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Università degli Studi di Catania

Corso di Laurea in Infermieristica

COMPETENZE CLINICO ASSISTENZIALI


PRIMO ANNO

(01.02) ESEGUIRE UN ESAME OBIETTIVO GENERALE DELL’ADULTO


E RILEVARE I PARAMETRI VITALI

La valutazione dello stato di salute inizia con un esame generale che include l’osservazione delle condizioni
generali del paziente, dello stato mentale, dei segni vitali, dell’altezza e del peso.
Le condizioni generali e il comportamento di un individuo devono essere valutati in rapporto alla cultura, al
livello di istruzione, alle condizioni socio-economiche e alle circostanze del momento. Anche l’età, il sesso e
la razza del paziente sono fattori utili a interpretare situazioni che possono suggerire dei rischi in rapporto
alle condizioni attuali.
Un esame clinico completo è generalmente condotto dalla testa ai piedi. La procedura può differire in molti
modi, in rapporto all’età dell’individuo, alla gravità della malattia, alle preferenze dell’infermiere e alle
priorità e procedure utilizzate dalla struttura. L’infermiere deve preparare il paziente, spiegando ciò che
sarà fatto, le ragioni dell’esame e ciò che il paziente si deve aspettare.
Per le conoscenze sostanziali e le abilità richieste, l’accertamento delle condizioni generali non può essere
delegato al personale di supporto. In ogni caso molti dati possono essere rilevati da queste figure durante
le cure quotidiane e devono essere tempestivamente riferiti all’infermiere. L’interpretazione dei risultati
ottenuti e la determinazione delle risposte assistenziali più idonee, infatti, sono di competenza
dell’infermiere.

Nell’esame obiettivo sono usate quattro tecniche fondamentali: ispezione, palpazione, percussione ed
auscultazione.
• Ispezione: è l’esame che viene effettuato utilizzando la vista. L’infermiere ispeziona il paziente ad
occhio nudo. Anche l’udito e l’odorato possono essere utilizzati per l’ispezione. L’ispezione è
l’esame visivo del paziente, eseguito in modo metodico e deliberato. Inizia al primo contatto
dell’infermiere con il paziente, e si conduce intenzionalmente e continuamente, per non omettere
dati importanti. L’ispezione non è casuale né passiva; è il primo passo importante nel percorso
dell’esame fisico. Durante l’ispezione, sono considerate le strutture anatomiche del paziente e
identificata qualsiasi anomalia. Vengono notati fattori come il colore, la forma, la simmetria, il
movimento, le pulsazioni e la carnagione delle parti del corpo considerate, (Bates et al., 1998; Fuller
e Schaller-Ayers, 1999). L’ispezione viene eseguita durante l’intervista e il successivo esame fisico.
Per esempio, si può notare una tiroide ingrandita o un ingrossamento nel collo durante l’intervista
a un paziente. In questo caso si eseguirà un’ispezione dettagliata del collo dopo l’intervista.
• Palpazione: La palpazione è l’uso specializzato del tatto per raccogliere dati in più rispetto
all’ispezione. Attraverso la punta delle dita e il palmo della mano, l’infermiere può determinare le
dimensioni, la forma e la configurazione delle strutture corporee sottostanti. Sono indagate le
pulsazioni dei vasi sanguigni, i contorni di organi come tiroide, milza o fegato, le dimensioni, la
forma e la mobilità di masse, la temperatura della pelle, la vibrazione o il movimento del sangue nei
vasi venosi, la tensione o la sensibilità di una parte del corpo.

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• Percussione :La percussione è una tecnica in cui una o entrambe le mani sono usate per dare colpi
su una superficie corporea e produrre un suono chiamato nota di percussione. Le strutture
corporee sottostanti hanno una risonanza caratteristica alla percussione, che indica la loro densità
o cavità. La percussione è usata per scoprire la localizzazione e il livello degli organi (fegato, cuore,
diaframma), la consistenza di strutture corporee (piene di liquidi, piene d’aria, solide), la presenza
di aree doloranti (nella zona renale o vicino alla colonna vertebrale) e l’identificazione di masse o
tumori.
• Auscultazione: L’auscultazione è la tecnica di ascoltare i suoni del corpo con uno stetoscopio per
amplificare i suoni normali e anomali. Offre informazioni sul movimento di aria o liquidi all’interno
del corpo. La padronanza dell’auscultazione si fonda sull’interpretazione dei risultati. Un infermiere
novizio può consultarsi con uno più esperto per verificare i risultati dell’auscultazione, spesso per
controllare e confermare la presenza di suoni anomali. Diversi sistemi corporei, fra cui quello
respiratorio, cardiovascolare e gastrointestinale, sono auscultati per il controllo di suoni
caratteristici. Attraverso l’auscultazione sono udibili i suoni intestinali, respiratori, cardiaci e quelli
del sangue che passa attraverso vasi sanguigni ristretti o deformati (conosciuti anche come soffi)
Le condizioni generali e il comportamento di un individuo devono essere valutati in rapporto alla cultura, al
livello di istruzione, alle condizioni socio-economiche e alle circostanze del momento. Anche l’età, il sesso e
la razza del paziente sono fattori utili a interpretare situazioni che possono suggerire dei rischi in rapporto
alle condizioni presenti.

FASI DELL’ESAME OBIETTIVO GENERALE


• Valutazione delle condizioni generali del paziente

• Valutazione dello stato mentale generale del paziente

• Valutazione dello stato della cute e delle mucose

• Rilevazione parametri vitali

Rilevazione della frequenza cardiaca (FC)

Rilevazione della frequenza respiratoria (FR)

Rilevazione della Pressione arteriosa (PA)

Rilevazione della temperatura corporea (TC)

Rilevazione della saturazione dell’ossigeno (SpO2)

Valutazione delle condizioni generali del paziente


1) Spiegare al paziente cosa si sta facendo e perché e come può collaborare.

2) Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni

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3) Provvedere alla riservatezza del paziente

4) Osservare la struttura corporea, l’altezza e il peso in relazione all’età del paziente, allo stile di vita
ed alla salute.

5) Osservare la postura e il portamento del paziente in piedi, seduto e durante la deambulazione

6) Osservare l’igiene e la cura complessiva del paziente

7) Rilevare l’odore del corpo e dell’alito in relazione al livello di attività

8) Osservare segni di sofferenza nella postura o nell’espressione facciale

9) Valutare il grado di collaborazione del paziente

10) Valutare l’appropriatezza delle risposte

11) Valutare l’attinenza e l’organizzazione del pensiero

12) Documentare tutte le informazioni utili sulla cartella clinico-infermieristica del paziente usando, se
necessario, schede contenenti domande chiuse e implementare con resoconti scritti i dati raccolti.

Valutazione (cognitiva generale) dello stato mentale generale del paziente


La valutazione dello stato mentale permette di conoscere lo stato generale delle funzioni mentali del
paziente, che includono le funzioni intellettuali (cognitive) ed emotive (affettive).

1) Spiegare al paziente cosa si sta facendo e perché e come può collaborare.

2) Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni

3) Provvedere alla riservatezza del paziente

4) Chiedere al paziente se presenta: dolore alla testa, al collo o alle estremità e gli eventuali fattori di
aggravamento e miglioramento; disorientamento nello spazio, nel tempo o disturbi della parola;
ogni notizia di perdita di coscienza, svenimento, convulsioni, traumi, formicolii, tremori, paralisi,
movimenti muscolari non controllati, perdita di memoria, cambiamento dell’umore , la vista , il
gusto o l’udito.

Le aree principali della valutazione dello stato mentale includono la parola, l’orientamento , la memoria, la
capacità di concentrazione e di calcolo.

Valutazione dell’eloquio Razionale

1) Ascoltare il paziente e osservare eventuali Alcuni difetti della parola o perdita della capacità
difficoltà nell’eloquio di esprimersi in un discorso parlato o scritto , o
segni di incapacità a comprendere la lingua scritta
o parlata dovuti a malattia o danno della
corteccia cerebrale si chiamano afasia

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Se il paziente evidenzia difficoltà nel parlare:


2) Indicare oggetti comuni e chiedere al
paziente di nominarli.
3) Chiedere al paziente di leggere alcune
parole e abbinare le parole stampate e
scritte alle figure

Valutazione dell’orientamento nel tempo e


nello spazio Razionale

4) Chiedere al paziente la città e lo stato di


residenza, il giorno e la data odierna, il Domande più dirette possono essere necessarie
giorno della settimana, la durata della per alcuni pazienti , ad es. “dove ti trovi ora?”,
malattia e i nomi dei membri della “che giorno è oggi?”
famiglia ù La maggior parte della gente accetta più
facilmente di rispondere a queste domande.

