SECRETARÍA DE SALUD

SUBSECRETARIA DE SERVICIOS DE SALUD.

JURISDICCIÓN SANITARIA No. 13. NACAJUCA, TAB.

HISTORIA CLÍNICA DE LA CONSULTA EXTERNA
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRE(S): No. EXP. :
TRIANO RAMON ANDREA DEL ROSARIO 529
EDAD: SEXO: FECHA: HORA: 11:45 AM
20 AÑOS FEMENINO 15.10.2018
OCUPACIÓN: LABORES DEL HOGAR ESTADO CIVIL: UNION LIBRE FOLIO DE SEGURO :
2714045647
DOMICILIO: LOCALIDAD: POBLADO ENT. FEDERATIVA: TABASCO
CALLE LA MANGA S/N POBLADO MAZATEUPA, NACAJUCA TABASCO MAZATEUPA
INDIGENA SI__X_ NO____

MENOS DE 14 HRS. 24 A 72 HRS. 1 A 4 SEMANAS

TIEMPO DE EVOLUCIÓN 3 A 7 DIAS JURISDICCION SANITARIA No.MAS
13.DE
NACAJUCA,
1 MES SI TAB.

II. ANTECEDENTES RELACIONADOS CON EL PACIENTE

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Antecedentes heredofamiliares: Abuela Materna con Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertension Arterial, Abuelo Materno y Abuelos Paternos
aparentemente sanos, niega antecedentes infectocontagiosos, inmunitarios, o genéticos, en familiares directos y cónyuge.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Habita en casa propia, su vivienda es de tipo rural, piso firme, muros de concreto, con techo de lamina de aluminio, cuenta con cocina dentro
de la casa, uso de estufa de gas, baño intradomiciliario. Recolección de basura Por el camión municipal cada 2 días. Baño dentro de la casa
cuenta con agua potable, luz Eléctrica, refiere baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 3 Veces al día, niega uso
de enjuague bucal e hilo dental. Convivencia con aves de corral; su alimentación 3 veces al día, con ingesta
SUBSECRETARIA de Frutas
DE SERVICIOS DE5/7,
SALUD
Verduras 5/7, carnes rojas 1/7, aves de corral 5/7, pescado y mariscos 1/7. Carbohidratos 5/7, Leguminosas 5/7, agua 1 .5 ml día.
Niega actividad física. Niega alcoholismo y tabaquismo. JURISDICCION SANITARIA No. 13. NACAJUCA, TAB.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICO
Enfermedades crónicas degenerativas: negados, Quirúrgicos y transfusionales negados, Traumáticos, alérgicos, negados.
Niega datos de toxicomanías, niega uso de sustancias psicoactivas, niega tratamiento previos convencionales, Alternativos o tradicionales.
ESQUEMA DE VACUNACION: Completo con antecedente de Td Primera: 19.10.09, Td Segunda: 09.03.2010, Tdpa: 20.03.14 y Tdpa:
09.08.16, e Influenza: 04.02.2014, queda pendiente aplicación de TDPA a las 21 SDG
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICIA (EN CASO DE SER MUJER):
G:1 P: 1 C: 0 A: 0 IVSA: PS: 2 PAPANICOLAOU: NEGADOS.
MPF: IMPLANTE HORMONAL RETIRADO HACE 1 AÑO POR DOLOR REGIONAL, PESO ANTES DEL EMB. ACTUAL: 48.2 KG.

III. PADECIMIENTO ACTUAL PRINCIPAL CON LOS SINTOMAS PRINCIPALES, SU TIEMPO DE APARICIÓN, CONTINUAR CON LA DESCRIPCIÓN SEMIOLÓGICA Y LA
S
EVOLUCIÓN HASTA LA ACTUALIDAD; MENCIONAR EXAMEN, TRATAMIENTOS Y DIAGNÓSTICOS RECIENTES.
FEMENINA QUE ASISTE A CONTROL PRENATAL EN ESTA UNIDAD PARA CONSERVACIÓN DE BINOMIO MATERNO FETAL.

