UNIVERSIDAD NACIONAL DE

LOJA

FACULTAD DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA HUMANA

TEMA: Revisión de la guías Europea y Estadunidense de

Hipertensión Arterial.

ESTUDIANTE: José Manuel Cumbicos Ortega

DOCENTE: Dr. Cristian Galarza.

PARALELO: “D”

LOJA – ECUADOR
2018
FARMACOTERAPIA DEL ASMA

En Estados Unidos, el asma origina 1 a 3% de todas las visitas a consultorios, 500 000
hospitalizaciones al año, más ingresos a hospitales pediátricos que cualquier otra
enfermedad aislada y >5 000 muertes cada año. En la farmacoterapia del asma se utilizan
medicamentos dirigidos a reducir la inflamación de las vías respiratorias (es decir, fármacos
antiinflamatorios) y asimismo, para disminuir de manera más directa el broncoespasmo (o
sea, broncodilatadores). Para el tratamiento del asma en la actualidad están indicadas
seis clases de fármacos terapéuticos: agonistas de receptores adrenérgicos P2,
glucocorticoides, inhibidores de leucotrienos, cromonas, metilxantinas e inhibidores de la
inmunoglobulina E (IgE).

ASMA COMO ENFERMEDAD INFLAMATORIA El asma se acompaña de inflamación de la

pared de las vías respiratorias. En las biopsias de estas últimas y en el líquido de lavado
broncoalveolar de pacientes asmáticos se encuentran en mayor cantidad varios tipos de
células inflamatorias, en especial eosinófílos, pero también basófilos, células cebadas,
macrófagos y ciertos tipos de linfocitos. Asimismo, en las vías respiratorias de los pacientes
asmáticos hay un incremento de mediadores inflamatorios y varias citocinas en
comparación con sujetos testigo sanos. Aún no se sabe bien cómo contribuye la
inflamación bronquial al padecimiento asmático. Incluso los asmáticos con función
pulmonar basai normal y sin exacerbaciones recientes de asma tienen mayores
cantidades de células inflamatorias en sus vías respiratorias. Estudios epidemiológicos
muestran una correlación potente entre el incremento de las concentraciones de IgE y la
prevalencia de asma prescindiendo del estado tópico. La respuesta inmunitaria innata o
de adaptación estimula la producción de citocinas o quimiocinas adicionales, que origina
el desplazamiento de células de origen hemático (es decir, eosinófilos, basófilos, neutrófilos
y linfocitos) a los tejidos de las vías respiratorias; estas células generan de forma adicional
varios autacoides y citocinas.
TRATAMIENTO DEL ASMA Administración de fármacos en aerosol

Es posible llevar medicamentos tópicos a los pulmones utilizando aerosoles. En teoría, este
método debe producir una concentración local pulmonar alta con un aporte sistèmico
bajo, pero minimizando así de manera importante los efectos secundarios sistémicos. Los
medicamentos más comunes que se utilizan en el tratamiento del asma, los agonistas de
receptores adrenérgicos ()2 y glucocorticoides, tienen efectos secundarios
potencialmente importantes cuando se administran por vía sistèmica. Debido a que, al
parecer, la fisiopatologia del asma sólo comprende las vías respiratorias, son importantes
las ventajas de los trata mientos con aerosoles cuyos efectos sistémicos son limitados.

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS P2

Mecanismo de acción y aplicación e n el asma.- Los agonistas de receptores adrenérgicos

p disponibles para tratamiento del asma son selectivos para el subtipo de receptor P2. Con
pocas excepciones, se llevan de manera directa a las vías respiratorias por inhalación. Los
agonistas pueden clasificarse en acción corta o prolongada. Los de acción corta sólo se
utilizan para alivio sintomático del asma, en tanto que los de acción prolongada se
emplean en forma profiláctica en la terapéutica de la enfermedad. Sin duda, el
mecanismo de la acción antiasmática de los agonistas de receptores adrenérgicos P se
relaciona con la relajación directa del músculo liso de las vías respiratorias y la consiguiente
broncodilatación.

