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PULSION PiCCO plus

PiCCO ...
...Simple – Safe – Speedy - Specific
PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)

COMPONENTI
 LINEA VENOSA CENTRALE
 LINEA ARTERIOSA
Introduttore
Dilatatore
Seldinger
Cavo di collegamento
Catetere da : 3F (pediatrico da 6 cm)
4F (radiale da 50 cm)
5F (femorale da 20 cm)
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Configuration

CV
Central venous line (CV)

A
Thermodilution catheter with lumen for
B
arterial pressure measurement
• Axillary (A)
• Brachial (B)
• Femoral (F) R
• Radial (R), long catheter
F

Arterial pressure transducer


PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)
PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)
PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)
PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)
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The PiCCO-Technology is also available as a module for
Philips IntelliVue / CMS patient monitoring systems.
PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)

Sistema di monitoraggio
Monitoraggio volumetrico:
Monitoraggio in continuo*: • volume di sangue
• pressione arteriosa intratoracico (precarico)
• frequenza cardiaca • acqua polmonare
• stroke volume
• gittata cardiaca
• stroke volume variation
• resistenze vascolari
sistemiche
*= dopo calibrazione iniziale.
PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)

Calibrazione del sistema


principio della termodiluizione

 Si inietta il più velocemente possibile il volume noto (15-


20 ml) di soluzione salina o glucosata fredda o a
temperatura ambiente nella vena centrale.
PiCCO plus setup www.slidetube.it
Central venous catheter
Injectate temperature
sensor housing AUX adapter
cable
13.03 16.28 TB37.0

PV4046
AP 140
AP 117 92
(CVP) 5

PC81200
SVRI 2762
PC
CI 3.24
HR 78
SVI 42
PCCI SVV 5%

Interface cable dPmx 1140


(GEDI) 625

PC80150

Injectate temperature sensor cable DPT Monitor cable


PC80109 PMK-206

PULSION disposable pressure transducer PV8115

Connection cable
Arterial thermodilution catheter to bedside monitor
PMK - XXX
a. Transpulmonary
Per misurare Thermodilution
la termodiluizione transpolmonare si
richiede semplicemente l'iniezione venosa centrale di un
liquido freddo(< 8°C) o Tiepido(< 24°C) di Soluzione fisiologica…

CV Bolo

Polmoni
Cuore Cuore
Destro sinistro
PiCCO Catetere
In arteria femorale

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PiCCO Thermodilution Cardiac Output

Dopo l'iniezione venosa centrale nell'indicatore, il termostato nella


punta del catetere arterioso misura le variazioni di temperatura a valle.
La gittata cardiaca è calcolata con l'analisi della curva
di termodiluizione utilizzando una versione modificata dell’algoritmo
Stewart-Hamilton :

-Tb Injection

t
Transpulmonary thermodilution: Cardiac Output
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Tb injection

Metodo Stewart-Hamilton

(Tb Ti ) Vi K Tb = Blood temperature


CO TDa Ti = Injectate temperature
Tb dt Vi = Injectate volume
∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curve
K = Correction constant, made up of specific weight and
specific heat of blood and injectate
PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)

Monitoraggio Continuo
Gittata cardiaca (C.O):
Sull’analisi dell’onda
pressoria è possibile il
monitoraggio continuo
della C.O. ovvero si
osservano battito per
battito le variazioni
istantanee della C.O.
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b. Arterial Pulse Contour Analysis

L’analisi del contorno del polso arterioso fornisce un continuo battito


per battito, parametri ottenuti dalla forma dell'onda di pressione arteriosa.
L'algoritmo è in grado di calcolare ogni singolo volume corsa (SV), dopo
essere stato calibrato da un iniziale termodiluizione transpolmonare.

-∆T -∆P

t t
Calibration
P [mm Hg] SV

t [s]
Arterial Pulse Contour Analysis
P [mm Hg]

t [s]
PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)

Monitoraggio Continuo
Stroke volume (S.V.):
E’ direttamente proporzionale all’area sottesa alla curva
della pressione arteriosa.
Gittata cardiaca in continuo (CCO)= SVxFC

P.A.[mm Hg]

Sec.
PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)

Monitoraggio Continuo
Resistenze vascolari sistemiche (S.V.R.):
A B
•Il flusso ematico in un condotto (vaso sanguigno) e’
garantito da un ΔP (pressione A > pressione B)
•Il condotto, con le sue pareti, offre resistenza al flusso
ematico
• Pertanto F= ΔP/R

Da cui R= ΔP/F SVR = PAm-PVC · 80 (cost.)


