FAMILIA:

N° DE INTEGRANTES
DE LA FAMILIA

N° de las y los

N° de las y los
N° de las y los

N° de las y los
adolescentes
N° de niñas y

N° Total
FICHA FAMILIAR

mayores
jóvenes

adultos

adultos
niños
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA N° FICHA FAMILIAR

Día Mes Año N°

I. DATOS GENERALES
DISA/DIRESA/GERESA:
RED/MICRORRED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Provincia: Distrito:
Localidad: Sector:
N° de Celular o
Dirección de la Vivienda Interior Manzana Lote Km.
puerta teléfono

Referencia:
Área de residencia
(Marcar con una X)
Tiempo que demora en
llegar al E.E.S.S.
Medio de transporte de
mayor uso
Tiempo de residencia en el
Urbano Rural domicilio actual
Residencias anteriores
Minutos Horas
Disponibilidad para prox.visitas
Correo electrónico

III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

FECHA RESPONSABLE DE LA RESULTADO DE LA VISITA PRÓXIMA VISITA
RECHAZO
DÍA MES AÑO VISITA REALIZADA AUSENTE ABANDONO
DÍA MES AÑO
 IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

GRADO DE INSTRUCIÓN

CONDICION DE LA
ESTADO CIVIL
PARENTESCO

ESSALUD/ FFAA / PNP

OCUPACIÓN
D.N.I./ Carnet de FECHA
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) TIPO DE OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
M F

ss
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Idioma predominante de la familia: Etnia / Raza: Religión:
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (N). ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI),
Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).
V. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)

FECHA DE ELABORACIÓN: ______________________

REALIZADO POR: ______________________________
 Marcar Marcar ECOMAPA
CICLO VITAL FAMILIAR TIPO DE FAMILIA (Apoyo que recibe la familia de instituciones, programas sociales,
con X con X organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas, entre otras).
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN: A. NUCLEAR: Padre y madre con o sin
Pareja que aún no tiene hijas o hijos hijas/os
B. EXTENDIDA: Padre y madre o uno de ellos,
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN:
hijas/os, y parientes en la 3ra generación
Con nacimiento del primer hijo/a Amigos y vecinos Programas Instituciones Comunitarias (municipio,
clubes, ONG, etc.)
C. AMPLIADA: Padre y madre o uno de ellos, Sociales
Con hija/o en edad pre - escolar
hijas/os y parientes como tía/o, sobrina/o, etc.
Con hija/o en edad escolar
Con hija/o adolescente D. MONOPARENTAL: El padre o la madre y Trabajo FAMILIA
Con hija/o en edad adulta las y los hijos/as Escuela
E. RECONSTITUÍDA: Un hombre o una mujer
C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia la partida
con hijas/os que inician una nueva
de el/la primer/a hijo/a hasta que lo hace el/la último/a.
convivencia y forman una nueva familia. Iglesia
D. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido las y los F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos de EESS (MINSA, Familiares
hijas/os y la pareja queda sola o cuando la esposa o esposo amigas/os, hermanas/os, personas que viven ESSALUD, etc.)
muere. solas, etc.
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional
Recién nacida/o (< 28 días) Sin evaluación riesgo CV Sin evaluación riesgo CV Vacunas incompletas Sin evaluación mental
Recién nacida/o de parto Sin evaluación del Sin evaluación del Sin identificación de Sin identificación de
domiciliario desarrollo psicosocial desarrollo psicosocial factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ENT
Sin evaluación de la Sin identificación de Sin identificación de Sin identificación de
Recién nacida/o sin D.N.I.
agudeza visual y auditiva factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ET factores de riesgo de ET
Niña/o sin CRED Sin evaluación del Sin identificación de Sin identificación de FR de
Sin evaluación funcional
Niña/o < 6 meses sin LME desarrollo sexual factores de riesgo de ET enfermedades ocupac.
Sin evaluación de la Sin evaluación de la Sin evaluación de la Sin evaluación de la Sin evaluación de la
cavidad bucal cavidad bucal cavidad bucal cavidad bucal cavidad bucal
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de MSA sin papanicolaou Déficit visual y/o auditivo
estimulación temprana postural problemas renales anual Vacunas incompletas
MSA sin papanicolaou anual
Vacunas Incompletas Vacunas incompletas Vacunas incompletas Conducta sexual de riesgo (hasta los 65 años)
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en MSA sin papanicolaou MER/HER sin planificación Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia anual familiar bianual (hasta los 69 años)
multimicronutrientes y hierro
Problemas de conducta MER/HER sin planificación Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer/Hombre sin examen
Sin exámenes: Parásitos, y/o alimentación familiar examen de colesterol de colesterol
RPR, Hb, GyF, TSH
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar rendimiento escolar pandillas/delincuencia los 50 años sangre oculta en heces.
Sin identificación de
Conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
problemas visuales y Conducta sexual de riesgo próstata
riesgo próstata
auditivos
LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CV: Cardiovascular. ENT: enf. No Transmisible. ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de Riesgo.

