PRÁCTICA PROFESIONAL

DE ENFERMERÍA DEL
ADULTO

Actividad Integradora
ALUMNA; GABRIELA FLORES RUIZ

MAESTRA; ALMAZAN JIMENEZ MARTHA ROSA

12 DE FEBRERO DE 2019

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Introducción
Un proceso es una serie de acciones u operaciones, relacionadas entre sí, que
dirigen a un resultado en particular, se dice que es un método flexible, ya que se
puede adaptar a cualquier teoría de enfermería. El proceso de enfermería va llevado
de la mano del método científico, ya que de esta manera se puede comprobar lo
que se dice, éste sigue un método sistemático y ordenado, que nos permite obtener
información e identificar problemas, de la persona, la familia o la comunidad, con el
fin de planear, ejecutar y evaluar los cuidado de enfermería.

Desde el momento en que se comienza a implementar el proceso de enfermería,

debe ser sistemático e intencionado, (es decir, que nos permita organizar, y
aprender a jerarquizar nuestros cuidados), Dinámico, (que tiene una evolución
según la respuesta de nuestros clientes a las intervenciones), Flexible, (que se
adapte perfectamente al ejercicio de nuestra profesión) y científico (por que requiere
una fundamentación teórica.)

La enseñanza clínica de enfermería del adulto y del anciano es una excelente

oportunidad, de poner en práctica y trabajar en el proceso enfermero en esta etapa
de la vida de adulto maduro y adulto mayor, buscando brindar y mejorar la calidad
de los cuidados, asegurando una atención individualizada y de ayuda al ejercicio
autónomo e independiente de la profesión de enfermería.

Gracias a las intervenciones y conocimientos previos, sobre las principales

afectaciones que el adulto maduro y adulto mayor padecen, nos permitirá aplicar un
proceso enfermero con intervenciones y cuidado de calidad y calidez tanto para los
usuarios, como para su familia. De esta manera les invito a conocer el proceso
enfermero, aplicado en el área de medicina interna, llevado a cabo en el Hospital
Regional de Zona No.46 del IMSS, dentro del marco de la Enseñanza clínica de
Enfermería del Adulto y el Anciano, esperando este sea de utilidad y teniendo como
objetivo, comprender la importancia que tiene el cuidado enfermero especialmente
en esta etapa de la vida.

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Objetivo General

Atender e identificar con oportunidad las necesidades y problemas de salud en los

pacientes adultos maduros y adultos mayores hospitalizados, buscando ayudarlos
a la recuperación de su salud, basados en la atención holística, y el proceso de
enfermería en esta etapa de la vida, brindándoles cuidados de calidad y calidez
durante su estancia hospitalaria.

Objetivos Específicos

Mejorar la calidad de atención de enfermería

Identificar las necesidades del paciente, proporcionando atención oportuna y eficaz,

jerarquizando las necesidades de acuerdo a su prioridad.

Satisfacer las necesidades del paciente, de acuerdo con la atención, cuidados e

intervenciones que esté requiera.

Dar educación para la salud, adecuada para la familia, sobre temas importantes
sobre el padecimiento actual de su familiar.

Planear un programa de intervenciones de enfermería enfocado a la recuperación

o estabilización de la salud del paciente, y a la familia.

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Marco Teórico

El proceso de enfermería, constituye la base del ejercicio de la enfermería. El

proceso y diagnostico empezó como un modulo de auto aprendizaje diseñado para
introducir el concepto de diagnóstico de enfermería dentro del sistema del proceso
de enfermería.

El papel que desempeña el profesional de enfermería en la prestación de servicios,

ha pasado de ser solamente un prestador a ser un coordinador de los mismos, esto
permite al personal de enfermería concentrarse en un conjunto de conocimientos
exclusivos de enfermería en cuanto a la resolución de los problemas del cliente. El
método mediante el cual se consigue esto es el proceso de enfermería, que consta
de 5 fases sucesivas e interrelacionadas: Valoración, Diagnóstico, Planificación,
ejecución y evaluación.

El objetivo principal del proceso de enfermería es proporcionar un sistema dentro

del cual se puedan cubrir las necesidades del usurario, de la familia y de la
comunidad. El proceso de enfermería consiste en una relación entre el cliente y el
personal de enfermería, válida las observaciones con el cliente de forma conjunta.
Esto ayuda al cliente a enfrentarse a los cambios en el estado de salud y dar lugar
a una asistencia individualizada. Podemos describir brevemente el proceso
enfermero de la siguiente manera:

Valoración: es la primera fase del proceso enfermero, sus actividades se centran en

la obtención de de información relacionada con el cliente, con el fin de identificar
sus necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas del cliente, los
datos se obtienen de una forma sistemática, utilizando la entrevista, la valoración
física, resultados de laboratorio y fuentes registradas en la historia de enfermería.

Diagnostico: durante esta fase se analizan e interpretan de forma critica los datos
obtenidos durante la valoración y se extraen conclusiones en relación con las
necesidad, preocupaciones, problemas y respuestas humanas del cliente, se

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identifican los diagnósticos de enfermería, que son el foco central para el resto de
la fases del proceso enfermero, se diseña un plan de cuidados basados en los
diagnósticos de enfermería.

Planificación: en esta se desarrollan estrategias para evitar, reducir al mínimo o

corregir los problemas identificados en el diagnostico de enfermería, la fase de
planificación tiene varias etapas, como el establecer prioridades, fijar los resultados
esperados, escribir las intervenciones de enfermería que llevaran a que se den los
resultados, y el registro de los diagnósticos de enfermería, de los resultados y de
las actuaciones de enfermería de forma organizada en el plan de cuidados.

Ejecución: es el inicio y la terminación de las acciones necesarias para conseguir

los resultados definidos en la etapa de planificación. Consiste en la comunicación
del plan a todos los que participan en la atención del cliente, identificara si se logran
los resultados o cuáles serán las intervenciones que se deben cambiar o modificar.

Evaluación: es la última fase del proceso enfermero, se trata de una evaluación

continua, que determina la mediad en que se han conseguido los objetivos de la
atención, el profesional de enfermería evalúa el proceso del cliente, establece
medidas correctoras si fuese necesario y revisa el plan de cuidados de enfermería.

Valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon

Datos biográficos e institucionales: Fecha: 17-Mayo-2011

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 Fecha de ingreso: 30-octubre-2010
Nombre: I.M.P Genero: Masculino Fecha de Nacimiento: 16-10-1983
Nº de Afiliación: 839782213292lml9820r
Servicio: Medicina Interna Cama: 336
Estado Civil: soltero Religión: Católico Ocupación: Empleado mostrador
Domicilio: Poblado Tierra Colorada, Macuspana Tabasco
Fecha de Ingreso: 13-05-11 servicio de Urgencias

Ingreso Económico Familiar Mensual: 1,500 pesos m/n

Diagnostico Médico: VIH + Neumonía + Abdomen Agudo

Tratamiento Médico Actual: VIH + Derrame Pleural Derecho + Neumonia +

Infecciones Oportunistas

Antecedentes
Enfermedades Anteriores: No refiere
Historia Familiar de Enfermedad: No refiere
Historia de la enfermedad Actual: VIH + Neumonía + Derrame Pleural derecho

I Patrón Percepción / Mantenimiento de la Salud

El lugar en el que habita actualmente cuenta con algunos de los servicios básicos,
como son agua potable y luz eléctrica, el medio por el que se desechan las excretas
es por fosa séptica, el entorno de la vivienda es un lugar con mucha flora y fauna
ya que habitan en un terreno irregular, además las estructura de la casa está hecha
de horcones de madera y laminas acartonadas y laminas de aluminio en el techo,
el piso es de tierra firme, refirió el familiar que diariamente se barre la casa y se
mantiene todo lo más limpio posible, el único enfermo infecto contagioso que vive
en la vivienda es el paciente, cuentan con aves de corral como patos, pollos, gallinas
y pavos, la comunidad no representa ningún factor de riesgo, el familiar refirió que
el paciente no presenta ninguna alteración física o mental en el paciente que pueda
desencadenar un accidente, percibe el estado de la salud actual como muy
delicado, y menciono que nunca se intereso por tratar su padecimiento de VIH, si
no hasta el momento en que empezó a sentir más molestias con respecto a otras

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enfermedades que ya se fueron desarrollando debido a VIH avanzado que presenta,
menciono que nunca se preocupo por el cuidado de su propia salud, que no asistió
a ninguna cita de control o chequeo médico, al momento en que se entero de su
padecimiento de VIH no siguió ningún tratamiento debido a la negación que esto
trajo consigo, no presenta ningún tipo de alergia, negó que tuviera alguna
toxicomanía.
II patrón Nutricional / Metabólico

Peso: 54 kg. Talla: 1.70 cm. Glucemia: 120 hg/mg

Temperatura Corporal: 36.5 ºC
Se observa palidez de tegumentos, además de sudoración fría, el cabello esta
reseco, con uñas largas sin evidencias de suciedad en ellas, la mucosa oral se
encuentra muy deshidratada, presenta abrasiones en los labios, con presencia de
sangre coagulada, las encías son de color rosa pálido con secreciones amarillentas
dentro de la cavidad oral, se encuentra actualmente intubado lo que impide la
observación de la lengua, además de tener una sonda naso gástrica, se observan
ligeros edemas en extremidades superiores e inferiores, el familiar refirió que su
alimentación diaria consistía en carnes rojas y blancas en tres porciones semanales,
además del consumo de frutas, verduras, lácteos y huevo.
Actualmente se le infunde una carga de SAG al 5% de 1000cc + 1fco de MVI + 1 gr.
De Vit. C para 8 horas, además de otra carga a través de una bomba de infusión
de SAF de 200cc – 100mg de Midazolan + 8gr. De Vecuronio, tiene su sistema
inmune deprimido debido a su VIH avanzado, no tolera la vía oral, se encuentra en
ayuno. Dentro de la prescripción medicamentosa se encuentran los siguientes
fármacos: Trimetropin con Sulfametaxazol, Cefatoxima, Clindamicina y omeprazol.

