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Físico
KAROZZI MAVILA
UPCH
Punto de Partida
Relación entre el Médico y su
Paciente
Trascendental en una buena anamnesis
La barrera de la confianza
Síntoma Síntomas
Cardinal secundario
s
Principales Motivos
de Consulta
Dolor
Ubicación
Irradiación
Tipo
Intensidad
Evolución o Temporalidad
Factores aliviantes o
agravantes
Manifestaciones asociadas
Tos
Temporalidad: Aguda v/s Crónica
- 2 semanas
Tipo e Intensidad
Con o sin expectoración
Tipo de expectoración
Manifestaciones asociadas
Disnea
Respiratoria v/s Cardiaca
Temporalidad
- Aguda v/s Crónica.
- Circunstancias en las que aparece
Manifestaciones asociadas
- Ortopnea
- DPN
- Sibilancias
Estructura de la Historia Clínica
Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
- Antecedentes mórbidos
- Antecedentes ginecoobstétricos
- Hábitos
- Medicamentos
- Alergias
- Antecedentes sociales y personales
- Antecedentes familiares
- Inmunizaciones
Revisión por Sistemas
Anamnesis próxima
La parte más importante de la Historia clínica
Padecimiento actual
Integrar antecedentes
pertinentes
Uso de fechas
- Consulto el jueves
- Consulto el 12/3
Ejemplo
Paciente: Antonieta Medina Castro
Motivo de Consulta: Dolor retroesternal
Anamnesis Próxima:
Paciente, sexo femenino, de 53 años, con
antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y
dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM
por un dolor retroesternal de carácter opresivo, que
se irradia a brazo izquierdo, de inicio súbito
mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos
de evolución, EVA 10/10, que no cede al uso de
AINEs.
Estructura de la Historia Clínica
Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
- Antecedentes mórbidos
- Antecedentes ginecoobstétricos
- Hábitos
- Medicamentos
- Alergias
- Antecedentes sociales y personales
- Antecedentes familiares
- Inmunizaciones
Revisión por Sistemas
¿Cómo será el resto de la historia
de este paciente?
Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia, Asma,
Diabetes, Historia de cáncer.
Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia,
Menopausia, FUR.
Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 años.
Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocaína hace 15
años.
Sedentaria: Obesidad, IMC: 42
Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina,
amiodarona, atorvastatina, salbutamol.
Alergias: A la penicilina.
Antecedentes sociales y personales: Vive en
Valparaíso, trabaja en la feria.
Antecedentes familiares: Casada, marido alcohólico.
Hijos drogadictos.
Inmunizaciones: Refiere que no.
Estructura de la Historia Clínica
Identificación del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
- Antecedentes mórbidos
- Antecedentes ginecoobstétricos
- Hábitos
- Medicamentos
- Alergias
- Antecedentes sociales y personales
- Antecedentes familiares
- Inmunizaciones
Revisión por Sistemas
Revisión por Sistemas
Síntomas Generales
Sistema Respiratorio
Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad
funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades
inferiores. DPN, y ortopnea.
Sistema Digestivo
Sistema Genitourinario
Sistema Endocrino
Sistema Neurológico
MISIÓN CUMPLIDA
He aquí la importancia de una buena anamnesis.
Hasta aquí el diagnóstico es claro:
SÍNDROME
CORONARIO
AGUDO
Ahora …
Ahora vamos a ir a buscar al examen físico
signos clínicos que avalen nuestro
diagnóstico presuntivo.
Examen Físico
General
Examen físico general
Comienza antes del saludo. Exige del médico un
análisis crítico del paciente desde el primer contacto
visual.
Debe abarcar:
- Posición y decúbito
- Marcha o deambulación
- Facie y expresión de la fisonomía
- Conciencia y estado psíquico
- Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
- Piel y anexos
- Sistema linfático
- Pulso arterial
- Respiración
- Temperatura
- Presión arterial
¿Qué es normal?
Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En
decúbito activo. Deambulación normal. Facie no
característica. Constitución mesomorfa. Piel de
elasticidad y turgencia conservadas, mucosas
hidratadas. No se palpan adenopatías.
