SIS-SS-18-P

TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO FECHA DE INGRESO ____/____/__________

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD

DATOS DE IDENTIFICACIÓN CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS Fecha de
EDAD Fecha de
Detección Programa- Resultado Referido Observaciones
FECHA DE INGRESO____/____/__________ años/meses Realización
PROSPERA FOLIO PROSPERA DEL MENOR ción

FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ ENTIDAD DE NACIMIENTO SEXO: MUJER HOMBRE 1°

NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO 2°
MATERNO CURP 1°
LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO 2°
AL NACER: SEMANAS DE GESTACIÓN________________ PESO__________________g. TALLA ________________cm. 1°
NOMBRE DE LA MADRE: 2°
DOMICILIO 1°
TELEFONO: FIJO CELULAR 2°
CORREO ELECTRÓNICO: 1°
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO 2°

CONTROL DE CITAS
EN VÍAS DE
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO LACTANCIA MATERNA AYUDA
RECUPERACIÓN VISITA ORIENTACIÓN
PESO TALLA EDAD EXCLUSIVA De 6 meses ALIMENTARIA ALIMEN-
FECHA < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años REFERIDO DOMICI- OBSERVACIONES
gramos centímetros años/meses Menores a menores TARIA
Peso para Talla para Peso para Peso para LIARIA ***
IMC* IMC* IMC* de 6 meses de 3 años < 5 años
la Talla* la Edad** la Talla* la Talla*

ABREVIATURAS DEL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

*Peso para la Talla (P/T) e Índice de Masa Corporal (IMC): OB.Obesidad, SBP.Sobrepeso, N.Normal, DL.Desnutrición leve (P/T), DM.Desnutrición moderada (P/T), DG.Desnutrición grave (P/T), BP.Bajo Peso (IMC).
**Talla para la Edad: TA.Talla alta, TN.Talla normal, TB.Talla baja.
*** 1.LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 9.
ANVERSO SIS-2016
 SIS-SS-18-P

TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD
EXPEDIENTE ____________________________ NOMBRE_________________________________________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno

CONTROL DE CITAS
EN VÍAS DE
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO LACTANCIA MATERNA AYUDA
RECUPERACIÓN VISITA ORIENTACIÓN
PESO TALLA EDAD EXCLUSIVA De 6 meses ALIMENTARIA ALIMEN-
FECHA < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años REFERIDO DOMICI- OBSERVACIONES
gramos centímetros años/meses Menores a menores TARIA
Peso para Talla para Peso para Peso para LIARIA ***
IMC* IMC* IMC* de 6 meses de 3 años < 5 años
la Talla* la Edad** la Talla* la Talla*

ABREVIATURAS DEL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

*Peso para la Talla (P/T) e Índice de Masa Corporal (IMC): OB.Obesidad, SBP.Sobrepeso, N.Normal, DL.Desnutrición leve (P/T), DM.Desnutrición moderada (P/T), DG.Desnutrición grave (P/T), BP.Bajo Peso (IMC).
**Talla para la Edad: TA.Talla alta, TN.Talla normal, TB.Talla baja.
*** 1.- LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.- INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.- ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 9.

BAJA: MOTIVO Y FECHA NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO:

REVERSO SIS-2016
 SIS-SS-18-P
TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO
Y DEL ADOLESCENTE
CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD
DATOS DE IDENTIFICACIÓN INTEGRANTE DE FAMILIA PROSPERA
EXPEDIENTE _________________________________________________
Abreviaturas del diagnóstico nutricional No. Tarjeta
NOMBRE ____________________________________________________
Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)
Peso para Edad, Peso para la Talla e |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Índice de Masa Corporal (IMC)
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Obesidad ______________________ OB FECHA DE INGRESO:
Sobrepeso _____________________ SBP SIS-SS-18-P
Normal ________________________ N |___|___||___|___||___|___|
FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___|___||___|___|
año mes día TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO
Desnutrición (P/E) ______________ D año mes FECHA
d í a DE INGRESO ____/____/__________
Desnutrición leve (P/T) ___________ DL LA FAMILIA DECLARA PERTENECER
AL NACER: Peso: _________ g. Talla __________ cm.
Desnutrición moderada (P/T) ______ DM A UN PUEBLO INDÍGENA
EDAD: _____________
CLUES semanas de gestación NOMBRE
SEXO:DE| LA
M UNIDAD
| |F| Desnutrición grave (P/T) __________
LOCALIDAD DG MUNICIPIO SI |__| JURISDICCIÓN
NO |__| ENTIDAD
Bajo Peso (IMC) _________________ BP
NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________
DOMICILIO: ____________________________________________________ Talla para la Edad
Talla alta _______________________ TA
_______________________________________________________________ Talla normal ____________________ TN
FECHA DE INGRESO: |___|___||___|___||___|___| Talla baja ______________________ TB
año mes día NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO

CONTROL DE CITAS
ORIENTACIÓN
ALIMENTARIA
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL EN VÍAS DE RECUPERADO LACTANCIA MATERNA
REFERIDO

RECUPERACIÓN VISITA AYUDA

PESO TALLA EDAD ALIMEN
FECHA < de 5 años De 5 a 19 < de 5 años De 5 a 9 < de 5 años De 5 a 19 DOMICI EXCLUSIVA OBSERVACIONES
*
gramos centí- años/meses años años años De 6 meses a TARIA
Menores
metros Peso para Peso para Talla para Peso Peso Peso Peso LIARIA menores
IMC para la para la IMC para la para la IMC de 6 de 3 años < 5 años
la Edad la Talla la Edad Edad Talla Edad Talla meses
Tarjeta de Control del Estado de Nutrición TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO
SIS-SS-18-P

Y DEL ADOLESCENTE
del Niño SIS-SS-18-P
CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD
DATOS DE IDENTIFICACIÓN INTEGRANTE DE FAMILIA PROSPERA
EXPEDIENTE _________________________________________________
Abreviaturas del diagnóstico nutricional No. Tarjeta
NOMBRE ____________________________________________________
Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)
Peso para Edad, Peso para la Talla e |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Índice de Masa Corporal (IMC)
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Obesidad ______________________ OB FECHA DE INGRESO:
Sobrepeso _____________________ SBP
Normal ________________________ N |___|___||___|___||___|___|
FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___|___||___|___|
Desnutrición (P/E) ______________ D año mes día
año mes día
Desnutrición leve (P/T) ___________ DL LA FAMILIA DECLARA PERTENECER
AL NACER: Peso: _________ g. Talla __________ cm.
Desnutrición moderada (P/T) ______ DM A UN PUEBLO INDÍGENA
EDAD: _____________ semanas de gestación SEXO: | M | |F| Desnutrición grave (P/T) __________ DG SI |__| NO |__|
Bajo Peso (IMC) _________________ BP
NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________
DOMICILIO: ____________________________________________________ Talla para la Edad
Talla alta _______________________ TA
_______________________________________________________________ Talla normal ____________________ TN
FECHA DE INGRESO: |___|___||___|___||___|___| Talla baja ______________________ TB
año mes día NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO

CONTROL DE CITAS

ORIENTACIÓN
ALIMENTARIA
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL EN VÍAS DE
RECUPERADO LACTANCIA MATERNA
DATOS DeDE IDENTIFICACIÓN

REFERIDO
RECUPERACIÓN VISITA AYUDA
PESO TALLA EDAD ALIMEN
FECHA < de 5 años 5 a 19 De 5 a 9
< de 5 años De 5 a 19 < de 5 años DOMICI OBSERVACIONES

*
gramos centí- años/meses años años años EXCLUSIVA De 6 meses a TARIA
Menores
EXPEDIENTE metros Peso para Peso para SPSS:
Talla para
IMC
Peso
para la
AFILIACIÓN
Peso
para la IMC SPSSpara
Peso
para la
Peso
la IMC
LIARIA de 6
menores
de 3 años < 5 años
la Edad la Talla la Edad Edad Talla Edad Talla meses

PROSPERA FOLIO PROSPERA DEL MENOR FECHA DE INGRESO____/____/__________

FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ ENTIDAD DE NACIMIENTO SEXO: MUJER HOMBRE Se homologan

NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO datos de
MATERNO CURP
Identificación en
LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO
AL NACER: SEMANAS DE GESTACIÓN________________ PESO__________________g. TALLA ________________cm.
todas las tarjetas
NOMBRE DE LA MADRE: SIS versión 2016
DOMICILIO
TELEFONO: FIJO CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRE Y FIRMA
* 1.- LACTANCIA DEL
MATERNA MÉDICO
de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.- INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.- ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 19.