C.O.
Cardiac Output and Systemic Vascular Resistances

Come analisi del contorno del polso si misura continuamente la gittata sistolica e
la pressione arteriosa, la gittata cardiaca (CO) e le resistenze vascolari
sistemiche (SVR) è calcolato come segue:

SVR is calculated as (mean arterial pressure - central venous pressure) / CO

CO is calculated as stroke volume x heart rate (SVxHR)


PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)

Monitoraggio Continuo
Frequenza
cardiaca
Gittata
cardiaca

Stroke volume

Pressione
arteriosa

Resistenze
vascolari
sistemiche
Monitoraggio
PiCCO Volumetric Parameters Volumetrico

Global Enddiastolic Volume GEDV


Intrathoracic Blood Volume ITBV
Extravascular Lung Water EVLW*

Questi parametri volumetrici sono ottenuti per l'analisi avanzata


della curva di termodiluizione.

Advanced Thermodilution Curve Analysis


Tb
injection
recirculation

ln Tb
e -1

At DSt
MTt t
* not available in USA
Methodology of volumetric monitoring (I)

c (I)
injection

recirculation

ln c (I)

e-1

At DSt t
MTt

MTt: tempo medio di transito DSt: Tempo discendente


≈ half of the indicator passed ≈ exponential downslope time of TD curve
the point of detection
Monitoraggio Volumetrico
COa X tTD Volumi termici (ITTV-PTV)

Volumi intravascolari
Indicatori di precarico (GEDV-ITBV)

Volume extravascolare
Indicatore di edema polmonare (EVLW)
Methodology of volumetric monitoring (II)

injection detection

V1 V2 V3 V4

flow

La MTT determina il
Vall = V1 + V2 + V3 + V4 = MTt x Flow volume intero dell'indicatore attraversato
dal punto di iniezione fino al punto
di rilevazione.

Il DST determina il più grande singolo


V3 = largest volume = DSt x Flow volume (min. 20% più grande!) In una serie di
camere di miscelazione
Methodology of volumetric monitoring (III)

PTV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

ITTV
PTV = Volume polmonare termico
largest thermal volume in the series of mixing chambers (DSt – Volume)
ITTV = Volume termico intratoracico
volume from the point of injection to the point of detection (MTt – Volume)
Methodology of volumetric monitoring (IV)

GEDV

RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV

GEDV = Volume globale di fine diastole


End-diastolic volume of the 4 heart chambers

GEDV = ITTV - PTV


Calculation of volumes

ITTV = CO * MTtTDa RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV

PTV = CO * DStTDa PTV

GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

ITBV = 1.25 * GEDV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV

EVLW

EVLW = ITTV - ITBV


EVLW
Global Enddiastolic Volume

Global Enddiastolic Volume (GEDV) = Volume globale nelle 4 camere del cuore.
Intrathoracic Blood Volume

Intrathoracic Blood Volume (ITBV) : è il volume delle 4 camere del cuore + il


volume di sangue nei vasi polmonari.
Extravascular Lung Water*
è la quantità di contenuto di acqua nei polmoni.
Extravascular Lung Water (EVLW)*. Esso consente la quantificazione capezzale del
grado di edema polmonare

* not available in USA


Intrathoracic Blood Volume (ITBV)

Cardiac Preload is
Volume, NOT Pressure

RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV

Volume management requires


volume measurement
Clinical validation

Liquido extra-vascolare polmonare

EVLW

EVLW
EVLW
Extravascular Lung Water

 Direct quantification in ml
 Water content of the lungs
 High accuracy and reproducibility
 Fast bedside determination
PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)

Monitoraggio Volumetrico
ITBV= corretta quantificazione del precarico cardiaco, permette di
valutare in modo opportuno la funzione cardiaca sia in
termini di riempimento che di funzionalità. Ciò consente di
impiegare inotropi o la somministrazione di volume nel
modo più efficace.

EVLW= corretta quantificazione dell’acqua extravascolare


polmonare, permette di valutare in modo opportuno l’edema
polmonare. Ciò consente di guidare la somministrazione di
liquidi o diuretici.