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
7- Sistema linfático
- Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales.
- Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales
del cuello, espacios supraclaviculares
Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular
izquierdo derivado de Cáncer gástrico.
- Axilas
- Regiones Inguinales
Examen Físico General
8- Pulso arterial
- Forma
- Amplitud
- Frecuencia: Rítmico, Arrítmico (ACxFA)
¿Dónde lo buscamos?
Pulso radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior.
++ ++ ++
++
++
++
++ ++
+ ++
(-) ++
++
(-)
Examen Físico General
TIPO COMENTARIO SE OBSERVA EN
Pulso magnus o amplio Relacionado con un volumen de eyección aumentado del Estados hiperkinéticos, Bloqueo cardiaco
ventrículo izquierdo, pero de morfología de onda normal completo
Pulso de amplitud Aquí se pierde la morfología normal Insuficiencia aórtica, Ductus arterioso
aumentada persistente
Pulso celler o en martillo de Tiene ascenso y descenso rápidos, asociado a amplitud Insuficiencia aórtica significativa
agua aumentada.
Nota: La forma óptima de comprobarlo es levantando el brazo
del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y
el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler
Pulso parvus o pequeño Relacionado con un volumen de eyección reducido, se conserva Estenosis valvulares acentuadas, Infarto
morfología agudo al miocardio, Enfermedad de
Addison, Insuficiencia cardiaca de
bajo débito, Hipertensión pulmonar
severa
Pulso tardus, en meseta o Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y Estenosis aórtica acentuada
anacrónico amplitud más baja
Pulso bisferiens Amplitud aumentada y con doble cúspide Enfermedad aórtica, Insuficiencia aórtica
pura acentuada
Pulso dicroto Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es Fiebre tifoidea
más débil y retrazada
Pulso alternante Una pulsación amplia y otra débil Insuficiencia ventricular izquierda
Pulso bigeminado Arritmia extrasistólica: Pulsación normal seguida de otra mas Intoxicación digitálica
débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una
pausa mas larga (pausa compensadora)
Pulso de Kussmaul o Baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la Taponamiento cardiaco, Pericarditis
paradójico inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la contractiva
presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse
como es lo normal, aumenta
Pulso filiforme Escasa amplitud y rápido, apenas perceptible Bajo débito cardiaco, Shock
Examen Físico General
9- Respiración
- Frecuencia
- Relación Inspiración/Espiración = 5:6
- Características
Tipos
- Hiperpnea o hiperventilación
- Respiración de Kussmaul
- Respiración de Cheyne-Stokes
- Respiración de Biot.
Examen Físico General
10- Temperatura
Fiebre sobre 37º axilar, sobre 37,6º rectal, sobre 37,3º en boca.
Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de
fiebre sobre 37°.
Tipos de fiebre
* En un día
* En varios días
Examen Físico General
11 - Presión Arterial
Tabla: Clasificación de la HTA por sus cifras
<120 y <80
Óptima
≥140 y <90
HTA Sistólica aislada
¿Entonces? Recordar lo normal, y
realizar los cambios pertinentes
Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En
decúbito activo. Deambulación normal. Facie no
característica. Constitución mesomorfa. Piel de
elasticidad y turgencia conservadas, mucosas
hidratadas. No se palpan adenopatías.
Paciente normal
Ojos: Pupilas isocóricas, isorreactivas. Escleras anictéricas. Conjuntivas
rosadas.
¡Describa!
Nariz, Boca, Oídos
Muchas veces esta parte del examen físico se
deja de lado, por la ausencia de instrumental
(Ej. Otoscopio, Espéculo, etc.).
Paciente normal
En cuello, pulsos carotideos presentes, simétricos, sin soplos. Sin
ingurgitación yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatías.
¿Qué es eso?
Ingurgitación Yugular
¿En que pensamos?
¿Qué es esto?