OBSERVACIONES:
 PERSONAS CON DISCAPACIDAD (Fecha: ) FAMILIA (Fecha: )
En sus actividades diarias tiene limitaciones Colocar¿Cuál es el origen de Colocar Marcar Marcar
de forma permanente para... N° N°
RIESGOS RIESGOS
esta(s) limitación(es)? con X con X
Moverse o caminar, para usar brazos o Genético / congénito / de ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
información sobre cómo educar a sus hijos/as?
SI NO SI NO
piernas nacimiento modificarse ante determinadas situaciones?
Ver, aun usando anteojos Enfermedad crónica ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda ¿Se acostumbra en la familia que los varones
SI NO SI NO
Oír, aun usando audífonos Enfermedad laboral cuando lo necesita? ayuden en las labores de la casa?
Entender o aprender Violencia familiar o política ¿Algún miembro de su familia ha intentado ¿En su familia se promueve la disciplina y el
SI NO SI NO
Hablar, o comunicarse, aun usando el Accidente común en el o suicidarse? cumplimiento de las tareas asignadas?
lenguaje de señas u otros fuera del hogar ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
SI NO SI NO
Relacionarse con los demás x sus Accidente de tránsito cómo lograrlos? violencia (física, psicológica, de género)?
pensamientos, sentimientos o conductas Accidente laboral En su familia, ¿Se promueve la transmisión de Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia
GESTANTE (Fecha: ) experiencias y conocimientos en forma clara y SI NO le han hecho sentir como quien no encaja por SI NO
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° directa? causa de su vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Sin administración de suplemento (hierro, Sin vigilancia nutricional En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño ¿En su familia se resuelven los conflictos con
SI NO SI NO
ácido fólico) Sin / Incompleto CPN los uno a los otros? participación de sus miembros?
Sin psicoprofilaxis Sin plan de parto ¿En su familia se promueve la unión entre sus En su familia, el padre o la madre hablan
SI NO SI NO
Sin evaluación de la cavidad bucal Vacunas incompletas miembros? libremente de la sexualidad con los hijos(as)?
ALGÚN MIEMBRO PRESENTA (Colocar N° y detallar) En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda
Alergia a medicamentos: su familia comió menos o dejo de comer porque no SI NO que garanticen la privacidad y la intimidad en las SI NO
Tos y flema más de 14 días: había suficiente dinero para la comida? expresiones sexuales?
Riesgo de sedentarismo: Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en Los intereses y necesidades de cada miembro
otras personas o instituciones.
SI NO SI NO
Riesgo de exposición solar: son respetados por la familia
Riesgo de consumo de tabaco: ¿Ud. y su pareja han recibido OBSERVACIONES:
consejería de suplementación con SI NO
Riesgos en el trabajo: multimicronutrientes y hierro?
VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
MATERIAL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar MATERIAL DE Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN Marcar SERVICIOS EN Marcar
INGRESO FAMILIAR con X
DEL PISO con X PAREDES con X TECHO DE EXCRETAS con X DE BASURA con X EL DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Eternit o fibra de
Letrina
Al río Electricidad
CONSUMO con X Tierra piedra con barro cemento Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) COMBUSTIBLE Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar
Agua sin PARA VIVIENDA CON INFRAESTRUCTURA SI DESCRIBIR: Marcar
COCINAR con X ALIMENTOS con X VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) EN RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES EN LA Lluvias, inundaciones
Carbón Refrigeradora VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Basural junto a la vivienda.
Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos
dentro de la
químicos de fábricas, industrias o
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar
TIPO DE ANIMAL Marcar con X VACUNAS minería
HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X
Red pública Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Inservibles junto a la vivienda
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Pandillaje, delincuencia
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público, pistas no
Rio, acequia a mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO roedores, etc).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
APELLIDOS Y NOMBRES ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…
 EJE DE INTERVENCIÓN II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,
cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

RESPONSABLE DE LA VISITA DE SALUD FAMILIAR

RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS EJECUCIÓN
OBSERVACIONES
../…../.. ../…../. ../…../ ../…../…

EJE DE INTERVENCIÓN III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros
alrededor de la vivienda)

RESPONSABLE DE LA VISITA DE SALUD FAMILIAR

RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS EJECUCIÓN
OBSERVACIONES
../…../.. ../…../. ../…../ ../…../…

OBSERVACIONES:
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