Valutazione della memoria Razionale

5) Porre attenzione a perdite di memoria

Valutazione della capacità di concentrazione


e calcolo Razionale

6) Esaminare la capacità di concentrazione Livello d’istruzione e lingua interferiscono nella


chiedendo al paziente di recitare a capacità di calcolo; questa prova non può essere
memoria l’alfabeto o a contare a ritroso adatta per alcuni pazienti.
da 100.

Valutazione dello stato di coscienza


Il livello di coscienza può situarsi tra lo stato di allerta ed il coma. Pazienti completamente svegli rispondono
alle domande spontaneamente; pazienti in stato comatoso non rispondo agli stimoli verbali.

La Glasgow Coma Scale è una scala di valutazione neurologica, che si basa su tre tipi di risposta agli stimoli
(oculare, verbale e motoria) e si esprime sinteticamente con un numero che è la somma delle valutazioni di
ogni singola funzione (Eye, Verbal, Motor). Il massimo punteggio è 15 e il minimo 3 che indica un profondo
stato di incoscienza.

La GCS è stata inizialmente utilizzata per valutare il livello di coscienza dopo un trauma cranico; in seguito il
suo uso è stato esteso a tutti i pazienti acuti, sia con patologie di natura medica che traumatica. Negli
ospedali viene usata anche nel monitoraggio dei pazienti in terapia intensiva.
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AREA RISPOSTA PUNTI


Spontanea 4
APERTURA Alla voce 3
OCCHI Al dolore 2
Nessuna 1
Orientata 5
Confusa 4
RISPOSTA
Parole inappropriate 3
VERBALE
Suoni incomprensibili 2
Nessuna 1
Ubbidisce al comando 6
Localizza il dolore 5
RISPOSTA Retrae al dolore 4
MOTORIA Flette al dolore 3
Estende al dolore 2
Nessuna 1

Valutazione dello stato della cute e delle mucose

Diagnosi infermieristiche possibili

• Compromessa integrità cutanea


• Compromissione dell’igiene personale
• Disturbo dell’immagine corporea
• Automutilazione

La valutazione del sistema tegumentario fornisce informazioni circa lo stato d’idratazione, nutrizionale e lo
stato generale di salute del paziente. Inoltre, questa valutazione fornisce informazioni su malattie
sistemiche, infezioni, immobilità, eccessiva esposizione al sole e reazioni allergiche. Per le conoscenze
sostanziali e le abilità richieste, la valutazione dello stato della cute non può essere delegata al personale di
supporto. Molti dati possono essere rilevati da queste figure durante le cure quotidiane e devono essere
tempestivamente riferite all’infermiere.

Variazione nella colorazione cutanea :

Colore Collocazione comune Variazioni razziali


Pallore Mucosa buccale Assenza di colorazione rossastra delle
Nelle persone con cute sottile può guance nei pazienti con pelle molto chiara.
anche essere evidente nel viso, nelle Nei pazienti di colore può apparire grigio
congiuntive e nelle unghie cenere. Nei pazienti con pelle scura può
apparire come marrone-giallastra.

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Cianosi Letto ungueale, labbra e mucosa Nei pazienti con pelle scura la cianosi può
(colorazione buccale essere evidente nelle congiuntive, nel
bluastra) palmo delle mani e nella pianta dei piedi.

Ittero (colorazione Sclera, membrane mucose, pelle Se si sospetta un ittero, si dee osservare la
giallastra) parte posteriore del palato per rilevare il
colore giallastro.

Eritema Pelle Può non essere visibile nei pazienti con


(arrossamento) pelle molto scura

Procedura Razionale

1) Effettuare l’igiene delle mani ed indossare i


DPI. Identificare il paziente
1) Chiudere le tende intorno al letto e chiudere Ciò garantisce la privacy del paziente. La
la porta della stanza. Spiegare lo scopo spiegazione aiuta a diminuire l’ansia ed a
dell’esame e cosa ci si accinge a fare. promuovere la cooperazione
Rispondere a tutte le domande.

2) Chiedere al paziente se presenta : dolori o


prurito; presenza e ingrossamento di lesioni,
lividi, abrasioni o macchie pigmentate;
precedenti di malattie cutanee; segni clinici
associati , la storia familiare ; uso
domiciliare di medicazioni, lozioni ;
eccessiva secchezza o umidità della pelle;
facilità agli ematomi.