Exoftalmo
Tiroides
Examen Físico segmentario
Cabeza
- Cráneo
- Ojos
- Nariz
- Boca
- Oídos
Cuello
- Carótidas
- Yugulares
- Adenopatías
- Tiroides
Tórax
- Caja torácica
- Examen pulmonar
- Examen cardiaco
Abdomen
- Hígado y vías biliares
- Aparato gastrointestinal
- Sistema urinario
Región Genital
Extremidades
- Pulsos
- Sensibilidad
- Tono muscular
- Deformidades
- Articulaciones
Inspección
Estado de la piel,
conformación del tórax,
deformaciones torácicas
localizadas.
Examen Pulmonar
Inspección
- Forma del tórax
- Expansión del tórax
- Uso de musculatura accesoria
- Frecuencia respiratoria
Palpación
- Vibraciones vocales
- Frémitos
- Crepitaciones de la pared
Examen Pulmonar
Percusión
- Resonancia
- Matidez
- Hipersonoridad
- Timpanismo
Auscultación
- Ruidos respiratorios normales: Murmullo
pulmonar.
- Transmisión de la voz.
- Ruidos agregados o adventicios.
¿Dónde auscultar?
Examen pulmonar normal
Inspección: Tórax simétrico, Expansión
pulmonar normal.
Palpación: Vibraciones vocales se palpan
normales.
Percusión: Sonoridad normal (timpánico).
Auscultación: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos
agregados)
Examen Cardiaco
Inspección
- Acordarse de ver las venas yugulares.
- Buscar latidos
Palpación
- Choque de la punta del Ventrículo Izquierdo, en 5°
espacio intercostal en línea media clavicular
- Ventrículo derecho, 4-5° espacio intercostal, línea
paraesternal izquierda.
- Frémitos, Frotes pericárdicos.
Percusión
- Sirve poco para delimitar el corazón, sobre todo por
que hay regiones en las que se interpone el pulmón, o
el esternón.
Auscultación cardiaca
Focos: Aórtico, Pulmonar, Mitral, Tricúspide
Evaluar:
- Primer y Segundo ruido.
- Otros ruidos: 3° y 4°
ruido.
- Chasquido de apertura
valvular
- Frote pericárdico
- SOPLOS
Sistólicos
Diastólicos
Examen Cardiaco normal
Inspección y Palpación: Choque de la punta
en el 5° espacio Intercostal izquierdo, a nivel
de la línea media clavicular.
Auscultación: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)
Examen Físico segmentario
Cabeza
- Cráneo
- Ojos
- Nariz
- Boca
- Oídos
Cuello
- Carótidas
- Yugulares
- Adenopatías
- Tiroides
Tórax
- Caja torácica
- Examen pulmonar
- Examen cardiaco
Abdomen
- Hígado y vías biliares
- Aparato gastrointestinal
- Sistema urinario
Región Genital
Extremidades
- Pulsos
- Sensibilidad
- Tono muscular
- Deformidades
- Articulaciones
Examen abdominal
NO ME TOQUE
POR FAVOR!!!!
Examen Físico Abdominal
Auscultación
Buscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las
arterias renales.
Percusión
Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta
distensión es producto de la acumulación de gas, líquido, o por un
aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero
miomatoso, etc).
Palpación
Puntos dolorosos
Masas
- Localización
- Tamaño
- Forma
- Consistencia
- Si es sensible a la palpación
- Si tiene latido
- Si se desplaza al parparla
- Si forma parte de una víscera
Palpación específica de todas las vísceras
- Hígado
- Bazo
- Riñones
- Vejiga
Paciente normal
Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las
extremidades está ___________.
Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.
Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.
EN RESUMEN
Examen Físico General
Cuello
Simétrico, adenopatías negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotídeos
simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular
EN RESUMEN
Examen Físico Segmentario
Tórax
Examen cardíaco: RR2TSS
Examen pulmonar: MP+ SRA
Abdomen
BDI, Simétrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos.
Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpación. Hígado bajo el
reborde costal, bazo no palpable.
Extremidades
Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las
extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones.
Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.
Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.
Nunca Olvidar
Usen sus Oídos
Usen sus Ojos
Usen su Olfato
Usen su Tacto
Llegaremos a tiempo”
Referencias
BIBLIOGRAFÍA