Manejo activo del tercer periodo “MATEP”

El manejo activo de la tercera etapa del parto es el conjunto de intervenciones que se

realizan dentro del primer minuto posterior al nacimiento, para prevenir la hemorragia
postparto.
Su aplicación es obligatoria en todo tipo de parto vaginal o cesárea.

El MATEP debe incluir:

1. verificar si no existe la presencia de otro bebe.
2. La administración 10 Unidades de oxitócina Intra Muscular (IM)
3. La tracción controlada del cordón umbilical y contra-tracción de la cara anterior del
útero, hasta que salga la placenta completamente.
4. El masaje uterino, luego de la salida de la placenta, Cada 15 minutos por 2 horas.
5. Verificar el globo de seguridad de pinard

Administración De Oxitócina
Dentro del minuto después del nacimiento del recién nacido, palpe el abdomen para
descartar la presencia de otros fetos y administre 10 unidades de Oxitócina IM (2
ampollas de 5 UI c/u o ampolla pre llenada de 10 UI cada una.

La oxitócina produce efecto de 2 a 3 minutos después de la inyección, tiene efectos

colaterales mínimos y se debe usar en todas las mujeres que tuvieron un parto (Vaginal o
por Cesárea). Si no se dispone de oxitócina, administre ergonovina, 1 ampolla IM. (0.2
mg).

No administre Ergonovina a mujeres con Pre eclampsia, eclampsia o presión arterial

elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes cerebro vasculares.
Si no cuenta con Oxitócina o Ergonovina, el uso de Misoprostol (400 microgramos)
sublingual, se convierte en una alternativa aceptable.
El inconveniente de la ergometrina es que se asocia con un aumento de la presión arterial
sistólica, más sensación de náuseas y vómitos (WHO, 1996; Prendvilfc, 2002). Otro
problema es que la Ergonovina es más inestable que la Oxitocina, si es almacenada a la
temperatura ambiente de los climas tropicales y pierde parte de su efecto utero
estimulante (Hogertzeil, 1994). El uso profiláctico de prostaglandinas o de Misoprostol
para reducir la pérdida del pos alumbramiento

Tracción Controlada Del Cordón Umbilical más Contra Tracción del Útero
Aproximadamente entre 2 y 3 minutos después del nacimiento, pinzar y cortar el cordón
umbilical.
Sostenga el cordón pinzado cerca del perineo con una mano.
Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, sobre la cara anterior del
útero, aplicando presión ligera y ejerza tracción controlada del cordón umbilical. Esto
ayuda a prevenir la inversión uterina.
Mantenga tensión leve en el cordón umbilical y espere una contracción fuerte del útero
(de 2 a 3 minutos).
Cuando el útero se redondee o se alargue el cordón, haga tracciones el cordón hacia
abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano, continúe
aplicando presión sobre el útero por encima del pubis.
 Al ser expulsada la placenta, las membranas delgadas pueden desgarrarse. Sostenga la
placenta con las dos manos y hágala girar con delicadeza hasta que las membranas
queden retorcidas.
Si las membranas se desgarran, examine con delicadeza la parte superior de la vagina y
el cuello uterino y utilice una pinza para retirar cualquier trozo de membrana retenido.
Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que está íntegra. Si falta una
porción de la superficie materna o hay desgarro de membranas ovulares, sospeche
retención de fragmentos placentarios.
Si se ha arrancado el cordón umbilical o hay retención placentaria, puede ser necesaria la
remoción manual de la placenta, realícela. Si está capacitado y cuenta con los recursos
necesarios, de no ser así estabilice a la paciente y refiérala.
Nunca aplique tracción al cordón umbilical sin aplicar la presión por encima del pubis con
la otra mano.

Masaje Uterino Abdominal

Luego de la salida de la placenta, dar masaje de inmediato en el fondo del útero a través
del abdomen de la mujer hasta conseguir que el útero se contraiga.
Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas post parto.
Asegúrese de que el útero no se relaje (ablande) después de detener el masaje uterino.

Apego inmediato

Apego inmediato: Desde el primer momento de nacido se sugiere colocar al RN sobre el

vientre materno y en la medida de lo posible que el padre también le acaricie. Esto forja
un lazo aún más estrecho entre el binomio padres-hijo
“el apego es esencial para la salud mental del bebé y para que tenga una relación íntima,
cálida y continua con su madre El amor y los cuidados contribuirán a que su cerebro se
desarrolle óptimamente y se generen las nuevas conexiones neuronales que les
permitirán avanzar, desarrollarse y crecer. El mejor estímulo es el amor de su madre.
También esta práctica permite el inicio inmediato de la lactancia materna.

Beneficios
- Mayor capacidad cognitiva
- Mayor autoestima
- Desarrollo de una independencia saludable
- Mejora la relación con sus iguales (a medida que crecen)
- Buenas relaciones familiares
- Mayor capacidad de empatía con los demás

Lactancia materna
Es importante que se entienda el efecto que ocasiona la succión en la producción de la
leche. Si él bebe succiona más, los senos producen más leche, si el niño deja de mamar o
si no lo hace nunca, el seno deja de producir leche. Mientras más succione el niño más
leche producirá la madre. La hormona oxitócina hace que las células musculares se
contraigan. Las mujeres sienten la contracción de sus senos al comienzo de la mamada,
es cuando la leche ha comenzado a bajar. Al igual que la prolactina, la oxitócina se
produce cuando los nervios sensoriales del pezón se estimulan mediante la succión, la
oxitócina se libera hacia la sangre y llega a los senos.
El círculo de la piel oscura, situado alrededor del pezón se le llama areola, en ellas se
pueden ver pequeñas elevaciones llamadas glándulas de Montgomery que producen un
líquido aceitoso, el cual va a ayudar a mantener la piel del pezón blanda.

