ENFERMERÍA EN LA SALUD PÚBLICA

1.1 Antecedentes históricos

La Salud Pública es la disciplina que conjuga una serie de ciencias y acciones
humanas que buscan contribuir a mejorar la salud de la población.

Esta disciplina empezó a definirse desde cuando comenzaron a aparecer los

primeros procesos industriales, que a su vez, llevaron a la confluencia de
congregaciones humanas en torno a asentamientos urbanos, trayendo con ello la
necesidad de tomar medidas tendientes a procurar el saneamiento de las fuentes
de agua, el manejo de las excretas y basuras, el control de vectores, como
zancudos, roedores y animales domésticos, y la búsqueda de mecanismos para
interrumpir las cadenas de transmisión de enfermedades contagiosas. Años
después se fueron sumando progresivamente otras disciplinas relacionadas con la
salud y el bienestar de las colectividades humanas, como la prevención de
emergencias y desastres, el seguimiento a condiciones que alteraban la salud
crónicamente, como las enfermedades cardiocerebrovasculares y las
enfermedades ocupacionales.

La falta de planeación de acueductos, alcantarillados y mecanismos para la

disposición de basuras, fueron durante mucho tiempo condiciones que favorecieron
el flagelo de grandes epidemias en distintas colectividades a lo largo de la historia.
Ejemplos de ellos fueron los distintos brotes de la peste negra o bubónica durante
la edad media y la gran epidemia de influenza de 1918.

Fue en Londres en 1853 donde durante la gran epidemia de cólera donde se vieron
los beneficios del conjunto de acciones por los que propende la salud pública, fruto
de la observación y análisis de la situación de salud de la colectividad, para formular
respuestas sociales organizadas informadas que luego se evalúan para ver los
resultados. Durante ese evento histórico, el doctor John Snow puso alfileres en los
lugares donde sucedían las muertes de las personas afectadas por el cólera, así
1
como en las fuentes del agua, encontrando una llamativa relación entre el pozo de
“Broad Street” y las muertes que sucedían a su alrededor. Frente a esto, recomendó
a la autoridad pública cerrar el pozo y se acabó la epidemia.

Durante esta misma década, prosperó el movimiento sanitarista en Londres, donde

las personas se levantaron contra el Estado solicitándole que se hiciera cargo de la
salud, lo que conllevo a la "Ley de Salud Pública" de 1848, la cual puede
considerarse como la primera ley estructurada de salud pública que permitió que los
problemas de salud de la comunidad se vincularan con los grandes problemas
sociales desencadenados por la revolución industrial.

Este movimiento se une con el descubrimiento de los antibióticos y las vacunas en

el siglo XX con las que se puede tratar y prevenir las enfermedades, por lo que
empieza a sistematizarse el uso de los medicamentos.

Con el renacimiento se industrializa la producción de los medicamentos y aumenta

la expectativa de vida. Empiezan a sobrevivir más personas a la enfermedades
maternoperinatales, infecciosas y nutricionales. Después de la segunda guerra
mundial, se establecen organizaciones multilaterales, entre ellas la Organización
Mundial de la Salud y UNICEF, promotora de programas del cuidado de la salud
para reducir las enfermedades prevalentes y la desnutrición en niños.

A medida que empieza a aumentar las esperanza de vida, se evidencia la forma en

que distintas enfermedades crónicas y las comorbilidades llaman la atención sobre
la necesidad de otro tipo de abordaje que contemple el cambio en los estilos de vida
y la prevención de enfermedades producto del estilo de vida y la exposición a
ambientes nocivos para la salud.

A través de la historia la Salud Pública ha conseguido llegar a posicionarse como

una disciplina que es el resultado de sociedades que alcanzan una construcción
social sólida y robusta, donde se evidencia el despliegue en distinta medida de lo
que hoy en día se conoce como que se las funciones esenciales de Salud Pública:
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análisis de situación de la salud, vigilancia en salud pública, promoción de la salud,
participación social e intersectorial, desarrollo de políticas y planificación, regulación
y control, equidad en acceso, recursos humanos, calidad de los servicio,
investigación en salud pública y atención a emergencias y desastres.

