DISOCIACIÓN POR TRAUMA

COMPLEJO::
COMPLEJO
a propósito de un caso

Begoña Aznárez Urbieta

b.aznarez@psicociencias.com

Sociedad Española de Medicina Psicosomática y

Psicología Médica
www.psicociencias.com
p
Marzo 2011
 SUSANA

Z Mujer de 39 años, viuda desde hace 2

Z Madre de 2 hijos, licenciada universitaria, profesional
liberal
be
Z Diagnóstico de fibromialgia con un año de evolución
Z Así mismo, presenta un cuadro de ansiedad
generalizada con crisis de angustia
 Difi l d en la
ZDificultades l atención
ió y la
l
concentración
ZIntensos cambios de humor
ZPesadillas relacionadas con la infancia
Z Tras treinta años de amnesia
disociativa,, un día…
Z Viendo un documental de televisión
recuerda su verdadera historia
Z Es
E una historia
hi t i ded abusos
b
Z Pero la historia de Susana
es también la historia de
María y Marta y Yolanda
y Amelia y Vanesa y
Ángela y Patricia y
Milagros y Maribel y
Cristina y Natalia y Pepa
y Beatriz y Virginia y
Silvia y Soledad y Gema y
Mónica y Laura y
Lucrecia y Fátima y
también la de Álvaro y la
de Ignacio y la de Marcos
y la
l de…
d
 QUÉ ES LA
FIBROMIALGIA
Z La fibromialgia
g es una enfermedad de etiologíag aún discutida,,
que se caracteriza por dolor crónico, generalizado y difuso,
percibido principalmente en los músculos

Z Además, se asocia con otros síntomas como: fatiga, que está

presente en más del 70% de los pacientes,
p p , trastornos del sueño,,
rigidez muscular, dolores de cabeza, intestino irritable,
problemas genitourinarios, alteraciones en el estado de ánimo,
ansiedad, déficit cognitivos (pérdidas de memoria reciente y
falta de concentración), parestesias, hipersensibilidad, mareos y
sequedad en las mucosas
 HISTORIA

Z Valleix (1841) determinó con precisión los puntos de dolor y

puntos gatillo, donde al presionar la paciente sentía dolor
Z Froriep (1843) le dio el nombre de reumatismo tisular o muscular y
lo definió como sensaciones de dolor, rigidez, pinchazos con
agarrotamiento y falta de movilidad de los músculos o tejidos
blandos
Z Gowers (1904) se refirió a la fibrositis, pensando que el dolor en los
puntos sensibles se debía a una inflamación de los tejidos.
p j En las
décadas posteriores, autores como Good (1940), Kelly (1962) y
Travell y Rinzler (1952) utilizaron los términos fibrositis,
reumatismo muscular, miofibrosistis, miofascitis o dolor miofascial
de forma indistinta
Z El término fibromialgia se acuñó en 1976 por Hench,
Hench para
destacar la presencia de fenómenos musculoesqueléticos
dolorosos sin signos
g inflamatorios,, en los q
que aparecen
p
puntos dolorosos donde el umbral del dolor es más bajo que
en las personas sanas

Z Pese a ello la fibromialgia no fue reconocida oficialmente

hasta 1990, cuando el Colegio Americano de Reumatología,
propuso sus criterios diagnósticos
diagnósticos. En 1992 la fibromialgia
fue admitida por la Organización Mundial de la Salud como
entidad clínica dentro de los reumatismos de ppartes blandas,,
catalogándose en el Manual de Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10)
 PREVALENCIA

Z Se estima en torno a un 2% en los p

países occidentales,,
afectando principalmente a las mujeres, en una proporción de
8-10 a 1

Z En la población española se estima una prevalencia de un

2,4%
, de la población
p general
g mayor
y de 20 años (el
( 4,2%
,
corresponde a las mujeres y 0,2% a los hombres)

Z Si hablamos de población reumática el porcentaje oscila entre

10 y 20% según los estudios realizados en diversos países.
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Í
Z Dolor difuso presente como mínimo tres meses. Se considera dolor
difuso cuando afecta a ambos lados del cuerpo, por encima y por
debajo de la cintura, y al esqueleto axial
Z Palpación dolorosa en 11 de los 18 puntos sensibles posibles. El
paciente debe referir dolor claramente, no molestias ni otras
sensaciones a la palpación
p p
Z Ausencia de sueño reparador. El 70-80% de los pacientes con
g se q
fibromialgia quejan
j de tener un sueño de mala calidad ((“me
levanto más cansado de lo que me acuesto”), empeorando el dolor los
días que duermen mal.
Z No existencia de una causa biológica justificante.
 TRATAMIENTO

Z El enfoque
f con mayor consenso, por lla mayoría í
de los autores, para entender e investigar esta
enfermedad
f d d es ell biopsicosocial,
b l ya que,
aunque no conozcamos con detalle la etiología
de la fibromialgia, es imprescindible
profundizar en factores biológicos,
p g p
psicológicos
g
y sociales para su evaluación y tratamiento
¿DIAGNÓSTICO?
 TEPT

