CAPÍTULO 1: PRINCÍPIOS BÁSICOS

1. PRINCÍPIOS BÁSICOS

A Medicina Nuclear (MN) é uma especialidade que utiliza radionuclídeos para fins
diagnósticos e terapêuticos. Estes radionuclídeos possuem características físicas e químicas
adequadas para uso “in anima nobili”.

É um método complementar que evidencia bem a função e metabolismo do órgão em

estudo, enquanto que a radiologia convencional, ultra-som (US), tomografia computadorizada
(TC) e ressonância magnética (RM) destacam melhor o aspecto morfológico e anatômico. A
RM, atualmente, tem aplicabilidade na avaliação da função de alguns órgãos.

Em l923, Hevesey usou chumbo radioativo para estudar o metabolismo do cálcio em

plantas, empregando um contador Geiger-Muller rudimentar. Em l950 surgiu o protótipo da
imagem de tireóide com o uso de 131Iodo. Logo em seguida, obtivemos o primeiro
cintilógrafo retilíneo e nesta década ainda, surgiu a primeira câmara de cintilação chamada de
câmara Anger. Desde então, o desenvolvimento de computadores dedicados à imagem e de
radiotraçadores tem sido muito valiosos para a expansão da Medicina Nuclear,
principalmente, aplicada às enfermidades cardíacas, oncológicas e cerebrais.

O estudo de Medicina Nuclear na UFRJ foi criado no início dos anos oitenta, no
Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina. Tem como objetivo o ensino de
graduação, de pós-graduação, além da pesquisa e prestação de serviços no Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), realizando exames cintilográficos para
complementação diagnóstica.

O tratamento utilizando radionuclídeos, também, está incluído nos objetivos da MN,

nos pacientes com hipertireoidismo, nas metástases captantes de câncer diferenciado da
glândula tireóide, nas metástases de tumores de supra-renal e na dor óssea de origem
metastática. No tratamento da dor óssea o radioelemento mais empregado é o 153Samário
 3

(153Sa), nas outras condições citadas usa-se o 131Iodo, sob a forma de iodeto para as doenças
da tireóide e ligado a um análogo das catecolaminas para tumores da supra-renal.

1.1 Estrutura Atômica

O átomo é um agregado de partículas fundamentais cujas características são variáveis

de acordo com suas massas e cargas elétricas, presentes em algumas.

Sob o ponto de vista didático, costuma-se dizer que o átomo é formado por um núcleo
pesado, com carga positiva, e vários elétrons, com carga negativa, que se movimentam ao
redor do núcleo, à semelhança do sistema solar (sol e planetas).

Os elétrons distribuem-se em camadas ou órbitas, de tal modo que dois deles nunca
ocupem a mesma posição. Quanto maior o número de elétrons de um elemento químico,
maior será o seu número de órbitas. É considerado que os elétrons da última camada são
aqueles que definem todas as propriedades químicas do elemento.

Cada elétron, girando ao redor do núcleo, está a ele vinculado por uma força de
atração entre sua carga negativa e a carga positiva do núcleo.

1.2 Estrutura Nuclear

O núcleo atômico é constituído por núcleons, que são os prótons e nêutrons.

Modernamente sabe-se da existência de outras partículas como: pions, mesons, sigmas, etc.

A presença de forças nucleares explica o porquê das partículas se manterem no núcleo.

Estas forças atuam somente a curtas distâncias, além de terem comportamento diferente das
forças convencionais. A uma distância da ordem de 10-13 cm se atraem com uma intensidade
de força 40 vezes maior que as Columbianas. A uma distância menor de 0,5 .x 10-13 cm a
 4

força de repulsão surge. Vale dizer que estas partículas podem permanecer ligadas com certos
limites de distância o que garante a existência dos átomos. Foi sugerido um valor crítico de
0,5 .x 10-13 cm. Para distâncias maiores ou menores as partículas se repelem.

O núcleo é formado por um número de prótons, simbolizado pela letra Z, e por um

número de nêutrons, indicado pela letra N. Os prótons têm carga positiva e determinam o
número de elétrons do átomo. O número de prótons, Z, é também denominado de número
atômico. Os nêutrons não têm carga. O número de núcleons, prótons mais nêutrons, é igual ao
número de massa (Z + N = A). A massa atômica é igual à soma da massa dos seus núcleons,
menos os valores das energias de ligação dos elétrons ao núcleo, que "perdem" massa sob a
forma de energia.

A forma utilizada para descrever um elemento X, possuindo A (núcleons) e Z

(prótons) é:

X = nome do elemento;
A = massa;
Z = número atômico = nº prótons = nº elétrons;
N = número de nêutrons

Exemplo:

1.3 Classificação dos átomos

1.3.1 Isótopos

Átomos que têm o mesmo número atômico (mesmo número de prótons) e diferentes
números de massa. Ocupa a mesma posição na classificação periódica. Têm as mesmas
propriedades químicas, mas diferem em suas propriedades físicas. Exemplo:
 5

; ;

1.3.2 Isóbaros

Átomos que possuem os mesmos números de massa, mesmas propriedades físicas

(massa) e propriedades químicas diferentes. Exemplo: ; ;

1.3.3 Isótonos

Átomos que possuem o mesmo número de nêutrons. ( N = A – Z ).

Exemplo; ; ;

1.3.4 Isômeros nucleares

Átomos que possuem o mesmo número de prótons, o mesmo número de nêutrons,

porém condições energéticas diferentes, onde pelo menos um de seus núcleons ocupa um nível
superior de energia, estado isomérico, durante um tempo da ordem de 10-9 a 10-13 do segundo,
quando então volta a seu estado fundamental.

Exemplo:

(140 keV)

.5 Os Núcleos atômicos podem ser:

 6

- estáveis: sua estrutura nuclear não se altera com o tempo;

- instáveis ou radioativos: modificam sua estrutura nuclear com o decorrer do tempo. Se
encontrados na natureza são chamados de naturais; e quando produzidos pelo homem são
chamados artificiais.

Os átomos radioativos podem ser obtidos, artificialmente, por meio de: reator
(produtos de fissão), ciclotron, aceleradores, geradores.

.4 Terminologia

Gerador é um dos meios de obtenção de átomos instáveis muito usados em Medicina

Nuclear. Exemplo: 99m Tecnécio
Radioisótopos é a denominação dada a um isótopo radioativo natural ou artificial.
Nuclídeo – termo proposto em 1947, por Kerhman para designar um elemento pela
estrutura de seu núcleo, isto é, pelo número de prótons e pelo número de nêutrons.
Radionuclídeo - nome genérico designado para os átomos radioativos.

.5 Radioatividade

Röntgen, em 1895, descobriu um tipo de radiação que atravessa corpos opacos, apesar
de serem absorvidos em parte por eles. Esses raios têm a propriedade de excitar substâncias
fluorescentes, impressionam películas fotográficas, e aumentam a condutividade elétrica do ar
que atravessam. Como eram de natureza desconhecida, foram denominados de radiação X.

Em 1896, Becquerel observou que os sais de urânio emitiam radiações análogas

àquelas dos Raio X.

Em 1889, Maria Curie, em Paris, descobriu que o elemento conhecido como Tório
apresentava características radioativas do urânio. Em 1910, ela descobriu o Rádio.
 7

Conceito de radioatividade: é um fenômeno pelo qual o núcleo atômico

espontaneamente se modifica através da liberação de energia em forma de partículas,
(radiação alfa ou beta) ou fótons de radiação eletromagnética ( radiação gama ).

Portanto, o núcleo radioativo na tentativa de alcançar a estabilidade libera partículas

ou fótons na forma de radiação gama(α) a esse processo chamamos decaimento.

1.5.1 Os processos de decaimento ou tipos de radiação:

1.5.1.1 Radiação Alfa (α)

É constituída por dois prótons e de dois nêutrons (igual ao núcleo do ). Os

núcleos emissores perdem duas cargas elétricas positivas, quatro núcleons e muita energia.

Os núcleos emissores alfa têm em geral número atômico (Z) muito elevado, e em
alguns casos a emissão pode ocorrer espontaneamente, como é o caso do 226Ra, 238U e 232Th,

que contribuem para a radioatividade natural do meio ambiente.

As radiações alfa são muito pouco penetrantes podendo ser blindadas totalmente com
uma folha de papel. No entanto causam preocupações no caso de contaminação interna ou
externa porque elas são muito ionizantes (reagem ativamente com o meio).

Exemplo:

1.5.1.2 Radiação Beta negativa

É a emissão de uma partícula igual ao elétron com carga negativa que se origina no
núcleo com excesso de nêutrons em relação ao nuclídeo estável com o mesmo número de
massa. Um nêutron se transforma em um próton e ocorre a emissão de um elétron do núcleo
(beta negativa) e um antineutrino.
 8

Assim como o neutrino o antineutrino é uma partícula que não possui carga nem
massa somente energia. Portanto, quando um núcleo X de número atômico Z e número de
massa A emite uma partícula β- ( Beta menos), transforma-se em outro com número atômico

Z+1 e com o mesmo número de massa.

Exemplo:

1.5.1.3 Radiação beta positiva (β+):

É a emissão de uma partícula igual ao elétron, porém com carga positiva (beta +),
originada do núcleo com excesso de prótons em relação ao nuclídeo estável de mesmo
número de massa.

A emissão de beta positiva, ou elétron com carga positiva é resultante da

transformação de um próton em um nêutron.

Portanto, quando um núcleo X de número atômico Z e número de massa A emite uma

partícula β+ ( Beta positivo), transforma-se em outro com número atômico Z-1 e com o

mesmo número de massa.

 9

Exemplo:

O elétron positivo, (beta +) também, denominado de pósitron, tem as mesmas

propriedades de interação que o elétron negativo, no entanto, após transferir sua energia de
movimento, por colisões com o material em que interage, ele captura um elétron, aniquilando-
se e transformando as suas pequeníssimas massas em energia, dando-se a formação de dois
fótons de 0,511 MeV, que se projetam em sentidos opostos.

Estas partículas têm maior poder de penetração e menor poder de ionização que as
radiações alfa.

1.5.1.4 Radiação gama

Pertence à classe da radiação chamada, radiação eletromagnética. Esse tipo de

radiação de quanta ou pacotes de energia (fótons) são transmitidos na forma de onda.

Após emissão das radiações alfa ou beta, o núcleo residual pode continuar excitado;
desta forma a transição para o estado fundamental (equilíbrio) é feita pela emissão da energia
excedente sob a forma de radiação eletromagnética, denominada radiação gama.

A radiação gama é mais penetrante que as citadas acima e seu poder de ionização é
menor; já que não possui massa nem carga.
 10

Exemplo:

Além dos tipos de radiações acima citados existem outros meios dos átomos excitados
atingirem o equilíbrio. São eles:

a) captura eletrônica, onde o núcleo captura um elétron da camada K (geralmente) que

combinado com um próton transforma-se num nêutron. Em conseqüência da vacância deixada
na camada eletrônica, há emissão de raio X. O número atômico do elemento resultante
diminui de uma unidade e o número de massa permanece constante;

b) conversão interna: a radiação gama ao ser liberada do núcleo atinge um elétron da camada
K (raramente L ou N) e o expulsa da órbita do átomo. Como no caso anterior há também
emissão de raios X; O elemento permanece o mesmo.

c) transição isomérica: é possível encontrar-se átomos com o mesmo número atômico e de

massa, mas com diferentes valores energéticos. São denominados isômeros nucleares. Num
intervalo de tempo da ordem de 10-9 a 10-13 s o átomo atinge o seu estado fundamental menos
instável.

Exemplo:

Descrevemos as diversas radiações ionizantes e vale lembrar como é produzida a

radiação tipo Raio X.
 11

.5 Radiação de Frenagem ou Bremstrahlung

Quando elétrons altamente acelerados por um campo elétrico intenso, colidem em um

alvo metálico pesado, mudam de direção perdendo energia, a diferença de energia é liberada
sob a forma de radiação eletromagnética denominada de raios X. Na colisão com o alvo, os
elétrons sofrem espalhamento, redução de velocidade e perda de energia, devido à atração do
núcleo e a repulsão dos elétrons dos átomos do material alvo, podendo este tipo de radiação
ser também denominada de radiação de frenagem ou desaceleração.

Os raios X têm as mesmas propriedades dos raios gama, a diferença está na origem. O
raio gama provém do núcleo e os raios X dos elétrons do átomo (periferia).

.6 Leis da Desintegração Radioativa

Os átomos ou elementos radioativos, desintegram-se, isto é, emitem radiações se

transformando em outro elemento estável ou não. Esse processo de desintegração é puramente
probabilístico. Tudo se passa para cada elemento como se o fenômeno ocorresse com uma
freqüência uniforme, isto é, uma velocidade média de desintegração.

Abaixo escreve-se a fórmula geral do decaimento:

N(t) = N0 e-λt

O número de átomos que se desintegram num instante qualquer (N) depende do

número de átomos iniciais ou originais (No).

Cada elemento tem a sua velocidade de desintegração λ (denominada constante de

desintegração) e sua unidade é o s-1 (inverso do segundo).

Dado um número inicial de átomos instáveis de uma amostra, o intervalo de tempo

requerido para que ele reduza à metade é definido como meia-vida ( T1/2 ) desses átomos. Ou
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seja, se num instante T tenho uma quantidade A de átomos instáveis, depois de um intervalo
de tempo igual a T1/2 , terei A/2 átomos instáveis.

T1/2 =ln(2) / λ onde T1/2 = 0,693 / λ

É possível distinguir para cada radionuclídeo um tempo médio de vida para seus

átomos, denominado

1.7 Atividade Radioativa

É o número de desintegrações dos núcleos de seus átomos constituintes por unidade de

tempo (isto é, a velocidade de desintegração dos átomos).

A = λN ou A = A0 e-λt
onde:
A = atividade naquele tempo;
λ = constante de desintegração;

N = número de átomos
A0 = atividade no tempo zero;
e = base do logaritmo Neperiano ( = 2,7l8 ).

1.7.1 Unidades

Até 1977 a unidade padrão era Curie – Ci = a atividade de 1 g de rádio, mais tarde
preconizaram como 3,7 . 1010 dps( desintegrações por segundo).
1Ci = 3,7 x 1010 dps
1mCi = 3,7 . 107 dps
1µCi = 3,7 . 104 dps

A partir de 1977 a Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP) definiu

como unidade padrão o Becquerel (Bq) = dps.
 13

1 Bq = 1 dps
1Ci = 3,7 .x 1010 Bq
1Bq = 2,7 .x 1011 Ci

1.8 Noções de Proteção Radiológica

1.8.1 Conceito

É o conjunto de medidas que visa proteger o homem e o meio ambiente de possíveis

efeitos indevidos causados pela radiação ionizante, de acordo com as normas estabelecidas
por Instituições Internacionais (Comissão Internacional de Proteção Radiológica – ICRP,
Comissão Internacional de Medidas e Unidades de Radiação – ICRU) e Nacional (Comissão
Nacional de Energia Nuclear – CNEN).

Estes órgãos definem as grandezas de medida da radiação e suas unidades, além de

estabelecer os limites máximos permissíveis de dose para os profissionais que trabalham com
radiação e para o público em geral.

.2 Unidades de radiação

Três grandezas físicas são consideradas para medir a radiação:

a) Exposição aos raios X ou gama

A unidade de exposição é o Röntgen (R). É definida como a quantidade de carga

elétrica produzida pela radiação ionizante por unidade de massa de ar.

1 R = 2,58 x 10-4

C = coulomb (carga elétrica)

kg = quilograma (massa)
 14

b) Dose absorvida (D)

É definida pelo ICRU como sendo a energia (E) absorvida da radiação por unidade de
massa (m) do material absorvedor.

A unidade oficial de 1950 a 1975 foi o rad (radiation absorved dose) definida como:

1 rad = .

A partir de 1975 a ICRU adotou como dose absorvida o Gray (Gy).

1 Gy = 100Rad

b)Dose equivalente

O conceito de dose equivalente surgiu da observação de que diferentes efeitos

biológicos eram obtidos para a mesma dose de diferentes tipos de radiação. Essa nova
unidade levaria em consideração um fator de qualidade atribuído a cada tipo de radiação.

A unidade de dose equivalente estabelecida pela ICRU até 1975 foi Roentgen
radiation equivalent men, onde 1 rem = 1 rad x Q

Q é um fator de qualidade que está relacionado com o número de ionizações no tecido

por unidade de comprimento. Para raios X , gama e elétrons Q = l.
Para fótons onde Q = 1
1 rem = 1 rad
Em 1975 ICRU da substitui o rem pelo Sievert (Sv)
1 Sievert = 1 Gy ou
 15

1 Sievert (Sv) = 100 rem

Obs.: para transformar rem em mSv é só multiplicar ao valor do rem por 10; e mSv em rem
divide o seu valor por 10.

Em resumo para raios X, gama e elétrons um Gray é igual a um Sievert. Para radiação
incidente X ou gama a relação entre a unidade de dose absorvida e a unidade de exposição é
próximo de 1.

.3 Limites máximos permissíveis

Os limites máximos permissíveis são estabelecidas de forma a restringirem os efeitos

somáticos nos indivíduos expostos, na sua descendência e na população em geral.

O ICRP fixou em 1 mSv ou 0,1 rem o limite semanal ou 50 mSv ou 5 rem o limite
anual de dose equivalente efetiva (corpo inteiro) para os profissionais que trabalham com
radiação. E para os indivíduos do público, a Comissão limitou em 1mSv ou 0,1 rem a dose
equivalente efetiva anual.
Três fatores devem ser levados em consideração para minimizar o efeito da radiação:
tempo, blindagem e distância.

.9 Traçadores

São substâncias identificáveis por algum método. Eles são introduzidos em um

sistema biológico ou bioquímico a fim de se estudar determinada estrutura ali contida.

.1 Radiotraçadores

São traçadores que têm um ou mais átomos de elementos radioativos incorporados a

sua molécula.

Critérios de escolha de um radiotraçador para uso em medicina.

 16

Tipo de energia gama, meia vida curta e afinidades pelo órgão em estudo.

.2 Radiofármacos

São compostos orgânicos ou inorgânicos que contém em sua fórmula átomos de

elementos radioativos, utilizados em Medicina Nuclear "in vivo" para fins diagnósticos e
terapêuticos. Devem ser submetidos aos controles de qualidades clássicos de um
medicamento e ser compatíveis com a via de administração.

1.10 Formação de Imagem em Medicina Nuclear

A Medicina Nuclear utiliza a instrumentação da Física Nuclear adaptada às condições

clínicas, isto é, um sistema de detecção de radiação ligado a mecanismos que permitem
registrar a distribuição espacial e/ou a passagem temporal de um radionuclídeo no órgão de
um indivíduo.

Á câmara de cintilação consiste de:

- colimador: tem a função de guiar os raios emitidos pelo sistema em estudo até o cristal do
detetor;
- detetor: pode ser um cristal de cintilação, por exemplo, o cristal de iodeto de sódio ativado
com tálio – NaI (Tl) ou um detetor semicondutor, como o de germano lítio – GeLi;
- sistemas eletrônicos para o processamento do sinal;
- sistemas de registros de imagem (atualmente câmaras são acopladas a computadores).

O detetor de cintilação, NaI (Tl) tem a propriedade de produzir cintilações (luz)

devido à interação da energia da radiação com o cristal. No interior do sistema, existem tubos
de fotomultiplicadoras contendo vários dinodos internamente, que têm a função de produzir
um número elevado de elétrons no final do evento. Estes são detectados por cada
fotomultiplicadora que produz um pulso elétrico (sinal eletrônico) cuja altura é proporcional à
 17

energia da radiação incidente. Ele é processado e a informação registrada sob a forma de uma
imagem ou dígitos, (figura 1.1).

Fig.1.1-Esquema dos processos ocorridos dentro do cristal de cintilação e da fotomultiplicadora.

Referência: Okuno E; Caldas IL e Chow C – Física para Ciências Biológicas e Biomédicas, ed.
HARBRA, l982. pg. 65, ed.
 18

CAPÍTULO 2: RADIOFARMÁCIA E RADIOFÁRMACOS

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2. RADIOFARMÁCIA E RADIOFÁRMACOS

A investigação clínica com radionuclídeos, ou a sua utilização “in vivo” só foi

possível a partir do advento dos reatores e aceleradores de partículas (1932). Antes dos
reatores os radionuclídeos disponíveis eram os radionuclídeos naturais ou os encontrados na
natureza, e estes não se prestam ao estudo in vivo, pois, geralmente, são elementos pesados
(tóxicos), são emissores de radiação alfa e beta (que produzem danos no organismo), são
muito energéticos, de meia vida longa e não fazem parte dos sistemas biológicos.

Com os reatores foram introduzidos os radionuclídeos artificiais, elementos

radioativos mais compatíveis com os sistemas biológicos, e a partir daí um intenso trabalho de
pesquisa trouxe grande avanço na investigação clínica.

Até 1960 as substâncias radioativas eram importadas prontas para uso, e só havia
necessidade de fracioná-las de acordo com a dose para cada paciente. Isto trazia um alto custo
devido os centros produtores serem distantes dos consumidores.

No final da década de 60 e início de 70, a Medicina Nuclear expandiu-se, rapidamente,

como uma especialidade, graças à engenharia eletrônica, que desenvolveu a gama câmara do
tipo Anger e com o advento dos geradores, em especial, os de 99Mo/99mTecnécio. A partir daí
criou-se a necessidade de um espaço para preparar e controlar os radiofármacos a serem
injetados no paciente - a Radiofarmácia.

Assim, a Radiofarmácia é uma área relativamente nova dentro de um Serviço de

Medicina Nuclear e está relacionada com a preparação de substâncias radioativas
 20

(radiofármacos) para serem administradas em pacientes para diagnóstico ou terapia, ou ainda,

para serem utilizadas em pesquisa.

Como objetivos da Radiofarmácia temos o armazenamento, fracionamento, diluição,

preparação, controle de qualidade e distribuição das substâncias radioativas, que podem ser
radionuclídeos primários ou moléculas marcadas.

2.1 Aplicações dos Radionuclídeos (RN)

As aplicações dos radionuclídeos podem ser divididas em 2 grandes grupos:

Fonte de irradiação: quando o material biológico recebe apenas as radiações emitidas pelo
radionuclídeo usado, não entra em contato íntimo com o meio.
Radiotraçador: o próprio radionuclídeo é incorporado ao meio biológico que se deseja
estudar.

2.1.1. Utilização dos radionuclídeos como fonte de Irradiação:

2.1.1.1 Na Indústria:

Controle de qualidade na espessura de papel

Controle de volume de líquido
Indicação do conteúdo de um oleoduto
Gamagrafia para peças de avião, revólver peças de arte, bolhas de ar em peças de material
fundido, soldas, etc.