3) Chiedere al paziente di togliersi i vestiti. Esporre solo la parte del corpo in esame
contribuisce alla privacy del paziente. Durante la
parte iniziale dell’esame valutare le aree esposte
della cute.

4) Usare un telo per coprire ogni area esposta Usare un telo fornisce benessere e calore. Il
che non sia quella che si sta esaminando. calore della cute di un individuo dovrebbe essere
Esaminare il colore della cute. relativamente uniforme su tutto il corpo.

5) Ispezionare la cute per la vascolarizzazione , Questi segni possono riguardare ferite, o


eventuali sanguinamenti o ecchimosi disfunzioni cardiovascolari, ematologiche o
epatiche.

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6) Ispezionare la cute per eventuali lesioni. Se Le alterazioni della cute possono essere variazioni
presenti annotarne grandezza, forma , normali, come una macula o lentiggini, o lesioni
colore, tipo di distribuzione e localizzazione. anormali come ad esempio un melanoma
Valuta la presenza di eventuali piercing e
tatuaggi.

7) Palpare la cute per valutare temperatura, la


consistenza e l’umidità.

8) Osservare il turgore della cute (pienezza e Nei pazienti disidratati, la cute è secca, sollevata e
elasticità) stirando e pizzicando la cute di rugosa.
una estremità

9) Palpare per valutare l’edema, caratterizzato L’edema può essere il risultato di iperidratazione,
da gonfiore, con pelle tesa e lucida sopra insufficienza cardiaca, disfunzione renale, danno
l’area considerata. vascolare periferico.

10) Ispezionare le condizioni delle unghie ,


considerando la forma, la struttura, il colore
e l’angolazione delle stesse, notando se c’è
un ippocratismo digitale.

11) Togliersi i guanti e qualsiasi protezione


individuale sia stata usata. Effettuare
l’igiene delle mani.

12) Smaltire eventuali rifiuti e registrare sulla


documentazione.

Rilevazione parametri vitali


Rilevazione della frequenza cardiaca (FC)
La frequenza cardiaca è il numero di battiti del cuore che il cuore compie al minuto (bpm).
Il polso è una sensazione di pulsazione che può essere palpata sopra un’arteria periferica. I
polsi periferici sono causati dall’onda che il sangue crea dopo essere stato pompato
all’interno della circolazione arteriosa dalla contrazione del ventricolo sinistro. Le
caratteristiche del polso includono frequenza , qualità e ritmo . la frequenza cardiaca
normale in adolescenti e adulti è compresa tra 60 e 10 battiti per minuto (bpm).

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SITI DEI POLSI :


a) ARTERIA TEMPORALE
b) ARTERIA CAROTIDE
c) ARTERIA BRACHIALE
d) ARTERIA POPLITEA
e) ARTERIA TIBIALE POSTERIORE
f) ARTERIA PEDIDIA

Ampiezza del polso :


a) 0 : polso asente
b) +1 : polso debole
c) +2 : polso normale
d) + 3 : polso scroccante

Il più comune sito per rilevare il polso periferico è quello radiale.


Valutare i fattori che potrebbero influire sulle caratteristiche del polso, come l’età, intensità
dell’esercizio fisico, bilancio idrico e farmaci.
• Eseguire l’igiene delle mani
• Identificare il paziente
• Indossare i guanti se necessario
• Discutere la procedura con il paziente e valutare la capacità del paziente di collaborare
• Spostare i vestiti del paziente esponendo solo il sito scelto
• Posizionare indice, medio e anulare sopra l’arteria. Comprimere leggermente l’arteria in modo da
poter percepire e contare le pulsazioni.
• Usando un orologio da polso con i secondi, contare il numero delle pulsazioni percepite per 30
secondi, moltiplicare il numero per 2 e calcolare la frequenza di 1 minuto. Se frequenza, ritmo o
ampiezza del polso sono irregolari, palpare e contare le pulsazioni per 1 minuto intero o più.
• Registrare la rilevazione
• Aiutare il paziente a coprirsi e ad assumere una posizione confortevole

Rilevazione della frequenza respiratoria (FR)


Ogni atto respiratorio, meglio sarebbe classificarlo come atto ventilatorio, è composto da:
• Fase inspiratoria, è generata dall'attività dei muscoli respiratori che partecipano
all'espansione della gabbia toracica
• Fase espiratoria, è normalmente, passiva lasciando che la gabbia toracica ritorni alle
dimensioni di partenza grazie all'energia elastica accumulata durante l'inspirazione