ANVERSO SIS-2015
 SIS-SS-18Hb-P
TARJETA DE CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA
NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

FECHA DE NACIMIENTO: |_____|_____||_____|_____||_____|_____|

EXPEDIENTE _____________________________________________ año mes día
INTEGRANTE DE FAMILIA PROSPERA
Se elimina la Tarjeta de
No. De Tarjeta

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Control Personalizado de
NOMBRE SEXO: | M | | F |
Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)
la Detección de Anemia
Edad Fecha de Fecha de
CONTROL DE EXAMEN DE HEMOGLOBINA
Niños Menores de 5
Detección Resultado Referido(a) Observaciones

1a
años/meses Programación Realización
años SIS-SS-18Hb-P y se
2a integra a la SIS-SS-18-P
1a

2a

1a

2a

1a CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

2a Fecha de
EDAD Fecha de
1a Detección Programa- Resultado Referido Observaciones
años/meses Realización
ción
2a

SIS-2015 1°
2°
1°
2°
1°
2°
1°
2°
1°
2°
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CO NTR O L _____________________
DE CITAS
Sobrepeso SBP
|___|___||___|___||___|___|

ORIENTACIÓN
ALIMENTARIA
EN VÍAS DE
FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___|___||___|___| DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL Normal
________________________
RECUPERADO NLACTANCIA MATERNA

REFERIDO
RECUPERACIÓN VISITA AYUDA
PESO TALLA EDAD año m eOBSERVACIONES
s día
< de 5 años Desnutrición < de 5 (P/E) ______________ DEXCLUSIVA
De 5 a 19 De 5 a 9 De 5 a 19 ALIMEN
FECHA a ñ o m e s < de d í a
5 años años DOMICI

*
gramos centí- años/meses años años años De 6 meses a TARIA
Peso Desnutrición leve
Peso (P/T) ___________ DLMenores LA FAMILIA
< 5 añosDECLARA PERTENECER
metros Peso para Peso para Talla para Peso Peso LIARIA de 6
menores
AL NACER: Peso: _________ g. Talla __________
la Edad la Tallacm.la Edad
IMC para la para la IMC para la
Talla Desnutrición
para la IMC
meses
de 3 años
Edad Edad moderada
Talla (P/T) ______ DM A UN PUEBLO INDÍGENA
EDAD: _____________ semanas de gestación SEXO: | M | | F | Desnutrición
CONTROL DE grave (P/T) __________
CITAS DG SI |__| NO |__|
EN VÍAS DEBajo Peso (IMC) _________________ BP
NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO LACTANCIA MATERNA AYUDA
RECUPERACIÓN VISITA ORIENTACIÓN
DOMICILIO: PESO TALLA EDAD
____________________________________________________
< 5 años 5 a 9 años < 5 años
Talla para la Edad
5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años REFERIDO DOMICI- EXCLUSIVA De 6 meses ALIMENTARIA ALIMEN-
FECHA OBSERVACIONES
gramos centímetros años/meses Talla alta _______________________LIARIA TA Menores a menores TARIA
Peso para Talla para
_______________________________________________________________ Peso para Peso para ***
IMC* IMC*
Talla normal IMC* < 5 años
la Talla* la Edad** la Talla* la Talla*____________________ TN de 6 meses de 3 años
FECHA DE INGRESO: |___|___||___|___||___|___| Talla baja ______________________ TB
año mes día NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO

CONTROL DE CITAS

ORIENTACIÓN
ALIMENTARIA
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL EN VÍAS DE RECUPERADO LACTANCIA MATERNA

REFERIDO
RECUPERACIÓN VISITA AYUDA
PESO TALLA EDAD ALIMEN
FECHA < de 5 años De 5 a 19 < de 5 años De 5 a 9 < de 5 años De 5 a 19 DOMICI OBSERVACIONES

*
gramos centí- años/meses años años años EXCLUSIVA De 6 meses a
TARIA
Menores
metros Peso para Peso para Talla para Peso Peso Peso Peso LIARIA menores
IMC para la para la IMC para la para la IMC de 6 de 3 años < 5 años
la Edad la Talla la Edad Edad Talla Edad Talla meses

* 1.- LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.- INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.- ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 19.
ANVERSO SIS-2015

CONTROL DE CITAS
EN VÍAS DE
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO LACTANCIA MATERNA AYUDA
RECUPERACIÓN VISITA ORIENTACIÓN
PESO TALLA EDAD EXCLUSIVA De 6 meses ALIMENTARIA ALIMEN-
FECHA < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años < 5 años 5 a 9 años REFERIDO DOMICI- OBSERVACIONES
gramos centímetros años/meses Menores a menores TARIA
Peso para Talla para Peso para Peso para LIARIA ***
IMC* IMC* IMC* de 6 meses de 3 años < 5 años
la Talla* la Edad** la Talla* la Talla*

ABREVIATURAS DEL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

**Peso para la Talla (P/T) e Índice de Masa Corporal (IMC): OB.Obesidad, SBP.Sobrepeso, N.Normal, DL.Desnutrición leve (P/T), DM.Desnutrición moderada (P/T), DG.Desnutrición grave (P/T), BP.Bajo Peso (IMC).
1.- LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.- INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.- ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 19.
**Talla para la Edad: TA.Talla alta, TN.Talla normal, TB.Talla baja.
*** 1.LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 9.
ANVERSO SIS-2015
ANVERSO SIS-2016
Tarjeta de Registro y Control de Lepra SIS-
SS-19-P

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
EXPEDIENTE

SPSS: AFILIACIÓN SPSS SEXO: MUJER HOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD ENTIDAD DE NACIMIENTO

NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO

MATERNO CURP

DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO

DOMICILIO PRIMARIO

OTRO DOMICILIO

TELEFONO: FIJO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO: _____________________________________________________________________________________________

Se homologan OCUPACIÓN:

datos de
Identificación en
todas las tarjetas
SIS versión 2016
 SIS-SS-19-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE LEPRA

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DATOS DEL DIAGNÓSTICO

EXPEDIENTE FECHA ____/____/_________
DIA MES AÑO

SPSS: AFILIACIÓN SPSS SEXO: MUJER HOMBRE FORMA DE LEPRA:

FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD ENTIDAD DE NACIMIENTO MULTIBACILAR |__| PAUCIBACILAR |__| LEPROMATOSA |__|

NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO INDETERMINADO |__| DIMORFA |__| TUBERCULOIDE |__|

MATERNO CURP RESULTADO HISTOPATOLÓGICO:

Sin cambios en
DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO

DOMICILIO PRIMARIO RESULTADO BACILOSCÓPICO:

OTRO DOMICILIO
IB: IM:

GRADO DE DISCAPACIDAD:
Datos del
TELEFONO: FIJO CELULAR
0 |__| 1 |__|

DETECCIÓN:
2 |__|
Diagnóstico y
CORREO ELECTRÓNICO: _____________________________________________________________________________________________ EXAMEN DE CONTACTOS |__| EXAMEN EN POBLACIÓN |__| Control de Citas
OCUPACIÓN: CONSULTA |__|

CONTROL DE CITAS
TRATAMIENTO PRESCRITO VIGILANCIA
FECHA REINGRESO EVOLUCIÓN CLÍNICA RESULTADO BACILOSCOPÍA DDS RIFAMPICINA CLOFAZIMINA POSTRA- BAJA+ OBSERVACIONES
S A S A S A TAMIENTO

S: Dosis mensual supervisada A: Dosis autoadministrada

+ BAJA: 1.- Defunción, 2.- Cambio de radicación definitiva, 3.- Perdido
ANVERSO SIS-2016
 SIS-SS-19-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE LEPRA
CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD

CONTROL DE CONTACTOS

A) RELACIÓN
No. NOMBRE EDAD SEXO No. NOMBRE EDAD SEXO

Sin cambios en
Control de
Contactos
B) CONTACTOS EXAMINADOS
1er. EXAMEN 2° EXAMEN 3er. EXAMEN 4° EXAMEN 5° EXAMEN 6° EXAMEN 7° EXAMEN
BAJA
No.
+
FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO

+ BAJA: 1.- Defunción, 2.-Término de control, 3.- Abandono, 4.- Caso de lepra
REVERSO SIS-2016
 SIS-SS-20-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DATOS DEL DIAGNÓSTICO FECHA ____/____/_________

EXPEDIENTE DETECTADO EN: CONSULTA EXTERNA |__| PESQUISA |__| CONTACTO |__|

SPSS: AFILIACIÓN SPSS CICATRIZ DE BCG: SI |__| NO |__|

FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD LOCALIZACIÓN: PULMONAR |__| MENINGEA |__| OTRA |__|

SEXO: MUJER HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO COMPROBACIÓN: BACILOSCOPÍA |__|__|__| CULTIVO |___|

NOMBRE (S) BIOPSIA |___| OTRO |___| ________________________________

APELLIDOS: PATERNO TIPO PACIENTE: CASO NUEVO |__| RECAÍDA |__| REINGRESO |__|

MATERNO FRACASO |__| REFERIDO |__|

CURP ENFERMEDADES ASOCIADAS *: |___| |___| |___| |___| |___|

DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO DETECCIONES

DOMICILIO PRIMARIO VIH: FECHA ____/____/_________RESULTADO: _________________________________
DIABETES MELLITUS: FECHA ____/____/_________RESULTADO: _________________________________
OTRO DOMICILIO TRATAMIENTO
FECHA DE INICIO ____/____/_________ESQUEMA: PRIMARIO |__| RETRATAMIENTO PRIMARIO |__|
TELEFONO: FIJO CELULAR FASE DURACIÓN PERIODO DOSIS
CORREO ELECTRÓNICO: INTENSIVA
OCUPACIÓN: SOSTEN

CONTROL DE CITAS
Marque la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que administre los medicamentos
MES DÍA CITAS ASISTENCIAS BAAR
deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales de su nombre
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

EGRESO DE CONTROL
Fecha |__|__||__|__||__|__| CAUSA: Curación |__| Término de tratamiento |__| Fracaso |__| Traslado |__| Abandono |__| Defunción por Tb |__| Defunción por otra causa |__|
* 1.VIH/SIDA, 2.Alcoholismo, 3.Diabetes, 4.Desnutrición, 5.Cirrosis hepática, 6.Neoplasias, 7.Insuficiencia cardiaca, 8.EPOC, 9.Edema Agudo Pulmonar, 10.Otras
ANVERSO SIS-2016
 SIS-SS-20-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS

EXAMEN DE CONTACTOS
EXAMEN DE RESULTADOS DIAGNÓSTICO ACCIONES

CICATRIZ SÍNTOMA BACTE- PPD ENFER- QUIMIO-

NOMBRE EDAD SEXO PRIMO- TRATA-
BCG S RIOLÓ- RAYOS X FECHA FECHA DE LECTURA MEDADES INFECCIÓN Tb NO Tb PROFI-
MIENTO
GICOS APLICACIÓN LECTURA mm ASOCIADAS* LAXIS

VISITAS DOMICILIARIAS
SOLICITUD REALIZACIÓN
FECHA MOTIVO FECHA RESULTADO

OBSERVACIONES

* 1.VIH/SIDA, 2.Alcoholismo, 3.Diabetes, 4.Desnutrición, 5.Cirrosis hepática, 6.Neoplasias, 7.Insuficiencia cardiaca, 8.EPOC, 9.Edema Agudo Pulmonar, 10.Otras
REVERSO SIS-2016
 TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CA

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
EXPEDIENTE DETECTADO
SPSS: AFILIACIÓN SPSS CICATRIZ D
FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD LOCALIZAC
SEXO: MUJER HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO COMPROBA
NOMBRE (S)
APELLIDOS: PATERNO TIPO PACIE
MATERNO
CURP ENFERMED
DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO
DOMICILIO PRIMARIO VIH:
DIABETES ME
Se homologan OTRO DOMICILIO
datos de FECHA DE INIC

Identificación en TELEFONO: FIJO CELULAR FASE

todas las tarjetas CORREO ELECTRÓNICO: INTENSIVA

OCUPACIÓN: SOSTEN
SIS versión 2016
CONTROL DE CITAS
Marque la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que adminis
MES DÍA
deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales de su nombre
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 SIS-SS-20-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS

NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DATOS DEL DIAGNÓSTICO FECHA ____/____/_________

EXPEDIENTE DETECTADO EN: CONSULTA EXTERNA |__| PESQUISA |__| CONTACTO |__|

SS: AFILIACIÓN SPSS CICATRIZ DE BCG: SI |__| NO |__|

ACIMIENTO ____/____/_________ EDAD LOCALIZACIÓN: PULMONAR |__| MENINGEA |__| OTRA |__|

ER HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO COMPROBACIÓN: BACILOSCOPÍA |__|__|__| CULTIVO |___|

BIOPSIA |___| OTRO |___| ________________________________

TIPO PACIENTE: CASO NUEVO |__| RECAÍDA |__| REINGRESO |__|

FRACASO |__| REFERIDO |__|

CURP ENFERMEDADES ASOCIADAS *: |___| |___| |___| |___| |___|

RA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO DETECCIONES

VIH: FECHA ____/____/_________RESULTADO: _________________________________
DIABETES MELLITUS: FECHA ____/____/_________RESULTADO: _________________________________
TRATAMIENTO
FECHA DE INICIO ____/____/_________ESQUEMA: PRIMARIO |__| RETRATAMIENTO PRIMARIO |__|
CELULAR FASE DURACIÓN PERIODO DOSIS
INTENSIVA

SOSTEN

CONTROL DE CITAS
Marque la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que administre los medicamentos
CITAS ASISTENCIAS BAAR
deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales de su nombre
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 SIS-SS-20-P
CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS

OCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD

DATOS DEL DIAGNÓSTICO FECHA ____/____/_________

DETECTADO EN: CONSULTA EXTERNA |__| PESQUISA |__| CONTACTO |__|

CICATRIZ DE BCG: SI |__| NO |__|

LOCALIZACIÓN: PULMONAR |__| MENINGEA |__| OTRA |__|

COMPROBACIÓN: BACILOSCOPÍA |__|__|__| CULTIVO |___|

BIOPSIA |___| OTRO |___| ________________________________

TIPO PACIENTE: CASO NUEVO |__| RECAÍDA |__| REINGRESO |__|

FRACASO |__| REFERIDO |__|

ENFERMEDADES ASOCIADAS *: |___| |___| |___| |___| |___|

DETECCIONES
VIH: FECHA ____/____/_________RESULTADO: _________________________________
DIABETES MELLITUS: FECHA ____/____/_________RESULTADO: _________________________________
TRATAMIENTO
FECHA DE INICIO ____/____/_________ESQUEMA: PRIMARIO |__| RETRATAMIENTO PRIMARIO |__|
FASE DURACIÓN PERIODO DOSIS
INTENSIVA

SOSTEN

TROL DE CITAS
cita, el personal que administre los medicamentos
CITAS ASISTENCIAS BAAR
í las iniciales de su nombre
9 10 11 12 13 14 15 16
5 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16
5 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16
5 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16
5 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16
5 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16
5 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

EGRESO DE CONTROL
Fecha |__|__||__|__||__|__| CAUSA: Curación |__| Término de tratamiento |__| Fracaso |__| Traslado |__| Abandono |__| Defunción por Tb |__| Defunción por otra causa |__|
* 1.VIH/SIDA, 2.Alcoholismo, 3.Diabetes, 4.Desnutrición, 5.Cirrosis hepática, 6.Neoplasias, 7.Insuficiencia cardiaca, 8.EPOC, 9.Edema Agudo Pulmonar, 10.Otras
ANVERSO SIS-2016
 OBSERVACIONES SIS-SS-20-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS

EXAMEN DE CONTACTOS
EXAMEN DE RESULTADOS DIAGNÓSTICO ACCIONES

CICATRIZ SÍNTOMA BACTE- PPD ENFER- QUIMIO-

NOMBRE EDAD SEXO PRIMO- TRATA-
BCG S RIOLÓ- RAYOS X FECHA FECHA DE LECTURA MEDADES INFECCIÓN Tb NO Tb PROFI-
MIENTO
GICOS APLICACIÓN LECTURA mm ASOCIADAS* LAXIS