.2 Na Área Biológica:

Radioterapia - teleterapia: a fonte radioativa é colocada a muitos centímetros do alvo a ser

tratado;
braquiterapia: a fonte está em contato com o tecido a ser tratado ou nele implantado
exemplo: 224Ra; 60Co; 137Cs; 192Y e 198Au podem ser usados selados, dentro
 21

de recipientes sob a forma de tubos, agulhas, fios metálicos e “sementes”.

Esses recipientes podem absorver a radiação beta, caso exista. Uma das
vantagens da braquiterapia é a possibilidade de irradiar o tumor com dose
alta e os tecidos vizinhos normais com dose mínima, bem menor que na
teleterapia;

Esterilização de agulhas, seringas, catgut (material que fica quebradiço quando

autoclavados e mais resistentes quando irradiados);

Irradiação de alimentos (cebola, batata, grãos, carne, etc.);

Entomologia - irradiação de machos, radioesterilização para extermínio de pragas; e

Medicina Legal (análise por ativação (n,γ) que se baseia na irradiação da amostra em geral
com nêutrons, a fim de tornar radioativo o elemento que se quer estudar.
Pode determinar a presença de elementos traços na amostra)

História - Rei Eric XIV da Suécia foi envenenado por arsênio há cerca de 400 anos.
Criminologia – identificação de suspeitos pela análise de cabelos. O espectro de Raio γ do
cabelo de um indivíduo permite identificá-lo tão perfeitamente quanto suas impressões
digitais.

.2 Utilização dos radionuclídeos como Radiotraçadores:

Com a introdução dos reatores nucleares e dos aceleradores de partículas foi possível a
obtenção de RN artificiais para utilização em sistemas biológicos como traçadores radioativos
ou radiotraçadores.

Traçadores são substâncias que são incorporadas ao meio que se quer estudar e cujo
destino pode ser acompanhado. O radiotraçador ideal deve reunir algumas características
como:
a) Não afetar o sistema onde está sendo introduzido;
b) Possuir alta atividade específica (atividade radioatividade por unidade de massa).
 22

c) Possuir idênticas características físico-química e biológica da substância em estudo.

A sua radiação deve ser facilmente detectável e não deve causar danos ao sistema (a
radiação γ permite uma análise não destrutiva, pode-se detectar à distância sem alterar o
sistema em estudo)

Exemplos de traçadores radioativos:

Elementos simples como 131I , 14 C, 51Cr, 113mIn, 59Fe etc.

Moléculas simples como glicina-14C, Acetato-14C
Moléculas complexas como: proteínas-131I, esteróides-131I
Sistemas complexos como: hemácias marcadas, leucócitos marcados, bactérias marcadas, etc.

2.2 Geradores

Um dos métodos de obtenção de radionuclídeo é o gerador. O gerador tornou-se um

bom método para produção de radionuclídeo de meia vida curta em lugares distantes do
centro produtor, além do que permitiu a contínua disponibilidade do radionuclídeo no
laboratório. Radionuclídeos de meia vida curta ganharam grande aceitação, na Medicina
Nuclear, pois doses altas do radiofármaco podem ser injetadas com baixas doses de
irradiação no paciente ou no órgão de interesse.

O princípio do gerador é a relação de decaimento entre um radionuclídeo de meia vida

longa e seu filho de meia vida curta. A propriedade química do radionuclídeo filho deve ser
diferente da do radionuclídeo pai, pois só assim, eles podem ser prontamente separados. No
gerador o radionuclídeo pai, de meia vida longa, decai para o radionuclídeo filho, de meia
vida curta, que é então separado quimicamente.

A importância dos geradores baseia-se no fato de que eles são facilmente

transportáveis e servem como fontes de radionuclídeo com características físicas adequadas,
em instituições que estão distantes dos centros produtores.
 23

2.2.1 Gerador (99Mo - 99mTc)

O avanço da Medicina Nuclear se deve em parte ao desenvolvimento da tecnologia

dos geradores. Existem vários tipos de geradores que estão disponíveis comercialmente como:
(99Mo-99mTc), (113Sn-113mIn), (81Rb-81mKr), (82Sr-82Rb), (68Ge-68Ga). Destes o mais importante
e mais, freqüentemente, utilizado em Medicina Nuclear é o gerador de (99Mo-99mTc), ou seja,
de Molibdênio - Tecnécio.

Radionuclídeo pai = 99Mo (meia vida = 67h) Radionuclídeo filho = 99mTc (meia vida = 6h)

Forma química do pai = 99MoO42- Forma química do filho = 99mTcO4-

Eluente = Solução fisiológica (solução de NaCl a 0,9% )
Material absorvente da coluna = alumina (Al2O3)

O gerador de 99Mo consiste em uma pequena coluna de vidro contendo uma resina
trocadora de íons (alumina) onde o 99Mo é firmemente absorvido. Por decaimento β- o 99Mo

se transforma no 99mTc. Devido à diferença de propriedades químicas o 99mTc é eluído, com

solução fisiológica (NaCl 0,9%), num estado livre de carreador, permanecendo o 99Mo na
coluna.

O 99mtecnécio pode ser utilizado exatamente como é obtido na coluna (nesta forma
quando administrado tem afinidade por tireóide, glândulas salivares, estômago e plexo
coróide). A forma química do 99mTc obtida a partir do gerador é de pertecnetato de sódio.
Quimicamente, o radical 99mTcO -
4 é não reativo e não se liga a praticamente nenhuma
estrutura por reação direta.

2.3 Radiofármacos

O sucesso da cura das doenças humanas depende do acerto no diagnóstico clínico e da

eficiência da terapia medicamentosa.
 24

Os principais avanços em Medicina Nuclear têm sido, até agora, principalmente,

direcionados para os agentes diagnósticos. Noventa e cinco por cento dos radiofármacos
utilizados tem propósito diagnóstico enquanto que o restante é utilizado com fins terapêuticos.

Os radiofármacos são compostos radioativos que, após administração no organismo,

possuem uma biodistribuição específica ou uma afinidade pelo órgão ou função em estudo,
permitindo, através da análise das imagens, impressões diagnósticas.

A concepção destes compostos é baseada, principalmente, na função fisiológica do

órgão alvo. Um radiofármaco pode ser simplesmente um elemento radioativo (como o
133Xenônio para imagem pulmonar) ou ser um composto formado por uma molécula não
radioativa e um elemento radioativo.

Exemplo: 99mTc DTPA ( Dietileno Triamino Pentacético Ácido marcado com 99mTc

para imagem renal). A molécula (DTPA) não radioativa, é escolhida com base na sua
localização preferencial ou afinidade pelo órgão que se deseja estudar, ou na sua participação
na função deste órgão. Esta molécula é então marcada por um radionuclídeo, de tal modo que
após a sua administração, as radiações emitidas possam ser detectadas ou seguidas por um
detetor de radiação externa, fornecendo imagens funcionais ou anatômicas. Assim, a função
do órgão ou sgua estrutura morfológica pode ser acessada.

Em muitos compostos marcados com 99mTc, inclusive o 99mTc-DTPA citado acima, a

redução do 99mTcO4- de valência +7 para outras mais baixas (+3, +4, +5) é necessária. Vários
agentes redutores têm sido empregados, porém, os sais de estanho têm sido mais usados, em
particular, o cloreto estanoso (SnCl2). A introdução do íon estanoso como redutor para o 99mTc
nos procedimentos de marcação foi um dos maiores avanços da Medicina Nuclear. Os kits
comerciais contêm frascos de soluções liofilizadas com uma quantidade apropriada da
molécula a ser marcada, além de outros agentes tamponantes e estabilizantes. As soluções são
mantidas em atmosfera de nitrogênio, ou com vácuo, para prevenir que o oxigênio prejudique
a reação.
 25

Embora tenhamos, aproximadamente, 2500 radionuclídeos (sendo 600 emissores

gama) o problema fundamental que restringe a sua utilização é a falta de emissores gama
pelos principais elementos biológicos C, N, O, H, P e S. Assim, a marcação de moléculas,
biologicamente importantes, pode ser efetuada com um radionuclídeo de um elemento
estranho, porém, com as características físicas desejáveis. Infelizmente a adição de um átomo
extrínseco à molécula, freqüentemente, altera a sua configuração molecular e, geralmente, a
sua afinidade biológica é destruída ou modificada.

Os radionuclídeos 11C, 15O e 13N são pouco utilizados pois, sendo emissores de

pósitron, radionuclídeos de meia vida ultra curta, necessitam de aparelhagem específica para
sua detecção, ainda que o centro produtor esteja próximo do centro do usuário.

O objetivo maior no desenvolvimento de um radiofármaco é assegurar que ele se

acumule e/ou que seja excretado do órgão/tecido em estudo. O mecanismo de localização de
um radiofármaco em um determinado órgão pode ser desde uma simples captura física de
partículas radioativas, até uma sofisticada reação antígeno-anticorpo, utilizando o anticorpo
radiomarcado.

Contrariamente aos procedimentos da radiologia convencional, que dependem quase

inteiramente das diferenças de densidade dos tecidos, a imagem obtida em Medicina Nuclear
é essencialmente independente da densidade do órgão em estudo. A imagem em Medicina
Nuclear baseia-se na detecção externa da radiação emitida pelo radiofármaco localizado na
região de interesse.

Os radiofármacos devem ser constantemente submetidos aos processos de controle de

qualidade como para um medicamento, de acordo com a forma de administração, além de
permitir detectar possíveis alterações nas suas moléculas, evitando assim padrões irregulares
de biodistribuição e conseqüentes alterações na imagem, acarretando falha no diagnóstico.
 26

Juntamente com a evolução dos radiofármacos é também necessária à evolução

instrumental e dos programas (software) associados, principalmente, para detecção de lesões
pequenas.

2.3.1 Propriedades de um radiofármaco ideal para diagnóstico

Não pode ser tóxico.

O radiofármaco administrado não deve ser metabolizado (para evitar a produção de
metabólitos radiomarcados com outra biodistribuição).
Não deve ter efeito farmacológico (para não alterar o sistema em estudo).
Deve ter uma alta relação órgão alvo/órgão não alvo (diminuir ao máximo a
interferência de outras áreas sobre a área em estudo).
Deve ser emissor de radiação gama e só de gama (sem alfa e beta que aumentam a
dose de irradiação do paciente sem melhorar a qualidade da imagem).
A energia da gama deve estar entre 100 e 250 keV ( mais compatível com os
equipamentos usados para a detecção da imagem).
A meia vida efetiva do radionuclídeo de ser 1,5 vezes maior que a duração do exame
(para permitir uma boa imagem e não aumentar a dose de radiação no órgão alvo).
A dose de radiação deve ser mínima para paciente e para o pessoal da Medicina
Nuclear.
Ser facilmente disponível e barato.
Deve ser de simples preparação e controle de qualidade

2.3.2 Biodistribuição dos Radiofármacos

A concepção de um radiofármaco é baseada, unicamente, sobre a função do órgão que

se deseja estudar. O mecanismo de localização de um radiofármaco em um órgão específico
depende de vários processos físico-químicos (listados abaixo) que desempenham um papel
significativo no desenvolvimento destes compostos e do seu controle de qualidade.

2.3.3 Mecanismos gerais de localização dos radiofármacos:

 27

2.3.3.1 Transporte ativo:

Envolve o uso de uma via metabólica existente, normalmente, no organismo para

introduzir o radiofármaco, através da membrana celular, para dentro da célula. Como exemplo
temos o 131 I na forma de NaI para imagens da tireóide; Imagem de perfusão do miocárdio
com 201Tálio envolve a utilização da bomba de Na/K pois, o tálio é um análogo do potássio.
Outros ex. 99mTc-MAG3 para imagem renal, 99mTc-ECD e 99mTc-HMPAO para imagem
cerebral.

2.3.3.2 Fagocitose:

Captura física de partículas coloidais pelas células de Kupffer do sistema retículo

endotelial após injeção intravenosa. Ex. colóide de estanho usado para imagens de fígado e
baço.

2.3.3.3 Bloqueio de capilares :

Uma microembolização intencional dos capilares por partículas permitindo visibilizar

externamente a perfusão destes capilares. Ex: 99mTecnécio marcando macroagregado de
albumina para imagem da perfusão pulmonar.

2.3.3.4 Seqüestro celular:

A injeção de hemácias danificadas produz imagens do baço sem visibilizar o fígado.

Ex. hemácias autólogas danificadas pelo calor e marcadas com 99mTecnécio.

2.3.3.5 Troca por simples difusão:

Um mecanismo onde o radiofármaco difunde através da membrana celular e

redistribui-se no organismo. Ex. 133Xe que é um gás capaz de atravessar o pulmão e aparecer
na corrente sangüínea.
 28

2.3.3.6 Localização compartimental:

Definido pela injeção do radiofármaco dentro de um espaço fluído e a manutenção

dentro deste espaço por tempo suficiente para realizar a sua imagem. Como o fluído pode ser
líquido ou gasoso temos como exemplo a utilização da inalação de micro partículas de DTPA
marcado com 99mTc para imagem da ventilação pulmonar. Outro exemplo é a imagem do pool
sangüíneo usando hemácias autólogas marcadas com 99mTc ou Albumina humana marcada
com 99mTc e injetada intravenosamente. A cisternografia após a injeção, de DTPA marcado
com 99mTc, diretamente no fluido cerebrospinal é também um exemplo de localização
compartimental.

2.3.3.7 Absorção físico-química:

Corresponde a ligação do radiofármaco a superfície de uma estrutura sólida. Ex. Os

grupos fosfatos ou fosfonatos marcados com 99mTc permitem a imagem óssea por se ligarem
avidamente e irreversivelmente a estrutura de hidroxiapatita do tecido ósseo. Outro exemplo é
no infarto agudo do miocárdio, com pirofosfato marcado com 99mTc; após o infarto as células
necrosam, o que leva a um influxo de cálcio para o local; os íons cálcio reagem com íons
fosfatos circulantes para formar cristais de hidroxiapatita Ca10(PO4)4(OH)2. O 99mTc-

pirofosfato liga-se à superfície destes cristais onde a perfusão é mantida e fornece uma
imagem da região infartada. O tempo ótimo pós infarto para sua detecção é de 1-3 dias.

2.3.3.8 Reação antígeno-anticorpo:

Ligação de um anticorpo específico à antígenos de superfície de um tumor. Neste caso

a imagem é obtida após a injeção de um anticorpo monoclonal radiomarcado com alta
especificidade por um antígeno. Ex.: 111Indio marcando Oncoscint para localização de
carcinoma recorrente ovariano ou coloretal.

2.3.3.9 Ligação com receptor:

 29

São radiofármacos que se ligam, com alta afinidade, aos sítios de receptores. Ex.
localização e imagem de tumores neuroendócrinos ou outros baseados na ligação de um
análogo da somatostatina radiomarcado (111In-Octreotide) aos receptores do tumor.

Uma vez que os radiofármacos são administrados em seres humanos, precisam ser
estéreis, livres de pirogênio e serem submetidos a todos os controles de qualidade requeridos
para uma droga farmacológica convencional. Além disso, devem apresentar pureza
radionuclídica e radioquímica.

A eliminação dos radiofármacos ocorre em sua grande maioria através do sistema

urinário e digestivo; no entanto, as glândulas salivares e sudoríparas podem contribuir com as
excreção de pequenas quantidades.

Estudos funcionais constituem a força da Medicina Nuclear, e isso tem sido possível
devido ao fato de isótopos de meia-vida curta poderem ser incorporados em uma variedade de
compostos ativos biológicos.

2.4 Dose absorvida

Os radiofármacos, após a sua administração, distribuem-se e localizam-se

seletivamente nos órgãos alvos do corpo. De acordo com a sua via de eliminação, renal ou
digestiva, as estruturas destes sistemas estão sujeitos a maior irradiação. Assim, recomenda-
se a ingestão de bastante líquido e as vezes, até laxativos.

É possível, através de modelos matemáticos, determinar o valor da dose de radiação

absorvida em cada órgão. Cabe ressaltar que levando em consideração a relação risco e
benefício, as doses utilizadas em Medicina Nuclear, para fins de diagnóstico, não acarretam
grandes danos ao paciente e a população em geral.
As contra indicações geralmente são a gestação e amamentação.
 30

CAPÍTULO 3: MEDICINA NUCLEAR NA AVALIAÇÃO DO SISTEMA

NERVOSO CENTRAL
 31

3.MEDICINA NUCLEAR NA AVALIAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)

O emprego de radionuclídeos na avaliação do Sistema Nervoso Central teve início em

1940 com a utilização do 32Fósforo (32P), emissor de radiação beta e a seguir, na década de
cinqüenta com o emprego da fluoresceína marcada com 131Iodo.

Inicialmente, os estudos radionuclídicos no cérebro restringiam-se às cintilografias

planares do SNC e aos estudos dos espaços liquóricos, realizadas no cintígrafo retilíneo. Com
o surgimento das gama-câmaras planares associadas a computadores foi possível a
realização de estudos dinâmicos cerebrais, o fluxo cerebral, que era semelhante à
arteriografia cerebral.

A partir dos anos setenta, com o surgimento da tomografia computadorizada e mais

recentemente, da imagem por ressonância magnética, o método radionuclídico planar passou
a ser menos usado, uma vez que os demais mostram superior resolução espacial de imagem,
proporcionando assim melhores detalhes anatômicos do órgão em estudo. No entanto, com o
aperfeiçoamento de novos equipamentos juntamente com o desenvolvimento de
radiofármacos contendo elementos com propriedades físicas adequadas, além das
propriedades biológicas pois atravessam a barreira hemato encefálica íntegra, permitiram que
a Medicina Nuclear muito contribuísse para o diagnóstico dos processos cerebrais, com a
avaliação da perfusão com a técnica de obtenção de imagens por meio da cintilografia
cerebral tomográfica (SPECT).

Os modernos métodos, a tomografia computadorizada com emissão de foto único

(SPECT) e, tomografia por emissão de pósitron (PET), nestes últimos anos, além da síntese
de novas moléculas complexas marcadas trouxeram um avanço nas aplicações da Medicina
Nuclear nos estudos do Sistema Nervoso Central.
 32

3.1 Fundamentos Básicos do exame cintilográfico cerebral

3.1.1 - Barreira hemato-encefálica (BHE)

A BHE refere-se a um complexo anátomo-fisiológico que controla o movimento de

substâncias do espaço vascular para o fluido extra celular cerebral. Ela permite a passagem
de nutrientes essenciais ao cérebro principalmente, glicose, oxigênio e eletrólitos, enquanto
retém as substâncias tóxicas ou indesejáveis.

A imagem cintilográfica anterior dependia desta barreira hemato-encefálica devido os

radiofármacos usados anteriormente só atingirem o cérebro se ela estivesse lesada. Ou seja,
quando ela estava normal a imagem do encéfalo aparecia em negativo, sem acúmulo de
atividade radioativa e quando ela estava alterada havia acúmulo anormal do radiotraçador no
cérebro; por exemplo em: abscessos, tumores, acidentes vasculares cerebrais, hemorragias ou
processos infecciosos das meninges.

Os radiotraçadores para as imagens tomográficas (PET) tem um comportamento

biológico diferente, participam do metabolismo cerebral, como é o caso da glicose marcada
com 18F ou são lipofílicos como é o caso daqueles usados para o SPECT que são então
captados pela célula neuronal, fornecendo uma imagem funcional do cérebro, informando
sobre a sua perfusão e o metabolismo cerebral, diferente das primeiras imagens planares
obtidas.

.2 Cintilografia Cerebral Planar

Na rotina de obtenção de imagens planares obtém-se as seguintes incidências:

anterior, posterior, laterais e vértex do crânio. Visibiliza-se atividade na região da face, região
externa do crânio e pescoço.
Normalmente, como já foi dito anteriormente, não se encontra atividade do
radiofármaco no tecido cerebral normal, exceto quando houver ruptura da barreira hemato-
encefálica e, portanto, difusão da substância radiomarcada para os hemisférios cerebrais.

Radiofármacos usados na cintilografia cerebral planar:

 33

131I-Fluoresceína (Moore, 1948)

99mTc-DTPA (dietileno-triamina penta acético)
99mTc-GHP (glucoheptonato)
Dose: 740 MBq, via de administração: IV
Imagens: anterior, laterais, posterior e vértex

Fig. 3 - a) cintilografia cerebral planar normal; b) cintilografia anormal. Notar área de intensa captação em
topografia de região parietal direita, que posteriormente foi confirmada, cirurgicamente, presença de um
tumor.

.3 Posicionamento do paciente e obtenção de imagem tomográfica

Nas imagens tomográficas (SPECT), posiciona-se o paciente em decúbito dorsal com

a cabeça sob o campo do detector e no computador é feita a programação para tomografia
 34

nuclear. É realizado um movimento de 360o em torno da região citada (crânio). Após o

término do exame mais ou menos 30 minutos, é feita a reconstrução de imagens, através dos
cortes transaxiais, coronais e sagitais.

Nos achados normais de perfusão observa-se uma distribuição simétrica da atividade

do radiotraçador em ambos os hemisférios cerebrais (córtex), cerebelo e parte central (região
de núcleos da base, hipotálamo, cápsula interna).
Imagens anormais são visibilizadas como áreas de hipoatividade do material marcado no
tecido cerebral.

c d

Fig. 3 c,d,e) SPECT cerebral: cortes transversal,

sagital e coronal de aspecto normal. (Fig. d,e –
(cortesia da Dra. Ma. Helena Martins Diegues)

3.1.4 Radiofármacos usados na SPECT (Tomografia computadorizada por emissão de foto único):

133Xe e Aminas atravessam a BHE íntegra

 35

123I-IMP (para iodo N isopropil anfetamina)

123I-HIPDM (hidroxil iodo propano diamino trimetil)
99mTc-HMPAO (hexametil propileno amino oxima)
99mTc-ECD (dimero do etil cisteinato)

Dose: 111 a 185 MBq para 123I-agentes

370 a 740 MBq para 99mTc-agentes
Quinze a vinte minutos e até 1 hora após injeção as imagens são adquiridas. A reconstrução
das mesmas permite análise em cortes sagital, coronal e transversal.

.4 Radiotraçadores usados no PET – (Tomografia por emissão de pósitron).

13N; 15O e 18F (18FDG = Fluor-Deoxi-Glicose)

3.2 Aplicações Clínicas:
a) Doenças neuropsiquiátricas (demências),
b) Doença de Parkinson,
c) Doença Vascular - Isquemia transitória,
d) Epilepsia,
e) Estudo da Esquizofrenia,
f) Avaliação de pacientes que usam drogas, e
g) Tumores

3.3 Aspectos das imagens visibilizadas no spect

3.3.1 Demência:

Declínio de várias das funções intelectuais interferindo na vida social e econômica.

Distúrbio cognitivo progressivo de etiologia não definida ainda.
Diagnóstico - inclui exame clínico / físico / neurológico / laboratorial
amnésia circunscrita, afasia; deteriorização do humor, alterações de personalidade. Sinais de
alerta: perda de vitalidade, da curiosidade e da energia mental.
 36

PSEUDO-DEMÊNCIA - termo aplicado a estados reversíveis de funções cognitivas

alteradas, na verdade produzidas por intoxicações por medicamentos; o quadro clínico é
semelhante à demência, mas a conduta terapêutica é diferente

DEPRESSÃO IDOSO – manifestação decorrente das alterações da vida física e emocional do

idoso; pode acompanhar a demência, especialmente, aquela associada a acidentes vasculares
cerebrais, traumatismo craniano ou a doença de Huntington.