III Patrón de Eliminación

Se observa la orina de color amarillo turbio, no ha presentado evacuaciones desde

el día de su ingreso hospitalario, el sudor es frio, y el peristaltismo intestinal con
sonidos débiles, además de tener una sonda de drenaje urinario, la eliminación

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intestinal habitual era dos veces por día, durante la estancia hospitalaria no
presenta ninguna evacuación, en el transcurso de la guardia se recolectaron 160
ml. De orina
IV Patrón Actividad / Ejercicio

Frecuencia Cardiaca: 165 x` Frecuencia del Pulso: 80x` T/A: 130/80

Se nota un pulso muy débil, el llenado capilar no es perdurable, el ritmo cardiaco
tiene sonidos rítmicos, la respiración se observa muy dificultosa debido al tubo
endotraqueal que presenta, y la sonda naso gástrica, con presencia de secreciones
pulmonares purulentas y sanguinolentas debido a su padecimiento actual,
actualmente se encuentra en decúbito supino y reposo absoluto, con astenia,
adinamia, presencia de tubos respiratorios, y apoyo ventilatorio Fi O2 al 90%, se le
realiza prueba de gasometría arterial,
V Patrón Reposo / Sueño

Actualmente se nota al paciente inconsciente, el familiar refirió que sus horas de

sueño diarias eran de menos de 8 horas, no descansaba durante el día debido al
ritmo de trabajo que llevaba, durante la estancia hospitalaria se ha encontrado la
mayor parte del tiempo inconsciente debido a esto no se pueden obtener más datos
relacionados con el patrón de sueño y reposo. Se observo cansancio y pesadumbre
en el familiar al momento de la entrevista.

VI Patrón Cognitivo / Perceptivo

El paciente actualmente se encuentra semiconsciente responde a estímulos y al

dolor con un Glasgow de 4, leves reflejos, la familia refiere desconocer datos sobre
la enfermedad de su hijo, y sobre el VIH, no puede tomar decisiones por sí mismo.
VII Patrón de Autoimagen / Auto-concepto

No se pudo recabar información sobre este patrón debido al estado inconsciente del
paciente. Sin embargo se noto durante la entrevista en el familiar una actitud muy
negativa, haciendo de menos el aporte que puede dar para la mejora de la salud del
paciente.

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VIII Patrón Rol / Relaciones

Es soltero, convive diariamente con madre, padre y hermanos, teniendo mayor

apego con su hermano y su padre, el familiar tiene pocas esperanzas en que el
paciente supere esta situación, espera lo peor de todo esto, menciona que en la
familia todos están muy preocupados por la situación del paciente.

IX Patrón Sexualidad / Reproducción

Número de hijos: -----

Presenta VIH, se desconocen datos sobre la abstinencia en los actos sexuales
después del diagnostico.
X Patrón Afrontamiento / Estrés

No se pudieron obtener datos sobre este patrón por parte del paciente, al momento
de la entrevista el familiar expreso, que la familia aun no acepta esta situación que
les cuesta demasiado trabajo el cuidado y atenciones en el hospital debido a la
escases de recursos, además se le noto ansioso ante la situación actual del
paciente.
XI patrón Valores / Creencias

El familiar expreso que ningún procedimiento afecta sus creencias, son católicos,
sin embargo menciono que en ocasiones siente que dios los ha abandonado, no
existen mitos y creencias en lo que respecta al cuidado de la salud en la familia, y
en el área hospitalaria tienen prácticas religiosas en los momentos en que
acompañan a su familiar, pues piensan que esto es de ayuda para su mejoría.

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Análisis de Datos Recolectados
Patrón funcional de la Signos y Síntomas Deducción Etiqueta Diagnostica
Salud Encontrados en el
paciente.
I patrón percepción Casa de laminas, poco La falta de interés en la Déficit de auto cuidado R/C
control de la salud, interés en su estado de propia salud, va creando falta de interés ante los
salud, negación ante la conductas degenerativas de problemas de salud M/P
enfermedad. salud. negación de la propia
enfermedad
II patrón Nutricional P: 54 kg. T:170cm Debido a la falta de Deterioro de la deglución
Metabólico Glicemia: 120 hg/mg lubricación natural que se R/C obstrucción mecánica
T: 36.5°c lleva a cabo por medio de la (tubo endotraqueal) M/P
saliva dentro de la cavidad infección pulmonar crónica
SAF 0.9% de 250 + 1amp. oral, y la presencia el tubo
Dimazolan + 1amp de endotraqueal, se presentan Exceso de volumen de
Vecuronio P8hrs. estas sintomatologías de líquidos R/C aumento en el
resequedad en la mucosa y aporte de líquidos M/P
Palides de tegumentos exceso de secreciones, edema y Derrame Pleural
Resequedad de la mucosa además de las abrasiones
oral, labios con abrasiones en los labios. Y el aporte Deterioro de la mucosa oral
y coágulos de sangre, excesivo de líquidos R/C obstrucción mecánica
exceso de secreciones en la endovenosos causa el (tubo endotraqueal) M/P
cavidad oral, halitosis, edema en extremidades exudado blanco como
edema de extremidades superiores e inferiores. cuajada y parches blancos.
superiores e inferiores.
Sonda naso gástrico y tubo Deterioro de la integridad
endotraqueal. cutánea R/C disminución de
Catéter central de tres vías la circulación M/P alteración
de la superficie de la piel