* 1.VIH/SIDA, 2.Alcoholismo, 3.Diabetes, 4.Desnutrición, 5.Cirrosis hepática, 6.Neoplasias, 7.Insuficiencia cardiaca, 8.EPOC, 9.Edema Agudo Pulmonar, 10.Otras
REVERSO
 DATOS DE CONTROL SIS-SS-EC-P

REVISIÓN DE FONDO DE OJO **

VACUNA ANTIINFLUENZA **
GLUCEMIA

o
PRESIÓN ARTERIAL COLESTEROL TRATAMIENTO PRESCRITO

MICROALBUMINURIA **

GRADO DE ADICCIÓN AL
(mg/dl)

GRUPO AYUDA MUTUA-EC

k

q
SOBREPESO **

TRIGLICÉRIDOS
Captura en SIC

REVISIÓN DE PIES

CREATININA

p
CONTROLADO
PACIENTE

BAJA r
COMPLICACIONES

REFERENCIA
l
CC HbA1c

NO FARMA-
DIASTÓLICA

EN AYUNO

TABACO
SISTÓLICA
FECHA PESO (KG) IMC

CASUAL

COLÓGICO
(cm) %
TOTAL LDL HDL FARMACOLÓGICO m

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

u AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA

** Anote una X en la casilla según corresponda

j Anote el número en la casilla correspondiente: 1.No realizada, 2.Sin hallazgos, 3.Micosis, 4.Agrietamiento, 5.Úlcera superficial.
k Anote el número que corresponde al padecimiento de acuerdo a la consulta efectuada (1.Diabetes, 2.Hipertensión, 3.Obesidad, 4.Dislipidemia, 5.Síndrome metabólico), especificando con un Sí, si esta controlado, y con un No, si no está
controlado; Ejemplo: Diabético controlado 1.Si
l Anote una X en la(s) casilla(s) de acuerdo al(los) tratamiento(s) no farmacológico(s) prescrito(s): AC.Alimentación correcta, AF.Actividad Física, EHT.Eliminar hábito tabáquico, EHA.Eliminar hábito alcohólico.
m Anote los números de los medicamentos prescritos: 1.Ácido acetil salicílico 300mg, 2.Metformina 850mg, 3.Glibenclamida 5mg, 4.Linagliptina 5mg, 5.Acarbosa 50mg, 6.Insulina rápida, 7.Insulina glargina, 8.Insulina NPH, 9.Insulina lispro
protamina, 10.Complejo B, 11.Captopril 25mg, 12.Enalapril 10mg, 13.Nifedipino 30mg, 14.Hidroclorotiazida 25mg, 15.Clortalidona 50mg, 16.Metoprolol 100mg, 17.Propranolol 40mg, 18.Telmisartán 40mg, 19.Losartán 50mg, 20.Irbesartán
150mg, 21.Alopurinol 100mg, 22.Pravastatina 10mg, 23.Atorvastatina 20mg, 24.Bezafibrato 200mg, 25.Verapamil 80mg, 26.Furosemida 40mg, 27.Otro.
n Anote una X en la casilla si aplica
o Anote una X en la(s) casilla(s) de acuerdo a la(s) complicacion(es): RP.Retinopatía, ERC.Enfermedad Renal Crónica, NE.Neuropatía, PD.Pie Diabético, CAR.Enf. Cardiovascular, CER.Enf. Cerebrovascular, AS.Apnea del Sueño, Otra.
p Anote el grado de adicción al tabaco con base en el test de Fagerström: I.No dependencia, II.Dependencia débil, III.Dependencia moderada, IV.Fuerte dependencia, V.Dependencia muy fuerte.
q Si el paciente fue referido a otra unidad, anote el número que precede al nivel: 1.Unidad de consulta externa, 2.Hospital general, 3.Hospital de especialidad, 4.UNEME-EC.
r En caso de Baja el paciente, anote el número que corresponde a la causa que la motivó: 1.Cambio de domicilio, 2.Rechazo al tratamiento, 3.Defunción, 4.Perdido, 5.Otro motivo, 6.Baja temporal por referencia a UNEME-EC.
REVERSO SIS-2016
 SIS-SS-26-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS

EGRESO DE PACIENTE

ALTA SANITARIA DEFUNCIÓN POR BRUCELOSIS

REFERIDO A OTRA UNIDAD DEFUNCIÓN POR OTRA CAUSA

ABANDONO OTRA: ___________________________

(Especifique)
FECHA: ____/____/_________
Día Mes Año

VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS QUE SE IDENTIFICAN EN EL PACIENTE

FUENTE DE INFECCIÓN IDENTIFICADA:

CONSUMO DE LECHE CRUDA O BRONCA CONTACTO Y CONVIVENCIA CON EL CUIDADO

Y/O CONSUMO DE LACTICINIOS DE ANIMALES (VACAS, CABRAS, BORREGOS)
(QUESO, CREMA, ETC.)

OBSERVACIONES

PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL ENFERMO

SÍNTOMAS RESULTADO Ag-RB
NOMBRE EDAD SEXO
SI NO POSITIVA NEGATIVA

REVERSO SIS-2016
 TARJETA DE REGISTRO Y CONT

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS ID
FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD
SEXO: MUJER HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO
NOMBRE (S) ES
APELLIDOS: PATERNO
MATERNO S
CURP
DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO
DOMICILIO PRIMARIO
ES
OTRO DOMICILIO

TELEFONO: FIJO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO: A
OCUPACIÓN:
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA TARJETA: ____/____/_________

CONTROL
Marque a lápiz la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el per
MES DÍA
deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales d
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 SIS-SS-26-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS

NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DATOS DEL DIAGNÓSTICO

SPSS: AFILIACIÓN SPSS IDENTIFICADO EN: CONSULTA EXTERNA CON AUXILIO DE ROSA
CHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD DE BENGALA POSITIVO PRIMERA VEZ: FECHA: ____/____/_________
MUJER HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO CONFIRMADO SAT y 2-ME SUBSECUENTE: FECHA: ____/____/_________
ESTUDIO DE LABORATORIO Y FECHA DE RESULTADO:
O Ag-RB FECHA: ____/____/_________ OTRO Ag FECHA: ____/____/_________
SAT y 2-ME FECHA: ____/____/_________ CULTIVO FECHA: ____/____/_________
CURP TRATAMIENTO FECHA DE INICIO: ____/____/_________
DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO MINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO FECHA: ____/____/_________
O
Dosisxdía Días
ESQUEMA
A) TETRACICLINA + ESTREPTOMICINA 21
B) RIFAMPICINA + T M S X 21
CELULAR C) RIFAMPICINA + DOXICICLINA 42
CO: ALTERNATIVO
1) CIPROFLOXACINO + RIFAMPICINA 45
 SIS-SS-26-P
O Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS

OCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD

DATOS DEL DIAGNÓSTICO

IDENTIFICADO EN: CONSULTA EXTERNA CON AUXILIO DE ROSA
DE BENGALA POSITIVO PRIMERA VEZ: FECHA: ____/____/_________
CONFIRMADO SAT y 2-ME SUBSECUENTE: FECHA: ____/____/_________
ESTUDIO DE LABORATORIO Y FECHA DE RESULTADO:
Ag-RB FECHA: ____/____/_________ OTRO Ag FECHA: ____/____/_________
SAT y 2-ME FECHA: ____/____/_________ CULTIVO FECHA: ____/____/_________
TRATAMIENTO FECHA DE INICIO: ____/____/_________
MINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO FECHA: ____/____/_________

Dosisxdía Días
ESQUEMA
A) TETRACICLINA + ESTREPTOMICINA 21
B) RIFAMPICINA + T M S X 21
C) RIFAMPICINA + DOXICICLINA 42
ALTERNATIVO
1) CIPROFLOXACINO + RIFAMPICINA 45
2) LEVOFLOXACINO + RIFAMPICINA 45

CONTROL
a la cita, el personal que administre los medicamentos
OBSERVACIONES
hí las iniciales de su nombre
9 10 11 12 13 14 15 16