INTRUSIVIDAD HIPERACTIVACIÓN EVITACIÓN

Pensamientos Trast. del sueño Pensamientos
recurrentes Personas o lugares
Irritabilidad
Relacionados
Flashbacks Ansiedad
Hablar del tema
Pesadillas
 NECESIDAD DE UN
NUEVO CONCEPTO
Z El síndrome qque se deriva de un trauma p
prolongado
g y
repetido, necesita un nombre propio

Z Reconocimiento y diferentes intentos de “bautizarlo”:

bautizarlo :
-L. Terr, distingue entre trauma Tipo I y Trauma tipo II
(
(1991))

-Jean Goodwin: inventó el acrónimo MIEDOS para el

desorden de estrés postraumático sencillo,
sencillo y MIEDOS
MALOS, para el grave desorden postraumático observado
en los supervivientes
p de abusos infantiles
Z La historia de todas estas personas tiene un
denominador común: el miedo, o peor aún, el
terror
Z Un terror,
terror además,
además mantenido en el tiempo
Z Éste suele ser producido por:
- Abuso sexual o psicológico
- Maltrato verbal o físico
- Negligencia parental
Z Las personas sometidas a un trauma prolongado
y repetido
id desarrollan
d ll una forma
f de
d estrés
é
postraumático progresiva e insidiosa que invade
y erosiona
i la
l personalidad
lid d
Z Mientras que la víctima de un único y agudo
trauma puede sentir que, después del
acontecimiento no es “ella
acontecimiento, ella misma
misma”
Z La víctima de un trauma crónico p
puede sentir
que ha cambiado irrevocablemente, o puede
perder para
p p siempre
p la sensación de su propio
p p yo y
Z El peor miedo de cualquier persona traumatizada es que
vuelva a ocurrir el momento del dolor

Z Este miedo se cumple a diario en las víctimas de abuso

crónico

Z Por tanto, no sorprende que que la repetición del evento

t
traumático
áti amplifique
lifi ttodos
d los
l síntomas
í t del
d l TEPT

Z Las personas crónicamente traumatizadas ya no tienen un

estado básico de calma física o paz

Z Están siempre ansiosas

ansiosas, hipervigilantes
hipervigilantes, agitadas…
agitadas

Z O disociadas
Z Porque los rasgos del TEPT que más exageran las personas
crónicamente traumatizadas son los de evitación o
constricción

Z “Cuando
Cuando la víctima ha quedado reducida al objetivo de la mera
supervivencia, la constricción psicológica se convierte en una forma
esencial de adaptación”
p J. Herman ((1997))

Z Este estrechamiento se aplica a todos los aspectos de la

vida: relaciones,
relaciones actividades,
actividades pensamientos,
pensamientos recuerdos,
recuerdos
emociones e incluso sensaciones

Z A través
é dde lla práctica
á i d de lla disociación,
di i ió lla supresión
ió del
d l
pensamiento voluntario, la minimización y, en ocasiones, la
rotunda negación
negación, aprenden a alterar una realidad
insoportable
 SÍNDROME DE ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO
Á COMPLEJO

Z TEPT complejo (Herman, 1992)

Z o Desorden por estrés extremo de otra forma no
especificado
ifi d (DESNOS)
Z Todos los trastornos relacionados con traumas
(es decir, trastorno por estrés agudo [TEA],
TEPT TEPT complejo y trastornos disociativos)
TEPT,
comparten una patología psicobiológica central
común que es disociativa
Z Se desarrolla una amplia gama de
maniobras mentales que son,
son
simultáneamente, conscientes e
inconscientes

Z “Pensamiento doble: el poder de defender

simultáneamente en la mente dos creencias
opuestas, y aceptar ambas”. G.Orwell
(1949)

Z La víctima sabe en qué dirección debe

alterar su memoria (por lo tanto sabe
que está alterando la realidad)

Z Pero mediante el ejercicio del

pensamiento doble, se asegura de que
la realidad no se viole
iole
 Z La víctima no es capaz de
recuperar su identidad
Identidad contaminada anterior aunque el peligro
haya cesado
P
Persona rota
Z Ahora tiene que vivir con
una imagen de sí misma
como una persona "rota”
Z Para la mayoría
ma oría de las
víctimas el resultado de todo
esto es una “identidad
contaminada”. A las
víctimas les persigue la
vergüenza el autodesprecio
vergüenza, autodesprecio,
la ira y una profunda
sensación de fracaso
Z Un entorno psicológico de abusos infantiles fuerza el
desarrollo de capacidades extraordinarias, tanto creativas
como destructivas

Z Estimula el desarrollo de estados anormales de conciencia en

los que ya no se pueden aplicar las relaciones normales entre
cuerpo y mente, realidad e imaginación, conocimiento y
memoria.