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III patrón eliminación Sonda de Foley se drenaron La falta de movilidad
160ml en el turno.
No ha podido evacuado
desde el día de su ingreso.
Peristaltismo intestinal débil tubos y catéteres son
IV patrón Actividad FC: 165 x´ P: 80x´TA
Ejercicio 130/80
Apoyo ventilatorio
Incapacidad para moverse
libremente
Dificultad respiratoria,
exceso de secreciones por
la cánula.
V Patrón Reposo Sueño No se obtuvieron datos
Puesto que el paciente
Esta semiinconsciente
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Déficit de auto cuidado
alimentación R/C
estreñimiento R/C
ocasiona la pereza intestinal disminución de la motilidad
lo cual dificulta la del tracto gastrointestinal
evacuacion, las sondas, M/P sonidos abdominales
hipo activos
procesos invasivos que
requieren vigilancia Riesgo de infección R/C
continua. inmunosupresión y
procedimientos invasivos.
(SF, SNG)
Debido al apoyo ventilatorio Deterioro de la movilidad en
es muy complicado los cama R/C limitaciones
movimientos activos del ambientales M/P postura
paciente aunado al estado dorsal por presencia de
de semiinconsciencia que tubo endotraqueal
presenta.
patrón Respiratorio ineficaz
La presencia de abundantes R/C intubación
secreciones en cavidad oral endotraqueal M/P tapones
y taponamiento traqueales bronquiales y baja
dificulta la limpieza de las saturación de oxigeno
vías aéreas.
Riesgo de Aspiración R/C
intubación endotraqueal
VI Patrón Cognitivo Se encuentra en estado de
Perceptivo. semiinconsciencia
VII patrón Percepción Negatividad por parte del La estancia hospitalaria Desesperanza R/C perdida
Auto-Concepto familiar, falta de confianza muchas veces afecta de de la fe en un poder
en la rehabilitación del manera negativa los espiritual M/P claves
paciente, esperan sentimientos y emociones verbales
desenlace fatal. de los familiares lo que
muchas veces los lleva a Riesgo de baja autoestima
perder la confianza en la situacional R/C expectativas
posible recuperación de su irreales sobre el proceso de
familiar enfermo y la enfermedad del familiar
situación y el momento
pone en riesgo de igual
manera su autoestima.
VIII Patrón Rol Relaciones Se noto al familiar cansado Ser responsable del Cansancio del rol del
y desanimado cuidado de un enfermo en cuidador R/C
el área hospitalaria muchas responsabilidad de los
veces es causante de cuidados las 24 horas M/P
estrés y desanimo estrés y fatiga
evidentes durante el turno.
IX Patrón Sexualidad Actualmente padece VIH
Reproductivo
X Patrón Tolerancia al La familia no acepta la El conocer repentinamente Afrontamiento ineficaz R/C
estrés las causas de la falta de confianza en la
situación que vive en estos
enfermedad genera un capacidad para afrontar la
momentos afrontamiento complicado situación M/P expresiones
del estado de salud actual. de incapacidad
XI Patrón Valores
Creencias

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Identificación de los Componentes de los Diagnósticos
Etiqueta Diagnostica
Déficit de auto cuidado
Deterioro de la deglución
Exceso de volumen de líquidos
Deterioro de la mucosa oral
Deterioro de la integridad cutánea
déficit de auto cuidado
alimentación
Estreñimiento
Riesgo de infección
Deterioro de la movilidad en cama
Patrón respiratorio ineficaz
Riesgo de Aspiración
Desesperanza
Riesgo de baja autoestima
situacional
R/C Factor Relacionado M/P Características Definitorias
Falta de interés ante los Negación de la misma
problemas de salud enfermedad
obstrucción mecánica (tubo infección pulmonar crónica
endotraqueal)
exceso de aporte de líquidos edema y Derrame Pleural
obstrucción mecánica (tubo exudado blanco como cuajada y
endotraqueal) parches blancos.
deterioro de la circulación alteración de la superficie de la
piel
disminución de la motilidad del sonidos abdominales hipo activos
tracto gastrointestinal
inmunosupresión y
procedimientos invasivos.
limitaciones ambientales postura dorsal por presencia de
tubo endotraqueal
intubación endotraqueal
perdida de la fe en un poder claves verbales
espiritual
expectativas irreales sobre el
proceso de enfermedad del
familiar
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Cansancio del rol del cuidador
Afrontamiento ineficaz
responsabilidad de los cuidados estrés y fatiga
las 24 horas
falta de confianza en la expresiones de incapacidad
capacidad para afrontar la
situación
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Redacción de los diagnósticos de Enfermería Priorizados
Diagnóstico de Enfermería Tipo de Diagnostico Priorización de Acuerdo a la Teoría de
Necesidades de Abraham Maslow
patrón Respiratorio ineficaz R/C intubación Real Fisiológico
endotraqueal M/P tapones bronquiales y baja
saturación de oxigeno
Exceso de volumen de líquidos R/C exceso de Real Fisiológico
aporte de líquidos M/P edema y Derrame Pleural
Riesgo de infección R/C inmunosupresión y Riesgo Fisiológico
procedimientos invasivos.
Deterioro de la deglución R/C obstrucción Real Fisiológico
mecánica (tubo endotraqueal) M/P infección
pulmonar crónica
estreñimiento R/C disminución de la motilidad del Real Fisiológico
tracto gastrointestinal M/P sonidos abdominales
hipo activos
Déficit de auto cuidado alimentación R/C Real Fisiológico
Deterioro de la integridad cutánea R/C deterioro de Real Fisiológico
la circulación M/P alteración de la superficie de la
piel
Deterioro de la mucosa oral R/C obstrucción Real Fisiológico
mecánica (tubo endotraqueal) M/P exudado
blanco como cuajada y parches blancos.
Deterioro de la movilidad en cama R/C limitaciones Real Fisiológico
ambientales M/P postura dorsal por presencia de
tubo endotraqueal
Riesgo de Aspiración R/C intubación endotraqueal Riesgo Fisiológico
Cansancio del rol del cuidador R/C Real Seguridad
responsabilidad de los cuidados las 24 horas M/P
estrés y fatiga

