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Universidade Federal de Minas Gerais

Escola de Enfermagem
Departamento de Enfermagem Básica
Disciplina: Fundamentos do Cuidado de Enfermagem

ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM AO PACIENTE
COM NECESSIDADE DE
NUTRIÇÃO

Profº MsN Rafael Carvalho


Introdução
A comida provê sustento e também tem um significado simbólico.

Servir ou compartilhar alimentos é parte de cerimônias, reuniões


sociais, tradições festivas, eventos religiosos, comemoração do
nascimento e pesar pelo falecimento.

A terapia de nutrição clínica é hoje reconhecida como uma


modalidade de tratamento de doenças específicas quando os
pacientes estão em risco de desenvolver desnutrição.
(PERRY e POTTER,2009)
Revisão:
Nutrição em pacientes doentes

Em doentes, principalmente os em estado


crítico, ocorre hipermetabolismo.

O que acelera o catabolismo proteico para


fornecimento de energia.

CERRA et al., 1997


Nutrição em pacientes
doentes
A ingestão calórica inadequada pode levar a
quebra excessiva de proteína e excesso de
gliconeogênese.

Faz-se necessário a introdução de nutrição


complementar.
CERRA et al., 1997
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
(EMTN)

Grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo


menos um profissional de cada categoria, a saber: médico,
nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda
incluir profissional de outras categorias, habilitados e com
treinamento específico para a prática da Terapia
Nutricional

ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária /MS _ Resolução –


RDC nº 63, de 6 de julho de 2000
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
(EMTN)
• Médico
– indicar, prescrever e acompanhar os pacientes submetidos à TNE.

• Nutricionista
– realizar todas a operações inerentes à prescrição dietética,
– composição da dieta enteral
– preparação da dieta enteral , atendendo às recomendações das
BPPNE (Boas Práticas de Preparação de Nutrição Enteral)

ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária /MS _ Resolução –


RDC nº 63, de 6 de julho de 2000
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
(EMTN)
• Farmacêutico
– adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, a NE industrializada,
quando estas atribuições, por razões técnicas e ou operacionais, não
forem de responsabilidade do nutricionista ; participar do sistema de
garantia da qualidade.

• Enfermeiro
– administrar NE, observando as recomendações das Boas Práticas de
Administração de NE (BPANE)

ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária /MS _ Resolução –


RDC nº 63, de 6 de julho de 2000
Nutrição complementar
Objetivos da nutrição complementar:
◦ Promover suporte nutricional consistente a condição do
paciente.

◦ Prevenir ou tratar deficiências de macro ou micronutrientes.

◦ Prover doses de nutrientes compatíveis com o metabolismo


existente.

◦ Evitar complicações relacionadas com o aporte de nutrientes.

◦ Melhorar o desfecho de pacientes doentes (cicatrização de


feridas, melhora de função de órgãos, etc)
CERRA et al., 1997
Nutrição complementar
Princípios da nutrição complementar:
◦ Macronutrientes:
◦ Calorias totais: 25 kcal/kg – dia
◦ Glicose (30 a 70%)
◦ Gorduras (15 a 30%)
◦ Proteínas (15 a 20%)

◦ Micronutrientes:
◦ Administração de fosfatos, magnésio, zinco, potássio, vitaminas
e outros, devem ser realizados de acordo com as necessidades
do paciente

CERRA et al., 1997


Nutrição complementar

Nutrição enteral: Preserva a função do trato


gastrintestinal e as suas funções imunes. E está
relacionada a melhora cicatricial e uma diminuição no
tempo de internação, relacionado a nutrição parenteral.

Nutrição parenteral: Recomendada quando a nutrição


enteral não é recomendada (obstrução intestinal ou
perda de função intestinal). O uso da rota parenteral
esta associada a complicações infecciosas e um custo
aumentado.

CERRA et al., 1997


Nutrição Parenteral
Solução ou emulsão, composta basicamente de
carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e
minerais.

Estéril e apirogênica, destinada à administração


intravenosa.

