto al manejo de la
endometriosis. Señálela:
1. El hallazgo de una formación redondeada de 4
cm, unilocular, de contenido homogéneo y con-
torno definido sin vascularización en un ovario
en la ecografía transvaginal, orienta a un endo-
metrioma.
 Grupo CTO
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2. La RMN no es útil en el diagnóstico de la endo-
metriosis profunda.
3. No se recomienda la laparoscopia diagnóstica
en pacientes con sospecha de endometriosis
solo con fines diagnósticos.
4. Los niveles elevados de CA 125 carecen de
valor diagnóstico.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La RMN pélvica identifica de forma precisa
los endometriomas ováricos y es de especial interés
en la valoración de los implantes de endometriosis
retroperitoneal, y la extensión y grado de infiltración
de estos. Hoy en día la RMN pélvica y la ecografía
transvaginal se consideran pruebas diagnósticas y de
estadificación de la enfermedad complementarias entre
ellas. No se recomienda realizar una laparoscopia solo con
fines diagnósticos y, si se encuentra enfermedad, deberá
tratarse en ese acto quirúrgico. Los niveles en suero del
CTO MEDICINA 2018
marcador tumoral CA-125 están elevados en patologías
malignas, pero también en pacientes con endometriosis.
Actualmente no se considera que su determinación tenga
valor diagnóstico por la gran cantidad de situaciones
fisiológicas y patológicas que pueden alterar sus niveles.
El marcador tumoral HE-4, de reciente aparición en la
práctica clínica diaria, podría ser de utilidad futura para
descartar malignidad en las pacientes con endometriomas
ováricos atípicos.
129. Primigesta cuya gestación ha cursado con
preeclampsia leve en tratamiento con Labetalol,
a la que se le realiza un test estresante o prueba
de tolerancia a las contracciones a las 39,5
semanas; esta será considerada POSITIVA
cuando aparecen:
1. Deceleraciones tardías ocasionales o decelera-
ciones variables significativas.
2. Desaceleraciones precoces con todas las con-
tracciones.
3. Deceleraciones tardías en > 50% de las contrac-
ciones.
4. Taquicardia fetal reactiva a la contracción.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La prueba de tolerancia a las contracciones
o test estresante valora la respuesta de la frecuencia
cardiaca fetal al estrés simulado por el trabajo de parto.
Se trata de conseguir mediante la administración de
oxitocina una dinámica uterina adecuada (3 contracciones
de buena intensidad cada 10 minutos). Son suficientes 10
contracciones para poder valorar el test estresante, que
debe realizarse siempre en un área desde la que se tenga
acceso a la realización de una cesárea urgente; es un test
muy específico aunque poco sensible, y sus indicaciones
son:
-40-
EXAMEN ETMR 24/18
- Test no estresante no reactivo.
- Test no estresante con patrones patológicos de
frecuencia cardiaca fetal.
Interpretación:
- Prueba negativa: ausencia de deceleraciones tardías
durante el estudio.
- Prueba positiva: deceleraciones tardías en > 50% de
las contracciones.
- Prueba no concluyente-sospechosa: deceleraciones
tardías ocasionales o deceleraciones variables
significativas.
- Prueba insatisfactoria o no valorable: cuando no se
consigue una dinámica uterina adecuada.
Conducta:
- Prueba negativa: Indica bienestar fetal, por lo que
se continuará el control de la gestación conforme a la
patología que presente. Si se precisa, repetir la prueba
en una semana.
- Prueba no concluyente-sospechosa: En función de
los criterios que determinan la clasificación en este
grupo y de la patología gestacional, se puede optar por
repetir el test en 24 horas o utilizar otras pruebas para
confirmar el grado de bienestar fetal (perfil biofísico
o Doppler).
- Prueba positiva: Con madurez pulmonar finalizar la
gestación.
130. Señale cuál de los siguientes enunciados NO
se corresponde con un criterio de gravedad de
preeclampsia:
1. Oliguria.
2. Plaquetopenia, con recuento < 100.000 plaque-
tas.
3. DIPs tipo II.
4. Anemia hemolítica con microangiopatía.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Es importante conocer los criterios de gravedad
de preeclampsia, tanto para contestar a las preguntas directas
como esta, como para reconocerlos en los casos clínicos y
poder aplicar una conducta adecuada. Preeclampsia grave si
se da uno o más de los siguientes criterios:
- Tensión arterial de 160 y/o 110 mmHg o más.
- Proteinuria de 2 g o más en 24 horas. La proteinuria
deberá ocurrir por primera vez en el embarazo, y
regresar tras el parto.
- Creatinina sérica > 1,2 mg/dL.
- Menos de 100.000 plaquetas/mL o bien anemia
hemolítica con microangiopatía.
- Enzimas hepáticas elevadas por encima de los niveles
normales del laboratorio.
- Cefalea, alteraciones visuales o dolor epigástrico.
- Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o
papiledema.
- Cianosis o edema pulmonar.
La SEGO considera que una oliguria < 500 mL/24 horas
debe ser considerada como signo de especial gravedad en
una gestante con hipertensión.
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131. Un varón de 29 años acude por un cuadro
consistente en calambres musculares y dolores
óseos, calambres abdominales y diarrea profusa.
El paciente tiene “la piel de gallina”, bosteza con
frecuencia y le lloran los ojos. Tiene las pupilas
dilatadas y una temperatura corporal de 37,6
ºC. De entre las siguientes, ¿cuál considera la
causa MÁS probable de este cuadro?
1. Síndrome de abstinencia a la cocaína.
2. Síndrome de abstinencia a anfetaminas.
3. Síndrome de abstinencia a opiáceos.
4. Intoxicación etílica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sobre tóxicos en forma de caso
clínico, así que vamos a aplicar la regla de ‘arriba/abajo’.
En esta ocasión los síntomas van todos hacia ‘arriba’
(febrícula, midriasis, dolores, calambres, diarrea, etc.),
CTO MEDICINA 2018
así que puede ser una intoxicación por un estimulante
o la abstinencia de un sedante. Al revisar las opciones
de respuesta solo encontramos una que encaje en lo que
buscamos (abstinencia de opioides) así que se ha terminado
la pregunta (respuesta 3 correcta). En las demás opciones
de respuesta los síntomas deberían ‘bajar’. El síndrome
de abstinencia de los opioides es bastante espectacular
pero no es grave; combina síntomas por la falta de acción
opioide (dolores, diarrea) con síntomas por hiperactividad
adrenérgica (midriasis, taquicardia, sudoración, etc.). En
su tratamiento pueden usarse por tanto agonistas opioides
(metadona, buprenorfina) o agonistas alfa-2-adrenérgicos
que reduzcan la hiperactividad (clonidina, guanfacina,
lofexidina).
132. Señale qué pareja de fármacos tiene acción
antipsicótica:
1. Risperidona y paliperidona.
2. Carbamazepina y oxcarbazepina.
3. Amitriptilina y nortriptilina.
4. Flurazepam y diazepam.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta peculiar pero muy fácil sobre
la acción principal ejercida por varias parejas de
fármacos, uno derivado del otro. Sabemos que el
flurazepam y el diazepam son benzodiacepinas (acaban
en -zepam), que la amitriptilina y la nortriptilina
son antidepresivos tricíclicos (acaban en -tilina o
-pramina) y que la carbamazepina y la oxcarbazepina
son anticonvulsivantes, así que nos quedamos con
risperidona y paliperidona, que son antipsicóticos
(respuesta 1 correcta).
-41-
EXAMEN ETMR 24/18
133. Durante el proceso de estudio de una paciente
con hipoglucemias recurrentes se descubren
niveles plasmáticos muy altos de insulina junto
con niveles bajos de péptido C; otras posibles
causas de hipoglucemia son descartadas
adecuadamente, por lo que se asume que
la paciente se está administrando de forma
subrepticia la insulina. La paciente tiene 23
años y trabaja como auxiliar de Enfermería
en una residencia geriátrica. Está pasando por
una situación personal difícil desde hace varios
años, al encontrarse sus padres en proceso de
separación y haberse terminado una relación
de pareja que ella sostenía y con quien tenía
planes de matrimonio. ¿Cuál de los diagnósticos
psiquiátricos siguientes aplicaría en este caso?
1. Simulación.
2. Trastorno facticio.
3. Hipoglucemia reactiva.
4. Síndrome de Münchausen por poderes.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En ocasiones los médicos descubrimos
que un paciente se está inventando o provocando
voluntariamente una enfermedad, fingiendo síntomas,
alterando los resultados de pruebas diagnósticas o
administrándose sustancias; la pregunta inmediata es
la intención de dicho fraude. Repasemos las distintas
opciones de respuesta:
1.- En la simulación el sujeto trata de conseguir un
beneficio evidente, económico o legal, por lo que una
vez alcanzado su objetivo cesa en su comportamiento.
2.- En los trastornos facticios la persona necesita la
identidad social de “enfermo” por lo que no suele
detenerse una vez que la ha alcanzado; no es infrecuente
que aparezca en personas con alguna relación con las
profesiones sanitarias (respuesta 2 correcta).
3.- La hipoglucemia reactiva es un fenómeno
involuntario que aparece al ponerse en marcha los
 Grupo CTO
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mecanismos contrarregulares tras la ingesta de
alimentos.
4.- El síndrome de Münchausen describe una variante
especialmente grave de este comportamiento, que
exhibe en estos casos un repertorio espectacular
de síntomas y quejas, con un pronóstico somático
extremadamente grave. En los trastornos facticios
“por poderes” se busca la identidad de “cuidador de
enfermo” por lo que se provoca la enfermedad en un
tercero, quien desconoce el origen de su problema
(niños, familiares).
134. Uno de los siguientes trastornos psicosexuales
NO es una parafilia. Señálelo:
1. Fetichismo.
2. Vaginismo.
3. Froteurismo.
4. Voyerismo.
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Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta sencilla y directa. Las parafilias
son trastornos caracterizados por la elección de un objeto
o actividad sexual inapropiados. Se dan más en hombres
y llegan a ser conductas de tipo compulsivas. Incluyen
el fetichismo (excitarse con objetos), el froteurismo
(con el roce), el voyerismo (la visión de actos sexuales),
el exhibicionismo, la pedofilia, etc. El vaginismo no
es una parafilia, sino un trastorno por dolor asociado
a la actividad sexual, en este caso, por la contracción
involuntaria de los músculos de la vagina (respuesta 2
correcta).
135. Una de las siguientes afirmaciones con respecto
al tratamiento de los trastornos de la conducta
es INCORRECTA. Señálela:
1. En la hospitalización de una paciente con ano-
rexia nerviosa con un índice de masa corporal
(IMC) de 12, el objetivo principal es el de resta-
blecer lo antes posible el equilibrio nutricional
mediante la ganancia de peso.
2. Es sumamente difícil lograr cambios conduc-
tuales mediante psicoterapia en un paciente que
padece los efectos psicológicos de la delgadez
extrema.
3. La terapia cognitivoconductual suele ser un tra-
tamiento con frecuencia en pacientes hospitali-
zados que sufren bulimia nerviosa.
4. La hospitalización suele ser necesaria con más
frecuencia en la bulimia nerviosa que en la ano-
rexia, debido en general a las frecuentes com-
plicaciones derivadas de las conductas purgati-
vas como el vómito autoprovocado o el abuso
de laxantes.
Respuesta correcta: 4
-42-
EXAMEN ETMR 24/18
Comentario: La bulimia nerviosa precisa con mucha
menor frecuencia de ingreso hospitalario ante la ausencia
de desnutrición grave. Es cierto que a veces las conductas
de compensación de tipo purgativo pueden provocar
complicaciones físicas (alteraciones hidroelectrolíticas,
sobre todo) pero aun así la necesidad de ingreso es
claramente menor que en la anorexia (opción 4 incorrecta,
por lo que la marcamos). Durante la hospitalización de
una anorexia nerviosa con desnutrición grave el objetivo
fundamental es recuperar una situación nutricional más
estable. La persistencia de una desnutrición grave afecta al
funcionamiento cerebral y dificulta la psicoterapia en los
pacientes con TCA. Las terapias de tipo cognitivoconductual
son las más eficaces en estos pacientes, tanto en régimen de
ingreso como ambulatoriamente, y resultan más exitosas
en bulimia nerviosa que en anorexia.
136. Mujer de 50 años que, desde hace un mes,
presenta ánimo deprimido, anhedonia, pérdida
de memoria, llanto fácil, pérdida de energía,
sensación de inutilidad y culpa, pérdida de
peso marcada y despertar precoz, así como
incapacidad para realizar sus tareas habituales
en el hogar. En trámites de separación desde
hace tres meses. Señale el diagnóstico MÁS
apropiado:
1. Distimia.
2. Pseudodemencia.
3. Trastorno adaptativo depresivo.
4. Episodio de depresión mayor.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta fácil. Nos presentan un síndrome
depresivo bien cargado de síntomas (ánimo deprimido,
anhedonia, pérdida de energía, pérdida de peso, despertar
precoz, ideas de culpa, etc.) que lleva un mes de evolución
y cuya intensidad interfiere en la vida de la paciente
de forma significativa. Solo puede ser un EPISODIO
DEPRESIVO MAYOR. Descartamos distimia por la
duración de la intensidad, trastorno adaptativo por la
intensidad y pseudodemencia por que no cuentan apenas
síntomas cognitivos.
137. Paciente de 24 años que acude a consulta
traído por su familia, ya que está preocupada
por su comportamiento. Presenta incapacidad
de mantener relaciones afectivas estables.
Ha cambiado continuamente de trabajo por
despido, ya que le cuesta aceptar las normas
sociales y acatar la autoridad. Se muestra con
frecuencia irritable y agresivo y constantemente
se está metiendo en peleas, robos, etc. sin
mostrar culpa o arrepentimiento. Todas estas
conductas se remontan a la infancia, en la que
ya presentaba frecuente absentismo escolar,
agresividad con los compañeros, crueldad con
animales, robos a sus padres, etc. ¿Cuál es el
diagnóstico?
 Grupo CTO
Medicina
1. Esquizofrenia pseudopsicopática.
2. Psicosis orgánica.
3. Personalidad antisocial.
4. Trastorno paranoide.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La incapacidad para aceptar normas
sociales, la ausencia de culpa o remordimiento, la escasa
empatía y la reincidencia a pesar del castigo, son datos
característicos del trastorno antisocial de la personalidad.
No hay síntomas psicóticos u otras alteraciones que
permitan el diagnóstico de esquizofrenia, psicosis
orgánica o trastorno paranoide.
138. Un paciente le comenta que ha comenzado
un tratamiento psicológico para ayudarle a
resolver una serie de problemas personales que
le han ocasionado un estado de ánimo depresivo.
Dice que su psicólogo le pide que registre en
CTO MEDICINA 2018
qué ocasiones se ha encontrado peor, qué hizo
y qué pensó en esos momentos, y cómo se sintió
después; según parece aprovecha estos registros
para proponer alternativas más saludables
durante las sesiones de terapia. Parece claro que
está recibiendo un tratamiento:
1. Psicodinámico.
2. Sistémico.
3. Cognitivo-conductual.
4. Humanista.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Existen más de 200 variantes de
psicoterapias, aunque pocas de ellas han sido estudiadas
con los métodos habituales para determinar su eficacia y
validez. Los distintos tipos de psicoterapia se diferencian
tanto en sus principios teóricos como en la forma
de aplicación. Las terapias cognitivo-conductuales
inciden en la capacidad de aprendizaje de alternativas
de pensamiento y comportamiento; es muy frecuente
que utilicen autorregistros en los que el paciente apunta
situaciones, reacciones, emociones y pensamientos, que
luego son discutidos con el terapeuta para detectar en
ellos patrones disfuncionales y poder generar opciones
más sanas. Las técnicas psicodinámicas derivan de la
teoría psicoanalítica y en ellas el terapeuta tiene una
actitud más pasiva, haciendo ocasionales señalamientos
o interpretaciones de los temas que el paciente libremente
va contando según le vienen a la mente. Las terapias
sistémicas se centran en la relación entre los miembros de
un grupo (casi siempre familiar), tratando de identificar
y modificar los estilos de relación que puedan contribuir
a la generación de síntomas y malestar. Estas tres son
las psicoterapias más estudiadas, siendo las cognitivo-
conductuales las que ofrecen mejores resultados en
general.
-43-
EXAMEN ETMR 24/18
139. Acude a nuestra consulta un paciente con clínica
de asma bronquial, remitido por su médico
de familia al observar en una radiografía de
tórax la presencia de infiltrados pulmonares
bilaterales no cavitados. Aporta una analítica
básica, donde destaca la presencia de eosinofilia.
¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?
1. Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss.
2. Tuberculosis pulmonar.
3. Granulomatosis de Wegener.
4. Aspergilosis pulmonar invasiva.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Nos plantean un caso tipo que debes tener
plasmado en la memoria: Asma + eosinofilia + infiltrados
pulmonares bilaterales y no cavitados. Para empezar,
podemos descartar razonablemente la aspergilosis
invasiva (aparece en inmunodeprimidos y el estado
general de nuestro paciente no se corresponde). En
relación a las vasculitis, la granulomatosis de Wegener
suele presentarse con afectación de la vía respiratoria
superior, dando lugar a epistaxis y no a clínica de asma
bronquial. Además, aunque también veríamos infiltrados
pulmonares bilaterales, estos suelen ser cavitados.
140. Un hombre de 37 años presenta un cuadro de
artritis de las metacarpofalángicas de ambas
manos y una pleuritis derecha. En la exploración
se aprecia eritema malar bilateral. Se detectan
anticuerpos antinucleares positivos (1/640), con
anticuerpos anti-DNA nativo también positivos;
anti-Sm negativos. ¿Cuál sería el tratamiento
INICIAL de elección de este paciente?
1. Glucocorticoides en altas dosis.
2. Glucocorticoides y micofenolato.
3. Antiinflamatorios no esteroideos y antipalúdi-
cos.
4. El cuadro probablemente será autolimitado y
no precisa tratamiento.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos están contando el caso clínico de un
paciente con LES (artritis, pleuritis, eritema malar, ANA
y anti-DNA positivos), y nos preguntan por el tratamiento
del paciente. Por la sintomatología que refleja el caso,
síntomas leves en su conjunto, podríamos tratar al paciente
con lo que nos dice la opción de respuesta 3 (antipalúdicos
y AINEs), pudiendo añadir también corticoides a dosis
bajas.
