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UNIVERSIDAD DE CORDOBA Universidad de

Facultad Ciencias de la Salud Córdoba,


comprometida
Departamento de Bacteriología con el
desarrollo
regional.

Programa de Bacteriologìa
NIT 891080031-3

Nombre del Curso: Hematología I


Código: 504144
Horas semanales: 3
Componente: Teórico Práctico
Ubicación: V semestre
Requisitos: 504130-504139-504138
Docente: Agustina Noble González

GUÍA N° 11

EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA EN ALTERACIONES HEMATOLOGICAS.

INTRODUCCION

Las principales alteraciones de los glóbulos rojos se pueden clasificar en dos grupos muy
importante, dependiendo del defecto que puede ser: heredado o adquiridos. Los defectos
intrínsecos que por lo regular son hereditarios, los defectos extrínsecos o adquirido por lo
general se originan durante su formación o después y que pueden suceder
intramedularmente, en la circulación o en el sistema retículo endotelial.
Las anormalidades intrínsecas de los eritrocitos están asociadas a cambios en la
composición de la membrana, defunción en su actividad metabólica, modificación en la
eritropoyesis y cambios en la composición, estructura y función de la hemoglobina

Las extrínsecas se asocian con algún tipo de desorden orgánico que de forma indirecta
genera alteraciones en el número y la morfología de los eritrocitos. Como ejemplo
tenemos la producción de anticuerpos antieritrocitarios por medicamentos,
microorganismos y otras enfermedades

Los cambios en el número y en la morfología, consecuencia de lo mencionando se


detectan fácilmente con la realización de dos exámenes básicos de laboratorio: el
hemograma o cuadro hematico y la apreciación de un frotis de sangre periférica (FSP)
teñidos con las coloraciones tradicionales de Romanosvski.
Estas anormalidades en la morfología tradicionalmente han sido clasificadas como:
Anisocitosis, poiquilocitosis, hipocromía, polcromatofilia, inclusiones eritrocitarias,
presencia de células in maduras y anormalidades en la distribución como el fenómeno de
rouleaux y la autoaglutinación

El ESP también nos suministra una información importante en las variaciones


cualitativas y cuantitativas de los leucocitos plaquetas y enfermedades relacionadas. Al
estudiar las variaciones de los leucocitos, debemos tener en cuenta: los cambios que se
presentan en su número, el tipo que está afectado su aumento o su disminución y las
características morfológicas de cada una de estas células.

Este estudio suministra una infinita cantidad de información. La adecuada observación de


la morfología sanguínea es quizá la parte más importante del hemograma. A pesar de que
el estudio se realiza en forma conjunta, se analizara de acuerdo a cada uno de los
componentes, solo para una mejor comprensión.
El frotis de sangre periférica obtenido coloreado con Wrigth o Giemsa, suministra un
medio para estudiar la sangre y determinar las variaciones y anormalidades de estructura
forma y tamaño de los eritrocitos; su contenido de hemoglobina y sus propiedades de
coloración.
Es útil en el estudio de algunas alteraciones hematológicas y como indicador de la
respuesta y los efectos deletéreos de diferentes tratamientos. Permite además observar
agrupaciones de plaquetas y los glóbulos blancos, cada uno con su morfología
característica.
Necesidad
El estudio ESP es de gran utilidad, bajo costo y fácil de realización. Actualmente
existen contadores electrónicos que emplean la impedancia eléctrica o la dispersión
óptica para la realización de los hemogramas, proporcionando un recuento celular muy
preciso pero la información morfológica es insuficiente. De esta forma, se pueden pasar
por alto algunas características microscópicas de las células sanguíneas, que son de gran
ayuda diagnóstica en diferentes patologías hematológicas, además el extendido de
sangre periférica permite la evaluación del estado de maduración celular, las
características tintoriales, el contenido de los gránulos, las inclusiones y formas celulares.,
proporcionando adecuada orientación en la evaluación del paciente.

El frotis de sangre periférica es una de las herramientas más importantes en el apoyo de


diagnóstico de las Hematopatologia.. Por eso es de vital importancia para cada
estudiante, construir los conocimientos para reportar de manera clara y concisa un buen
extendido.

