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CONOCIMIENTO
CONSEJERÍA DE EMPLEO, EMPRESA Y
COMERCIO
Delegación Territorial de Economía, Innovación Ciencia
y Empleo de Córdoba
Centro de Prevención de Riesgos Laborales
ACCIDENTADO:
EMPRESA:
1 DATOS IDENTIFICATIVOS
4 MEDIDAS CORRECTORAS
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1. DATOS IDENTIFICATIVOS
Nombre:
DNI:
Domicilio: (Córdoba) C.P.
Fecha de nacimiento:
Fecha de ingreso en la empresa:
Puesto de trabajo:
CNO:
Régimen de la Seguridad Social:
Antigüedad en el puesto de trabajo:
Razón social:
Domicilio Social: (Córdoba)
CIF:
C.C.C.:
Actividad:
CNAE:
Plantilla de la empresa:
Domicilio del centro de trabajo:
C.C.C.:
Plantilla del centro de trabajo:
Persona de contacto de la empresa:
Teléfono de contacto:
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2. DATOS DEL ACCIDENTE
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2.6. Datos complementarios
Organización preventiva
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El accidentado declara haberlas recibido.
A. Causas inmediatas
B. Causas básicas
4. MEDIDAS CORRECTORAS
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• El empresario garantizará a los trabajadores a su servicio, la
vigilancia periódica de su estado de salud en función de los riesgos
inherentes al trabajo.
Córdoba, de de 2016
LA ASESORA TÉCNICO DE
PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
Piedad Galvache Murillo-Rico
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