141. Paciente de 48 años que ingresa por dolor
abdominal difuso, fiebre, vómitos que
últimamente son en posos de café y astenia. En
la exploración el abdomen es blando, depresible,
sin signos de irritación peritoneal, tensión
 Grupo CTO
Medicina
arterial de 170/100 mmHg. Analítica: leucocitos
12.000/mm³ (72% segmentados, 25% linfocitos,
2% eosinófilos, 1% basófilos), hemoglobina
11 g/dL y hematocrito 33%. Los p-ANCA son
positivos. En orina presenta proteinuria de 1,5
g/día, microhematuria. En la radiografía de
tórax aparece algún infiltrado pulmonar. Usted
sospecha:
1. Granulomatosis de Wegener.
2. PAN microscópica.
3. Churg-Strauss.
4. Lupus eritematoso sistémico.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nos presentan un caso compatible con
una vasculitis pANCA positivo (marcador inespecífico,
elevado en muchas enfermedades autoinmunes) con
afectación renal y pulmonar. De todas las opciones de
CTO MEDICINA 2018
respuesta, la que más cuadra es la 2 (PAN microscópica).
Repasemoas las demás opciones de respuesta:
1.- Recuerda que la Granulomatosis de Wegener se
caracteriza por infiltrados pulmonares cavitados,
bilaterales y no migratorios (puede tener cANCA
positivo).
3.- Churg- Strauss: infiltrados pulmonares bilaterales
no cavitados migratorios, asma y eosinofilia.
4.- El LES no acaba de cuadrar con este caso clínico, y
además nos dan unos pANCA positivos que nos hacen
enseguida sospechar una vasculitis.
142. Un joven de 20 años acude a Urgencias por
fiebre de 39 ºC, escalofríos, pápulas y pústulas
hemorrágicas en las superficies extensoras
distales de las extremidades y artritis de la
rodilla. ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha
INICIAL?
1. Síndrome de Reiter.
2. Gota.
3. Artritis gonocócica.
4. Vasculitis de Cogan.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Paciente joven con monoartritis aguda de
rodilla, fiebre elevada y lesiones de tipo pápulas o pústulas
hemorrágicas; la principal sospecha debe ser una artritis
por gonococo. Otras opciones de monoartritis aguda que
no debemos considerar en este caso son: el síndrome de
Reiter o mejor dicho, artritis reactiva (que va precedido de
infección gastrointestinal o genitourinaria y acompañado
en ocasiones de lesiones cutáneas en palmas o plantas,
de balanitis, aftas, conjuntivitis, diarrea, uretritis,
entesitis, etc., pero no de pápulas hemorrágicas) y la
artritis por cristales de ácido úrico, que en este paciente
no consideremos por la juventud y por la presencia de
lesiones cutáneas que no aparecen en la gota. La artritis
-44-
EXAMEN ETMR 24/18
reumatoide da poliartritis crónica y la vasculitis de Cogan
asocian afectación ocular y auditiva.
143. Paciente con colitis ulcerosa que presenta
diarrea sanguinolenta y ha notado de forma
aguda tumefacción dolorosa en las rodillas.
Respecto a la complicación que presenta este
paciente, señale la afirmación CORRECTA:
1. La artritis periférica es una complicación muy
infrecuente, afectando a menos del 5%.
2. El factor reumatoide es invariablemente posi-
tivo en estos pacientes.
3. No hay asociación al HLA-B27 si no presenta
afectación axial.
4. Con frecuencia se observa artropatía destruc-
tiva con erosiones subcondrales.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La afectación articular es la complicación
extraintestinal más frecuente de la enfermedad
inflamatoria intestinal. Puede afectar a articulaciones
periféricas (25-30%) o al esqueleto axial (20-25%). La
asociación con el HLA-B27 solo se produce (70%) en
las formas con afectación del esqueleto axial. Como
corresponde a espondiloartropatías seronegativas, no se
asocia al factor reumatoide. La afectación de articulaciones
periféricas es de comienzo agudo, coincidiendo con los
síntomas gastrointestinales, y no es erosiva.
144. Con respecto a la artrosis, ¿qué afirmación es
CORRECTA?
1. Hay una estrecha correlación entre los hallaz-
gos radiológicos y la sintomatología de los
pacientes.
2. La afectación sintomática de la cadera es mucho
más frecuente que la afectación de la rodilla.
3. La obesidad no se ha demostrado que sea un
factor de riesgo para su desarrollo.
4. La rigidez matutina habitualmente dura menos
de 30 minutos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La artrosis es la enfermedad crónica articular
más prevalente que existe. Se caracteriza por una pérdida
de cartílago y cambios óseos secundarios. Los principales
factores de riesgo para el desarrollo de artrosis son la
edad y la obesidad, así como la localización, ya que hay
articulaciones que con mucha frecuencia presentan artrosis
(como la cadera, rodilla, algunas articulaciones de las
manos o la columna), mientras que en otras es excepcional
(como en tobillos, codos o muñecas). la clínica de la
enfermedad es fundamentalmente dolor y rigidez, pero hay
que tener en cuenta que hay una importante disociación
clínico-radiológica con frecuencia, y que la rigidez
característicamente es de corta duración, < 30 minutos, a
 Grupo CTO
Medicina
diferencia de lo que ocurre en enfermedades inflamatorias.
La analítica habitualmente es normal, sin elevación de
reactantes de fase aguda. Los cambios radiológicos se
ven en un porcentaje elevadísimo de la población mayor,
pero en cuanto a la artrosis sintomática, se ve en alrededor
del 10% de pacientes mayores en rodillas y en manos y
alrededor de un tercio de los anteriores en cadera.
145. Varón de 35 años que consulta a su dermatólogo
por la aparición de una lesión semejante a una
erosión superficial en el glande, eritematosa,
no dolorosa, observada por su pareja. Como
único antecedente de interés relata haber estado
hace un mes en Tailandia, y haber sufrido una
fuerte diarrea en los últimos días. Cuando se
le solicita a su acompañante abandonar la sala
de exploración, el paciente relata haber tenido
relaciones sexuales de riesgo durante su viaje,
preocupado por si su problema fuera contagioso
para su pareja actual. En la exploración general
se aprecia, junto a las lesiones del glande, una
CTO MEDICINA 2018
alteración en la palma de las manos y en la planta
de los pies, como lesiones vesiculopustulosas
y áreas de hiperqueratosis, así como la
inflamación de uno de los dedos del pie, que el
paciente refiere como dolorosa, aunque no le
había dado importancia. Sobre el cuadro clínico
que presenta el paciente, es CORRECTO que:
1. La lesión del glande es compatible con un chan-
cro duro, y la afectación palmoplantar es típica
de sífilis, por lo que comenzaremos con una
pauta de penicilina de forma inmediata.
2. Las lesiones que presenta en el momento actual
el paciente son de alta contagiosidad, por lo que
debemos informar al paciente y a su pareja de
que deben extremar las medidas de precaución.
3. Lo más probable es que se trate de una artritis
reactiva, y que las lesiones que presenta sean
estériles en el momento actual.
4. El antecedente de la diarrea puede ser explicado
por una infección gastrointestinal por Yersinia,
capaz de desencadenar de forma reactiva las
lesiones que presenta en el glande y en las pal-
mas y plantas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Hay dos antecedentes que nos deben
llevar a pensar en una ARe: la diarrea adquirida en un
país exótico (posible infección por enterobacterias),
y el contacto sexual de riesgo (posible enfermedad
de transmisión sexual por Chlamydia). Sin embargo,
el cuadro clínico relata la existencia de unas lesiones
compatibles con balanitis circinada y queratodermia
blenorrágica. Ambos tipos de lesiones solo aparecen en el
contexto de una ARe de origen genitourinario. Aunque el
cuadro clínico nos orientara a una sífilis, sería necesario
descartarlo mediante las pruebas serológicas específicas.
Además, no cuadra con ese diagnóstico el hecho de que
-45-
EXAMEN ETMR 24/18
coexistan datos de sífilis primaria (chancro) y secundaria
(afectación palmoplantar), y la presencia de dactilitis.
Dado que lo más probable es que se trate de una ARe, las
lesiones son estériles y, por tanto, no contagiosas.
146. La artritis reumatoide (AR) es una:
1. Poliartritis aguda, erosiva y simétrica, que
afecta fundamentalmente a las manos.
2. Oligoartritis crónica, asimétrica, independien-
temente de su tendencia a producir erosiones.
3. Poliartritis crónica, simétrica y erosiva, que
afecta fundamentalmente a las manos.
4. Oligoartritis crónica, simétrica y erosiva, que
afecta fundamentalmente a las manos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La AR es una enfermedad autoinmune
en la que la clínica predominante y definitoria es de
poliartritis crónica, simétrica y erosiva, que afecta
predominantemente a las manos (respuesta 3 correcta).
147. Trasladado por el 061, acude a Urgencias un
paciente que ha sufrido un accidente de tráfico,
quedando atrapado en el vehículo y precisando
la intervención de los bomberos para la
extracción del mismo. Los miembros del 061
nos refieren que el salpicadero del automóvil ha
golpeado al paciente en las rodillas y que, tras
la extracción del vehículo, el paciente presenta
importante dolor en la región inguinal derecha,
así como impotencia funcional de dicha pierna,
no refiriendo dolor en ninguna otra localización
de su anatomía. Al detectar la deformidad
del miembro inferior derecho, solicitamos
una radiografía urgente de la cadera, que nos
confirma la existencia de una luxación de la
cadera derecha. Al informar al paciente de la
lesión que sufre y sus características, debemos
saber que una de las siguientes afirmaciones es
INCORRECTA. Señálela:
1. Las más frecuentes son las posteriores.
2. En la luxación anterior, el miembro queda en
rotación externa y alargada.
3. La luxación de cadera no requiere una reduc-
ción urgente.
4. Las luxaciones pueden asociarse a fracturas de
acetábulo o de la cabeza femoral.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Ante una luxación de cadera es prioritario
reducirla cuanto antes. De este modo, disminuye el riesgo
de complicaciones como necrosis avascular de la cabeza
del fémur, y además evitamos que esta pierda su ‘derecho
de espacio’ en la cavidad cotiloidea, siendo su reducción
más difícil cuanto más tiempo pase desde la luxación.
 Grupo CTO
Medicina
148. Una señora de 75 años refiere que, tras haber
sufrido una fractura de tercio distal de radio
hace cuatro meses que fue tratada con una
escayola, nota que no tiene fuerza en la extensión
del pulgar. Lo que explica este síntoma es una:
1. Rotura del extensor largo del pulgar.
2. Sección del extensor corto del pulgar.
3. Algodistrofia.
4. Fibrosis residual.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La fractura de tercio distal de radio es una
de las más frecuentes en nuestro medio, sobre todo en
mujeres postmenopáusicas. Entre las complicaciones
más frecuentes está la consolidación en mala posición,
generalmente con desviación hacia dorsal del fragmento
distal, lo que puede originar inestabilidad radiocarpiana
y dolor en los pacientes más activos. Dicha deformidad
CTO MEDICINA 2018
y la irregularidad del callo de fractura pueden dar lugar
a una degeneración progresiva del tendón extensor largo
del pulgar a su paso por el tubérculo de Lister. El tendón
extensor largo del primer dedo podría llegar a romperse
hasta meses después de la fractura de radio, originando
un defecto de extensión del primer dedo. En ocasiones
puede aparecer un síndrome del túnel del carpo, debido
a las alteraciones anatómicas que tienen lugar a nivel
del canal del mismo nombre. La algodistrofia también es
una complicación típica de este tipo de fracturas, pero
cursa con otro tipo de sintomatología, muy dolorosa y
con alteraciones tróficas. Sobre la algodistrofia, recuerda
la imagen radiológica típica, que es la “osteoporosis
moteada”.
149. El tratamiento de elección de una epifisiólisis
atraumática de cadera de un niño de 13 años,
crónica, grado II y estable, es:
1. Fijación in situ con un tornillo canulado.
2. Fijación in situ con agujas.
3. Reducción cerrada y fijación con dos tornillos
canulados.
4. Reducción abierta con acortamiento del cuello
femoral y fijación con dos tornillos, según téc-
nica de Dunn.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El tratamiento de la epifisiólisis aguda
estable y crónica es la síntesis sin reducción (‘fijación
in situ’) con un solo tornillo canulado. La reducción
cerrada solo se realizará en aquellas epifisiólisis agudas
e inestables. Si se intenta realizar una reducción en una
epifisiólisis crónica, podría dañarse el aporte vascular de
la cabeza femoral y causar una necrosis.
150. Un varón de 52 años activo consulta por un
dolor en el hombro, que es más fuerte y continuo
-46-
EXAMEN ETMR 24/18
por las noches, y que se acentúa cuando levanta
el brazo separándolo del cuerpo, dificultándole
este movimiento. Hasta ahora, los días que
más le molestaba, el dolor se calmaba con
paracetamol, pero dice que últimamente apenas
responde a esto, y además no le gusta tomar
fármacos sin prescripción médica. ¿Cuál sería
su actitud terapéutica?
1. Infiltración local de corticoides ya que los anal-
gésicos por sí solos no son eficaces.
2. Resección parcial acromial vía abierta.
3. Resección parcial acromial vía artroscópica.
4. Reposo de la articulación, manteniendo el hom-
bro en cabestrillo y administración de AINEs
por vía sistémica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El cuadro que nos plantean es un síndrome
de hombro doloroso (tendinopatía de manguito rotador/
síndrome rozamiento subacromial). La causa más frecuente
es una alteración degenerativa del espacio subacromial que,
al menos de inicio, se maneja con tratamiento conservador.
El tratamiento conservador inicial consiste en administrar
analgésicos simples como el paracetamol. Si no hay
mejoría con paracetamol, se añaden antiinflamatorios,
se recomienda un período breve de reposo e iniciar
un programa de rehabilitación dirigido a recuperar la
movilidad del hombro y fortalecer preferentemente la
mitad inferior del manguito con ejercicios activos contra
resistencia. Asimismo, el paciente debe evitar posiciones
y actividades que sobrecarguen el manguito rotador. En
pacientes con cuadros de dolor muy intenso y en aquellos
que no acaban de responder al régimen descrito, pueden
realizarse infiltraciones con corticoides y anestésico
en el espacio subacromial, pero solamente en casos
seleccionados. El tratamiento quirúrgico está indicado
en aquellos pacientes que no respondan al tratamiento
conservador correctamente realizado durante 3 a 6 meses.
Para planificar la cirugía es conveniente valorar la extensión
de la lesión mediante ecografía o resonancia magnética. La
ecografía, utilizada cada vez con más frecuencia, es menos
cara y más disponible, pero no permite valorar patología
asociada ni la presencia de atrofia muscular y, además,
depende mucho del explorador para valorar la extensión de
la lesión con precisión.
151. Un niño de 7 años sufre una caída sobre el brazo
izquierdo, produciéndose una fractura en tercio
medio de clavícula desplazada. ¿Cuál sería el
tratamiento a seguir?
1. No precisa tratamiento.
2. Férula de abducción.
3. Reducción y osteosíntesis con agujas.
4. Vendaje en 8.
Respuesta correcta: 4
 Grupo CTO
Medicina
Comentario: Pregunta de dificultad media sobre las
fracturas claviculares. La clavícula es, ante todo, un hueso
muy vascularizado, por lo que no suele dar problemas
tipo falta de consolidación, sino todo lo contrario (callos
de fractura hipertróficos). La localización más frecuente
de este tipo de fracturas es el tercio medio. El manejo
terapéutico de las fracturas claviculares es el siguiente:
- No desplazadas: basta la inmovilización
conservadora, tipo vendaje de Velpeau.
- Desplazadas: tampoco precisan cirugía. Lo habitual
es recurrir a un vendaje en ocho o vendaje en guarismo.
Recuerda que el tratamiento quirúrgico se reserva
para casos muy especiales (por ejemplo, cuando se va
a intervenir por otra causa, puede repararse al mismo
tiempo, si existiesen otras fracturas asociadas). En
ocasiones, las fracturas claviculares se complican
con síntomas como hormigueo en las manos, debido
a la compresión de los vasos y nervios axilares.
Característicamente, estos síntomas mejoran cuando
el paciente eleva los brazos. Debemos recomendarle
realizar este movimiento, ya que además es positivo
CTO MEDICINA 2018
para la consolidación.
152. ¿Cuál de las siguientes pruebas NO tiene utilidad
en el seguimiento del paciente diabético?
1. Microalbuminuria.
2. HbA1c.
3. Niveles de anticuerpos antiGAD.
4. Aclaramiento de creatinina.
Respuesta correcta: 3
Comentario: No tiene ninguna utilidad seriar los títulos
de anticuerpos a lo largo de la evolución de la diabetes.
Únicamente estarían presentes en la diabetes mellitus
tipo 1 y es habitual que desaparezcan en el curso de la
enfermedad.
153. Paciente de 27 años, diagnosticado de
hipertiroidismo primario por enfermedad
de Graves. Como comorbilidades destacadas
asociadas, el paciente presenta un trastorno
maniacodepresivo actualmente irregularmente
controlado por abandonos frecuentes de
la medicación. ¿Cuál sería la actitud MÁS
adecuada en su opinión para este paciente?
1. Tratamiento con antitiroideos para controlar el
hipertiroidismo y posterior tratamiento defini-
tivo con I-131.
2. Tratamiento con antitiroideos durante 18 meses
y retirada posterior.
3. Tratamiento con antitiroideos a dosis altas
durante seis meses y retirada del tratamiento.
4. Tratamiento con betabloqueantes para controlar
los síntomas y esperar a la resolución del cuadro.