V: SIGNOS VITALES
PESO TALLA I.M.C. C.C TA. FC RESP TEMP. GLUCOSA
Kg. Cm. Kg/M2 Cm. Mg/dL X Min. X Min. °C. Mg/dL
57.600 1.58 23.1 85 100/60 78 18 36.5 85
 IV.-INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
CARDIOVASCULAR Niega palpitaciones, dolor precordial, diaforesis, irritabilidad, cianosis, disnea.
GASTROINTESTINAL: Niega náusea, vómitos, dolor epigástrico, u abdominal, diarrea, constipación, anorexia, ictericia,
cólico vesicular, enterorragia, melena, úlcera gastroduodenal, hepatitis.
GENITOURINARIO: Niega poliuria, polaquiuria, nicturia.
HEMÁTICO Y LINFÁTICO: Niega equimosis, hematomas, epistaxis, gingivorragias, petequias, niega presencia de adenopatías
cervicales, supraclaviculares, axilares. Inguinales.
ENDOCRINO Niega perdida de peso sin razón aparente, ganancia de peso abrupta, niega diabetes, obesidad,
hiperuricemia, gota, afecciones tiroideas, hormonoterapia, niega cortico terapia.
NERVIOSO: Niega cefalea, vértigo, mareo, convulsiones, alteraciones motoras, depresión, meningitis.
MUSCULOESQUELETICO: Niega mialgias, artralgias, deformidad ósea, incapacidad de arcos de movilidad.
PIEL,MUCOSA Y ANEXOS: Niega prurito, niega aftas, cambios de temperatura.

VI.-EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIORES: Paciente con facies, mucosas normohidratada, con adecuada coloración de tegumentos.
CABEZA(CARA,OJOS,NARIZ,OIDO,BOCA) Normo cráneo, cuero cabelludo de adecuada implantación, pabellones auriculares bien implantados
sin apéndices ni malformaciones, conductos auditivos permeables, membrana timpánica integra.
Frente mediana, cejas simétricas, semipobladas, ojos simétricos con pupilas isocóricas
normorrefléxicas, reflejo consensual, fotomotor normal, fondo de ojo sin alteraciones vasculares ni
masas ocupativas, parpados con pestañas semipobladas, sin malformaciones, tabique nasal central
integro, sin deformidades palpables, narinas permeables, sin evidencia de pólipos, boca mediana,
mucosa oral normohidratada, sin presencia de nevos melanicos, ni malformaciones, paladar duro sin
alteraciones. Orofaringe sin hiperemia ni exudado purulento.
CUELLO (FARINGE) Cuello cilíndrico, corto, con tráquea central, movible, sin presencia de bocio, ni ganglios ni masas
palpables. Pulsos carotideos presentes.
TÓRAX Tórax normolineo, simétrico, piel sin evidencia de alteraciones, ni cicatrices, con movimientos de
amplexión y amplexación conservados, a la auscultación campos pulmonares con murmullo
vesicular, no se integra síndrome broncopulmonar, a la percusión claro pulmonar. Mamas péndulas
sin evidencia de galactorrea, con areolas hiperpigmentadas, sin evidencia de red venosa colateral.
ABDOMEN Abdomen globoso a expensas de útero gestante se ausculta peristalsis normo audible, no dolorosos a
la palpación,
GENITALES De acuerdo a su edad y sexo, sin alteraciones.
EXTREMIDADES Miembros torácicos derecho daniels 5/5. Arcos de movilidad conservados, pulsos radiales y
braquiales conservados, homocronos con pulsos carotideos, sensibilidad conservada, reflejos
osteotendinosos normales, sin evidencia de deformidades ósea. Llenado capilar de 2 segundos.
Miembros pélvicos simétricos, sin pérdida de la continuidad ósea, arcos de movilidad conservados,
pulsos femorales, poplíteos y pedios conservados, sin evidencia de edema, y sensibilidad conservada.
PIEL tes morena clara, sin presencia de nevos melanicos sospechosos, elasticidad conservada,
normohidratada.
OTRAS ESPECIFICACIONES
IX. TERAPÉUTICA (ANÓTESE NOMBRE Y CLAVE DE LOS MEDICAMENTOS SEGÚN CUADRO BÁSICO S.S.A.)
1. 1711 .- Ácido fólico Tab 0.4 mg VO 1 cada 24 horas por 90 días
2. 1703.- Sulfato ferroso Tab 200mg VO 1 cada 24 horas por 30 días.
3. 4376.- Polivitaminas y Minerales Tab VO 1 cada 24 horas por 30 días.

VII. EXÁMENES SOLICITADOS

QSC, VDRL, GRUPO Y RH , EGO y BHC
VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICADA
DX: CIE-10 Z34.8: SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES.

X.-PRONOSTICO: BUENO PARA LA VIDA Y PARA LA EVOLUCION DEL EMBARAZO

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO: DR. CARLOS EDUARDO SOTO ARIAS. PASANTE DE MEDICINA GENERAL.
CEDULA: ESPECIALIDAD: