CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SESION DE MUSICOTERAPIA EN

NEONATO

Yo__________________________________________ identificada/o con

CC___________________ de ___________________ en forma voluntaria y sin
ninguna presión o inducción consiento la participación de mi hijo/hija
__________________________________________________ de ______ días de
edad, en la sesión de musicoterapia realizada por IVONNE GISSELA
QUINTERO identificada con CC 1117526409 expedida en Florencia.

Entiendo que la información aportada por la musicoterapeuta durante el proceso

terapéutico está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser
divulgada a terceras personas sin nuestro consentimiento expreso.

Entiendo el método en que se realizaran las sesiones, he sido informado/a y

consiento que nuestro hijo/hija asista a _______ sesión/sesiones de 15 minutos de
duración con música instrumental, de cuna tradicional y arrullo con el propósito de
investigación de los efectos de la musicoterapia en las respuestas fisiológicas y
emocionales del bebé sin remuneración.

Firma ________________________________

C.C ________________________________

Ciudad y fecha ___________________________ Índice derecho