FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA – PUNO CATEDRA DE

NEUROCIRUGÍA
HISTORIA CLINICA
1.- ANAMNESIS

1.1 FILIACIÓN
Nombre: DNI
Edad:
Sexo:
Raza:
Estado civil:
Ocupación:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Grado de Instrucción:
Residencia actual:
Residencia Anterior:
Religión:
Idioma:
Informante:
Persona Responsable:
Fecha de ingreso al hospital:
Modo de Ingreso:
Fecha de elaboración de la historia clínica:
Responsables de la elaboración de la Historia clínica

1.2 ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO:
CURSO DE LA ENFERMEDAD:
SINTOMAS:
-
-
-
-
RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:

Daniel Edmundo CRUZ CHAGUA

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NEUROCIRUGÍA

1.3 FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito:
Deposiciones:
Sed:
Orina:
Sueño:

1.4 ANTECEDENTES:
A. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Antecedentes Prenatales
Gestacion:
Antecedentes Postnatales
Parto:
Desarrollo psicomotor :
Escolaridad:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
 Enfermedades congénitas:

 Enfermedades de la infancia

 Enfermedades de la adolescencia y juventud:

 Enfermedades de la Adultez:

 Enfermedades Venereas:

 Intervenciones Quirúrgicas:

 Hospitalizaciones anteriores:

 Accidentes:
 Alergias:
 Intoxicaciones:
 Transfusiones:

Daniel Edmundo CRUZ CHAGUA

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B. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre:
Madre:
Hermanos:
Esposa:
Hijos: Varones:
Mujeres:

C. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
Vivienda: material: Numero de habitaciones:
Número de habitantes: Crianza de animales:
Servicios:
Agua: Alcantarillado: Luz:
Alimentación:
Hábitos Nocivos:
Alcohol: Tábaco:
Café: Té: Ají: Rocoto:
Otros:

2.- EXAMEN FISICO

EXAMEN GENERAL
Aspectos General:

SIGNOS VITALES
Pulso: Presión Arterial: Frecuencia Cardiaca: Frecuencia Respiratoria:
Temperatura: Peso: Talla: Oximetria:

PIEL:
UÑAS:
SISTEMA PILOSO:
TSC:
GANGLIOS:

EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
Cráneo:
Cara:
Piel:
Frente:
Ojos:
Oidos:
Nariz:
Boca:

Daniel Edmundo CRUZ CHAGUA

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CUELLO:

TORAX
 INSPECCIÓN:

 PALPACIÓN:

 PERCUSIÓN:

 AUSCULTACIÓN:

APARATO CARDIOVASCULAR

ABDOMEN
 INSPECCIÓN:

 PALPACIÓN:

 PERCUSIÓN:

 AUSCULTACIÓN:

APARATO GENITO-URINARIO

PSIQUISMO

METABOLISMO

APARATO LOCOMOTOR

EXAMEN NEUROLOGÍCO
ESTADO MENTAL DEL PACIENTE :

Nivel de conciencia:
- Somnolencia
- Automatismo
- Confusión
- Estupor
- Coma

Lenguaje :
• Espontaneo, nombrar objetos

• Identificar afasias

Daniel Edmundo CRUZ CHAGUA

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• Comprensión de ordenes habladas, escritas y mímicas

• Calculo: según nivel intelectual

• Memoria: reciente, antigua

• Orientación en persona, tiempo y espacio

• Juicio sobre nivel de inteligencia : refranes

• Diestro, zurdo, ambidextro

CRANEO : Forma, perímetro, inspección, palpación percusión, y auscultación

CARA: Simetría y deformidades, trastorno de sensibilidad (hemicara)

CUELLO : motilidad, palpación, auscultación

COLUMNA VARTEBRAL :
- Inspección
- Percusión
- Motilidad
- palpación
- Signos meníngeos: rigidez de nuca S. de Kerning, S. de Brudzinski

- S. de irritación radicular, S. de Lasegue, Naffziguer,

PARES CRANEANOS (NERVIOS)

1.- Olfatorio: percepción y discriminación de olores

2.- Óptico:
agudeza visual, evaluación visual de lejos (carta de snell), y de cerca ( carta de rosembau).