Respuesta correcta: 1
-47-
EXAMEN ETMR 24/18
Comentario: Pregunta que revisa el manejo del hipertiroidismo
primario por enfermedad de Graves-Basedow en un caso
concreto en el que sería necesario individualizar el manejo. En
Europa, el tratamiento de la enfermedad de Graves-Basedow
en pacientes jóvenes suele realizarse con antitiroideos durante
12 a 18 meses. Sin embargo, debemos tener en cuenta que el
hipertiroidismo asociado a Enfermedad de Graves-Basedow
también puede ser tratado con I-131 o cirugía, debiendo
individualizar el tratamiento para cada caso concreto. En este
caso, el hecho de que el paciente presente un mal cumplimiento
terapéutico hace poco probable que la evolución vaya a ser
adecuada, sobre todo si tenemos en cuenta que el tratamiento
con antitiroideos habrá que mantenerlo durante más de un
año. Todo esto hace que, en este ejemplo, intentar controlar
el hipertiroidismo y pasar a un tratamiento definitivo con
I-131 sería una alternativa más razonable y nos recuerda que
el tratamiento de la enfermedad de Graves-Basedow es un
tratamiento que debe ser individualizado (niños, embarazo,
etc.).
154. En una paciente de 55 años se encuentra una
cifra de calcio de 11,2 mg/dL (normal < 10,5
mg/dL) en un análisis que se realiza por otro
motivo. La determinación de PTH solicitada
en el estudio de la hipercalcemia demostró
una cifra de 127 pg/ml (normal hasta 45 pg/
ml). La densidad ósea, el aclaramiento de
creatinina y la calciuria son normales. Sospecha
un hiperparatiroidismo primario. ¿Cuál de las
siguientes lesiones paratiroideas producen este
cuadro con MAYOR frecuencia?
1. Carcinoma.
2. Adenoma solitario.
3. Adenoma múltiple.
4. Hiperplasia de células principales.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La causa más frecuente de hiperparatiroidismo
en el paciente ambulatorio es el adenoma solitario. Habría
que pensar en adenomas múltiples en el contexto de
determinados síndromes genéticos (neoplasia endocrina
múltiple), aunque no es el caso.
155. Un varón de 53 años, estudiado por hipotensión,
presenta como datos analíticos más importantes:
T4 sérica 2,3 ug/dL, T3 92 ng/dL, TSH 75 mU/
ml, anticuerpos antimicrosomales positivos al
1/600.000, sodio 126 mEq/L y potasio 5,5 mEq/L.
Con los datos disponibles en este momento,
señale qué actitud sería la MÁS correcta:
1. Diagnosticar hipotiroidismo secundario y
comenzar estudio hipofisario.
2. Diagnosticar hipotiroidismo primario y comen-
zar tratamiento con levotiroxina.
3. Sospechar síndrome eutiroideo de la T3 baja
(eutiroideo enfermo).
4. Determinar la respuesta de cortisol a ACTH.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 4
Comentario: La TSH elevada es diagnóstica de
hipotiroidismo, pero la presencia de hipotensión e
hiperpotasemia nos debe hacer sospechar de un déficit
de cortisol asociado. NUNCA debemos tratar a un
paciente con levotiroxina si hay sospecha de insuficiencia
suprarrenal, pues hay riesgo de provocar una crisis.
Debemos estudiar primero la secreción de cortisol
(respuesta 4 correcta).
156. Un enfermo con diabetes mellitus tipo 1
(insulinodependiente) de reciente comienzo NO
presentará:
1. Polidipsia.
2. Poliuria.
3. Aumento de peso.
4. Polifagia.
CTO MEDICINA 2018
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1
suelen estar delgados, y debutar con clínica cardinal como
la polidipsia, poliuria y polifagia con pérdida de peso.
La pérdida ponderal es uno de los síntomas cardinales
secundarios al déficit absoluto de insulina (opción 3 falsa,
por lo que la marcamos). Es en la diabetes mellitus tipo 2
donde los pacientes suelen tener sobrepeso u obesidad, ya
que tales circunstancias se relacionan con la resistencia
insulínica.
157. Señale cuál de los siguientes supuestos NO
es considerado como paciente con riesgo
cardiovascular muy elevado en la Guía de la
Sociedad Europea de Cardiología 2011:
1. Paciente con antecedentes de cardiopatía isqué-
mica.
2. Paciente con puntuación en SCORE entre
5-10%.
3. Paciente con insuficiencia renal estadio IV.
4. Paciente con diabetes mellitus tipo 1 y microal-
buminuria.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las guías de la Sociedad Europea de
Cardiología y de Arterioesclerosis (ESC/EAS) sobre el
manejo de las dislipemias, clasifican a los pacientes según
el riesgo cardiovascular en distintas categorías (muy alto,
alto, moderado y bajo). Los pacientes que presentan un
riesgo muy elevado serían aquellos con enfermedad
cardiovascular establecida, diabetes mellitus tipo 2 o tipo
1 con lesión de órgano diana, enfermedad renal moderada
o grave, o una puntuación en el SCORE > 10%. En este
grupo de pacientes el objetivo a alcanzar en cuanto a
cifras de LDL colesterol sería < 70 mg/dL.
-48-
EXAMEN ETMR 24/18
158. Paciente de 55 años diagnosticado de HTA hace
dos meses en revisión de empresa. Analítica:
glucosa 129 mg/dL, colesterol 202 mg/dL, LDLc
160 mg/dL, HDLc 38 mg/dL, triglicéridos
171 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL. Consulta
por mal control de la tensión arterial, edemas
maleolares y disnea que ocasionalmente es
nocturna. Exploración física: IMC 38 kg/m²,
perímetro abdominal 110 cm. TA 157/93 mmHg,
FC 70 lpm, FR 14 rpm. Soplo sistólico con
refuerzo del segundo ruido. Pulsos periféricos
con discreta asimetría en pedio y tibial posterior
derechos que son más débiles respecto a
extremidad izquierda. Rx de tórax y ECG sin
alteraciones. ¿Cuál de las siguientes pruebas
complementarias es la MENOS necesaria para
la detección de lesiones en órganos diana?
1. Ecocardiograma transtorácico.
2.
3.
Determinación de microalbuminuria.
Índice tobillo-brazo.
4. Determinación de hemoglobina glicosilada.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El paciente de la pregunta padece un
síndrome metabólico. Se denomina síndrome metabólico
a la asociación de varios factores de riesgo cardiovascular,
incluidos la obesidad abdominal, dislipemia, hipertensión
arterial y alteración de la glucosa que pueden coexistir
en un mismo paciente. Existen varias definiciones de este
síndrome, y para su diagnóstico el paciente debe padecer
al menos 3 criterios de los 5 que lo componen. El padecer
un síndrome metabólico puede conllevar a la aparición
de complicaciones de la HTA, diabetes y desarrollo de
enfermedades cardiovasculares. Si queremos detectar
si han aparecido esas complicaciones podría ser útil la
realización de un ecocardiograma (detectaría hipertrofia
ventricular, entre otras), fondo de ojo (diagnosticaría
retinopatía hipertensiva y diabética), microalbuminuria
(detectaría enfermedad renal) e índice tobillo-brazo
(que detectaría aterosclerosis precoz). La hemoglobina
glicosilada no es un parámetro diagnóstico de lesión en
órgano diana, sino un parámetro de control glucémico que
se relaciona con el riesgo de desarrollo de estas lesiones
en los pacientes diabéticos; por ejemplo, podemos tener
un paciente con una HbA1c de 10% (riesgo elevado para
desarrollo de lesiones) pero que en ese momento no
presente ningún tipo de complicaciones (opción 4 falsa,
por lo que la marcamos).
159. Una mujer de 76 años nos consulta porque está
preocupada por su riesgo de sufrir un accidente
cerebrovascular, ya que su madre falleció por
esta causa hace un año. Está diagnosticada de
hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo
2, por lo que sigue tratamiento con glipicida,
aspirina, enalapril y atorvastatina. Fuma 20
cigarrillos al día y lleva una vida sedentaria. En
la exploración se detecta una presión arterial
 Grupo CTO
Medicina
de 150/80 mmHg. En la analítica destaca una
hemoglobina A1C de 8% y un LDL colesterol de
110 mg/dL. ¿Cuál de las siguientes acciones se
asocia con una MAYOR reducción del riesgo de
sufrir un accidente cerebrovascular?
1. Conseguir un óptimo control de la presión arterial.
2. Conseguir unos niveles óptimos de hemoglo-
bina A1C.
3. Añadir al tratamiento un antioxidante.
4. Conseguir unos niveles de LDL <100 mg/dL.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta de dificultad elevada, por ser
novedosa, que cuestiona la importancia de diferentes
factores de riesgo cardiovascular para prevenir,
concretamente, los accidentes cerebrovasculares (ACV).
Existen, como aparece en la pregunta, diferentes factores
de riesgo vascular que pueden ser tratados para reducir
CTO MEDICINA 2018
el riesgo de ACV (hipertensión arterial, hiperglucemia,
tabaco, dislipemia, etc.), sin embargo, de todos ellos, el
factor más eficaz en la prevención es el control adecuado
de la presión arterial, como ha sido demostrado en
estudios aleatorizados bien diseñados y metaanálisis
(respuesta 1 correcta).
160. ¿Cuál de las siguientes situaciones produce un
aumento del líquido intersticial?
1. Tratamiento continuado con diuréticos.
2. Tratamiento con fármacos vasoconstrictores.
3. Malnutrición proteica grave.
4. Hipertensión sistólica aislada.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Cuando se produce una malnutrición
proteica grave disminuyen las proteínas plasmáticas,
entre ellas la albúmina, lo que determina un descenso de
la presión oncótica, por lo que el agua tiende a abandonar
los vasos pasando a los tejidos, traduciéndose a su vez
como edema periférico; por lo tanto, habría aumentado
el líquido intersticial. Es lo que ocurre en la malnutrición
proteica grave, lo que antes se conocía como Kwashiorkor.
161. Acude a su consulta un paciente de 59 años
remitido por el médico de Atención Primaria
al haberle detectado en una analítica de rutina
una glucemia de 138 mg/dL. Usted como su
endocrinólogo de área le plantea repetirse
la analítica en ayunas incluyendo una nueva
determinación de glucemia y de HbA1c. Los
datos que aportan esta nueva analítica son: una
glucemia en ayunas de 143 mg/dL y una HbA1c
de 7,3%. Ante estos hallazgos usted decide
diagnosticarle de diabetes mellitus tipo 2, si bien
esto lo hace después de una anamnesis completa
y haber descartado otras causas de DM y le
-49-
EXAMEN ETMR 24/18
recomienda una exploración oftalmológica,
así como una determinación de albuminuria
y una exploración completa que incluye el uso
del monofilamento. Decide igualmente iniciar
tratamiento con dieta, ejercicio y metformina.
Con respecto a la diabetes mellitus tipo 2, NO
es cierto que:
1. El riesgo para la descendencia y los hermanos
de los pacientes con diabetes tipo 2 es mayor
que en la diabetes tipo 1.
2. El trastorno primario es una resistencia a la
insulina. La capacidad secretora de insulina
del páncreas se mantiene intacta a lo largo del
tiempo.
3. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de
larga evolución se han observado depósitos de
amiloide en los islotes pancreáticos.
4. Los niveles de insulina plasmática son norma-
les o altos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La diabetes mellitus tipo 2 es una
enfermedad poligénica y multifactorial que posee una
gran influencia genética (la concordancia entre gemelos
homocigotos roza el 90%, mayor que en la DM tipo
1). Fisiopatológicamente, al principio se caracteriza
por una resistencia a la insulina, con hiperinsulinemia
compensadora. A medida que avanza la enfermedad, los
islotes se vuelven incapaces de mantener el estado de
hiperinsulinismo, apareciendo un déficit en la secreción
de insulina, lo que produce intolerancia hidrocarbonada
e hiperglucemia postprandial. Finalmente, se acaba
agotando la capacidad de la célula beta y da lugar a la
hiperglucemia en ayunas. En los mecanismos del fallo
de la célula beta se han relacionado un pérdida de masa,
depósitos de amiloide en los islotes pancreáticos y
mecanismos de glucotoxicidad (la hiperglucemia crónica
empeora la funcionalidad).
162. ¿Cuál de los siguientes considera que NO es un
factor de riesgo potencial en la enfermedad de
Graves-Basedow?
1. Susceptibilidad genética.
2. Estrés.
3. Tabaco.
4. Embarazo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Esta pregunta se incluye en el conocimiento
de la fisiopatología de la enfermedad de Graves- Basedow.
Se han descrito varios factores de riesgo potenciales:
- La susceptibilidad genética como trastorno
poligénico o complejo.
- Se ha sugerido que algunos agentes infecciosos
podrían asociarse a esta enfermedad aunque
 Grupo CTO
Medicina
ningún estudio reunió los criterios suficientes para
demostrarlo.
- El estrés emocional intenso puede asociarse a
un estado de inmunosupresión que al desaparecer
puede conllevar una sobrecompensación que podría
precipitar la enfermedad.
- La enfermedad es más frecuente en mujeres y tiende
a ser más alta después de la pubertad, por lo que se
ha sugerido que los esteroides sexuales podrían estar
relacionados.
- La enfermedad es poco frecuente durante el
embarazo, pero cerca del 30% de las mujeres presenta
como antecedente un embarazo en los 12 meses
previos a comenzar con la enfermedad.
- El yodo puede precipitar la enfermedad en personas
predispuestas.
- La enfermedad puede desencadenarse después
de un tratamiento con yodo radioactivo por bocio
multinodular.
163. Un paciente con infección por VIH-1 se presentó
CTO MEDICINA 2018
con 40 linfocitos T CD4+/mcL y una carga viral
de 2 millones de copias/mL en el momento del
diagnóstico. Inició tratamiento antirretroviral
con efavirenz, tenofovir y emtricitabina, y tres
semanas más tarde desarrolló un cuadro de
fiebre, malestar general y adenopatías cervicales
bilaterales. El Mantoux fue negativo, en la Rx
de tórax se observaban múltiples adenopatías
mediastínicas y en los análisis más recientes
presentaba 77 linfocitos T CD4+/mcL y una
carga viral de VIH-1 de 1.000 copias/mL. ¿Cuál
es el diagnóstico MÁS probable?
1. Tuberculosis ganglionar como síndrome de
reconstitución inmune.
2. Linfoma de alto grado.
3. Reacción adversa al tratamiento antirretroviral.
4. Criptococosis sistémica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta de dificultad moderada-alta.
Un paciente con infección por VIH y mala situación
inmunológica, que a las tres semanas de iniciar
tratamiento antirretroviral (TDF, FTC y EFV) comienza
con un cuadro de fiebre, malestar general y adenopatías.
Se nos informa de que el recuento de linfocitos-T CD4+
prácticamente se ha duplicado al tiempo que la carga
viral descendía más de tres logaritmos. Este cuadro es
muy sugerente de un cuadro de respuesta inflamatoria
secundaria a una reconstitución inmunológica, que ha
‘puesto de manifiesto’ una enfermedad tuberculosa
ganglionar que previamente había pasado desapercibida
ante la incompetencia del sistema inmunológico del
paciente (respuesta 1 correcta). De las demás opciones de
respuesta, la que tal vez pudiera ofrecer más dudas es la 2
(linfoma de alto grado), sin embargo, las manifestaciones
clínicas del linfoma se deberían haber hecho ya
evidentes antes de que el paciente iniciara el tratamiento
-50-
EXAMEN ETMR 24/18
antirretroviral, ya que no dependen de la capacidad de
respuesta de su inmunidad celular.
164. El tratamiento antibiótico recomendado en una
diarrea por Clostridium difficile SIN criterios de
gravedad es:
1. Vancomicina por vía oral.
2. Vancomicina por vía intravenosa.
3. Trasplante de material fecal.
4. Metronidazol por vía oral.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El tratamiento de primera elección para
la diarrea por Clostridium difficile (particularmente en
casos de naturaleza leve o moderada) es el metronidazol,
que se puede utilizar por vía oral o intravenosa (respuesta
4 correcta). Como alternativas en los casos más graves, o
que no hayan respondido al metronidazol, se encuentran
la vancomicina por vía oral, fidaxomicina (un nuevo
antibiótico no absorbible del grupo de los macrocíclicos),
rifaximina, y el trasplante de flora fecal normal
procedente de un donante sano (tratamiento este último
particularmente indicado en caso de recurrencias).
165. Un paciente VIH con CD4 < 50/mm³ acude
al hospital por notar, a lo largo de la última
semana, una imposibilidad para mover las
piernas, retención urinaria e hipoalgesia en
miembros inferiores. En la exploración destaca
una arreflexia en miembros inferiores. ¿Qué es
el causante de este síndrome?
1. Infección por VIH.
2. Polirradiculomielitis por CMV.
3. Meningitis criptocócica.
4. Linfoma en SNC.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En primer lugar, debes identificar el
síndrome clínico neurológico que afecta a este paciente,
que nos haría pensar en la afectación de las raíces
inferiores de la médula. Las opciones de respuesta 3 y 4
no encajarían, ya que el criptococo, produce meningitis
y el linfoma se localiza en el cerebro, no en médula o
raíces. En cuanto a la opción de respuesta 1, el propio VIH
puede producir muchas manifestaciones neurológicas
(convulsiones, complejo demencia-SIDA, polineuropatía,
etc.), pero la polirradiculoneuritis no es propia; aparte,
la intensa inmunodepresión del paciente (<50 linfocitos
T CD4/mcL) habla a favor de CMV, ya que este cuadro
suele aparecer en fases muy avanzadas de la enfermedad
(respuesta 2 correcta).
166. Iryna es una niña de 5 años que, según nos
cuentan los adultos que la acompañan, acaba
de llegar a España hace dos días en proceso de
 Grupo CTO
Medicina
adopción desde Rusia. Sus padres adoptivos
la llevan a Urgencias asustados porque ha
comenzado a quejarse de dolor de garganta,
cuadro que se ha visto acompañado de fiebre
de hasta 38,3 ºC. En la exploración física nos
llama la atención el grado de afectación general
de la pequeña, así como una leve dificultad para
respirar. Al explorar la garganta, apreciamos
la existencia de una membrana a nivel de la
amígdala, de la que se toma muestra para
el análisis microbiológico. La niña presenta
adenopatías cervicales. Aunque no hay casos de
difteria en nuestro país desde la década de los 80,
la clínica de la niña es altamente sugestiva. La
difteria está producida por un microorganismo
del género:
1. Yersinia.
2. Pasteurella.
3.