1.2 Revolución industrial

Los efectos que la Revolución Industrial tuvo en la Salud de la población fueron
adversos y en un primer momento no se debieron directamente a una causa
ocupacional. La estructura de la familia experimentó una ruptura cuando los
hombres debieron trasladarse a las áreas industriales de las ciudades, dejando a
sus familias; esta situación estimuló el desarrollo del alcoholismo y la prostitución.
El hacinamiento producido en las ciudades por la migración masiva de trabajadores
hacia ellas, unido a las malas condiciones de Saneamiento Básico existentes,
originaron epidemias que causaron numerosas muertes.

Asimismo, el cambio de la estructura rural a la urbana condujo a la malnutrición y

aumento de la pobreza y el desempleo causadas por las fluctuaciones de la
economía. Como reacción a estos fenómenos se comenzaron a crear servicios de
salud pública, destinados a controlar las enfermedades y a mejorar las condiciones
de salud de estas comunidades.

En el interior de las fábricas y minas en el siglo XIX los trabajadores estaban

expuestos a un gran riesgo de sufrir enfermedades profesionales o accidentes del
trabajo así como a los efectos adversos derivados de una jornada laboral
prolongada.

La mejoría en las técnicas de fabricación de materiales se obtuvo a expensas de la

utilización de máquinas cada vez más rápidas, peligrosas y complejas. Los
trabajadores habitualmente no contaban con la preparación necesaria para operar
correctamente la nueva maquinaria y las medidas de Seguridad Industrial eran muy
escasas.

Por otra parte, los riesgos químicos aumentaron debido a la exposición prolongada
a un espectro más amplio de nuevas sustancias, las cuales fueron introducidas sin
considerar sus posibles efectos nocivos en los trabajadores. De esta manera, la
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transición desde un trabajo manual (artesanal) a uno mecanizado (industrial) se
logró a costa de la salud o vida de muchos trabajadores. Este proceso condujo a la
paulatina creación de servicios de salud ocupacional y a una mayor atención hacia
las condiciones ambientales laborales y a la prevención de enfermedades
ocupacionales.

Actualmente, asistimos a un período en el que el trabajo mecanizado está siendo

gradualmente reemplazado por la automatización de las faenas productivas (líneas
de montaje, crecimiento de la informática, empleo de robots, etc.). El nuevo tipo de
riesgos que se está produciendo es más sofisticado y existe una tendencia hacia la
sobrecarga mental (stress laboral) y a la aparición de afecciones ergonómicas.

1.3 Movimiento Sanitarista

Desde que todavía era muy temprano el siglo XIX, los países europeos en donde
era más dinámico el proceso de industrialización tuvieron que enfrentar la discusión
acerca de los problemas sociales que aquel proceso estaba generando en los
grandes centros urbanos.

Los problemas que concitaban la mayor preocupación eran el hacinamiento en los

sitios de vivienda de los obreros industriales, las antihigiénicas condiciones de las
barriadas obreras, el insuficiente suministro de agua apta para el consumo, las
jornadas laborales extenuantes a que eran sometidos los trabajadores, incluidos
mujeres y niños y las pobres condiciones de salud de esta población como
consecuencia de estos y otros factores relacionados.

Son bien conocidos los estudios que sobre tales problemas sociales realizaron
comisiones encargadas por los gobiernos de esos países, y que como en el caso
de Gran Bretaña y Francia concluían proponiendo nuevos enfoques para el manejo
de los factores que se consideraban determinantes de los problemas de salud de la
población trabajadora.

En Gran Bretaña se puso en cuestión el sistema administrativo que desde principios

del siglo XVII se había creado, con algunas modificaciones posteriores, para
abordar el problema de los pobres y de sus condiciones de vida. Ese sistema
administrativo se afincaba en la consideración de que la pobreza era una cuestión
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de responsabilidad netamente individual. El nuevo enfoque administrativo que
comenzaba a abrirse espacio asumía, por el contrario, que la pobreza es un
producto social y que por tal razón compete al Estado encontrar soluciones a ella.

