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Traumatismo Craneoencefálico

Un Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE) es un golpe en la región craneal o facial


capaz de herir el cuero cabelludo o la cara y de afectar en mayor o menor medida
al nivel de conciencia. La gravedad del TCE depende del modo en cómo ocurrió el
traumatismo (caídas, accidentes de tráfico, agresiones, etc.) y de la aparición de
complicaciones tras el mismo.

Causas

Una de las principales causas de traumatismo craneal son los accidentes de tráfico,
sobre todo aquellos donde están involucrados motoristas sin casco o personas que
no lleven los cinturones de seguridad puestos.

También suelen ser causa de traumatismo craneoencefálico los accidentes debidos


a caídas o golpes, y se dan con mucha frecuencia en el medio doméstico; aunque
también pueden producirse como consecuencia de accidentes relacionados con
actividades deportivas.

Igualmente, entra dentro de los traumatismos craneales un problema llamado


‘síndrome del niño zarandeado’, que es cada vez más frecuente. En los niños
menores de tres años el cerebro todavía no ocupa todo el espacio craneal y, al
agitarlo bruscamente de adelante hacia atrás, el cerebro golpea las paredes
interiores del cráneo causando lesiones graves. Es también una forma de maltrato
físico infantil y una de las causas de muerte más habituales en los bebés
maltratados.

Síntomas

Cuando un traumatismo craneal causa cambios en el funcionamiento del cerebro,


apareciendo así diversos signos y síntomas de acuerdo con la gravedad de la lesión,
se habla entonces de conmoción cerebral.

Los signos y síntomas de un traumatismo craneal o craneoencefálico pueden


aparecer inmediatamente después del impacto, progresivamente o pueden tardar
horas o días en manifestarse. Incluso cuando no se observa una lesión, es posible
que, aunque el cráneo esté intacto el cerebro haya sido afectado, existiendo así una
conmoción cerebral.

Una conmoción cerebral tiene una serie de síntomas que pueden variar según la
gravedad, y pueden durar desde unas horas hasta semanas. Según la gravedad se
observan:

 Confusión mental, dificultad para pensar con claridad.


 Pérdida de memoria de los acontecimientos que rodean el momento del
accidente.
 Somnolencia, duerme más de lo normal y tiene dificultad para despertarse.
 Pupilas desiguales, al observar los ojos se ve una de ellas más dilatada que
otra.
 Alucinaciones, ve luces centelleantes.
 Dificultad al guardar el equilibrio, incluso impidiendo la deambulación.

Diagnostico

Una conmoción cerebral con frecuencia no revela síntomas hasta pasadas horas,
incluso días. En el centro médico, el profesional hará una exploración física, y
también realizará preguntas simples tales como “¿qué día es tu cumpleaños?” para
evaluar el estado de conciencia y memoria y confirmar el diagnóstico de conmoción
o traumatismo cerebral.

También es posible utilizar métodos más avanzados, son las llamadas pruebas de
imagen que proporcionan una visión del cerebro y el cráneo, haciendo que las
lesiones se hagan visibles y, por lo tanto, se puedan tratar antes de que aparezcan
los síntomas:

 Tomografía computarizada: es una prueba de imagen en la que se utilizan


rayos X para observar tanto el cráneo y los huesos de la cara y mandíbula,
como el cerebro. Es totalmente indolora y suele durar alrededor de 5 minutos.
Permite observar las posibles fracturas óseas, las hemorragias internas y
aneurismas.
 Electroencefalograma (EEG): esta prueba se centra en la actividad eléctrica
de las células del cerebro. Se representa mediante una serie de ondas, y
cuando existe una lesión estas ondas aparecen distintas a las normales.
Sirve para comprobar la existencia de convulsiones, y también para confirmar
la actividad cerebral en el área del cerebro afectada por el golpe.
 Resonancia magnética: si la tomografía se usa para ver los huesos, la
resonancia magnética muestra el cerebro y los tejidos blandos que lo rodean,
haciendo muy sencilla la búsqueda de cualquier lesión. Es indolora y no se
utilizan radiaciones.

