REPUBLICA DE COLOMBIA

SECRETARIA DE SALUD DEL GUINIA

FORMATO RADICACION DE SOLICITUDES DE COBROS
MYT-R
Nº CONSECUTIVO PARA RADICACIONES DE ENTIDAD RECLAMANTE64

Fecha Radicación 0 5 1 0 2 0 1 8 No. Radicado

La presente radicacion pertenece a: Resolución 5073/2013 Resolución 1479/2015 x

I. DATOS DE LA ENTIDAD
Tipo de Entidad EPS X ARS EOC IPS Otro
Razón Social COOPERATIVA DE SALUD Y DESARROLLO INTEGRAL ZONA SUR ORIENTAL DE CARTAGENA LTDA. COOSALUD E.S.S

Código: E S S 0 2 4 Nit 9 0 0 2 2 6 7 1 5- 3
Dirección: direccion de guainia
Departamento Cod. 9 4 Teléfono
Municipio Cod. 0 0 1
II. CONSOLIDADO POR CAUSA
Causa Cobro No. De Cobros Valor
01 Tutelas por períodos de carencia $
02 Tutelas por servicios No financiados con recursos de la UPC $
03 Tutelas por Medicamentos No financiados con recursos de la UPC $
04 Tutelas por servicios en el exterior $
05 Tutelas por otras causas $
06 Mtos, Servicios Mds y Prestaciones de Salud no financiados 5 0 $ $ 47,021,765.00
con recursos de la UPC $
07 Tutelas por tratamiento integral $
TOTALES 5 0 $ $ 47,021,765.00
Nº Total de Folios Anexos 6 7 0
III. DECLARACIÓN DE LA ENTIDAD
Como Representante Legal declaro bajo la gravedad de juramento:
1) Que toda la información contenida en estos cobros se ajusta al marco legal vigente, es cierta y podrá ser verificada por el
Ministerio de la Protección Social, por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA-, por la
Superintendencia Nacional de Salud o Contraloria General de la República, de no ser asi, acepto todas las consecuencias
legales que produzca esta situación.
2) Que los cobros incluidos en esta Radicación, no han sido presentados con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por
las sumas cobradas.
3) En cumplimiento del marco legal vigente, si dentro del término establecido no se completan o actualizan los documentos
DESISTO del trámite y autorizo el descuento automático del 50% del valor liquidado y pagado por los cobros con
APROBACIÓN CONDICIONADA de futuros pagos por concepto de Medicamentos, Servicios Medicos y Prestaciones de
Salud No Pos y tutelas
4) La información del medio magnético correspondiente al Anexo 1 es la siguiente:
 a. Nombre archivo E S S 0 2 4 0 5 1 0 2 0 1 8
X X X X X X D DMM A A A A
b. Tamaño del archivo 8 9, 4 K B
c. Serial del medio magnético enviado: A3129VE18O1246OLH

Nombre de quien firma:

Firma del Representante Legal o Apoderado

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FORMATO RADICACION DE SOLICITUDES DE RECOBROS

MYT-R - ANEXO Nº 1

Nº CONSECUTIVO PARA RADICACIONES DE ENTIDAD RECLAMANTE _ 64

HOJA
RELACION DE SOLICITUDES DE RECOBRO
DATOS DEL PACIENTE IDENTIFICACIÓN CAUSA VAL
N° Nº
ITE RECO SEGUNDO PRIMER SEGUNDO REG
M BRO PRIMER APELLIDO APELLIDO NOMBRE NOMBRE IME RECOB
TIPO NUMERO N RO RECO