Recuérdese que como resultado de esta Ley de Salud Pública, se introdujeron

decisiones como las siguientes:

 Designación de un organismo del orden nacional que orientara las políticas

sanitarias en todo el país.
 Asignación de poderes especiales a las autoridades locales para que hicieran
cumplir las disposiciones sanitarias
 Nombramiento de funcionarios médicos con remuneración a cargo del
Estado para que cumplieran tareas fundamentalmente preventivas y de
mejoramiento sanitario.
 Considero que en estos contenidos, y en su filosofía subyacente, pueden
encontrarse los lineamientos fundamentales constitutivos de lo que
modernamente se ha llamado Salud Pública. Principalmente debe resaltarse
que allí está presente el enunciado del vinculo de la salud con el bienestar y
la justicia social que hasta hoy mantenemos como la base teórica con la que
esta disciplina debe asumir el manejo de los complejos y numerosos
problemas de salud de la sociedad, así como la idea conductora de que al
Estado le corresponde cumplir la función de garantizar la máxima felicidad
posible a sus ciudadanos y que es solo en virtud del cumplimiento de esta
responsabilidad que el Estado construye su legitimidad.

La interpretación de las razones de esta revolución administrativa es muy amplia,

pero varios autores sostienen, seguramente no sin razón, que ellas estuvieron
soportadas fuertemente en un consciente animo de contraponer un antídoto al
movimiento revolucionario de los trabajadores de la época., Y se ha postulado
incluso que en estos cambios administrativos del periodo victoriano están los
orígenes del Estado de Bienestar Británico.

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Como quiera que haya sido, según el profesor Christopher Hamlin esta ley británica
resumió la tradición francesa de estudios estadísticos médicos así como la
experiencia de la policía médica alemana y sirvió de modelo para el diseño de
sistemas públicos de provisión de salud en todos los países del mundo que
afrontaban la industrialización y la urbanización durante el siglo XIX. Y cabe decir
además que ha servido de modelo teórico para la organización de los sistemas
sanitarios de la mayoría de los países del mundo actual.

1.4 Informe Edwin Chadwick

al igual que lo observado en los peores distritos de Londres, prevalecen varias
formas de epidemias, endemias y otras enfermedades causadas, agravadas o
propagadas principalmente entre los trabajadores por las impurezas atmosféricas
producidas por la descomposición de sustancias animales y vegetales, por la
humedad y la suciedad y por las viviendas cerradas y superpobladas que
predominan entre la población de cualquier parte del reino, viva en casas
separadas, en aldeas, en pequeñas ciudades o en grandes ciudades.

(...) Que la población así expuesta ... es menos susceptible de influencias morales
y los efectos de la educación son en ella más pasajeros que en la población rica.

Que las circunstancias mencionadas tienden a producir una población adulta de

vida corta, imprevisora, temeraria y dada a la bebida, y con la habitual avidez para
las gratificaciones sensuales.

Que estos hábitos conducen al abandono de todas las comodidades y decencias de

vida, y especialmente conducen al hacinamiento de sus hogares, que es destructivo
tanto de la moralidad como de la riqueza de amplias sectores de ambos sexos.

Que la deficiente limpieza de la ciudad fomenta hábitos de la más abyecta

degradación y conduce a la desmoralización de un amplio número de seres
humanos, que subsisten gracias a lo que encuentran entre la nociva suciedad
acumulada en las descuidadas calles y pasajes.

Que los gastos en obras públicas locales en general son gravados de manera
desigual e injusta, son recaudados de forma opresiva y antieconómica, mediante

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recaudaciones varias, y son gastados con prodigalidad por funcionarios carentes de
especialización y prácticamente irresponsables en diversas e ineficientes
operaciones.

Que la existente ley para la protección de la sanidad pública y la maquinaria

constitucional para reclamar su ejecución... han caído en el olvido y están en el
estado indicado por el predominio de los males que estaban destinadas a prevenir.

1.2.3Ámbitos de la enfermería en la atención primaria

Centros*de*Salud.*

Ayuntamientos*y*Servicios*de*Salud*Pública.*

Centros*de*Salud*Mental*y*Drogodependencias.*

Centros*para*Mayores.*

Centros*Penitenciarios*y*Enfermería*Legal*y*Forense.*

Centros de Protección de Menores y Casas de Acogida.

Centros educativos, deportivos y culturales.

Medio Laboral.