Tratamiento

Manejo del TCE Leve:

Los pacientes con trauma craneal leve (Glasgow de 14 o 15), deben permanecer en
observación un mínimo de 6 horas, recibiendo tratamiento analgésico y antiemético
si lo precisan y fluidoterapia o dieta líquida. Durante este tiempo se deberá vigilar la
existencia de cualquier dato de focalidad neurológica o disminución del nivel de
conciencia. La indicación de realizar o no TAC craneal dependerá de si tienen un
riesgo leve o moderado de lesiones intracraneales. Pasadas 6 horas sin que haya
existido deterioro, y si no se han encontrado hallazgos en la TAC craneal en caso
de que se haya realizado, puede ser enviado a casa para observación domiciliaria
con una hoja de recomendaciones a seguir en caso de deterioro.

Manejo del TCE moderado y grave:

A todos los pacientes con trauma craneal moderado se les realizará una TAC
craneal urgente y deben permanecer en observación hasta que recuperen un buen
nivel de conciencia. Debe repetirse la TAC craneal a las 12 horas si el paciente no
ha recuperado una puntuación en la ECG de 14 o 15 o en cualquier momento si el
paciente presenta un deterioro neurológico. En caso de que presente lesiones en la
TAC craneal deberá consultarse con el neurocirujano de guardia.
El manejo de los pacientes con TCE severo debe realizarse en una UCI, donde se
estabilizará al paciente (intubación, estabilización hemodinámica, sedación), se
realizará screening de lesiones asociadas y se corregirán situaciones de riesgo vital.

Cuando existan lesiones de cuero cabelludo importantes, si no hay fractura


subyacente deben ser desbridadas, irrigadas y suturadas. Siempre se recomienda
vacunación antitetánica y antibióticos profilácticos si la herida está contaminada

Complicaciones

COMPLICACIONES TARDIAS

A.- Hematoma subdural cronico

Se trata de un cuadro clínico relativamente frecuente, que tiene varias


características que lo hacen único:

1.- Se presenta en personas de edad avanzada o con trastornos que han llevado a
una atrofia cerebral (alcoholismo, por ejemplo). El espacio entre cerebro y hueso ha
aumentado de tamaño.

2.- Se requiere un traumatismo craneoencefálico, aunque no de gran intensidad. De


forma que en muchas ocasiones es difícil registrarlo en la historia clínica o ha sido
aparentemente muy banal, sin pérdida de conciencia.

3.- Hay un periodo de tiempo entre dicho TCE banal y la aparición de los síntomas,
debido a la secuencia fisiopatológica que se produce:

a) Movimiento del cerebro dentro de la cavidad craneal, por su diferente inercia.


Esto provoca rotura de venas puenteentre corteza cerebral y duramadre, que
estaban previamente a ligera tensión por la atrofia cerebral.

b) La hemorragia se detiene cuando llena el espacio subdural y aumenta la presión


intracraneal algo por encima de la presión de la vena cortical rota. Esto no provoca
síntomas, al coleccionarse la sangre en el espacio virtual subdural (no es una
hemorragia subaracnoidea que produzca irritación meníngea).
c) Posteriormente se inicia el proceso natural de lisis del coágulo. Aumentan las
moléculas por fraccionamiento de proteinas. Esto aumenta la presión osmótica en
el espacio subdural, por lo que se produce un paso de agua hacia la cavidad que
contiene el hematoma.

d) A medida que pasa el tiempo el hematoma es más líquido, con menor contenido
celular y proteico, pero con mayor tamaño y presión. Esto produce compresión
progresiva del parénquima cerebral.

e) El aumento de la cavidad donde estaba el hematoma separa aun más el cerebro


de la duramadre y puede haberrotura de otras venas, con lo que se agrava la
secuencia fisiopatológica.

f) Excepto que el hematoma haya sido mínimo, la naturalezano va a poder


reabsorberlo sin pasar por una situación de hipertensión intracraneal grave y déficit
neurológico progresivo que puede incluso llevar a la muerte del paciente.

4.- La clínica es de cefaleas, demencia progresiva, alteración de la marcha e


incontinencia de esfínteres. Posteriormente aparece disminución del nivel de
conciencia y hemiparesia contralateral al hematoma. Por último va a existir una
situación de hipertensión intracraneal grave con midriasis del mismo lado y entrada
en coma.

Aparece en personas de edad o con atrofia cerebral importante, a los 2-3 meses de
traumatismos craneoencefálicos muy banales.