Beneficios para el niño:

- Aporta una óptima nutrición.
- Lo protege contra enfermedades infecciosas y alérgicas
- Favorece el desarrollo socio-emocional, Previene la desnutrición
- Disminuye el riesgo de diarreas, Disminuye la incidencia de muerte súbita del
lactante
- Disminuye la posibilidad de cólicos del lactante, la leche materna es el mejor
alimento para el ser humano.

Beneficios para la madre: Favorece la recuperación post parto, Disminuye el riesgo de

cáncer de ovario y mama, Favorece la relación afectiva entre madre e hijo, Aumenta el
intervalo entre embarazos, Tiene la composición ideal y completa para cada momento,
Facilita la alimentación durante la noche, viaje. Ahorra tiempo y dinero, Es más higiénica y
estéril, Contiene todos los elementos nutritivos y la temperatura es ideal, No contamina el
medio ambiente, Se produce en la cantidad justa y necesaria. 1

Complicaciones durante el trabajo de parto y parto

La mayoría de los partos se desarrollan sin problemas. Cuando se han realizado todos
los controles durante el embarazo y la gestación se ha desarrollado normalmente, el
parto suele ocurrir sin imprevistos. Sin embargo, hay complicaciones excepcionales
que pueden presentarse al momento de dar a luz, que en su mayoría derivan en
cesárea.

No progresión del parto:

Es una de las complicaciones más habituales al dar a luz junto con el sufrimiento fetal.
El trabajo de parto puede desviarse provocando patrones anormales en las
contracciones, en la dilatación del cuello del útero o en el descenso del feto a través del
canal de parto. Hay factores que pueden influir como la desproporción entre la pelvis de
la madre y la cabeza del bebé, inducir el parto con el cuello muy cerrado o una
presentación anómala del bebé.

Las contracciones se vuelven demasiado débiles e irregulares estancando la dilatación

del cuello uterino y la progresión del parto. Para solucionarlo se suele administrar
oxitocina por vía venosa, una hormona sintética que estimula las contracciones de
parto. También se puede recurrir al descanso materno o al cambio en la posición de la
madre. Si aún así el parto no progresa puede ser riesgoso para la madre y para el
bebé, por lo que se recurre al uso de fórceps o de cesárea.

Prolapso de cordón

Se produce cuando una vez que se ha roto la bolsa de aguas, el cordón umbilical
sobresale por el cuello uterino antes que la cabeza del bebé

1
Maternity Nursing: Family Newborn & Women’s health care by LEONIDE Sharon Reeder, L. Martin and DEBORAH koniak
La presión de la cabeza sobre el cordón podría comprimirlo interrumpiendo el flujo de
oxígeno que el bebé recibe. En el monitor se puede ver como desciende su ritmo
cardíaco. Cuando hay prolapso de cordón es necesario realizar una cesárea de
emergencia para evitar que el bebé pueda sufrir una lesión por falta de sangre. Hasta
que se produzca la intervención se empuja la cabeza del bebé para evitar la presión
sobre el cordón.

También puede presentarse un prolapso de cordón con la bolsa intacta cuando el

cordón se encuentra delante de la cabeza del feto pero no asoma por la vagina. Por su
parte, se denomina prolapso de cordón oculto cuando éste se encuentra no por
delante, sino junto a la presentación del bebé.

El prolapso puede producirse tanto si el bebé está colocado de nalgas o en

presentación cefálica, pero ésta es la más peligrosa por la presión que ejerce la cabeza
sobre la pelvis tiende a ser más intensa.

Ritmo cardíaco anormal del bebé.

Muchas veces el ritmo cardíaco anormal no significa que haya un problema. El profesional
de la salud probablemente le pida a la mujer que cambie de posición para ayudar a que el
bebé reciba más flujo sanguíneo. En determinadas circunstancias, o si los resultados de
una prueba muestran que hay un problema, el parto podría hacerse de inmediato. i

Cuando esto sucede, es probable que la mujer necesite un parto por cesárea, o que el
profesional de la salud deba realizarle una episiotomía para ensanchar la abertura de la
vagina para el parto.

Asfixia perinatal.

Esta enfermedad ocurre cuando el bebé no recibe suficiente oxígeno en el útero durante
el trabajo de parto, inmediatamente después de nacer.

Sangrado excesivo.

Si el parto provoca un desgarro del útero o si el útero no se contrae para expulsar la

placenta, puede producirse un sangrado intenso. En todo el mundo, este sangrado es una
de las principales causas de muerte de la madre.
En la mayoría de casos, los partos transcurren de forma completamente normal. Pero hay
casos en los que la asistencia inmediata se vuelve imprescindible durante cualquier
período del parto, para preservar la salud, o la vida, tanto de la madre como del bebé. "la
habilidad de la enfermera de ejercer juicio crítico es crucial, las medidas de apoyo físicas
y emocionales ayudan a la madre y padre a comprender y enfrentar los sucesos poco
habituales durante la experiencia del trabajo de parto, el cual a menudo es prolongado y
doloroso".
Dentro de las complicaciones que pueden presentarse durante el trabajo de parto
tenemos:

Presentación Anómala.