OBJETO DE ESTUDIO
Morfología de glóbulos rojos en extendido de sangre periférica en pacientes con
alteraciones hematológicas.

OBJETIVOS
 Reconocer las alteraciones morfológicas de los eritrocitos, leucocitos y plaquetas
 Realizar el reporte de un extendido de sangre periférica en un paciente con alteraciones
hematológicas.
 Interpretar los resultados obtenidos

Competencias
 interpreta de manera clara, concisa y eficiente, el extendido de sangre periférica en
pacientes con alteraciones hematológicas, comprendiendo el orden que éste lleva y la
terminología usada para dicho reporte.
 Reporta el extendido de sangre periférica.

Fundamento
El ESP permite observar el número y las características morfológicas de las poblaciones
celulares circulantes. La evaluación cuantitativa y cualitativa de los eritrocitos, leucocitos y
plaquetas por medio de este estudio, puede contribuir al diagnóstico de diferentes
entidades y, unida al examen clínico, puede llegar a ser una prueba determinante en el
estudio del paciente con sospecha de padecer una inmunodeficiencia primaria.

Materiales y reactivos:
 Muestra de sangre total
 Laminas portaobjetos
 Colorante de Wright
 Agua destilada
 Solución Buffer
 Goteros
 Microscopios
 Aceite de inmersión

Procedimiento:
 Una vez obtenido el frotis sanguíneo, se le dejará secar entre 15 y 20 minutos.
 Luego se coloca la preparación en un soporte y se cubre con el colorante de Wright,
dejándolo por espacio de 5 minutos (o estandarizar coloración).
 Posteriormente se añade solución amortiguada tamponada en partes iguales hasta
obtener un brillo metálico, dejando 6 minutos adicionales (o estandarizar coloración).
 Finalmente se lava con agua corriente y se deja secar.
 Se coloca en el microscopio y, con pequeño aumento, se revisa la calidad de la coloración
y se escoge el sitio para iniciar el reporte. Se coloca una gota de aceite de inmersión y se
enfoca a un aumento de 100x.
 Una vez enfocado se empieza a reportar de la siguiente manera:

1. Valoración de la morfología de LOS GLÓBULOS ROJOS, y si estos no presentan


anormalidades se informan como normocíticos normocrómicos o normal en morfología.
No obstante, pueden encontrarse extendidos de sangre periférica que no tengan
anormalidad de tamaño contenido de hemoglobina, acompañado de poiquilocitosis,
policromatofilia o hallazgos patológicos. En estos casos se mencionan únicamente las
anormalidades y se reserva la frase normocíticos normocrómicos para aquellos en los que
no encontremos ninguna anormalidad.
ANISOCITOSIS
Consideremos la presencia de anisocitosis cuando encontramos una cantidad significativa
de células de diferentes tamaños, ya que normalmente existen pequeñas variaciones en
el tamaño que no tienen significado clínico.
Se informa como ligera, moderada o marcada especificando siempre de a expensas de
que está dada la anisocitosis. Ejemplo: ligera anisocitosis con presencia de Glóbulos rojos
microciticos (+)

Criterios para evaluar la anisocitosis:


Deben contarse diez campos y obtener el promedio por campo. Cuando hay macrocitosis
y microcitosis en la misma placa, el resultado es la sumatoria de los dos. El dato obtenido
debe compararse con la siguiente tabla.

Normal Ligera Moderada Marcada


+ ++ +++
0-5 6 – 15 16 – 30 Mayor a 30
ADE hasta 15.5 16.1 – 18 18.1 – 20 Mayor de 20.1
Para evaluar la intensidad de la microcitosis y macrocitosis se tienen en cuenta los
siguientes parámetros:

o Microcitosis: se consideran como microcitos los glóbulos rojos producidos en la MO con


un tamaño inferior a 6 micras.
Los mecanismos de producción de estos glóbulos rojos microciticos están relacionados
con alteraciones en la producción de hemoglobina, ya sea por deficiencia en la producción
de hem o de globina. Dentro de las principales patologías están: anemia ferropénica,
anemias sideroblasticas, anemias secundarias a procesos inflamatorios crónicos,
talasemias y hemoglobinopatias.
Para relacionarlos tenemos en cuenta los siguientes parámetros:

Normal Ligera Moderada Marcada


+ ++ +++
Microcitos 0–5 6 – 15 16 – 30 Mayor a 30
VCM (fl) 80 – 95 76 – 80 66 – 75 Menor de 65

Generalmente los GR, microciticos contienen una cantidad reducida de HB y la CHCM es


inferior a 31%. Consideramos como normal en nuestro medio valores entre 31 y 36%.
Si bien la correlación de ESP con los índices corpusculares es de gran ayuda, debemos
analizar esto con mucho cuidado, ya que la presencia de esquistocitos (células
fragmentadas) al igual que los microesferocitos, van a disminuir el VCM sin que realmente
exista una patología asociada a microcitosis, como en las alteraciones de la producción
de hem o de globina.
o Macrocitosis: se considera como macrocitosis los glóbulos rojos maduros con un tamaño
superior a 8 micras. Los observamos como consecuencias de eritropoyesis
megaloblástica.
Dentro de las anemias macrocíticas están las anemias megaloblásticas por deficiencia de
ácido fólico y vitamina B12, anemia aplasica, anemia por presencia de inhibidores de la
síntesis de purinas, anemia secundaria a la ingestión de drogas, como mercaptopurina,
tioguanina.

Los siguientes son los parámetros tenidos en cuenta para su informe:

Normal Ligera Moderada Marcada


+ ++ +++
Macrocitos 0–5 6 – 15 16 – 30 Mayor a 30
VCM (fl) 80 – 95 90 – 108 109 – 120 Mayor de 120

Es importante, como en los GR macrociticos, manejar los índices con mucho criterio, ya
que la presencia de GR, policromatofilos nos aumentan el VCM, sin que este hallazgo
tenga relación con las patologías ya mencionadas asociadas a microcitosis.
POIQUILOCITOSIS
Se habla de poiquilocitosis cuando encontramos variaciones en la forma de los GR
Se informa como ligera, moderada o marcada con presencia de …… y se especifica a
expensas de que esta dada y en que intensidad cada una.
Ejemplo: moderada poiquilocitosis con presencia de Codocitos (++) y eliptocitos (+)
Para obtener el dato de su poiquilocitosis debe contar 10 campos y sacar promedio de
cada una de las diferentes formas. El valor total de la poiquilocitosis será la sumatoria de
todas. Se tendrá en cuenta, entonces, tanto la sumatoria de todas las células de
diferentes formas como el dato individual de cada una de las formas, asi:

Ligera Moderada Marcada Relación con


Poiquilocitosis Normal
(+) (++) (+++) VCM
Esferocito 0 1–5 6 - 15 Mayor de 15 No afecta
Acantocito 0 1–5 6 – 15 Mayor de 15 No afecta
Drepanocito 0 1–5 6 – 15 Mayor de 15 Disminuye
Codocitos 1 2–5 6 – 15 Mayor de 15 Disminuye
Eliptocitos 1 2–5 6 – 15 Mayor de 15 Aumenta
Equinocitos 1 2–5 6 – 15 Mayor de 15 No afecta
Esquistocitos 1 2–5 6 – 15 Mayor de 15 Disminuye
Ovalocitos 1 2–5 6 – 15 Mayor de 15 Aumenta
Estomatocitos 1 2–5 6 – 15 Mayor de 15 Disminuye
Dacriocitos 1 2–5 6 – 15 Mayor de 15 Disminuye
Leptocitos 1 2–5 6 – 15 Mayor de 15 Disminuye

Hipocromía
Se consideran los glóbulos rojos hipocrómicos, cuando su contenido de hemoglobina es
inferior al normal. La carencia de hemoglobina, por lo general, trae como consecuencia
que los glóbulos rojos se deformen produciendo formas anormales y carentes de
hemoglobina como los dianocitos, eliptocitos, leptocitos, entre otros.
Para evaluar la hipocromía, deben contarse 10 campos, sacar promedio y compararlo con
la tabla, así:

Normal Ligera Moderada Marcada


+ ++ +++
Hipocromía 0–5 6 – 15 16 – 30 Mayor a 30
HCM (pg) 29 – 33 28 – 30 25 – 27 Menor a 24

Policromatofília
La Policromatofília observada en el ESP es reflejo de una médula ósea en stress. Los
G.R. policromatófilos, por su carácter inmaduro, tienen un tamaño superior a los G.R.
normales y obedecen a reticulocitos en la coloración supravital (azul de cresíl brillante).
Observamos policromatofília en las anemias hemolíticas con o sin crisis hemolíticas y en
anemias deficitarias en tratamiento, por lo tanto, en este caso es indicativa de que el
paciente está respondiendo favorablemente al tratamiento administrado.
Para informar la policromatofilia, deben contarse 10 campos, sacar promedio y
compararlo con la tabla así:
Normal Ligera Moderada Marcada
+ ++ +++
0 – 1.5 1.6 – 2.5 2.6 – 3.5 Mayor a 3.6
Reticulocitos(%) 0.5 – 1.5 1.6 – 4.0 4.1 – 6.0 Mayor a 6

Fenómeno de Rouleaux
El fenómeno de Rouleaux, o pilas de monedas, se observa frecuentemente en
hiperproteinemias (mieloma múltiple) y macroglobulinemias. Igualmente se pueden
observar en enfermedades inflamatorias crónicas y como un artefacto en las partes
gruesas del extendido sanguíneo.
Aglutinación: en presencia de Ac IgM (aglutininas frías) dirigidos contra Ag eritrocitarios,
los eritrocitos se logran aglutinar, crean agrupamientos irregulares de tamaño variable.
Valoración del fenómeno de Rouleaux (promedio 10 campos).

Normal Ligera (+) Moderada (++) Marcada (+++)


0 1–5 6 – 15 Mayor de 15
Inclusiones Eritrocitarias
o Punteado basófilo:
Gránulos basófilos que están compuestos de agregados ribosómicos que muestran
variaciones de tamaño y número.
El punteado basófilo fino se observa generalmente en trastornos caracterizados en la
biosíntesis de hemoglobina, como en los síndromes diseritropoyéticos,
hemoglobinopatias. El punteado basófilo grueso se observa en procesos tóxicos como en
intoxicación por plomo.
o Cuerpos de Howell – Jolly:
Aparecen como inclusiones esféricas y excéntricas de un tamaño entre 1 y 2 micras. No
es común encontrar más de una inclusión en cada glóbulo. Son basófilas y se tiñen
intensamente con el colorante de Romanowsky están compuestas por cromatina
picnótica.
Se observan en todas las anemias hemolíticas graves, anemias deseritropoyéticas. Un
pequeño número de estas inclusiones aparecen tras la esplenectomía, la asplenia
congénita, así como en la mielofibrosis avanzada y en la eritroblastosis fetal.
o Anillos de cabot:
Constituyen unas fibras basofílicas que se tiñen con las coloraciones de Romanowsky y
que se disponen concéntricamente a la membrana eritrocitaria. El anillo se puede
encontrar acompañado de otras inclusiones como el punteado basófilo. No existe una
acuerdo definitivo sobre los mecanismos por los cuales se induce la formación de estos.
o Cuerpos de Pappenheimer:
Son inclusiones eritrocitarias que contienen gránulos de hierro en asociación con
mitocondrias y restos ribosomales. Con los colorantes de Romanowsky se observan
inclusiones basófilas redondeadas de tamaño irregular, por lo regular asociadas en
grupos de dos, cuatro y pequeños agregados que tienden a ubicarse hacia la periferia de
la célula.
Son indicativos de alteraciones en la eritropoyesis especialmente la observada en las
anemias sideroblasticas, talasemias y alcoholismo grave. Los podemos observar también
en los síndromes postesplenectomía.