TIPOS DE DEMÊNCIAS:
ALZHEIMER
POR MULTIPLOS INFARTOS
FRONTAL
PRÉ-SENIL ...

DEMÊNCIA - DO TIPO ALZHEIMER

Distúrbio Cognitivo Progressivo de inicio insidioso e etiologia ainda não definida.

CLÍNICA – perda da memória recente, da memória espacial, distúrbios da fala, perda do

afeto, aumento da ansiedade, diminuição da noção espacial, dificuldade para aprender
habilidades novas, perda da memória nominal simulando afasia mantém a aparência, hábitos
de higiene e evitam a incontinência

CÓRTEX SENSORIOMOTORA preservada - força e reflexos normais

SPECT - revela áreas de hipoperfusão temporo-parietal que evoluem para frontal com
a piora do quadro do paciente
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO – foram criados para facilitar o diagnóstico
OPTIMA- projeto criado pela universidade de Oxford
NINCDS - projeto criado pelo Instituto Internacional de doenças neurológicas e da
comunicação, que classifica o diagnóstico como: PROVÁVEL / POSSÍVEL /
DEFINITIVO
 37

Fig.3 f) SPECT cerebral: cortes transversal, Coronal

e sagital mostrando defeito de perfusão na região
frontal esquerda e têmporo-parietal bilateralmente,
sugestivo de Demência do tipo Alzheimer.(cortesia
Dra. Ma. Helena Martins Diegues)

f)

DEMÊNCIA FRONTAL ou DOENÇA DE PICK = é rara; de causa desconhecida. inicio

insidioso, alterações de comportamento, apatia e hipoatividade, incontinência urinária.
Mantém orientação espacial e senso de direção. Perda de neurônios, gliólise extensa, e típicas
células de Pick (células piriformes). Redução do fluxo cerebral fronto-temporal,
principalmente frontal
SPECT = hipoperfusão frontal uni ou bilateral.
CT = atrofia fronto-temporal
NÃO TEM TRATAMENTO

DEMÊNCIA - HUNTINGTON - Doença genética como traço autossômico dominante

Quadro Clínico - mistura de distúrbio do movimento e demência. Coréia, dificuldade de
antecipar e planejar o futuro, perda de memória. Atrofia grosseira do núcleo caudado,
putamem, e outras áreas em menor grau.
SPECT = hipofunção do núcleo caudado e do putamem, mas não da córtex

DEMÊNCIA - MÚLTIPLOS INFARTOS

Deterioração abrupta e gradativa das funções mentais, correlacionada a AVC isquêmico
ou Hemorrágico. Sintomas dependem da área afetada.

SPECT = revela áreas de hipoperfusão aleatórias.

 38

Fig. 3 g) cortes transversal e sagital de exemplo normal e ao

lado múltiplas áreas de hipoperfusão no córtex cerebral,
(cortesia da Dra. Ma. Helena Martins Diegues).

g)

.2 Doença de Parkinson
Perfusão diminuída nos núcleos da base.

Fig 3 h) SPECT sugestivo de doença mista.

Alzheimer e Parkinson. Notar a assimetria de
perfusão em topografia de núcleos da base a
direita (cortesia da Dra. Ma. Helena

h)
3.3.3 Doença vascular:

Múltiplas áreas de hipoperfusão no córtex cerebral.

.4 Epilepsia:

Diminuição da perfusão no lobo frontal.

EPILEPSIA - é síndrome neurológica comum, caracterizada por crises epiléticas

recorrentes, expressas por manifestações sensitivas, motoras, sensoriais, autonômicas,
comportamentais e/ou emocionais, sendo a prevalência total na população brasileira em torno
de 1,5%, com os mais altos coeficientes de incidência, ou seja, casos novos, entre crianças e
idosos. O seu diagnóstico é fundamentado na anamnese, dependente de descrição,
 39

pormenorizada, das características clínicas das crises, da correlação eletroencefalográfica

(EEG), e dos recursos de neuroimagem.

PET/SPECT – identificam o foco epilético como área hipofuncionante/hipoperfundida no

período inter-crítico, e área hiperfuncionante/hiperperfundida no período crítico. Cirurgia é o
tratamento indicado àqueles que não respondem ao tratamento com as drogas mesmo as mais
modernas. O diagnóstico de certeza vem após a cirurgia de lobotomia, com ausência de crises
ou melhora substancial da freqüência ou da intensidade das crises.

3.3.5 Esquizofrenia: (variáveis) – frontal, temporal, lobos parietais e occiptal.

3.3.6 Uso de cocaína: diminuição da perfusão na região frontal e parietal (agudo) e pequenos
e múltiplos defeitos na região cortical e subcortical (crônico).

3.3.7 Tumores: diminuição na área tumoral.

201TI-cloreto (185) hipercaptação pelo tumor.

3.3.8 Morte cerebral:– este diagnóstico tem grande importância nesta época de transplantes
em ascensão. O SPECT é um método que só produz imagem em indivíduos vivos, pois
depende da captação do radiotraçador pelas células neuronais.

i) j)

Fig. 3 i) angiografia radionuclídica; j) imagens estáticas em topografia cerebral evidenciando

ausência de atividade em seio sagital superior sugerindo morte cerebral.
 40

3.4 Estudo dos Espaços Liquóricos

3.4.1 Cisternografia Radioisotópica ou Mielocintilografia ou Cisternografia Radioisotópica.

O estudo dos espaços liquóricos consiste na administração do radiotraçador no espaço

subaracnóide, a nível lombar ou na cisterna magna. Este exame foi introduzido na clínica por
Di Chiro em 1964. O liquor é produzido pelo plexo coróide nos ventrículos laterais, migra
para o terceiro e quarto ventrículo, desce pelo canal medular e ascende até as cisternas basais
e daí progride pelo espaços inter-hemisférico e pelas convexidades cerebrais até atingir os
corpúsculos de Pacchione no nível do seio sagital, para ser reabsorvido. A imagem
cintilográfica normal revela este trajeto em 24h. Quando há retardo o estudo prossegue até
48-72h.

3.4.1.1 Radiotraçador: 99mTc-DTPA na dose de 185 a 370 MBq.

3.4.1.2 Indicações clínicas: estudo das hidrocefalias e das fístulas liquóricas

a) Hidrocefalia obstrutiva: o obstáculo se encontra no sistema ventricular (hidrocefalias não-

comunicantes).
b) Hidrocefalia comunicante - há retorno do radiotraçador para os ventrículos laterais
c) Síndrome de DANDY-WALKER – há acúmulo do radiotraçador no cisto (obstrução do
orifício de Magendie).
d) Síndrome de ARNOLD-CHIARE - (projeção do bulbo e cerebelo para o orifício occipital).
e) Fístulas Liquóricas ( Nasais Ou Otológicas) – há atividade em projeção nasal ou
otológica; deve-se colocar tampões nas narinas para pesquisar lateralidade da fístula.

.13 Padrão de Normalidade

Na cisternografia normal após a injeção no espaço subaracnoídeo se observa a

chegada de atividades na base do cérebro e cisterna magna antes das 2 horas da injeção. Entre
3 e 6 horas se visibiliza atividade na topografia de cisterna ambiens e calosa até a cisura de
 41

Silvio. Nas 24 horas a maior atividade se encontra na convexidade cerebral e seio

longitudinal. Resultados anormais, mostram retardo na velocidade de circulação do liquor, e
imagens de até 72 horas podem ser obtidas (hidrocefalias obstrutivas).
No estudo das fístulas liquóricas o procedimento é o mesmo, devendo-se colocar
tampões de algodão em cada narina ou ouvido para posterior contagem dos mesmos e
complementação da informação sobre a fístula.
As contra indicações geralmente são a gestação e amamentação.
 42

CAPÍTULO 4:MEDICINA NUCLEAR NA AVALIAÇÃO DO APARELHO

DIGESTIVO

4 MEDICINA NUCLEAR NA AVALIAÇÃO DO APARELHO DIGESTIVO

4.1 Esôfago

O esôfago é um canal muscular que mede aproximadamente 20 cm de comprimento.

Sua principal função é conduzir o alimento da faringe até o estômago.

Do ponto de vista anatômico identificam-se no esôfago três estruturas que

desempenham papel importante na sua função: o esfincter esofageano superior (EES), o corpo
do esôfago e o esfincter esofageano inferior (EEI).
 43

O transporte do bolo alimentar da boca até o estômago é denominado deglutição. Este

ato fisiológico é composto por 3 fases sucessíveis: oral ou voluntária – o alimento é
transportado da cavidade oral até a orofaringe; reflexa ou faríngea – o bolo alimentar é
impelido até o EES que se relaxa permitindo o movimento do alimento da faringe para baixo;
e a esofágica – aquela que propulsiona o material já no esôfago para o estômago através do
relaxamento do EEI. No momento da deglutição, com o relaxamento do EES e contração do
músculo constrictor da faringe, inicia-se a onda peristáltica primária impulsionando o
alimento em direção aboral, quando então o EEI já se encontra relaxado, promovendo a
penetração do alimento no estômago. No entanto, às vezes, para completar este processo, no
corpo do esôfago pode surgir a onda peristáltica secundária como resultado da distensão do
órgão por resíduo do bolo alimentar ou refluxo gastroesofágico. Além das ondas peristálticas
citadas existem as contrações não peristálticas que podem ocorrer no esôfago devido a
atividade muscular incoordenada. São observadas com freqüência nos idosos, no entanto na
maioria das vezes sem repercussões clínicas.

Os distúrbios da motilidade do esôfago (DME) surgem em decorrência de

anormalidades de sua musculatura ou de sua inervação. Classificam-se em primários, nos
quais o processo básico está relacionado com o próprio esôfago; e em secundários, como o
nome diz são decorrente de uma doença sistêmica comprometendo o esôfago. Como exemplo
de disfunções motoras secundárias temos as afecções do tecido conjuntivo, destacando-se
entre elas a esclerose sistêmica progressiva (ESP), a doença de Chagas e outras neurológicas,
endócrinas e metabólicas.
Entre os principais distúrbios motores primários do esôfago temos a acalásia, o
espasmo esofagiano difuso, o esôfago em quebra nozes, o esfíncter inferior hipertenso e os
distúrbios motores inespecíficos.

Os distúrbios motores do esôfago (DME) se manifestam basicamente por dois

sintomas principais: disfagia e dor torácica. A primeira caracteriza-se por dificuldade para
deglutir, sugerindo um obstáculo no trânsito da boca ao estômago. A dor torácica pode ser
devida ao DME ou ao refluxo gastroesofágico. Sabemos hoje, que o esôfago é responsável
por um percentual elevado de pacientes com dor torácica e coronárias normais.
 44

A suspeita diagnostica da doença esofageana é feita inicialmente pela anamnese bem

detalhada. O diagnóstico pode ser confirmado pelo exame radiológico contrastado, que, se
associado a cine ou videofluoroscopia, além de afastar anormalidades anatômicas permite
observar alterações motoras.

A esofagomanometria é considerado o método mais sensível e específico na avaliação

dos DME. Esse exame determina as pressões intraluminais simultâneas na faringe, no EES,
no corpo do esôfago e no EEI.

4.2 Método Radionuclídico

O exame com radionuclídeo introduzido na década de setenta tem sido considerado

muito sensível na detecção de distúrbios motores do esôfago. Em nosso meio ele é
denominado de cintilografia dinâmica do esôfago. O radiotraçador empregado é o 99mTc –
coloidal, a dose é de aproximadamente 18,5 MBq ou 0,5 mCi em 10 ml de água, a via de
administração é a oral.

Na forma acima o radiotraçador não deve ser absorvido pela mucosa esofageana.

– Indicações: distúrbios motores do esôfago (DME) primários e secundários.

– Resumo da técnica de realização do exame.

Preparo do paciente: jejum de 4 h e abstinência de fumo.

Antes do exame, ao realizar-se a anamnese dirigida, informa-se ao paciente sobre o
procedimento a ser realizado. A seguir programa-se o exame no computador para aquisição
de 240 imagens a intervalo de 0,25s cada; e uma ou mais imagens estáticas com duração de
30 s. Posiciona-se o paciente sob o campo do detetor (da boca ao estômago) e coloca-se na
cavidade oral, por meio de uma seringa, sem a agulha, o volume de água com a dose. Dá-se
início ao exame no aparelho e solicita-se imediatamente que a deglutição seja realizada pelo
indivíduo. Posteriormente, sem a presença do paciente processam-se as imagens. O aparelho
através das áreas que foram delimitadas para a cavidade oral, cada terço do esôfago, área total
 45

do órgão e estômago (6 áreas) fornece curvas de atividade ou contagens x tempo, nos eixos
das ordenadas e abscissa, respectivamente.

O aspecto normal da curva: pico único ou com discreto entalhe e entrada rápida no
estômago.

Os padrões cintilográficos anormais são os seguintes: retardo de trânsito,

incoordenado e adinâmico.

O retardo de trânsito: quando a alteração encontradas é somente o aumento tempo

total de trânsito pelo esôfago (maior que 12 s); o aspecto incoordenado: pode mostrar o
tempo de trânsito alargado, mas sobretudo presença de movimentos de subida e descida do
líquido nos segmentos do esôfago (movimentos retrógrados); e o padrão adinâmico é
caracterizado pela ausência de material no estômago durante o tempo do estudo (60
segundos). Tem importante retardo no trânsito e pode evidenciar movimentos retrógrados.
Neste caso (adinâmico) faz-se a aquisição de imagens estáticas com o indivíduo em decúbito
dorsal, e a seguir em posição ortostática até o material marcado penetrar no estômago.

Tempo total de trânsito pode ser definido como o intervalo de tempo que decorre entre

o aparecimento da radioatividade no superior e o seu desaparecimento no esôfago inferior

podendo se visibilizar no esôfago uma atividade residual em torno de 10% da atividade total.

Valores de Normalidade para exame realizado em decúbito dorsal:

Tempo total de trânsito (TTT) até 12 s

Tempo dos terços: superior 2,6 ± 0,6
médio 5 ± 0,5

inferior 7,3 ± 1,3

Tempo de entrada no estômago 4,3 ± 2,3 segundos e de forma única.

a) b)
 46

Fig.4 - Estudo do trânsito esofagiano normal; a) aspecto qualitativo das imagens;

b) curvas de atividade versus tempo de um exame normal.

c) d)

Fig 4 c) imagens qualitativas de um exame anormal d) a curva

mostrando tempo total de trânsito esofagiano alterado, assim como
elevada atividade residual.

4.3 Refluxo Gastroesofágico

O método radionuclídico para avaliação do refluxo gastroesofágico é por nós

designada de Cintilografia qualitativa dinâmica para a pesquisa de refluxo (CQDR).
Inicialmente, a técnica foi padronizada por Fisher e cols., em 1976, mais tarde aperfeiçoada
por Velasco e Cols. em 1984 e adaptada ao nosso meio, HUCFF em 1991, por Cruz e
colaboradores.
O refluxo gastroesofágico é conhecido como o retorno do conteúdo gástrico para o
interior do esôfago, podendo gerar uma lesão na mucosa esofagiana, conhecida como
esofagite de refluxo. Este retorno ocorre por mecanismo involuntário, no entanto, algumas
pessoas conseguem fazê-lo voluntariamente.

A DRGE é freqüente na população em geral, tem etiologia multifatorial e caracteriza-

se pelo movimento do ácido e de outras substâncias irritantes do estômago para o esôfago.
Geralmente ocorre na ausência de outras doenças sistêmicas, entretanto certas afecções
clínicas específicas como a esclerodermia, gravidez e cirurgias podem predispor o paciente a
este processo patológico. O refluxo gastroesofágico (RGE) apesar de, aparentemente, ser um
processo simples, e de fácil tratamento, possui questionamentos quanto à sua fisiologia,
terapêutica e às múltiplas manifestações ainda não totalmente esclarecidas.

Em condições fisiológicas normais a passagem do material gástrico para o esôfago é

impedida pela ação de uma série de componentes anátomo-funcionais que constituem a
chamada barreira anti-refluxo (BA) que se localiza na junção esofagogástrica (JEG).
 47

– Técnica de exame:
Preparo do paciente: jejum de 4 h
Radiotraçador: 99m Tc – coloidal
Dose 18,5 MBq ou 0,5 mCi em 50 ml água
100 a 150 ml de suco de laranja.

Previamente os pacientes são orientados sobre o exame e da realização de manobras

fisiológicas tais como: valsalva, elevação de membros inferiores, as duas simultaneamente e
simulação de acesso de tosse no final. Elas têm duração de 30 a 60 s com o mesmo tempo de
descanso nos seus intervalos.

Logo após a ingestão dos líquidos o paciente deve ser posicionado de pé em frente ao
campo do colimador da câmara de cintilação e em seguida pesquisada a presença de resíduo
radioativo no esôfago. Se presente, o paciente ingere adicionalmente um máximo de 50 ml
água. Persistindo ainda sinais de resíduo, o exame deve ser feito em outra oportunidade com
auxílio de sonda nasogástrica.
O computador é programado para aquisição de 36 imagens com intervalo de 10s cada,
durante um tempo total de no mínimo 6 minutos. Este tempo pode ser aumentado
dependendo da disponibilidade do equipamento.

Finalizada a aquisição do exame o paciente é liberado e observam-se as imagens

adquiridas no vídeo do computador

A análise das imagens pode ser qualitativa e quantitativa. Na qualitativa observam-se

visualmente as imagens no vídeo do computador. No exame normal não temos atividade no
esôfago, apenas no estômago. No estudo anormal (positivo para refluxo) temos atividade ao
nível do esôfago, além do estômago. Se for observado na topografia do esôfago, além do
estômago é considerada presença de refluxo e a estas imagens chamamos de cintilografia
qualitativa.

A análise quantitativa é obtida ao processarmos as imagens delimitando áreas de

interesse para o esôfago, o aparelho fornecera curvas de atividade x tempo nos eixos das
 48

ordenadas e abscissas respectivamente. A curva do esôfago pode mostrar picos cuja altura é
proporcional à quantidade de material que retornou do estômago para o esôfago; o número de
picos é proporcional à freqüência e a sua largura caracteriza a duração do refluxo. É
considerado refluxo presente toda vez que a altura do pico for pelo menos igual ao dobro da
radiação basal do esôfago.

Indicações:
DRGE
Dor torácica não cardíaca
Colagenoses (esclerose sistêmica progressiva principalmente)
Em pediatria, crianças com infecções respiratórias de repetição
Adultos (asmáticos)

Fig. 4 e) ausência de refluxo gastroesofágico

f g)

Fig. 4 f e fig 4g) evidenciando intenso refluxo gastroesofágico

4.4 Esvaziamento Gástrico

O percentual de esvaziamento gástrico é outro parâmetro que pode ser determinado

pela técnica radionuclídica. Atualmente, ela é considerada método de escolha para esta
avaliação.

O radiotraçador utilizado é 99mTc-coloidal. A dose empregada varia entre 200 e 500

µCi (7,4 a 18,5 MBq). Pode ser empregado alimento sólido constituído de aproximadamente
 49

300 calorias (2 ovos, um pão de 40 g e 6 g de manteiga) e 150 ml de água. O alimento

líquido pode ser leite ou suco de laranja.

O paciente necessita de jejum de no mínimo 4 h. É orientado sobre o exame, e a

seguir, é posicionado ereto ou sentado (com inclinação de 45o) em frente ao colimador, de
modo que a atividade radioativa gástrica e intestinal seja detectada pelo cristal do aparelho.
Imagens seqüenciais com intervalos de 15 s podem ser adquiridas desde o tempo zero até 120
s; ou estáticas com duração de 60 s a intervalo de 15 minutos e por um tempo total de 2 horas.
Os valores de normalidade variam de acordo com o alimento utilizado.

Alimento sólido: eliminação de 50% em 60 a 70'

Alimento líquido: eliminação de 50% em 10 a 20'

Indicações:
distúrbios causados por obstrução mecânica
doença de refluxo gastroesofágica (DRGE)
doenças neuropáticas (diabetes)
colagenoses (ESP)
avaliação de terapêutica medicamentosa ou cirúrgica

h) i)

Fig. 4 h) esvaziamento gástrico normal e Fig. 4 i) exame anormal, duas horas após
a ingestão de alimento sólido
j)
4.5 Divertículo de Meckel (dm) Fig. 4 j) curva e imagens de esvaziamento gástrico
alterados

É uma anomalia congênita do trato gastrintestinal, ocorrendo em 1 a 3% da população.

A mucosa gástrica ectópica (divertículo) pode estar presente 60% dos casos sintomáticos e em
cerca de 90% daqueles que têm sangramento. É freqüente em crianças e raro em adultos.
O radiotraçador empregado é 99mTc sob a forma de pertecnetato e por via endovenosa.
 50

Interpretação da imagem com divertículo de Meckel. Ao se visibilizar a imagem na topografia

do estômago observa-se, também, atividade focal em qualquer local, sendo mais freqüente no
quadrante inferior direito do abdome, ao nível da válvula ileo-cecal.

k) l)

Fig. 4 k) presença de divertículo (seta) e Fig. 4 l) exame com ausência de divertículo

4.6 Fígado

As células do fígado são de dois tipos: as poligonais ou hepatócitos que estão em

maior proporção, e as células do sistema retículo endotelial (SRE) chamados de células de
Kupffer.

Quando desejamos avaliar a função hepática em relação as propriedades fagocíticas

das células de Kupffer utilizamos a cintilografia hepática, cujo radiotraçador é o 99mTc-
coloidal. Usam-se partículas de enxofre coloidal de 0,1 a 0,3 mµ de diâmetro.
 51

A fagocitose do enxofre coloidal pelas células de Kupffer é dependente da integridade

das células do SRE, do volume do fluxo sangüíneo hepático e tamanho do diâmetro das
partículas de colóide. Noventa por cento da atividade administrada é captada pelo fígado e o
restante pelo baço. Quando a função das células do SRE do fígado está alterada as células da
medula óssea captam maior quantidade.

Após injeção intravenosa de 99mTc-coloidal numa dose de 37 a 185 MBq (1 a 5 mCi),

realiza-se o exame nas incidências: anterior, laterais, obliquas anterior direita, obliquas
posteriores e posterior ou, atualmente, de forma mais adequada emprega-se o SPECT que
permite a análise das imagens com maior precisão.

No exame normal observa-se, na incidência anterior e, principalmente, na posterior, as

imagens do fígado e baço, simultaneamente. A radioatividade é maior na parte central do lobo
direito do fígado onde existem mais células mesenquimais, e vai diminuindo do centro para a
periferia e para o lobo esquerdo. No entanto, observa-se, de um modo geral, uma distribuição
homogênea do radiofármaco no órgão. No exame anormal encontram-se áreas múltiplas ou
única de hipocaptação ou ausência de atividade do radiotraçador.