I.T.B.V.I.= v.n. 850 – 1000 ml/m² E.V.L.W.I.= v.n. 3.0 – 10 ml/Kg


PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)

Indicazioni:

nei pazienti in cui si rende necessario un


monitoraggio cardiovascolare volumetrico.
Es. pazienti degenti in reparti di terapia
intensiva, ustionati,grossa chirurgia.
Controindicazioni:

 nei pazienti con by-pass aorto-bifemorale;


 nei pazienti con arteriopatie degli arti;
 nei pazienti con contropulsatore aortico.
Clinical
Application

Drugs
PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)

CI l/min/m2) <3.0 >3.0

ITBVI (ml/m2) <1000 >1000 <1000 >1000

EVLWI (ml/kg) <10 >10 <10 >10 <10 >10 <10 >10

V+ V+! Ino. Ino. V+ V+! OK! V-

Ino. V-

V+ = carico volemico (! = con cautela ) V- = restrizione volemica Ino. = inotropi


Interazione cuore-polmoni in IPPV

In inspirazione:
Ptransmurale (Pintracardiaca-Pintratoracica) ↓
Precarico Vsx ↑, Postcarico Vsx ↓
Precarico Vdx ↓, Postcarico Vdx ↑
Interdipendenza ventricolare

Variazione ciclica di VSsx (max in inspirazione, min in espirazione)

Fluttuazione dell’onda di PA, maggiore con il ridursi del volume intravascolare, durante IPPV

INDICI DINAMICI DI PRECARICO IN IPPV


I sistemi di monitoraggio beat-to-beat misurano questa fluttuazione
Determination of the Stroke Volume Variation (SVV)

SVmax

SVmin
SVmean

SVmax – SVmin
SVV =
SVmean

 SVmax and SVmin are determined over last 30 s window


 Only applicable in controlled mechanically ventilated patients
Stroke Volume Variation (SVV)

Nei pazienti ventilati meccanicamente senza aritmia,

SVV riflette la sensibilità del cuore ai cambiamenti ciclici nel precarico cardiaco indotto
da ventilazione meccanica.1,14,17,18,19
SVV può prevedere se la gittata sistolica aumenta con l'espansione del volume.
SVV – clinical application

 SVV è un parametro dinamico, misurato in continuo

Applicabile solo nei pazienti in ventilazione meccanica controllata

 SVV la prognosi per la reazione del cuore in volume e di carico


corrisponde direttamente alla pendenza della curva di Frank - Starling.

Berkenstadt et al, Eur J Anaesthesiol 17 (19): 49, 2000


Reuter et al, Eur J. Anaesthesiol 17 (Suppl 19): 163, 2000
Reuter et al, Britisch Journal of Anaesthesia 88 (1) 124-6, 2002
How to manage my patient with the PiCCO-Technology?

Parametri emodinamici normali

Cardiac Index CI 3.0 – 5.0 l/min/m2


Global Enddiastolic Blood Volume Index GEDVI 680 – 800 ml/m2
Intrathoracic Blood Volume Index ITBVI 850 – 1000 ml/m2
Stroke Volume Variation SVV 10 %
Extravascular Lung Water Index ELWI* 3.0 – 7.0 ml/kg
PiCCO (Pulse Continuos Cardiac Output)

Complicanze

• Ematoma
• Lesione arteria femorale
• Infezioni
• Embolia gassosa
2. What are the advantages of the PiCCO-Technology?
Less Invasiveness - Only central venous and arterial access required
- No pulmonary artery catheter required
- Applicable also in small children
Short Set-up Time - Can be installed within minutes
Dynamic, Continuous Measurement - Cardiac Output, Afterload and Volume Responsiveness
are measured beat-by-beat
No Chest X-ray - To confirm correct catheter position no x-ray is necessary
Cost Effective - Less expensive than pulmonary artery catheter technique
- Arterial PiCCO catheter can be in place for >10 days
- Potential to reduce ICU stay and costs
More Specific Parameters - PiCCO parameters are easy to use and interpret even
for less experienced clinical staff
Extravascular Lung Water* - Lung edema can be excluded or quantified at the bed-side

* not available in USA


PiCCO - Advantages

 Dynamic and less invasive „beat by beat“ measurement;


No right heart catheter (RHC),
 Measurement of flow, preload, afterload and contractility

 Quantification of extravascular lung water

 Direct clinically applicable parameters, no interpretation necessary

 Reduces ICU stay and costs

 TD-Catheter: Less time required for placement; can be in place up to 10 days;


Quick and simple handling; Short response time

 Easy to apply in paediatric patients


PiCCO...
...Simple – Safe – Speedy – Specific