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DECLARAMOS, PARA FINS DE ATENDIMENTO A LEGISLAÇÃO PREVIDENCIÁRIA (IN- INSS 77/15 ATUALIZAÇÕES E DECRETO 3048/99 ATUALIZAÇÕES) E TRABALHISTA ANEXOS 15 E 16 DA PORTARIA 3214/78 D
ACORDO COM OS REGISTROS E DOCUMENTOS DISPONÍVEIS E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO
CNPJ DA EMPRESA - MATRIZ CNPJ DO SITE DA EMPRESA APRHO/SESMT Nº/NOME Nº E NOME COD GHE SESMT
NOME DA CONTRATANTE CNPJ DO SITE DA CONTRATANTE IDENTIFICAÇÃO DO SITE DO GHE CNAE DO SITE DA EMPRESA
DESCRIÇÃO DOS CARGOS PERTENCENTES AO GHE E OU DE ATIVIDADES E/OU TAREFAS E FUNÇÕES EXECUTADAS
• INSPECIONAR E ACOMPANHAR AS TAREFAS E ATIVIDADES, A FIM DE QUALIFICAR OS PROCEDIMENTOS RELATIVOS À SUA ÁREA DE ATUAÇÃ
CARGO 1
• CARREGAR MINA COM EXPLOSIVOS.
• ZELAR PELA CONFORMIDADE DOS AMBIENTES, MATERIAIS E BENS SOB SUA RESPONSABILIDADE.
CARGO 2
• AUXILIAR CABO DE FOGO OU BLASTER.
DESCRIÇÃO DO SETOR DE TRABALHO E CARACTERÍSTICAS DO LOCAL FÍSICO DO GHE E/OU FOTOS OU REFERENCIA DE
VENTILAÇÃO DO LOCAL ILUMINAÇÃO DO LOCAL TIPO DE AMBIENTE E MOBILIARIO TIPO DE TEMPERATURA LOCAL
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ACORDO COM OS REGISTROS E DOCUMENTOS DISPONÍVEIS E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO
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PROTETOR AUDITIVO
SIM 820 NÃO SIM
CONCHA
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MÉDIO ANEX0 1 NA NA
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ENERGIA ELÉTRICA
EPI HÁ TENTADO
EPI CA M.T.E EPI EFICAZ?
HIGIENIZADO? MEDIDAS COLETIVAS?
FREQUÊNCIA DA
FREQUÊNCIA DA ATIVIDADE MÉTODO OU TECNOLOGIA DE MEDIÇÃO EQUIPAMENTO DE MEDIÇÃO DESCRIÇÃO DO EPC
EXPOSIÇÃO AO RISCO
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RISCO?
INFORMAR AO eSocial? 06.01.001 PERICULOSDADE GRAU DATA DE INÍCIO
SIM OU NÃO?
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INFLAMÁVEL
EPI HÁ TENTADO
EPI CA M.T.E EPI EFICAZ?
HIGIENIZADO? MEDIDAS COLETIVAS?
FREQUÊNCIA DA
FREQUÊNCIA DA ATIVIDADE MÉTODO OU TECNOLOGIA DE MEDIÇÃO EQUIPAMENTO DE MEDIÇÃO DESCRIÇÃO DO EPC
EXPOSIÇÃO AO RISCO
Logomarca LAUDO TÉCNICO DAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS DO TRABALHO
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RISCO?
INFORMAR AO eSocial? 06.01.001 PERICULOSDADE GRAU DATA DE INÍCIO
SIM OU NÃO?
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ACIDENTES - MECÂNICO M
EPI HÁ TENTADO
EPI CA M.T.E EPI EFICAZ?
HIGIENIZADO? MEDIDAS COLETIVAS?
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FREQUÊNCIA DA
FREQUÊNCIA DA ATIVIDADE EQUIPAMENTO DE MEDIÇÃO DESCRIÇÃO DO EPC EFEITO POTENCIAL À SAÚDE
EXPOSIÇÃO AO RISCO
ACIDENTES - MECÂNICO M3
Logomarca LAUDO TÉCNICO DAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS DO TRABALHO
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EPI HÁ TENTADO
EPI CA M.T.E EPI EFICAZ?
HIGIENIZADO? MEDIDAS COLETIVAS?
FREQUÊNCIA DA
FREQUÊNCIA DA ATIVIDADE EQUIPAMENTO MEDIÇÃO DESCRIÇÃO DO EPC EFEITO POTENCIAL À SAÚDE
EXPOSIÇÃO AO RISCO
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AGENTE
CÓDIGO DO FATOR RISCO TAB 23 TURNO ESFORÇO FÍSICO
(FATOR DE RISCO - TAB 23)
EPI HÁ TENTADO
EPI CA M.T.E EPI EFICAZ?