Indicações da cintilografia hepática com 99 mTc-coloide

– Processos malignos (tumor e metástases). O hepatoma mostra área de hipocaptação

com 99mTc-colóide, hipercaptação com o 67Gálio-citrato e com o 18FDG nas imagens com
PET/CT.
– Processos benignos: abscessos, cistos, adenomas, hiperplasia nodular focal (HNF),
hemangioma cavernoso e doença parenquimatosa difusa (cirrose).

O hemangioma cavernoso é o tumor benigno mais comum do fígado. Na cintilografia

com 99mTc-colóide aparece com área acaptante, devendo a seguir ser realizada a cintilografia
com hemácias marcadas com 99m Tc.
A marcação de hemácias pode ser feita “in vivo”, mais usada devido a facilidade de
marcação e “in vitro” esta é mais sensível, porém necessita de cuidados especiais para evitar
contaminação. Na marcação “in vivo” administra-se 10-20µg/kg de Sn-pirofosfato IV,
 52

aguarda-se 30 minutos e dá-se, 20 a 25 mCi de 99m Tc 04Na. O Sn-pirofosfato se liga as

hemácias e na presença do íon estamoso o 99m Tc é reduzido ligando-se às hemácias.

No hemangioma como é um tumor muito vascularizado, a área que era não captante
com o colóide-99mTc passa a ser hipercaptante com as hemácias marcadas.

Os abscessos mostram áreas não captantes, mas se realizarmos a seguir exame com
67-Gálio-citrato, passamos, também, a observar áreas hipercaptantes.

m) n)

Fig. 4 m) exame do fígado com 99mTc-colóide (colóide) normal; e Fig. 4 n) fígado mostrando lesão
ocupando espaço

Fig. 4 o) exame do fígado com colóiode mostrando pequena área de hipocaptação na região póstero
superior, que no estudo com hemácias marcadas a área mostra-se hiperperfundida, sugestiva de
hemangioma hepático.
 53

p) q )

Fig. 4 p) - exame do fígado realizado com colóide de aspecto alterado;

Fig. 4 q) exame realizado com 67gálio-citrato que mostra lesão captante, principalmente, na periferia.
Posteriormente o diagnóstico histopatológico foi de hepatocarcinoma.

Fig. 4 r) Aspecto cintilográfico de processo difuso do fígado.

 54

4.7 Vias Biliares

 55

Os espaços entre as células hepáticas (hepatócitos) se unem para formar canalículos

biliares os quais se dirigem para a periferia dos lóbulos, onde formam os ductos biliares
interlobulares que se unem para formar os ductos hepáticos direito e esquerdo. Estes se unem
para formar o ducto hepático comum, que se encontra com o canal cístico um pouco acima do
duodeno formando o colédoco ou ducto biliar comum. Este último continua distalmente e
passa atrás da cabeça do pâncreas antes de entrar no duodeno ao nível da papila. O orifício do
ducto biliar comum neste ponto é denominado esfincter de Oddi.

4.7.1 Cintilografia Hepatobiliar

O paciente deve estar em jejum de pelo menos 4h antes do exame. A intenção é

prevenir a liberação de colecistoquinina (CCK) como resposta à entrada de alimento no
duodeno, levando ao esvaziamento da vesícula biliar e prejudicando o seu enchimento com o
radiofármaco.

O radiotraçador empregado é um dos derivados do ácido iminodiacético – IDA

marcado com 99m Tecnécio. Entre eles o mais empregado é o 99m Tc-DISIDA (ácido di-
isopropil imino diacético).
O radiotraçador 99m Tc-DISIDA é extraído rapidamente da circulação pelo hepatócito e
excretado pelas vias biliares para o intestino podendo mostrar uma captação mínima por
outros órgãos: os rins, no máximo 10%.

Dose: 37 a 185 MBq (1 a 5 mCi)

Via de administração: IV
Incidências: anterior, obliqua anterior direita, posterior e lateral direita.

Podem-se obter imagens seqüenciais, desde o momento da injeção, durante 120

segundos e, a seguir, se obter as imagens estáticas aos 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60, 120, 180
segundos, e até 24h, quando necessário.

Indicações clínicas da cintilografia de vias biliares:

 56

Pode ser usada para avaliar as diversas doenças hepatobiliares, colecistites aguda e
crônica, fístula biliar, obstrução do ducto biliar comum, hepatopatia crônica (cirrose). Em
pediatria, diagnóstico diferencial entre hepatite e atresia das vias biliares.

Na avaliação da colecistite aguda obtém-se imagens até 3 ou 4 h. Para reduzir este

tempo, caso a vesícula biliar não seja visibilizada até 60 minutos da injeção, há autores que
recomendam injeção de 0,04Figmg/kg
4 s) Exame normal com
de morfina DISIDA;
IV lentamente. Este fármaco aumenta o tônus
Fig. 4 t) Exame de paciente colecistectomizado, evidenciando reflux
do esfincter de Oddi promovendo duodeno gástrico. de pressão intraductal,
um aumento propulsionando o
movimento retrógrado de bile e material marcado para a vesícula biliar, até 30 minutos após a
morfina, caso não haja nenhum impedimento no cístico. Se a vesícula não foi visibilizada o
exame é sugestivo de colecistite aguda. O uso deste medicamento deve ser contra indicado
quando houver suspeita de cálculo no ducto cístico ou dilatação do ducto biliar comum, além
de alergia a droga e insuficiência respiratória.

A CCK pode ser usada para estimular a contração da vesícula e encher depois com o
radiofármaco, porém pode causar obstrução por cálculo.

Em pediatria, o diagnóstico diferencial entre hepatite neonatal e atresia das vias

Fig. 4u) Exame com ausência de atividade do radiofármaco nas alças intestinais
biliares sugestivo
é importante devido
de atresia biliar.à urgência terapêutica (cirurgia). Antes do exame é recomendado
fenobarbital 5 mg/kg, duas vezes, ao dia durante sete dias, para promover a excreção nas
crianças com árvore biliar acessível e não tem efeito nos casos de obstrução.

A dose é de 1 a 2 mCi de 99mTc-DISIDA, IV. Além das imagens seqüenciais fazem-se

as estáticas de até 24h. A detecção de mesmo pouca atividade na luz intestinal nas imagens de
24 h sugere ausência de atresia e o tratamento clínico é indicado. Na atresia não se visibiliza
radioatividade no intestino mesmo nas imagens de 24 h.
 57

s t

4.8 Sangramento Digestivo

A orientação sobre a localização do sítio de sangramento digestivo, também, pode ser

dada pela técnica radionuclídica.

O radiotraçador empregado é o 99m Tc-hemácias pela técnica de marcação in vivo da

mesma forma que a usada na avaliação dos hemangiomas.
 58

Imagens são obtidas desde o momento da injeção até 24 horas após. É usada para a
pesquisa de sangramentos ativos intermitentes, intermitentes e ativos. Sua sensibilidade e
especificidade estão acima de 90%.

Para os sangramentos ativos pode-se usar o 99m Tc-coloidal numa dose de 370 MBq
(10 mCi) EV. Imagens seqüenciais são obtidas durante 2 minutos, com o paciente em
decúbito dorsal, abdome sob o detector da câmara de cintilação. Imagens estáticas, em
anterior, lateral, obliqua e posterior podem ser obtidas quando necessário por até 20 a 30
minutos.

4.8.1 Imagem
Fig. 4 v,x) Ausência de anormalidades nas duas primeiras imagens(v). O sangramento normal
inicia em topografia do colo ascendente e migra para o transverso (v,x).

A atividade é observada no coração, vasos logo após a injeção. Dentro de poucos

minutos grande atividade no fígado baço e medula óssea.

4.8.2 Imagem anormal

Qualquer outra atividade presente no abdome que não seja aquela extraída por células
do SRE, sugere sangramento ativo.

4.8.3 Imagem Normal com Hemácias Marcadas

Após a injeção observa-se atividade do radiotraçador no coração, grandes vasos,

fígado e baço. Os rins, a bexiga e o estômago podem ser evidenciados, principalmente, se a
marcação das hemácias não foi adequada. Os vasos mesentéricos podem mostrar atividade
difusa no quadrante superior esquerdo do abdome.
4.8.4 Imagem Anormal

O diagnóstico do sítio de sangramento pode ser feito pela observação do aumento

progressivo de radioatividade no intestino, fora das estruturas que normalmente concentram
 59

hemácias. Notam-se, também, movimentos migratórios da atividade do radiofármaco devido

às contrações peristálticas do órgão.

A técnica é considerada sensível para detectar sangramentos de em média 1ml/

minuto. As contra indicações, geralmente, são a gestação e amamentação.

v x

4.9 Avaliação de Comunicação Peritônio-Pleural por Método Cintilográfico

Comunicação peritônio-pleural é uma complicação descrita em pacientes com ascite

que predispõe a passagem deste líquido para o espaço pleural. Nos pacientes cirróticos ela é
chamada hidrotórax de origem hepática, podendo ocorrer também naqueles em uso de diálise
peritoneal
Fig. 4 (z1 e z2) Paciente com ascite e derrame pleural mostram respectivamente o exame
radiológico com a efusão pleural à direita (z1) e a cintilografia negativa para fístula ambulatorial
transdiafragmática (z2)
contínua ou na
síndrome de Meigs. Cinco a 10% dos cirróticos podem evoluir com derrame pleural
secundário à fístula peritônio-pleural, que ocorre mais freqüentemente, à direita (65-80% dos
casos) podendo ocorrer à esquerda ou mais, raramente, bilateralmente. Dentre os mecanismos
sugeridos, os mais aceitos na formação de hidrotórax de origem hepática incluem: o aumento
da pressão intraperitoneal que induziria ao desenvolvimento de canais entre as fibras
musculares diafragmáticas, levando a pequenas herniações para o espaço pleural que,
rompendo, permitiriam a passagem de líquido ascítico para o espaço pleural. Fatores
 60

congênitos e o aumento da pressão intra-abdominal poderiam contribuir para esta

complicação. A pressão negativa no espaço pleural comparada a da cavidade abdominal
favorece a transferência numa única direção do fluido abdominal e sua subseqüente retenção
naquele espaço. Em muitos casos estas alterações diafragmáticas são microscópicas, o que
dificulta seu diagnóstico por métodos radiológicos. A certeza da passagem do líquido ascítico
para o espaço pleural é importante para que um tratamento adequado possa ser instituído.

A medicina nuclear é o método diagnóstico mais sensível e que permite verificar a

Fig. 4 (z3,
presença da z4) Evidencia, peritônio-pleural
comunicação respectivamente, grande efusão pleural
demonstrada pelaa direita
passageme no de
exame
radiofármaco da
cintilográfico positivo para fístula transdiafragmática a direita.
cavidade abdominal para a pleural, através de um método pouco invasivo e fisiológico.

Administra-se 10MBq de 99mTc-fitato na cavidade peritoneal e adquirem-se imagens

seriadas com 10 segundos de duração cada, durante os primeiros 5 minutos. Posteriormente,
adquirem-se imagens estáticas do abdômen e do tórax, com 500 mil contagens, a cada uma
hora e até 24 horas quando necessário. A migração do líquido ascítico marcado com o
radiofármaco para o espaço pleural confirma o diagnóstico de fístula transdiafragmática. Os
resultados mostram que a cintilografia é eficaz para investigação de fístula peritônio-pleural e
que deve ser recomendado como exame inicial naqueles pacientes com suspeita clínica de
hidrotórax de origem ascítica .

z1 z2
 61

z3 z4

CAPÍTULO 5: MEDICINA NUCLEAR EM PNEUMOLOGIA

 62

5 MEDICINA NUCLEAR EM PNEUMOLOGIA

Os pulmões podem ser considerados como um órgão par, composto por dois
compartimentos, aéreo e sangüíneo, que estão em contato funcional, através da membrana
alveolar, a fim de realizar as trocas gasosas. O pulmão possui duas circulações bem
diferenciadas: a circulação nutritiva, procedente da aorta, através das artérias brônquicas e a
circulação funcional de caráter terminal, procedente da artéria pulmonar, e formando parte da
pequena circulação.

O emprego dos Radionuclídeos, na avaliação dos pulmões, iniciou-se na década de

sessenta, no diagnóstico do tromboembolismo pulmonar e a partir daí vários trabalhos deram
ênfase ao uso dos radionuclídeos no estudo das funções pulmonares.

O tromboembolismo pulmonar é uma das complicações mais freqüentes da chamada

doença trombo-embólica, ou seja, da trombose venosa que se instala, pela ordem de
freqüência, nas veias profundas do membro inferior, nos plexos venosos prostáticos e
uterinos, nas cavidades cardíacas-átrios em fibrilação atrial, ventrículos no enfarte do
miocárdio. Quando um trombo causa a obstrução de um ramo de maior calibre da artéria
 63

pulmonar pode ser fatal para o paciente. Nos casos freqüentes, onde a obstrução ocorre em
vasos de menor diâmetro, a sintomatologia, geralmente, é a dispnéia súbita e a dor torácica.
O diagnóstico deve ser esclarecido e iniciado, imediatamente, o tratamento.

Os exames em Medicina Nuclear para o diagnóstico de tromboembolia pulmonar são:

- Estudo da perfusão pulmonar
- Estudo da ventilação pulmonar

5.1 Cintilografia de Perfusão Pulmonar

A técnica consiste na administração de uma suspensão de partículas de albumina

humana desnaturada, previamente, pelo calor, com diâmetro 10 a 90µ,não devendo ser
superior a 100µ para não obstruir vasos maiores.
O método se fundamenta no microembolismo produzido no nível dos capilares
pulmonares por essas partículas biodegradáveis e com diâmetro, geralmente, superior a
destes pequenos vasos.

A dose para adulto, usualmente, é da ordem de 37 a 148 MBq (1 a 4 mCi), e em

Pediatria é de 0,5 a 2,0MBq/kg (20 a 80 micro Ci/kg). O Radionuclídeo empregado é o
99mTecnécio ligado a molécula do macro agregado de albumina humana (99mTc-MAA).
Atenção deve ser dada ao número de partículas da solução do MAA a ser administrada na
dose acima referida. No adulto deve ser da ordem de 200 a 300 mil; em pediatria :
criancinhas 50mil e crianças com doença pulmonar grave, na ordem de 10 mil partículas.
Sabe-se que o número de capilares no adulto se aproxima de 300 milhões, assim 300 mil
partículas obstruirão cerca de 0,1% dos capilares, cuja oclusão é transitória e sem nenhum
transtorno cardiopulmonar. Elas desaparecem dos pulmões em 1,5 a 3 horas e na circulação
sistêmicas são fagocitadas pelas células do sistema retículo endotelial.

A injeção deve ser feita numa veia periférica, lentamente, e com o paciente em
posição supina a fim de assegurar uma distribuição uniforme das partículas por ambos os
 64

pulmões. Desta forma se obtém uma imagem de perfusão capilar pulmonar, na qual a
atividade de cada região é proporcional ao fluxo sangüíneo regional.

Quando se deseja avaliar a chegada do material marcado aos pulmões no momento da

injeção (fluxo sangüíneo pulmonar), programa-se o computador para aquisição de imagens
seriadas a intervalo de 2s cada, durante 1 ou 2 minutos. Dez minutos após a injeção obtém-se
imagens estáticas com cerca de 500 mil contagens, cada, nas projeções anterior, posterior ,
obliquas e laterais, ou SPECT se necessário. O equipamento usado é uma câmara de
cintilação (Gamacâmara) associada a um computador.

.1 Resultados:

Em condições normais a distribuição do radiofármaco é homogênea por todo o

parênquima pulmonar. Os ápices podem mostrar discreta hipoperfusão por ter menos
parênquima. A imagem da área cardíaca é vista na projeção anterior, lateral esquerda e, as
vezes, na posterior.

As imagens suspeitas de distúrbios pulmonares mostram-se como áreas de

hipoatividade ou áreas frias que traduzem a menor ou nenhuma perfusão naquela região. Estas
alterações da perfusão não são indicativas de uma doença específica e podem estar
relacionadas a varias afecções pulmonares.

A principal indicação da cintilografia de perfusão pulmonar é na suspeita de

tromboembolismo pulmonar. Também pode ser utilizada para avaliação quantitativa da
função pulmonar de pacientes que irão submeter-se à cirurgia dos pulmões (BK, tumores e
transplantes).

5.1.2 Processos que podem mostrar alterações na imagem de perfusão:

- DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), pois segmentos cronicamente hipoventilados

tornam-se hipoperfundidos.
- alargamento do mediastino;
 65

- aumento da área cardíaca:

- atelectasia;
- derrame pleural.
- pneumonia, abscessos e tumores;

obs: É necessário realizar o exame radiológico do tórax para afastar anormalidades

parenquimatosas antes de submeter o paciente ao exame de Medicina Nuclear. Isto porque se
a teleradiografia de tórax for normal e o exame cintilográfico de perfusão alterado, aumenta a
probabilidade para processo tromboembólico.

5.2 Cintilografia de Ventilação Pulmonar

Este exame é realizado mediante a inalação de aerossóis ou gases radioativos, solúveis

ou insolúveis, que irão se distribuir pela árvore brônquica até os alvéolos pulmonares.

99mTc-DTPA (Dietileno-triamino-penta-acético marcado com 99mTc) é o radioaerossol

mais empregado. A dose de 740MBq (20 mCi) é inalada através de um nebulizador e dela
somente 5% distribui-se nos alvéolos, sendo o restante eliminado na expiração, o que exige
que esta administração seja feita em circuito fechado para evitar contaminação ambiental. As
partículas do aerossol com tamanho de 1 a 3 micra alcançam os alvéolos de forma uniforme.
Sua distribuição é fortemente influenciada pela perviedade das vias aéreas e pela cinética
muco-ciliar. São metabolizadas em torno de 40 a 60 minutos após a inalação o que permite
assegurar uma baixa dose de radiação absorvida.

As imagens são obtidas nas mesmas projeções do exame perfusional: anterior,

posterior, oblíquas e laterais.

Resultado normal de um exame inalatório com 99mTc-DTPA;

Pode-se observar alguma atividade na cavidade oral, traquéia e estômago. A

distribuição do radioaerossol no pulmão ocorre de forma homogênea.
 66

O resultado de um exame anormal mostra imagens com áreas hipoativas ou

acaptantes ou ainda áreas com retenção do radiofármaco, evidenciando obstrução em árvore
brônquica.

Dos gases radioativos os mais utilizados são o 133Xenônio e o 81mKriptônio que são de
pouco uso em nosso meio devido as suas características físicas e alto preço.

5.3 Embolia Pulmonar

A rede capilar pulmonar constitui um filtro para trombos que se desprendem de

qualquer região do organismo. As principais causas de embolia estão nos distúrbios do
sistema venoso profundo dos membros inferiores, afecções pélvicas, pacientes submetidos à
cirurgia e acamados por longo tempo e discrasias hematológicas.

Os sintomas clínicos são comuns a outros distúrbios e os sinais radiológicos, às vezes

pobres e inespecíficos. A arteriografia pulmonar é o exame mais específico para o
diagnóstico de embolia, no entanto, é um procedimento invasivo, pode ser tecnicamente
difícil, pouco disponível e pode ser contra indicada devido ao quadro clínico do paciente.
Nestas condições a cintilografia pulmonar de perfusão dá grande contribuição. Ela não é
específica, porém se tiver resultado normal afasta processo embólico pulmonar. Sempre que
possível deve-se realizar o estudo inalatório com radioaerossol para comparação, pois na
suspeita de embolia o exame inalatório deve estar normal, enquanto o exame perfusional está
alterado na zona onde houve obstrução do fluxo sanguíneo por um trombo. O exame
radiológico, também, pode estar normal no caso de embolia e ausência de outras afecções
parenquimatosas.

5.3.1 O diagnostico de embolia pulmonar através da Medicina Nuclear baseia-se nos critérios

de PIOPED modificado.

Fig. 5a) Exames de perfusão e ventilação

Alta probabilidade – maior ou igual a 80%
normais
 67

Dois ou mais, grandes defeitos de perfusão nos segmentos que não mostram correspondência
com o exame ventilatório ou inalatório e exame radiológico pode estar normal ou com
discretas alterações.

Média probabilidade – 20 a 79%

Um ou dois grandes defeitos segmentares de perfusão sem equivalência com estudo
inalatório.e teleradiografia de tórax está normal ou alterada;

Baixa Probabilidade – menor que 19%

Defeitos de Fig.
perfusão não segmentares
5b) ausência (cardiomegalia,
de perfusão no pulmão aorta preservada.
direito e ventilação dilatada, diafragma
Nota- elevado);
se, também, defeito de perfusão no pulmão esquerdo, visto na incidência
defeito de perfusão
posterior.com alteração
(Cortesia do Dr.ao exame
Jaime radiológico
Alberto Mendes) e no estudo inalatório.

Vale ressaltar que há trabalhos citando valores em torno de l0 a 12% de casos de embolia,
cujo aspecto cintilográficos é de baixa probabilidade. Desta forma a história e o exame clínico
são muito importantes para instituir a terapêutica.

5.3.2 Resultado Normal – Nenhum defeito de perfusão.

a)
 68

b)

5.4 Cintilografia com 67Gálio

Nos anos setenta, este radioisótopo era utilizado como marcador ósseo. Constatou-se,
no entanto, sua capacidade em se fixar em sítios com atividade metabólica aumentada:
processos inflamatórios, infecciosos e tumorais, alterando-se, então, suas indicações clínicas.
5.4.1. Biocinética

Injetado em veia periférica, sob a forma química de citrato de gálio, associa-se,

presumivelmente, no plasma à ferritina e à transferritina, concentrando-se de forma intensa no
fígado e menos acentuada no esqueleto. Observa-se, também, uma débil captação em campos
pleuro-pulmonares. Muito lentamente, fixa-se, também, na topografia de tumores e de
processos inflamatórios e/ou infecciosos Sua excreção dá-se, preferencialmente, pelas vias
biliares alcançando alças intestinais nas primeiras 24 horas.

Indicações em processos pulmonares infecciosos e/ou inflamatórios

Principal indicação da cintilografia com 67Gálio é na determinação do sítio de uma

febre de origem obscura (FOO), entendida como uma hipertermia com duração igual ou
 69

superior a 15 dias. Sendo a árvore respiratória o sistema de nosso corpo que mais contato tem
com o meio exterior, um significante porcentual das FOO é conseqüente de infecções
bacterianas ou viróticas aí localizadas. Em pacientes com SIDA, febrícula vespertina e RX de
tórax normal, a cintilografia com 67Gálio pode evidenciar nos pulmões a presença de um
processo infeccioso oportunista, segmentar ou difuso, causado por Pneumocystis Carinii ou
por Cytomegalovirus.