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Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en Real Seguridad
la capacidad para afrontar la situación M/P
expresiones de incapacidad
Desesperanza R/C perdida de la fe en un poder Real Seguridad
espiritual M/P claves verbales
Riesgo de baja autoestima situacional R/C Riesgo Estima
expectativas irreales sobre el proceso de
enfermedad del familiar
Deficit de auto cuidado R/C falta de interés ante los Real Estima
problemas de salud M/P negación de la propia
enfermedad

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Planificación
Diagnostico de enfermería: patrón Respiratorio ineficaz R/C intubación endotraqueal M/P tapones bronquiales y baja
saturación de oxigeno
Resultado Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
esperado
El paciente lograra Vigilancia de intubación oro Valorar estos datos, ayudara corroborar
mantener un traqueal (inflado de globo, fijación datos de posible extubacion , deterioro del 16,17 ,18,19 de
intercambio de la cánula) globo, y verificación de las fijaciones. Que mayo durante la
gaseoso adecuado brindaran seguridad y confort al paciente guardia
lo cual se
evidenciara por una
saturación de vigilancia continua de la La ventilación mecánica se define como el
oxigeno entre los saturación de oxigeno en el soporte vital diseñado para reemplazar o
80 a 100% ventilador mecánico y frecuencia soportar la función pulmonar normal. Los
respiratoria buscando datos de tapones pulmonares impiden el flujo
hipoxia adecuado de oxigeno lo cual debe tener
una vigilancia continua para mejorar la
calidad del acceso de oxigeno en el
paciente

La oxigenación depende de la capacidad

Aspiración de secreciones en
tubo endotraqueal por razón
necesaria
de los pulmones para introducir el oxigeno
en la sangre y la capacidad del corazón
para bombear suficiente sangre a fin de
introducir el oxigeno en la micro
circulación de las células, las secreciones

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 excesivas impiden un aporte eficiente de
oxigeno.

Lavado bronquial con SAF mas El lavado bronquial es esencial para

bicarbonato de sodio C/4 horas ayudar a eliminar los tapones de
secreciones que se forman a través de la
cánula endotraqueal

Posición semifowler La posición de semifowler es un epónimo

usado en medicina para describir una de
las posturas usadas en la terapia
respiratoria. Se indica para relajar la
tensión de los músculos abdominales,
permitiendo así una mejora en la
respiración de pacientes inmóviles e
incrementar la comodidad de los sujetos
conscientes durante la alimentación oral y
otras actividades

Evaluación: el paciente logro una permeabilidad adecuada en el tubo endotraqueal, ausencia de tapones bronquiales y
una saturación de oxigeno al 90%

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Diagnostico de enfermería: Exceso de volumen de líquidos R/C aumento en el aporte de líquidos M/P edema y Derrame
Pleural

Resultado Intervención de enfermería Fundamento Ejecución

esperado
Lograr un equilibrio 16.17.18.19 de
normal de líquidos mayo durante la
y electrolitos. Administración de solución Es la administración de forma continua de guardia.
SAF al 0.9 de 205 + 1amp. De grandes cantidades de soluciones y de los
Midazolan + 1amp de Vecuronio| solubles o emulsionados directamente en
el torrente sanguíneo.

El edema localizado también puede

Valorar la extensión de las áreas deberse a un aumento de la permeabilidad
de edema capilar limitado a una sola área o región,
más bien circunscrita, por causa de un
aporte excesivo de líquidos.

Elevación de miembros inferiores La elevación de miembros inferiores

afectados a nivel del corazón favorece el retorno venoso y disminuye el
riesgo de edema en esta área.

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 Control de líquidos Llevar un control de los ingresos e
ingresos del paciente nos permite conocer
la congruencia entre las entradas y
pérdidas de líquidos y valorar los excesos
producidos.

Vigilar la sonda Foley nos ayuda a

vigilancia de sonda Foley verificar signos de infección y caducidad
del equipo que se deberá cambiar cada
octavo día.

Evaluación: el paciente logro disminuir los edemas en miembros superiores e inferiores, y tuvo ingresos y egresos de
líquidos sin alteraciones excesivas.

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Diagnostico de enfermería: Riesgo de infección R/C inmunosupresión y procedimientos invasivos.