4.
Moraxella.
Corynebacterium.
CTO MEDICINA 2018
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta sencilla. La difteria es
producida por un microorganismo que lleva su nombre:
Corynebacterium diphteriae. El tratamiento antibiótico
se realiza con eritromicina, siendo la penicilina una
alternativa. No obstante, lo más importante es la
administración de la antitoxina. Gracias a la vacunación
prácticamente universal en la infancia, la difteria ha sido
virtualmente erradicada en nuestro medio (si bien hace
unos años tuvo lugar un caso con evolución fatal en un
niño que no había sido vacunado por negativa paterna). Sin
embargo, Iryna procede de un país con tasas de cobertura
vacunal sustancialmente menores a las alcanzadas en
Europa occidental.
167. Varón de 30 años que mantiene sexo con
hombres (HSH), con infección por VIH que
participa como voluntario en un centro de
ayuda a pacientes con SIDA. Según su Historia
Clínica, recibió toxoide diftérico (Td) hace seis
años, la vacuna triple vírica en la infancia y en
la adolescencia, y la hepatitis B hace tres años.
Actualmente se encuentra asintomático con un
recuento de linfocitos T CD4+ > 200 células/
mcL. ¿Qué vacunas deberíamos recomendarle?
1. Gripe estacional, neumocócica, meningitis
tetravalente y hepatitis A.
2. Gripe estacional, Td, neumocócica y meningitis
tetravalente.
3. Meningitis tetravalente, neumocócica y gripe
estacional.
4. Triple vírica, gripe estacional, neumocócica.
Respuesta correcta: 1
-51-
EXAMEN ETMR 24/18
Comentario: En pacientes con enfermedades crónicas
(como es el caso de la infección por VIH) está indicada
la vacunación antineumocócica (vacuna conjugada de 13
serotipos seguida, al cabo de 8 semanas, de la vacuna
polisacárida de 23 serotipos) y antigripal estacional;
recuerda que ambas son vacunas inactivadas, por lo que
su administración no conlleva ningún riesgo en pacientes
inmunodeprimidos. No sería necesario administrar la
triple vírica (ya que se nos indica que fue correctamente
inmunizado en la infancia), ni una nueva dosis de recuerdo
de Td (ya que han transcurrido menos de 10 años desde la
dosis previa). La vacuna antimeningocócica tetravalente
(elaborada a partir de polisacáridos y que cubre los
serotipos B, C, W135 e Y) y la de la hepatitis A también
están igualmente indicadas (respuesta 1 correcta).
168. Un paciente con insuficiencia mitral fue sometido
a manipulaciones dentarias sin recibir profilaxis
antimicrobiana. Ingresa en un hospital, un mes
después, con un cuadro de dos semanas de
evolución de febrícula, malestar general, siendo
diagnosticado de endocarditis. ¿Cuál es el agente
etiológico MÁS probablemente implicado?
1. Estreptococos del grupo viridans.
2. Staphylococcus aureus.
3. Bacilos gramnegativos.
4. Enterococcus faecalis.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Si bien la causa más frecuente de
endocarditis a nivel global es Staphylococcus aureus, nos
describen una endocarditis subaguda y en relación con
manipulaciones dentarias, por lo que el microorganismo
más frecuente sería un estreptococo del grupo viridans
(respuesta 1 correcta) y, mucho menos frecuente, una
bacteria del grupo HACEK.
169. Una mujer de 20 años presenta desde hace una
semana fiebre, dolor pleurítico en hemitórax
derecho y tos seca. En la Rx de tórax se evidencia
un derrame basal derecho. Tras realizar una
toracocentesis se obtiene un exudado con
predominio de monocitos y glucosa disminuida.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto al
caso de la paciente le parece FALSA?
1. La realización del Mantoux aportará poca infor-
mación para el diagnóstico final de la paciente.
2. De ser una tuberculosis, probablemente sea
secundaria a una tuberculosis pulmonar previa.
3. La baciloscopia del líquido pleural probable-
mente sea negativa.
4. Para establecer el diagnóstico final puede ser
necesaria la realización de biopsia pleural.
Respuesta correcta: 2
 Grupo CTO
Medicina
Comentario: Pregunta sencilla sobre el derrame pleural
tuberculoso. Vamos a enumerar algunas características
típicas del mismo:
- Predominio de linfocitos entre las células.
- Ausencia o pobreza en células mesoteliales.
- Glucosa disminuida.
- Adenosindeaminasa aumentada.
- Características bioquímicas de exudado.
La opción de respuesta falsa es la 2, pues el derrame
suele ser una manifestación de primoinfección. Recuerda
que el diagnóstico puede ser muy difícil, ya que tanto la
baciloscopia como el cultivo pueden ser negativos incluso
padeciendo la enfermedad (son pruebas poco sensibles),
lo que a veces obliga a proceder a una biopsia pleural.
En cuanto al Mantoux, es cierto que nos aporta poca
información, debido fundamentalmente a dos razones:
- Si es positivo no significa que el derrame tenga que
ser forzosamente tuberculoso.
- Si es negativo no descarta un origen tuberculoso, ya
que recuerda que no es infrecuente que la tuberculosis
con afectación de serosas se acompañe de falsos
CTO MEDICINA 2018
negativos en esta prueba.
170. Un paciente UDVP con fiebre de dos meses
de evolución, poliadenopatías, candidiasis
oral y deterioro progresivo es diagnosticado
de infección por VIH-1 y de tuberculosis
ganglionar por una tinción de Ziehl-Neelsen de
un aspirado. La Rx tórax es normal y tanto el
Mantoux como el IGRA son negativos. ¿Cuál de
las siguientes afirmaciones es FALSA?
1. El mecanismo etiopatogénico más frecuente es
la reactivación de una infección latente.
2. La tuberculosis es un evento de categoría C de
la clasificación de los CDC que generalmente
precede a otras infecciones oportunistas.
3. La prueba de la tuberculina y el IGRA tienen
un elevado número de falsos negativos en estos
pacientes.
4. El tratamiento antituberculoso debe prolon-
garse en todos los casos hasta 12 meses.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Igual que en otros grupos de pacientes,
la tuberculosis activa en el paciente VIH es el resultado
habitualmente de la reactivación de una infección latente.
Es importante recordar que muchos de estos pacientes
presentan un Mantoux o un IGRA falsamente negativos al
tener alterada la inmunidad celular, y que se trata de una
infección oportunista que aparece con un nivel aceptable
de inmunocompetencia (por lo que suele anteceder a otras
entidades en el curso natural de la infección por el VIH).
Recuerda que en términos globales tanto la composición
como la duración del tratamiento antituberculoso son
idénticas a las del paciente no VIH (exceptuando la
conveniencia, recogida en algunas guías, de prolongar
hasta 9 meses el régimen en caso de que el recuento inicial
de linfocitos T CD4 sea < 100 linfocitos/mcL).
-52-
EXAMEN ETMR 24/18
171. Señale cuál de las siguientes afirmaciones
referidas al paludismo o sus agentes causales
NO es cierta:
1. La infección del ser humano comienza con la
picadura del mosquito Anopheles, que intro-
duce esporozoitos con su saliva en el sistema
circulatorio.
2. Plasmodium vivax es selectivo en cuanto a que
solo invade hematíes jóvenes inmaduros.
3. Plasmodium ovale se encuentra sobre todo en
África tropical.
4. La detección de una infección mixta no tiene
influencia directa sobre el tratamiento elegido.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta de dificultad media-alta. La
infección por Plasmodium, se inicia tras la picadura
de la hembra del mosquito Anopheles, que introduce
esporozoítos a nivel intravascular, iniciándose el ciclo
replicativo. En el caso de P. vivax, este es selectivo para
infectar hematíes jóvenes debido a la presencia de ciertas
proteínas (fijadora de reticulocitos, Reticulocyte-Binding
Protein) presentes en P. vivax. La malaria por P. ovale, es
rara (la tercera en frecuencia después de P. falciparum, y
P. vivax) y se encuentra en África tropical y alguna isla
del sudeste asiático. La temible malaria cerebral es una
complicación mucho más frecuente en la malaria por P.
falciparum, y se produce por la capacidad de esta especie de
producir afectación microvascular debido a la generación
de unas protuberancias (‘knobs’) en la superficie del
hematíe parasitado que facilitan la citoadherencia y la
generación de microtrombos. Finalmente, la existencia
de una infección mixta (por ejemplo, P. falciparum, y
P. vivax) sí tiene influencia con respecto al tratamiento
elegido (en el ejemplo propuesto, sería preciso asociar
primaquina al tratamiento para eliminar los hipnozoítos
hepáticos de P. vivax).
172. ¿Cuál es el tratamiento de elección de la
brucelosis?
1. Doxiciclina durante 6 semanas.
2. Doxiciclina durante 6 semanas + rifampicina
las primeras 2 semanas.
3. Doxiciclina durante 6 semanas + estreptomi-
cina las primeras 2 semanas.
4. Cotrimoxazol durante 4 semanas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La fiebre de Malta o brucelosis produce
un cuadro muy variable, por lo que es conocida como
“la enfermedad de las mil caras”. En cualquier caso,
lo típico es que comience con un cuadro febril (fiebre
ondulante), acompañado de síntomas sistémicos,
artralgias y hepatoesplenomegalia. Más adelante, que no
en la fase aguda, puede manifestarse como osteomielitis
 Grupo CTO
Medicina
vertebral, con predilección por la región lumbar, o como
sacroileítis. Sobre esta misma enfermedad, merece la
pena recordar que es típica la transmisión al ser humano
a través de lácteos y derivados. Las personas que trabajan
con animales pueden contagiarse de forma directa. El
medio de cultivo para Brucella, es el de Ruiz-Castañeda.
No obstante, el diagnóstico se alcanza casi siempre por
serología (Rosa de Bengala, entre otras pruebas posibles).
El tratamiento de elección en el momento actual es
la combinación de doxiciclina durante 6 semanas +
estreptomicina durante las 2 primeras semanas. En
el caso concreto de la endocarditis es preciso además
asociar cotrimoxazol y rifampicina, así como recurrir a la
cirugía de forma programada.
173. Mujer de 43 años, con antecedentes personales
de síndrome de ovario poliquístico, tabaquismo
de 15 cigarrillos al día y alergia a pirazolonas,
que es remitida desde otro centro por cuadro
médico de cuatro meses de evolución. A raíz
de un viaje a Sudamérica hace unos cuatro
CTO MEDICINA 2018
meses y medio, cuando regresó a España, la
paciente comenzó presentando un cuadro de
debilidad generalizada y astenia, cefalea, dolor
retroocular bilateral, náuseas y diarrea leve (2-3
deposiciones diarias), sin productos patológicos.
A los pocos días, la paciente añadió al cuadro
un proceso febril, con escalofríos y diaforesis,
además de dolor de garganta. Una semana
después, la paciente comienza a presentar
inestabilidad en la marcha, sufriendo caídas
en varias ocasiones. En la exploración física,
la paciente presentaba una marcha atáxica
y rigidez de nuca, con signos de Kernig y
Brudzinski dudosos. Reinterrogada la paciente
y sus familiares, nos comentan que al poco de
iniciar el viaje, con anterioridad al desarrollo
de la clínica, la paciente sufrió una picadura de
no saben qué, pero que desarrolló en el muslo
de la pierna derecha una mácula de unos 10
cm, con palidez central, que desapareció por sí
sola, por lo que no le dieron mayor importancia.
Se obtuvieron muestras para hemocultivos
y coprocultivos, que fueron negativas. Se le
realizaron hemograma y bioquímica, que
también resultaron normales. Se analizó el LCR,
de carácter inflamatorio, con 60.000 leucocitos
PMN. Se le realizó además una TC, que fue
normal, y una RMN que mostraba lesiones
redondeadas hiperintensas en la sustancia
blanca, que no captaban contraste. El estudio
de ELISA y Western-Blot para enfermedad
de Lyme fueron positivos. ¿Qué antibiótico
emplearía para el tratamiento de la enfermedad
de Lyme?
1. Penicilina G acuosa.
2. Penicilina G benzatina.
3. Ceftriaxona.
4. Doxiciclina.
-53-
EXAMEN ETMR 24/18
Respuesta correcta: 3
Comentario: El tratamiento general de la enfermedad
de Lyme es con tetraciclinas. Sin embargo, cuando
hay afectación neurológica, como hay en este caso,
el tratamiento indicado es la ceftriaxona (respuesta 3
correcta).
174. Un varón de 45 años que fue diagnosticado de
infección por VIH-1 hace cinco años, decidió
abandonar tanto el seguimiento como el
tratamiento antirretroviral durante todo ese
período. Acude ahora a su consulta refiriendo
un cuadro de diarrea acuosa, muy copiosa
(hasta 12 deposiciones diarias), sin productos
patológicos, de aproximadamente dos meses
de evolución. A la exploración física el paciente
aparece caquéctico, con lesiones sobreelevadas
y blanquecinas en los bordes de la lengua
que no se despegan al raspado. Entre otras
exploraciones complementarias, usted solicita
un estudio coproparasitológico en heces en el
que se visualizan estructuras quísticas. De las
siguientes, señale la combinación CORRECTA
entre el microorganismo causante del cuadro y
su tratamiento de elección:
1. Isospora belli - Mebendazol.
2. Mycobacterium bovis - Isoniacida, pirazina-
mida, rifampicina y etambutol.
3. Cryptosporidium parvum - Cotrimoxazol.
4. Enterocytozoon bieneusi - Fumagilina.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Aunque no se nos informe del recuento
de linfocitos T-CD4+, estamos ante un paciente con un
grado severo de inmunosupresión, tal y como indica la
historia de abandono del tratamiento y la presencia en la
exploración física de lesiones que sugieren una leucoplasia
oral vellosa. En esta situación, existen una serie de
parásitos intestinales que típicamente causan cuadros
de diarrea muy prolongada de carácter inespecífico:
Cryptosporidium, Isospora belli, microsporidios (cuya
principal especie patógena es el Enterocytozoon bieneusi)
y Cyclospora. El diagnóstico se realiza mediante la
detección de ooquistes o formas infectantes del parásito
en heces, que en el caso de Cryptosporidium, Isospora, y
Cyclospora, pueden visualizarse con tinciones de ácido-
alcohol resistencia (tinción de Kinyoun). El tratamiento
para Isospora, y Cyclospora, es el cotrimoxazol (no el
mebendazol, como indica la opción 1). Para la infección
por Cryptosporidium, y si bien clásicamente se ha
afirmado que no hay fármacos específicos eficaces más
allá de recuperar la función inmunológica del paciente
mediante tratamiento antirretroviral, se puede recurrir a
la nitaxozanida. Por último, en el caso de los patógenos del
grupo de los microsporidios, el tratamiento de elección
es el albendazol o, más recientemente, la fumagilina
(respuesta 4 correcta).
 Grupo CTO
Medicina
175. Una chica de 20 años acude a la consulta con un
cuadro agudo de fiebre, adenopatías cervicales
y rash cutáneo. Según refiere la paciente, hace
tres semanas tuvo una relación sexual que
pudo ser de riesgo para contraer el virus del
VIH. Indique cuál de las siguientes opciones es
VERDADERA:
1. Una serología VIH-1/VIH-2 negativa, realizada
por medio de la técnica de ELISA, descarta la
posibilidad de que la paciente haya sido conta-
giada con el virus VIH.
2. El proceso clínico que padece la paciente no
concuerda con el de la infección aguda por VIH.
3. Si el test de ELISA de la paciente fuera posi-
tivo, no sería necesario realizar nada más para
el diagnóstico de infección por VIH.
4. Si el test de ELISA para diagnosticar VIH en la
paciente fuera negativo, podríamos determinar
por la técnica de PCR la carga viral en sangre. CTO MEDICINA 2018
Respuesta correcta: 4
Comentario: Nos presentan un caso clínico que podría
ser compatible con una primoinfección por VIH en
forma de síndrome mononucleósido semanas después
de que la paciente mantuviera una relación sexual de
riesgo. Recuerda que, incluso con las más recientes
técnicas de screening (ELISA de cuarta generación),
existe un período ventana de unas cuatro semanas
aproximadamente durante el que la serología nos puede
ofrecer un resultado falsamente negativo. Por ese motivo,
el diagnóstico de una sospecha de primoinfección debe
basarse en técnicas que detecten directamente el virus,
bien sea la captación del antígeno p24 o, preferentemente,
la cuantificación de la carga viral plasmática mediante
PCR (respuesta 4 correcta). Por otra parte, recuerda que
el ELISA, como toda técnica de screening o cribado,
se caracteriza fundamentalmente por su elevada
sensibilidad, pero relativamente baja especificidad.
Son múltiples las situaciones que pueden dar un falso
positivo en esta técnica (multiparidad, hemodiálisis, otras
infecciones virales concurrentes, vacunación reciente
con un virus vivo atenuado, enfermedades autoinmunes
sistémicas, etc.), por lo que siempre debe ser confirmada
mediante un test más específico, habitualmente basado en
el Western-Blot.
176. Varón de 66 años, exminero con antecedentes de
silicosis desde hace 25 años, que acude a Urgencias
por proceso febril de hasta 39 ºC, de unos tres
días de evolución, acompañado de tos que en el
día de hoy se ha acompañado de expectoración
hemática. El paciente refiere que en los últimos
cuatro meses ha perdido 6 o 7 kg de peso “sin
hacer dieta, ni nada especial”. En la exploración
física, al paciente le auscultamos estertores en el
lóbulo superior derecho, lo que se confirma en
el estudio radiográfico con la presencia de un
infiltrado en buena parte del lóbulo superior del
-54-
EXAMEN ETMR 24/18
pulmón derecho, junto con pequeñas lesiones
redondeadas múltiples en lóbulo superior de
ambos pulmones, que se comprueban que están
en relación con su proceso previo de silicosis. La
saturación de oxígeno es del 96% sin administrar
O2. Se le solicita una analítica en la que se obtiene:
leucocitos 14.500/ml; hemoglobina 15,4 g/dL;
hematocrito 45%. Se realiza test de Mantoux
y toma de esputo para baciloscopia y cultivo.