Constitui um meio de fornecer nutrientes orgânicos


por via endovenosa, em substituição à via enteral
quando essa é ineficaz ou indesejável.
Nutrição Parenteral
Indicações:
• Trato GI não funcional
• Cirurgias do trato GI
• Obstrução intestinal
• Trauma de abdome
• Má absorção grave
• Intolerância a alimentação enteral
•Repouso intestinal prolongado
(Pós-operatório)
• Repouso intestinal pré-operatório
Complicações da Nutrição
Parenteral
• Embolia gasosa (taquipnéia, apnéia, sibilos, e cianose)

• Oclusão do catéter:
Desobstrução com heparina, ou uroquinase

• Sepse (febre, hemocultura positiva)

• Desequilíbrio hidroeletrolítico

• Pneumotórax (dispneia grave, cianose)

• Trombose de veia central (edema unilateral do pescoço,


ombro e braço, dor)
Cuidados de Enfermagem
Nutrição Parenteral

Considerar, realizar, supervisionar com muita precisão


os certos da administração de medicamentos;

Checar e avaliar necessidade de acesso venoso


adequado e de preferência exclusivo para a
administração da nutrição parenteral;
Cuidados de Enfermagem
Nutrição Parenteral

Retirar a solução de nutrição parenteral prescrita da


geladeira, pelo menos 3 horas antes da administração, pois
a mesma, normalmente, é acondicionada entre 2 a 8 graus
e deve ser administrada em temperatura ambiente;
Cuidados de Enfermagem
Nutrição Parenteral
Certificar que a solução está em condições adequadas de uso
(validade, temperatura);
Conectar a tubulação da bomba de infusão;
Utilizar técnicas assépticas rigorosas;

Fazer registro do tipo de solução infundida, quantidade, tempo,


reação do paciente, horário do término;

Remover o cateter, na suspeita de infecção relacionada ao


mesmo e administrar os antibióticos prescritos;
Cuidados de Enfermagem
Nutrição Parenteral
Avaliar o potencial do paciente para as complicações relacionadas à
nutrição parenteral;

Alertar os outros membros da equipe quando houver complicações e


alterações nos parâmetros laboratoriais;

Trocar o equipo no máximo a cada 24 horas e a cada novo frasco


iniciado.
Nutrição Enteral (NE)
“Alimentação para fins especiais,
com ingestão controlada de
nutrientes, especialmente
formulada e elaborada para uso
por sondas ou via oral,
industrializada ou não, utilizada
exclusiva ou parcialmente para
substituir ou complementar a
alimentação oral em pacientes
com indicação, conforme suas
necessidades nutricionais, em
regime ambulatorial, hospitalar
ou domiciliar”.
(PERRY e POTTER,2009; ANVISA,2000)
Nutrição Enteral
Indicação: situações clínicas em que o tubo digestivo encontra-se íntegro, mas o
paciente não pode ou não deve alimentar-se pela boca, necessitando de suporte
nutricional por sondas:

Indicações Gerais: Indicações Específicas:


-Anorexia prolongada - Preparação do intestino para cirurgia
-Má nutrição proteico-calórica grave em pacientes seriamente doentes ou
-Trauma de cabeça e pescoço Desnutridos
-Desordens neurológicas que impedem
a alimentação oral satisfatória -Fechamento de fístulas enterocutâneas
(neoplasia cerebral, AVC, demência,
miopatia, doença de Parkinson) - Adaptação de intestino após
-Estado de depressão uma ressecção intestinal maciça
-Insuficiência respiratória com Intubação
Prolongada -Desordens associadas com má
- Falência hepática Absorção (ex: Doença de Cronh)
Tipos de cateteres
Gástrico e Entérico
Técnicas de cateterização
• Lavar as mãos

•Checar prescrição para


determinar tamanho do cateter
e materiais adequados ao
procedimento.

•Explicar o procedimento e
finalidades do mesmo ao
paciente.
Técnicas de cateterização
•Posicionar o paciente: decúbito
dorsal elevado e com o pescoço
para frente.

•Colocar toalha no tórax e


deixar cuba rim próxima ao
paciente.

•Calçar luvas não-estéreis

•Limpar narinas, boca e pele da


face do paciente
Técnicas de cateterização
•Medir a distância do cateter a ser inserido – NEX & NEMU:

Meça a distância da ponta do nariz ao lobo da orelha (distância


até a nasofaringe) e daí até o processo xifoide (distância até o
estômago) - NEX. Para posicionamento pós-pilórico, medir até o
umbigo - NEMU.

Marque a distância mensurada com esparadrapo!

Makik, 2014
Técnicas de cateterização
•Medir a distância do cateter a ser inserido – ARHR:

Utilizado em sua maioria em crianças. Possui uma confiabilidade


semelhante ao NEMU.

Marque a distância mensurada com esparadrapo!

Makik, 2014
Técnicas de cateterização
• Flexionar a cabeça do paciente em direção ao tórax (se possível)

•Inserir o cateter (Nasofaringe posterior – movimentar para trás e


para baixo na direção do ouvido), após lubrificar com xilocaína gel.

•IMPORTANTE: Estudos indicam que a xilocaína só possui função


lubrificante, não anestésica. O uso de spray de xilocaína na
orofaringe está associado com uma diminuição do incomodo no
paciente.