5.- El diagnóstico se hace mediante TAC cerebral: Imagen uni o bilateral a nivel
subdural, en forma de semiluna. Puede ser hiper, iso o hipointensa dependiendo del
tiempo desde al TCE y de la cantidad de hematíes (hemoglobina) que exista aún en
el hematoma). A medida que transcurre el tiempo la imagen tiende a ser menos
densa. El tratamiento es quirúrgico. Se puede hacer con anestesia local y consiste
en la realización de dos orificios de trépano (frontal y parietal) con la finalidad de
evacuar el hematoma y lavar con suero hasta que desaparezcan los residuos
hemorrágicos. Se dejan drenajes durante 2-3 días, que facilitan la salida del resto
de la colección hemática y permiten la progresiva expansión del cerebro.
ANAMNESIS DE ENFERMERIA
DATOS BIBLIOGRAFICOS.
NOMBRE DEL PACIENTE: Miguel Méndez Contreras
NO. EXPEDIENTE: 18170605 FOLIO: -------------------
EDAD: 7 años SEXO: Masculino EDO. CIVIL: Soltero
SERVICIO: Urgencia NUM, DE CAMA: -------------
FECHA: 13 de noviembre de 2018 INTERROGATORIO: ---------

ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y FAMILIARES:
Abuelo materno muerto por causas naturales, abuela materna viva con D.M tipo 2, abuelo y abuela
paternos vivos con Hipertensión Arterial, Padre y madre vivos con sobrepeso y hermano
aparentemente sano

PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedades propias de la infancia: EDAS, IRAS, Sarampión y


varicela

PERSONALES NO PATOLOGICOS:
LUGAR DE NACIMIENTO: Veracruz
RESIDENCIA: San Andrés Tuxtla, Ver. EDO. CIVIL: Soltero
RELIGION: Católica ESCOLARIDAD: Escolar
TIPO DE VIVIENDA: Concreto
SERVICIOS: TELEFONO: _______AGUA: ___X______ LUZ: ___X_____ DRENAJE: _X____
HABITOS HIGINICOS-DIETETICOS: Baño diario, alimentación desacuerdo al hogar, defecación
diaria e higiene bucal diaria

GINECO OBSTETRICOS:
MENARCA: _________________ CICLOS: _______________ IVSA: _______________________
No. PAREJAS SEXUALES: _____________________ DOC: ______________________________
FUR: ______________ GESTA: ______________ PARTOS: ____________ ABORTOS: _______
CESAREAS: ______________ FUP: ________________ MPF: ____________________________

PADECIMIENTO ACTUAL: Masculino escolar de 7 años de edad, la madre refiere que acudió a la
unidad hospitalaria debido a que el pequeño sufrió de una caída en la escuela, refiere un dolor leve
en la cabeza, náuseas y vomito además de confusión y sin pérdida de consciencia. A la E.F. se
muestra semiconsciente, F.C de 118x’, F.R. de 28x’ y temperatura de 36.4°C

DIAGNOSTICO MEDICO: Traumatismo Craneoencefálico

TRATAMIENTO MEDICO: Administración de analgésico (ácido acetilsalicílico)

ESTUDIOS DE LABORATORIO: -----------

ESTUDIOS DE GABINETE: Rx
RESUMEN DE LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE GORDON

1.- PERCEPCION DE LA SALUD: considera su salud en general bueno, en este


momento delicado debido a el dolor por el golpe, realiza su baño personal 3 veces
al día y aseo bucal 2 veces al día además de llevar un control con algún dentista, el
problema actual se debe a un golpe en la cabeza, no cuenta con algún medicamento
prescrito o tomado por su cuenta, no cuenta con antecedentes de alergias, se
expone a riesgos como caídas y accidentes automovilísticos y los evita con el
cuidado de su madre, cuenta con antecedentes heredofamiliares de diabetes
mellitus tipo 2, hipertensión y sobrepeso, solo muestra enfermedades propias de la
infancia como el sarampión y la rubeola, no cuenta con antecedentes quirúrgicos u
otro problemas medico independiente al actual, su problema actual es el dolor de
cabeza debido a un traumatismo hace como 2 horas y no cuenta con experiencia
hospitalaria

2.- NUTRICIONAL-METABOLICO: Habitualmente tiene 3 comidas al día en horarios


normales, no toma ningún suplemento alimenticio además de sus alimentos
normales y los más frecuentes son tortillas de harina, legumbres, carnes y lácteos,
no cuenta con alguna dieta específica, siente nauseas en este momento, sus
alimentos preferidos son las carnes y le desagradan las verduras al vapor y ningún
alimento le causa daño, considera su peso normal, posee dentadura completa, no
presenta problemas al ingerir líquidos o sólidos, toma de 2 a 3 vasos de agua al día,
palidez en la piel, cuenta con un hematoma en la cabeza, cicatrización normal y no
cuenta con algún factor que pueda causar ulceras por presión