Presentación de nalgas o podálica:

Se considera anormal y ocurren en cerca del tres por ciento de los partos. Un nacimiento
total podálica ocurre cuando las nalgas salen en primer lugar y tanto las caderas como las
rodillas están flexionadas.
Cuando el feto tiene este tipo de presentación podálica, el parto por vía vaginal está
contraindicado y el bebé nace por cesárea. La presentación de nalgas es una anomalía
en la que las nalgas del feto se presentan primero en lugar de la cabeza. Las lesiones del
feto, incluyendo la muerte, ya sea antes, durante o después del parto, se producen cuatro
veces con más frecuencia con las presentaciones de nalgas que con las cefálicas (sobre
todo porque las presentaciones de nalgas son mucho más frecuentes en un parto
pretermino o cuando el feto tiene anomalías congénitas).
Las complicaciones sólo se pueden evitar si el problema se detecta antes del nacimiento.
En ciertos casos, se puede girar al feto hasta llevarlo a una posición cefálica presionando
el abdomen de la madre antes de que comience el parto, por lo general a las 37 o 38
semanas de embarazo. Como las nalgas son más estrechas que la cabeza, el conducto
que dejan las nalgas en el canal del parto no es lo bastante grande como para que la
cabeza pase. Además, ésta no puede moldearse para que quepa y encaje en el canal de
nacimiento. Por consiguiente, el organismo del niño puede estar fuera mientras la cabeza
queda atrapada dentro de la madre. Como resultado, la médula espinal u otros nervios
pueden sufrir estiramientos y derivar en lesiones nerviosas.
Cuando por primera vez se ve el ombligo del bebé fuera de la madre, el cordón umbilical
está comprimido entre la cabeza y el canal del parto, por lo que el niño recibe muy poco
oxígeno en esos momentos. Las lesiones cerebrales causadas por falta de oxígeno son
más frecuentes en los fetos que se presentan de nalgas que los que lo hacen de cabeza.
En un primer parto, estos problemas empeoran porque los tejidos de la madre no s han
estirado por partos previos.

Cuidados de enfermería:
- Se debe poner a la gestante a caminar durante el trabajo de parto.
- Enseñar a la madre a realizar respiraciones adecuadamente para evitar
agotamiento en el momento del parto.
- Se debe valorar la posibilidad que se atiende el parto normal de no ser así se
notifica y se prepara a la madre para realizarle cesárea.
- Se debe estar controlando constantemente la frecuencia cardiaca del bebé.
Situación de Hombros o Transversa
El hombro, brazo o tronco pueden salir primero si el feto está en situación transversa y es
un tipo de parto que ocurre en menos del uno por ciento de las veces. Este tipo de
presentación es más común en partos prematuros o múltiples.

Cuidados de enfermería:
- Se debe valorar el estado de la madre y del bebé
- Notificar y preparar a la gestante para realizarle cesárea
- Controlar constantemente la frecuencia cardiaca fetal del bebé
- Se debe actuar de una manera rápida debido a que la madre puede sufrir de
rasgadura de útero o bien el bebé se puede asfixiar

Desproporción Cefalopélvica
Incapacidad del feto para pasar a través de la pelvis materna, (por una relación
desproporcionada entre la cabeza fetal, ya sea por tamaño o posición y el espacio
pélvico).

Parto prematuro
Se detienen así a las contracciones uterinas con dilatación antes de las treinta y siete
semanas de gestación. Aproximadamente el 9% de los embarazos.
Aunque no siempre es sintomático, se supone que la infección es la causa más común del
trabajo de pato pre término.

Sufrimiento fetal
Es ocasionado por un insuficiente aporte de oxigeno de la madre al feto, puede ser debido
a daño en la placenta, el cordón umbilical o problemas cardiovasculares del feto, se pone
en riesgo la vida del bebé, se diagnostica por diversos medios; ausencia de movimientos
del bebé, caída de la frecuencia cardiaca del bebé y líquido amniótico meconeado.
Requiere terminación rápida del parto.
Su forma leve o moderada produce hipoxia y sus formas graves son capaces de producir
parálisis cerebral y muerte fetal y/o neonatal.

Medidas que se deben tomar en cuenta al ocurrir sufrimiento fetal:

- Valorar el estado físico del bebé, aplicando el ABC
- Despejar y limpiar vías aéreas
- Brindar oxígeno en la medida que sea necesario
- Razonar reanimación si es necesario
- Intubar al bebé y administrarle medicamentos según orden médica.

Distocia de Hombros:
Trastornos infrecuentes en el que el hombro anterior en la presentación de vértice choca
contra la sínfisis del pubis con respecto al bebé en el trabajo de parto. Después del parto
cefálico, esta se mantiene presionada firmemente hacia atrás contra la vulva. En este
momento el niño es incapaz de respirar porque el tórax está comprimido por el canal
vaginal y la boca se mantiene cerrada por la presión contra la vulva, impidiendo al
obstetra la inserción de cualquier tipo de tubo. El déficit de O2 (oxigeno) ocurre
rápidamente, en un lapso de 3 minutos.
Se debe de realizar lo siguiente en caso de distocia:
Se han propuesto numerosas maniobras, así como varios protocolos, pero existen
recomendaciones generales comunes las cuales son:

- Evitar el pánico y reclamar ayuda

- Disponibilidad inmediata de un Obstetra, Anestesista, pediatra y dos ayudantes.
- Que la parturienta deje de pujar.
- No efectuar ninguna tracción ni manipulación inadecuada, pues tanto la presión
fúndica como la tracción inadecuada, impactan más los hombros y aumentan así
el diámetro bisacromial, por lo que dificultan la solución.

Analizar la situación estática existente:

Grado de desprendimiento de la cabeza (marca la gravedad)
Posición fetal (indica el sentido de las presiones externas a realizar y permite analizar el
origen de la morbilidad, si se produce).
Facilidad de la rotación de los hombros (marca de gravedad)
Grado de enclavamiento y descenso de ambos hombros.

La estrategia de actuaciones dependería de la situación:

Lo más frecuente es que se produzca la expulsión total de la cabeza con una rotación
parcial de los hombros, sería una forma de mejor solución que respondería casi siempre a
las maniobras de primer nivel. La morbilidad fetal y materna seria excepcional.
Si la expulsión de la cabeza es total pero no hay rotación, incluso es difícil conseguirla con
ayuda manual, y se muestra el signo de "la tortuga" (retracción de la cabeza hacia el
periné), el problema es más grave, seguramente las maniobras de primer nivel fracasen y
la solución necesitará que nos preparemos para realizar pronto las maniobras de segundo
nivel.
Si la expulsión de la cabeza es parcial, se detiene a nivel de la boca fetal, la distocia es
muy grave, por lo que deben de ir realizándose los preparativos de las maniobras de
tercer nivel.