Miocardite, sarcoidose, fibrose intersticial pulmonar difusa, forma pulmonar do lupus

eritematoso sistêmico, pneumoconioses e reação aguda à Radioterapia são exemplos de
processos inflamatórios com indubitável indicação para cintilografia com 67Gálio, pois esta
possui alta sensibilidade para o diagnóstico destas afecções.

Importante ressaltar que a indicação da cintilografia com 67Gálio não se restringe ao

diagnóstico das afecções acima referidas, mas também para observar sua evolução e avaliar a
resposta à terapêutica instituída.

5.4.3 Indicações em doenças tumorais

Todos os tumores primários pulmonares captam 67Gálio em maior ou menor

quantidade, segundo seus tamanhos e características histológicas. Os linfomas, sobretudo o de
67
Fig. 5 – c) Exame normal com Galio-citrato; d) – exame anormal em um paciente com
SIDA e febre a esclarecer.
Hodgkin, possuem extremaNotar a captação
avidez pelo em67Gálio,
topografiasendo
de clavícula
pois direita e nos campos
facilmente detectados ao
pulmonares.
acometerem gânglios mediastinais ou de qualquer outra topografia. Melanomas malígnos
podem ter suas metástases também identificadas, propiciando um fácil e seguro estadiamento
da doença. No entanto, sarcoma de Kaposi não capta 67Gálio-citrato. A investigação de
nódulo solitário de pulmão para diagnóstico diferencial entre malígno e benigno, o exame
de escolha é o PET/CT com emprego de 18FDG como radiofármaco. Atualmente o
MEDICARE americano já aprovou o uso dessa modalidade de exame para essa aplicação
clínica. A sensibilidade e a especificidade são mais altas com os métodos convencionais de
imagem (92 e 98%). No entanto, assim como o 67Gálio-citrato, o 18FDG, também, é captado
por lesões inflamatórias com alta atividade metabólica (BK, sarcoidose). Por essa razão, deve-
se considerar para diagnóstico a clínica do paciente associada aos métodos complementares
de diagnóstico.
 70

Há relato na literatura que as lesões tumorais malignas retém o 18FDG por mais tempo.
Nesses casos se realiza imagens de uma e duas horas após administração deste radiofármaco,
as imagens tardias têm maior atividade com o valor de captação padrão (SUV, do inglês
Standard Uptake Valor) elevado.

Convém assinalar que o 67Gálio não consegue distinguir entre processo tumoral e
infeccioso/inflamatório. Desta forma, sua especificidade deve ser aprimorada,
correlacionando-se as imagens com todos os dados clínicos, laboratoriais e radiológicos.

c d

5.5 Medida da Taxa de Depuração Pulmonar de:

AEROSSOL DE 99mTc-DTPA

A barreira alvéolo-capilar pode ter sua integridade funcional alterada por diversas
condições patológicas e por outros fatores como a irritação do epitélio do parênquima
pulmonar provocada pelo fumo etc.

O exame de medicina nuclear que identifica o grau de permeabilidade do epitélio

pulmonar é a determinação da taxa de depuração pulmonar do 99mTc-DTPA administrado sob
 71

a forma de aerossol. O exame consiste na nebulização de 99mTc-DTPA em solução e contagem

externa, em gama câmara, da atividade radioativa nos pulmões e sua redução gradativa,
conforme o 99mTc-DTPA vai passando do espaço alveolar para a corrente sangüínea e daí
eliminado, via filtração glomerular, pelos rins.

A taxa de depuração pulmonar do 99mTc-DTPA (TDP-DTPA) é expressa em % do

desaparecimento do radio-aerossol do pulmão por minuto (%.min-1) ou em meia-vida (T1/2) de
permanência do radio-aerossol no pulmão.

A TDP-DTPA está aumentada nas pneumopatias intersticiais difusas em atividade. Na

sarcoidose em atividade, os valores da TDP-DTPA estão entorno de 3,5%.min1 e após
corticoterapia este valor médio cai para 1,5%.min-1.

Em pacientes com quadro de SARA, no pulmão traumatizado a TDP-DTPA média é

de 3,2%.min-1 e no pulmão contralateral de 1,5%.min-1. Em neonatos com membrana hialina,
a TDP-DTPA é maior que 40%.min-1 e após a recuperação de neonato a TDP-DTPA média cai
para 1,2%.min-1.

Em pacientes com pulmões transplantados, a TDP-DTPA foi de 2,6%.min-1 ,em

pulmões com histologia normal e, nos episódios de rejeição a TDP-DTPA média aumentou
para 3,7%.min-1.

Em nossos pacientes com silicose observamos aumento da TDP-DTPA e no grupo de

pacientes que só apresentavam pequenas opacidades na teleradiografia de pulmões houve uma
correlação positiva entre o número de profusões e os valores da TDP-DTPA.

Indivíduos HIV soro reativos, com pneumocistose apresentaram TDP-DTPA elevada,

sendo considerada a TDP-DTPA igual ou superior a 4,5%.min-1 como um índice específico e
sensível para o diagnóstico de pneumonia por Pneumocystis jiroveci.

Em estudo que realizamos com pacientes HIV soro reativos assintomáticos com
radiografia de tórax normal, a TDP-DTPA média em indivíduos que não desenvolveram
 72

doença pulmonar foi de 1,7%.min-1 e, em pacientes que desenvolveram pneumocistose,

dentro de 30 dias após o exame, a TDP-DTPA foi de 4,4%.min-1.

A TDP-DTPA é um exame não invasivo, com irradiação do paciente menor que uma
radiografia convencional, cômodo para o paciente, muito sensível para evidenciar presença
de infecção pulmonar, atividade de doenças pulmonares difusas, como a sarcoidose, febre
reumática etc., alterações da permeabilidade alvéolo-capilar, como a doença da membrana
hialina e a SARA; e é um método preditivo do desenvolvimento da pneumocistose em
pacientes HIV soro reativos assintomáticos. Trata-se de exame de grande importância no
estabelecimento de conduta terapêutica adequada, ainda, em tempo de controlar um bom
número de doenças pulmonares.

As contra indicações para as técnicas acima são a gestação e a amamentação.

 73

CAPÍTULO 6: MEDICINA NUCLEAR EM CARDIOLOGIA

6 MEDICINA NUCLEAR EM CARDIOLOGIA

 74

A Medicina Nuclear oferece uma série de métodos diagnósticos que são utilizados,
essencialmente, para três finalidades básicas: diagnóstico, prognóstico (estratificação de risco)
e avaliação terapêutica cardiológica. Podemos utilizar marcadores de necrose, perfusão,
função e metabolismo. Atualmente, dois procedimentos predominam no estudo cintilográfico
da função cardíaca: perfusão miocárdica e imagens sincronizadas das câmaras cardíacas. O
estudo com pirofosfato (necrose) está sendo menos utilizado, mas tem ainda sua aplicação. O
estudo de metabolismo para avaliação da viabilidade miocárdica pós-infarto, é limitado aos
grandes Centros, em São Paulo e Rio de Janeiro, devido ao alto custo do equipamento e do
radiofármaco.

6.1 Perfusão Miocárdica

Os radiotraçadores mais indicados para o estudo da perfusão do miocárdio são:

a) 201Tálio (201Tl);
b) 2-metoxi-isobutil-isonitrila - 99m Tecnécio( 99mTc –SESTAMIBI ou MIBI);
c) Teboroxina-99m Tc; e
d) Tetrosfosmim-99m Tc.

O 201Tálio foi utilizado pela primeira vez em 1975 por Lebowitz. Concentra-se nos
miócitos na dependência de fluxo sangüíneo e integridade celular (bomba de Na-KATPase),
porém suas características físicas não são as ideais para obtenção de imagens de boa
qualidade em gama-câmaras e, é de disponibilidade mais difícil; apesar disso, o 201Tl ainda é
bastante utilizado, devido principalmente, a grande experiência acumulada durante todos
esses anos e, também, por ser o radiotraçador de escolha para o diagnóstico de miocárdio
hibernante ou atordoado.

Com o aparecimento do 99m Tc-MIBI muitos Centros deixaram de usar o 201Tl, devido,
basicamente, aos seguintes fatos:

O 99m Tc tem características físicas adequadas para obtenção de imagens de boa

qualidade em gama-câmaras.
 75

O MIBI não é radioativo, podendo ser estocado e marcado com 99m Tc no momento
que se deseja usá-la, ao contrário do 201Tl, que decai com meia-vida de 73 horas.

O 99m Tc -MIBI penetra na célula do miocárdio na dependência também de fluxo

sangüíneo, porém por difusão, diferente do 201Tl, que utiliza transporte ativo. Como ele
penetra nas mitocôndrias e aí permanece não observamos o fenômeno de redistribuição
observado com 201Tl. Com isso, duas doses de 99m Tc-MIBI deverão ser administradas ao
paciente para a realização das duas etapas (repouso e exercício) do exame, ao contrário do
201Tl, que é administrado em uma única injeção no pico de esforço.

6.1.1 Técnica de obtenção das imagens com 201Tl

a) Logo após o teste ergométrico

Nas proximidades da freqüência cardíaca máxima, ou no momento em que surgem

manifestações eletrocardiográficas ou clínicas de isquemia, injeta-se cerca de 1,6 mCi a 2,2
mCi de 201Tl para imagens planares e de 3 mCi a 3,5 mCi para imagens tomográficas (SPECT,
do inglês “Single Photon Emitem Computed Tomography”), devendo o paciente continuar o
exercício pelo menos por mais um minuto, até atingir a freqüência cardíaca máxima
preconizada.

Nessas condições, o 201T vai concentrar-se, rapidamente, nas células do miocárdio.

Registrados os dados da fase de recuperação, coloca-se o paciente sob o detector da gama-
câmara, para obtenção das imagens nas projeções anterior (ANT), oblíqua anterior esquerda
(OAE), habitualmente, a 45 graus e lateral esquerda (LE), a 70 ou 90 para imagens planas e,
em órbita circular a partir da projeção oblíqua anterior direita, 45 graus (OAD 45) até a
projeção oblíqua posterior esquerda 45 (OPE 45), completando 180 graus de varredura para
imagens topográficas (SPECT).
 76

b) Fase de redistribuição

Decorridas três a quatro horas (ou, menos freqüentemente, alguns minutos), há uma
redistribuição do 201Tl pelo miocárdio, bem como por todo o organismo, em função da qual
podem-se observar ou não mudanças nos padrões de distribuição do radiotraçador, pela
obtenção de novas imagens.

.2 Interpretação das imagens com 201Tl

No miocárdio normal, o 201Tl alcança máxima atividade e a depuração cardíaca é lenta

e uniforme em todo os segmentos.

Quando existe uma oclusão parcial da artéria coronária, o fluxo sangüíneo pré e pós-
oclusão é o mesmo, na freqüência cardíaca basal.

Submetendo-se o paciente ao exercício, o fluxo sangüíneo pré-obstrução aumenta sem

correspondência com o fluxo pós-obstrução.

Ao se injetar o 201Tl, durante o exercício, haverá menor captação no território adiante

do ponto obstruído, já que a concentração do radiotraçador depende do fluxo sangüíneo.

Quando o paciente cessa o exercício e o fluxo vai voltando ao estado basal; observa-se
aumento relativo da concentração do 201Tl na região anteriormente hipocaptante.

No caso de oclusão total da artéria coronária, haverá sempre uma região hipocaptante
pós-oclusão, quer logo após o exercício quer no estado basal.

A presença ou não de 201Tl no miocárdio isquêmico, durante a redistribuição, obedece

a uma cinética complexa, que inclui concentração no sangue, fluxo sangüíneo regional e
transporte na membrana celular.
 77

Ao se obter imagens normais na primeira etapa do exame, isto é, logo após o

exercício, e após no período de redistribuição, podemos dizer nessas condições , que o exame
é normal.
Imagens hipocaptantes na primeira fase (logo após o exercício), que se tornaram
homogeneamente captante na segunda, desaparecendo a hipocaptação sugestivas de isquemia
transitória, isto é, induzida pelo exercício. Se a hipocaptação, inicial, persistir na fase de
redistribuição, é bem provável tratar-se de uma zona de fibrose.

Uma área hipocaptante observada logo após o exercício e que assim permaneça na
fase de redistribuição, porém com menor dimensão, é compatível com fibrose concomitante
com isquemia transitória adjacente.

A imagem cintilográfica é formada predominantemente pela projeção das paredes do

ventrículo esquerdo e do septo interventricular, por causa da maior massa muscular, em
comparação com a do ventrículo direito.

.3 Técnica de obtenção das imagens com 99mTc-MIBI

Dois protocolos distintos podem ser utilizados dependendo

da disponibilidade do paciente:
1- Cortes orientados segundo o eixo menor do coração:esse
eixo, considerando-se somente o ventrículo esquerdo, o
sentido parede apical até a base (eixo curto).
Protocolo de dois dias
2 – Cortes orientados segundo o eixo maior vertical do
Protocolo de um
coração: esse só
eixodia
tem orientação vertical no sentido ápice-
base; a leitura é feita do septo em direção a parede lateral
(eixo vertical longo).

a) Protocolo de dois dias

O paciente realiza a etapa de esforço, após injeção
3- cortes orientados
intravenosa de 10segundo
mCi odeeixo99mmaior horizontal
Tc-MIBI no dopico do
coração: esse eixo tem orientação horizontal no sentido
esforço,ápice-base;
obtendo-sea leitura é feita da planas
as imagens parede inferior para a parede como
ou tomográficas
anterior (eixo horizontal longo).
no estudo com 201Tl. Em um outro dia após qualquer (num
intervalo de tempo preferivelmente de 1 a 7 dias) com nova
injeção de 10 mCi de 99mTc-MIBI novas imagens, agora em repouso, são obtidas e
comparadas às da primeira etapa.
 78

Ambas as imagens são adquiridas uma hora após a injeção

b) Protocolo de um dia
As duas etapas são realizadas com intervalo de três a quatro horas e, de preferência, na
seqüência repouso-exercício, com injeções de 10 mCi e 30 mCi, respectivamente, e também
aqui, as imagens são adquiridas uma hora após cada injeção.

6.1.4

Interpretação das imagens com 99mTc-MIBI-

ou 99mTc-Sestamibi

A interpretação de tais
Fig. 6- a) Perfusão do imagens é a mesma
miocárido normal. daquela
b) Perfusão com 201Tl no que se refere a
do miocárdio
mostrando hipocaptação na parede inferior sugestivo de fibrose
hipocaptação transitória ou persistente. Com 99mTc-MIBI as imagens são de melhor qualidade
e devido a maior energia do 99mTc .

Aspecto das imagens topográficas

Realizando o exame com 201Tl ou 99mTc-MIBI obtemos o mesmo tipo de imagens,

sejam planas ou tomográficas. As imagens topográficas obtidas por gama-câmaras que
utilizam a técnica SPECT apresentam-se de três maneiras diferentes:
 79

Temos, ainda, a oportunidade da apresentação desses cortes de maneira tridimensional,

que nada mais é do que reconstrução dos três tipos de cortes mencionados.

Com o desenvolvimento da tecnologia computacional temos, atualmente, a

oportunidade de adquirir as imagens de perfusão, também, com o sinal do ECG. Com este
sinal podemos obter imagens do V.E. em diferentes posições e, portanto, analisar a motilidade
de parede ventricular, o espessamento de parede e, também, a fração de ejeção do ventrículo
esquerdo. Esta técnica chama-se Gated-SPECT (sincronizado com ECG da perfusão
miocárdica). Habitualmente, para uma comparação mais fácil, os cortes tomográficos são
pareados (exercício-repouso) em cada um dos níveis.

a) b)

6.1.5 Indicações para a realização de estresse farmacológico

 80

Quando o paciente não pode se submeter a teste ergométrico, lança-se mão, então, de
estímulos farmacológicos - Doença vascular periférica ou cerebral; insuficiência cardíaca;
distúrbios músculos-esqueléticos ou neurológicos; doença pulmonar obstrutiva crônica; baixa
capacidade funcional; HAS moderada a grave; estudos em vigência de medicamentos que
limitam a resposta funcional ao esforço, interferindo, principalmente, no cronotropismo
durante o exercício (-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, etc).

Os agentes atualmente utilizados em nosso meio, para as provas farmacológicas são:

dipiridamol (maior experiência acumulada), adenosina (disponível experimentalmente) e
dobutamina com substituto do exercício físico: nesses casos a interpretação das imagens é a
mesma, pareando-se os cortes dipiridamol-estudo basal. As outras opções são o uso da
administração da dobutamina ou adenosina em substituição ao exercício.

6.1.6 Estresse farmacológico - protocolos de infusão

a) Dipiridamol - recomenda-se a infusão venosa na dose de 0,14mg/kg/min no máximo de

0,56mg/kg em 4min. Os efeitos máximos ocorrem ao redor de 2 a 7min após a administração,
sendo injetado o radionuclídeo cerca de 2min após ser completada a infusão;

b) Adenosina - infusão de l40g/kg/min durante 3min, seguida da injeção do radionuclídeo e

infusão complementar por mais 3min;

c) Dobutamina - infusão de doses crescentes de dobutamina por 3min, respectivamente, 5, 10,

20, 30, até o máximo de 40g/kg/ min, seguindo-se a injeção do radionuclídeo e
complementação por mais um minuto de infusão do fármaco. Em casos de baixa resposta
cronotrópica, pode-se usar atropina, nas doses de 25 a l00mg.

Contra-indicações - Dipiridamol ou adenosina - asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva

crônica dependente de derivados das xantinas, hipotensão arterial sistólica (níveis
<90mmHg), bradicardia significativa, bloqueios atrioventriculares (maiores do que 1 grau)
 81

não protegidos por MP artificial, angina instável; Dobutamina - angina instável, fase aguda do
infarto do miocárdio, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, arritmias complexas, hipertensão
arterial não controlada

6.1.7 Indicações para o estudo da perfusão miocárdica

Finalmente, enumeramos as principais indicações para o estudo da perfusão do

miocárdio:

1. Detecção de doença coronária em indivíduos assintomáticos:

a) com teste ergométrico convencional alterado;
b) com múltiplos fatores de risco e antecedentes familiares de coronariopatias; e
c) que desempenhem atividades profissionais de alta responsabilidade, com envolvimento de
terceiros.

2. Avaliação funcional de doença coronária conhecida:

a) comprometimento multiarterial e de tronco de coronária esquerda;
b) disfunção do ventrículo esquerdo induzida pelo exercício;
c) eficácia de circulação colateral; e
d) isquemia residual em infartos.

3. Estratificação de risco e avaliação prognóstica:

a) pela extensão e localização das anormalidades de perfusão (número de segmentos
comprometidos); e
b) após infarto do miocárdio não complicado.

4. Diagnóstico diferencial de dor torácica:

dor atípica com teste ergométrico alterado inconclusivo
dor com ECG alterado

5. Avaliação pré e pós-terapêutica:

 82

a) medicamentosa;
b) cirurgia de revascularização do miocárdio; e
c) angioplastia coronária.
6. Avaliação do infarto agudo do miocárdio recente com ou sem procedimento
intervencionista

7. Doença não-coronária:
a) doença hipertensiva;
b) miocardiopatias; e
c) distúrbios da condução intraventricular.

6.2 Avaliação funcional com os exames de Primeira Passagem e Gated ou Muga

Com estes procedimentos podemos obter os seguintes dados funcionais do ventrículo

esquerdo:
1) fração de ejeção global ou regional de V.E.
2) motilidade de V.E.

O estudo da função cardíaca pela medicina nuclear pode ser realizado pela técnica de
primeira passagem ou pela técnica de equilíbrio denominado de Gated ou Muga. Ambos os
procedimentos propiciam informações anatômicas e funcionais das câmaras ventriculares
esquerda e direita.

Primeira passagem:
O estudo da primeira passagem pode ser realizado com o paciente sentado em frente
da gama-câmara na projeção OAD ou OAE. A injeção do radiofármaco é feita em veia
antecubital do braço direito. O volume injetado em “bolus” e impulsionado rapidamente com
10 ml de solução salina. A dose do radiofármaco é da ordem 20 a 25 mCi. A aquisição das
imagens , durante 30-40 segundos, é feita em tempo real . Portanto teremos as imagens da
passagem do “bolus através das câmaras cardíacas.
 83

Gated ou Muga
O estudo Gated ou Muga é realizado com a marcação “in vivo” das hemácias com
administração venosa de 1 mg de pirofosfato estanhoso e após 20 minutos, com a
administração de 20 a 25 mCi de 99mTecnécio. O referencial fisiológico utilizado é o sinal do
ECG do paciente que é enviado ao computador. O espaço R-R é dividido, temporalmente, em
16 a 32 segmentos, que irão compor as imagens digitais computadorizadas e que permitem a
visualização cinética do ciclo cardíaco.

Aplicações clínicas:
IAM;
Diagnóstico e prognóstico de insuficiência coronária com repouso e exercício;
Reserva miocárdica em valvopatias; e
Controle e resultados terapêuticos das intervenções cirúrgicas

6.3 Marcadores do evento agudo miocárdio(IAM)

Embora diferentes indicadores, bem como, diversas técnicas possam ter aplicações
sobreponíveis, entre si, nas três principais áreas de aplicação da Medicina Nuclear em
Cardiologia (função, perfusão) falaremos agora do uso do pirofosfato marcado com tecnécio
na detecção do comprometimento isquêmico agudo do miocárdio.(necrose)

Baseados no fato de que células de miocárdio lesadas de forma irreversível,

apresentam depósitos de cálcio sob a forma cristalina e subcristalina em estudos de
microscopia eletrônica, alguns pesquisadores, inicialmente, empregaram esse radiofármaco
para detecção de infartos agudos do miocárdio, considerando, analogicamente, os
mecanismos de concentração desse radiofármaco nas estruturas ósseas. Sabe-se que oclusões
experimentais da artéria coronária, com duração de 45 a 60 minutos, levam à alterações da
integridade do sarcolema, que por sua vez contribuem para o desenvolvimento de edema
mitocondrial e celular; intensa mioconcentração miofibrilar e distorção da arquitetura celular.
A evidência direta da quebra dessa estrutura de membrana é reforçada pela visualização por
microscopia eletrônica de quebra da membrana, edema mitocondrial e acúmulo de várias
 84

substâncias normalmente excluídas ou ausentes no meio intracelular, tais como: lantanum,

proteínas de diferentes pesos moleculares, e mesmo de polifosfatos marcados com
99mtecnécio.

Também se tem observado que calcificações mitocondriais parecem ocorrer

seletivamente em um grupo de células saturadas com cálcio e com integridade da membrana
comprometida, porém com a função mitocondrial suficiente para permitir acúmulo e
precipitação de fosfato de cálcio. Todas as evidências sugerem, portanto, que a concentração
de pirofosfato no miocárdio resulta da absorção seletiva desse agente, incluindo fosfato de
cálcio amorfo e cristais de hidroxiapatita e de cálcio complexado a miofibrilas e a outras
macromoléculas. Lesões antigas, entretanto, por apresentarem pequeno depósito de cálcio,
não concentram esse marcador. Isso pode indicar que apenas lesões ativas ou em evolução
podem concentrar esse radiofármaco. O período de maior sensibilidade de detecção é entre 48
e 72 horas após início do quadro doloroso: após 120 horas e antes das primeiras 24 horas o
método apresenta baixa sensibilidade. O infarto caracteriza-se na cintilografia por área focal
com acúmulo anômalo do radiofármaco, de grau e extensão variáveis conforme a intensidade
do dano isquêmico. Imagens tomográficas (SPECT) podem ser igualmente obtidas permitindo
melhor localização da área infartada.