El Mantoux a las 48 horas resulta positivo (15
mm), la tinción para BAAR resulta negativa,
pero el cultivo, tanto en BACTEC como en
medio de Löwenstein-Jensen, resulta positivo
para Mycobacterium tuberculosis. Respecto a este
germen, señale la afirmación FALSA:
1. Su estructura presenta gran cantidad de ácidos
micólicos.
2. Tiene un factor de virulencia denominado
“cord-factor”.
3. Es no esporulado, inmóvil y no productor de
toxinas.
4. El tiempo de replicación es de 10 a 12 días.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta que es más fácil de lo que parece.
Por supuesto no tienes por qué conocer el tiempo de
replicación de esta bacteria (basta que sepas que es
largo, concretamente de unos 14-21 días, pero no es
necesario saber la cifra exacta). Sin embargo, todas las
opciones de respuesta, excepto la 4, son características
microbiológicas básicas sobre M. tuberculosis, por lo que
esta pregunta podrías acertarla por descarte de opciones.
177. Varón de 67 años con antecedentes de EPOC,
con oxígeno crónico domiciliario y un FEV1 del
20% que, desde hace tres días, presenta tos con
expectoración y fiebre. En la radiografía de tórax
se aprecia una condensación basal derecha. Por
una clínica similar ha precisado tres ingresos
en los últimos dos meses, recibiendo ciclos de
tratamiento antibiótico en cada uno de ellos.
¿Cuál de los siguientes antibióticos le parece el
MÁS adecuado en este paciente?
1. Ceftriaxona.
2. Ceftriaxona + claritromicina.
3. Cefepima + azitromicina.
4. Ciprofloxacino.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente presenta una neumonía asociada
al cuidado sanitario (ingreso de más de 24 horas en los
últimos 90 días), por lo que el tratamiento más adecuado
en principio podría ser una cefalosporina de tercera
generación asociada a un macrólido. Sin embargo,
estamos ante un paciente con EPOC muy grave y múltiples
 Grupo CTO
Medicina
exacerbaciones recientes que precisaron de sendos ciclos
de tratamiento antibiótico; estos antecedentes predisponen
a la colonización del tracto respiratorio por Pseudomonas
aeruginosa. Una cefalosporina de cuarta generación es
en este caso una opción más adecuada. Ciprofloxacino
generalmente ofrece cobertura frente a Pseudomonas (en
este aspecto es superior a levofloxacino), pero no cubriría
adecuadamente neumococo.
178. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA
con respecto a las distintas fases de ensayos
clínicos?
1. Los ensayos clínicos de fase I se realizan sobre
un número muy elevado de pacientes.
2. Los ensayos clínicos de fase IV son explorato-
rios de eficacia.
3. Los estudios de bioequivalencia son un tipo
especial de ensayos de fase III.
4. La búsqueda de dosis es uno de los objetivos
principales de los ensayos clínicos de fase II.
CTO MEDICINA 2018
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta clásica del MIR referente a las
características de cada una de las fases en las que se
desarrolla un ensayo clínico (EC). Vamos a justificar cada
una de las opciones de respuesta:
1.- Los ensayos clínicos en fase I se realizan
habitualmente en un reducido número de sujetos
sanos, ya que el objetivo fundamental es buscar la
dosis-tóxica. Hay que ser por tanto muy cauto en el
número de sujetos, ya que desconocemos la potencial
toxicidad y además mejor sanos para que, si aparece
cualquier toxicidad, no sea atribuible a la enfermedad
del paciente o pueda ser agravada la toxicidad por la
enfermedad del paciente.
2.- La fase IV es la última fase, ya postcomercialización
y caracterizada por la farmacovigilancia. No puede
ser por tanto exploratorio de eficacia (más propio de la
fase II), sino que evalúa la efectividad.
3.- Los estudios de bioequivalencia se emplean
en medicina para evaluar la similitud en el perfil
farmacocinético de un fármaco y su genérico. Se
realizan por tanto en sanos para que la enfermedad no
pueda alterar el metabolismo de los fármacos y son
una variante de los diseños fase I.
4.- El objetivo principal de los estudios fase II, como
indica la pregunta, es la búsqueda de dosis (dosis-
eficaz - respuesta 4 correcta -).
179. Un investigador del hospital está pensando
realizar un ensayo clínico prospectivo
aleatorizado que será la base para su tesis
doctoral, pero solo en su hospital y únicamente
en 60 pacientes (30 aleatorizados a un fármaco
ya autorizado, pero en una indicación no
autorizada, y 30 aleatorizados a un fármaco
control autorizado para la indicación en
estudio). Señale la afirmación CORRECTA:
-55-
EXAMEN ETMR 24/18
1. Al ser un estudio en un solo centro, es suficiente
contar con el informe favorable del Comité
Ético de Investigación Clínica del hospital para
iniciar el ensayo clínico.
2. El informe favorable de un Comité Ético de
Investigación Clínica no es necesario en este
caso, ya que el número de pacientes es < 100.
3. Se obtendrá el consentimiento informado ver-
bal bajo presencia de testigos siempre que sea
posible, salvo que el paciente esté incapacitado,
en cuyo caso se otorgará por escrito.
4. El ensayo clínico debe ser autorizado por la
Agencia Española de Medicamentos y Produc-
tos Sanitarios.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El consentimiento informado en un estudio
de este tipo (ensayo clínico), debe recogerse por escrito
en todos los casos. Un ensayo clínico, sea cual sea el
número de pacientes, debe someterse a consideraciones
éticas. Llegar hasta aquí es relativamente sencillo; lo
único que debemos saber para responder a esta pregunta
es lo siguiente: ¿Quién tiene que autorizarlo, la Agencia
Española de Medicamentos o el Comité Ético del hospital?
Aunque un ensayo clínico se realice en un solo centro, el
informe favorable del Comité Ético de ese hospital no es
suficiente (respuesta 4 correcta).
180. Un estudio de cohortes evalúa el efecto del
desempleo sobre el suicidio. El riesgo relativo
(RR) es de 1,23 (1,20-1,42) al 95%. ¿Qué opción
de las siguientes es CORRECTA?
1. El suicidio es 1,23 veces más frecuente en des-
empleados que en no desempleados.
2. El desempleo es 1,23 veces más frecuente en
quienes se suicidan que entre quienes no se sui-
cidan.
3. Se evitarían 1,23 suicidios en desempleados, si
tuvieran trabajo.
4. Es necesario que 1,23 desempleados encuen-
tren trabajo para evitar un caso de suicidio.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El RR informa de cuánto más frecuente es
el evento entre los sujetos expuestos al factor de riesgo
respecto a los no expuestos. Los valores que alcanza
oscilan entre el 0 e ∞ (infinito), siendo considerada la
exposición como factor protector cuando es < 1, y factor
de riesgo cuando es > 1. Cuando el intervalo de confianza
implica el valor 1 (valor neutro), informa de que no hay
asociación entre exposición y evento.
181. Cuando realizamos el triple test (alfafetoproteína,
gonadotropina coriónica humana y el estriol no
conjugado) a las embarazadas, la sensibilidad y
especificidad frente a la trisomía 21 (síndrome
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Medicina
de Down) son del 63 y 95% respectivamente, lo
que significa que:
1. El porcentaje de falsos negativos es del 5%.
2. El porcentaje de falsos positivos es del 37%.
3. La probabilidad de no tener trisomía 21 (sín-
drome de Down), siendo el resultado negativo
es del 95%.
4. La probabilidad de tener resultado positivo a
la prueba teniendo la trisomía 21 (síndrome de
Down) es del 63%.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La sensibilidad es la probabilidad de, estando
enfermo, tener un resultado positivo en el test; en este caso
63%. Su complementario serán aquellos enfermos que reciben
un resultado negativo en el test, es decir TFN: 37%. De igual
manera la TFP es el complementario a la E; es decir 5%. Si
no nos dan la prevalencia de la enfermedad, no podremos
CTO MEDICINA 2018
calcular con los datos aportados los valores predictivos.
182. ¿Qué test estadístico usaría para comprobar si
existe una relación estadísticamente significativa
entre dos variables ordinales?
1. t de Student para datos independientes.
2. Análisis de la varianza.
3. Test exacto de Fisher.
4. Coeficiente de correlación de Spearman.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta muy importante sobre las
pruebas no paramétricas. Debes tener muy presentes las
condiciones en las que se aplican este tipo de pruebas,
ya que en general son preferibles las paramétricas (más
potentes y fiables). Un test no paramétrico se utilizará si
se cumple uno de estos supuestos:
- Distribución que no sea normal.
- Variables ordinales.
- Tamaño muestral pequeño (menos de 30 sujetos).
Teniendo en cuenta las dos variables y su naturaleza
(dos ordinales), el que corresponde sería el coeficiente
de correlación de Spearman (también sería útil la Tau de
Kendall, que no aparece entre las opciones de respuesta).
No olvides que, cuando una o ambas variables sean
ordinales, debes elegir entre los test no paramétricos.
183. Realizamos un estudio de cohortes en el que
tenemos un grupo de 10.000 fumadores y 10.000
no fumadores, para investigar la relación que
existe entre el hábito tabáquico y la aparición
de cáncer de vejiga. Si la incidencia entre los
expuestos es de 0,48/1.000 habitantes y año y la
incidencia entre los no expuestos es de 0,25/1.000
habitantes y año, el riesgo atribuible de padecer
cáncer de vejiga debido al consumo de tabaco en
enfermos fumadores, es:
-56-
EXAMEN ETMR 24/18
1. 48,0/25,4 = 1,89.
2. 48,0 - 25,4 = 22,6 por 100.000.
3. 48,0/25,4 × 100 = 189.
4. 48,0/100.000 = 0,00048.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El riesgo atribuible nos informa del efecto
absoluto del factor de riesgo que produce la enfermedad, y
por tanto del exceso de riesgo de enfermar entre todos los
expuestos al factor de riesgo. Matemáticamente se calcula
como la diferencia entre la incidencia de la enfermedad
en los expuestos y la incidencia en los no expuestos: RA
= Ie - Io.
184. En un estudio prospectivo en el que se compara
un nuevo antiagregante (grupo experimental)
frente al tratamiento habitual con ácido
acetilsalicílico (grupo control) se han obtenido
los siguientes resultados en la prevención de
infartos de miocardio (IAM) a los dos años de
tratamiento: nuevo tratamiento, 25 IAM sobre
500 pacientes; tratamiento habitual, 50 IAM
sobre 500 pacientes. ¿Cuál es el riesgo relativo
de padecer un IAM con el nuevo tratamiento
respecto al tratamiento habitual?
1. 0,75.
2. 0,5.
3. 5%.
4. 2.
Respuesta correcta: 2
Comentario: RR con el nuevo tratamiento: 25/500 (0,05),
RR con el tratamiento habitual: 50/500 (0,1), 0,05/0,1 =
0,5 (respuesta 2 correcta).
185. Si desea conocer la imprecisión esperada al
estimar la media de una variable, recurrirá a:
1. El error estándar (típico).
2. La desviación estándar (típica).
3. La varianza de la variable.
4. El coeficiente de variación.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El error estándar de la media es la desviación
típica de todas las medias obtenidas a partir de las infinitas
muestras que componen la población. Nos permite
predecir con una probabilidad determinada (estimar), la
probabilidad de acierto-error en nuestra afirmación. Por
ejemplo, en una muestra de diabéticos la glucemia media
es 160; si queremos saber cuál es sin embargo la media
poblacional (estimar la media poblacional a partir de
nuestros datos muestrales, no solo en nuestra muestra),
necesitaremos el error estándar. Recuerda que la fórmula
 Grupo CTO
Medicina
del error estándar de la media es: eem= Desviación típica/
raíz cuadrada del tamaño muestral.
186. Se desea conocer la utilidad de un medicamento
que ya está comercializado en una indicación
diferente a la autorizada, dado que se han
publicado algunos casos de pacientes tratados
que han mostrado resultados prometedores,
¿cuál de los siguientes diseños ofrecerá la
MAYOR evidencia científica?
1. Ensayo clínico abierto, prospectivo, paralelo,
controlado con placebo en la nueva indicación,
con 60 pacientes por brazo de tratamiento.
2. Estudio observacional prospectivo en 300
pacientes seguidos durante un mínimo de 2
años.
3. Metaanálisis de los datos publicados hasta el
momento.
4. Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, con-
trolado con el tratamiento estándar de esa indi-
CTO MEDICINA 2018
cación en 60 pacientes por brazo de tratamiento.
Respuesta correcta: 4
Comentario: De todos los diseños planteados en las
opciones de respuesta, el ensayo clínico (opciones 1 y 4) es
el que arroja una mejor evidencia científica. En la opción de
respuesta 1 se plantea un ensayo no ciego, controlado con
placebo y no se hace referencia a la aleatorización mientras,
que en la opción de respuesta 4 se describe un buen ensayo
clínico aleatorizado, enmascarado y comparado con el
tratamiento existente para la indicación a testar.
187. ¿En cuál de las siguientes situaciones se requiere
un MAYOR número de sujetos?
1. Cuanto menor es la variabilidad del criterio de
evaluación.
2. Cuanto mayor es el riesgo que se acepta de
cometer un error alfa.
3. Cuando se trabaja con una hipótesis unilateral.
4. Cuanto menor es el riesgo que se acepta de
cometer un error beta.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Cuando lo que medimos está sujeto a gran
variabilidad, se precisa de un mayor número de sujetos,
ya que al ser tan variable nuestra muestra, podría no ser
representativa de la población de la que parte sí es muy
pequeña. Asimismo, las grandes diferencias no precisan
un gran tamaño muestral; en cambio, este debería ser
mayor para poner de manifiesto diferencias pequeñas.
Cuando pretendemos minimizar el error alfa o el error
beta, debemos aumentar el tamaño muestral (respuesta
4 correcta). Por último, merece la pena recordar que las
hipótesis unilaterales precisan de un tamaño muestral
menor que las bilaterales.
-57-
EXAMEN ETMR 24/18
188. ¿Cuál de los siguientes test estadísticos es el
MÁS apropiado para un estudio que compara
las medias observadas en tres grupos de sujetos,
teniendo en cuenta que los tres siguen una
distribución asimétrica?
1. Análisis de la varianza.
2. Test de Kruskal-Wallis.
3. t de Student.
4. U de Mann-Whitney.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta de alta dificultad, ya que
aparentemente nos dan tres grupos normales, es decir
con un coeficiente de Fisher y una curtosis adecuadas,
pero con varianzas dispares. Cuando comparamos más de
dos medias de distribuciones independientes y normales
utilizamos el ANOVA.
189. Está usted leyendo un artículo sobre la relación
entre la obesidad y la tensión arterial (TA) y lee
que entre ambas variables existe un coeficiente
de correlación de 0,2. ¿Qué interpretaría con
este dato?
1. Cuando aumenta el peso, también aumenta la
TA, aunque la correlación es débil.
2. No se relacionan entre sí las dos variables, ya
que el coeficiente de correlación es demasiado
bajo.
3. Existe una fuerte correlación negativa.
4. Existe una fuerte correlación positiva.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Un coeficiente de correlación lineal positivo
se interpreta como un aumento de una variable cuando
aumenta la otra, como es este caso. Para considerar que la
correlación es fuerte, debe tener un valor ≥ 0,7; es decir,
que en este caso que es 0,2 la correlación entre ambas
variables tendrá una débil tendencia lineal.
190. En una población de 100.000 habitantes
existen, a 1 de enero de 2014, 300 personas
diagnosticadas de tuberculosis. Durante 2015,
fallecen 80 personas debido a dicha patología y
se diagnostican 22 casos nuevos de enfermedad.
Al año siguiente aparecen 5 casos nuevos de
tuberculosis y fallecen 40. Posteriormente, en
2017, se realizan 30 diagnósticos nuevos de
tuberculosis y fallecen 8 enfermos. Calcule la
incidencia acumulada durante el último año de
estudio:
1. 30 / 99.700.
2. 30 / 99.643.
3. 30 / 99.515.
4. 30 / 99.673.
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Medicina
Respuesta correcta: 4
Comentario: Para el cálculo de la incidencia tenemos que
tener en el numerador el total de casos nuevos del período
de estudio, en este caso 30. El denominador se compone
por los casos susceptibles, que son 100.000 - (300- 22-5).
Los 300 son sujetos ya enfermos previamente y 22 y 5
son casos nuevos de los años sucesivos que, por tanto,
no son susceptible de enfermar en 2017. Los pacientes
fallecidos no se restan, ya que se asume al ser una
enfermedad crónica (tenemos que asumirlo para hacer
estas preguntas), que eran parte de los 300 iniciales.
191. Mujer de 46 años, de profesión secretaria.
Como antecedentes destacan una úlcera
duodenal correctamente tratada hace tres años
y una depresión controlada con antidepresivos
tricíclicos. Desde hace siete días presenta
lesiones papulosas, foliculares y queratósicas
que asientan sobre una base eritematosa.
Además existe una queratodermia palmoplantar
CTO MEDICINA 2018
importante. El eritema tiene un tono amarillo
anaranjado. El cuero cabelludo también se
encuentra afectado. Señale la opción FALSA
con respecto a esta enfermedad:
1. Puede presentar fenómeno de Koebner.
2. A menudo existen zonas de piel sana entre las
placas afectas.
3. El etretinato mejora la enfermedad, pero no
acorta el curso clínico.
4. La forma circunscrita afecta al 25% de los casos
y es típica de los adultos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La pitiriasis rubra pilaris, obedece a un
trastorno de la queratinización que se engloba dentro
de las enfermedades eritematodescamativas. Puede ser
adquirida o hereditaria autosómica dominante (en este
caso, aparece en la infancia). Las características clínicas
más importantes son:
- Placas descamativas anaranjadas, con islotes de piel
normal dentro de ellas.
- Pápulas queratósicas foliculares en zonas de
extensión.
Puede confundirse con la psoriasis, que es su principal
diagnóstico diferencial. Para su tratamiento se emplean
queratolíticos y el acitretino. En alguna ocasión, responde
a tratamiento con PUVA.