Campos visuales: campimetría por confrontación.

Fondo de ojo: tamaño de la excavación, vasos calibre y tortuosidades, N óptico

3, 4 y 6 MOC, PATETICO, MOE :

Pupilas: forma, tamaño, posición

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Reflejos: fotomotor directo, consensual.
Acomodación.
Defecto pupilar aferente.
Motilidad ocular
Hendiduras palpebrales: medirlas

5. TRIGEMINO:
reflejos cornéanos, sensibilidad de la cara

Motilidad y trofismo de los músculos maseteros.

7. FACIAL: simetría facial en reposo , voluntaria, mímica

8. AUDITIVO:
agudeza auditiva( previo examen del conducto auditivo)

Logometria : voz cuchicheada

Diapasón: Weber, Rinne

Nistagmus postural

9, 10. GLOSOFARINGEO Y VAGO:

Fonación: disfonía , voz bitonal

Deglución: disfagia, regurgitación,

Posición de la úvula
movimientos del velo del paladar.
Reflejos faríngeos

11. ESPINAL:
elevación de los hombros y rotación del cuello

Trofismo de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio

12. HIPOGLOSO:
posición de la lengua en reposo y protruida
motilidad lingual
atrofias
fasciculaciones

Daniel Edmundo CRUZ CHAGUA

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SISTEMA MOTOR :
Calificación:
• 0 Ningún movimiento
•
• 1 Trazas de movimiento palpables o visibles
•
• 2 Actividad voluntaria, no vence la gravedad
•
• 3 Actividad voluntaria vence la gravedad
•
• 4 Actividad voluntaria vence la gravedad y ofrece resistencia
•
• 5 Fuerza normal

Evaluación del déficit motor: tipo: flácido espástico

Distribución: mono, hemi, para, cuadri

Predominio: proximal, distal, global

Motilidad y fuerza segmentaria :

Hombro: elevación aducción abducción

Codo: F – E
Muñeca: F – E
Dedos: F – E
Cadera: F – E
Rodilla: F – E
Tobillo: F – E

Coordinación:
Pruebas: dedo-nariz, dedo-dedo, talón rodilla, (con ojos abiertos)

Movimientos rápidos alternantes: S. de Stewar-Holmes

Movimientos involuntarios Patológicos:

Descripción semiológica, partes del cuerpo comprometida, ritmicidad, frecuencia,

modificaciones con la actitud voluntaria, el reposo y la emoción

Atrofia y fasciculaciones: describir y medir las masas musculares

Daniel Edmundo CRUZ CHAGUA

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Tono Muscular : Evaluar para las principales articulaciones en escala de 0 a 3, consistencia
muscular, distensibilidad, hipotonía, rigidez, espasticidad

Marcha : descripción de la marcha natural, en la punta de pies, de talones, sobre una línea con
los ojos abiertos

REFLEJOS :
Calificación:
0 ausencia, 1 disminución, 2 normal, 3 hiperactivo, 4 muy activo con clonus
Superficiales:
faríngeos (9 y 10),}
abdominales superiores,
medios e inferiores ( D6 a D12)
Cremasterianos: L1 a L2, Plantares: S1 a S2

Profundos:
Maseterino (5)
Biceps C6,
triceps C7,
Flexor dedos C8,
Patelar L3 L4,
Aquiliano S1

Patológicos:
babisnki,
Hoffmann ,
succión,
prensión,
marinesco
Clonus:
maseterino
mandibular
rotuliano
Aquiliano

SENSIBILIDAD:
Superficial: dolorosa, táctil y térmica

Profunda:
sentido de las posiciones articulares, vibratoria

Daniel Edmundo CRUZ CHAGUA

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S de Romberg: estimulación simultanea bilateral, discriminación de dos puntos

ESFINTERES:
Control, incontinencia, retención, reflejo anal

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
• Semiológico
•
• Topográfico
•
• Etiológico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

DIAGNOSTICO FINAL Y TRATAMIENTO

Daniel Edmundo CRUZ CHAGUA