Maniobras de primer nivel: Son manipulaciones externas que tratan de modificar la

estática (dimensiones) y la dinámica (posiciones) de la pelvis y del feto.

Maniobra de McRoberts: Es la primera de elección y se aplica, junto a la presión supra

púbica. Su eficacia se ve favorecida si se completa la rotación externa. La maniobra
consiste en provocar una hiperflexión de las caderas de las gestantes bien con su propia
colaboración o con la de dos ayudantes. La modificación pélvica que produce es la
apertura del ángulo lumbosacro, con aplanamiento de la pelvis de unos 6°, lo que facilita
el descenso del hombro posterior. No produce modificaciones apreciables en el diámetro
de la pelvis. Esto se logra flexionando las rodillas de la manera lo más posible, con
dirección a su pecho, de tal forma q las rodillas y muslos los pueda sujetar o tocar con sus
manos.

Maniobra de Manzzati:
Se realiza de forma simultánea a la maniobra anterior, mientras el asistente tracción
suavemente hacia abajo de la cabeza, de la forma habitual, un ayudante realiza una
presión suprapúbica sobre el hombro anterior, de forma oblicua, en sentido
posteroanterior del tórax fetal, pues esta presión no solo fuerza el descabalgamiento de
este hombro de la sínfisis del pubis, sino también disminuye el diámetro bisacromial.

Maniobra de segundo nivel: Suponen manipulaciones internas que tratan de modificar la

estática (dimensiones) o la dinámica (posiciones) del feto.

Maniobra de Rubín II - Woods:

Rotación manual de los hombros, para que se orienten mejor en las dimensiones mayores
de la pelvis, tratando de desencabalgar el hombro anterior de la sínfisis del pubis,
permitiendo obtener el nuevo hombro anterior cuando se ha finalizado la rotación. Esta
rotación se lleva a cabo con la introducción de la mano, de la persona que atiende el
parto, sobre el feto el canal vaginal, tratando de desencabalgar el hombro anterior del feto
de la sínfisis del pubis, girando el hombro del feto.

Maniobra de Jacquemier:
Extracción del hombro posterior. Evidentemente ha recibido otros nombres con los
americanos, que la denominan la maniobra de Barnum. La extracción del hombro
posterior disminuye en unos 2cm. El diámetro bisacromial y unos 2,5 cm. El perímetro
axiloacromial, unas reducciones que variarían de forma proporcional al tamaño fetal, por
lo que suele ser una maniobra de segunda intención muy eficaz para solucionar una
distocia de hombros, aunque su ejecución no está exenta de cierta morbilidad, fracturas
de clavícula y fracturas de húmero, raramente ocurren parálisis braquiales. Para realizar
esta maniobra se introducirá la mano de la persona que atiende el parto, para sujetar el
hombro posterior del feto y girándolo extraerlo.

Maniobra de Gaskin:
Se trata de colocar a la mujer en trabajo de parto, sobre una superficie en posición
inversa, apoyándose sobre sus manos y sus rodillas. Esta maniobra se pretende tener la
fuerza de gravedad a su favor para que el feto nazca.

Prolapso de Cordón Umbilical

Surge cuando hay ruptura de membranas y el Cordón llega al cuello uterino o se desplaza
hacia abajo por delante del feto, quedando comprimido entre éste y la pelvis de la madre,
se interrumpe el aporte de oxígeno al feto, puede generar daño cerebral o muerte del
bebé. Lo único que evita daños al bebé es el parto urgente por cesárea.

Medidas que se deben tomar:

- Valorar el estado físico del feto
- Controlar a la madre (Presión arterial, temperatura, respiración y pulso).
- Brindar apoyo emocional.
- Y preparar rápidamente a la madre a realizar cesárea.
- Colocar en posición de Tren de Lemburg.
- Llevar de inmediato a sala de operaciones y rechazar la presentación con apósito
húmedo.

Ruptura Prematura de Membranas

Es la ruptura de las membranas ovulares o del saco que contiene el líquido amniótico,
ante de la semana treinta y siente de gestación. Aproximadamente en el 1.7% de los
embarazos hay ruptura prematura de membranas, en la mayoría de las pacientes el
trabajo de parto comienza en plazo no mayor de cuarenta y ocho horas.
Las acciones inmediatas que debe hacer la enfermera/o: mantener a la paciente en
reposo absoluto para evitar que por gravedad pierda más líquido amniótico, control de
signos vitales y control de frecuencia cardiaca fetal, Hemograma periódicamente.
Leucocitos cada 48 horas, Perfil biofísico periódicamente, Fotometría, Apósito genital
estéril. Evitar tacto vaginal, Cultivos cérvico -vaginales.

Ruptura de Útero:
Es la solución de continuidad no quirúrgica del útero que ocurre por encima del cuello y en
gestaciones avanzadas. Habitualmente las del cuello reciben el nombre de desgarros, y
las del cuerpo, que se producen en gestaciones pequeñas, se denominan perforaciones
uterinas. La ruptura incompleta o dehiscencia, es una separación parcial de la pared del
útero con serosa intacta; produciéndose escasos síntomas o ninguno. Se descubre
casualmente durante la cesárea.
Esta se puede presentar por que el feto es muy grande
Posición del feto
Utilización de fórceps
Realizar inadecuada técnica de tracción y contratración del cordón umbilical en el periodo
del alumbramiento.

Embarazo Múltiple
Es aquel, en el que dos o más bebés se desarrollan simultáneamente en el útero. Entre
las complicaciones tenemos:
Trabajo de parto y nacimiento prematuro
Cerca de la mitad de los mellizos y casi todos los nacimientos múltiples de más de dos
fetos son prematuros (nacidos antes de las treinta y siete semanas) cuanto mayor es el
número de fetos en el embarazo, mayor es el riesgo de nacimiento prematuro.