HIGIENIZADO? MEDIDAS COLETIVAS?
NA NA NA NA SIM
FREQUÊNCIA DA
POSIÇÃO DO TRABALHO FREQUÊNCIA DA EXPOSIÇÃO AO RISCO MÉTODO OU TECNOLOGIA DE MEDIÇÃO EQUIPAMENTO DE MEDIÇÃO
ATIVIDADE
Logomarca LAUDO TÉCNICO DAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS DO TRABALHO
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NR 32 A 1 - CULTURA DE CÉLULAS
Logomarca LAUDO TÉCNICO DAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS DO TRABALHO
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VIA DE ENTRADA
VIRULÊNCIA PERSISTÊNCIA
LEVE PEQUENA
Logomarca LAUDO TÉCNICO DAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS DO TRABALHO
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ACORDO COM OS REGISTROS E DOCUMENTOS DISPONÍVEIS E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO
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NOME DA CONTRATANTE CNPJ DO SITE DA CONTRATANTE IDENTIFICAÇÃO DO SITE DO GHE CNAE DO SITE DA EMPRESA
EPI HÁ TENTADO
EPI CA M.T.E EPI EFICAZ?
HIGIENIZADO? MEDIDAS COLETIVAS?
FREQUÊNCIA DA
FREQUÊNCIA DA ATIVIDADE MÉTODO OU TECNOLOGIA DE MEDIÇÃO EQUIPAMENTO DE MEDIÇÃO DESCRIÇÃO DO EPC
EXPOSIÇÃO AO RISCO
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CNPJ DA EMPRESA - MATRIZ CNPJ DO SITE DA EMPRESA APRHO/SESMT Nº/NOME Nº E NOME COD GHE SESMT
NOME DA CONTRATANTE CNPJ DO SITE DA CONTRATANTE IDENTIFICAÇÃO DO SITE DO GHE CNAE DO SITE DA EMPRESA
RISCO À SAÚDE?
MEDIDAS DE CONTROLES ADMINISTRATIVAS OU COMPLEMENTARES INFORMAR AO eSocial?
SIM OU NÃO?
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
O SIGNATÁRIO DESTE DOCUMENTO DESAUTORIZA SEU USO PARA FINS DIFERENTES QUE O PREVIDENCIÁRIO EVIDENCIADO DOS DOCUMENTOS APRESENTADOS PELA MINERAÇÃO PEDRA PRETA. A EMP
O AGENTE INFORMADO ESTÁ LISTADO NOS ANEXOS DOS DECRETOS 53831/64, 83080/79, 2172/97, 3048/99, 4032/2001, IN-INSS 87 E SUAS ATUALIZAÇÕES OBSERVANDO-SE OS DADOS DISPONÍVEIS DA MIN
PROFISSIOGRÁFICA OBTIDA DOS REGISTROS DE PESSOAL COM COMPLEMENTOS RELACIONADOS À HIGIENE OCUPACIONAL.
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CNPJ DA EMPRESA - MATRIZ CNPJ DO SITE DA EMPRESA APRHO/SESMT Nº/NOME Nº E NOME COD GHE SESMT
NOME DA CONTRATANTE CNPJ DO SITE DA CONTRATANTE IDENTIFICAÇÃO DO SITE DO GHE CNAE DO SITE DA EMPRESA
OS DADOS DE MONITORAMENO INFORMADOS FORAM OBTIDOS DE CAMPANHAS DE MONITORAMENTO REALIZADAS PELA MEDIÇÕES LTDA EMITIDO EM 10/06/2013 SOB CO
CONFORME ANÁLISE QUANTITATIVA DO AGENTE RUÍDO, NÍVEL DE RUÍDO SUPERIOR AO LIMITE DE TOLERÂNCIA DO ANEXO 1, DA NR-15 DO M T b. O AGENTE R
ALHISTA ANEXOS 15 E 16 DA PORTARIA 3214/78 DO MTb , QUE OS DADOS CONTIDOS NESSE LTCAT CORRESPONDEM AO(S) AGENTE(S) MONITORADOS E INSPEÇÕES REALIZADAS DE
S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
ALHISTA ANEXOS 15 E 16 DA PORTARIA 3214/78 DO MTb , QUE OS DADOS CONTIDOS NESSE LTCAT CORRESPONDEM AO(S) AGENTE(S) MONITORADOS E INSPEÇÕES REALIZADAS DE
S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
ALHISTA ANEXOS 15 E 16 DA PORTARIA 3214/78 DO MTb , QUE OS DADOS CONTIDOS NESSE LTCAT CORRESPONDEM AO(S) AGENTE(S) MONITORADOS E INSPEÇÕES REALIZADAS DE
S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
TROCA PREVISTA
NO PPRA - PPEOB - PCMAT HÁ TENTADO MEDIDAS COLETIVAS? DESCRIÇÃO DO EPC EPC EFICAZ?