A contra indicação do exame é a gestação e amamentação.

 85

CAPÍTULO 7: MEDICINA NUCLEAR EM NEFRO-UROLOGIA

 86

7 APLICAÇÕES CLÍNICAS DA MEDICINA NUCLEAR EM NEFROLOGIA-UROLOGIA

A avaliação do sistema urinário, pela Medicina Nuclear, tem por objetivo a pesquisa
através da imagem de anormalidades estruturais, assim como, a determinação da capacidade
de perfusão e filtração deste sistema fornecendo ao especialista um exame complementar
capaz de colaborar no diagnóstico das inúmeras doenças relacionadas a este aparelho.

O papel da Medicina Nuclear na avaliação das doenças do trato urinário inicialmente

se baseou no uso dos radionuclídeo para obtenção de medidas fisiológicas. A fisiologia renal
consiste em dois mecanismos principais: a filtração passiva através do glomérulo e a secreção
tubular ativa. A escolha do radiofármaco a ser utilizado depende do conhecimento prévio das
suas propriedades e, portanto, as mesmas são divididas em três categorias principais:

Aqueles excretados por filtração glomerular:

O ácido dietilenotriaminopentacético (DTPA) e outros quelatos são excretados por

filtração glomerular e portanto, utilizados para determinação desta função. Este composto
marcado com 99mTecnécio representa um radiofármaco (99mTc-DTPA) eficaz e de baixo
custo para a rotina de avaliação renal e substitui com vantagem o contraste radiológico
empregado na urografia excretora em pacientes alérgicos.

Aqueles excretados por secreção tubular:

O Ortoiodo Hipurato marcado com 131Iodo (131I-OIH) constitui um clássico agente

excretado por secreção tubular que vem sendo substituído pelo 99m Tecnécio-

Mercaptoacetiltriglicina (99mTc-MAG3) que produz melhor qualidade de imagem quando

comparado ao 99mTc-DTPA especialmente em pacientes com processos obstrutivos que levam
a alteração da função renal. Aqueles que se mantém no túbulo renal em um período de tempo
suficiente para permitir uma imagem cortical adequada.
 87

O ácido dimercaptosuccínico marcado com 99mTecnécio (99mTc-DMSA) é um

excelente agente para avaliação da imagem cortical renal sendo 40% da dose injetada
concentrada na córtex renal por período de 6 horas. Atinge 70% de concentração renal em 24
horas sendo sua excreção muito lenta.
Com a introdução do renograma radioisotópico por Taplin e cols.(2) e Kimball em
1956 iniciou-se a aplicação clínica desta técnica. Com o advento das câmaras de cintilação
por volta de 1960, nos EEUU, e quinze anos mais tarde, no Brasil, os métodos de
investigação renal tornaram-se disponíveis.

7.1 Aplicações Clínicas:

Várias são as aplicações clínicas dos radiofármacos citados acima. As mais comuns
são:
a)Insuficiência renal aguda e crônica;
b)Anormalidades vasculares;
c) Uropatias obstrutivas;
d) Hipertensão renovascular;
e) Refluxo vésico-ureteral;
f) Pielonefrite;
g) Trauma renal;
h) Avaliação do rim transplantado;
i) Anomalias congênitas; e
j) Epididimite e torção testicular.

7.2 Métodos de Investigação Renal

Para avaliação do sistema urinário com escolha adequada do radiofármaco são

relacionados quatro métodos principais:
1) A imagem de perfusão renal
 88

2) A imagem funcional (renograma)

3) A quantificação renal: taxa de filtração glomerular e fluxo plasmático renal efetivo (TFG,
FPRE)
4) A imagem estática

Os métodos citados acima permitem uma real avaliação do funcionamento dos rins e
informações valiosas através da imagem e valores numéricos e curvas, que são úteis na
interpretação das alterações da função renal e na detecção de lesões estruturais do aparelho
urinário. A exploração funcional renal por estes métodos traz como vantagem a simplicidade e
inocuidade, sendo necessário como preparo para o exame, apenas, hidratação adequada do
paciente que deve ingerir líquidos na quantidade de 7ml/kg de peso, uma hora antes do
exame. Uma anamnese cuidadosa deve ser efetuada voltada, principalmente, para a
medicação em uso que pode interferir na interpretação do estudo. O paciente deve ser
informado, previamente, sobre o tempo de duração do exame e a necessidade de permanecer
imóvel durante a aquisição das imagens e esses cuidados são tomados especialmente com
crianças, de forma que não haja um prejuízo no processamento das imagens, posteriormente.

O estudo renal dinâmico (perfusão +

função) deve ser realizado em projeção
posterior com o paciente sentado ou deitado
em decúbito dorsal com o detector da
Câmara de Cintilação colocado nas
costas do paciente de modo que no seu campo
de visão sejam englobados os dois rins e
bexiga.

7.2.1 A imagem de perfusãoFig.

renal:
7a) – Perfusão renal normal

Imagem de perfusão renal é definida como exame dinâmico rápido realizado durante o
primeiro minuto após a administração intravenosa em bolus de 5 mCi (185MBq) do material
radioativo (99mTc-DTPA ou 99mTc-MAG3). Necessário se faz, inicialmente, definir também
o que seja injeção em bolus – é a introdução intravenosa do radiofármaco (5mCi ou 185MBq)
 89

em volume inferior a 1ml com o uso de “scalp” e com o braço garroteado. Imediatamente
depois, solta-se o garrote e inicia-se a injeção rápida de 10ml de soro fisiológico com o
objetivo de forçar a entrada do radiofármaco no sistema vascular renal.

A perfusão renal é baseada no transporte passivo dos radiofármacos pelo sangue.

Corresponde a fase vascular representando visualmente o fluxo aórtico e renal e tem a
duração de 1 minuto. Ela depende da velocidade da injeção e reflete a integridade do sistema
vascular que nutre o rim e estruturas vizinhas. Com efeito, cerca de apenas 60% da atividade
são devidos à presença do radiofármaco no parênquima renal, o restante é devido a sua
presença nos vasos do próprio rim e nos vasos e tecidos extra-renais, e devem, portanto, ser
considerados como ruído de fundo ou “background’ (BKG) corporal. Durante este tempo são
obtidas 60 imagens de 1 segundo cada. Logo nas primeiras imagens, quando se vê a chegada
do bolo radioativo na aorta abdominal e, em seguida nos rins, pode-se avaliar como está se
processando a chegada deste bolo e se existe assimetria entre os rins.

No entanto, é a quantificação das informações contidas nas imagens que nos permitirá
explorar, ao máximo, o exame realizado. Para isto, é necessário traçar na tela do monitor de
TV do computador, as áreas de interesse. Áreas são desenhadas ao redor de ambos os rins,
como também, sobre a aorta abdominal e outra logo abaixo do rim direito, que corresponde a
contagem da radiação de fundo (BKG), necessária para subtração das contagens sobre os
rins. As contagens alcançadas desta forma são plotadas no eixo das ordenadas e o tempo de
exame nas abscissas, construindo-se curvas de atividade x tempo dos rins e da aorta
abdominal. No exame normal, observa-se um pico máximo de atividade simétrico e
sincrônico, em cada curva, de ambos os rins e, um pico máximo precedido no tempo pelos
picos das curvas dos rins, que corresponde a passagem do radiofármaco pela aorta abdominal.

Quando existe diminuição do aporte vascular em um dos rins, os picos das curvas
correspondentes dos rins deixam de ser simétricos.

A figura abaixo mostra um exame com perfusão renal normal:

 90

a)

7.2.2 A imagem funcional (Estudo renal dinâmico)

Imagens de 1minuto, cada, são obtidas durante os 29 minutos restantes do exame.

Fig. 7 – b) Estudo renal dinâmico mostrando a imagem composta “Roi” e a curva
Neste exame é possível
nefrográfica avaliar
normal. c) o qualitativo
Aspecto tempo e adasquantidade
imagens. de radiofármaco que atinge os rins. A
curva nefrográfica ou renograma, atualmente, denominada estudo renal dinâmico, é a
resultante de múltiplos fenômenos fisiológicos relacionados com a passagem de um
determinado radiofármaco pelos rins. Ela se divide em três fases.

A 1a fase se caracteriza por uma subida abrupta da atividade durante um curto espaço
de tempo e corresponde à chegada do bolo radioativo nas áreas de interesse renais.

A 2a fase apresenta um aumento contínuo, porém menos rápido da atividade radioativa

e este comportamento se deve a retirada do radiofármaco do sangue por filtração glomerular,
 91

exclusivamente no caso do 99mTc-DTPA, ou pela combinação de filtração glomerular com

secreção tubular no caso do 99mTc-MAG3. Nas imagens desta fase já há definição suficiente
para se poder apreciar aspectos morfológicos, tais como: tamanho, forma, localização,
existência de áreas no interior do órgão que não concentram o radiofármaco.

A quantidade de radiofármaco extraída pelos rins se deslocará pelos túbulos até a

pelve renal e será eliminada com a urina. A subida mais lenta desta curva deve-se a chegada
de mais e mais radiofármaco, devido a recirculação e ao fato de que não ocorreu ainda
eliminação. A forma e duração desta fase dependem de diversos fatores: do ritmo de
suprimento do radiofármaco e do fluxo sangüíneo; da eficiência da extração renal do
radiofármaco utilizado e, consequentemente da integridade do nefro; do transporte na luz
tubular, que por sua vez depende do fluxo urinário. Ao atingir o pico máximo, que está
relacionado com o tempo de trânsito renal do radiofármaco, que nos indivíduos normais
ocorre entre 2 e 1/2 e 5 minutos (para qualquer dos dois tipos de radiofármaco utilizado),
ocorre uma queda acentuada da atividade, traduzindo o início da 3ª fase.

A 3a fase
é

também resultante de diversos fenômenos

fisiológicos que ocorrem simultaneamente. Ela depende da quantidade, cada vez menor de
radiofármaco disponível, do filtrado nos túbulos renais e do fluxo urinário através dos
ureteres. Na ausência de obstrução do trato urinário e na presença de fluxo urinário adequado,
a 3ª fase se caracteriza por uma queda, bastante acentuada, da radioatividade nos primeiros
minutos, seguida de uma queda menos abrupta e mais prolongada. É durante esta fase que se
pode observar a presença de estases e dilatações, ao nível da pelve renal ou dos ureteres, ou
ainda, de refluxos anti-peristalse, como o refluxo vésico-ureteral.
 92

Fig. 7- d) Estudo com DMSA normal. e) Estudo com DMSA evidenciando alteração no
rim direito.

b) c)

7.2.3 A quantificação renal

A avaliação da função unilateral através dos radiofármacos repousa na medida dos

clearances relativos de cada rim, medida esta realizada na curva nefrográfica, mais
precisamente na sua 2ª fase.

Desta forma, é possível calcular a taxa de filtração glomerular (TFG), quando o

radiofármaco utilizado é o 99mTc-DTPA porque é essencialmente filtrado pelos rins, ou o
Fluxo Plasmático Renal Efetivo (FPRE) quando é empregado o 99mTc-MAG3 o qual é 80%
secretado pelos túbulos renais.

7.2.4 A
imagem estática
Para a
imagem estática renal
utiliza-se o 99mTc-
DMSA. Estas
devem ser obtidas d e
preferência 24 horas após
 93

administração Fig.
intravenosa
7 – f) Estudo de
renal5mCi (185
dinâmico basal,MBq)
normal. deste radiofármaco.
g) Exame As incidências,
anormal, compatível
de hipertensão renovascular
geralmente, realizadas são: posterior, anterior e oblíqua direita e esquerda. Na projeção
anterior , pode ser detectado a presença de anomalia congênita, tal como, o rim em ferradura,
embora a maior aplicação clínica deste exame seja a detecção de cicatrizes renais
conseqüências das infecções urinárias de repetição por refluxo vésico-ureteral. No exame
normal, observa-se distribuição homogênea do radiofármaco.

O 99mTc-MAG3 também pode ser usado para realização de cintilografia renal estática.
Deve-se salientar que a vantagem deste radiofármaco é fundamental, porque com uma única
injeção pode-se efetuar tanto o estudo dinâmico quanto o estático. A desvantagem é o seu
custo elevado para um país em desenvolvimento como o Brasil.

d) e)

7.3 Provas Funcionais Renais

7.3.1 Teste do Captopril:

A urografia excretora, como técnica diagnóstica para identificar os indivíduos com

hipertensão arterial renovascular (HARV) é de valor extremamente questionável. A
arteriografia e/ou arteriografia digital de subtração têm sido sugeridas como técnicas de
“padrão ouro” para diagnóstico da HARV; são invasivas, caras, e nem sempre tem a acurácia
desejada, pois não detectam as anormalidades fisiológicas.
 94

Na investigação da HARV o teste do Captopril (medicamento inibidor da enzima

conversora de angiotensina -ECA- utilizado para tratamento da hipertensão arterial essencial)
é um teste inócuo e importante para detecção deste tipo de enfermidade renal. Na presença da
estenose da artéria renal, há vasoconstricção compensatória desta arteríola provocada pela
ação da renina. Normalmente, o Captopril atua bloqueando a ação da renina na arteríola
eferente do glomérulo. O teste consiste na administração oral de 50mg de Captopril uma hora
antes do estudo renal dinâmico. Se a hipertensão for de origem renovascular não haverá a
vasoconstricção desta arteríola devido ao bloqueio da ação da renina pelo Captopril,
consequentemente, a TFG diminuirá, assim como, a função renal se deteriorará. A
interpretação da curva do nefrograma mostrará um alargamento do pico e um aumento do
tempo parenquimatoso e de excreção renal.

f g

Fig. 7 – h) Estudo renal dinâmico e teste com furosemida,de uma criança,

evidenciando obstrução incompleta no rim esquerdo.

7.3.2 Avaliação do fluxo sangüíneo do rim transplantado

O fluxo renal é muito útil para estabelecer o diagnóstico diferencial entre necrose
tubular aguda e rejeição do rim transplantado, uma vez que o fluxo sangüíneo está geralmente
mantido no primeiro caso, enquanto que na rejeição ele se encontra diminuído. Este método
permite a obtenção de informações qualitativas e quantitativas. As informações qualitativas
são obtidas pela inspeção visual das séries de imagens, onde, nos casos normais, observa-se
primeiro a chegada do bolo radioativo na aorta abdominal, cerca de 4 a 6 segundos após
começamos a visualizar o rim transplantado. A atividade renal aumenta, ultrapassando aquela
da aorta, até atingir um máximo, após o qual diminui. O traçado de áreas de interesse no rim
 95

transplantado, na aorta ou na artéria ilíaca, e a obtenção das respectivas curvas de atividade X

tempo permitem uma avaliação semiquantitativa da perfusão renal. Hilson e cols. calculam
um índice de perfusão (IP) baseado na relação entre as áreas compreendidas sob as curvas de
atividade X tempo da artéria ilíaca e do rim transplantado, medida a partir da chegada do
radiofármaco e o pico máximo da curva arterial. O índice de excreção normal tem valor
menor que 150 e aumenta com a diminuição da perfusão que se observa tanto na rejeição
como na estenose da artéria renal.

.3 Estudo com diurético

Na avaliação do paciente com dilatação do trato urinário alto é o estudo renal

dinâmico que permite confirmar ou não a presença da obstrução, bem como, nos casos
positivos, avaliar a sua repercussão sobre a função renal.

O estudo consiste na realização do exame sob diurese resultado da administração

intravenosa de furosemida na dose de 0,5mg/kg de peso corporal, injetado por volta dos 15
minutos, durante a 3ª fase da curva nefrográfica. A interpretação do exame baseia-se na
modificação deste segmento da curva, induzida pelo aumento do fluxo urinário. Quando
ocorre dilatação sem obstrução das vias excretoras, o aumento da quantidade de urina
acarreta uma rápida eliminação do radiofármaco, traduzida por uma modificação brusca na
curva. Pelo contrário, quando a dilatação ocorre em função de uma obstrução, a resposta ao
diurético é inexistente nas obstruções completas, ou é pouco acentuada nos processos
incompletos.
 96

h)
 97

CAPÍTULO 8:MEDICINA NUCLEAR NO SISTEMA OSTEOARTICULAR

8 - MEDICINA NUCLEAR NA AVALIAÇÃO DO SISTEMA OSTEOARTICULAR

A cintilografia óssea é um método de imagem muito útil para detectar lesões

incipientes do esqueleto, monitorar sua evolução e avaliar a atividade metabólica das doenças
ósseas em geral, tanto malignas quanto benignas, não sendo, entretanto capaz de discriminá-
las.
O princípio do método consiste na quimioabsorção de fosfatos marcados com
99mTecnécio, dentre todos, o mais usado é o metilenodifosfonato -99mTecnécio (99mTc-MDP),
pela superfície do osso em substituição a hidroxiapatita, refletindo, desta maneira, as trocas
ativas no tecido ósseo.
 98

A principal vantagem desse exame é a capacidade de detectar a presença de metástases

ósseas em torno de seis meses antes do registro em radiografias simples, assim como o
diagnóstico da osteomielite ainda precoce. A necrose avascular de cabeça de fêmur em fase
inicial e fraturas ocultas em pélvis e colo do fêmur, também, podem ser visibilizadas na
cintilografia óssea muito antes dos métodos radiográficos convencionais. Por outro lado, a
cintilografia óssea é positiva em toda alteração óssea, podendo ter captação elevada,
principalmente, nas lesões osteoblásticas e ser hipocaptante nas osteolíticas. Na criança,
observa-se intensa captação nas placas epifisárias devido ao contínuo processo de maturação
do esqueleto, desde o nascimento até a idade adulta.

A osteomielite é uma doença de difícil diagnóstico. As infecções piogênicas ocorrem

mais freqüentemente no grupo de faixa etária pediátrica, embora possa ocorrer em todas as
idades. Os pacientes normalmente têm dor localizada, sem achados físicos ou toxicidade
sistêmica. As infecções bacterianas podem afetar periósteo, córtex ou medula óssea. O osso
pode ser atingido por disseminação direta de infecções vizinhas, por ferida penetrante ou via
hematogênica; a maioria das infecções hematogênicas começa na metáfise, altamente
vascularizada.

Existe, com freqüência, um intervalo latente de sete a dez dias, antes que as primeiras
alterações ósseas sejam mostradas radiologicamente; ao contrário, a cintilografia óssea é,
invariavelmente, positiva mesmo em fase mais precoce. Entretanto, este diagnóstico precisa
ser confirmado por meio de aspiração subperióstica percutânea . Se a cintilografia óssea é
geralmente útil para identificar a doença, é provavelmente, de pouco uso para acompanhar o
tratamento e avaliar sua eficiência. Daí , torna-se imperiosa a realização da cintilografia com
67Gálio-citrato (67Ga) ou leucócitos marcados com 99mTecnécio no acompanhamento desses
pacientes.

A maior deficiência da cintilografia óssea com 99mTc-MDP encontra-se na avaliação

da osteomielite crônica. Isto se deve ao fato da captação aumentada persistir no sítio da
doença, devido a ação osteoblástica regenerativa.

Fig. 8 a) Fluxo sanguíneo assimétrico predominante para o

membro ionferior direito.
 99

O 67Ga tem uma meia vida física de 78 horas o que permite a observação de lesões
ósseas em imagens de até 72 horas após a injeção. O mecanismo de captação deste
radioelemento não está bem esclarecido, mas acredita-se que, por ser análogo do íon férrico,
ele se liga a transferrina plasmática. Nas áreas de inflamação ativa existe aumento do fluxo
sangüíneo, vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar, resultando em extravasamento
do complexo 67Ga-transferrina do capilar para o sítio da inflamação. O 67Ga, também, pode se
Fig. 8 b) Pefusão aumentada em
ligar a lactoferrina e a bactérias sideróforas no local da inflamação. topografia do pé direito

A distribuição biológica normal do citrato de 67Ga ocorre, principalmente, no

esqueleto, fígado, medula óssea, baço, cólon e rins, localiza-se, também, no tecido linfóide,
glândulas salivares, lacrimais, timo e mamas.

8.1 Indicações:
8.1.1 Da cintilografia óssea com 99mTc-MDP

As principais indicações da cintilografia óssea estão relacionadas abaixo:

1) Rastreio de metástases, principalmente naquelas patologias malignas que freqüentemente,
envolvem o tecido ósseo (mama, pulmão, próstata e rins);
2) Detecção precoce da osteomielite e da necrose avascular;
3) Detecção da fratura de estresse e trauma oculto do esqueleto;
4)Avaliação e acompanhamento das doenças metabólicas ósseas;
5) Detecção e avaliação das artrites e outras doenças articulares e de dor de origem obscura;
6) Avaliação da viabilidade óssea através do estudo do suprimento sangüíneo; e
7) Localização de sítios para biópsia.
8.1.2. Da cintilografia com 67Gálio ou com leucócitos marcados com 99mTecnécio.

Nas infecções do músculo esquelético (osteomielite, artrite séptica e celulite) quando

os achados da cintilografia com 99mTc-MDP mostrarem-se duvidosos ou normais, porém com
elevada suspeita clínica de infecção.
No diagnóstico diferencial de osteomielite e infarto ósseo nas crianças com anemia
falciforme quando a cintilografia com 99mTc-MDP for duvidosa.
 100

8.2 Cintilografia Óssea com 99mTc-MDP

A cintilografia óssea tem um papel limitado no diagnóstico da artrite séptica aguda, no

entanto, é o método de escolha para detectar a presença ou ausência de osteomielite em ossos
adjacentes. A cintilografia óssea com 99mTc-MDP deve ser efetuada em três fases,
principalmente, para diagnóstico diferencial entre a osteomielite e a celulite.

A primeira fase, fluxograma, consta da administração do radiofármaco (99mTc-MDP) na dose

de 7.4 (µCi/kg de peso, por via endovenosa, sob o detetor da Câmara de Cintilação,
objetivando o estudo dinâmico da topografia suspeita de lesão. Imagens de 2 a 3 segundos
durante os dois
Fig. 8primeiros minutos
c) Hiipercaptação do após a injeção
radiofármaco são necessárias
na tíbia e pé para avaliar a passagem do
direitos. As fases do exame sugerem osteomielite.
radiofármaco pelos vasos (fase arterial), e o retorno (fase venosa). Geralmente, na
osteomielite, a um desvio de fluxo, na fase arterial, para a região afetada, enquanto na artrite
séptica e na celulite isto acontece na fase venosa.
Notar o aumento do fluxo sanguíneo no membro inferior direito desde a artéria ilíaca
até o pé. A atividade extracorpórea a direita é um artefato.