Alumbramiento normal
Este es cuando se da la expulsión del feto y finaliza con la expulsión de la placenta y las
membranas ovulares. Tiene una duración de 15 a 30 minutos. La expulsión de la placenta
se produce como consecuencia de la presión ejercida por las paredes del útero, ya que
este con la salida del feto, ha modificado su tamaño.

Los signos de alumbramiento son:

 Aparición de sangre oscura en la vagina.
 Descenso del cordón umbilical.
 Visualización de la placenta en la vagina.

Tras la expulsión de la placenta y sus membranas la altura uterina desciende dos dedos
por debajo del ombligo. Se palpa fácilmente con una consistencia firme que se conoce
con el nombre de globo de seguridad.

Revisión de placenta
Después del alumbramiento se continuará con la revisión de la placenta, diferenciado que
cara presentó en el momento expulsivo, es Duncan o Sultze si no hacemos esto que
pasaría? los restos de corium retenidos en el endometrio produciría endometritis
puerperal la misma que complicará la salud de la paciente, esto implica evento adverso
caracterizado por morbi-mortalidad materno, por ello la importancia de revisar
minuciosamente las características, diámetro, forma, tamaño, peso, corium amnios,
número de cotiledones, calcificaciones el grado de maduración de la placenta también se
hace una revisión minuciosa del cordón umbilical se tendrá en cuenta cuantas venas y/o
arterias tiene; en el que se debe encontrar 2 venas y 1 arteria, tamaño del cordón
umbilical.

Se debe observa la placenta primero por su cara fetal y luego, invirtiéndolas, se examina
su cara materna, siempre apoyándola en una superficie plana. El examen de las
membranas ovulares comprende la observación de su orificio de ruta, cuyo reborde más
cercano deberá tener no menos de 10 cm de longitud hasta el borde placentario. Se
revisan la placenta y las membranas, así como el cordón umbilical, con el fin de
comprobar que están íntegros y no presenta ninguna anomalía, se coloca en una
palangana y luego se desechan en el lugar apropiado según normas de la institución.

Revisión correcta de rasgaduras internas y externas

Durante el proceso de expulsión pueden producirse laceraciones de la vagina y perineo,
estas pueden darse debido a: bebes macroscópicos, tejidos maternos débiles, utilización
de fórceps, extracción forzada por presentación posterior, estas laceraciones se dividen
en:

 Laceración grado 1:
Son las que no afectan ningún músculo, pero afectan la horquilla, piel del perineo y
mucosa vaginal.
 Laceraciones grado 2:
 Son los desgarros que afectan además de la piel y mucosas los músculos del
perineo pero no del esfínter anal, normalmente son heridas triangulares,
extendidas hacia arriba o a los lados de la vagina.
 Laceraciones grado 3 (desgarre total)
Son las que se extienden por toda la piel, mucosas, cuerpo perineal y esfínter
anal, normalmente ascienden por la pared anterior del recto. Para corregir las
rasgaduras internas o externas debe recurrirse a la episorrafìa.

Episorrafia si es necesario
Es la reparación, mediante el uso de suturas, de la herida dejada por la episiotomía o
corrección de laceraciones ocurridas durante el parto, la episorrafia dependiendo de cada
caso en particular puede incluir las siguientes estructuras.
 Mucosa vaginal
 Músculo elevador del ano
 Fascia que cubre al músculo fascia sub-cuticular y piel
Se coloca sutura absorbible que no requiere ser removida posteriormente.
Técnica de la episiorrafía generalmente no es necesaria la re infiltración de los tejidos. Se
afrontan tejidos iguales de ambos lados de la incisión es decir, mucosa con mucosa
vaginal y piel con piel del periné. Se procede a la sutura: primero, afrontando los planos
musculares y celulares, evitando dejar espacios "muertos", con puntos separados; luego
con una sutura continúa la mucosa vaginal comenzando por el ángulo de la misma y por
último la piel. La reparación de la mucosa y de la piel con sutura continua y con material
absorbible sintético produce menos dolor que cuando se utilizan puntos separados y
material no sintético (OR 0,68 IC 95% 0,53-0,86} (Kettle, 2002). Una rigurosa antisepsia
de la región durante los días siguientes garantizará el éxito de la sutura.
Cuidados de enfermería:
Indicarle a la madre que debe lavarse a diario la herida utilizando agua y jabón, así evitará
que se le infecte, indicarle que no debe tener relaciones sexuales por 40 días, colocar una
lámpara de luz infrarroja para la cicatrización de esta más rápidamente, también se le
debe informar que debe regresar al servicio a los 8 días después del parto para
evaluación de los puntos para ver si todo ha progresado satisfactoriamente.

Complicaciones durante el alumbramiento

Son todas las complicaciones que se dan durante el tercer periodo del parto
(alumbramiento de la placenta y membranas ovulares), muchas veces debido a su mal
manejo puede ocasionar diversas complicaciones como:
 Hemorragia.
 Desgarros de canal del parto.
 Retención de placenta y\o anexos ovulares.
 Presencia de complicaciones asociadas como la inversión uterina embolia de
líquido amniótico, síndrome de sheehan (es el infarto de la glándula hipofisaria
secundario a una hemorragia postparto).
 Placenta previa.
 Ruptura de útero.
Antes de que él bebé nazca la placenta se puede despegar de la pared del útero como
consecuencia de una hemorragia en la zona. Los síntomas son un fuerte dolor en el
abdomen acompañado a veces por una hemorragia oscura a través de la vagina.