Nel respiro spontaneo di un soggetto normale le fasi inspiratorie durano la metà del tempo
delle fasi espiratorie.
Valori normali : 12 -20 atti respiratori al minuto
Bradipnea < 12 atti al minuto
Tachipnea > 20 atti al minuto
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Iperventilazione : incremento della frequenza e della profondità


Ipoventilazione : diminuzione della frequenza e profondità irregolare

Diagnosi infermieristiche possibili :


- modello inefficace di respirazione
- rischio di intolleranza dell’attività
- compromissione degli scambi gassosi
- liberazione inefficace delle vie aeree

Procedura:
• Eseguire l’igiene delle mani
• Identificare il paziente
• Discutere la procedura con il paziente e valutare la capacità del paziente di collaborare
• Notare l’alzarsi e abbassarsi della gabbia toracica
• Usando un orologio da polso con la lancetta dei secondi contare il numero degli atti respiratori per
30 secondi. Moltiplicare il numero per 2 e controllare il numero degli atti respiratori di un minuto.
• Se la respirazione non è normale , rilevare la frequenza per almeno 1 minuto intero.
• Notare la profondità e il ritmo della respirazione.
• Registrare la rilevazione
• Aiutare il paziente a coprirsi e ad assumere una posizione confortevole

Rilevazione della Pressione arteriosa (PA)


Materiali usati : stetoscopio, sfigmomanometro aneroide, DPI

Dimensioni del manicotto : è necessario scegliere un bracciale che abbia una cuffia che sia
almeno il 40% della circonferenza del braccio

Neonati e lattanti prematuri 4 X 8 cm


Lattanti 6 X 12 cm
Bambini 9 X 18 cm
Adulti di dimensioni normali 16 X 30 cm
Adulti di dimensioni grandi 16 X 36 cm
Coscia dell’adulto 16 X 42 cm

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Accertare il polso brachiale, o il polso più appropriato. Accertare la presenza di un’infusione


endovenosa, di interventi chirurgici al seno o all’ascella in corrispondenza del braccio utilizzato. Accertare la
misura del braccio per utilizzare la giusta misura del manicotto. Accertare i fattori che potrebbero influire
sulla lettura della pressione arteriosa , come l’età del paziente, l’esercizio fisico, la posizione, il peso, il
bilancio idrico, il fumo e i farmaci. Accertare se il paziente ha dolore
• Controllare la prescrizione medica o il piano assistenziale infermieristico per la frequenza della
rilevazione della pressione arteriosa. Preparare il materiale
• Eseguire l’igiene delle mani
• Identificare il paziente
• Indossare i guanti monouso non sterili
• Selezionare il braccio più idoneo per posizionare il manicotto
• Far assumere al paziente una posizione confortevole, sdraiata o seduta con l’avambraccio
sostenuto a livello del cuore e il palmo della mano rivolto verso l’alto. Se si esegue la misurazione
in posizione supina, bisogna appoggiare il braccio sopra un cuscino. Nella posizione seduta il braccio
va poggiato su un tavolo . se è seduto il paziente deve sedersi appoggiando il dorso allo schienale.
Inoltre il paziente non deve incrociare le gambe.
• Esporre l’arteria brachiale spostando i vestiti , o alzare una manica, se non è troppo stretta, sopra
l’area dove sarà posto il manicotto.
• Posizionare il manicotto sopra l’arteria brachiale a circa metà del braccio, cosicchè il margine
inferiore del manicotto sia a circa 2,5 – 5 cm soprail lato interno del gomito.
• Avvolgere il manicotto intorno al braccio in modo uniforme ed aderente e allacciarlo. Fare in modo
che il vestiario non interferisca con il posizionamento preciso del manicotto.
• Controllare che la lancetta del barometro sia posizionata sullo zero.
• Palpare il polso dell’arteria radiale con una leggera pressione delle dita.
• Serrare la vite a valvola della pompa dell’aria.
• Gonfiare il manicotto mentre si continua a palpare l’arteria. Notare il punto dell’indicatore dove la
pulsazione scompare.
• Porre gli auricolari dello stetoscopio nelle proprie orecchie.
• Porre la campana o diaframma dello stetoscopio fermamente ma con la minor pressione possibile
sopra l’arteria brachiale.
• Far arrivare la pressione a 30 mm Hg al di sopra del punto in cui la pressione sistolica è stata
palpata e stimata. Aprire la valvola del manometro e far uscire l’aria lentamente (2-3 mm per
secondo).
• Notare il punto sull’indicatore dove appare il primo suono debole, ma chiaro, che lentamente
aumenta di intensità. Annotare il numero, che è la pressione sistolica.
• Notare il punto dove il tono scompare completamente. Annotare il numero come valore della
pressione diastolica.
• Far uscire rapidamente il resto dell’aria dal manicotto. Ripetere in caso di lettura sospetta, ma
attendere almeno 1 minuto. Sgonfiare completamente il manicotto tra una misurazione e quella
successiva.
• Togliere il bracciale, quando la misurazione è stata completata. Coprire il paziente ed aiutarlo a
trovare una posizione comoda.
• Pulire con alcol il diaframma dello stetoscopio. Pulire e mettere al suo posto lo stetoscopio.