Asociaciones Ciudadanas. Medios de Comunicación

1.2.1 Con las personas.

El cuidado de los pacientes es la esencia de la profesión de enfermería, el cual se
puede definir como: una actividad que requiere de un valor personal y profesional
encaminado a la conservación, restablecimiento y autocuidado de la vida que se
fundamenta en la relación terapéutica enfermera-paciente. Sin embargo, existen
situaciones que influyen en el quehacer del profesional de enfermería, olvidando en
algunos momentos, que la esencia de ésta, es el respeto a la vida y el cuidado
profesional del ser humano. Por tal motivo, surge la necesidad de reflexionar acerca
de la importancia del cuidado de enfermería, ya que éste repercute y forma parte de
la producción de los servicios sanitarios, considerados imprescindibles para
conseguir algunos resultados finales tales como, el alta, la satisfacción y menor

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estancia hospitalaria del paciente, mayor productividad, eficiencia y eficacia del
profesional y el mantenimiento de la calidad de la atención, entre otros. Es sabido
que el cuidar, es una actividad indispensable para la supervivencia, desde que la
humanidad existe, el cuidado ha sido relevante constituyendo una función primordial
para promover y desarrollar todas aquellas actividades que hacen vivir a las
personas y a los grupos. Maestra en Ciencias Médicas. Facultad de Enfermería y
Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato. México El cuidado de los
pacientes representa una serie de actos de vida que tienen por finalidad y función
mantener a los seres humanos vivos y sanos con el propósito de reproducirse y
perpetuar la vida, de tal forma, el cuidado es mantener la vida asegurando la
satisfacción de un conjunto de necesidades para la persona (individuo, familia,
grupo y comunidad), que en continua interacción con su entorno, vive experiencias
de salud.1 A través del tiempo y con el progreso de los conocimientos biomédicos
sobre el origen de la vida humana, se han podido perfeccionar técnicas, han habido
avances científicos y tecnológicos, que influyen en el quehacer del profesional de
enfermería olvidando, en algunos momentos, que la esencia de éste es el respeto
a la vida y el cuidado profesional al ser humano.

En la actualidad la enfermera (o) puede realizar acciones hacia un paciente con el

sentido de obligación o responsabilidad. Pero puede ser falso decir que ha cuidado
al paciente si tenemos en cuenta que el valor del cuidado humano y del cuidar
implica un nivel más alto: la integridad de la persona y la calidad de la atención.
Cuidar a todo ser humano llama a un compromiso científico, filosófico y moral, hacia
la protección de su dignidad y la conservación de su vida.

1.2.1.1 individual

Hoy en día un gran número de enfermeras están comprometidas con una práctica
profesional al lado de personas, familias o comunidades, y son responsables de
ofrecer cuidados específicos basados en las necesidades que viven las personas
ante diversas experiencias de salud. De manera general podemos decir, el centro
de interés de la disciplina de enfermería indica aquello que se orienta a la práctica
de la enfermera, sobre lo que dirige su juicio clínico y sus decisiones profesionales.
"La práctica se centra en el cuidado a la persona (individuo, familia, grupo,
comunidad) que, en continua interacción con su entorno, vive experiencias de salud"

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(Kérouac, 1996). Por lo tanto, " la práctica de enfermería va más allá del
cumplimiento de múltiples tareas rutinarias, requiere de recursos intelectuales, de
intuición para tomar decisiones y realizar acciones pensadas y reflexionadas, que
respondan a las necesidades particulares de la persona" (Diers, 1986). La práctica
profesional de enfermería incluye otorgar un cuidado individualizado, la intervención
de una enfermera como recurso terapéutico y la integración de habilidades
específicas.
1.2.1.2 familiar

1.2.1.3 Grupal
Cada vez es más frecuente en los servicios de salud la utilización de la metodología
grupal para conseguir cambios de actitudes y comportamientos en usuarios y
pacientes con diversas patologías o situaciones especiales. Así, un centro de
atención primaria de salud puede albergar grupos de diversa índole; grupos de
educación materno-infantil, de soporte a la lactancia materna, de educación
sanitaria a diabéticos, hipertensos, cardiópatas,... y de incorporación más reciente
a grupos de atención a cuidadores, de relajación, higiene postural, frecuentadores,
voluntarios y grupos de duelo entre otros.
1.2.1.4 Comunitario

Comunitaria es la que presta el conjunto de servicios y profesionales que, desde

una situación de proximidad a la población, enfocan sus actuaciones bajo una triple
perspectiva: personal, familiar y colectiva, con una orientación estratégica hacia la
mejora de la salud a través del abordaje de los problemas y necesidades existentes.
La atención comunitaria se desarrolla esencialmente en el marco de la APS y
constituye su elemento nuclear de intervención. De la misma forma que para la APS
no existen respuestas de validez universal, para la atención comunitaria es también

