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2016
Hazem A. Ashmawi
Livre-docente em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina da USP
Supervisor da Equipe de Controle de Dor – Divisão de Anestesia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da USP
PERCEPÇÃO
Córtex
MODULAÇÃO
Projeções
Tálamocorticais Tálamo
TRANSMISSÃO
TRANSDUÇÃO
Trato
espinotalâmico Aferentes
Primários Estímulo
nociceptivo
Transdução
Ocorre nas terminações periféricas dos neurônios
aferentes primários (nociceptores uni ou polimodais),
cujos corpos celulares estão presentes nos gânglios
dorsais e trigeminais.
Transdução
Detecção inicial de um estímulo nociceptivo externo ou
interno e sua transformação em sinal neuronal.
• Estímulos físicos
– Térmico
• Calor
• Frio
– Mecânico
• Estímulos químicos
– Ácido
Tipos de sensibilidades
• Sensibilidade mecânica
– Estímulo mecânico leve
– Propriocepção
– Estímulo mecânico profundo
• Sensação térmica
– Frio
– Calor
• Nocicepção
– Estímulo mecânico
– Térmico Maior intensidade
– Químico
Gardner E, Martin J, Jessell T. 2000. The bodily senses. In Principles of Neural Science, ed. ER Kandel, JH
Schwartz, TM Jessell, pp. 430–50. New York: McGraw-Hill. 4th ed.
Aferente Primário
– Gânglio trigeminal
• Cabeça
• Cavidade oral
– Gânglio nodoso
• Vísceras
Aferente primário
• Nociceptores
– Fibras C
– Fibras Aδ
Aspectos históricos
– Teoria da especificidade
» A dor é produzida pela ativação de subtipos de neurônios sensitivos
que sintonizados para detecção de qualidades específicas ou
intensidade (calor ou frio).
Sherrington CS. Qualitative difference of spinal reflex corresponding with
qualitative difference of cutaneous stimulus. J. Physiol. 1903, 30:39–46
Perl ER. 2007. Ideas about pain, a historical view. Nat. Rev. Neurosci. 8:71–80
TRP
• Canal de receptor de potencial transitório
• Presente na membrana plasmática
• Canal catiônico – mono ou divalente
– Ca++
– Na +
– Mg++
Julius D. TRP Channels and Pain. Annu Rev Cell Dev Biol. 2013, 29:355-84.
TRPV
• TRPV1
– Receptor da capsaicina (resiniferatoxina, olvanil)
– pH 6,0
– Anadamida (agonista canabinoide)
– Produtos da lipooxigenase
– Calor (T 43oC)
TRPV1
• Distribuição
– gânglio da raiz dorsal
– gânglio trigeminal
– Terminações nervosas dos aferentes primários
– Pâncreas
– Trato gastrointestinal (fibras vagais e aferentes primários)
TRPV1
– Canal permeável a cátions (permeabilidade ao
Ca++ /Na+ = 10x)
– Ativação pela capsaicina
– Sensor de calor ativação por T > 43°C
– Ativação direta do receptor por H+ (em pH ≤6,0)
– Potencialização da resposta à capsaicina e calor
(pH=6,4)
TRPM
• TRPM (melastatina)
– Canais permeáveis ao Ca++ e Mg+ +
– Subdivididos em quatro subgrupos
• M1/3
• M2/8
• M4/5
• M6/7
TRPM8
• Papel principal
Sensores de H+
Mecanotransdução
• Piezo1 e Piezo2
– Nova família de mecanotransdutores
– Presentes em invertebrados
– Plantas
– Peixe zebra
– Roedores
Piezo 1 e Piezo 2
• Transdutores de baixo limiar
– Piezo 2
• Locais onde o estímulo mecânico é muito importante
– Ouvido interno
– Vasos sanguíneos
– Rim
– Pulmões
– Olho
Maksimovic S et al. Epidermal Merkel cells are mechanosensory cells that tune mammalian touch receptors. Nature, 2014;509:617-21.
Woo SH,et al. Piezo2 is required for Merkel-cell mechanotransduction. Nature. 2014;509:622-6.
