Santiago de Chile, (día, mes y año)

Señor Rector
Juan Manuel Zolezzi Cid
Universidad de Santiago de Chile

Referencia:
Solicitud de investigación por (conductas de acoso sexual y de género, y
discriminación).

Datos del/la denunciante

Nombre: ________
RUN: ________
Teléfono: ________
Correo electrónico: ________
Tipo de vinculación principal con la Universidad:
a. Estudiante
b. Funcionaria/o
c. Académico/a
d. Colaboradores/as externas

Por medio del presente escrito me permito solicitar, se inicie a la mayor brevedad una
investigación sumaria por (conductas de acoso sexual y de género, y discriminación
contemplado en el Protocolo de Política Institucional de prevención, sanción y
reparación frente al acoso sexual, de género y otras conductas discriminatorias de la
Universidad de Santiago de Chile Resolución 1287 del 30/03/2017) y
consecuencialmente se impongan las sanciones consagradas en el marco legal
vigente1.

En base a las normas internas Universitarias, el Estatuto Administrativo y demás

normas nacionales vigentes correspondan denuncio que:

Datos del/la denunciado/a

Nombre: ________
RUN: (si lo tiene) ________
Teléfono: ________
Correo electrónico: ________
Tipo de vinculación principal con la Universidad:
a. Estudiante

1
Resolución 1287 de 2017, Estudiantil: Decreto Universitario N°206. Reglamento sobre
Responsabilidad Estudiantil y Procedimientos Disciplinarios de 1986, y modificaciones N° 1117
de 1989, N° 05472 de 2001. Trabajadores/as: Académicos/as, administrativos/as y
profesionales: Estatuto administrativo: Ley 18894 de 1989. Código del trabajo y Ley 20005.
Resolución interna: Instrucciones sobre Acoso Laboral. 27/4/2016.
 b. Funcionaria/o
c. Académico/a
d. Colaboradores/as externas

Ha incurrido en conductas de (acoso laboral, sexual o discriminación) según los

hechos acaecidos (Fecha, horario, lugar) consistentes en (entregue una descripción
detallada las conductas de acoso laboral, sexual o ambos.)

Las conductas descritas me generan (temores, intranquilidad, desespero, intimidación

que genera la conducta); espero que la Institución adopte las medidas investigativas y
sancionatorias, al tiempo se inste a la reparación de esta situación a través de
(disculpas escritas, desvinculación u otro tipo de resarcimiento).

Para probar los hechos descritos anteriormente adjunto las siguientes pruebas (si
tienen pruebas hacer una lista de: Correos electrónicos, registros de wathsapp, fotos,
cartas u otros) y/o las y/o los testigos de los hechos son:

Nombre Teléfono y/o correo Tipo de vinculación principal Testigo/a de qué (breve
electrónico con la Universidad: Estudiante, descripción de los hechos
Funcionaria/o y Académico/a o que la persona presenció o
colaboradores/as externas de la que es testigo/a)

Agradezco me mantengan informado/a del proceso y espero tener los resguardos de

privacidad y la defensa de mis derechos de acuerdo al Protocolo de Política
Institucional de prevención, sanción y reparación frente al acoso sexual, de género y
otras conductas discriminatorias de la Universidad de Santiago de Chile (Resolución
1287 de 2017).

(Firma)
(Nombre)
(RUN)
(Teléfono o correo electrónico)

Cc:
1. Secretario General Universidad de Santiago de Chile,
2. Jefe/a de la Dirección de Asistencia Jurídica Universidad de Santiago de Chile,
3. Jefatura de la Unidad/Jefe de carrera/decano/a de la Facultad o Escuela a la que se pertenece el/la
denunciante,
4. Jefatura de la Unidad/Jefe de carrera/decano/a de la Facultad o Escuela a la que pertenece el/la
denunciada/o. (Estas copias si la personas que denuncia lo estima conveniente).