Resultado Intervención de enfermería Fundamento Ejecución

esperado
El paciente lograra Curación de heridas y catéteres Es la primera barrera, contra bacterias 16.17.18.19 de
la ausencia de oportunistas que generalmente se mayo durante la
infecciones lo cual encuentran en los ambientes guardia.
se evidenciara por hospitalarios.
ausencia de signos Verificar signos de infección
y síntomas de (monitoreo de tempratura) Reconocer signos de infección como
alarmas inflamación, temperatura o roburizacion,
relacionados con es de ayuda para prevenir posibles
los procesos complicaciones.
infecciosos.
Administración de antibióticos Los antibióticos son sustancias
prescritos. producidas por diversas especies de
Trimetropin con Sulfametaxazol microorganismos (bacterias, hongos) que
Cefatoxima suprimen la proliferación de otros
Clindamicina gérmenes y al final pueden destruirlos.
Claritromicina Sin embargo en el término de antibióticos
también se incluyen a los antibacterianos
sintéticos como las sulfonamidas que no
son sintetizados por microbios.

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Evaluación: el paciente no presenta signos ni síntomas de infección durante el turno, y mantiene curadas y protegidas las
heridas y catéteres.

Diagnostico de enfermería: estreñimiento R/C disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal M/P sonidos
abdominales hipo activos

Resultado Intervención de enfermería Fundamento Ejecución

esperado
Lograr un tránsito Masaje en el área abdominal La eliminación intestinal es controlada por 16.17.18.19 de
intestinal regular lo la inervación medular, y estimulación de mayo durante la
cual se evidenciara los centros nerviosos de la pared del guardia.
por evacuación intestino.
regular.
Modificación para dieta rica en Una dieta equilibrada con alto contenido
fibra en fibra estimula el peristaltismo, los
alimentos con mucha fibra deben evitarse
durante episodios de diarrea.
Las dietas con alto contenido en fibra
producen deposiciones grandes y
blandas. Que disminuyen la
susceptibilidad del colon a complicaciones
futuras.
Incrementar la ingesta de líquidos
bajo prescripción médica y

22
 llevando control de ingresos y
egresos.
Se necesita una ingesta suficiente de
líquidos al menos dos litros para mantener
los patrones de actividad intestinal y
promover una consistencia adecuada de
las deposiciones.

Evaluación: el paciente no presenta evacuaciones durante el turno.

Diagnostico de enfermería: Déficit de auto cuidado alimentación R/C

Resultado Intervención de enfermería Fundamento Ejecución

esperado
La paciente lograra Masaje en el área abdominal La eliminación intestinal es controlada 16.17.18.19 de
un transito intestinal por la inervación medular, y estimulación mayo durante la
regular lo cual se de los centros nerviosos de la pared del guardia.
evidenciara por intestino.
sonidos
abdominales Modificación para dieta rica en Una dieta equilibrada con alto contenido
activos y fibra en fibra estimula el peristaltismo, los
evacuación regular. alimentos con mucha fibra deben evitarse
durante episodios de diarrea.
Las dietas con alto contenido en fibra
producen deposiciones grandes y
blandas. Que disminuyen la
susceptibilidad del colon a complicaciones
futuras.
Incrementar la ingesta de líquidos
bajo prescripción médica y Se necesita una ingesta suficiente de
líquidos al menos dos litros para mantener

23
 llevando control de ingresos y los patrones de actividad intestinal y
egresos. promover una consistencia adecuada de
las deposiciones.

Evaluación: el paciente logro un incremento de peristalsis intestinal activa, sin presentar evacuaciones durante el turno.

Diagnostico de enfermería: Deterioro de la integridad cutánea R/C deterioro de la circulación M/P alteración de la
superficie de la piel
Resultado Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
esperado
El paciente lograra, Valoración de las áreas afectadas La piel consta de dos capas la externa, 16.17.18.19 de
una mejoría en las (labios, brazo derecho) epidermis y la profunda dermis, tienen la mayo durante la
lesiones cutáneas función de proteger los tejidos internos de guardia.
que presenta lo lesiones, las lesiones de la piel se pueden
cual se evidenciara describir como primarias o secundarias.
con una buena
apariencia de estas Cuidados de la tracción o Mantener la tracción o inmovilización
sin presencia de inmovilización con aplicación de sujetada con apósitos o gasas protege la
signos de infección. gasas o apósitos integridad de la piel

Colocación de gasas húmedas en La humedad permite un desprendimiento

los labios para aliviar la menos doloroso de las costras y
resequedad y eliminar residuos de descamaciones en los labios, lo que
costras. permitirá una regeneración adecuada del
tejido evitando así las infecciones.

24
 Colocación de lubricante para Mantener niveles de humectación
labios. favorables ayuda, a evitar la resequedad
de partes expuestas y propensas a sufrir
resequedad, sustituyendo así la
lubricación natural causada por la saliva,
la cual se ve impedida debido a la cánula
endotraqueal.
Evaluación: el paciente logro una mejora en sus lesiones, y no presenta signos de infección y se encuentra lubricado
evitando así la resequedad excesiva
Diagnostico de enfermería: Deterioro de la mucosa oral R/C obstrucción mecánica (tubo endotraqueal) M/P exudado
blanco como cuajada y parches blancos.