1 64 01 TELLEZ RINCON SAMUEL DAVID RC 1029523921 2 06 $ 2,1

2 64 02 MURILLO DE JAIMES MARIA EMELINA CC 23288184 2 06 $ 1

3 64 03 MARTINEZ HERNANDEZ LUZ MARINA CC 35499922 2 06 $ 2,0

4 64 04 SUAREZ BENITEZ MARIA MERCEDES CC 40024464 2 06 $ 2

5 64 05 RODRIGUEZ DE GARCIA AURA IMELDA CC 41307570 2 06 $ 3

6 64 06 PULIDO DE BAUTISTA MARIA BARBARA CC 23265813 2 06 $ 1

7 64 07 ALFONSO PEÑUELA MIGUEL ANGEL RC 1145226357 2 06 $ 3,7

8 64 08 SUAREZ DIAZ MARCO ANTONIO CC 9505084 2 06 $ 1,0

9 64 09 MARTINEZ LIZARAZO ISABEL 0 CC 23263682 2 06 $ 5

10 64 10 ABRIL RODRIGUEZ EFRAIN 0 CC 4254252 2 06 $ 1

11 64 11 GAITAN DE ORJUELA MARIA INES CC 23398949 2 06 $ 6

12 64 12 FONSECA DE TORRES HERMELINDA 0 CC 23332039 2 06 $ 4

13 64 13 HIGUERA PACHECO NUBIA EUNICE CC 40047726 2 06 $ 2

14 64 14 LASSO SIERRA YUBER ERNESTO CC 7166840 2 06 $ 1

15 64 15 SIERRA CHINCHILLA JUAN DE JESUS CC 4234482 2 06 $ 3

16 64 16 AMEZQUITA LOPEZ JOSE CAMILO CC 6748303 2 06 $ 5

17 64 17 ORTIZ ROJAS MARIA OFELIA CC 23415367 2 06 $ 2

18 64 18 RODRIGUEZ DE ESPINOSA MARIA VALERIA CC 23263194 2 06 $ 2

19 64 19 MARTINEZ HERNANDEZ LUZ MARINA CC 35499922 2 06 $ 2

20 64 20 VALERO PATARROYO ROSA TULIA CC 35314065 2 06 $ 2,1

21 64 21 SUAREZ BARRERA GLADIS CUSTODIA CC 23415550 2 06 $ 5,4

22 64 22 AMAYA MONROY JOSE ANTONIO CC 1002558 2 06 $ 1

23 64 23 SUAREZ PEREZ LUZ AMELIA CC 23437842 2 06 $ 1,4

24 64 24 SARMIENTO DE SUAREZ MARIA GILMA CC 40020519 2 06 $ 4

25 64 25 HERNANDEZ DE QUIROGA MARIA DEL CARMEN CC 23274702 2 06 $ 1,3

26 64 26 RIAÑO BARON LUCRECIA 0 CC 23274816 2 06 $ 7

27 64 27 RIAÑO BARON LUCRECIA 0 CC 23274816 2 06 $ 2,1

28 64 28 RIAÑO QUIÑONES EVELYN YULIETH RC 1157966761 2 06 $ 6

29 64 29 CARRILLO LOZANO SILVINO 0 CC 9466026 2 06 $ 1

30 64 30 CANDELA GARAVITO WILTON STEVEN TI 1002728954 2 06 $ 3

31 64 31 MOJICA COLORADO JOSE 0 CC 4254664 2 06 $ 1

32 64 32 CARRANZA MARTINEZ MISAEL 0 CC 9505576 2 06 $ 1

33 64 33 RAMIREZ DE CELY MARIA DE JESUS CC 23264478 2 06 $ 7

34 64 34 OCHOA GUASCA SATURNINO ANGEL CC 6754241 2 06 $ 1

35 64 35 PARRA MONROY MARCO ANTONIO CC 1003645 2 06 $ 1

36 64 36 GAITAN DE ORJUELA MARIA INES CC 23398949 2 06 $ 1,3

37 64 37 BUITRAGO DE ROA CARMEN ROSA CC 23398137 2 06 $

38 64 38 RAMOS MONGUI SECUNDINO 0 CC 4199975 2 06 $ 9

39 64 39 PACHON 0 SEGUNDO ISRAEL CC 7302432 2 06 $ 1

40 64 40 DURAN CRISTIANO MARIA LUISA CC 23254521 2 06 $ 9

41 64 41 HIGUERA PACHECO NUBIA EUNICE CC 40047726 2 06 $ 1,4

42 64 42 NUÑEZ BARRERA MAILYN ISABELLA RC 1049397161 2 06 $ 2

43 64 43 NUÑEZ BARRERA MAILYN ISABELLA RC 1049397161 2 06 $ 1

44 64 44 CARREÑO HERNANDEZ DEMETRIA 0 CC 33515332 2 06 $ 1,0

 45 64 45 DOTTOR SUSPES HUGO SEBASTIAN TI 1051210123 2 06 $ 2,1

46 64 46 DURAN CUCUNUBA ESTHER LUISA CC 24090226 2 06 $ 1,7

47 64 47 MERCADO MENDEZ SLY SALOME RC 1115743094 2 06 $ 1,5

48 64 48 BECERRA ALBARRACIN NICOL SILVANA TI 1157963061 2 06 $ 1,7

49 64 49 RAMIREZ GARAVITO DYLAN DAVID RC 1029523199 2 06 $ 7

50 64 50 ORTEGA RODRIGUEZ JOSUE 0 CC 74439210 2 06 $ 2,9

VALOR TOTAL $ 47,0

Causa Recobro
01 = Tutela por Períodos de Carencia 05 = Tutelas por otras causas
02 = Tutelas por servicios No financiados con recursos de la UPC 06 = Mtos, Servicios Mds y Prestaciones de Salud no financia
03 = Tutelas por Medicamentos No financiados con recursos de la UPC con recursos de la UPC
04 = Tutelas por servicios en el exterior 07 = Tutela por Tratamiento Integral

REGIMEN: 1 = Contributivo 2 = Subsidiado

FIRMA DE REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

UBLICA DE COLOMBIA

ON DE SOLICITUDES DE RECOBROS
T-R - ANEXO Nº 1

HOJA No.1 DE 2
SOLICITUDES DE RECOBRO
VALOR

RECOBRO

$ 2,106,000.00

$ 179,250.00

$ 2,015,550.00

$ 237,600.00

$ 316,440.00

$ 179,250.00

$ 3,759,570.00

$ 1,034,760.00

$ 540,000.00

$ 109,500.00

$ 628,500.00

$ 482,760.00

$ 245,430.00

$ 139,385.00

$ 324,360.00

$ 512,580.00

$ 223,950.00

$ 220,800.00

$ 237,600.00
$ 2,178,000.00

$ 5,445,000.00

$ 146,070.00

$ 1,452,000.00

$ 476,550.00

$ 1,303,500.00

$ 711,000.00

$ 2,133,000.00

$ 699,000.00

$ 146,070.00

$ 399,000.00

$ 146,070.00

$ 146,070.00

$ 748,800.00

$ 146,070.00

$ 146,070.00

$ 1,318,500.00

$ 38,750.00

$ 940,950.00

$ 146,070.00

$ 973,080.00

$ 1,498,500.00

$ 238,500.00

$ 159,000.00

$ 1,064,000.00
 $ 2,106,000.00

$ 1,716,000.00

$ 1,548,500.00

$ 1,711,500.00

$ 706,860.00

$ 2,940,000.00

$ 47,021,765.00

06 = Mtos, Servicios Mds y Prestaciones de Salud no financiados

RESENTANTE LEGAL O APODERADO

FORMATOS OBSERVACION
MYTR 1 POR CADA REMISION
MYTR ANEXO 1 1 POR CADA REMISION
MYT-01 UNO FACTURA
ARCHIVO PLANO 1 POR CADA REMISION