.Ikeda R, Gu JG. Piezo2 channel conductance and localization domains in Merkel cells of rat whisker hair follicles. Neurosci lett. 2014 Jun 6. pii: S0304-
Foulkes; Wood. Channels; 2007; 1:154-160
Teoria do tipo de estímulos
Annual Reviews
Vias ascendentes e vias inibitórias
• Vias de dor e temperatura
• Modulação da dor
– Inibição descendente
• Vias opioidérgicas
• Vias monoaminérgicas
• Vias noradrenérgicas
Vias nociceptivas
Neurônio
Aferente primário (neurônio de primeira
ordem de projeção (II)
Neurônios Neurônios
de amplo nociceptivos
espectro específicos
Vias centrais da Dor
Estímulos nociceptivos Projeção contralateral no cérebro
do local lesado
Condução lenta Condução rápida Via Neoespinotalâmica
(0.5 - 2 m/s) (12-30 m/s)
Percepção: pontada e bem localizada
Via Paleoespinotalâmica
Percepção: em queimação, mal
localizada e difusa
Vias de dor e temperatura
Neurobiologia da nocicepção e dor:
vias somatossensitivas
Vias
espinotalamocorticais
aferente primário:
fibras Aσ e fibras C
Modulação
• Projeção tálamo-cortical
– SI
– SII
– Córtex da ínsula anterior – vai para o sístema límbico
– Córtex do cíngulo anterior – vai para o sistema límbico
– Córtex pré-frontal – circuito da recompensa
Bulbo/ponte/mesencéfalo
• Formação reticular
• Núcleo parabraquial
• Substância cinzenta periaquedutal
– Recebe aferências da lâmina I
– Ponto no mesencéfalo de controle homeostático e
aferência para o sistema límbico
• Comportamento de aversão
• Alterações cardiovasculares
• Modulação antinociceptiva
– Vias mesencéfalo espinais
– Vias que vão ao núcleo magno da rafe
Tálamo
• Tálamo medial
– Aspectos motivacionais da dor
• Tálamo lateral
– Dor discriminativa
• Núcleo ventral posterior (principal núcleo)
– Aferências cutâneas e envia para o córtex
somatossensitivo
• Núcleo ventral medial
– Neurônios WDR
SI
S II
Córtex do Cíngulo anterior
Córtex pré-frontal
Córtex insular
Neuromatriz da dor (Melzack, 1989)
Dimensão
afetiva-motivacional: Dimensão
ansiedade, medo, catastrofização, sensitiva-discriminativa:
irritabilidade, depressão Onde doi ? Como doi ?
Dimensão
cognitiva-avaliativa
Por que doi ? Significado,
contextualização, experiências
prévias, planejamento,...
Sistema límbico
• Amígdala
– Avaliação emocional dos estímulos
• Sensitivos
• Memória e aprendizado
• Humor
– Tem conexões com tronco encefálico e prosencéfalo
– Função excitatória – NMDA
– Função inibitória
• Hipotálamo
– Regulação e homeostase
– Regulação de comportamento emocional
– Escolhas, estratégias (CPF)
• Hipocampo
– Memórias – relacionadas à dor
• A dor está associada à múltiplas vias
• A atividade atual no prosencéfalo deve ser integrada com a experiência prévia,
resultando em uma experiência dolorosa mais completa e multidimensional.
1. Córtex sensitivo motor – área SI
2. Região parieto insular
3. Região anterior da ínsula
4. Região anterior do giro cingulado
• Áreas subcorticais
– SCPA
– Hipotálamo
– Amígdala
– Hipocampo
– Cerebelo
• Tálamo
– Núcleo ventral posterior
• Lâmina I
• Aferente primário
Sistema Mesolímbico Dopaminérgico e de Recompensa
• No ser humano
– Motivações, crenças, espiritualidade
– Afetividade, empatia, acolhimento
– Vínculo, confiança, segurança
Sistema modulador da dor
Crenças, planejamento,
expectativas.
• Medo, condicionamento
• Ambiente social e profissional
• Relações interpessoais
• Exigências, incertezas,
• Insegurança, desmotivação
• Condicionamento,
• Expectativas
• Experiências prévias....
DLPT
NE
RVM
5-HT
Corno dorsal
(neurônio de Aferente
segunda
ordem) Primário
Fields HL, Basbaum AI. Textbook of Pain. 4th ed. London, UK: Churchill Livingstone;1999:310. 2. Fields HL, et al. Rev Neurosci. 1991;14:219–245.
• Os neurônios serotoninérgicos do
tronco localizam-se
– Formação reticular (núcleo da rafe)
– Bulbo ao mesencéfalo
• Os neurônios serotoninérgicos do
tronco localiza-se na formação reticular
(núcleo da rafe) que se estende na LM,
do bulbo ao mesencéfalo;
DOR CRÔNICA:
•Hiperexcitabilidade neuronal
•Modulação ascendente de
receptores
•Atividade espontânea ectópica*
•Dor por desaferentação*
•Desinibição termossensitiva*
•Desbalanço Glutamato/GABA
•Hipoatividade do sistema
Atuação de modulador
fármacos:
• Disfunção neuromatriz da
•ADT: 1,2 e 4
•INSS: 4
dor
• A dor crônica não é simplesmente uma dor aguda que dura por mais
tempo. É um processo patológico com mecanismos diferentes
• Lesões por desaferentação e dor crônica levam a modificação dos mapas
corticais.
• Dor crônica: atrofia CPF e tálamo, temporal
• Compreender os mecanismos da dor pode ajudar a determinar o
tratamento ideal.
• Depressão
• Anormaliddes da personalidade
• Problemas familiares
“Se a dor é uma crueldade que o homem
legitimamente deve combater, o sonho de sua
eliminação da condição humana é um engodo que
encontra na palavra que o enuncia seu simples
começo. A dor não deixa outra escolha senão de se
conciliar com ela.”
David Le Breton
OBRIGADO