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Raccomandazioni:
Controllare le misurazioni della persona arteriosa in entrambe le braccia al primo esame .
tra un braccio e l’altro si osserva una normale differenza di 5 – 10 mm Hg nella lettura
sistolica.
Se risulta difficile sentire i toni della pressione arteriosa, alzare il braccio del paziente con il
manicotto al di sopra della testa per 30 secondi prima di ricontrollare la pressione
arteriosa. Gonfiare il manicotto con il braccio alzato e poi delicatamente farlo abbassare
continuando a sostenerlo. Posizionare lo stetoscopio e sgonfiare il manicotto alla velocità
consueta mentre si ascoltano i suoni di Korotkoff. Alzare il braccio del paziente sopra la
testa riduce il volume vascolare nell’arto e migliora il flusso sanguigno aumentando i toni di
Korotkoff.
Quando l’arteria brachiale del paziente è inaccessibile e/o l’utilizzo della parte alta del
braccio è controindicato, è possibile valutare la pressione arteriosa utilizzando l’arteria
poplitea nella gamba. La pressione sistolica è normalmente da 10 a 40 mm Hg superiore in
questo sito, la pressione diastolica è inalterata.
Nei lattanti e nei bambini piccoli, gli arti inferiori sono comunemente usati per monitorare
la pressione arteriosa. I più comuni siti sono l’arteria poplitea, la dorsale del piede e la
tibiale posteriore.

Rilevazione della temperatura corporea (TC)


La temperatura corporea è la differenza tra il calore prodotto dal corpo e la quantità di
calore dispersa nell’ambiente, è misurata in gradi. La temperatura corporea interna
(intracranica, intratoracica, intraddominale) è superiore alla temperatura corporea esterna.
Gli studi più recenti indicano generalmente una temperatura di 37 °C, con una certa
variabilità individuale (di circa ±0,4 °C). La temperatura corporea permette di valutare
l'efficienza della regolazione termica che si presenta nel corpo umano in base agli sbalzi di
temperatura ambientale e all'intensità dell'attività svolta. La temperatura periferica (pelle,
mucose, muscoli, estremità, ecc.) è variabile. La temperatura media del corpo di una
persona varia in funzione del sesso, dell'attività recente, del consumo di alimenti e liquidi,
dell'ora della giornata e – nelle donne – in base alle fasi del ciclo mestruale. Oltre alla
variabilità individuale bisogna anche tenere conto che la temperatura corporea fluttua
normalmente durante il giorno, con il livello più basso il mattino alle 4:00 e col più alto la
sera alle 18:00. Perciò una temperatura di 37 °C potrebbe essere febbre il mattino, ma non
nel pomeriggio. Inoltre possono intervenire altri fattori come la digestione, l'età, l'attività
fisica e, nelle donne, il ciclo mestruale, infatti, il progesterone, prodotto durante
l'ovulazione, aumenta la temperatura da 0,3 a 0,6 °C, senza dimenticare eventuali terapie
farmacologiche.
Possono essere usati vari tipi i strumenti e procedure diverse per misurare la temperatura
corporea, quello più comunemente utilizzato nelle strutture ospedaliere è il termometro
timpanico.

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PRIMO ANNO

Quando si utilizza questa tipologia di strumento è necessario inserire il dispositivo di


protezione sulla sonda per limitare la contaminazione da microrganismi.