192. Señale, de entre las siguientes opciones
terapéuticas para la psoriasis, la MÁS cómoda
para el paciente desde el punto de vista del
número de aplicaciones:
1. Ustekinumab.
2. Etanercept.
3. Adalimumab.
4. Infliximab.
-58-
EXAMEN ETMR 24/18
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los fármacos que se mencionan en las
opciones de respuesta forman parte de las llamadas
“terapias biológicas”, muy de moda en la actualidad. El
Ustekinumab se administra cada 12 semanas (tres meses
aproximadamente, es decir, cuatro veces al año), lo que
resulta más cómodo para el paciente en relación con
otras alternativas. Recuerda que tiene acción únicamente
a nivel cutáneo, por lo que solo estaría indicado en la
psoriasis, no en procesos reumáticos o digestivos como,
por ejemplo, sucede con el infliximab o el adalimumab
(artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal,
etc.). Merece la pena recordar que el Efalizumab es
un fármaco retirado del mercado porque se demostró
asociación con leucoencefalopatía multifocal progresiva.
193. ¿Cuál de las siguientes patogenias es FALSA en
las alopecias no cicatriciales?
1. Alopecia areata: inducción telogénica y paro
en anagén precoz.
2. Alopecia androgénica: regresión de los folícu-
los terminales a vellosos.
3. Atriquia: aplasia folicular.
4. Alopecia por quimioterapia: desprendimiento
en catagén.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una de las reacciones adversas más
frecuentes de la quimioterapia es la alopecia; se debe a
un efluvio anagénico secundario a la detención brusca de
la actividad mitótica de las células de la matriz del pelo.
Aunque suele ocurrir entre 7-10 días tras el comienzo de
la quimioterapia, se manifiesta clínicamente 1 o 2 meses
después. Fundamentalmente se observa en el cuero
cabelludo, aunque también es posible la afectación de otras
zonas pilosas como las cejas, axilas y pubis. La pérdida
del pelo suele ser reversible y la severidad depende sobre
todo del fármaco administrado. La atriquia congénita es
una enfermedad que se suele heredar de forma autosómica
recesiva. El pelo del cuero cabelludo con frecuencia es
normal al nacimiento. Se desprende entre el primer y
sexto mes de vida, no apareciendo posteriormente. En la
vida adulta no hay folículos pilosos. También es posible
que haya ausencia de pelo en otras localizaciones.
194. Varón de 29 años con dolor abdominal
recidivante y angioedema de labios, lengua y
laringe. ¿Qué patrón de complemento sería
MÁS probable en este paciente?
1. Déficit de C2.
2. Déficit de C3.
3. Déficit de C8.
4. Ausencia de C1 inhibidor.
Respuesta correcta: 4
 Grupo CTO
Medicina
Comentario: Se trata de un caso de déficit de C1 inhibidor,
una forma de angioedema hereditario. Esta enfermedad
causa ataques recurrentes de dolor abdominal,
angioedema facial y rash serpiginoso. Los niveles de C4
suelen estar disminuidos.
195. Varón de 28 años, con lesiones papulopustulosas,
algunas recubiertas con costras, comedones
cerrados, elementos quísticos y cicatrices
hipertróficas “queloideas” en espalda, hombros
y región preesternal. Ha realizado diversos
tratamientos, generales y locales, sin resultado.
¿Qué indicaría usted?
1. Ácido 13-cis-retinoico.
2. Antipalúdicos de síntesis.
3. Hidracidas.
4. Antihistamínicos.
Respuesta correcta: 1
CTO MEDICINA 2018
Comentario: Este paciente padece un acné, indicado
en la presencia de pápulas, pústulas y comedones (esta
última es la lesión más característica del acné). Además,
teniendo en cuenta que también hay elementos quísticos,
cicatrices hipertróficas “queloideas” y que las lesiones
afectan la espalda, hombros y región preesternal,
podemos sospechar un acné conglobata. Esta es una forma
severa de acné y es más frecuente en varones jóvenes; se
presenta como numerosos comedones, grandes abscesos
intercomunicados por trayectos fistulosos, quistes y
nódulos inflamatorios. Es característica la supuración de
las lesiones. El tratamiento de elección es la isotretinoína
oral (respuesta 1 correcta). Los otros tratamientos del
acné no conseguirán una buena respuesta y el número de
cicatrices residuales será mayor.
196. Una de las siguientes premisas NO existe en la
Tetralogía de Fallot. Señálela:
1. Acabalgamiento de la aorta.
2. Postura de acuclillamiento, coincidiendo con
crisis hipóxicas.
3. Comunicación interventricular.
4. Edema pulmonar.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Todo lo enumerado en las opciones de
respuesta se cumple en la tetralogía de Fallot, excepto el
edema pulmonar. Recordemos que en el Fallot hay una
estenosis pulmonar y una hipertrofia de VD, lo que hace
que la presión intracavitaria en el VD sea mucho mayor
que en el VI, por lo que se produce shunt D-I a través de
la CIV, con isquemia de la circulación pulmonar y no con
plétora. Las cavidades izquierdas no están sobrecargadas,
por lo que un edema pulmonar no encaja en el Fallot.
-59-
EXAMEN ETMR 24/18
197. Un paciente de 82 años acude a consulta por
presentar mareos repentinos y frecuentes, sin
pródromos, de corta duración y que ceden
espontáneamente, sin presentar nunca síncope.
La exploración física y el electrocardiograma
basal son normales. En un registro ambulatorio
del electrocardiograma durante 24 horas se
detecta en el período vigil fases de corta duración
de ausencia de ondas P previas al QRS con un
ritmo de escape de la unión auriculoventricular,
con QRS estrecho a 40 lpm y una onda al inicio
del segmento ST correspondiente a una P
retrógrada. No se detectan períodos de asistolia
> 3 segundos. Ante esto, usted diría que:
1. El paciente tiene un bloqueo auriculoventricu-
lar de tercer grado y precisa la implantación de
un marcapasos.
2. La ausencia de períodos de asistolia > 3 segun-
dos excluye una causa cardiaca de los mareos.
3. Estaría indicado un tratamiento farmacológico
que incrementara la conducción en el nodo
auriculoventricular.
4. El paciente presenta una disfunción sinusal con
bloqueo sinoauricular y requiere, por presentar
síntomas, la implantación de marcapasos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Nos encontramos ante un paciente de 82
años con clínica frecuente de mareos repentinos sin
síncopes. El hecho de que el ECG sea normal descarta el
bloqueo auriculoventricular completo. En el Holter de 24
horas se observan fases de ritmo de escape suprahisiano
(QRS estrecho) a nivel del NAV. Estamos, por tanto, ante
una enfermedad del nodo sinusal o disfunción sinusal con
bloqueo sinoauricular sintomática (pese a que no llega al
síncope, el paciente consulta por mareos de repetición),
con períodos de asistolia < 3 segundos. El manejo ante una
situación como esta es la implantación de un marcapasos
definitivo (respuesta 4 correcta), aunque la indicación
sería mucho más clara si el paciente presentara síncopes
coincidiendo con los períodos de asistolia.
198. De los siguientes, ¿en qué paciente se realizaría
una coronariografía urgente?
1. Mujer de 66 años, diabética, con un único epi-
sodio de dolor en reposo y elevación de tropo-
ninas.
2. Hombre de 77 años que ingresa por dos episo-
dios de dolor, de 30 minutos de duración, con
descenso del segmento ST en el ECG durante
el episodio de dolor.
3. Mujer de 65 años con dolor en reposo y ergo-
metría positiva clínica en el tercer estadio de
Bruce.
4. Paciente de 55 años que ingresa por dolor torá-
cico y disnea saturando al 80%, a pesar de la
administración de oxígeno, y con un ECG con
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Medicina
descenso del ST en la cara anterolateral que no
revierte con la administración de nitroglicerina
intravenosa.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La clave para saber responder a esta pregunta
está en fijarse en que la coronariografía es URGENTE y,
por tanto, es importante saber diferenciar el paciente que
precisa de una coronariografía “a corto plazo” del que la
necesita de forma inmediata. En esta pregunta, todas las
opciones de respuesta presentan pacientes con SCASEST,
y todos ellos precisan una coronariografía:
1 y 2.- Son pacientes con un SCASEST de riesgo
medio-alto (paciente 1 eleva las troponinas, paciente
2 desciende el ST en el ECG), por lo que precisan una
estrategia invasiva precoz que incluye coronariografía
en menos de 72 horas, aunque no necesariamente
urgente.
3.- Es un paciente con un SCASEST de riesgo bajo
CTO MEDICINA 2018
(no se elevan las troponinas ni descienden el ST en el
ECG) que ha dado resultados positivos en las pruebas
de detección de isquemia realizadas a posteriori, por
lo que sí tiene indicación de coronariografía, pero en
este caso electiva, no urgente.
4.- Nos presenta un paciente con un SCASEST
de muy alto riesgo pues el paciente está en
insuficiencia respiratoria (saturación < 90%, que
equivale a menos de 60 mmHg de PaO2) por fallo
de bomba y edema agudo de pulmón asociado (IRA
refractaria a la administración de O2) y alteraciones
electrocardiográficas que no revierten con la
administración de vasodilatadores (nitroglicerina i.v.).
Este paciente sí precisa de coronariografía urgente
para tratar de recuperar tejido miocárdico isquémico
de forma inmediata (revascularización) y así mejorar
la función cardiaca perdida que está desestabilizando
al paciente (respuesta 4 correcta).
199. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO
es correcta con respecto a la reanimación
cardiopulmonar avanzada en el Servicio de
Urgencias hospitalarias?
1. Aun en caso de asistolia, debe intentarse desfi-
brilación como primera opción.
2. La energía inicial recomendada para desfibrilar
con un desfibrilador bifásico es de 150-200 J y
de 360 J con uno monofásico.
3. La adrenalina continúa siendo la catecolamina
de elección para el tratamiento de la parada car-
diaca en todos los ritmos.
4. En caso de que la fibrilación ventricular/taqui-
cardia ventricular persista tras 3 choques, debe
administrarse un bolo de 300 mg de amioda-
rona.
Respuesta correcta: 1
-60-
EXAMEN ETMR 24/18
Comentario: Pregunta fácil sobre manejo de la RCP. En
este caso, es suficiente con tener claras unas nociones
básicas sobre la reanimación cardiopulmonar. Las
alteraciones del ritmo cardiaco que pueden conducir
a parada cardiaca son: en un 90% de los casos la
fibrilación ventricular (precedida o no de TV) y en un
10% la asistolia y disociación electromecánica. La FV
se trata con desfibrilador (choque) y la asistolia con
adrenalina como primera opción. La asistolia no es un
ritmo desfibrilable (opción 1 incorrecta, por lo que la
marcamos). Es interesante la opción de respuesta 3: la
adrenalina es la catecolamina de elección en la parada
cardiaca; este fármaco estimula los receptores beta-1, beta-
2 y alfa incrementando la contractilidad, la frecuencia
cardiaca y las resistencias periféricas, a diferencia de la
noradrenalina, que estimula principalmente el receptor
alfa-1, produciendo vasoconstricción. Con respecto a la
muerte súbita, es interesante recordar que la causa más
frecuente es la cardiopatía isquémica.
200. Un joven de 25 años se queja de numerosos
“vuelcos en el corazón”, sin ninguna otra
sintomatología cardiológica. Se demuestran
en un Holter extrasístoles ventriculares
frecuentes y, en un ecocardiograma, un corazón
estructuralmente normal. ¿Cuál sería la
PRIMERA medida que adoptaría usted?
1. Iniciar tratamiento con dosis bajas de betablo-
queantes lo antes posible en todos los casos.
2. Tranquilizar al paciente.
3. Suministrar benzodiacepinas orales.
4. Realizar estudio electrofisiológico.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las extrasístoles ventriculares son muy
frecuentes y aparecen incluso en individuos sanos;
sin embargo, lo habitual es que sean totalmente
asintomáticas. No obstante, hay un reducido número de
individuos que tiene una especial sensibilidad y notan
las extrasístoles como “vuelcos” del corazón, lo que
les crea ansiedad. Esa sensación de vuelco suele ser
por la pausa compensadora que sigue a la extrasístole,
que incrementa el llenado cardiaco y la contracción
siguiente es más fuerte. Las extrasístoles ventriculares
carecen de importancia real y no se asocian a arritmias
malignas, siempre y cuando el paciente tenga un corazón
estructuralmente normal. Además, pueden ser expresión
de otra enfermedad subyacente, como el hipertiroidismo
o la anemia, que conviene descartar. Una vez estemos
seguros de que el paciente está sano, lo más importante
es tranquilizarle y explicarle qué factores pueden hacer
que sean más intensas y frecuentes (estrés, estimulantes
como la cafeína o el tabaco, etc.). Si a pesar de esto crean
muchas molestias, se puede emplear un betabloqueante,
que disminuye el número e intensidad de las extrasístoles.
No está indicado usar antiarrítmicos debido a sus efectos
secundarios, que podrían ser incluso arritmias graves.
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201. Varón de 56 años, antecedentes de tabaquismo
de 20 cigarrillos al día, hipertensión arterial
y sobrepeso, que acude a su Centro de Salud
por tumefacción y dolor en la pantorrilla, de
tres semanas de evolución, pero que ha ido en
aumento hasta dificultarle la deambulación.
Refiere que hace aproximadamente 25 días
salió a cazar en compañía de sus hijos y que
tras una caída sufrió un traumatismo con un
tocón en la región gemelar de la pierna derecha.
A la exploración física encontramos una pierna
con tumefacción moderada, empastada, con
coloración violácea en la región gemelar y
dolorosa a la palpación, con signo de Homans
positivo y palpación de cordón venoso. Pulsos
conservados. Ante la sospecha diagnóstica se
decide realizar una ecografía Doppler, que pone
de manifiesto una trombosis venosa profunda a
nivel de la vena poplítea. En este caso, habiendo
diagnosticado una trombosis venosa profunda
de tres semanas de evolución, ¿cuál de los
CTO MEDICINA 2018
siguientes es el tratamiento ADECUADO?
1. Fibrinolíticos.
2. Heparina.
3. Antiagregación.
4. Trombectomía venosa.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El tratamiento de la trombosis venosa
profunda es la anticoagulación, en un primer momento
con heparina, pasando a anticoagulantes orales durante
los días siguientes. La razón para comenzar con heparina
es que los anticoagulantes orales tienen un tiempo de
latencia de varios días hasta que producen su efecto. No
olvides que el control de anticoagulación con heparina se
realiza con el TTPA o con el tiempo de cefalina, mientras
que los anticoagulantes orales se controlan mediante el
tiempo de protrombina o con el INR.
202. Respecto al síndrome de Brugada, señale la
opción FALSA:
1. Es 8-10 veces más frecuente en varones.
2. Solo está asociado a mutaciones en el gen
SCN5A.
3. Es más frecuente en la población asiática.
4. La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta compleja que se debe acertar con
‘técnica de examen’ por la manera tajante de referirse la
opción de respuesta 2 (SOLO...). El síndrome de Brugada
es más frecuente en varones asiáticos. Se cree que los
factores hormonales tienen cierta importancia en su
desarrollo. Aunque la primera mutación descrita fue en
el gen SCN5A, solo el 30% de los pacientes la presentan.
-61-
EXAMEN ETMR 24/18
Se han descrito más de 100 mutaciones en hasta 8 genes
distintos. La mayoría de los pacientes son asintomáticos,
pudiendo ser la muerte súbita la forma de presentación.
203. Un varón de 67 años presenta un cuadro
de disección aórtica evidenciado por
ecocardiografía transesofágica. Durante su
estancia en UVI, mientras espera cirugía,
presenta un dolor torácico opresivo intenso
asociado y elevación del segmento ST en las
derivaciones II, III y aVF. ¿Cuál es el diagnóstico
MÁS probable?
1. Insuficiencia aórtica asociada.
2. Disección retrógrada de la arteria coronaria
derecha.
3. Embolismo de la coronaria derecha.
4. Las alteraciones probablemente son debidas a
disección de los troncos supraaórticos, que pro-
duce un cuadro de isquemia cerebral aguda con
las alteraciones electrocardiográficas secunda-
rias mencionadas anteriormente.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Como sabes, el suelo del corazón está
irrigado por la coronaria derecha, por lo que habría que
sospechar la afectación de esta arteria. Por otra parte,
dado que tenemos una disección aórtica concomitante, lo
lógico sería pensar que esta disección se ha propagado
de forma retrógrada y ha afectado a la citada arteria
(respuesta 2 correcta).
204. Sobre semiología cardiaca, señale la afirmación
FALSA:
1. Se observan ondas “a” cañón regulares en los
ritmos nodales e irregulares en la disociación
AV y en la FA.
2. La descendente “x” es la onda predominante en
el taponamiento cardiaco.
3. El desdoblamiento paradójico del segundo tono
se da en HTA, BRIHH y EAo. En cambio, el
desdoblamiento fijo del segundo tono es típico
de la CIA.
4. Cuanto más próximo esté el chasquido de aper-
tura mitral al segundo tono, mayor es la grave-
dad de la EM.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta que incluye aspectos importantes
sobre la semiología cardiaca:
- Las ondas ‘a’ en cañón pueden ser regulares o rítmicas
en los ritmos de la unión AV o ser irregulares como
en la disociación AV y en la taquicardia ventricular;
sin embargo, las ondas ‘a’ están ausentes en la FA por
no existir contracción ni relajación auricular eficaz
(opción 1 falsa, por lo que la marcamos).
 Grupo CTO
Medicina
- Una descendente ‘x’ aumentada es muy característica
de taponamiento cardiaco, aunque también se puede
ver en la pericarditis constrictiva.
- El desdoblamiento paradójico del segundo tono
aparece cuando el cierre de la válvula aórtica es más
tardío, como ocurre en la HTA, en el BRIHH y en la
estenosis aórtica (EAo). El desdoblamiento amplio y
fijo del 2R (que no se incrementa con la inspiración) es
típico de comunicación interauricular (CIA), en la que
el volumen de la aurícula derecha está equilibrado en
las dos fases de la respiración.
- En la estenosis mitral (EM) el chasquido de apertura
de la válvula es más próximo al 2R cuanto más
severa sea la estenosis, pues implica mayor riesgo
de desarrollar edema agudo de pulmón. Puede ser de
poca intensidad si la válvula se encuentra calcificada o
si hay insuficiencia mitral asociada.