5 26 27 28 29 30 31

9 10 11 12 13 14 15 16

5 26 27 28 29 30 31

EVALUACIÓN 3a. EVALUACIÓN

de terminar el tratamiento) (180 días después de terminar el tratamiento)
______ RESULTADOS FECHA: ____/____/_________ RESULTADOS
 SIS-SS-26-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DATOS DEL DIAGNÓSTICO

EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS IDENTIFICADO EN: CONSULTA EXTERNA CON AUXILIO DE ROSA
FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD DE BENGALA POSITIVO PRIMERA VEZ: FECHA: ____/____/_________
SEXO: MUJER HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO CONFIRMADO SAT y 2-ME SUBSECUENTE: FECHA: ____/____/_________
NOMBRE (S) ESTUDIO DE LABORATORIO Y FECHA DE RESULTADO:
APELLIDOS: PATERNO Ag-RB FECHA: ____/____/_________ OTRO Ag FECHA: ____/____/_________
MATERNO SAT y 2-ME FECHA: ____/____/_________ CULTIVO FECHA: ____/____/_________
CURP TRATAMIENTO FECHA DE INICIO: ____/____/_________
DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO MINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO FECHA: ____/____/_________
DOMICILIO PRIMARIO
Dosisxdía Días
ESQUEMA
OTRO DOMICILIO A) TETRACICLINA + ESTREPTOMICINA 21
B) RIFAMPICINA + T M S X 21
TELEFONO: FIJO CELULAR C) RIFAMPICINA + DOXICICLINA 42
CORREO ELECTRÓNICO: ALTERNATIVO
OCUPACIÓN: 1) CIPROFLOXACINO + RIFAMPICINA Control sin cambios
45
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA TARJETA: ____/____/_________ 2) LEVOFLOXACINO + RIFAMPICINA 45

CONTROL
Marque a lápiz la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que administre los medicamentos
MES DÍA OBSERVACIONES
deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales de su nombre
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1a. EVALUACIÓN 2a. EVALUACIÓN 3a. EVALUACIÓN

(30 días después de terminar el tratamiento) (90 días después de terminar el tratamiento) (180 días después de terminar el tratamiento)
FECHA: ____/____/_________ RESULTADOS FECHA: ____/____/_________ RESULTADOS FECHA: ____/____/_________ RESULTADOS
REPORTE DE LABORATORIO REPORTE DE LABORATORIO REPORTE DE LABORATORIO
DATOS CLÍNICOS DATOS CLÍNICOS DATOS CLÍNICOS
(Anotar titulaciones) (Anotar titulaciones) (Anotar titulaciones)

SAT 2-ME SAT 2-ME SAT 2-ME

ANVERSO SIS-2016

En reporte de laboratorio cambio de

diluciones a titulaciones
 SIS-SS-26-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS

EGRESO DE PACIENTE

ALTA SANITARIA DEFUNCIÓN POR BRUCELOSIS

REFERIDO A OTRA UNIDAD DEFUNCIÓN POR OTRA CAUSA

ABANDONO OTRA: ___________________________

(Especifique)
FECHA: ____/____/_________
Día Mes Año

VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS QUE SE IDENTIFICAN EN EL PACIENTE

FUENTE DE INFECCIÓN IDENTIFICADA:

CONSUMO DE LECHE CRUDA O BRONCA CONTACTO Y CONVIVENCIA CON EL CUIDADO

Y/O CONSUMO DE LACTICINIOS DE ANIMALES (VACAS, CABRAS, BORREGOS)
(QUESO, CREMA, ETC.)

OBSERVACIONES
 SIS-SS-26-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE BRUCELOSIS

EGRESO DE PACIENTE

ALTA SANITARIA DEFUNCIÓN POR BRUCELOSIS

REFERIDO A OTRA UNIDAD DEFUNCIÓN POR OTRA CAUSA

ABANDONO OTRA: ___________________________

(Especifique)
FECHA: ____/____/_________
Día Mes Año

VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS QUE SE IDENTIFICAN EN EL PACIENTE

FUENTE DE INFECCIÓN IDENTIFICADA:

CONSUMO DE LECHE CRUDA O BRONCA CONTACTO Y CONVIVENCIA CON EL CUIDADO

Y/O CONSUMO DE LACTICINIOS DE ANIMALES (VACAS, CABRAS, BORREGOS)
(QUESO, CREMA, ETC.)

OBSERVACIONES

PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL ENFERMO

SÍNTOMAS RESULTADO Ag-RB
NOMBRE EDAD SEXO
SI NO POSITIVA NEGATIVA
 TARJETA DE REGISTRO E IDENTIFICACIÓN DEL CASO SIS-SS-37-P
DE TAENIOSIS / CISTICERCOSIS

CLUES Nombre de la unidad médica Fecha de registro

Localidad Municipio Jurisdicción

Entidad Federativa Nombre y cargo de quien registra la información

I. INFORMACIÓN DEL PACIENTE SOSPECHOSO DE TAENIOSIS / CISTICERCOSIS

SPSS: AFILIACIÓN SPSS EXPEDIENTE
FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD SEXO: MUJER HOMBRE
Día M es A ño

ENTIDAD DE NACIMIENTO DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO

NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO
MATERNO CURP
DOMICILIO PRIMARIO
Calle Número exterio r Número interio r

B arrio o co lo nia Có digo po stal Lo calidad M unicipio Estado

TELEFONO: FIJO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO:
II. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE TAENIOSIS
EXPULSIÓN DE PROGLÓTIDO: SI NO
DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL PACIENTE

III. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE CISTICERCOSIS

 TARJETA DE REGISTRO E IDENTIFICACIÓN DEL CASO SIS-SS-37-P
DE TAENIOSIS / CISTICERCOSIS

CLUES Nombre de la unidad médica Fecha de registro

Localidad Municipio Jurisdicción

Entidad Federativa Nombre y cargo de quien registra la información

I. INFORMACIÓN DEL PACIENTE SOSPECHOSO DE TAENIOSIS / CISTICERCOSIS

SPSS: AFILIACIÓN SPSS EXPEDIENTE
FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD SEXO: MUJER HOMBRE
Día M es A ño

ENTIDAD DE NACIMIENTO DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO

NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO
MATERNO CURP
DOMICILIO PRIMARIO
Calle Número exterio r Número interio r

B arrio o co lo nia Có digo po stal Lo calidad M unicipio Estado

TELEFONO: FIJO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO:
II. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE TAENIOSIS
EXPULSIÓN DE PROGLÓTIDO: SI NO
DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL PACIENTE

III. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE CISTICERCOSIS

FECHA DE DIAGNÓSTICO POSITIVO POR LABORATORIO O GABINETE:
____/____/_________
Día M es Año

DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL PACIENTE

EL PACIENTE SE REFIRIÓ A: SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL

IV. TRATAMIENTO MINISTRADO
ENFERMO DESPARASITADO CON
ALBENDAZOL SUSPENSIÓN (FCO. 20 ml)
TABLETAS (200 mg.)
PRAZINQUANTEL TABLETAS (150 mg.)
V. CONTROL
EFECTO DEL ANTIPARASITARIO MINISTRADO (90 DÍAS POS-TRATAMIENTO) FECHA:____/____/_________
Día M es Año

ENFERMO DESPARASITADO
ALTA SANITARIA (AUSENCIA DEL PARÁSITO):
EVIDENCIAS CLÍNICAS
CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO
RECIBEN RETRATAMIENTO
REACCIONA COMO PROBABLE CISTICERCOSIS

SIS-2016
 Localidad Municipio Jurisdicción

Entidad Federativa Nombre y cargo de quien registra la información

I. INFORMACIÓN DEL PACIENTE SOSPECHOSO DE TAENIOSIS / CISTICERCOSIS

SPSS: AFILIACIÓN SPSS EXPEDIENTE
FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD SEXO: MUJER HOMBRE
Día M es A ño

ENTIDAD DE NACIMIENTO DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO

NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO
MATERNO CURP
DOMICILIO PRIMARIO
Calle Número exterio r Número interio r

B arrio o co lo nia Có digo po stal Lo calidad M unicipio Estado

TELEFONO: FIJO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO:
II. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE TAENIOSIS
EXPULSIÓN DE PROGLÓTIDO: SI NO
DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL PACIENTE

III. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE CISTICERCOSIS

FECHA DE DIAGNÓSTICO POSITIVO POR LABORATORIO O GABINETE:
____/____/_________
Dí a M es Año

DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL PACIENTE

EL PACIENTE SE REFIRIÓ A: SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL

IV. TRATAMIENTO MINISTRADO
ENFERMO DESPARASITADO CON
ALBENDAZOL SUSPENSIÓN (FCO. 20 ml)
TABLETAS (200 mg.)
PRAZINQUANTEL TABLETAS (150 mg.)
V. CONTROL
EFECTO DEL ANTIPARASITARIO MINISTRADO (90 DÍAS POS-TRATAMIENTO) FECHA:____/____/_________
Dí a M es Año

ENFERMO DESPARASITADO
ALTA SANITARIA (AUSENCIA DEL PARÁSITO):
EVIDENCIAS CLÍNICAS
CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO
RECIBEN RETRATAMIENTO
REACCIONA COMO PROBABLE CISTICERCOSIS

SIS-2016
 SIS-SS-38-P

TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD
DATOS DE IDENTIFICACIÓN ANTECEDENTES
EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS GESTA ___________ PARA ___________ CESÁREAS ___________ ABORTOS ___________

PROSPERA FOLIO PROSPERA DE LA MUJER HIJOS NACIDOS: VIVOS ______________ MUERTOS __________________

FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD ENTIDAD DE NACIMIENTO USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO _______________________ TIEMPO DE USO ___________

NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO HÁBITO TABÁQUICO SI NO

MATERNO CURP FECHAS: ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: ____/____/_________ PROBABLE DE PARTO: ____/____/_________

LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO FECHA DE APLICACIÓN TTD: PRIMERA ____/____/_________
TALLA (m) . SEGUNDA ____/____/_________
DOMICILIO REFUERZO ____/____/_________

DETECCIÓN DE VIH EN LA EMBARAZADA

FECHA DE
TELEFONO: FIJO CELULAR TIPO FECHA DE TOMA TRIMESTRE RESULTADO
RESULTADO
CORREO ELECTRÓNICO: ______________________________________________________________________________________________ 1A VEZ ____/____/_________ 1 2 3 ____/____/_________

INICIO DE CONTROL SUBSECUENTE ____/____/_________ 1 2 3 ____/____/_________

FECHA DE INICIO DE CONTROL ____/____/_________ SEMANAS DE GESTACIÓN: __________ TRIMESTRE: _____________________ SUBSECUENTE ____/____/_________ 1 2 3 ____/____/_________

CONTROL DE CITAS PRENATALES

FRECUENCIA EXAMEN MINISTRACIÓ
SEMANAS DE PRESIÓN FONDO ANÁLISIS AYUDA
FECHA PESO (Kg) CARDIACA SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA MEDICAMENTOS GENERAL DE N OBSERVACIONES
GESTACIÓN ARTERIAL UTERINO CLÍNICOS ALIMENTARIA
FETAL ORINA ÁCIDO FÓLICO

CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DE PROSPERA

TRIMESTRE DE GESTACIÓN FECHA DE PROGRAMACIÓN FECHA DE REALIZACIÓN RESULTADO REFERIDA OBSERVACIONES

PRIMERO |___|

SEGUNDO |___|

TERCERO |___|

ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA: MOTIVO Y FECHA

ANVERSO SIS-2016
 SIS-SS-38-P

TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD

DATOS DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO QUE ESTUVO EN CONTROL PRENATAL
(Datos que deben consignarse independientemente del lugar de la atención)

ABORTO FECHA DE NACIMIENTO (DÍA, MES Y AÑO): _____/_____/__________

ATENCIÓN DE NACIMIENTO PRODUCTO: NACIDO VIVO MUERTE FETAL

EUTÓCICO DISTÓCICO VAGINAL CESÁREA SEMANAS DE GESTACIÓN: ____________

ATENDIDO: PESO AL NACER: ________________ g. TALLA: _______________ cm.

SEXO: MUJER HOMBRE

INICIO ALIMENTACIÓN AL SENO MATERNO: SI |__| NO |__|

COMPLICACIONES:

FECHA DE OBTENCIÓN DE LOS DATOS DE LA

ATENCIÓN OBSTÉTRICA ( DÍA / MES / AÑO): _____/_____/__________

ATENCIÓN EN EL PERÍODO DE LACTANCIA FECHA DE INICIO DE CONTROL: ____/____/_________ OBSERVACIONES GENERALES

FECHA PESO SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA MEDICAMENTOS AYUDA ALIMENTARIA OBSERVACIONES

ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA: MOTIVO Y FECHA

REVERSO SIS-2016
 SIS-SS-38-P

TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD
DATOS DE IDENTIFICACIÓN ANTECEDENTES
EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS GESTA ___________ PARA ___________ CESÁREAS ___________ ABORTOS ___________

PROSPERA FOLIO PROSPERA DE LA MUJER Se

HIJOS NACIDOS: VIVOS ______________ MUERTOS __________________

FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD ENTIDAD DE NACIMIENTO

datos de
USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO _______________________ TIEMPO DE USO ___________
HÁBITO TABÁQUICO
NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO SI NO
MATERNO CURP FECHAS: Identificación en
ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: ____/____/_________ PROBABLE DE PARTO: ____/____/_________

LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO todas las tarjetas

FECHA DE APLICACIÓN TTD: PRIMERA ____/____/_________
TALLA (m) . SEGUNDA ____/____/_________

DOMICILIO
SIS versión 2016 REFUERZO ____/____/_________

DETECCIÓN DE VIH EN LA EMBARAZADA

FECHA DE
TELEFONO: FIJO CELULAR TIPO FECHA DE TOMA TRIMESTRE RESULTADO
RESULTADO
CORREO ELECTRÓNICO: ______________________________________________________________________________________________ 1A VEZ ____/____/_________ 1 2 3 ____/____/_________

INICIO DE CONTROL SUBSECUENTE ____/____/_________ 1 2 3 ____/____/_________

FECHA DE INICIO DE CONTROL ____/____/_________ SEMANAS DE GESTACIÓN: __________ TRIMESTRE: _____________________ SUBSECUENTE ____/____/_________ 1 2 3 ____/____/_________

CONTROL DE CITAS PRENATALES

FRECUENCIA EXAMEN MINISTRACIÓ
SEMANAS DE PRESIÓN FONDO ANÁLISIS AYUDA
FECHA PESO (Kg) CARDIACA SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA MEDICAMENTOS GENERAL DE N OBSERVACIONES
GESTACIÓN ARTERIAL UTERINO CLÍNICOS ALIMENTARIA
FETAL ORINA ÁCIDO FÓLICO
DE NACIMIENTO USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO _______________________ TIEMPO DE USO ___________
HÁBITO TABÁQUICO SI NO
FECHAS: ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: ____/____/_________ PROBABLE DE PARTO: ____/____/_________
FECHA DE APLICACIÓN TTD: PRIMERA ____/____/_________
SEGUNDA ____/____/_________
REFUERZO ____/____/_________

DETECCIÓN DE VIH EN LA EMBARAZADA

FECHA DE
TIPO FECHA DE TOMA TRIMESTRE RESULTADO
RESULTADO
___________________________ 1A VEZ ____/____/_________ 1 2 3 ____/____/_________

SUBSECUENTE ____/____/_________ 1 2 3 ____/____/_________

STRE: _____________________ SUBSECUENTE ____/____/_________ 1 2 3 ____/____/_________

TROL DE CITAS PRENATALES

EXAMEN MINISTRACIÓ
ANÁLISIS AYUDA
NTOMAS DE ALARMA MEDICAMENTOS GENERAL DE N OBSERVACIONES
CLÍNICOS ALIMENTARIA
ORINA ÁCIDO FÓLICO
 FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD ENTIDAD DE NACIMIENTO USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO _______________________ TIEMPO DE USO ___________

NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO HÁBITO TABÁQUICO SI NO

MATERNO CURP FECHAS: ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: ____/____/_________ PROBABLE DE PARTO: ____/____/_________

LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO FECHA DE APLICACIÓN TTD: PRIMERA ____/____/_________