Resultado Intervención de enfermería Fundamento Ejecución

esperado
El paciente Revisar la cavidad oral cada dos La inspección de la cavidad oral puede 16.17.18.19 de
mantendrá las horas revelar datos que nos ayuden a revelar mayo durante la
membranas de la datos de enfermedad oral. guardia.
mucosa oral
intactas, libres de
ulceraciones y
exceso de Es la succión de secreciones a través de
secreciones. Lo Aspiración de secreciones en un catéter conectado a una toma de
cual se evidenciara cavidad oral. succión. Para mantener limpias las vías
con la mejora de la aéreas u orales.
apariencia de
estas.

25
 Utilizar abate lenguas con gasas Es un procedimiento eficaz para eliminar
para limpiar la mucosa oral y la placa y mantener lubricada la cavidad
humedecerla. oral.

Evaluación: el paciente muestra una apariencia limpia en la cavidad oral, la cual se ve libre de secreciones, y con mejoría
en las ulceraciones.

Diagnostico de enfermería: Deterioro de la movilidad en cama R/C limitaciones ambientales M/P postura dorsal por
presencia de tubo endotraqueal
Resultado Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
esperado
El paciente lograra Prevención de ulceras por Del cuidado de tracciones o 16.17.18.19 de
sentirse cómoda y presión, (vigilar signos de alarma) inmovilizaciones(cánula endotraqueal) mayo durante la
segura en la cama, depende en gran medida de la prevención guardia.
y no presentara de ulceras por presión, debiendo permitir
signos de ulceras que la piel o la zona de la lesión
por presión, lo cual mantenga su integridad
se evidenciara por
ausencia de signos Tendido de cama (verificar que no La hechura de cama, es una actividad de
de alarma y queden dobleces, o arrugas al enfermería que ayuda al cliente a sentirse
observación de momento del tendido) confortado, además de brindar sensación
confort. de seguridad y estima con el usuario.

Subir barandales Proporcionan seguridad al usuario y a la

familia previniendo así el riesgo de caídas

26
 Baño de esponja y estimulación
activa
El baño de esponja brinda una sensación
de confort y bienestar que ayuda a la
relajación y conciliación del sueño. La
estimulación activa favorece la circulación
sanguínea que se disminuye debido a la
inmovilidad

Evaluación: el paciente no muestra signos de alarma de ulceras por presión, y se encuentra aseado y en ambiente
terapéutico de confort.

Diagnósticos de enfermería: Riesgo de Aspiración R/C intubación endotraqueal

Deterioro de la deglución R/C obstrucción mecánica (tubo endotraqueal) M/P infección pulmonar crónica
Resultado Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
esperado
Lograr una Instalación de sonda naso gástrica El sondaje naso gástrico es una técnica 16.17.18.19 de
alimentación Para alimentación enteral. que consiste en la introducción de una mayo durante la
adecuada disminuir sonda desde uno de los orificios nasales guardia.
el riesgo de hasta el estómago. Las utilidades del
aspiración., sondaje naso gástrico en atención a
Nutrición enteral. Es la indicación
principal en nuestro medio. Se emplea en
aquellos pacientes que conservan el
peristaltismo intestinal pero que no son
capaces de ingerir los alimentos por vía
oral.
Mantener el equipo de aspiración
disponible – operativo

27

Vigilar frecuencia y ritmo
respiratorio
Evaluación: se logra una alimentación adecuada, no se presentan signos de alarma de aspiración.
El equipo de aspiración necesita estar
preparado para cuando se presente
alguna eventualidad o un signo de alarma
de posible aspiración para poder liberar la
obstrucción presentada.
Estos datos nos ayudaran a identificar
posibles datos de hipoxia o apnea signos
de alarma de una posible aspiración
28
Diagnósticos de enfermería: Cansancio del rol del cuidador R/C responsabilidad de los cuidados las 24 horas M/P estrés
y fatiga / Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación M/P expresiones de
incapacidad
Resultado Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
esperado
El familiar lograra Apoyo Psicológico al familiar Sentir el interés del personal de salud, 16.17.18.19 de
sentirse seguro y brinda confianza y seguridad al familiar en mayo durante la
preparado para el los momentos de estrés y angustia. guardia.
cuidado del
paciente y
mostrara confianza
en si mismo, lo cual Proporcionar información sobre El conocimiento de cuidados le da bases
se evidenciara cuidados que requiere el paciente al familiar para ayudar al paciente a la
facies de (cuidados de heridas y partes adaptación en la estancia hospitalaria.
tranquilidad y inmovilizadas)
seguridad al
momento del El conocimiento de estos signos ayuda al
contacto con el Orientar al familiar a reconocer familiar a sentir seguridad y bienestar de
paciente. señales y signos de alarma su paciente.

Orientar sobre apoyos y servicios Tener acceso a los servicios del trabajo
del trabajo social. social agiliza, los tramites que pueda
realizar en determinado momento el
familiar.

Evaluación: el familiar se muestra tranquilo, seguro y competente para realizar el cuidado del paciente durante la
estancia hospitalaria.