Agonistas de receptores adrenérgicos p2 de

acción CORTA Los medicamentos en esta
clase incluyen albuterol ( p r o v e n t i l , v e n
t o l í n ) , levalbuterol, el enantiómero R del
albuterol ( x o p e n e x ) , metaproterenol ( a
l u p e n t ) , terbutalina ( b r e t h a i r e ) y
pirbuterol ( m a x a ir ) . Estos fármacos se
utilizan para tratamiento inhalatorio agudo
del broncoespasmo. Asimismo, se dispone de
la terbutalina ( b r e t h i n e , b r i c a n y l ) ,
albuterol y metaproterenol en
presentaciones orales. La acción de todos
estos medicamentos inhalados se inicia en el
transcurso de 1 a 5 min y produce broncodilatación que perdura 2 a 6 h. Las
presentaciones orales tienen un efecto un poco más prolongado (p. ej., 4 a 8 h la
terbutalina oral).

Agonistas de receptores adrenérgicos p de acción prolongada El salmeterol, xinafoato (s e

r e v e n t ) y formoteml (f o r a d i l ) son medicamentos adrenérgicos de acción
prolongada con una selectividad muy alta por el subtipo de receptores P2; la
broncodilatación perdura más de 12 h. Al parecer, el mecanismo que apoya la acción
prolongada del salmeterol se relaciona con su lípofilidad alta. Después de unirse al
receptor, los agonistas de acción corta, menos lipófilos, se eliminan con rapidez del
ambiente del receptor por difusión en la fase acuosa, en tanto que el salmeterol persiste
en la membrana y sólo se disocia con lentitud del medio ambiental del receptor.

El tratamiento prolongado con un agonista de receptores suele desensibilizar el receptor y

disminuir el efecto. Los receptores p2 en el músculo liso bronquial del hombre son
relativamente resistentes a la desensibilización, en tanto que los receptores de células
cebadas y linfocitos se desen- sibilizan con rapidez después de la exposición a un agonista.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS Debido a su selectividad por el receptor p2 y su

administración tópica, los agonistas de los receptores adrenérgicos p inhalados tienen
pocos efectos adversos a las dosis recomendadas. De manera inevitable, una parte del
fàrmaco inhalado se absorbe a la circulación sistèmica. A dosis más altas, estos
medicamentos pueden causar incrementos de la frecuencia y arritmias cardiacas y
efectos en el sistema nervioso central (SNC) relacionados con la activación de receptores
adrenérgicos p (véase capítulo 10). Ello implica una preocupación particular en pacientes
con asma mal controlada en quienes es posible que existe una confianza excesiva e
inapropiada en el tratamiento sintomático con agonistas de receptores p de acción corta.

GLUCOCORTICOIDES

Desde hace mucho tiempo se utilizan glucocorticoides sistémicos para el tratamiento del
asma crónica grave o exacerbaciones agudas graves de asma. El desarrollo de
formulaciones en aerosol mejoró de manera importante la seguridad de la corticoterapia,
permitiendo utilizarla para asma moderada. Los pacientes asmáticos que requieren
agonistas adrenérgicos P2 inhalados cuatro o más veces a la semana se consideran
candidatos para glucocorticoides inhalados.

Mecanismo de acción de los glucocorticoides en el asma Los glucocorticoides no relajan

de manera directa el músculo liso de las vías respiratorias y en consecuencia tienen poco
efecto en la broncoconstricción aguda. Sus acciones antiinflamatorias en el asma incluyen
modulación ele la producción de citocinas y quimiocinas; inhibición de la síntesis de
eicosanoi- des; supresión intensa de la acumulación de basófilos, eosinófilos y otros
leucocitos en el tejido pulmonar y disminución de la permeabilidad vascular. Debido a sus
acciones antiinflamatorias profundas y generales, los glucocorticoides son los
medicamentos más eficaces utilizados en el tratamiento del asma.

GLUCOCORTICOIDES INHALADOS Un adelanto importante en la terapéutica del asma fue

el desarrollo de glucocorticoides inhalados que llevan el medicamento de manera directa
al principal sitio de inflamación. Estas formulaciones aumentan considerablemente el
índice terapéutico de los medicamentos y reducen en forma importante el número y
grado de efectos secundarios sin disminuir su utilidad clínica. Los glucocorticoides
inhalados se utilizan en forma profiláctica más bien que para revertir de inmediato los
síntomas de asma. Igual que en todas las terapéuticas profilácticas, una preocupación
importante es la adaptabilidad.

GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS Los glucocorticoides sistémicos se utilizan para

exacerbaciones agudas de asma y asma grave crónica. Con frecuencia se utilizan dosis
importantes de glucocorticoides (p. ej.,'40 a 60 mg de prednisona o su equivalente diario
por cinco días; 1 a 2 mg/kg/niños) para el tratamiento de exacerbaciones agudas de
asma, Aunque quizá se requiera una semana adicional con dosis un poco menores, una
vez que se controlan los síntomas con otros medicamentos es posible suspender los
esferoides; cualquier supresión de la función suprarrenal desaparece en el transcurso de
una a dos semanas. En brotes de asma grave quizá se requieran tratamiento más
prolongado y disminución gradual más lenta de la dosis a fin de evitar una exacerbación
de los síntomas de asma y suprimir la función hipofisaria/suprarrenal.

TOXICIDAD

Glucocorticoides inhalados Si bien los glucocorticoides inhalados son eficaces en el asma,

aún preocupan los efectos adversos locales y sistémicos (cuadro 27-1). Los
glucocorticoides inhalados tienen una biodisponibilidad oral muy baja debido a su
metabolismo extenso de primer paso en el hígado y pasan a la circulación casi de manera
exclusiva por absorción pulmonar. En contraste con los efectos benéficos en el asma, en la
que alcanzan una meseta -1 600 pg/día, el riesgo de efectos adversos continúa
aumentando a dosis más altas. Es posible encontrar candidosis bucofaríngea y, con mayor
frecuencia, disfonía.

Glucocortìcoides sistémicos Se conocen bien los efectos adversos de la administración

sistémica de glucocorticoides (véase capítulo 59), pero el tratamiento por periodos breves
(5 a 10 días) causa poca toxicidad relacionada con la dosis. Los efectos adversos más
comunes durante un curso breve son alteraciones del ánimo, incremento del apetito,
deterioro del control de la glucosa en diabéticos y candidosis.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS E INHIBIDORES DE SU SÍNTESIS

El zafirlukast (a c c o l a t e ) y el montelukast (s i n g u l a i r ) son antagonistas de receptores

de leucotrienos. El zileuton (z y f l o ) es un inhibidor de la 5-lipooxigenasa, que cataliza la
formación de leucotrienos a partir del ácido araquidónico.

Farmacocinética y metabolismo Los fármacos modificadores de leucotrienos se

administran por vía oral. El zafirlukast se absorbe con rapidez, con una biodisponibilidad >90
por ciento. A concentraciones terapéuticas en el plasma, se une >99% a las proteínas.

Mecanismo de acción en el asma Los fármacos que modifican leucotrienos actúan como
antagonistas competitivos de receptores de leucotrienos o inhibiendo la síntesis de estos
últimos. En el capítulo 25 se comentan con amplitud las propiedades farmacológicas de los
leucotrienos.

Antagonistas de receptores de leucotrieno Los leucotrienos cisteinil (CysLT) incluyen los

leucotrienos C4 (LTC4), D4 (LTD4) y E4 (LTE4). Todos los CysLT son constrictores potentes de
músculo liso bronquial. En base molecular, el LTD4 es -1 000 veces más potente que la
histamina como broncoconstrictor.

Inhibidores de la síntesis de leucotrienos La elaboración de leucotrienos depende de la

lipooxigena- ción del ácido araquidónico por la 5-lipooxigenasa. El zileuton es un inhibidor
potente selectivo de la actividad de la 5-lipooxigenasa y en consecuencia bloquea la
formación de todos los productos de esta enzima.

TOXICIDAD La inhibición de la síntesis o función de los leucotrienos se acompaña de pocos

efectos adversos relacionados de manera directa con estos procesos. Es probable que se
deba a que la producción de leucotrienos se limita de manera predominante a sitios de
inflamación.

TRATAMIENTO CONTRA IG E

Es un anticuerpo monoclonal humanizado obtenido por bioingeniería, cuya acción se

orienta contra IgE. La inmunoglobulina ligada al biofármaco no puede unirse a los
receptores IgE en las células cebadas ni en los basófilos, y con ello no se desencadena la
reacción alérgica en las fases muy incipientes del proceso

Farmacocinética y metabolismo. El omalizumab se aplica en una sola inyección

subcutánea cada dos a cuatro semanas. Después de aplicado su biodisponibilidad se
acerca a 60% y llega a los niveles máximos séricos después de siete a ocho días. La
semivida de eliminación desde el suero es de 26 días, con un índice de eliminación de 2.5
ml/kg/día, aproximadamente.