TALLA (m) . SEGUNDA ____/____/_________

DOMICILIO REFUERZO ____/____/_________

SIS-SS-38-Hb-PROSPERA DETECCIÓN DE VIH EN LA EMBARAZADA

TARJETA DE CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA FECHA DE
TELEFONO: FIJO CELULAR TIPO FECHA DE TOMA TRIMESTRE RESULTADO
MUJERES EMBARAZADAS RESULTADO
PROSPERA
CORREOPrograma de Inclusión
ELECTRÓNICO: Social
______________________________________________________________________________________________ 1A VEZ ____/____/_________ 1 2 3 ____/____/_________

INICIO DE CONTROL SUBSECUENTE ____/____/_________ 1 2 3 ____/____/_________

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD
FECHA DE INICIO DE CONTROL ____/____/_________ SEMANAS DE GESTACIÓN: __________ TRIMESTRE: _____________________ SUBSECUENTE ____/____/_________ 1 2 3 ____/____/_________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Se elimina la Tarjeta de
CONTROL DE CITAS PRENATALES Control Personalizado de
EXPEDIENTE:

FECHA
SEMANAS DE
PESO (Kg)
EDAD:
PRESIÓN FONDO
FRECUENCIA
CARDIACA SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA MEDICAMENTOS
ANÁLISIS la Detección
EXAMEN
GENERAL DE
MINISTRACIÓ
N
de Anemia
AYUDA
OBSERVACIONES
GESTACIÓN ARTERIAL UTERINO CLÍNICOS ALIMENTARIA
NOMBRE:
FETAL Mujeres
ORINA Embarazadas
ÁCIDO FÓLICO
Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)
SIS-SS-38-Hb-PROSPERA
y se integra a la SIS-SS-
38-P
CONTROL DE EXAMEN DE HEMOGLOBINA

Trimestre de Fecha de Fecha de

Resultado Referida Observaciones
Gestación Programación Realización

Primero

Segundo

Tercero

SIS-2015

CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DE PROSPERA

TRIMESTRE DE GESTACIÓN FECHA DE PROGRAMACIÓN FECHA DE REALIZACIÓN RESULTADO REFERIDA OBSERVACIONES

PRIMERO |___|

SEGUNDO |___|

TERCERO |___|

ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA: MOTIVO Y FECHA

ANVERSO SIS-2016
 S

TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN E

DATOS DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO QUE ESTUVO EN CONTROL PRENATAL
(Datos que deben consignarse independientemente del lugar de la atención)

ABORTO FECHA DE NACIMIENTO (DÍA, MES Y AÑO): _____/_____/__________

ATENCIÓN DE NACIMIENTO PRODUCTO: NACIDO VIVO MUERTE FETAL

EUTÓCICO DISTÓCICO VAGINAL CESÁREA SEMANAS DE GESTACIÓN: ____________

ATENDIDO: PESO AL NACER: ________________ g. TALLA: _______________ cm.

SEXO: MUJER HOMBRE

INICIO ALIMENTACIÓN AL SENO MATERNO: SI |__| NO |__|

COMPLICACIONES:

FECHA DE OBTENCIÓN DE LOS DATOS DE LA

ATENCIÓN OBSTÉTRICA ( DÍA / MES / AÑO): _____/_____/__________

ATENCIÓN EN EL PERÍODO DE LACTANCIA FECHA DE INICIO DE CONTROL: ____/____/_________ OBSERVACIONES GENERALES

FECHA PESO SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA MEDICAMENTOS AYUDA ALIMENTARIA OBSERVACIONES

 SIS-SS-PF-P
TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVOS

NOMBRE DE LA UNIDAD CLUES JURISDICCION SANITARIA ENTIDAD FEDERATIVA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

SPSS: AFILIACIÓN SPSS: ENTIDAD DE NACIMIENTO:

FECHA DE NACIMIENTO:____/____/_________ EDAD: EXPEDIENTE:

dd mm aaaa

NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO:

SEXO: MUJER HOMBRE CURP ¿DECLARA PERTENECE A ALGÚN PUEBLO INDÍGENA?SÍ NO

ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:

DOMICILIO PRIMARIO

OTRO DOMICILIO

TELEFONO: FIJO CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO:

II. DATOS GINECOOBSTÉTRICOS

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: PARTOS CESÁREAS ABORTOS NINGUNO

TOTAL DE HIJAS E HIJOS NACIDOS VIVOS: EDAD AL PRIMER EMBARAZO (AÑOS CUMPLIDOS): FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO: ____/____/_________
dd mm aaaa
¿DESEA TENER MÁS HIJOS?: SÍ NO NO SABE

III. ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS

DIABETES MELLITUS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL: SOBREPESO/OBESIDAD: CARDIOPATÍA: NEFROPATÍA: NO SABE: NINGUNA

CÁNCER DE MAMA: CÁNCER CERVICOUTERINO: OTRA: ESPECIFIQUE:

ANVERSO SIS-2016
 SIS-SS-PF-P
TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVOS
IV. MÉTODO ANTICONCEPTIVO
PRIMER MÉTODO: SEGUNDO MÉTODO: TERCER MÉTODO:
______/____/_________ ______/____/_________ ____/____/_________
FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa

V. FECHA DE CONSULTA Y PRÓXIMA CITA VI. VISITAS DOMICILIARIAS

CLAVE DEL ACEPTA VISITA DOMICILIARIA SÍ NO

MÉTODO CANTIDAD
FECHA DE CONSULTA FECHA DE PRÓXIMA CITA OBSERVACIONES
OTORGADA
FECHA DE LA VISITA RESULTADO

____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________

____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________

Catálogos de codigos de las variables a registrar según el campo de respuesta.

Escolaridad: Estado civil: Método anticonceptivo: Resultado de la visita
0 Ninguno 0 Ninguno 9 Parche dérmico
1 Primaria incompleta 1 Soltera(o) 1 Hormonal oral 10 OTB 1 Deseo de embarazo
2 Primaria completa 2 Casada(o) 2 Inyectable mensual 11 Vasectomía 2 Acudirá al centro de salud
3 Secundaria incompleta 3 Unión libre 3 Inyectable bimestral 12 Otro 3 Cambio de domicilio
4 Secundaria completa 4 Separada(o) 4 Implante subdérmico 4 Fallecimiento
5 Bachillerato incompleto 5 Divorciada(o) 5 Dispositivo Intrauterino (DIU) Especifique: 5 Otro
6 Bachillerato completo 6 Viuda(o) 6 Preservativo femenino __________________ Especifique ____________________
7 Técnico 7 Preservativo masculino _______________________________
8 Profesional o más 8 DIU medicado

REVERSO SIS-2016
 SIS-SS-PF-P
TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVOS

NOMBRE DE LA UNIDAD CLUES JURISDICCION SANITARIA ENTIDAD FEDERATIVA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

SPSS: AFILIACIÓN SPSS: ENTIDAD DE NACIMIENTO:

FECHA DE NACIMIENTO:____/____/_________ EDAD: EXPEDIENTE:

dd mm aaaa

NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO:

SEXO: MUJER HOMBRE CURP ¿DECLARA PERTENECE A ALGÚN PUEBLO INDÍGENA?SÍ NO

ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:

 NOMBRE DE LA UNIDAD CLUES JURISDICCION SANITARIA ENTIDAD FEDERATIVA

PRIMER MÉTODO: SEGUN

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
______/____/_________
SPSS: AFILIACIÓN SPSS: FECHA DE INICIO:
ENTIDAD DE NACIMIENTO: dd mm aaaa FECHA

V. FECHA DE CONSULTA Y PR
FECHA DE NACIMIENTO:____/____/_________ EDAD: EXPEDIENTE:
dd mm aaaa CLAVE DEL
MÉTODO CANTIDAD
NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO: FECHA
APELLIDO DE CONSULTA
MATERNO: FECHA DE PRÓXIM
OTORGADA

