FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Data da avaliação: ____/____/____

IDENTIFICAÇÃO
Nome:
_______________________________________________________________
End.:
______________________________________________________________
Bairro: ________________________
Telefone: _________________
Data de nascimento: _____/_____/_____ Idade: _________
Profissão: __________________ Estado civil: ________________

MOTIVO DA CONSULTA:
( ) Pós parto
( ) Incontinência urinaria
( ) Instabilidade vesical
( ) Prolapso
( ) Pré operatório
( ) Pós operatório
( ) Incontinência anal
( ) Constipação

2. ANAMNESE
Queixa principal:
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HMA___________________________________________________________
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_______________________________________________________________
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HMP
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Antecedentes pessoais:
( ) doença cardiorrespiratória ( ) constipação intestinal
( ) doença renal ( ) hemorróidas
( ) neoplasias ( ) infecção urinária
( ) diabetes ( ) obesidade
( ) alergias ( ) tabagismo/etilismo
( ) outros: _________________________

Antecedentes familiares:
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Medicamentos em uso:
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EXAME FÍSICO
FC: _______ bpm FR: _______ irpm PA: ____________ mmHg
Peso: _______ Kg Altura: _________ m
AVALIAÇÃO POSTURAL

VISTA ANTERIOR

CABEÇA: ( )neutra ( )inclinada ___ _____ ( )rodada________

OMBROS: ( )alinhados ( ) elevados ( )deprimidos ( ) direito+ elevado
( )esquerdo+elevado
ÂNGULO DE TALLES: > D ( ) >E ( ) Simétricos ( )
PELVE: ( )alinhada ( ) direito + elevado ( ) esq. + elevado
JOELHOS: ( )rodados para___________ ( )genu valgo ( )genu varo
( )normal
PATELA: ( )centralizada ( )lateralizada ( ) rotação medial
PÉS: ( )planos ( )cavo ( )inversão ( )eversão ( )rot. medial
( )rot. Lateral ( ) normal

OBS:___________________________________________________________
_______________________________________________________________

VISTA LATERAL

CABEÇA: ( )alinhada ( )protusa ( )retraída ( )fletida ( ) extendida

CERVICAL: ( )normal ( ) hiperlordose ( )retificação
OMBROS: ( )alinhados ( )rodados para frente
TORÁCICA: ( )normal ( )hipercifose ( )retificação
LOMBAR: ( )normal ( )hiperlordose ( ) retificação
ABDOMEM: ( )normal ( )protruso
PELVE: ( )Antero-versão ( )retro-versão ( ) normal
JOELHOS: ( )alinhados ( )hiperextensão ( ) semi-fletidos

OBS:_________________________________________________________
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VISTA POSTERIOR

CERVICAL: ( )alinhada ( )inclinação lateral _____________

ESCÁPULAS:( )posição neutra ( )aduzidas ( )abduzidas ( )elevadas
( )desalinhadas ( )deprimidas
TRONCO: ( )alinhado
( )escoliose em S
( )escoliose em C ( ) destro convexa ( ) sinistro convexa
CRISTA ILIACA: ( )alinhada ( ) direita+elevada ( )esquerda+elevada
PREGA GLÚTEA: ( )alinhada ( )inclinação ______________
JOELHOS: ( )normal ( )rodados para______ ( )genu valgo ( )genu varo
PÉS: ( )alinhados ( )eversão ( )inversão ( )rotação interna
( )rotação externa ( )tendão varo ( )tendão valgo
OBS:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
HISTÓRIA OBSTÉTRICA
Gestações:__________ Partos:__________
Abortos:__________
1º parto: tipo:____________ idade materna:__________ peso da
criança:__________
2º parto: tipo:____________ idade materna:__________ peso da
criança:__________
3º parto: tipo:____________ idade materna:__________ peso da
criança:__________

Realizou episiotomia? ( ) sim ( ) não

Usou fórceps? ( ) sim ( ) não

Complicações obstétricas:
( ) laceração ( ) aderências ( ) quelóides ( ) fibrose

HISTÓRIA GINECOLÓGICA
Data da última menstruação (DUM): _____/_____/_____
Menopausa?: ____/____/____
TRATAMENTO: __________________________________________________
Método anticoncepcional? ( ) sim ( ) não Quanto tempo ? ______
______________________________________________
Terapia de reposição hormonal? ( ) sim ( ) não Quanto tempo ? ______
______________________________________________

Complicações ginecológicas:
( ) dor pélvica crônica ( ) cistos ( ) corrimento
( ) sangramento ( ) endometriose ( ) prolapsos ( ) cistite
( ) infecção urinária ( ) dismenorréia

Realizou cirurgia ginecológica? ( ) sim ( ) não

Qual?_____________________________________
SEXUALIDADE
Auto conhecimento vaginal? ( ) sim ( ) não
Vida sexual:
( ) ativa Frequência _______ ( ) inativa Há quanto tempo? _______