Por la bilis también se excreta parte del omalizumab intacto. Hay pocas pruebas de
captación específica de este producto, en todos los tejidos.

Mecanismo de acción. La región Fc de IgE se liga con gran afinidad con el receptor e de
Fc I Dicho receptor se expresa en la superfi cie de células cebadas y basófi los y también
en otros tipos celulares. Cuando un alergeno interactúa con los dominios de IgE ligadores
de antígeno, unidos a Fce RI en células cebadas y basófilos, establece enlaces cruzados
con los receptores y activa las células.

Omalizumab es un anticuerpo de tipo IgG para el cual el antígeno es la región Fc del

anticuerpo IgE, de modo que constituye un
anticuerpo contra otro homólogo. Se liga
ávidamente a IgE libre en la circulación
para formar complejos omalizumab-IgE
que no tienen afinidad por FceRI

En las dosis recomendadas el omalizumab

disminuye más de 95% el nivel de IgE libre y
con ello limita la cantidad de IgE ligada a
células que portan FceRI.

De este modo, la eficacia del omalizumab

para disminuir el número de moléculas de
IgE con especificidad de alergeno ligadas
a las células cebadas y los basófilos
depende de la disminución de IgE libre y
de FceRI “activos” en las superficies
celulares.

Efectos tóxicos. La inocuidad del omalizumab se ha evaluado hasta la fecha sólo en tres
grandes estudios multicéntricos aleatorizados en que los testigos recibieron placebo. Por lo
regular el fármaco fue tolerado satisfactoriamente en estas investigaciones. El efecto
adverso más frecuente fueron reacciones en el sitio de inyección (como rubor, sensación
punzante,equimosis e induración), pero el número de reacciones en cuestión fue similar al
de las producidas por el placebo.

Uso en asma. El omalizumab está indicado en adultos y adolescentes mayores de 12 años

con alergias y asma persistente que va de moderada a intensa

El omalizumab no es un broncodilatador inmediato y no debe utilizarse como fármaco de

rescate o en el tratamiento del estado asmático.

Cromoglicato y nedocromilo sódicos

Mecanismos de acción. Se ha afi rmado que el cromoglicato y el nedocromilo poseen

diversas actividades que podrían relacionarse con su efecto terapéutico en el asma. Entre
ellas destacan la inhibición de la liberación de mediadores de las células cebadas en los ,
la capacidad de revertir la mayor activación funcional de leucocitos obtenidos de la
sangre de asmáticos , la supresión de los efectos activadores de péptidos quimiotácticos
en neutrófilos, eosinófilos y monocitos de seres humanos.

Farmacocinética. Para el control del asma el cromoglicato se presenta en preparados

inhalables, que pueden ser soluciones (aerosol o nebulizador) o,

Los efectos farmacológicos corresponden al depósito local del medicamento en los

pulmones, dado que sólo se absorbe alrededor de 1% de la dosis oral; una vez absorbido,
el fármaco se excreta sin modificaciones por orina y bilis en proporciones casi iguales. A los
15 min de la inhalación se detectan cifras máximas en plasma; la excreción comienza
después, de modo que la semivida de eliminación (biológica) varía de 45 a 100 min.

Toxicidad. Los pacientes toleran adecuadamente al cromoglicato y nedocromilo. Son

poco frecuentes y de poca intensidad las reacciones adversas; consisten en
broncoespasmo, tos o sibilancias, edema laríngeo,hinchazón y dolor articulares,
angioedema, cefalalgia, erupciones cutáneas y náusea

Aplicación en el asma. El cromoglicato (INTAL) y el nedocromilo (TILADE) se utilizan ante

todo para tratar el asma bronquial leve o moderada y, concretamente, para evitar las
crisis asmáticas; ambos son ineficaces en la terapéutica de la broncoconstricción una vez
desencadenada.