SEXO: MUJER HOMBRE CURP ¿DECLARA PERTENECE A ALGÚN PUEBLO INDÍGENA?SÍ NO

____/____/_________ ____/____/_____
____/____/_________ ____/____/_____
ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:
____/____/_________ ____/____/_____
____/____/_________ ____/____/_____
DOMICILIO PRIMARIO
____/____/_________ ____/____/_____
OTRO DOMICILIO ____/____/_________ ____/____/_____
____/____/_________ ____/____/_____
____/____/_________ ____/____/_____
TELEFONO: FIJO CELULAR: ____/____/_________ ____/____/_____
____/____/_________ ____/____/_____
CORREO ELECTRÓNICO:
____/____/_________ ____/____/_____
II. DATOS GINECOOBSTÉTRICOS ____/____/_________ ____/____/_____
____/____/_________ ____/____/_____
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: PARTOS CESÁREAS ABORTOS NINGUNO
____/____/_________ ____/____/_____

TOTAL DE HIJAS E HIJOS NACIDOS VIVOS: EDAD AL PRIMER EMBARAZO (AÑOS CUMPLIDOS): FECHA DEL ÚLTIMO____/____/_________
EVENTO OBSTÉTRICO: ____/____/_________ ____/____/_____
____/____/_________ dd mm aaaa ____/____/_____
¿DESEA TENER MÁS HIJOS?: SÍ NO NO SABE
Catálogos de codigos de las variables a registrar según el ca
III. ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS Escolaridad: Estado civil:
0 Ninguno
DIABETES MELLITUS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL: SOBREPESO/OBESIDAD: CARDIOPATÍA: NEFROPATÍA:1 NO SABE:
Primaria incompleta NINGUNA
1 Soltera(o)
2 Primaria completa 2 Casada(o)
CÁNCER DE MAMA: CÁNCER CERVICOUTERINO: OTRA: ESPECIFIQUE:
3 Secundaria incompleta 3 Unión libre
4 Secundaria completa 4 Separada(o)
ANVERSO SIS-2016
5 Bachillerato incompleto 5 Divorciada(o)
6 Bachillerato completo 6 Viuda(o)
7 Técnico
8 Profesional o más

REVERSO
 DOMICILIO PRIMARIO

OTRO DOMICILIO

TELEFONO: FIJO CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO:

II. DATOS GINECOOBSTÉTRICOS

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: PARTOS CESÁREAS ABORTOS NINGUNO

TOTAL DE HIJAS E HIJOS NACIDOS VIVOS: EDAD AL PRIMER EMBARAZO (AÑOS CUMPLIDOS): FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO: ____/____/_________
dd mm aaaa
¿DESEA TENER MÁS HIJOS?: SÍ NO NO SABE

III. ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS

DIABETES MELLITUS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL: SOBREPESO/OBESIDAD: CARDIOPATÍA: NEFROPATÍA: NO SABE: NINGUNA

CÁNCER DE MAMA: CÁNCER CERVICOUTERINO: OTRA: ESPECIFIQUE:

ANVERSO SIS-2016
 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: PARTOS CESÁREAS ABORTOS NINGUNO

TOTAL DE HIJAS E HIJOS NACIDOS VIVOS: EDAD AL PRIMER EMBARAZO (AÑOS CUMPLIDOS): FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO: ____/____/_________
dd mm aaaa
SIS-SS-PF-P
¿DESEA TENER MÁS HIJOS?: SÍ NO NO SABE TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVOS
IV. MÉTODO ANTICONCEPTIVO
PRIMER MÉTODO:
III. ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS
______/____/_________
SEGUNDO MÉTODO:
______/____/_________
TERCER MÉTODO:
____/____/_________
FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa

V. FECHA DE CONSULTA Y PRÓXIMA CITA VI. VISITAS DOMICILIARIAS

DIABETES MELLITUS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL: SOBREPESO/OBESIDAD: CARDIOPATÍA: NEFROPATÍA: NO SABE: NINGUNA
CLAVE DEL ACEPTA VISITA DOMICILIARIA SÍ NO
MÉTODO CANTIDAD
FECHA DE CONSULTA FECHA DE PRÓXIMA CITA OBSERVACIONES
OTORGADA
CÁNCER DE MAMA: CÁNCER CERVICOUTERINO: OTRA: ESPECIFIQUE: FECHA DE LA VISITA RESULTADO

____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________

____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
ANVERSO SIS-2016
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
SIS-SS-PF-P
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS)
____/____/_________ ____/____/_________ DE ANTICONCEPTIVOS ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ IV. MÉTODO____/____/_________
ANTICONCEPTIVO ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
PRIMER MÉTODO: SEGUNDO MÉTODO: TERCER MÉTODO:
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
______/____/_________
____/____/_________ ______/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO:
____/____/_________ dd
____/____/_________ mm aaaa FECHA DE INICIO:
____/____/_________ dd mm aaaa

V. FECHA DECatálogos
CONSULTAde codigos de las variables a registrar según el campo de respuesta.
Y PRÓXIMA CITA VI. VISITAS DOMICILIARIAS
Escolaridad: Estado civil: Método anticonceptivo: Resultado de la visita
CLAVE DEL 0 Ninguno 0 Ninguno 9ACEPTA
Parche dérmico
VISITA DOMICILIARIA SÍ NO
MÉTODO CANTIDAD 1 Primaria incompleta 1 Soltera(o) 1 Hormonal oral 10 OTB 1 Deseo de embarazo
FECHA DE CONSULTA FECHA DE PRÓXIMA
2 Primaria completa CITA 2 Casada(o) OBSERVACIONES
2 Inyectable mensual 11 Vasectomía 2 Acudirá al centro de salud
OTORGADA 3 Secundaria incompleta 3 Unión libre 3 Inyectable bimestral 12 FECHA
Otro 3 Cambio de domicilio
DE LA VISITA RESULTADO
4 Secundaria completa 4 Separada(o) 4 Implante subdérmico 4 Fallecimiento
5 Bachillerato incompleto 5 Divorciada(o) 5 Dispositivo Intrauterino (DIU) Especifique: 5 Otro
____/____/_________ 6____/____/_________
Bachillerato completo 6 Viuda(o) 6 Preservativo femenino ____/____/_________
__________________ Especifique ____________________
7 Técnico 7 Preservativo masculino _______________________________
____/____/_________ 8____/____/_________
Profesional o más 8 DIU medicado ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________
REVERSO ____/____/_________ SIS-2016

____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________

____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________ ____/____/_________ ____/____/_________
 ____/____/_________ ____/____/_________
SIS-SS-PF-P
____/____/_________
E USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVOS ____/____/_________
ODO ANTICONCEPTIVO____/____/_________ ____/____/_________
TERCER MÉTODO:
____/____/_________
______/____/_________ ____/____/_________
____/____/_________
dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa
____/____/_________ ____/____/_________
VI. VISITAS DOMICILIARIAS
las variables a registrar según el campoACEPTA
de respuesta.
VISITA DOMICILIARIA SÍ NO
OBSERVACIONES
Estado civil: Método anticonceptivo:
FECHA DE LA VISITA RESULTADO Resultado de la visita
0 Ninguno
____/____/_________ 9 Parche dérmico
1 Soltera(o) 1 Hormonal oral
____/____/_________ 10 OTB 1 Deseo de embarazo
____/____/_________
2 Casada(o) 2 Inyectable mensual 11 Vasectomía 2 Acudirá al centro de salud
____/____/_________
ta 3 Unión libre 3 Inyectable bimestral 12 Otro 3 Cambio de domicilio
____/____/_________
4 Separada(o) 4 Implante subdérmico
____/____/_________
4 Fallecimiento
eto 5 Divorciada(o) 5 Dispositivo Intrauterino (DIU)
____/____/_________ Especifique: 5 Otro
o 6 Viuda(o) 6 Preservativo femenino
____/____/_________ __________________ Especifique ____________________
7 Preservativo masculino
____/____/_________ _______________________________
8 DIU medicado
____/____/_________
____/____/_________
____/____/_________
____/____/_________ SIS-2016
____/____/_________
____/____/_________
____/____/_________

puesta.
anticonceptivo: Resultado de la visita
9 Parche dérmico
al oral 10 OTB 1 Deseo de embarazo
le mensual 11 Vasectomía 2 Acudirá al centro de salud
le bimestral 12 Otro 3 Cambio de domicilio
e subdérmico 4 Fallecimiento
vo Intrauterino (DIU) Especifique: 5 Otro
tivo femenino __________________ Especifique ____________________
tivo masculino _______________________________
icado
 Dra. Lidia Gabriela Estrada Glz.
: gabriela.estrada@salud.gob.mx