Perda urinária durante a relação sexual? ( ) sim ( ) não

SENTE DOR NA RELAÇÃO SEXUAL

( ) sim ( ) não
Disfunções sexuais:
( ) dispareunia ( ) vaginismo ( ) anorgasmia
( ) disfunção orgásmica ( ) diminuição da libido ( ) ausência de
lubrificação

Outras:_________________________________________________________

EXAME CLÍNICO

Distância ânus – vulvar_________________

Sensibilidade ( ) S2 ( ) S3 ( ) S4
Motricidade ( ) S2
Reflexo ( ) anal ( ) clitóris anal
Nódulo Fibroso ( ) atrofiado ( ) tônico
Vulva ( ) fechada ( ) aberta importante ou moderada
Coloração ____________________________________________

Proplapsos
( ) prolapso anterior (“bexiga descaída”)
( ) prolapso posterior (“reto descaído”)
( ) prolapso uterino (“útero descaído”)
( ) prolapso da cúpula vaginal (após histerectomia)

Estado emocional:
___________________________________________________________
Frequência urinária: dia __________ noite __________

Fase de enchimento: ( ) urgência ( ) urge-incontinência ( ) enurese

( ) noctúria ( ) IUE ( ) polaciúria
IUU
Desejo súbito de urinar ( ) sim ( ) não
Consegue chegar sem perder ( ) sim ( ) não

Durante atividades apresenta perde urina?

( ) tosse ( ) espirro ( ) riso ( ) caminhada ( ) agachamento
( ) carregar peso ( ) subir e descer escadas ( ) relação sexual
( ) contato com água ( ) situações emocionais ( ) salto ( ) corrida
( ) dança
QUANDO INICIOU__________________________________
FREQUENCIA DOS ACIDENTES___________________________________

Tipo de perda urinária:

( ) em gotas ( ) em jato ( ) insensível ( ) retardatária

INCONTINÊNCIA
( ) diurna ( )esforço ( ) noturna ( ) contínua

PROTEÇÃO
( ) Permanente ( ) Ocasionalmente

TIPOS DE PROTEÇÃO

( ) Carfree ( ) absorvente ( ) fraldas

FREQUÊNCIA DE TROCAS _____________________

MICÇÂO
FREQUENCIA:
NOITE: ___________ DIA ___________
( ) disúria ( ) força abdominal ( ) atraso na micção ( ) dificuldade de
segurar urina ( ) imperiosa ( ) urgência

Atividade física: ( ) sim ( ) não Frequência/tempo?

________________________

Ingestão de líquidos:
________________________________________________________

Alimentos/Quantidade:
( ) café/chá preto _______ ( ) frutas ácidas _______ ( ) refrigerantes
_______
( ) comidas apimentadas _______ ( ) chocolate _______

Tratamentos anteriores:
Fisioterapia: ( ) sim ( ) não
Cirurgias: ( ) sim ( ) não
Qual (is)? ____________________________________________

AVALIAÇÃO DA MUSCULATURA PÉLVICA

AFA( avaliação funcional da musculatura do assoalho pélvico) 0 a 5
__________________________
TESTE DE REFLEXO DO BULBO CAVERNOSO
( ) positivo ( ) negativo

FUNÇÃO INTESTINAL
( ) Incontinência anal ( ) hemorroidas ( ) normal ( ) outros.

História proctológica:
( ) Constipação Incontinência: ( ) sólidos ( ) líquidos ( ) gases ( )
Hemorróidas
( )Prolapso ( ) Fístulas ( ) Fissuras ( )Doença do cólon ( ) Fecaloma (
)Soiling
Sintomas: ( ) dor ( ) esforço ( ) diarréia ( ) sangramento ( )flatulência ( )
urgência ( )impactação fecal ( )sensação de evacuação incompleta ( )
digitalização Quanto tempo iniciou os sintomas?............................
Desde que começaram os sintomas o seu estado.... ( ) está igual ( ) melhorou
( ) piorou

Perdas ( ) tosse ( ) espirro ( ) agachar ( ) erguer peso ( ) riso ( ) caminhando

( ) nas mudanças de posição ( ) marcha ( ) orgasmo ( ) outras circunstâncias
(especificar) .........................................................................................

Quantidade da perda: ( ) pequena ( ) moderada ( ) grande Proteções: ( )

absorvente ( ) fraldas ( ) forro ( ) outros ............................................número de
trocas/dia .........

Função Intestinal Freqüência evacuatória todos os dias ( ) sim ( ) não

Quantas vezes ao dia : ........
Quantas vezes por semana ? ________
Formato das fezes: ( ) normal ( ) fita ( ) síbalos
Percepção (desejo de evacuar e discriminação de fezes/gases) ( ) presente (
) ausente

Cronologia em relação ás refeições

.....................................................................................................................

Necessita de alguma manobra especial para

evacuar?...............................................................................