- PGR?
RISCO À SAÚDE?
CONTROLE ATUAL
INFORMAR AO eSocial?
TOTAL COM EPI NÃO NOS TERMOS DA NR 15 PROTEÇÃO POR EPI E DEFINIÇÃO DE LT
4 DESPREZÍVEL 2 0
MINERAÇÃO DA PEDRA
AV.JOÃO PAULO II - MORRO AZUL- MINAS GERAIS - MG, CEP: 31000-000; TEL.: (31)99141-36188
E-MAIL: xxxx.xxxxx@pedrapreta.com
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S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
DEC 53831 OU
ENQUADRAMENTO NR 15 CÓDIGO (1-2-3-4 - GFIP) 83080 OU DEC 3048
ANEX0 IV
NA 2 ANEXO IV - 2.0.1
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S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
FONTE GERADORA DO
INTENSIDADE-
AGENTE DE RISCO LT NR 15 / ACGIH UNID MEDIDA LT
CONCENTRAÇÃO
PERICULOSO
TROCA PREVISTA
CA VÁLIDO? EXP. OCUP. DIÁRIA - MIN/H ROTINA POR POP
NO PPRA - PPEOB - PCMAT - PGR?
CONTROLES
DESCRIÇÃO DO EPC EPC EFICAZ? VIA DE EXPOSIÇÃO DO CORPO ADMINISTRATIVOS OU
COMPLEMENTARES
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S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
3 MODERADO 2 2
APOSENTADORIA ESPECIAL DEC 53831 OU 83080 OU DEC 3048 ANEX0 IV DATA DE INÍCIO
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S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
POSTO DE ABASTECIMENTO
FONTE GERADORA DO
INTENSIDADE-
AGENTE DE RISCO LT NR 15 / ACGIH UNID MEDIDA LT
CONCENTRAÇÃO
PERICULOSO
BOMBA DE COMBUSTÍVEL NA NA NA
TROCA PREVISTA
CA VÁLIDO? EXP. OCUP. DIÁRIA - MIN/H ROTINA POR POP
NO PPRA - PPEOB - PCMAT - PGR?
CONTROLES
DESCRIÇÃO DO EPC EPC EFICAZ? VIA DE EXPOSIÇÃO DO CORPO ADMINISTRATIVOS OU
COMPLEMENTARES
MINERAÇÃO DA PEDRA
AV.JOÃO PAULO II - MORRO AZUL- MINAS GERAIS - MG, CEP: 31000-000; TEL.: (31)99141-36188
E-MAIL: xxxx.xxxxx@pedrapreta.com
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S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
3 MODERADO 2 2
APOSENTADORIA ESPECIAL DEC 53831 OU 83080 OU DEC 3048 ANEX0 IV DATA DE INÍCIO
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S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
RISCO?
DESCRITIVO DA ATIVIDADE DE RISCO INFORMAR AO eSocial?
SIM OU NÃO?
CONTROLES
TROCA PREVISTA
CA VÁLIDO? VIA DE EXPOSIÇÃO DO CORPO ADMINISTRATIVOS OU
NO PPRA - PPEOB - PCMAT - PGR?
COMPLEMENTARES
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S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
4 DESPREZÍVEL 2 2
RISCO?
DESCRITIVO DA ATIVIDADE DE RISCO INFORMAR AO eSocial?
SIM OU NÃO?
ALHISTA ANEXOS 15 E 16 DA PORTARIA 3214/78 DO MTb , QUE OS DADOS CONTIDOS NESSE LTCAT CORRESPONDEM AO(S) AGENTE(S) MONITORADOS E INSPEÇÕES REALIZADAS DE
S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
CONTROLES
TROCA PREVISTA
CA VÁLIDO? VIA DE EXPOSIÇÃO DO CORPO ADMINISTRATIVOS OU
NO PPRA - PPEOB - PCMAT - PGR?
COMPLEMENTARES
POP - OPERAÇÃO
SIM SIM - 3 MESES TODO CORPO
EQUIPAMENTO
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S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
4 DESPREZÍVEL 2 0
OPERACIONAL
NÃO NÃO SIM
MANUTENÇÃO
TROCA PREVISTA
CA VÁLIDO? LT NR 9 OU 15 / ACGIH UNID MEDIDA LT
NO PPRA - PPEOB - PCMAT - PGR?