Sistema pulmonar. La teofilina relaja eficazmente el músculo liso de las vías respiratorias, y
la broncodilatación lograda posiblemente contribuya a su eficacia terapéutica inmediata
en el asma. Es posible que intervengan el antagonismo del receptor de adenosina y la
inhibición de PDE en el efecto broncodilatador de la teofilina.

La adenosina no contrae directamente el músculo liso bronquial humano, aislado, pero en

inhalación actúa como broncoconstrictora potente en asmáticos

Absorción, biotransformación y excreción. Las metilxantinas se absorben con facilidad

después de administración oral, rectal o parenteral. La absorción de las metilxantinas
aplicadas en supositorios (rectales) es lenta y no fiable.

La teofilina en líquidos o comprimidos sin recubrimiento se absorbe de manera rápida y

completa. También es completa la absorción de alguna de las presentaciones de
liberación sostenida. Las metilxantinas se distribuyen en todos los compartimientos
corporales, cruzan la placenta y pasan a la leche materna. El volumen de distribución es
 semejante al de la cafeína y la teofilina, y suele ser de 0.4 a 0.6 L/kg de peso. Tales valores
son muchísimo mayores en prematuros. En concentraciones terapéuticas, la unión de la
teofilina a proteínas es cercana a 60%, pero disminuye a 40% en neonatos y en adultos
cirróticos.

Toxicología. Las intoxicaciones fatales han sido mucho más frecuentes con la teofi lina que
con la cafeína. La administración intravenosa rápida de dosis terapéuticas de aminofilina
(500mg) a veces han culminado en muerte súbita probablemente originada por arritmias;
es importante inyectar el medicamento con lentitud, en un lapso de 20 a 40 min, para que
no surjan síntomas tóxicos graves, como serían cefalalgia, palpitación, mareos, náusea,
hipotensión y dolor precordial.

Otros síntomas tóxicos son taquicardia, inquietud intensa, agitación y emesis; tales efectos
surgen cuando las concentraciones plasmáticas rebasan los 20 µg/ml.

Toxicidad conductual. Dosis moderadas de cafeína pueden ocasionar sensaciones

intensas de angustia, miedo o pánico en algunas personas. Incluso individuos con el
antecedente de consumo pequeño o moderado de cafeína muestran tensión, angustia y
disforia después de ingerir 400 mg o más de dicha xantina

Aplicación en el asma. La teofilina es un broncodilatador eficaz en asmáticos: El asma nocturna

mejora con preparados de teofilina de liberación lenta.

La terapéutica se inicia con la administración de 12 a 16 mg/kg/día de teofilina hasta un máximo de

400 mg/día, durante un mínimo de tres días.

ANTICOLINÉRGICOS

Se usan anticolinérgicos para el tratamiento del asma. las vías parasimpáticas son importantes en el
broncoespasmo de algunos asmáticos y también por la posibilidad de contar con el bromuro de
ipratropio (ATROVENT):

El subtipo de receptor colinérgico encargado de la contracción del músculo liso bronquial es el

receptor muscarínico M3. El ipratropio y compuestos afi nes bloquean los cinco tipos de receptores
muscarínicos, con afi nidad similar, pero es probable que el solo antagonismo del receptor M3
explique el efecto broncodilatador. Algunos enfermos pueden mostrar una buena respuesta que
dure incluso 6 h.

Farmacocinética y variabilidad de la respuesta a los antiasmáticos. Se observa una enorme

variabilidad interindividual en la respuesta de los asmáticos a la farmacoterapia. A pesar de que son
situaciones más raras, el asmático esteroidorresistente obtiene poco benefi cio de la administración
de corticosteroides inhalados.

Empleo de antiasmáticos en la COPD

Algunas intervenciones farmacológicas son útiles para que las personas dejen el cigarrillo. Tienen efi
cacia moderada aspectos como el chicle nicotinado (NICORETTE), los parches transdérmicos de
nicotina (NICODERM) y el antidepresivo bupropión (ZYBAN).

En los individuos con enfi sema que tienen un grado notable de inflamación activa y broncoespasmo,
así como producción de moco, tal vez sea útil el uso sintomático de ipratropio o de un agonista
adrenérgico β 2 inhalado.
Bibliografía

GOODMAN, Y. G. (2006). Las Bases Framacológicas de la TERAPÉUTICA (Undecima Edición ed.).

México: McGraw-HILL Interamericana.