Signos de desprendimiento placentario

  Contracciones uterinas. Por lo general son dolorosas. No obstante las
contracciones pueden ser leves, infrecuentes o estar ausentes. El útero puede
presentar sensibilidad dolorosa a la palpación en especial sobre la región de la
placenta.
 Dolor de espalda constante, sobre todo cuando hay hemorragia oculta de una
placenta posterior.
 Observar el relieve uterino a través de las paredes abdominales. Si la placenta no
se ha desprendido, el fondo del útero llega a nivel del ombligo, mientras si ya se
ha desprendido el útero se eleva por encima del ombligo.
 Otro signo del desprendimiento placentario es el llamado signo de Kustner,
consiste en comprimir con una mano por encima de la sínfisis rechazando el útero
hacia arriba, y observando los movimientos del cordón, de tal manera que si la
placenta está adherida al útero, el cordón seguirá en movimiento y si ha
desprendido la placenta el cordón estará inmóvil y fijo.

Hemorragias del alumbramiento

Es el sangrado mayor de 500 ml en el parto vaginal o mayor de 1000 ml en cesárea.
Frecuencia: es la primera manifestación de complicaciones en el alumbramiento. La
incidencia es de 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente de mortalidad
maternidad materna. En Guatemala, la hemorragia es la primera causa de mortalidad
materna.

Clasificación de hemorragias: de acuerdo al momento de aparición.

 Precoces: estas pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o
inmediatamente después dentro de 24 horas, se caracteriza por la pérdida mayor
a los 500 ml de sangre.
 Tardías: 24 horas a 6 semanas post parto, en relación a la expulsión placentaria.
 Antes de la expulsión placentaria: distocia dinámica esta puede deberse a
insuficiencia de la contractilidad (inercia) o a contracciones perturbadas (anillos de
contracciones), inercia: es un cuadro caracterizado por una actividad contráctil
insuficiente para desprender o expulsar la placenta.

Hemorragia por distocias anatómicas:

 Adherencia anormal.
 Lesiones de partes blandas.
 Después de la expulsión de la placenta.
 Alumbramiento incompleto.
 Inercia post alumbramiento.
 Coagulopatía.
Factores de riesgo
La hemorragia se puede producir en cualquier momento del alumbramiento y en cualquier
paciente, pero hay factores de riesgo asociados entre los cuales están:
 Sobre distensión uterina (embarazo gemelar, polihidramnios, macrosomía).
 Antecedentes de hemorragia postparto.
 Multiparidad.
 Infección ovular.
 Trabajo de parto prolongado.
 Placenta previa.
 Anestesia general.
 Cesárea.
  Fórceps.
Etiología de la hemorragia.
Las causas más frecuentes de sangrado son:
 Inercia uterina de 50 a 90% desgarros del tracto genital 6%.
 Retención de restos placentarios membranas.
Causas menos frecuentes.
 Inversión uterina.
 Coagulopatía.
Como se pueden identificar las hemorragias:
En caso de sangrado mayor de lo normal, se cuantifica y se verifica la falta de respuesta
de masaje de oxitócina por lo que se le realiza a la madre un vigoroso masaje
estimulando la contractibilidad del útero.
Momento del sangrado: si es inmediatamente después de la expulsión o si el feto nace
bañándose en sangre, se piensa en desgarro del canal del parto o un desprendimiento de
placenta tipo Duncan (se presenta en el momento del alumbramiento, donde se presenta
primero la cara fetal de la placenta). Si el sangrado es más tardío se piensa en inercia o
coagulopatía (alteraciones de la coagulación que suelen causar hemorragias).
Forma de presentación: se da con cantidades grandes tipo bocanadas de sangre
intermitentes en la inercia uterina en cambio en coagulopatias o desgarros es fluida y
continúa.
Consistencia del útero: blando en la inercia uterina retraído en los desgarros revisión del
canal del parto (desgarros).
La paciente con hemorragia puede llegar rápidamente al shock.
Medidas iníciales del actuar de enfermería en caso de presencia de shock.
 Priorizar la condición materna sobre la fetal.
 Siempre trabajar en equipo: es indispensable la comunicación entre el líder y el
equipo de trabajo y entre éstos y la familia.
 Monitoreo e investigación de la causa de la hemorragia.
 Vía venosa en extremidades superiores con solución de dextrosa para la
recuperación de electrolitos.
 Reponer volumen (cristaloides o expansores plasmáticos).
 Vigilar signos vitales cada 5 a 10 min. (observar color llenado capilar temperatura
de piel y estado de la conciencia). Identificar la causa del sangrado y tratarla.
 Realizar masaje manual uterino.
 Realizar un ultrasonido.
 Preparar soluciones y transfusión para reemplazar volumen circulante.
 Suministrar oxigeno según indicación médica cuando la pérdida de sangre es
considerable.
 Colocar a la paciente en posición en Tren de lemburg para incrementar la cantidad
de sangre que regresa al corazón y maximizar el gasto cardiaco.
 Suministrar transfusión de sangre para reemplazar la pérdida.

Medidas específicas:

Hemorragia por:
Inercia uterina.
Es la causa más frecuente de hemorragia. Se debe a una disminución de la actividad
contráctil del útero por sobre distención de la fibra muscular con disminución o perdida de
la capacidad contráctil del útero lo que influye en el desprendimiento y expulsión de la
placenta y en la hemostasia del lecho placentario.
Se asocia a:
 Abuso de sedantes.
 Malformaciones congénitas.
 Polihídramnios.
 Embarazo gemelar.
 Obesidad.
 Partos prolongados.
 Infecciones amnióticas.

En presencia de cada uno de estos casos el enfermero o enfermera debe de tener una
vigilancia estricta de la madre en el puerperio tanto inmediato, mediato y tardío para así
de esta manera poder evitar una muerte materna con el manejo adecuado del puerperio
en cada una de sus etapas.

Cuidados de enfermería.
- Masaje del fondo del útero hasta que esté firme.
- Vaciar el útero de coágulos.
- Estimar la cantidad de hemorragia.
- Control de signos vitales cada 5 a 15 minutos.
- Enviar al laboratorio solicitud de pruebas de coagulación.
- Observar si existe palidez, y otras características de la piel (turgencia).

Hemorragia por: Inversión uterina.

Es una complicación poco frecuente y muy seria que ocurre en el tercer periodo del
trabajo del parto.
En la mayoría de los casos se produce por la tracción indebida del cordón o una opresión
continua y exagerada del fondo uterino cuando la placenta todavía no se ha expulsado.
Según la duración en tiempo desde el parto hasta el momento del diagnóstico se
considera que la inversión es aguda en las primeras 24 horas puerperales, sub aguda de
24 horas hasta el primer mes y crónicas por más de 4 semanas.
Al momento de presentarse una hemorragia de este tipo lo primero que se debe realizar
es hidratas a la madre ya sea oral o por vía intravenosa monitorear a la madre y acudir a
un centro asistencial rápidamente ya que estas pueden causar la muerte materna.

Según la extensión de las hemorragias se clasifican en:

 Grado I: si el fondo uterino se extiende hasta el cuello uterino.
 Grado II: si la protrusión del fondo uterino llega por debajo del anillo cervical pero
que se alcanza el introito.
 Grado III: si la protrusión es completa, hasta el introito (entrada u orificio hacia una
cavidad o una estructura tubular).
 Grado IV: si la vagina se invierte y el útero protruye por debajo del introito (si la
vagina se invierte y si es que aún no ha ocurrido el alumbramiento y el útero
protruye por debajo del introito).

Parto natural vertical

El parto es un acto fisiológico en el que uno de sus más importantes aspectos es el paso
del feto a través del canal del parto. En este proceso, un factor importante es la posición
materna durante el parto. Está determinada más por patrones culturales de
comportamiento, ó por costumbres, que por hechos fisiológicos reales‖
La denominación de parto natural vertical ha sido producto de reflexiones con mujeres
indígenas en el país. El parto es en su concepción un acto de la naturaleza y su desarrollo
es una amalgama simbólica de connotaciones culturales que se construyen de generación
en generación. Cada parto es una historia de vida, aunque sea un acto fisiológico he
instintivo igual para todas las mujeres. La posición vertical es aquella en la cual el torso de
la mujer y su canal pelviano oscilan dentro de un ángulo de 45 º y 90º con respecto al
plano horizontal.
Las diferentes posiciones verticales (que involucran la gravedad) y sus ventajas son:

POSICIÓN VENTAJAS

De pie Mayor eficacia de las contracciones uterinas. Mejor oxigenación

fetal. Menor necesidad de analgesia y oxitocina. Menor tasa de
episiotomías.
Decúbito lateral Disminuye las laceraciones del periné, por un mejor control de la
cabeza fetal durante el nacimiento y la mayor relajación de la
musculatura perineal.
Sedestación Mejora la eficacia y dirección de las contracciones uterinas.
Alivia el dolor de la parte baja de la espalda.
Cuadrupedia Menos trauma perineal ya que la gravedad aleja la presión del
periné y al mismo tiempo favorece el descenso fetal. La
elasticidad perineal es mayor en esta postura.
Cuclillas Diámetros pélvicos aumentados. Necesaria menor estimulación
por oxitocina y menos partos instrumentales. Disminuyen las
laceraciones perineales (si hay un buen apoyo del suelo
pélvico).

Las ventajas del Parto Vertical han sido reconocidas hace bastantes años por la
Organización Mundial de la Salud, siendo hoy parte de las Recomendaciones de esta
Organización Sobre Parto y Nacimiento. Estas son algunas de las más importantes.

No obstante estas ya son suficientes para comprender que la posición de Litotomia

(acostada) es completamente inadecuada para el parto, es necesario mencionar que
además existen otras ventajas, situadas en el ámbito de las sensaciones y la satisfacción
personal de la mujer que pare, ya que una mujer que recibe a su hijo parada sobre sus
propios pies, recuerda en su corazón este momento como una protagonista, en términos
conceptuales como una Diosa que es capaz de traer nueva luz (nueva vida) al mundo y
esto es determinante para los procesos posteriores de apego, lactancia y puerperio que
muchas veces superan en dificultad lo esperable por este motivo. El parto natural vertical,
el útero de la mujer al no comprimir los grandes vasos sanguíneos (la aorta y la vena
cava), no ocasiona alteraciones en la circulación materna, ni en la irrigación de la
placenta, y por ende no afecta la cantidad de oxígeno que recibe el feto.‖

Los miembros inferiores de la paciente al estar apoyados constituyen un punto de apoyo

e indirectamente ayudan al nacimiento del producto de la concepción. Hay aumento de los
diámetros del canal del parto: 2 cm. en sentido ántero posterior y 1 cm. en transverso.

La posición vertical, en el parto natural/vertical, determina que el ángulo de encaje sea

menos agudo (más abierto) favoreciendo el encaje y la progresión del feto.‖

La acción positiva de las fuerzas de la gravedad también favorece el encaje y el descenso

del feto. Se estima que la madre gana entre 30- 40 milímetros de Hg. en valores de
presión intrauterina cuando adopta la posición vertical. Asimismo, la acción contráctil de la
prensa abdominal y las contracciones uterinas favorecidas en esta posición, impulsan al
feto hacia la abertura vulvar, como única salida.