NA NA NA NA
CONTROLES
DESCRIÇÃO DO EPC EPC EFICAZ? VIA DE EXPOSIÇÃO DO CORPO ADMINISTRATIVOS OU
COMPLEMENTARES
MINERAÇÃO DA PEDRA
AV.JOÃO PAULO II - MORRO AZUL- MINAS GERAIS - MG, CEP: 31000-000; TEL.: (31)99141-36188
E-MAIL: xxxx.xxxxx@pedrapreta.com
ALHISTA ANEXOS 15 E 16 DA PORTARIA 3214/78 DO MTb , QUE OS DADOS CONTIDOS NESSE LTCAT CORRESPONDEM AO(S) AGENTE(S) MONITORADOS E INSPEÇÕES REALIZADAS DE
S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
REDUÇÃO DO TEMPO DE
NA SIM SISTEMA NERVOSO
TRABALHO
RISCO À SAÚDE?
EFEITO POTENCIAL À
ACIDENTE PESSOAL INFORMAR AO eSocial? SIM - SIM OU NÃO - NÃO
SAÚDE
SIM OU NÃO?
1 DESPREZÍVEL 2 0
ALHISTA ANEXOS 15 E 16 DA PORTARIA 3214/78 DO MTb , QUE OS DADOS CONTIDOS NESSE LTCAT CORRESPONDEM AO(S) AGENTE(S) MONITORADOS E INSPEÇÕES REALIZADAS DE
S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
OBSERVAÇÕES E DADOS DA
ENTE VIA DE TRANSMISSÃO
CCIH
DIRETO
PEQUENA TOTAL
MINERAÇÃO DA PEDRA
AV.JOÃO PAULO II - MORRO AZUL- MINAS GERAIS - MG, CEP: 31000-000; TEL.: (31)99141-36188
E-MAIL: xxxx.xxxxx@pedrapreta.com
ALHISTA ANEXOS 15 E 16 DA PORTARIA 3214/78 DO MTb , QUE OS DADOS CONTIDOS NESSE LTCAT CORRESPONDEM AO(S) AGENTE(S) MONITORADOS E INSPEÇÕES REALIZADAS DE
S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
TROCA PREVISTA
CA VÁLIDO? LT NR 15 / ACGIH UNID MEDIDA LT
NO PPRA - PPEOB - PCMAT - PGR?
CONTROLES
DESCRIÇÃO DO EPC EPC EFICAZ? VIA DE EXPOSIÇÃO DO CORPO ADMINISTRATIVOS OU
COMPLEMENTARES
REDUÇÃO DO TEMPO DE
NA SIM SISTEMA RESPIRATÓRIO
EXPOSIÇÃO
9 ALTO 2 2
ALHISTA ANEXOS 15 E 16 DA PORTARIA 3214/78 DO MTb , QUE OS DADOS CONTIDOS NESSE LTCAT CORRESPONDEM AO(S) AGENTE(S) MONITORADOS E INSPEÇÕES REALIZADAS DE
S E APRESENTADOS PARA A SUA ELABORAÇÃO PARA OS PERÍODOS DISCRIMINADOS.
CÓDIGO GHE
Nº E NOME COD GHE SESMT NOME DO GHE - TAB 1060 NÚMERO GHE TAB 1060
DO APLICATIVO
NA NA 2 ANEXO IV - 1.0.18
RMAÇÕES COMPLEMENTARES
NTADOS PELA MINERAÇÃO PEDRA PRETA. A EMPRESA TEM POR NORMA FORNECER E EXIGIR O USO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO.
BSERVANDO-SE OS DADOS DISPONÍVEIS DA MINERAÇÃO PEDRA PRETA, DE ACORDO COM MONITORAMENTOS DE 31/05/2013 REALIZADOS PELA MEDIÇÕES LTDA E
DE INFORMAÇÃO E OBSERVAÇÕES
MINERAÇÃO DA PEDRA
AV.JOÃO PAULO II - MORRO AZUL- MINAS GERAIS - MG, CEP: 31000-000; TEL.: (31)99141-36188
E-MAIL: xxxx.xxxxx@pedrapreta.com
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MEDIÇÕES LTDA EMITIDO EM 10/06/2013 SOB COORDENAÇÃO DO ENGENHEIRO XXXXXXXXXXXXXXX CREA XXXXXXXX - MTb XXXXX. ART CREA XXXX
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