•Orientar a deglutição.

•Inserir a sonda até o ponto


mensurado anteriormente.
Complicações do procedimento
Complicações chegam a 10% dos procedimentos
realizados.
Entre elas:
◦ Posicionamento do tubo na árvore traqueobrônquica,
causando pneumonia, pneumonite e/ou pneumotórax.
◦ Posicionamento no esôfago, aumentando as chances de
aspiração.
◦ Casos raros apontam mal posicionamento no cérebro.

Erros de posicionamento são facilmente resolvidos


com a retirada e recolocação do cateter.
Técnicas de verificação de posicionamento
Técnica Método Fragilidades

Inspeção visual do Olhar a cor e O aspecto do aspirado


aspirado consistência do pode ser confundido.
aspirado. Casos como de
- Transparente indica aspiração, infecção e
pulmão jejum prolongado
- Verde/amarelo indica podem mudar a
estômago/intestino característica do muco.
Análise do pH do Avaliação do pH do O pH pode ser alterado
aspirado aspirado por medicações.
- Abaixo de 4 indica O pH do esôfago pode
estômago. estar alterado em
- Por volta de 5 a 6 pacientes com refluxo.
indica pulmão. O pH do esôfago e
- Acima de 7 intestino. traqueia são
semelhantes.
Milson, 2015
Técnicas de verificação de posicionamento
Técnica Método Fragilidades

Análise da presença Verificação se há Baixa sensibilidade


de bilirrubina no presença de em definir
aspirado bilirrubina no posicionamento
aspirado. pulmonar/gástrico.
- < 5mg/mL indica
posicionamento
pulmonar
Análise enzimática do Verificação se há Não é um método
aspirado presença de beira leito, necessita
tripsina/pepsina no de testes rápidos para
aspirado. enzimas.
Presença de refluxo
gera falsos positivos.
Milson, 2015
Técnicas de verificação de posicionamento
Técnica Método Fragilidades

Ausculta Ar é insuflado Pode-se confundir o


rapidamente pelo som com
cateter. Posiciona-se borborigmos e um
esteto na região cateter posicionado
epigástrica e espera- em pulmão pode
se ouvir um flush do fornecer um som
ar no local. semelhante.
Passagem a cego Passagem do cateter Maiores chances de
sem verificação, mal posicionamento.
confiando na
habilidade e
expertise clínica.

Milson, 2015
Técnicas de verificação de posicionamento
Técnica Método Fragilidades

Palpação Ar é insuflado Obesidade dificulta a


rapidamente pelo cateter. palpação.
Palpa-se a região É necessária uma grande
epigástrica e o flush de ar expertise clínica para
é sentido durante a certificar.
mesma.
Raio – X Raio X de tórax, Alto custo; não é realizado
identificação da ponta beira leito; expõe o
radiopaca do cateter. paciente a radiação.
Considerado padrão ouro
para a verificação da
localização.
Passagem via endoscopia Passagem do cateter por Procedimento invasivo e
via endoscópica. que necessita de sedação.

Milson, 2015
Técnica de verificação de posicionamento

Padrão ouro:
◦Raio-x
Técnica de verificação de posicionamento
Novidade:
◦ Verificação por eletromagnetismo.
Técnicas de Sondagem

•Se SNE: Sobre a manutenção e/ou


retirada do fio guia, busque
orientação acerca do protocolo do
hospital.

• Fixação

• Migração da Sonda entérica:

- decúbito lateral direito (se possível)


- avaliação do pH e do líquido
aspirado (medida de pH 7 ou 8 sugere
posicionamento pós-pilórico).
Cuidado: fixação
inadequada pode
ocasionar necrose
de asa nasal
Manutenção da SNE

Monitorar a tolerância do paciente à sonda e garantir seu


adequado posicionamento

Observar migração da sonda através da marca realizada


durante a mensuração.

Aspirar a sonda a cada 2 ou 3 horas para prevenir náuseas


ou vômitos
Manutenção da SNE

Reposicionar a fixação da sonda a cada 24hs ou quando


necessário

Reposicionar a sonda toda vez que o paciente apresentar


vômitos

Cuidados com a cavidade oral


Manutenção da SNE

Monitorar a pele e narina devido necessidade de fixação

Manter o paciente em decúbito elevado se possível

Lavar a sonda com 30 ml de água antes e depois da


administração de dieta ou medicamentos.
Complicações da Sondagem
• Aspiração de conteúdos estomacais (tosse, dispnéia, cianose,
ausculta de estertores):
 Decúbito lateral e aspirar nasotraqueal e orotraqueal
Comunicar alterações de ausculta