205. Mujer de 79 años con AP de diabetes mellitus,
HTA, anticoagulada por FA y en tratamiento
con digoxina y enalapril, que es derivada a
CTO MEDICINA 2018
Urgencias por presentar dolor torácico opresivo
cuando sube hasta un tercer piso, de ocho meses
de evolución. TA: 130/70 mmHg. FC: 95 lpm.
Una vez que se iniciara el tratamiento adecuado
de esta paciente, ¿cuál sería la MEJOR
estrategia a seguir?
1. Ergometría convencional y, en función del
resultado, decidir si hacer coronariografía o no.
2. ECO de esfuerzo y, en función del resultado,
decidir si hacer coronariografía o no.
3. Suspender anticoagulación e iniciar doble anti-
agregación.
4. Evitar el uso de estatinas por posible interac-
ción con terapia anticoagulante.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Habría que hacer una valoración del
riesgo de esta paciente, y ello se debería realizar con
una ergometría asociada a prueba de imagen, dado que
la paciente está en tratamiento con digoxina y no sería
valorable una ergometría convencional sin asociar otras
técnicas dada la probable presencia de cubeta digitálica.
206. Acude a su consulta un hombre de 80 años para
valoración de una colecistectomía programada
por laparoscopia. Presenta antecedentes de
hipertensión arterial, en tratamiento desde hace
10 años. Niega enfermedad cardiaca o pulmonar.
No presenta dolor torácico. Tiene una vida
activa y diariamente acude al gimnasio, donde
alterna natación y caminar por la cinta al menos
una hora. Tratamiento habitual: nebivolol 5
mg cada 24 horas e hidroclorotiazida 12,5 mg
al día. Exploración física: peso 73 kg; talla 179
cm; presión arterial 138/80 mmHg; frecuencia
cardiaca 60 lpm. No se auscultan soplos.
¿Cuál de los siguientes es el planteamiento
-62-
EXAMEN ETMR 24/18
preoperatorio MÁS adecuado?
1. Realizar una prueba de esfuerzo.
2. Realizar una ecocardiografía.
3. Realizar una gammagrafía con talio y dipirida-
mol.
4. Realizar un electrocardiograma.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En la valoración preoperatoria del riesgo
cardiovascular en una cirugía no cardiaca existen dos
principales aspectos que tenemos que valorar:
- En un primer lugar debemos valorar el riesgo
cardiológico de la cirugía a realizar, que a su vez se
relaciona con la urgencia de esta, el carácter invasivo
y su duración.
- Por otro lado tenemos que recoger los factores
de riesgo (antecedentes de cardiopatía isquémica,
insuficiencia cardiaca, ictus, insuficiencia renal o
diabetes mellitus insulinodependiente) para eventos
cardiológicos adversos que presente el paciente de
cara a la cirugía en cuestión.
207. La sialoadenitis submaxilar aguda supurada
es la infección aguda del parénquima de la
glándula salival que puede cursar con fiebre,
eritema, celulitis y tumefacción de la zona. A la
presión de la glándula puede observarse la salida
de material purulento a través del conducto de
Wharton ipsilateral. Respecto a esta patología
señale la afirmación INCORRECTA:
1. El principal germen implicado es el S. aureus,
y con menor frecuencia, S. viridans, H. influen-
zae, S. pyogenes y E. coli.
2. La infección suele ser el resultado de la des-
hidratación (postoperatoria, radioterapia, inmu-
nosupresión, VIH, ancianidad) junto al sobre-
crecimiento de la flora bacteriana oral.
3. Es muy infrecuente en el neonato y en prepúbe-
res, en cuyo caso los gérmenes más frecuentes
son P. aeruginosa y Estreptococos del grupo B.
4. Puede progresar a un absceso submandibular
o angina de Ludwig, en cuyo caso deberá pro-
cederse a la apertura quirúrgica y precoz trata-
miento domiciliario con antibióticos durante al
menos 7 días.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La progresión de la enfermedad es grave
(en forma de Angina de Ludwig, absceso parafaríngeo,
mediastinitis, etc.), que obliga a realización de estudio
de imagen, generalmente TAC, y valoración urgente
de drenaje quirúrgico. Tras el mismo, se debe instaurar
un tratamiento hospitalario con antibióticos de amplio
espectro por el riesgo vital.
 Grupo CTO
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208. Varón de 75 años con antecedentes de HTA,
dislipemia, fibrilación auricular y doble
lesión aórtica degenerativa leve, en estudio
por disfonía de un mes de evolución sin otra
sintomatología acompañante. En la exploración
destaca parálisis de cuerda vocal izquierda
sin alteraciones laríngeas y cardiomegalia de
predominio izquierdo en la radiografía de
tórax. ¿Cuál cree que es la causa de la disfonía?
1. Neoplasia.
2. Aneurisma.
3. Infecciosa.
4. Traumatismo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La parálisis recurrencial izquierda puede
estar motivada por múltiples causas, siendo las neoplasias
el origen más frecuente de parálisis, seguidas de
CTO MEDICINA 2018
traumatismos, infecciones, enfermedades neurológicas
e idiopáticas. La etiología cardiovascular y en concreto
los aneurismas de cayado aórtico son una causa rara
de parálisis, aunque es la opción de respuesta correcta
en este caso clínico. El mecanismo mediante el que se
lesiona el nervio en los aneurismas de aorta torácica es por
alargamiento-estiramiento del nervio o por compresión
del nervio por el aneurisma. La parálisis recurrencial
izquierda puede ser el primer signo de una enfermedad
cardiovascular, descubriéndose la lesión cardiaca
al explorar al paciente para realizar un diagnóstico
diferencial de las causas de parálisis laríngeas; por lo
que en todo paciente con disfonía de larga evolución
debemos de pensar como posible causa en la existencia
de aneurisma en cayado aórtico y el estudio radiológico
torácico nos ayudará al diagnóstico precoz del aneurisma.
209. La asociación en una mujer de 42 años de una
parálisis de IX y X pares craneales izquierdos
(disfonía y disfagia) con acúfenos pulsátiles
en el oído izquierdo, debe hacer descartar
en PRIMER lugar una de las siguientes
enfermedades. Señálela:
1. Linfoma de la orofaringe.
2. Neurinoma del acústico.
3. Carcinoma papilar de tiroides.
4. Paraganglioma yugulotimpánico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El acúfeno tipo pulsátil nos tiene que hacer
pensar en este tipo de tumor en su componente timpánico
y la asociación con pares craneales IX y X con su
componente yugular, que cursa con clínica del síndrome
del agujero yugular o rasgado posterior. El linfoma
de orofaringe no cursa con acúfenos, el neurinoma
del acústico puede cursar con esos síntomas, pero el
acúfeno no es pulsátil y la hipoacusia neurosensorial y
-63-
EXAMEN ETMR 24/18
la inestabilidad suelen aparecer antes que la afectación
de otros pares craneales. El Ca papilar de tiroides cursa
con disfonía cuando está muy avanzado, pero no con los
otros síntomas.
210. Valora usted en Urgencias a María, una paciente
de 65 años en tratamiento con enalapril,
atorvastatina y salbutamol a demanda que
acude por odinofagia y disnea. Refiere un
antecedente previo de faringoamigdalitis aguda
que no se resolvió adecuadamente, por lo que
sospechamos una complicación infecciosa aguda
de la faringe, que pueden ser potencialmente
mortales. De entre los siguientes datos clínicos,
¿cuál nos orienta al absceso retrofaríngeo, que
es el proceso que sufre nuestra paciente, y NO es
tan característico del absceso periamigdalino o
el absceso parafaríngeo?
1.
2.
Odinofagia.
Tortícolis.
3. Disnea.
4. Trismus.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las complicaciones infecciosas agudas
de la faringe se resumen en una tabla del manual CTO
que aporta varios datos clave que nos permiten llegar al
diagnóstico de cada patología:
1 y 4.- Odinofagia + otalgia y trismus= flemón/absceso
periamigdalino (el más frecuente).
2.- Tortícolis = flemón/absceso parafaríngeo.
3.- Disnea = absceso retrofaríngeo (respuesta 3
correcta).
211. ¿Cuál de las siguientes afectaciones renales NO
situaría en el contexto de un mieloma múltiple?
1. FRA por precipitación de cadenas ligeras en la
luz tubular.
2. Hipercalciuria con litiasis.
3. Depósito de cadenas ligeras Kappa en el glomé-
rulo con síndrome nefrótico.
4. Amiloidosis AA.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta importante sobre los tipos de
afectación renal en el mieloma múltiple. Lo más frecuente
es que se produzca daño renal a consecuencia de la pérdida
de cadenas ligeras por orina, la llamada proteinuria de
Bence Jones. Cuando la pérdida de cadenas ligeras en
orina es masiva, éstas pueden llegar a precipitar en la luz
tubular provocando lo que llamamos riñón de mieloma,
que se presenta como un fracaso renal agudo. Las cadenas
ligeras en ocasiones no se filtran por la orina y precipitan
en el glomérulo, dando lugar a un síndrome nefrótico en
la mayoría de los pacientes. Cuando estas cadenas son
 Grupo CTO
Medicina
Kappa se denomina enfermedad de cadenas ligeras y
cuando son Lambda dan lugar a Amiloidosis, pero de tipo
AL, no de tipo AA (Recuerda AL con L de Lambda -
opción 4 falsa, por lo que la marcamos -). La activación
de IL1 e IL2 en el contexto del mieloma da lugar a una
gran reabsorción ósea con hipercalcemia, hipercalciuria
y posible litiasis cálcica.
212. Con respecto a los índices urinarios en el
diagnóstico del fracaso renal agudo prerrenal,
indique la afirmación INCORRECTA:
1. La osmolalidad urinaria es > 400 mOsm/kg.
2. El sodio urinario es < 20 mEq/L.
3. El índice de fallo renal (IFR) es > 1.
4. El cociente entre la urea urinaria y la urea plas-
mática es > 8.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El índice de fracaso renal agudo es similar a
la excreción fraccional de Na:
- EFNa = Na o/ Na p × Cr p/Cr o.
- IFR = Na o × Cr p/Cr o.Su valor en el FRA prerrenal
es < 1% (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos).
Las demás opciones de respuesta son habituales en el
fracaso renal agudo prerrenal.
213. Un enfermo padece una afectación glomerular
donde la IF es muy positiva para C3. En el ME
aparecen depósitos intramembranosos de C3,
con C3 persistentemente disminuido en suero y
factor nefrítico C3 positivo. Indique la afirmación
MÁS probable en relación a esta nefropatía:
1. Se suelen detectar grandes cantidades de IgG
con IF.
2. Es típica la afectación del complemento por la
vía clásica.
3. La lipodistrofia parcial es una enfermedad aso-
ciada a esta entidad.
4. Su recurrencia en el riñón trasplantado es
excepcional.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sobre la enfermedad de los
depósitos densos (antiguamente la llamada GNMC tipo
II). Es la más importante de las llamadas glomerulopatías
C3, caracterizadas por depósito de C3 a nivel glomerular
sin depósito de Ig. En la EDD encontramos un
autoanticuerpo llamado C3NF que provoca activación
constante del complemento por la vía alterna y depósito
de C3 de predominio en el espesor de la membrana basal.
La lipodistrofia parcial es una de las asociaciones típicas
de esta entidad (respuesta 3 correcta). Es la afectación
glomerular que más recidiva en el paciente trasplantado
renal, llegando en algunas series a superar el 80% de
recidivas en el postrasplante.
EXAMEN ETMR 24/18
214. ¿Cuál de las siguientes alteraciones NO es
propia del hemograma del SHU y la PTT?
1. Anemia con hematíes fragmentados.
2. VCM y HCM en límites infranormales.
3. Trombocitopenia variable.
4. Recuento de reticulocitos elevado.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Tanto el síndrome hemolítico urémico
(SHU), como la púrpura trombótica trombocitopénica
(PTT), asocian anemia hemolítica, lo que justifica
esquistocitos en el frotis. La hemólisis desencadena una
respuesta por parte de la médula ósea que incrementa la
producción de hematíes y con ello de sus precursores,
que aún conservan el núcleo y pueden pasar a sangre en
un estadio más inmaduro que habitualmente. El nivel de
CTO MEDICINA 2018 plaquetas desciende en ambas entidades, especialmente
en la PTT. Sin embargo, el VCM y la HCM no tienen por
qué estar disminuidos. De hecho, el VCM puede incluso
estar aumentado, ya que el volumen medio del reticulocito
es mayor que el de los hematíes maduros.
215. Un niño de 9 años con retraso del crecimiento
presenta poliuria, hipopotasemia, acidosis
metabólica hiperclorémica, hipercalciuria
y orina alcalina. Señale la afirmación
INCORRECTA acerca de la patología que
sugieren estos hallazgos:
1. La reabsorción renal de potasio, y la concentra-
ción de la orina son anormales.
2. La excreción urinaria de amoniaco es tan alta o
mayor que en personas normales con una orina
de igual pH.
3. En los niños se produce retraso del crecimiento
por raquitismo, que solo responde a la adminis-
tración de dosis adecuadas de calcio y vitamina
D.
4. Está favorecida la formación de cálculos de fos-
fato cálcico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos están describiendo el cuadro típico
de la ATR tipo I. A priori parece una pregunta difícil,
aunque vamos a analizar las alteraciones que produce
esta patología y ver los datos claves en el enunciado:
1.- En la ATR I o distal se produce una alteración en la
eliminación distal de H+ y para la conservación de K+
(acidosis hiperclorémica, hipopotasemia y alteración
en la concentración de la orina).
2.- La acidosis metabólica aumenta la eliminación de
amoniaco a la orina.
3.- La acidosis crónica intenta ser compensada
utilizando como tampón el carbonato de calcio del
hueso, con hipercalciuria con una pérdida de masa ósea
y retraso del crecimiento en niños que no responden a
-64-
 Grupo CTO
Medicina
la administración de calcio ni vitamina D, sino a la
corrección de la acidosis (opción 3 incorrecta, por lo
que la marcamos).
4.- La hipercalciuria favorece la aparición de cálculos
de fosfato cálcico.
216. La glomerulonefritis MÁS frecuente en el área
mediterránea es:
1. GN mesangiocapilar.
2. Nefropatía membranosa.
3. Nefropatía IgA.
4. GN postestreptocócica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La GN más frecuente en el área mediterránea
y en todo el mundo es la enfermedad de Berger, o
Nefropatía IgA. Recuerda que suele aparecer en varones
jóvenes, es característica la coincidencia en el tiempo con
CTO MEDICINA 2018
una infección respiratoria, manifestándose con hematuria
macroscópica. La asociación con HTA aparece en algunos
casos, lo que se relaciona con un peor pronóstico. Desde el
punto de vista de la inmunofluorescencia es característica
la aparición de depósitos granulares de IgA en el área
mesangial y leve depósito de C3.
217. Referente a la ATR tipo II, todo lo siguiente es
cierto, EXCEPTO:
1. La reabsorción de bicarbonato es defectuosa.
2. Se acompaña de hipercalciuria y litiasis.
3. Se trata de una acidosis con anión GAP normal.
4. En la sobrecarga con amonio, el pH urinario
baja de 5,5.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En la ATR tipo II o proximal existe una
alteración en la reabsorción de bicarbonato a nivel del
túbulo contorneado proximal, produciéndose su pérdida
por la orina. En relación con esto, se produce una acidosis
metabólica con anión gap normal (no hay ganancia de H+,
sino pérdida de bicarbonato). En la prueba de sobrecarga
oral con cloruro amónico, el pH desciende por debajo de
5,5, a diferencia de la ATR tipo I, en la que no disminuye,
ya que en la ATII la bomba de protones del TCC
permanece funcionante. La pérdida de calcio en la orina
es alta pero se acompaña de aumento de la eliminación
de citrato que, al unirse al calcio, lo solubiliza, haciendo
muy infrecuente la aparición de litiasis (opción 2 falsa,
por lo que la marcamos), al contrario que en la ATR tipo
I, donde es muy habitual.
218. En la diabetes mellitus pueden tomarse varias
medidas para frenar el avance de la nefropatía
diabética. No obstante, algunas de ellas son más
importantes que otras. Señale la de MAYOR
peso:
-65-
EXAMEN ETMR 24/18
1. Control metabólico adecuado de la diabetes
mellitus.
2. Control de las infecciones y del uso de contras-
tes yodados.
3. Control de la hiperpotasemia.
4. Control de la proteinuria y la presión arterial,
preferentemente con IECAs o ARA-II.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Es importante que recuerdes la opción de
respuesta de esta pregunta, ya que ha sido preguntada
reiteradamente en el MIR: el control de la proteinuria
y la tensión arterial con ARA-II o IECAs es la medida
más efectiva para reducir la progresión de la nefropatía
diabética. De hecho, los IECAs o ARA- II están
indicados en todo paciente con nefropatía diabética y
microalbuminuria persistente, sea hipertenso o no, para
disminuir la presión de filtración intraglomerular y por
tanto la proteinuria. Recuerda que la proteinuria es el
mayor factor de progresión hacia la enfermedad renal
crónica terminal.
219. Un paciente de 78 años con sondaje vesical
permanente acude al Servicio de Urgencias
por fiebre y confusión. El sedimento de orina
muestra bacteriuria y piuria y la hematimetría
señala 17.000 leucocitos con desviación
izquierda. En este caso:
1. El sedimento es altamente específico en estos
casos.
2. Se puede realizar recambio de la sonda vesical
asociado al tratamiento.
3. No será necesario descartar otros focos infec-
ciosos.
4. El aspecto de la orina será esencial en la toma
de decisiones.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El sedimento de orina puede mostrar
bacteriuria y piuria en la práctica totalidad de los
pacientes sondados; así, es importante ante la sospecha de
un cuadro infeccioso, correlacionarlo con la clínica para
no pasar por alto algún otro foco como una neumonía,
por ejemplo. Se debe obtener un cultivo para cambiar el
tratamiento según antibiograma si fuera necesario.