A segunda fase, estáticas imediatas, inicia-se 5 minutos após ao fluxograma e consiste

na obtenção de imagens de equilíbrio de “pool” sangüíneo para avaliar se há aumento da
vascularização de partes moles, como acontece, por exemplo, na osteomielite, ou diminuição,
como no início da necrose avascular. Na artrite séptica, comumente, a captação, na região
suspeita, não é tão intensa como na osteomielite.

Fig. 8 d) Estudo ósseo para avaliação de prótese no fêmur

direito. Fase tardia do MDP normal, e o Gálio mostra
hipercaptação anormal em tecido mole da coxa proximal
direita
 101

Na terceira fase, a cintilografia óssea propriamente dita, pode ser realizada de três
formas: corpo inteiro, “spots” ou obtenção de cortes tomográficos, SPECT (Single Foton
Emission Computed Tomography) da região acometida. A retenção do radiofármaco pelo
esqueleto inicia-se por volta dos 20 minutos após a injeção. Deve-se principiar o exame 3
horas após a injeção do radiofármaco, e se necessário, imagens de 24 horas podem ser
efetuadas. Na osteomielite, há uma intensa captação no osso comprometido e na celulite nesta
terceira fase, o exame é normal.

c
 102

8.3 Cintilografia com 67gálio-citrato

A dose é administrada por via intravenosa e imagens são obtidas 24, 48, 72 horas após
a injeção. Recomenda-se o uso de laxativos antes das imagens de 48 e de 72 horas para evitar
que a atividade em cólon interfira na
Fig. 8 e )Cintilografia óssea, fase
interpretação do exame, por superposição nas tardia normal estruturas
ósseas da pelve.

.4 Cintilografia com Leucócitos Marcados

Muitos radionuclídeos e diversos métodos têm sido empregados como marcadores de

leucócitos, para o estudo de focos infecciosos nos seres humanos, incluindo o 67Gálio e o
111Indio. Entretanto, esses radionuclídeos têm desvantagens para o seu uso.

Leucócitos também têm sido marcados com 99mTecnécio. Nós desenvolvemos um

método simples para a marcação de leucócitos mononucleares, que proporciona alta eficiência
e grande estabilidade de marcação, além de excelente viabilidade celular, baixíssimo custo e
Fig. 8 f) Exame sugestivo de doença metabólica. Notar ausência
um tempo relativamente curto para preparação. A biodistribuição das células marcadas é
de imagem renal
 103

totalmente compatível com aquela descrita na literatura. Os estudos comparativos da técnica

por nós desenvolvida, com aquela que emprega HMPAO (uma oxima comercializada, de alto
custo, que apresenta uma técnica de separação celular bem mais trabalhosa), mais utilizada
atualmente, sugerem a utilização daquela, desenvolvida por nosso grupo de pesquisa, nos
casos de doenças inflamatórias e de difícil diagnóstico.

A simplicidade da metodologia para a marcação de leucócitos com 99mTc, estimula o

aprofundamento de estudos para a sua utilização no diagnóstico precoce de diversas afecções
ainda não estudadas em outros centros de pesquisa, tanto no Brasil quanto no exterior.

8.5 Interpretação dos Exames

8.5.1 Realizado com 99mTc-MDP

Observa-se, normalmente, intensa captação do radiofármaco de forma homogênea, em

articulações sacroilíacas, coxofemorais, fossa glenóide, articulações acromioclaviculares e
esternoclaviculares, na coluna vertebral e em crianças, nas epífises de crescimento. Como o
radiofármaco é eliminado pelo sistema urinário (metade da dose administrada) rins e bexiga
são normalmente visibilizados. Deve-se orientar o paciente para ingerir 4 a 5 copos de
líquidos (para adultos; em crianças dependerá do peso), durante o período de espera para
realização da cintilografia óssea propriamente dita, e esvaziar a bexiga freqüentemente
evitando assim irradiação desnecessária dos órgãos vizinhos à bexiga.
 104

Nos casos de metástases ósseas generalizadas ou doenças metabólicas ósseas há uma

avidez acentuada do tecido ósseo pelo radiofármaco sendo pequena a quantidade eliminada
pelo sistema urinário e consequentemente, rins e bexiga não são em evidenciados. É o
denominado “super scan” ou “hiper scan”.

Fig. 8 jg Exame realizado com 99mTc-leucócitos em paciente

diabético mostrando grande atividade na perna e pé direitos.
 105

Em crianças de até 6 meses pode-se observar uma hipocaptação normal em topografia

de fontanela anterior, assim como, uma hipercaptação bilateralmente ao nível das costelas
devido a intensa atividade normal das junções costocondrais.

8.5.2 Exame Realizado com 67Gálio-citrato

Após a injeção deste radiofármaco, pode-se observar sua concentração nos órgãos de
sua biodistribuição. No esqueleto normal esta é regular e simétrica. Recomenda-se que a
cintilografia óssea com 99mTc-MDP tenha sido realizada previamente.

O diagnóstico de infecção é provável quando na comparação entre os dois exames

pode ser observado: a área de concentração do 67Ga na cintilografia é maior que a área vista
com 99mTc-MDP, Ver Fig.8 d.

Áreas após tratamento e em remodelação óssea podem captar 99mTc-MDP por algum
tempo, enquanto não evidenciam captação com 67Gálio.
 106

Vale ressaltar que a captação do 67Gálio pode ser vista em lesão com aumento do
metabolismo ósseo, como sítios de fratura e de amputação.

Como foi dito anteriormente, devido os processos em resolução não captarem o

67Gálio, este radioelemento tem sua grande aplicação, sobretudo, na avaliação do tratamento
da osteomielite. Sua desvantagem é a dose de radiação absorvida ser maior que a do 99mTc;

sua alta energia, favorecendo imagens com pobre resolução e a sua eliminação por via
digestiva, que podem dificultar a interpretação de estruturas ósseas da pelve.

8.5.3. Realizado com 99mTc-Leucócitos

Após a administração dos leucócitos marcados com 99mTc, nas imagens iniciais há
uma captação pelos pulmões, fígado e baço. Com o passar do tempo, há um “clearance”
pulmonar. Há também, um aumento progressivo da captação pelo fígado. Pode-se observar
que não há imagem de tireóide, estômago e/ou coração. Em pacientes com infecção, esta é
visibilizada permitindo sua localização através de intensa captação na área comprometida, em
imagens precoces, que permanecem até 24 horas. Como o laudo é conclusivo logo nas
imagens iniciais, recomenda-se que a cintilografia seja efetuada em três fases: uma imediata,
após a administração das células marcadas, seguida de outras, uma e três horas após. Vale
ressaltar que a captação dos 99mTc-leucócitos só acontece em processos infecciosos.

g
107
 108

CAPÍTULO 9: MEDICINA NUCLEAR EM ENDOCRINOLOGIA

Fig. 9 - a) Tireoide normal: lobo direito maior que o esquerdo e mais captante, isto,
por ter menor tecido, acumula menos material radioativo. b) Tireóide aumentada de
volume com área hipocaptante em lobo esquerdo.

9. MEDICINA NUCLEAR EM ENDOCRINOLOGIA

O funcionamento dos órgãos de secreção interna oferece uma série de possibilidades

para o desenvolvimento de métodos isotópicos, seja, a nível de explorações que valorizem e
quantifiquem os distintos integrantes das cadeias metabólicas; como precursores, enzimas,
hormônios, metabólitos e outros, ou pela facilidade natural de que estas substâncias utilizadas
como radiofármacos se localizem na glândula e, desta forma, poder obter sua imagem.
 109

Dentre os radionuclídeos disponíveis nos primeiros tempos, destacavam-se diversos

isótopos do Iodo, especialmente o 131Iodo (131I), um elemento metabolizado pela tireóide, que
se converte em um marcador adequado de moléculas e que pode ser obtido com facilidade.

O primeiro emprego corrente de radioisótopos em teste diagnóstico consistiu na

verificação, por parte da tireóide, da captação do Iodo radioativo. Desde o início do século
sabia-se da utilização do Iodo pela glândula tireoidiana na formação de seus hormônios. A
partir de 1938, o radioiodo foi administrado com fins terapêuticos em pacientes com câncer
da tireóide, previamente operados, e com metástases. Nesses casos, as células neoplásicas,
ainda guardando algumas características do tecido que lhes deu origem, eram capazes de
captar seletivamente a substância radioativa que, empregada em doses consideráveis, as
destruía.

9.1 Diagnóstico em tireóide

9.1.1 Estudos com 131 ou 123Iodo e 99mTecnécio

Os radionuclídeos mais utilizados para o estudo desta glândula são: 131I, 123I, e
99mTCO
4. Inicialmente, utilizavam-se apenas os isótopos radioativos do Iodo. O seu uso
baseia-se no fato de seguirem naturalmente o mecanismo de formação dos hormônios
tireoideanos,. São captados pela bomba de Iodeto, sob influencia do TSH, e seguem todo
caminho até a formação destes hormônios. O 99mTco Na
4 (Pertecnetato de Sódio) também, é
captado pela glândula da tireóide sob influência do TSH, porém, não é organificado, e,
portanto não segue para a formação do hormônio tireoideano. Outros fármacos têm sido
estudados como o 99mTc-Sestamibi, o Cloreto de 201Tálio, Citrato de 67Gálio dentre outros. A
experiência com estes últimos radiotraçadores ainda é limitada, mas alguns achados são
promissores, especialmente na área oncológica, onde eles têm importante papel,
principalmente, no carcinoma diferenciado da tireóide. Além da importância no diagnóstico
das doenças da tireóide, a Medicina Nuclear tem importante papel na sua terapia.

O tratamento de hipertireoidismo com Iodo radioativo é hoje a primeira opção

terapêutica definitiva desta doença. Foi demonstrado ser eficaz e seguro. As principais
indicações são: risco cirúrgico elevado; bócios pequenos e doença de difícil controle e Bócio
 110

nodular tóxico. A terapia ablativa ou terapêutica de Carcinoma diferenciado da tireóide está

consagrada com vários trabalhos mostrando sua eficácia com altos índices de cura de melhora
significativa da sobrevida destes pacientes. As indicações para a terapia são:

1) Tumor primário inoperável;

2) Doença cervical residual pós-operatória;
3) Metástases a distância;
4) Invasão de cápsula nodular da tireóide;
5) Gânglios cervicais e mediastinais;
6)Recidiva tumoral; e
7) Dosagem de Tireoglobulina elevada mesmo com rastreamento com iodo radioativo
negativo.
Estes pacientes são internados em quarto especial, quando são administradas doses
acima de 30 mCi, para que o material seja eliminado em ambiente hospitalar.

As figuras abaixo, são exemplos de exames com tireóide normal e alterada

respectivamente.

a) b)

9.1.2 Outros radiofármacos:

O Cloreto de Tálio 201 é um análogo do íon potássio, estudado na detecção do

carcinoma diferenciado de tireóide, especialmente, nas metástases não captantes de iodo 131.
 111

Muitas vezes utilizado na detecção do tecido tireoideano suprimido, por não sofrer influência
do TSH. Utilizado, também, na investigação do nódulo tireoideano. Sua retenção tardia (em
torno de 4 horas), favorecia a hipótese de malignidade.

99mTc Sestamibi é captado por difusão passiva, se ligando às mitocôndrias.

Está sendo estudado na detecção das metástases do carcinoma diferenciado da
tireóide, em especial nos casos em que não há captação de Iodo 131.
A retenção tardia no nódulo tireoideano favorece a hipótese de malignidade.

O Citrato de Gálio, seu mecanismo de ação é pouco conhecido, podendo refletir a atividade
metabólica celular.

99mTcDMSA Pentavalente é empregado na detecção do Carcinoma Medular de tireóide. Sua

sensibilidade na detecção de tumor primitivo é de aproximadamente 77% com sua
especificidade de 100%. Na detecção de suas metástases a sensibilidade é de 68%, com uma
especificidade de 100%. Não foi observado captação pela tireóide normal

Outras aplicações

O Estudo em paratireóide está indicado na localização pré-operatória dos adenomas,

carcinomas e hiperplasias ou na recidiva do hipertireoidismo para se valorizarem os achados
de imagem. A técnica mais difundida é a técnica de subtração utilizando o 123Iodo, específico
para tireóide o 99mTcSestamibi, através de programa do computador da Gama Câmara . O uso
do 99mTcSestamibi isolado, também, tem sido utilizado, porém perde sensibilidade quando
existe doença tireoideana associada, pois esta, também, capta o radiofármaco.

131MIBG (Meta iodo benzilguanidina marcada com Iodo 131) é utilizada no diagnóstico e
tratamento de Feocromocitomas, neuroblastomas e paragangliomas. O fundamento do seu uso
reside no fato de que a MIBG entra na via de formação das catecolaminas, portanto sendo de
uso nos tumores de origem neuroendócrina.
 112

34SeColesterol é utilizado no estudo de Hiperaldosteronismo primário e na Síndrome de

Cushing. O fundamento do seu uso é utilizar o colesterol marcado que é o precursor da
aldosterona e cortisol.

111In-Pentreotideo (OCTREOSCAN é um análogo da Somatostatina, senso utilizado no

estudo dos tumores Neuro Endócrinos que possuem receptores para ela. Dentre estes tumores
podemos assinalar: o tumor carcinóide, Insulinoma, Vipomas e outros.

9.2 Tratamento Actínico do Hipertireoidismo

9.2.1 Histórico

Os primeiros estudos terapêuticos com radioisótopos do iodo tiveram início ao final

da década de trinta. No entanto, a terapêutica actínica com o 131I só se iniciou em 1941, com
os trabalhos publicados quase que simultaneamente por Hertz et al e Hamilton et al., estudos
estes que foram interrompidos pela eclosão da 2a Grande Guerra Mundial.

Em maio de 1946, temos então, a publicação simultânea dos artigos de Hertz et Robert
e Chapman et Evans no JAMA, anunciando a radioiodoterapia como uma nova e efetiva
modalidade no tratamento do hipertireoidismo. Desde então este tratamento vem sendo usado
em larga escala assumindo posição de destaque no tratamento deste tipo de patologia.

Definição

O Hipertireoidismo é a condição clínica que se caracteriza pela hiperatividade

glandular com conseqüente produção exacerbada dos hormônios tireóideos (tiroxina e
triiodotironina).

Tireotoxicose é a conseqüência da exposição tecidual excessiva a esses hormônios

cujas manifestações clínicas são emagrecimento (a despeito do aumento da ingestão calórica),
astenia, tremores de extremidades, insônia, irritabilidade, aumento da temperatura cutânea,
palpitação e descompensação da função cardíaca.
 113

Causas de hipertireoidismo

A Doença de Graves, ou Basedow como é denominada na Europa, é a mais prevalente

causa de hipertireoidismo, seguida dos Adenomas Tóxicos: Nódulos Múltiplos (Bócio
Multinodular Tóxico) e Nódulo Único (Bócio Nodular Tóxico- Doença de Plummer). Mais,
raramente, temos a Tireoidite sub-aguda, Doença de Jodbasedow, Tireotoxicosis Factícia,
Struma Ovarii, Tumor Hipofisário, Tireoidite de Hashimoto (Hashitoxicose), Gravidez,
Tumor Trofoblástico, Carcinoma da Tireóide e Tireotoxicose induzida pela Amiodarona.

.2 Tratamento

Abordaremos o tratamento actínico das apresentações de hipertireoidismo em que esta

modalidade terapêutica se faz indicada: Doença de Graves, Bócio Multinodular Tóxico e
Doença de Plummer (Bócio NodularTóxico).

Radioiodoterapia

Este tratamento se fundamenta na destruição progressiva das células do parênquima

glandular pela ação da radiação Beta do 131Iodo. Na doença de Graves esta modalidade vem
sendo utilizada desde a década de quarenta, após a publicação dos trabalhos de Hertz et al. e
Hamilton et al.

O 131I utilizado como modalidade terapêutica apresenta vantagens explícitas:

segurança, baixa morbidade e baixo custo. É, atualmente, a primeira opção nos EUA, e
segunda em muitos países. Em nosso meio se já não o é, vem se tornando também a primeira
opção de tratamento, que se apresenta como definitivo. A expectativa quanto aos resultados
do tratamento tem suscitado algumas discussões. Enquanto alguns autores têm como objetivo
o eutireoidismo, outros consideram tanto o eumetabolismo quanto o hipotireoidismo estados
de cura (Ladeerson, Maciel). Cabe ressaltar que em função de ainda permanecerem atuais as
 114

três modalidades terapêuticas disponíveis - drogas antitireóideas (DAT -propiltiouracil e

metimazol), cirurgia e RIT (radioiodoterapia) - a tomada de decisão na escolha do tratamento
definitivo deve ter a participação do paciente.
As bases iniciais para consecução da radioiodoterapia tiveram inicio em 1989, sendo
previamente estabelecido protocolo objetivando iniciarmos esta modalidade terapêutica
segundo as normas de consenso internacional já, previamente, adotadas pela Comissão
Nacional de Energia Nuclear (CNEN).

Inicialmente estabeleceu-se que o objetivo terapêutico no tratamento do

hipertireoidismo da Doença de Basedow- Graves, em nosso meio era de que a dose de iodo
administrada devesse ter como objetivo fazer com que o paciente fosse reconduzido ao estado
de eutireoidismo. Assim sendo, desde o início, optamos por objetivar como meta terapêutica a
busca do eutireoidismo, administrando doses de 131I entre 4 e 10 mCi (98 MBq a 370 MBq),
sem nunca ultrapassar a dose máxima, tendo como base de cálculo a seguinte formula: o peso
em gramas, avaliado empiricamente pela palpação glandular, multiplicado por 100 a
120microCi/g de parênquima divididos pelo percentual de captação de 24h de 131I.

Dose = volume glandular estimado (g) x 100-120microCi : 1000 = x mCi

% captação de 24h de 131I

Esta tática terapêutica tinha por objetivo evitar gasto dos pacientes com aquisição
continuada de medicação e, também, fazendo-se acompanhamento ambulatorial prevenindo-
se o hipotireoidismo pós-dose, assim como, trazendo informações aos pacientes para que
tivessem um melhor entendimento de sua doença, sabendo qual o objetivo do tratamento e as
conseqüências do mesmo.

Atualmente, decorridos 16 anos do início desta modalidade terapêutica observamos

mudança de seu paradigma no HUCFF, sendo aceito como critério de cura tanto o
eutireoidismo como o hipotireoidismo.

Radioiodoterapia na Doença de Graves

 115

E a mais comum causa de hipertireoidismo, descrita pela primeira vez por Robert
James Graves (1835), em três mulheres no Meath Hospital em Dublin, Irlanda, como uma
síndrome composta por taquicardia, bócio e exoftalmia. É bem reconhecido, atualmente, que
a doença é resultado da produção de anticorpos contra o receptor do TSH (Thyrotropin
Receptor Antibodies, TRAb), que mimetizam o efeito da tireotrofina sobre as células
foliculares estimulando a produção autônoma de tiroxina e triiodotironina.

O descontrole imunológico que leva a este processo é complexa, envolvendo linfócitos

B e T e vários auto-antígenos além do TRAb .

Apesar dos avanços no entendimento da etiopatogenia da Doença de Graves, as

opções terapêuticas continuam sendo as mesmas da década de cinqüenta, quais sejam,
cirurgia, radioiodoterapia e tratamento medicamentoso pelas DAT (drogas antitireoideas). As
opções terapêuticas referidas, obviamente, apresentam vantagens, desvantagens, indicações e
contra-indicações.

Nos EUA já é a primeira opção terapêutica e, em nosso meio se já não o é vem se

tornando. A escolha de uma determinada forma de tratamento é influenciada por vários
aspectos, como fatores clínicos, preferência do médico e do paciente. A recomendação do tipo
de tratamento feita pelo endocrinologista pode ser influenciada por diversos aspectos como,
fatores clínicos, história de exposição recente ao iodo, disponibilidade de cirurgião experiente,
fatores culturais, tamanho do bócio e severidade da doença e dados que reflitam o risco e
benefício de cada uma destas possibilidades. A decisão final quanto à terapia deve ser
individualizada e feita pelo paciente após discussão com seu médico. Cabe ressaltar aqui a
importância da punção aspirativa, por agulha fina (PAAF), nos pacientes com esta patologia
que apresentem nódulos, com o intuito de diferencial diagnostico, uma vez que diante de um
resultado sugestivo de carcinoma diferenciado de tireóide, a cirurgia seria a opção terapêutica
indicada.

Radioiodoterapia na Doença de Plummer

 116

Adenoma tóxico ou Bócio Nodular tóxico é um adenoma hipersecretor de

triiodotironina (T3) e tiroxina (T4) que causam o hipertireoidismo. Esta lesão se apresenta ao
exame cintilográfico como um nódulo hiperfuncionante (nódulo quente) com aumento
insidioso de volume, que gradualmente suprime o parênquima extranodular. Acomete,
geralmente, pacientes acima de 40 anos, em sua grande maioria do sexo feminino.

Os sintomas de tireotoxicose são bem menos intensos que os da Doença de Graves,

podendo haver perda ponderal, intolerância ao calor, mas com predominância das
manifestações cardiovasculares, com palpitações, taquicardia e intolerância ao frio. Ao exame
físico, se palpa um nódulo bem definido, único, em um dos lobos tireóideos.
Laboratorialmente o TSH se apresenta suprimido, com T3 marcadamente elevado e o T4 com
elevação discreta. Estes adenomas são normalmente foliculares e quase nunca malignos. São
facilmente controlados com as DAT, para posterior tratamento definitivo através
radioiodoterapia ou cirurgia.

Cabe ressaltar que por ocasião do diagnóstico devemos afastar a possibilidade de

agenesia de um dos lobos, já que a imagem cintilográfica se assemelha podendo existir
hipertrofia compensatória, que a palpação sugere tratar-se de nodulação, levando a equívoco
diagnóstico e a tratamento inadequado, com conseqüente eliminação de tecido mantenedor da
função tireóidea normal.

Os tratamentos mais usualmente utilizados são a lobectomia ou o tratamento actínico

com 131I. A radioiodoterapia se faz com dose de 20 a 30 mCi de 131I. Em nossa experiência no
pós-tratamento observamos involução marcante do nódulo, assim como, na imagem
cintilográfica se faz ressurgir o tecido glandular anteriormente suprimido. Recentemente
surgiu a injeção de etanol (escleroterapia),como nova opção de tratamento.

Radioiodoterapia no Bócio Multinodular Tóxico

Esta patologia tireóidea, usualmente, ocorre em pacientes mais idosos com bócio
multinodular de longa evolução. Clinicamente, esses pacientes se apresentam com
 117

taquicardia, insuficiência cardíaca, arritmia e algumas vezes com perda de peso, tremores e
sudorese. Ao exame físico, a glândula se apresenta a palpação com aumento de volume e
nódulos de tamanhos variados, pequeno ou grande volume, podendo se estender
subesternalmente.