Cualquiera que sea la inclusión eritrocitaria, debe ser informada por cruces en los campos
observados así:
Ligera Moderada Marcada
Inclusión eritrocitaria Normal
(+) (++) (+++)
C. Howell-Jolly 0 1–2 3–5 Mayor de 6
C. de Pappenheimer 0 1–2 3–5 Mayor de 6
Punteado basófilo 0 1–2 3–5 Mayor de 6
Anillos de Cabot 0 1–2 3–5 Mayor de 6

2. Valoración de LOS GLÓBULOS BLANCOS. Para esto cambiamos el objetivo a 10x,


observando campos donde los glóbulos rojos se toquen apenas entre si. Se cuentan de 3
a 5 campos, se obtiene el promedio y se multiplica por 300. este calculo le da el número
aproximado de leucocitos pero NUNCA reemplaza el valor directo de leucocitos,
únicamente lo confirma.
Después de hacer el calculo anterior, podrá hacer una apreciación e informar si los
glóbulos blancos están aumentados, normales o disminuidos. NUNCA dé un valor
numérico en su informe, ya que este recuento indirecto de glóbulos blancos es muy
inexacto y no se considera válido.
Posteriormente se enfoca en 100x para realizar el recuento diferencial observando la
morfología de las células encontradas.
A medida que se realiza el recuento diferencial, observe la morfología de las células
encontradas y anote cualquier tipo de alteración. Dentro de las principales anormalidades
en la morfología, tenemos:
o Anomalia de pelger-huet (hiposegmentación)
La anomalía de Pelger-Huët es un defecto hereditario de carácter dominante de la
diferenciación terminal de los neutrófilos. Las características de las células inmaduras
incluyen núcleos bilobulados en forma de pesas gimnastas, reducción de los segmentos
nucleares y una cromatina basta. El núcleo del neutrófilo no se segmenta más de 2
lóbulos.
Las células de Pelger-Huët sobreviven normalmente en la circulación y cumplen las
funciones de los leucocitos, siendo capaces de matar y fagocitar microorganismos.
Se presenta enTrastornos mieloproliferativos, después de una quimioterapia por leucemia
mieloide aguda.
o Macropolicitos: (anemias megaloblásticas):
La hipersegmentación nuclear es una anomalía de los neutrófilos y eosinófilos que
muestran una lobulación mayor de lo normal (> 5 lobulos en neutrófilos; > 4 lobulos en los
eosinófilos).
Se presenta en: Infecciones crónicas o infecciones a largo plazo, deficiencia de vitamina
B12, deficiencia de ácido fólico, síndromes mielodisplásicos, hipersegmentación
hereditaria
o Granulaciones toxicas:
Gránulos de color azul negro en el citoplasma de PMN que corresponden a granulaciones
primarias, se observan en los mismos trastornos en los que se presentan los cuerpos de
Dohle
o Vacuolas citoplasmaticas:
Áreas claras, no teñidas en el citoplasma, pueden representar la etapa terminal de la
digestión de material fagocitado, o grasa u otras sustancias almacenadas, se encuentran
tanto en neutrófilos y monocitos. Se presentan en Infecciones, quemaduras, entre otras.
o Cuerpos de Dohle:
Pequeña coloración azul con forma oval o de palillo que se presenta en la periferia del
citoplasma. Están constituidos por agregados de retículo endoplasmático rugoso.
La presencia de estas inclusiones indican hiperactividad celular. Se encuentran en
condiciones tóxicas, tales como la escarlatina, septicemia, neumonía, sarampión,
quemaduras y exposiciones a drogas tóxicas.
o Linfocitos atípicos o reactivos:
Como característica especial y común, observamos hiperbasofilia citoplasmática. Las
diferentes formas no son patognomónicas de una enfermedad en especial. En la sangre
de individuos sanos llegan a verse unos cuantos linfocitos reactivos, aunque se
encuentran en concentraciones mayores en infecciones virales, por tal motivo también se
les conoce como virocito.
Cuando se observan, se debe anotar su presencia en porcentaje total de linfocitos
contados en el diferencial.
EJEMPLO:
Diferencial: Neutrófilos: 25% Linfocitos: 70% Monocitos: 5%
De los linfocitos contados, el 70% son atípicos.
RECUENTO DIFERENCIAL
Dentro del ESP debe incluirse el recuento diferencial leucocitario. Este debe hacerse en
100 células blancas, no importando su grado de madurez y diferenciando siempre las
células observadas aunque sean inmaduras. Es preferible no diferenciar los blastos por
líneas, ya que en la mayoría de los casos, en periferia, la morfología no nos permite
clasificarlos correctamente.
Ejemplo:
Recuento Diferencial: Blastos 5%
Mielocitos 5%
Banda 5%
Neutrófilos 35%
Linfocitos 5%
Monocitos 5%
3. Al terminar de realizar el recuento diferencial, procedemos a observar las plaquetas, de
las cuales al igual que los glóbulos blancos es importante realizar una apreciación de
número y morfología.
En 100x podemos concluir que las plaquetas están aumentadas, normales o disminuidas
en número. Se considera normal encontrar un promedio de 8 a 20 plaquetas por campo
donde los glóbulos rojos se toquen apenas entre sí. Si contamos 10 campos,
promediamos y multiplicamos por una constante experimental de 20.000 podemos
obtener un valor aproximado del número de plaquetas. NUNCA dé un valor numérico en
su informe, ya que este recuento indirecto de plaquetas es muy inexacto y no se
considera válido.
Cuando hablamos de morfología, nos referimos a tres parámetros en especial:
agregación, gránulos y tamaño. Para observar si están agregadas o se encuentran
dispersas, es importante tener en cuenta que la muestra no debe haberse tomado con
anticoagulante. Los gránulos son azurófilos, por tanto tienen afinidad por la eosina. Si no
se observan estos gránulos se informan como agranulares (plaquetas azules). Las
plaquetas normalmente tienen un tamaño ue oscila entre 1 y 4 micras, si encontramos
mas del 30% de las plaquetas con un tamaña mayor a 6 micras (tamaño del glóbulo rojo)
informamos como presencia de macroplaquetas, si el número de plaquetas de tamaño
superior a lo normal, es inferior al 30% y superior al 5% de la población (es normal
encontrar ligera anisocitosis plaquetaria) y se acompaña además de aumento en el
número de plaquetas, lo informamos como anisocitosis plaquetaria. Es importante
diferenciarlos, ya que el predominio de macroplaquetas se correlaciona con
enfermedades hereditarias como el síndrome de Bernard Soulier y la presencia
esporádica de macroplaquetas se relaciona con respuesta medular a una
trombocitopenia, por ejemplo coagulopatías.
Si se observan plaquetas agregadas con gránulos y tamaño normal, se informan como
normales en morfología.
Ejemplos de informe de ESP
1.
o Glóbulos rojos: Normocíticos normocrómicos.
o
o Glóbulos blancos: Normales en número y morfología
Neutrófilos: 64%
Eosinófilos: 4%
Linfocitos: 30%
Monocitos: 2%
o Plaquetas: Normales en número y morfología
2.
o Glóbulos rojos: Ligera anisocitosis en presencia de GR microcíticos.
Moderada poiquilocitosis con presencia de Dianocitos (++) Eliptocitos (+)
Moderada hipocromía
o Glóbulos blancos: Aumentados. Se observan vacuolas toxicas y cuerpos de Dhole en
PMN. De los linfocitos, el 80% son atípicos.
Bandas 5%
Neutrófilos 70%
Linfocitos 25%
o Plaquetas: aumentadas. Se observa anisocitosis plaquetaria.
3.
o Glóbulos rojos: Moderada anisocitosis con presencia de GR macrocíticos (++)
y microcíticos (+)Cuerpos de Howell-Jolly (+)
o Glóbulos blancos: Disminuidos. Se observan macropolicitos.
Neutrófilos 80%
Linfocitos 17%
Monocitos: 3%
o Plaquetas:Disminuidas y dispersas.
Prelaboratorio:
1.Que problema puede encuentrar en la realización de la coloración de Wright y como lo
corrige?
2 Qué importancia tiene el ESP en un paciente con anemia?
3. Cree usted que el equipo automatizado le puede ayudar en la interpretación de el ESP
y porque?

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