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Anamnesis
Datos Personales
Nombre:
Ocupación:
Escolaridad:
Motivo de la consulta:
Antecedentes mórbidos
Enfermedad crónica:
Medicamentos:
Otros tratamientos:
Observaciones:
Entrenamiento vocal
Fecha:
Observaciones
Forma de inicio:
Molestia principal:
Fumador Social
Alcohol Sí No Frecuencia
Té Sí No N° Diarios Observaciones
Protrusión
Retrusión
Vibración
Abierta
Falta pieza SI NO
Observaciones
Mandíbula
Incompleta
Protrusión
Retrusión
Dolor
Sonido
Lengua
Funcional SI No
Tonicidad
Observaciones
Paladar Duro
Estructura Ojival
Elevado
Plano
Alto
Observaciones
Paladar Blando
Asimetría Si No
Fistula
Observaciones
Respiración
Abdominal
Costodiafragmático
Oral
Mixto
Mixto
Coordinación Buena
fonorespiratoria
Regular
Pobre (alterada)
Observaciones
Sistema Hiolaríngeo
Sistema Auditivo
Observaciones
Discriminación cualitativa
Audio Prótesis
Observaciones