Rilevazione della saturazione dell’ossigeno (SpO2)

La pulsiossimetria è una tecnica non invasiva che misura la saturazione della


ossiemoglobina (SaO2 o SpO2) del sangue arterioso. Il risultato ottenuto è il rapporto,
espresso in percentuale, tra il contenuto effettivo di ossigeno dell’emoglobina e la
potenziale capacità massima di trasportare ossigeno dell’emoglobina. Il pulsiossimentro è
costituito da un sensore il quale emette un raggio di luce rossa e infrarossa che attraversa i
tessuti e i vasi sanguigni, l’ossimetro calcola la quantità di luce assorbita dal sangue
arterioso. La saturazione di ossigeno è determinata dalla quantità di ciscuna luce assorbita;
l’emoglobina non ossigenata assorbe più luce rossa e quella ossigenata più luce infrarossa.
Sono disponibili sensori per le dita delle mani, dei piedi, per il piede dei neonati, per il lobo
dell’orecchio, la fronte e il ponte del naso. La circolazione nel punto di contatto deve
essere adeguata per assicurare una lettura accurata. I pulsiossimetri mostrano anche la
frequenza cardiaca.
Valori SpO2 :
a) Valori tra 95% e 100% : buona ossigenazione
b) Valori uguali o inferiori al 90% indicano che l’ossigenazione dei tessuti è inadeguata.
Il pulsiossimetro è utile per monitorare i pazienti che ricevono l’ossigenoterapia, controllare
quelli a rischio di ipoventilazione (uso di oppioidi, compromissione neurologica) e ii pazienti
dopo un intervento chirurgico. Il pulsiossimetro non sostituisce l’emogasanalisi.

Materiali :
• Pulsiossimetro con un sensore
• Tampone con alcol
• Acetone per smalto delle unghie (se necessario)
• DPI

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Accertamento
Rilevare la temperatura ed il colore della cute del paziente, incluso il colore del letto
ungueale. La cute calda indica un un’adeguata circolazione. In un paziente ben ossigenato,
la cute e il letto ungueale sono in genere rosa. La cute blu o scusa indica ipossia. Inoltre è
necessario controllare il riempimento capillare : un riempimento capillare ritardato indica
riduzione del flusso sanguigno. Valutare la qualità del polso prossimale al sito di
applicazione del sensore.
• Portare il materiale necessario vicino al letto del paziente
• Eseguire l’igiene delle mani e indossare i DPI
• Identificare il paziente
• Spiegare al paziente quello che si sta per fare
• Scegliere un punto adeguato per l’applicazione del sensore
a) Usare il dito indice, medio o anulare del paziente
b) Controllare il polso prossimale e i riempimento capillare
c) Se la circolazione nel punto di applicazione è inadeguata, valutare se usare
il lobo dell’orecchio o il ponte del naso. Utilizzare il sensore appropriato per
il sito prescelto.
d) Utilizzare un dito del piede solo se la circolazione agli arti inferiori non è
compromessa.
• Scegliere il presidio adatto
• Preparare il sito di applicazione. Disinfettare l’area prescelta on il batuffolo di
cotone imbevuto di alcol o con una salviettina monouso. Se necessario rimuovere
lo smalto e le unghie artificiali.
• Applicare la sonda alla cute. Assicurarsi che la parte del sensore che emette la luce
e la parte che riceve la luce siano opposte una all’altra (non è necessario se il
sensore è applicato alla fronte o sul ponte del naso).
• Registrare il valore in cartella
• Pulire i sensori riutilizzabili secondo le indicazioni del costruttore.
• Togliere i DPI e i guanti se utilizzati, eseguire l’igiene delle mani.

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Università degli Studi di Catania
Corso di Laurea in Infermieristica

COMPETENZE CLINICO ASSISTENZIALI


PRIMO ANNO

Bibliografia/Sitografia

B.Kozier, G. Erb, “ Nursing Clinico-Tecniche e Procedure”, Edises2012


Pamela Lynn “Manuale di tecniche e procedure infermieristiche di Taylor”, Terza Edizione,
Piccin, 2016.
Raccomandazioni AmericanHeartAssociationScientific Statement “Recommendations for
blood pressure measurement in humans and experimentalanimals. Part 1 : Blood pressure
measurement in humans” (2004)
http://www.ceaedizioni.it/pdf/12768capitolo.pdf

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