29
Diagnósticos de enfermería: Desesperanza R/C perdida de la fe en un poder espiritual M/P claves verbales
Riesgo de baja autoestima situacional R/C expectativas irreales sobre el proceso de enfermedad del familiar
Resultado Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
esperado
logrará desechar Apoyo espiritual La necesidad de sentirse bien con sus 16.17.18.19 de
los sentimientos de creencias divinas ayuda a quitar los mayo durante la
pérdida de fe y sentimientos de culpa guardia.
actitudes
pesimistas ante la
enfermedad lo cual
se evidenciara por Apoyo en la creación de proyectos La creación de metas a corto y largo plazo
una autoestima y expectativas a largo y corto estimulan el interés de salir adelante en la
fortalecida plazo enfermedad

La lectura o los juegos de rompecabezas

ayudan a la distracción en pensamientos
Terapia recreacional negativos, y al desestres emocional

El reforzamiento de la autoestima ayuda a

Reforzamiento de autoestima tener una mejor percepción de la persona
misma y de la propias situaciones de la
vida

Evaluación: el familiar verbaliza su tranquilidad espiritual y ve de manera positiva la situación y se muestra seguro de si
mismo.

30
Diagnósticos de enfermería: Déficit de auto cuidado R/C falta de interés ante los problemas de salud M/P negación de
la propia enfermedad
Resultado Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
esperado
Lograr superar la Educación para la salud La educación para la salud es le medio 16.17.18.19 de
negación misma de por el cual se aprende sobre los signos y mayo durante la
la enfermedad para síntomas de la enfermedad misma, y hace guardia.
llevar a cabo la conciencia de lo oportuno que es la
conciencia sobre la prevención y tratamiento médico
enfermedad misma responsable.

Referir al modulo de psicología El padecer una enfermedad crónica y de

pronósticos negativos deprime a las
personas por lo cual requieren el apoyo
psicológico especializado para superar
esta situación.

La higiene corporal de los alimentos y de

Demostración de medidas de la casa juega un papel importante en las
higiene. personas inmunodeprimidas ya que
muchas veces las causa de sus
malestares son por agentes microbianos
que se adquieren debido a una mala
higiene.

Evaluación: no se logro la aplicación de estas intervenciones, sin embargo al familiar se le oriento sobre los cuidados
higiénicos y del hogar, en caso de una posible recuperación del paciente.

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Evaluación
El plan de cuidados de enfermería presentado en las páginas anteriores, lleva una
forma continua de evaluación, para cada uno de los diagnósticos que realicé, de
manera general, puedo decir que los diagnósticos de enfermería que se encontraron
en la paciente a la cual se le aplico el proceso de atención de enfermería, se
resolvieron de una manera favorable, al notar signos de mejoría después de la
intervenciones comprándolas con los momentos de la entrevista y valoración.

En lo que respecta mis objetivos siempre trate que fueran acordes a las necesidades
que se planteaban en cada uno de los diagnósticos enfermeros que realicé, desde
mi punto de vista considero que fueron correctos todos, y que todos y cada uno de
ellos se cumplieron.

En lo que respecta a mis intervenciones de enfermería siempre trate, que fueran

especificas y objetivas para brindar calidad y calidez a la paciente, teniendo junto
con ellas una enseñanza continua a los familiares para los futuros cuidados en cada
de la paciente, ya que la importancia de las intervenciones de enfermería es el
hecho de educar al mismo tiempo que se aplican, buscando con ellas ser creador
de conductas de auto-cuidado, es por eso que deduzco que todas mis
intervenciones fueron hechas de manera pertinente y adecuadas a las necesidades
de la paciente.

Cabe resaltar que es de suma importancia la vigilancia continua de signos de alarma

en el paciente, además de brindar todos los cuidados generales de enfermería y la
buena toma de signos vitales que todos estos no ayudan a definir de manera más
satisfactoria el progreso en la recuperación de la salud de nuestros pacientes.

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Conclusiones
Llevar a cabo valoración al paciente implica que el personal de enfermería tenga
bien claras las herramientas para lograr la obtención de buenos resultados y una
excelente identificación de diagnósticos.

La elaboración de diagnósticos requiere el desarrollo de las habilidades de

pensamiento crítico para identificar los posibles problemas que afectan el estado de
salud del paciente de ahí la importancia del conocimiento de la estructura de estos.

La ejecución de las intervenciones nos lleva a verificar si estas son acordes a la

necesidad de nuestros pacientes y los logros que llevaremos a cabo con estas para
la mejora de la salud de la paciente.

La evaluación de la aplicación de las intervenciones de enfermería nos ayuda a

identificar que intervenciones nos ayudan a mejorar la situación de salud de los
pacientes y así modificar las que no nos están dando el resultado esperado.

Puedo concluir que es de suma importancia la aplicación del proceso enfermero a

los pacientes adultos maduros y mayores, ya que es una etapa de la vida donde la
necesidad de cuidados es mucho mayor y especial para estos, por ello es
responsabilidad del personal de enfermería y de nosotros como futuros
profesionales de la salud, velar por el bienestar de estos pacientes, a manera que
cada vez que planeemos, realicemos y evaluemos intervenciones, busquemos el
bienestar de estos, para así lograr una recuperación del estado de salud.

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