3.- ELIMINACION: Su eliminación vesical frecuentemente es de 3 veces al día sin


alguna alteración, no presenta incontinencia vesical o intestinal, sus defecaciones
varían de 1 a 2 veces al día y no cuenta con algún tipo de ayuda para facilitar su
excreción o micción
4.- ACTIVIDAD-EJERCICIO: En su vida diaria va a la escuela, juega con amigos,
hace su tarea y actividades de un niño normal, no realiza un tipo de ejercicio
especifico además de la que hace en la escuela unas pocas veces a la semana, su
única actividad recreativa es salir al parque los fines de semana, a su criterio dice
saber auto cuidarse, no cuenta con algún método de ayuda para su movilidad, no
realiza algún ejercicio de respiración, el aire que respira no presenta algún riesgo o
riesgo que afecte la termorregulación

5.- SUEÑO-DESCANSO: Suele dormir a partir de las 9:30 de la noche, durmiendo


un aproximado de 7 a 8 horas, no suele tomar siestas durante el día, no presenta
síntomas de cansancio después de dormir, no presenta algún problema actual
referente al sueño, refiere no tener problemas para conciliar el sueño
inmediatamente además de soñar y no tener problemas para despertarse.

6.- COGNITIVO-PERCEPTIVO: Audición y visión adecuada a su edad, su tacto es


normal, presenta mareos y dolor debido al golpe en la cabeza y si sabe leer y escribir

7.- AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO: Su preocupación de manera general


es que pueda quedar incapacitado por el golpe, en este momento es tener que ser
hospitalizado debido a que tiene miedo, sus metas son estudiar para cuidar de sus
padres, se describe como una persona alegre que le gusta jugar lo más posible, su
problema actual le hace sentirse cansado y un poco confundido además de
presentar miedo

8.- ROL-RELACIONES: Actualmente estudia, vive con sus padres y las describe
como muy cariñosos, pero algo estrictos, refiere que su relación es sana y buena,
le tiene más confianza a su madre debido a que la entiende más, no tiene una
relación negativa con nadie, cuando presenta un problema solicita ayuda de su
madre, les tiene miedo a las alturas y no hace nada para enfrentarlas y lo que más
le preocupa a su familia acerca de la hospitalización es el tiempo que pueda llevar
9.- SEXUALIDAD-REPRODUCCION-------------------------------------------------

10.- AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS: Actualmente no ha tenido


pérdidas o algún cambio importante en su vida, en este momento se siente un poco
cansado y con dolor, lo que mas le enoja es que lo regañen por las cosas que haces,
pide que el personal no lo regañe dentro de la institución

11.- VALORES-CREENCIAS: La religión que practican sus padres es católica, sus


prácticas religiosas son ir, no siempre, a la iglesia los domingos, no les prohíbe algo
en específico su religión y solo pide que lo dejen recibir visitas durante su estancia

Patrones Alterados

 Cognitivo – Perceptivo
 Afrontamiento – Tolerancia al estrés
ETAPA DE VALORACION

CUADRO DE DATOS

DATOS DATOS DATOS DATOS


OBJETIVOS SUBJETIVOS HISTORICOS ACTUALES

Cefalea Nauseas Cefalea


Enfermedades
Confusión propias de la Nauseas
infancia
Semiconsciente  EDAS Confusión
 IRAS
 Varicela Semiconsciente
 Sarampión
FASE DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL

00085
Deterioro de la movilidad física
relacionado con Alteración en el
funcionamiento cognitivo y Dolor
manifestado por Alteraciones en la
marcha, aumento de tiempo de
reacción y movimientos
descoordinados
FASE DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL OBJETIVOS

00085
Deterioro de la movilidad física Lograr que el paciente pueda volver a
relacionado con Alteración en el tener una movilidad física normal para
funcionamiento cognitivo y Dolor que pueda continuar con su vida
manifestado por Alteraciones en la cotidiana
marcha, aumento de tiempo de
reacción y movimientos
descoordinados
Etapa de Planeación
DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL

00085
Deterioro de la movilidad física
relacionado con Alteración en el
funcionamiento cognitivo y Dolor
manifestado por Alteraciones en la
marcha, aumento de tiempo de
reacción y movimientos
descoordinados
1. Plan de cuidados de Enfermería:

RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN


DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA INDICADOR DEL RESULTADO
ESPERADO MEDICIÓN DIANA

RESULTADO (90005) Gravemente Mantener a: 2


Etiqueta (problema) (P): NOC: Está orientado/a comprometida- 1 Aumentar a: 4
00085
Deterioro de la movilidad fisca 0900 Sustancialmente
Cognición (90006) comprometida- 2 Mantener a: 3
Factores relacionados Memoria inmediata Moderadamente Aumentar a: 4
 Alteración en el funcionamiento CLASE ( J ) comprometida- 3
cognitivo (90009) Levemente
 Dolor Neurocognitivo Mantener a: 2
Procesa la información comprometida- 4
Aumentar a:3
Características definitorias (S): No
DOMINIO: ( II )
(90014) Comprometida- 5
- Alteración en la marcha Comunicación clara a la edad Mantener a:2
- Aumento en el tiempo de reacción Salud fisiológica Aumentar a:3
- Movimientos descoordinados
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA PARA EL DIAGNÓSTICO: Puerperio

Recomendaciones de: (Diagnóstico y tratamiento inicial del Recomendaciones de: (Diagnóstico y tratamiento inicial del
traumatismo craneoencefálico en pacientes menores de 18 años traumatismo craneoencefálico en pacientes menores de 18 años
de edad SS – 002 – 08) de edad SS – 002 – 08)
los médicos del primer contacto deberán evaluar a todo
niño con antecedentes de TCE por cualquier causa, Identificar el déficit cognitivo o físico del paciente que
abordándolo mediante un enfoque sistemático que pueda aumentar la posibilidad de caídas en un
asegure la identificación de lesiones aparentes y ocultas que ambiente dado
potencialmente puedan empeorar el pronóstico.
Los pacientes con factores de riesgo de lesión
Las evaluaciones deberán ir encaminada a estimar la
intracraneal o que presentan signos de alarma durante
posibilidad de lesión intracraneal (LIC) estimar la posibilidad
la observación inicial, deben ser hospitalizados, y
de necesidad de envió a unidad especializada para realizar
sometidos a tomografía axial computada y evaluación neuro-
TC o para manejo definitivo
quirúrgica.
Recomendamos que el diagnóstico de la severidad del
trauma, deberán realizarse mediante la utilización de El personal paramédico deberá estar capacitado para
ECG y su versión modificada para que se encuentre en utilizar adecuadamente las versiones para el adulto y
la etapa preverbal pediátrica de la escala de coma de Glasgow.
Para niños mayores de 2 años con TCE leve se deberá
realizar un TC cuando tenga una clasificación global en Se debe mantener todo el tiempo alineada la cabeza
del paciente y con elevación a 30 grados.
la ECG ≤ 14 y presentan datos de fractura de base del cráneo
o agitación, somnolencia, preguntas repetitivas o una
respuesta lenta a la comunicación verbal
Referencias

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICA


1. NANDA International, Inc. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. T. Heather Herdman, PhD, RN, FNI y Shigemi kamitsuru 2015 – 2017

2. Clasificación de Resultados de Enfermería NOC. Sue Moorhead, PhD, RN. Marion Johnson, Meridean L. Maas y Elizabeth Swanson. Quinta Edición.
2013.

3. Evidencias y Recomendaciones: Guía de Prácticas Clínicas de enfermería “Diagnóstico y tratamiento inicial del traumatismo craneoencefálico
en pacientes menores de 18 años de edad” SS – 002 – 08 México: Secretaria de salud, CENETEC, 2017 http://www.cenetec-
difusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
Etapa de evaluación

Evaluación del Diagnostico Real

De acuerdo con los resultados planeados se logró cumplir el objetivo en un


85% y el paciente Miguel Méndez Contreras con el diagnostico de “Deterioro de la
movilidad física relacionado con alteración en el funcionamiento cognitivo y dolor
manifestado por alteración en la marcha, aumento en el tiempo de reacción y
movimientos descoordinados” y con indicadores “estado de orientación”, “memoria
inmediata”, “procesa la información” y “comunicación de acuerdo a su edad”, junto
a las Evidencias y Recomendaciones: Guía de Prácticas Clínicas de enfermería
“Diagnóstico y tratamiento inicial del traumatismo craneoencefálico en pacientes
menores de 18 años de edad” se logró que su movilidad volviera a lo normal para
continuar con su vida diaria