Z Estos estados permiten la elaboración de una colección

importante de síntomas tanto somáticos como psicológicos
Desafío
Desaf o terapéutico:
terapéut co
 Los sucesos perturbadores de la vida son
procesados normalmente sin necesidad de
terapia

Pensar
en ello
ll

Estructura de Hablar Suceso vital

personalidad de ello perturbador
previa al trauma

Soñar
con
ello
Las experiencias vitales negativas abrumadoras
y/o
/ crónicas
ó i pueden
d determinar
d t i ell fallo
f ll en ell
sistema de procesamiento natural de la
i f
información
ió

Personalidad Trauma: evento(s)

pretraumática abrumadores y
relativamente estresantes
normall e DEFEN que no pueden ser
integrados dentro del
integrada SAS pleno
sentido de si mismo
d la
de l persona
DISOCIACIÓN ESTRUCTURAL
DE LA PERSONALIDAD
Estado del yo “Aparentemente Normal”
Encargado de mantener la conexión con los
otros y
Ocupado en las tareas de la vida cotidiana

DEFENSAS:
DEFENSAS Parte emocional de la personalidad
Evitación Fobia: “Voy a morir”
Idealización Apego idealizado a la figura del cuidador
Deseo de control TOC: “Mis
Mis sentimientos están fuera de
Defensas narcisistas control”
“Yo nunca me TP Narcisista:”No soy nada, me
enfado”
enfado avergüenzo
g de mí mismo”
“Necesito beber ”Estoy tan furioso que no lo puedo
algo” soportar”
Drogodependencia: “Ansiedad, mis
sentimientos están fuera de control”
 ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Las fases de tratamiento del trauma definidas por Herman (1992) :

1 ESTABILIZACIÓN O ESTABLECIMIENTO DE
1.
SEGURIDAD

2. RECUERDO,, PROCESAMIENTO Y LUTO

3. RECONEXIÓN CON LA VIDA NORMAL

 ESTABILIZACIÓN

Z Una relación curativa: si la experiencias

p centrales del trauma
son la indefensión y la desconexión con otros, la recuperación
consistirá en devolver poder al superviviente y la creación de
nuevas conexiones

Z La recuperación
p sólo puede
p ocurrir en el contexto de las
relaciones, no puede ocurrir en aislamiento

Z En la conexión con el terapeuta se recrean las facultades

psicológicas que quedaron dañadas o deformadas por la
experiencia
p traumática
Z Estas facultades incluyen las capacidades básicas para la
confianza, la autonomía, la iniciativa, la competencia, la
identidad y la intimidad
identidad,

Z Al igual que fueron originariamente formadas (o deformadas)

en relación con otras personas, estas capacidades deben ser
reformadas dentro de las relaciones

Z Trabajar con detenimiento la alianza terapéutica: ojo con la

transferencia traumática

Z La dinámica de dominación y sumisión propia del trauma se

reproduce en todas las relaciones incluyendo la terapia
Z En la evaluación resulta fundamental:
- Detección de la disociación: DES, DDIS,
SCID D
SCID-D
- Existen 3 síntomas infalibles:
Lapsus de tiempo perdido
Alucinaciones auditivas
E istencia de amigos imaginarios
Existencia
 SUSANA

Z Relación empática
p y de confianza,, sin embargo,
g ,
inicialmente, no deseaba relatar los abusos, no podía
escucharse contar lo que le había sucedido

Z Dudas y culpabilidad predominaban en las primeras

sesiones

Z Resultados del DES: puntuación inferior a 35

Z Establecimiento del LUGAR SEGURO

 RECUERDO, PROCESAMIENTO Y
LUTO

Z En la segunda fase de la recuperación la superviviente

cuenta la historia del trauma
Z La
L cuenta
t del
d l todo
t d
Z Janet describió la memoria normal como “la acción de
contar una historia”
ZL
La memoria i traumática,
t áti no obstante,
b t t no tiene
ti palabras
l b
y es estática
 DUELO

Z Durante el p
proceso de duelo,, Susana debe hacer las paces
p
con la imposibilidad de tomarse la revancha

Z “Mientras
Mientras da rienda suelta a su ira en un entorno seguro,
seguro su
furia indefensa se convierte gradualmente en una forma más
poderosa y satisfactoria de ira: la indignación justificada”
Herman (1997)

Z Trabajo de duelo en relación con la madre

Z Nuevo rol con ella y sus hermanos

Z ¿A quién se lo cuento?
 RECONEXIÓN

Z En esta tercera fase se tratan los mismos temas q que en la

primera pero mientras que en la primera el objetivo era
adquirir una posición defensiva de seguridad básica, en la
tercera, el trabajo está destinado
i a involucrarse
i más
activamente en el mundo

Z Lo puede contar por primera vez a una amiga

Z Siente que recupera nuevamente el control

Z La psiquiatra le da el alta. Deja de tomar medicación

FIN