Mayor eficiencia de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto y el periodo

expulsivo, que suceden con menor frecuencia pero con más intensidad, lo que provoca
menos intervenciones obstétricas, menor uso de oxitócina (en la conducción del trabajo
de parto) y menos riesgo de alteraciones de latidos cardíacos fetales. El trabajo de parto
natural en la posición vertical, como resultado de las razones expuestas, se acorta
sensiblemente. El parto natural en posición vertical proporciona beneficios psicoafectivos
como menos dolor (o ausencia del mismo), sensación de libertad y mayor satisfacción
luego del parto. Se permite a la mujer una mayor participación en el nacimiento de su
hijo, motivándola a pujar en forma más efectiva, al margen de permitir un mayor control de
la situación. 2

Manejo del dolor durante el trabajo de parto y parto

 Singularidad del dolor de Parto: La incomodidad y el dolor del parto son
singulares. Por tanto, durante el mismo hay un alto potencial para lograr un
alivio satisfactorio del dolor. Los estudios sugieren que la ansiedad disminuye
cuando la persona sabe en qué momento se va a producir el acontecimiento
doloroso y cuánto durará.
 Experiencia Dolorosa: Abarca todas las sensaciones, sentimientos y
respuestas de comportamiento de la paciente, incluso actividades fisiológicas
como cambios en la tensión arterial. La experiencia dolorosa puede referirse
en tres fases del dolor, o a todas en conjunto: anticipación, presencia y periodo
posterior.
 Expresiones de dolor: La manera en que la persona responde al dolor
depende de diversos factores, que son muy variados, como la cultura en la
cual vive. Las expresiones de dolor por lo general se clasifican en alguna de
las siguientes categorías de respuesta de comportamiento: fisiológicas, verbal,
bucal, facial, movimiento corporal, contacto físico con otras personas y
respuesta general al medio.

2
Maternity Nursing: Family Newborn & Women’s health care by Sharon Reeder, Leonide L. Martin and Deborah koniak
  Intensidad del dolor: Se refiere a la gravedad de la sensación en sí. Para
determinar el grado de dolor se puede pedir a la paciente que califique su
intensidad en una escala numérica de 0 a 10.
 Tolerancia al dolor: Es importante diferenciar entre la presencia e intensidad
de una sensación dolorosa, según indican las expresiones de dolor, y la
tolerancia de la paciente a dicho dolor. Durante el parto se espera que la mujer
tolere o soporte cierta cantidad del dolor para asegurar su propio bienestar y el
del niño. Sin embargo, algunas tienen baja tolerancia al dolor por lo que es
muy importante que la enfermera les ayude a encontrar una manera de aceptar
esta incomodidad.
 Sufrimiento: Es un estado afectivo que puede acompañar el dolor, Cuando es
imposible eliminar el dolor, es necesario dar a la paciente otro tipo de ayuda
para evitar o reducir la sensación de sufrimiento.
Métodos para el alivio del dolor

Relajación La mujer puede colocar una almohada entre sus piernas para dar apoyo a las
extremidades cuando esta recostada de lado. La relajación general se favorece si la mujer
sonríe, bosteza o toma respiraciones profundas en intervalos regulares.

Patrones de Respiración Es probable que la enfermera observe que existen diferentes

regionales en las técnicas de respiración. En caso de que el patrón respiratorio no sea
conveniente, la enfermera puede sugerir algún otro. Si la madre usa respiración rápida, la
enfermera debe recordarle que reporte cualquier sensación de cosquilleo en manos, pues
son signos iniciales de hiperventilación o deficiencia de dióxido de carbono.

Cambios de Posición Es conveniente que la enfermera ayude a la paciente a cambiar de

posición con frecuencia para encontrar las que se asocian con menor dolor y trabajo de
parto eficaz.

Persona que dan Apoyo durante el trabajo de parto El padre es la persona que casi
siempre de apoyo durante el trabajo de parto cuando la pareja asistió a cursos de algún
método de preparación para el parto.

Medicamentos Cuando la mujer ingresa al hospital, la enfermera debe investigar si tomo

algún medicamento o sustancia para el alivio del dolor, como aspirina, codeína, o alguna
bebida alcohólica. La mujer que emplea fármacos ilegales probablemente tema alguna
acción legal en contra de ella, o piense que el equipo al cuidado de la salud va a rechazar.
Por lo tanto, para aumentar la probabilidad de obtener una respuesta sincera de una
mujer, la enfermera debe explicarle que las preguntas acerca de los medicamentos que
tomo se hacen por motivos importantes, en particular, para determinar qué tipo de
medicamentos se le pueden administrar con seguridad.

 Uso del Sistema Cognoscitivo

Concentración de la atención Imaginar es una función muy conocida de la mente y una

actividad que las personas llevan a cabo varias veces al día en forma regular. Es un
desplazamiento temporal alejándose del aquí y el ahora. La enfermera puede ayudar a las
mujeres a emplear esta técnica guiándolas en forma verbal. Si se emplea junto con la
relajación y la respiración por pasos, la visualización es de gran ayuda para ayudar a las
mujeres a tolerar el dolor del trabajo de parto.
Movimientos físicos según el patrón Con frecuencia, se observa que las personas que
experimentan un dolor siguen algún patrón de movimiento, como mecer el cuerpo de uno
a otro lado o efectuar movimientos rítmicos de la cabeza, también las mujeres se
benefician al efectuar movimientos físicos con un patrón, como caminar, lo más popular
es la silla mecedora.

Música Otra estrategia cuya popularidad va en aumento, es escuchar música en forma

activa o recibir estimulación auditiva mediante audífonos. Esta puede ser relajante, suave
y conocida, o rápida y vivaz. Con apoyo visual puede enfocar ña atención en un objeto o
cerrar los ojos e imaginar algo. Con frecuencia, la mujer sigue el ritmo de la música con
las manos para ayudar a concentrarse y evitar distracciones.

Dirección verbal Desde que inicia el trabajo de parto, la mujer requiere una persona junto
a ella a intervalos cada vez más frecuentes. La presencia, actividad y palabras de dicha
persona servirán de apoyo a la mujer.

 Uso del Sistema Sensorial y Discriminativo

Decimoséptima edición Enfermería Materno-Infantil, tercera edición en español por NUEVA EDITORIAL
INTERAMERICANA, S. A de C. V una división de McGraw-Hill, Inc. cedro Núm. 512, Col.Atlampa, 06450 México, D.F.

Sexta edición Obstetricia de Schwarcz-SALA-DUVERGES, Eitorial El Ateneo