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esencial la necesidad de adaptación estratégica y operativa a la gran diversidad y
complejidad de los contextos y modelos familiares y de cultura y organización
colectiva, guiados siempre por valores de defensa de la dignidad humana, equidad,
solidaridad y ética profesional. La atención comunitaria se desarrolla esencialmente
en el marco de la APS y constituye su elemento nuclear de intervención.
Las personas viven y se desarrollan en colectividad, y es en este contexto en el que
adquieren y comparten valores y objetivos. La estructuración social en núcleos
familiares o de convivencia habitual, y la de éstos en comunidades más o menos
amplias, son elementos que no pueden quedar al margen de la estrategia e
implementación de la atención de salud. La asistencia personal individual debe estar
necesariamente integrada con el enfoque familiar y comunitario y esta perspectiva
global ha de fundamentarse en la participación y corresponsabilización de todos los
actores implicados en el abordaje de los determinantes de salud a través de las
acciones y programas de promoción, prevención, asistencia y cuidados que
constituyen la atención familiar y comunitaria.
Ya hemos señalado antes las características esenciales de la APS, pero es
importante volver sobre estos dos conceptos, estrechamente relacionados pero
diferentes: la longitudinalidad traduce el mantenimiento a lo largo del tiempo de una
vinculación profesional con la persona basada en la confianza mutua, el respeto y
la corresponsabilidad y no está necesariamente relacionada con un problema o
diagnóstico. La continuidad hace referencia a la conexión entre las distintas
actuaciones asistenciales relativas a un problema de salud, actuaciones que
pueden ser realizadas por distintos profesionales y en diferentes ámbitos del
sistema sanitario. Los profesionales de atención familiar y comunitaria deben poder
garantizar la longitudinalidad de la relación con sus pacientes y, al mismo tiempo,
contribuir de forma decisiva a la mejor coordinación de las actuaciones
asistenciales, base de la continuidad. Unos procesos de atención que desarrollen
en grado óptimo la longitudinalidad y la continuidad contribuirán de forma decisiva
a mejorar la efectividad y la eficiencia del conjunto del sistema sanitario. Los
profesionales de referencia que prestan atención comunitaria han de actuar como
verdaderos gestores de los procesos de interacción de sus pacientes adscritos con
los distintos ámbitos del sistema de salud. Mantener la longitudinalidad de la
relación implica el desarrollo de esta perspectiva de gestión y participar de forma
activa en la toma de decisiones sobre las intervenciones programadas. Esta
actividad de gestión se debe contemplar tanto desde una perspectiva individual
como familiar y de la comunidad, ya que las decisiones asistenciales pueden variar
de forma significativa en función de las características y necesidades concretas del
medio familiar y social. Alcanzar el pleno desarrollo de una verdadera y completa
estrategia de atención familiar y comunitaria no es tarea fácil.
1.2.1.4 Definición de comunicación.
La comunicación se suele definir como un intercambio de información entre dos o
más personas, pero no debemos olvidar que el objetivo de la comunicación es
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provocar una respuesta, con lo cual no únicamente es un mero intercambio sino que
es un proceso en el cual se debe producir un retorno continuo de la información
para que sea procesada por los participantes de dicho proceso. Virginia Satir dice
que “Es el factor más simple, más importante que determina el tipo de relaciones
que genera con los demás para poder sobrevivir. La comunicación es el sentido que
la gente da a su propia información”. La comunicación en enfermería: El canal hacia
la satisfacción profesional. Estudio comparativo entre dos hospitales. 13 Miller
define comunicación como: “Es un mensaje a un receptor con la intención
consciente de afectar a su conducta posterior”, entendemos que la forma en que a
las personas les llega la información influye en su posterior manera de actuar, o
también que una persona bien informada se siente considerada, valorada y
respetada y por tanto, es posible que su conducta sea de colaboración y de
integración al equipo. Apoya esta idea el concepto definido por Shanon y
Weaver(1949) ya que postulan que comunicación es “todo aquello que sucede entre
dos o más mentes. Dado que la conducta es aquello que perciben los demás, toda
conducta es comunicación y toda comunicación produce conductas”.

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