220. Un paciente de 76 años acude a su consulta
derivado desde el Servicio de Urgencias, a
donde acudió por un cuadro de hematuria
autolimitada. Se le realiza una ecografía,
donde se aprecia una lesión ocupante de
espacio intravesical de unos 2 cm de diámetro,
pediculada. Se decide la realización de RTU
vesical, tras la que el patólogo informa de un
tumor T1a G3, con márgenes libres de tumor.
En este caso:
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1. Se puede considerar que la RTU ha sido cura-
tiva y no será necesaria ningún tipo de trata-
miento complementario.
2. La recurrencia de estos tumores es realmente
excepcional, por lo que podemos dar el alta al
paciente.
3. Se trata de un tumor vesical superficial de alto
grado y será necesario plantear una terapia
complementaria para disminuir la posibilidad
de recidiva.
4. Se trata de un tumor infiltrante y deberemos
programar cistectomía radical si el estudio de
extensión resulta negativo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los tumores T1G3, tumores superficiales
de alto grado, recurren con frecuencia y progresan a
enfermedad músculo-invasiva en un número limitado de
casos, por lo que es necesario que consideremos una terapia
CTO MEDICINA 2018
adyuvante en este caso con BCG en todos los pacientes.
221. Una paciente de 23 años, embarazada de 13
semanas, acude a Urgencias refiriendo un
cuadro de hematuria franca, fiebre de 39 ºC,
escalofríos y dolor en fosa renal izquierda. En
los últimos días ha presentado cierta disuria con
polaquiuria que le recordó a una cistitis previa,
por lo que tomó una dosis de fosfomicina. En
esta paciente, es CIERTO que:
1. Debe realizarse una radiografía simple de abdo-
men para descartar causa obstructiva.
2. Puede realizarse tratamiento con levofloxacino
durante 21 días.
3. Será necesario realizar un control de bienestar
fetal.
4. Las cistitis en embarazadas pueden producir
PNA en hasta el 10% de los casos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las cistitis en embarazadas pueden producir
PNA hasta en un 30% de los casos. Se trata de un proceso
potencialmente grave que puede afectar al feto y a la
madre, por lo que será necesario controlar el bienestar fetal
(respuesta 3 correcta). No deben realizarse radiografías
durante el embarazo, ni tampoco dar quinolonas.
222. Un paciente de 70 años, fumador desde hace 50,
acude al Servicio de Urgencias por hematuria
franca de varias horas de evolución. El paciente
se encuentra en tratamiento con anticoagulantes
orales por una FA crónica. Niega cualquier otra
sintomatología acompañante. En este caso:
1. No será necesaria la realización de pruebas, ya
que la toma de anticoagulantes justifica por sí
misma la hematuria.
-66-
EXAMEN ETMR 24/18
2. Será conveniente conocer su INR para ajustar
el tratamiento o eliminarlo momentáneamente
si fuera necesario.
3. Inicialmente se deberá sondar al paciente y pro-
ceder a realizar lavados manuales por la sonda.
4. Es posible que en algún momento precise trans-
fusión, por lo que se deberían realizar pruebas
de sangre cruzada.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Si bien el uso de anticoagulantes puede hacer
que se desencadene una hematuria monosintomática a
causa de cualquier irritación vesical mínima o de una
HBP equilibrada que se encuentra asintomática, siempre
será necesario descartar la presencia de un tumor urotelial
vesical. En estos casos es fundamental conocer el INR del
paciente para poder actuar en consecuencia, y estar muy
atento al estado hemodinámico del mismo.
223. Un paciente de 63 años acude a la consulta tras
detectársele un PSA de 5,3 en una analítica
realizada para una revisión en la empresa en
la que trabaja. Al interrogatorio refiere orinar
sin dificultad, con chorro potente. No se levanta
de noche. Niega hematuria, incontinencia
e impotencia sexual. A la exploración se
palpa una próstata adenomatosa grado II/
IV al tacto rectal. Se realiza una biopsia de
próstata ecodirigida que es informada como
adenocarcinoma de próstata Gleason 6 (3+3)
con afectación de un cilindro derecho. Señale la
afirmación CORRECTA:
1. Se debe iniciar tratamiento con análogos de la
LHRH.
2. Se debe iniciar tratamiento con antiandrógenos.
3. Se debe iniciar tratamiento con finasteride.
4. Se debe proponer prostatectomía radical.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Ante un cáncer de próstata localizado
en paciente < 75 años se deben proponer tratamientos
curativos como la cirugía o la radioterapia.
224. Todos los siguientes son criterio de quiste
simple, EXCEPTO:
1. Masa homogénea.
2. Refuerzo posterior de la pared.
3. Nivel hídrico en su interior.
4. Paredes lisas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Un nivel hídrico en un quiste indica que su
contenido no es homogéneo, lo que obliga a la realización
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de una TAC para intentar discernir si se trata de un quiste
complicado (hemorrágico, sobreinfectado) o de un tumor
renal. En caso de duda, está indicada su extirpación.
225. Un paciente de 72 años acude a su consulta
porque ha estado en tratamiento desde hace dos
años con alfuzosina y finasteride por HBP. Ahora
sigue refiriendo cierta urgencia miccional que se
acompaña de incontinencia ocasional y que se
levanta tres veces todas las noches a orinar. Ha
necesitado acudir a Urgencias dos veces en los
últimos tres meses por ITU, habiendo precisado
en la última ocasión ingreso hospitalario para
tratamiento antibiótico i.v. por esta causa. En
una ecografía abdominal se objetiva un volumen
prostático en torno a 85 cc. Usted le propondrá
como tratamiento:
1. Resección transuretral de próstata.
2. Cambiar terapia combinada por otro alfablo-
queante, pero manteniendo finasteride.
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3. Adenomectomía abierta.
4. Conducta expectante.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos encontramos ante un paciente que
presenta al menos dos de las complicaciones de la HBP que
indican tratamiento quirúrgico: resistencia al tratamiento
farmacológico e infecciones de repetición. La decisión de
técnica quirúrgica se tomará, a falta de otros datos en el
caso, según el volumen prostático; al ser tan grande, el
paciente será candidato a adenomectomía abierta.
226. Se realiza un estudio para conocer la posible
asociación entre la toma de anticonceptivos
orales y la aparición de cáncer de mama.
Después de haber hecho un estudio de tipo
cohortes sobre 500 mujeres, se concluye que la
fracción etiológica en los expuestos es de 0,4.
Esto significa que:
1. Los expuestos tienen 4 veces más probabilida-
des de tener la enfermedad que los no expues-
tos.
2. El consumo de anticonceptivos orales no tiene
influencia en la aparición del cáncer de mama.
3. El uso de anticonceptivos orales es responsable
del 40% de los casos de cáncer en las mujeres
expuestas.
4. El incremento del riesgo que producen los anti-
conceptivos orales para el padecimiento de cán-
cer de mama es de 0,4.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Como su nombre indica, la fracción
etiológica en expuestos nos muestra qué porcentaje de
casos de enfermedad serían debidos al factor en estudio,
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EXAMEN ETMR 24/18
en este caso los anticonceptivos orales (respuesta 3
correcta).
227. En el tratamiento de la hipertensión arterial NO
es cierto que:
1. Se recomienda una restricción dietética hasta 5
g/día de NaCl.
2. Los diuréticos han demostrado disminuir la
morbimortalidad.
3. Los betabloqueantes han demostrado disminuir
la morbimortalidad.
4. En pacientes con diabetes mellitus e hiperten-
sión arterial los IECA están contraindicados.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Dentro del tratamiento de la nefropatía
diabética, lo más importante es el control de la HTA,
incluso más que el propio control de la glucemia. El
control tensional reduce las lesiones vasculares y la
hipertensión intraglomerular. Cualquier antihipertensivo
es útil para reducir la presión arterial, pero existen
algunos especialmente indicados, porque dilatan la
arteriola eferente y descienden la presión dentro del
glomérulo. Son los IECAs y los ARA- II. Esto desciende
la proteinuria y frena la progresión de la enfermedad
renal (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos).
228. Todos los siguientes datos analíticos son de peor
pronóstico en la ICC, EXCEPTO:
1. BNP/NT-Pro-BNP elevado.
2. Troponinas elevadas.
3. Hipertensión pulmonar.
4. Hipertensión arterial.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Aunque la HTA es un factor de riesgo
importante en pacientes con ICC (especialmente en
aquellos con FEVI conservada), en estadios avanzados de
la enfermedad la presión arterial, sobre todo la sistólica,
tiende a ser normal o baja. Esto se debe a la disminución
del volumen sistólico que es capaz de eyectar un
corazón que ya está muy débil y donde los mecanismos
de compensación no son suficientes para mantener una
presión adecuada. Acuérdate de que el pulso arterial en
estadios avanzados de la enfermedad puede ser alternante
debido a la gran dependencia de la precarga del corazón
y la “recuperación” parcial de la contractilidad de los
miocardiocitos de un latido a otro (opción 4 falsa, por lo
que la marcamos). Las demás opciones de respuesta son
ciertas: El BNP y las troponinas nos indican distensión
ventricular y daño miocárdico. La HTP en casi todas
las enfermedades cardiológicas suele asociarse a peor
pronóstico y/o indicación de cirugía.
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229. Una paciente de 58 años acude por síndrome
miccional irritativo de varios meses de evolución.
Refiere que su MAP le ha realizado múltiples
urocultivos que han resultado ser negativos. Es
fumadora. DM tipo II en tratamiento dietético
e HTA en tratamiento con enalapril. En el
sedimento de orina se objetiva microhematuria.
Señale la afirmación FALSA:
1. Si la citología es positiva, el cese del hábito
tabáquico ayudará a disminuir las recurrencias.
2. Es necesaria la realización de una RTU de esta-
diaje.
3. Es necesario solicitar una PCR en orina.
4. Se debe hacer una ecografía urológica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El cuadro clínico de esta paciente puede
hacernos sospechar un carcinoma in situ de vejiga, una
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TBC urinaria y una cistitis intersticial y se deben realizar
las pruebas necesarias para descartarlos. La RTU no
aporta nada, ya que el carcinoma in situ es plano.
230. Paciente que ha sufrido un glaucoma agudo
hace unos días, viene para recibir tratamiento
con láser. Para evitar que la paciente vuelva a
sufrir un nuevo episodio, estará indicado:
1. Iridotomía con láser YAG.
2. Iridotomía con láser excimer.
3. Trabeculoplastia con láser argón.
4. Trabeculoplastia con láser YAG.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Cuando acude un paciente con una crisis
de glaucoma agudo de ángulo estrecho, el manejo de la
situación es secuencial. En primer lugar, es preciso reducir
la PIO, aplicando colirios hipotensores y diuréticos por
vía intravenosa. Una vez rebajada la presión se aplica
pilocarpina para cerrar la pupila y poder practicar una
iridotomía. La iridotomía es un orificio en el espesor del
iris que comunica las cámaras anterior y posterior del
ojo, de forma permanente, asegurando que de este modo
el humor acuoso tenga una vía alternativa por la que
llegar al trabeculum, y reabsorberse. La iridotomía es un
procedimiento ambulatorio y muy seguro que se practica
utilizando un láser que recibe el nombre de láser YAG. La
trabeculoplastia consiste en dar láser sobre el trabeculum,
pero en este caso se trata de láser argón, y la indicación
es por completo distinta, puesto que la trabeculoplastia se
utiliza en el tratamiento del glaucoma crónico.
231. En un ensayo clínico de un fármaco
antineoplásico se observa un importante
aumento de los niveles plasmáticos de LDL
(lipoproteínas de baja densidad). Señale, de entre
las siguientes afirmaciones, cuál es CORRECTA
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en la interpretación y consecuencias de este
hecho:
1. Las LDL representan la forma de transporte del
colesterol del intestino al hígado, por lo que
reflejan una mayor incorporación de colesterol
desde la ingesta lipídica.
2. Las LDL están implicadas en el transporte
reverso del colesterol desde los tejidos perifé-
ricos hacia el hígado, por lo tanto, unos niveles
elevados son beneficiosos para disminuir los
niveles plasmáticos de colesterol.
3. Las LDL son ricas en triglicéridos y pobres
en colesterol. Un aumento de LDL en plasma
refleja un aumento de síntesis de novo y/ de
ingesta de triglicéridos.
4. Las LDL transportan colesterol desde el hígado
a los tejidos periféricos, donde entran en las
células mediante procesos de endocitosis.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta fácil con respecto al metabolismo
de las lipoproteínas. La LDL pertenece al grupo de
lipoproteínas encargadas del transporte endógeno de
lípidos. Este grupo de lipoproteínas es de síntesis hepática,
donde los hidratos de carbono de la dieta se transforman en
ácidos grasos libres y se esterifican con el glicerol, dando
lugar a la partícula de VLDL. La VLDL es una partícula
rica en triglicéridos que se desplazará a los capilares
endoteliales para liberarlos al adipocito mediante la acción
de la enzima lipoproteinlipasa. A medida que la VLDL va
perdiendo su carga en triglicéridos, va dando lugar a la IDL
y posteriormente a la LDL, estando esta última compuesta
casi exclusivamente de ésteres de colesterol. La LDL es la
encargada de transportar tres cuartas partes del colesterol
total del plasma humano. Una de sus funciones es llevar
colesterol a las células parenquimatosas extrahepáticas
(corteza suprarrenal, linfocitos y células renales). Las
lipoproteínas aterogénicas incluyen la LDL, IDL y VLDL
y lipoproteína A, que contienen la apoproteína B100.
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232. Respecto a la osteoporosis es CIERTO que:
1. De acuerdo con los datos obtenidos en la densi-
tometría ósea, se define osteoporosis cuando T
score (comparación con población joven sana
de la misma raza y sexo) es > 3,5.
2. La medida de T score es útil para el diagnóstico
de osteoporosis en mujeres jóvenes. En mujeres
postmenopáusicas se utiliza Z score.
3. Está indicado administrar fármacos específicos
para el tratamiento de osteoporosis en mujeres
menopáusicas con diagnóstico de osteopenia
(densitometría) y aplastamiento vertebral sea o
no sintomático.
4. La acción de los bifosfonatos utilizados en
el tratamiento de la osteoporosis es activar la
acción de los osteoblastos para la formación de
hueso.
Respuesta correcta: 3
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Comentario: Se define como osteoporosis el T score
(comparación con población entre 30-35 años de la misma
raza y sexo) por debajo de -2,5. El T score es el que se
usa en mujeres postmenopáusicas. El Z score es el que
se utiliza en mujeres jóvenes y niños (te compara con
los de tu misma edad). Los bifosfonatos son fármacos
antirresortivos, NO osteoformadores, que inhiben el
osteoclasto, pero NO activan el osteoblasto. Si existe
una fractura vertebral por fragilidad se considera
osteoporosis, aunque la densitometría sea de osteopenia
y se debe iniciar tratamiento, siendo los bifosfonatos los
fármacos de primera elección.
233. Las inmunoglobulinas son glucoproteínas que
tienen la propiedad de unirse específicamente al
antígeno que induce su formación. Su estructura
bioquímica consiste en un tetrámero formado
por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras.
De entre las siguientes aseveraciones señale la
INCORRECTA:
1. Los fragmentos obtenidos a partir de las inmu-
noglobulinas son distintos si se utiliza la pep-
sina o la papaína para la digestión enzimática.
2. El puente disulfuro establece la unión entre la
cadena ligera y la pesada y también entre las
dos cadenas pesadas de la inmunoglobulina,
formando el conjunto de ellos la región bisagra,
altamente sensible a la degradación enzimática.
3. La inmunoglobulina IgA se encuentra mayorita-
riamente en forma dimérica en las secreciones,
esta forma se caracteriza por un componente J
que actúa de unión entre las dos IgA y un com-
ponente secretor que protege la región bisagra.
4. En la inmunoglobulina IgG4, el componente
Fab es el responsable de la activación del com-
plemento.
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Respuesta correcta: 4
Comentario: Los dominios constantes de las cadenas
pesadas (fragmento Fc o fracción cristalizable) son los
responsables de las funciones efectoras. Las funciones
efectoras más importantes son:
- La unión a células del sistema inmunológico (células
fagocíticas para facilitar la fagocitosis y mastocitos,
basófilos, eosinófilos y células NK) a través de
receptores.
- La activación del complemento por la vía clásica.
Si recuerdas, además, que la inmunoglobulina de
tipo IgG4 es la única subclase de IgG que no activa el
complemento (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).
234. Señale cuál de las siguientes afirmaciones es
FALSA con respecto a la llamada “tabaquera
anatómica de la mano”:
1. Su límite radial lo marcan los tendones del
extensor corto del pulgar y el separador largo
del pulgar.
2. La arteria radial cruza el fondo de la tabaquera
anatómica.
3. Los huesos que se palpan en la región de la
tabaquera anatómica son el escafoides y el tra-
pecio.
4. El extensor corto del pulgar se inserta en la
falange distal y el largo lo hace en la falange
proximal del primer dedo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta compleja sobre la anatomía de la
mano y la muñeca. No te preocupes demasiado si la has
fallado.
235. En la definición DSM de “episodio depresivo
mayor”, NO se incluye:
1. Duración mínima de los síntomas superior a
dos semanas.
2. En niños y adolescentes, el estado de ánimo
puede ser irritable.
3. No deben existir delirios ni alucinaciones.
4. Puede verse insomnio o hipersomnia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La DSM define al “episodio depresivo
mayor” como un síndrome depresivo que dura un mínimo
de dos semanas y que afecta de forma significativa el
funcionamiento del sujeto. Para aceptar su existencia se
exigen un mínimo de cinco síntomas, uno de los cuales
tiene que ser la alteración del estado de ánimo (tristeza
o irritabilidad en niños y adolescentes) o la anhedonia;
los demás síntomas pueden afectar al comportamiento
(alteraciones psicomotoras con inhibición o agitación,
alteraciones cognitivas con problemas de atención y
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memoria), las funciones físicas (alteraciones del apetito

con cambios de peso y alteraciones del sueño tanto por
disminución como por aumento, reducción de la energía
y fatigabilidad) o el pensamiento (ideas pesimistas
que pueden llegar a lo delirante y acompañarse de
alucinaciones, ideas sobre la muerte). La existencia
de delirios y alucinaciones no es infrecuente y hace
que califiquemos al episodio depresivo mayor como
“psicótico”.

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