• Deslocamento da sonda (em tosse e vômitos):


 Aspire o conteúdo GI
 Remover sonda e posicione-a novamente
Complicações da Sondagem
• Obstrução
 Aspire o conteúdo gástrico
 Irrigue a sonda
 Retire a sonda (caso não desobstruir)
*OBS: NUNCA, passe o fio guia em uma sonda já
posicionada.
Complicações da Sondagem
• Irritação da narina ou
da mucosa nasal:

 Higiene e troca da
fixação;
 Remoção da sonda e
inserção na outra
narina;
 Trocar o tipo de
fixação;
 Adesivo de narina
(melhor opção).
Administração de NE
Administrada conforme dito anteriormente, através do TGI por
meio de sondas gástricas, entéricas, gastrostomia ou
jejunostomia.

Pode ser por sistema aberto (requer manipulação prévia à sua


administração, para uso imediato ou atendendo às orientações
do fabricante) ou sistema fechado (fórmula nutricional
industrializada e estéril, para uso enteral, normalmente em
embalagens de 1000ml)
Métodos de Administração
•Intermitente
–Gravitacional – utiliza a força da gravidade – administrada
por gotejamento ou por bomba de infusão.

–Seguida por irrigação da sonda por água potável

•Contínua
–Bomba de infusão

–Interrompida conforme protocolo institucional para


irrigação da sonda
Métodos de Administração
Nutrição por
Gastrostomia/Jejunostomia
Cuidados de Enfermagem
Nutrição Enteral
 Manutenção da cabeceira elevada 30º a 45º;
 Proporcionar higiene regular da sonda e
fixação;
 Administrar 30 ml de líquido após infusão da
dieta e/ou medicamentos;
Suspender dieta 30 min antes da mobilização
do paciente.
Cuidados de Enfermagem
Nutrição Enteral

Realizar curativos das ostomias diariamente;

 Avaliar a necessidade de alteração ou


manutenção do método de infusão;

 Controlar a velocidade de infusão;


Cuidados de Enfermagem
Nutrição Enteral
Troca do equipo de infusão a cada 24hs

 Realizar o controle do peso do paciente,


assim como realizar as medidas antropométricas
para se avaliar a necessidade de readequação
da oferta nutricional.
Nutrição Enteral
Contra-indicações:

-Vômitos frequentes

-Diarréia importante (acima de 3 evacuações líquidas ou semi-líquidas ao


dia

-Íleo paralítico

-Obstrução intestinal completa

-Fístula digestiva de alto-débito(superior a 500 ml/dia)

-Instabilidade hemodinâmica importante


Medicações e o cateter enteral
A administração por cateter enteral garante o
mesmo efeito do medicamento?

A absorção será a mesma?

A medicação passará pelo lumen?


Medicações e o cateter enteral
Preferir medicações líquidas.
◦ Diluir sempre com no mínimo 30 mL de água destilada para evitar reação
GI.

Quando a medicação for sólida, quebre-a em pequenos


pedaços com um socador específico e dilua com 15 a 30
mL de água destilada.

Atente para medicações que não devem ser


fragmentadas:
◦ Diltiazem, Verapamil, omeprazol e drágeas.
Em Síntese...
Referências
BORK, A.M.T. Enfermagem baseada em Evidências. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.365p.

BRUNNER & SUDDART. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Tradução de Fernando Diniz Mundim e José Eduardo
Ferreira de Figueiredo. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

CERRA et al. Applied nutrition consensus in ICU patients. Chest. 111(3). 1997.

Makik et al. Examining the Evidence to Guide Practice: Challenging Practice Habits. Crit Car Nurs. 34(2). 2014.

Milsom et al. Naso-enteric Tube Placement: A Review of Methods to Confirm Tip Location, Global Applicability and
Requirements. World J Sur. 39(9). 2015.

POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora, 2009.

Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº63 de 06 de julho de 2000. Regulamento Técnico para fixar os requisitos
mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral. Disponível em < http://www.sbnpe.com.br/-
n1/docs/legal/resolucao-da-diretoria-colegiada-rdc-no-63-de-06-de-julho-de-2000.pdf > Acesso em 02 mar 2011

Resolução COFEN – 277/2003. Dispões sobre a ministração da Nutrição Parenteral e Enteral. Disponível em <
http://site.portalcofen.gov.br/node/4313> Acesso em 02 mar 2011

SWEARINGEN, P.L.; HOWARD, C.A. Atlas fotográfico de Procedimentos de Enfermagem. 3 ed. Porto Alegre: Artmed
Editora, 2001.657p.