Laboratorialmente o TSH esta suprimido, T3 elevado e menor elevação da

tiroxina(T4). O exame cintilográfico revela múltiplos nódulos funcionantes, com distribuição
irregular do traçador.
A radioiodoterapia é realizada com doses maiores de 131i, variando de 20 a 30 mCi,
pois há uma resistência maior da glândula ao 131I.

O tratamento cirúrgico deve ser considerado naqueles pacientes com bócios

volumosos em que haja sintomatologia de compressão.

Outra opção atual para esta condição clínica é a escleroterapia.

.3 Considerações Finais

Atualmente, as contra-indicações formais para a radioiodoterapia são duas: gravidez e

amamentação. Deve-se lembrar que, há cerca de duas décadas, o tratamento actínico só era
administrado à mulheres fora do período fértil. No entanto, atualmente, esta modalidade
terapêutica têm sido indicada até para crianças. Em relação às pessoas do sexo feminino que
serão submetidas a radioiodoterapia, é recomendado que só engravidem de seis meses a um
ano após o procedimento.

Quanto a questão da alergia ao iodo, foi sempre um mito os fenômenos relacionados

ao uso desta substância com fins diagnósticos e terapêuticos, uma vez que a quantidade de
iodo administrado é significativamente inferior a ingestão diária desta substância necessária
ao suprimento de nossas necessidades metabólicas.

O tratamento actínico é ainda incompreendido pela maioria dos pacientes, que o

remetem a um tratamento para neoplasias, elevando desta forma seu grau de ansiedade que
 118

muito contribui para a exacerbação do quadro psíquico que compõe o quadro clínico da
Doença de Graves.

Desta forma, podemos perceber a importância da informação precisa e do acolhimento

pelo clínico responsável, para que estes aspectos possam ser minimizados.

Finalizando, gostaríamos de ressaltar a importância dos estudos que demonstram a

influência das drogas anti-tireoideas (DAT) na falência terapêutica da radioiodoterapia. Tuttle
et al, recentemente, demonstraram que o propiltiouracil é, entre as DAT, a que tem um efeito
radioprotetor no parênquima glandular, ocasionando o insucesso terapêutico.

CAPÍTULO 10 TOMOGRAFIA POPR EMISSÃO DE POSITRON – PET

119
 120

10. TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSITRON – PET

10.1 PET (Positron Emission Tomography)

A Medicina Nuclear é uma especialidade que utiliza radiofármacos para diagnóstico e

tratamento de uma gama variada de enfermidades. No estudo cerebral de transtornos de
ansiedade e abuso de drogas e no alcoolismo tem papel primordial, principalmente, quando o
aparelho denominado PET (Positron Emission Tomography) é utilizado porque este é capaz
de medir o metabolismo cerebral regional pelo fluxo sangüíneo ou através do índice de
extração da glicose no nosso organismo com o emprego de radionuclídeos de meia-vida curta.

No Brasil, esses exames só se tornaram possíveis a partir de fevereiro de 1998 quando

o IPEN, em São Paulo, começou a produzir o 18FDG. Isto porque a curta meia-vida (tempo
em que a quantidade diminui a metade por decaimento radioativo) dos radionuclídeos
emissores de pósitrons (2 minutos para o Oxigênio-15, o mais fugaz, até 110 minutos para o
18FDG) faz com que esses insumos tenham que ser produzidos próximo do local de uso.

A CNEN, nos últimos anos, tem concentrado esforços na ampliação, modernização e

diversificação das instalações de produção de isótopos radioativos do IPEN/SP e do IEN/RJ
visando, entre outros objetivos, a oferta de produtos cuja importação é inviável, como é o caso
dos pósitrons emissores.

As imagens tomográficas usando isótopos radioativos emissores de pósitrons,

principalmente, o 18FDG, associados com equipamentos de imagem PET/CT ou SPECT
(Single Photon Emission Tomography), são responsáveis nos EUA, Europa, Japão e Brasil
(São Paulo e Rio de Janeiro) por uma revolução nos exames diagnósticos em cardiologia,
oncologia e neurologia.

Atualmente, existem mais de 100 Centros de PET nos Estados Unidos da América,
muitos dos quais, envolvidos com a aplicação clínica das técnicas de PET para problemas
 121

médicos. Uma única informação obtida através do PET pode proporcionar importantes
informações clínicas. O PET está seguindo um padrão típico de evolução, assim como, a
modalidade de imagem clínica. A sua habilidade única em responder questões muito
específicas de importância fisiológica e relevância clínica tem levado a ter um importante e
crescente papel na avaliação de pacientes com diferentes desordens.

10.1.1 Aplicações do PET

Estudos Cerebrais

Desde o início dos anos setenta o PET tem sido uma importante técnica de pesquisa
para estudos de fisiologia cerebral. Na última década, entretanto, houve um aumento no
interesse em se utilizar esta modalidade de imagem fisiológica com cortes seccionais na
medicina clínica.

Recentes avanços na obtenção de imagens funcionais ou metabólicas têm permitido o

acesso qualitativo e quantitativo à fisiologia cerebral. Bases bioquímicas para doenças clínicas
podem agora ser exploradas com o PET. Com o uso de vários radiotraçadores, pode-se,
atualmente, estudar tanto a fisiopatologia como a bioquímica de várias doenças neurológicas
“in vivo”.

A doença de Alzheimer é de diagnóstico problemático. A demência pode ser causada

por mais de 50 desordens, tornando o diagnóstico da doença de Alzheimer em um indivíduo
com demência, freqüentemente, difícil. Estudos iniciais com o uso de flúor-desoxiglicose e
PET para investigação da doença de Alzheimer foram realizados na Universidade da
Califórnia, em Los Angeles. Uma diminuição do metabolismo da glicose cortical era
observada com poucas diferenças da córtex motora, sensorial e visual. O grau de demência
era inversamente proporcional à taxa total de glicose para o metabolismo cerebral. Desde
aquela época muitos estudos têm sido realizados por diversos pesquisadores utilizando o
18FDG e o PET.
 122

Muitas investigações têm mostrado a correlação de vários parâmetros

neuropsicológicos com a diminuição da glicose metabólica em uma esperada área cortical. É
consenso que o 18FDG e o PET podem ser extremamente úteis como um adjunto no
diagnóstico e acompanhamento de indivíduos com demência precoce antes do
desenvolvimento do hipometabolismo parietotemporal mais proeminente.
Outras síndromes de demência têm sido investigadas com o uso do PET, como a
doença de Pick. O PET com 18FDG tem provado ser muito útil na avaliação pré-sintomática
de indivíduos com risco de ter a doença de Huntington.

O uso do 18FDG -PET na avaliação pré-cirúrgica de pacientes com epilepsia tem

tornado possível, na maioria das vezes, se evitar o uso de eletrodos profundos com a sabida
morbidade e mortalidade associadas. Estudos recentes mostram a superioridade do 18FDG -
PET em relação à obtenção de imagens com SPECT para a localização de cissuras.

Existe um interesse crescente na detecção precoce de derrame e isquemia cerebral,

bem como, da intervenção precoce do primeiro. Isso está relacionado ao desenvolvimento da
aquisição de imagens nos Setores de Medicina Nuclear (MN) e Ressonância Nuclear
Magnética (RNM).

A tomografia por emissão de pósitron é extremamente útil no estudo de isquemia

cerebral. Em condições normais a circulação cerebral libera o excesso de oxigênio para o
tecido cerebral. Tipicamente, somente 35 a 40% do oxigênio suprido para o cérebro é
extraído. Quando a demanda de energia é aumentada, o cérebro, através de seus mecanismos
auto reguláveis, pode aumentar o fluxo sangüíneo e extrair uma maior percentagem de
oxigênio. Estes mecanismos particulares tentam manter uma taxa metabólica cerebral
constante de consumo de oxigênio. Esta taxa é determinada através do requerimento de
energia neuronal sináptica e atividade bioquímica. Essas complexas interações são variáveis
importantes no estudo de pacientes com doença vascular cerebral. O PET permite determinar
quantitativamente a taxa metabólica de O2, o fluxo sangüíneo cerebral, a volemia cerebral e a
fração de extração de oxigênio. Dessa forma, é possível com as técnicas de PET, investigar,
totalmente, a hemodinâmica cerebral e o metabolismo energético em indivíduos com diversas
formas de doença cerebrovascular.
 123

De forma genérica, é considerada que a terapia para o derrame cerebral, de forma

benéfica, deve ser iniciada nas primeiras horas após o início da doença. Ainda mais
importante, é a habilidade para delinear-se as áreas de tecido cerebral que ainda estão vitais e,
como conseqüência, podem ser beneficiadas através do início da terapia.

O PET pode medir parâmetros de perfusão, como fluxo e volume sangüíneo cerebral
regional. Além disso, com os parâmetros metabólicos do PET , como a extração da fração de
oxigênio e as taxas metabólicas cerebrais regionais tanto para o oxigênio quanto para a
glicose, ambos podem ser medidos.

A Tomografia por Emissão de Fótons (SPET) mede modificações de perfusão ao

invés de parâmetros metabólicos e tem se mostrado superior a TC para a detecção precoce de
derrame cerebral. Entretanto, uma das limitações do SPET na determinação do fluxo é a
incapacidade de quantificar o volume sangüíneo cerebral regional.

Radionuclídeos emissores de pósitrons podem ser facilmente incorporados à

importantes compostos metabólica e fisiologicamente utilizados para estudos de tumores
cerebrais. A maioria dos estudos clínicos com PET, em pacientes com os referidos tumores,
têm sido realizados com o 18FDG. Esta metodologia particular tem sido apta a determinar o
grau de malignidade na época do diagnóstico, acessar tumores persistentes pós-operatórios, e
diferenciar tumores de baixo e alto graus. Os equipamentos PET modernos possuem
sofisticados softwares que permitem a fusão do PET com imagens de Ressonância Magnética
(RM) e Tomografia Computadorizada (TC) demonstrando a localização exata da lesão. No
entanto, deve-se lembrar que o parênquima cerebral normal capta muito o 18FDG e a detecção
de tumores pequenos pode ser difícil propiciando o aumento de falsos negativos. A
ressonância magnética deve ser o exame de primeira linha na investigação de tumores
primários cerebrais.

10.1.2 Oncologia
 124

Uma vez que os tumores têm um metabolismo mais intermediário que os tecidos
normais, o PET é um excelente método para caracterização de tumores devido à sua
habilidade em estudar o metabolismo quantitativa e qualitativamente. Diversos processos,
incluindo a glicólise, RNA, DNA e síntese protéica são acelerados em tumores. O PET
oferece muitas técnicas para a avaliação do metabolismo, da síntese protéica, do status
antigênico, da farmacocinética, etc. O radiofármaco mais amplamente utilizado para avaliação
tumoral com PET é o FDG marcado com o 18F.

O PET pode diferenciar tecidos malignos de benignos através da quantidade de 18FDG

acumulada em uma determinada massa. Além disso, o grau de malignidade está relacionado
com a quantidade de 18FDG acumulada em um tumor. Áreas com aumento de metabolismo
(tumores) são mais suscetíveis a um diagnóstico através de biópsia do que áreas com
metabolismo normal ou diminuído, o que pode representar cicatriz tecidual ou necrose. No
entanto, deve-se considerar a possibilidade de doenças inflamatórias como a tuberculose,
mononucleose captarem 18FDG demonstrando que a correlação com a clínica é soberana.

Estudos com PET com 18FDG mostraram ser acurados em estadiar tumores
pulmonares. Linfonodos com menos de 1 cm em TC demonstraram um acúmulo anormal de
18FDG e malignidade. Entretanto, o PET com 18FDG se mostrou negativo em linfonodos
maiores (3 cm) que não tinham malignidade quando examinados através da histopatologia. A
detecção com aparelhos acoplados (PET/CT) contribuiu para a mudança da abordagem
terapêutica em 38% dos casos, demonstrando metástases à distância com encaminhamento
dos pacientes para tratamento não cirúrgico.

Estudos com fluorodesoxiglicose, marcada com 18Flúor, têm sido utilizados para a
investigação no diagnóstico/estadiamento do câncer de mama. O câncer de mama primário,
bem como, o metastático foram estudados com 18FDG e agentes marcados com 18F para
obtenção de imagens de receptores de estrogênio. Imagens quantitativas demonstraram uma
boa correlação entre a captação em tumores do derivado de estradiol marcado com 18F ea
medida da concentração de receptores de estrogênio seguindo a excisão tumoral. A habilidade
em medir o status dos receptores de estrogênio em malignidade primária e secundária pode
ser muito importante para a avaliação da resposta terapêutica.
 125

O 18FDG, também, se mostrou útil na avaliação de recidivas e metástases ósseas de

lesões líticas com cintilografia óssea negativa; além da detecção de metástases hepáticas
precoces. No entanto, o estudo do status axilar com linfonodo sentinela é mais sensível não
sendo substituído pelo PET porque, este último, não tem resolução, ainda, para detecção de
micrometástases.

O câncer colorretal é um tipo comum de malignidade e a determinação de recidiva da

doença é o maior problema no acompanhamento desses pacientes. Imagens anatômicas não
são capazes de diferenciar a recidiva de cicatriz em pacientes com massa em tecidos moles.
O 18FDG PET faz essa diferenciação baseado no seu acúmulo no tumor e não na
cicatriz. Com o advento do equipamento PET acoplado à Tomografia Computadorizada (PET/
CT) a localização de lesões menores que 5 mm contribuiu para o diagnóstico precoce de
recidivas
Fig.10 a) Exemplo de PET/CT realizado com 18FDG - Ca Medular de tireóide com
c o m metástase cervical a direita

sensibilidade maior do que outras modalidades de imagens conduzindo a mudanças na

abordagem terapêutica em 30% dos casos. O MEDICARE americano já aprovou o uso do
PET/CT em Câncer de colo e reto e em muitos outros usos em oncologia.

10.1.3 Cardiologia

A alta prevalência de doenças cardiovasculares continua a ser o maior problema

médico. O desenvolvimento de melhores e mais avançados métodos para a prevenção e
detecção precoce dessas doenças proporciona a melhor oportunidade para reduzir a sua
associação com a morbidade e mortalidade. Após, aproximadamente, 20 anos de
desenvolvimento e melhora, o PET oferece uma alternativa na avaliação clínica de pacientes
com infarto do miocárdio informando se a área infartada tem células viáveis capazes de se
recuperar com a cirurgia de revascularização miocárdica ou não. Através de modalidade não
invasiva, o fluxo sangüíneo miocárdico relativo ou absoluto pode ser determinado, vários
parâmetros miocárdicos metabólicos podem ser acessados, e os receptores miocárdicos
Fig.10 b - Exemplo de PET realizado com 18FDG - Carcinoma de mama
com metástase hepática e óssea.
 126

podem ser avaliados “in vivo”, o que pode proporcionar dados fisiológicos únicos que não
podem ser adquiridos por nenhuma outra técnica na atualidade.

Uma das maiores vantagens das imagens obtidas com PET sobre àquelas planares
convencional ou SPECT é a habilidade do PET em corrigir a atenuação com acurácia. Essa
qualidade única do PET elimina artefatos e permite a medida quantitativa de dados
fisiológicos absolutos. Nos aparelhos com CT acoplados a correção de atenuação pode ser
realizada pelo PET (equipamentos Philips) ou através do CT (GE e Siemens).

A habilidade única do PET em proporcionar importantes informações fisiológicas para

o diagnóstico de doenças e objetivamente monitorar os efeitos terapêuticos são de extrema
importância na prática médica.

Fig.10 c - Exemplo de PET/CT, exame realizado com 18FDG

Carcinoma hepático, lesão única (seta)

USO CLÍNICO DE PÓSITRONS MARCADOS

Radionuclídeos emissores Meia-vida Radiofármacos Aplicação

de pósitrons
Flúor-18 (18F) 109,7 minutos Fluoreto de sódio Imagem óssea
Flúor-2-desoxiglicose Metabolismo cerebral
Metabolismo tumoral
Viabilidade cardíaca
Nitrogênio-13 (13N) 9,96 minutos 13-N-amônia Perfusão cardíaca
Perfusão cerebral
Oxigênio-15 (15O) 2,07 minutos H215O Fluxo sangüíneo cerebral
Fluxo sangüíneo
miocárdico
C15O Volemia cerebral
15O Metabolismo oxigênico
2
cerebral
15
C O2 Fluxo sangüíneo cerebral
Rubídio-82 (82Rb) 1,30 minutos 82Rb em salina Perfusão miocárdica
 127

Carbono-11(11C) 20,4 minutos Acido palmítico Metabolismo dos ácidos

graxos

Fig.10 d - Exame realizado com 18FDG - Tumor

carcinóide com Metástase umeral esquerda

a)

Fig 10 e - PET-CT realizado com 18FDG mostrando Linfonodo inguinal esquerdo

 128

b)

Fig.10 f - Exame realizado com 99mTc-tetrofosmim e 18FDG para avaliação da

viabilidade do miocárdio.Observa-se hipoperfusão na parede lateral com o 99mTc-
tetrofosmim nas imagens superiores e que demonstram tecido viável na mesma
área, nas imagens inferiores, no estudo com 18FDG.
 129

c)
 130

d)

e)
 131

f )

Fig.11 a Cintilografia linfática normal dos membros inferiores.

Fig.11b - Cintilografia linfática dos membros inferiores. Linfedema bilateral, refluxo

linfático em terço distal do MIE e intensa circulação colateral
 132

Fig.11 c -Cintilografia linfática dos membros inferiores.

Linfedema membro inferior direito com refluxo em terço inferior
do MID
 133

Fig.11 d - Linfocintilografia com linfonodo identificado

a esquerda sem fantoma

CAPÍTULO 11: MEDICINA NUCLEAR EM SISTEMA LINFATICO

Fig.11 e - Linfonodo identificado pela sonda no ato

cirúrgico
 134

11.LINFOCINTILOGRAFIA

11. 1 Linfedema

Usualmente, o linfedema é de diagnóstico clínico na grande maioria dos pacientes,

todavia, a obtenção de imagens permite melhor Fig.11 f - Linfocintilografia na
incidência anterior, demonstrando os
compreensão dos fenômenos fisio-patológicos, assim como, quatro pontos de administração do
radiofármaco na mama (ADM , o
possibilitam o estabelecimento do diagnóstico em linfonodo sentinela e a marcação da
lesão (ROLL).
determinados casos.

Na linfocintilografia, captam-se as imagens dos vasos linfáticos e linfonodos com uma

câmara de cintilação após injeção subcutânea ou intradérmica de pequenas quantidades (de O,
l a 0,5 ml) de macromoléculas acopladas a material radioativo, usualmente, o Tecnécio (Tc
99m). Partículas menores que 10 mm não devem ser utilizadas por atravessarem, livremente,
tanto os linfáticos iniciais, quanto os capilares sanguíneos, não demonstrando, portanto,
imagens específicas dos vasos linfáticos; partículas com diâmetro acima de 100 mm
apresentam transporte muito lento, por ser este o tamanho máximo das junções intercelulares
dos linfáticos iniciais, impedindo imagens de boa qualidade dos vasos coletores. As
macromoléculas mais, normalmente, empregadas são os colóides de trissulfeto de antimônio e
o sulfúrico, a albumina humana e o dextran, todos marcados com Tc-99m

A linfocintilografia permite avaliação funcional do sistema pois as imagens obtidas

dependerão da absorção da macromolécula pelos linfáticos iniciais e do seu transporte ativo
 135

pelos vasos coletores, ou seja, qualquer imagem obtida reflete a fisiopatologia do sistema.(fig
11 a )

Na linfocintilografia normal observa-se o ponto de injeção com o acúmulo do

radiofármaco e a progressão simétrica nos dois membros, contrastando os vasos coletores que
acompanham a veia safena magna. O acúmulo na região inguinal corresponde aos linfonodos.
Pode-se acompanhar o trajeto dos vasos linfáticos da cadeia ílio-lombar.

No exame realizado em pacientes com linfedema de membro inferior ocorre um

retardo de absorção e/ou condução do radiofármaco, refletindo a estase linfática do membro.
É comum o aparecimento de refluxo dérmico em imagens mais tardias, ou seja, transporte
extravascular da macromolécula injetada, denotando a destruição dos linfáticos nesta área.
(fig 11b e 11 c )

a)
 136

b)

c)

11.2 Linfocintilografia - Linfonodo sentinela em mama

 137

O conceito de Linfonodo Sentinela na Medicina Nuclear aplicada ao Carcinoma de

Mama, é descrito como o primeiro linfonodo a captar o radiofármaco após administração do
mesmo na mama.

Trabalhos recentes (Veronezi et al) indicam que, principalmente, em lesão mamária

não palpável (< 2 cm) há clara vantagem da biópsia do linfonodo sentinela quando
comparado com a dessecação axilar de rotina.

Administração do Material Radioativo (radiofármaco) é feita após assepsia da mama

e administrando o colóide (radiofármaco), de forma, intra-dérmica em região peri-areolar nos
4 pontos cardeais (0,1 a 0,2 ml de 99mTc -fitato e atividade máxima de 1 mCi) e, logo após
massagem é feita no local da aplicação.

Cintilografia Pré-Operatória (Aquisição de Imagens) realizada entre 30 minutos e 2

horas de administração do colóide radioativo (radiofármaco), adquirimos imagens
(Cintilografia pré-Operatória) nas incidências anteriores e laterais, com ou sem, Fantoma (que
permite visualizarmos o contorno corporal), para uma localização adequada do Linfonodo.

O Linfonodo Sentinela é demarcado com um sinal na pele que por limitação espacial
do equipamento, não mostra com precisão o local, mas serve como uma indicação ao
cirurgião, da localização mais próxima do Linfonodo.

No ato Cirúrgico (até 18 hs após a administração do material radioativo) é necessário

levar uma sonda de detecção (PROBE) ao Centro Cirúrgico, pelo médico nuclear, que
 138

acompanha a sua utilização pelo cirurgião auxiliando-o na localização do Linfonodo Sentinela

marcado com o radiofármaco.

ROLL (Radioguided Ocult Lesion Localization)

A localização radioguiada da lesão oculta, permite que o cirurgião planeje a cirurgia

sem a necessidade de um fio-guia, pois o ROLL consiste na injeção de pequeno volume de
um radiofármaco inerte (99mTc MAA - 1 mCi) na lesão mamária, impalpável, com auxílio de
métodos radiológicos anatômicos (mamografia ou ultra-sonografia)

Administração do material radioativo em um Serviço de Radiologia com auxílio de

método anatômico (mamografia ou ultra-som).

Aquisição de imagens (Cintilografia Mamária) com imagens anteriores e laterais e

com e sem Fantoma (contorno corporal) para localização adequada da lesão marcada. Com a
marcação o paciente é levado ao Centro Cirúrgico e com o auxílio da sondas PROBE é
realizado a retirada do tumor.
139