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ASPECTOS ANATÔMICOS
- Gânglios da base grupo de núcleos de substância cinzenta localizados na região profunda do
encéfalo, ou mais especificamente, na região subcortical=basal do encéfalo.
- Os núcleos estão interconectados, formando um sistema funcional = sistema extrapiramidal as
lesões que acometiam esses núcleos geralmente produziam sintomas motores, assim, aparentemente,
funcionasse de maneira paralela ao sistema piramidal no controle da motricidade.
- Funções dos núcleos da base participar do controle do movimento, além da participação ativa
do controle de outras funções complexas, cognitivas e comportamentais.
- 5 núcleos da base caudado, putâmen, globo pálido (interno e externo), substância negra
(compacta e reticulada), núcleo subtalâmico.
- Alguns autores ainda incluem nucleus accumbens e o tubérculo olfatório = teriam conexões
importantes com o sistema límbico
- 3 maiores núcleos caudado, putâmen e o globo pálido = ficam lateralmente ao tálamo e separados
dele pela cápsula interna.
- Globo pálido é o mais antigo; dividido em GPi e GPe.
- Estriado núcleo caudado + putâmen; origem mais recente.
- Substância negra e núcleo subtalâmico ficam no mesencéfalo; núcleo subtalâmico está logo
abaixo do tálamo; substância negra está numa posição mais caudal e contígua e é dividida em 2 partes
(parte mais dorsal – onde as células estão mais concentradas = pars compacta, SNc; parte mais ventral
= pars reticulada, SNr).
ASPECTOS FUNCIONAIS
- A maiorias das lesões que acometem os gânglios da base produzem sintomas motores
classificados como distúrbios do movimento sem paralisisa.
- Dependendo da parte do sistema que é afetada, as lesões podem ter 2 tipos de manifestação
hipercinesias e hipocinesias.
- Hipercinesias aparecimento de movimentos involuntários anormais que podem ser classificados
em diferentes formas de apresentação clínica = coreia, balismo, distonia, tremor, mioclonia, tique
podem acometer qualquer parte do corpo, sendo mais evidentes em MMSS ou MMII.
- Hipocinesias redução global e involuntária dos movimentos, O indivíduo desenvolve lentidão para
executar os movimentos (bradicinesia), dificuldade para iniciar os movimentos (acinesia), e os
movimentos espontâneos do corpo ficam bastante diminuídos. Há também mudanças no controle
postural e um aumento do tônus muscular. Ex: síndrome de Parkinson.
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
1- Os gânglios da base não têm conexões diretas com o neurônio motor inferior.
- Os gânglios da base não tem conexões diretas com a medula espinhal eles não se conectam
diretamente com os motoneurônios.
- Os gânglios estão estreitamente ligados ao córtex cerebral com quem interagem funcionalmente
através de alças de retro-alimentação.
- Os gânglios da base recebem projeções (aferências) provenientes de várias regiões do córtex
cerebral. Essas informações transitam através desses núcleos e depois são sempre transmitidas ao
tálamo que as reenvia de volta ao córtex cerebral.
- As aferências que entram nos gânglios da base são provenientes de diferentes áreas corticais,
enquanto que as eferências que retornam ao córtex através do tálamo, depois de processadas se
dirigem a uma região específica cortical relacionada à função moduladora área motora suplementar
(AMS) e área pré-frontal (APF) = estão ligadas ao processamento de funções superiores no controle
do movimento e ficam ao lado do córtex motor primário
- Os gânglios da base influenciam o movimento interferindo sobre as áreas corticais que diretamente
controlam os neurônios motores superiores.
2- O estriado (caudado + putâmen) é o principal núcleo de entrada das aferências que chegam
aos gânglios da base. A maioria delas é proveniente de múltiplas áreas do córtex cerebral.
- A maioria das aferências que se projeta aos gânglios da base é proveniente de várias áreas corticais,
principalmente das áreas motoras e sensoriais, primárias e secundárias que convergem para o
estriado.
- Essas vias são excitatórias neurotransmissor = glutamato.
3- É do globo pálido interno (GPi) e da pars reticulada da substância negra (SNr) que partem as
principais eferências que se dirigem ao tálamo, ou seja, o GPi e a SNr são os núcleos de saída
das informações que transitaram pelos gânglios da base.
- As eferências que partem dos gânglios da base passam pelo tálamo e depois voltam ao córtex
cerebral formando as alças córtex-gânglios-da-base-tálamo-córtex.
- Circuitos que controlam o movimento as eferências partem dos núcleos de saída dos gânglios
da base em direção ao tálamo que as projeta para áreas específicas do córtex cerebral que estão
ligas ao controle do movimento e que são denominadas de áreas motoras secundárias = área pré-
motora (APM) e a área motora suplementar (AMS).
- Agindo sobre as áreas motoras secundárias, os gânglios da base vão influencias indiretamente o
sistema piramidal e o controle motor.
- GPi/SNr enviam eferências inibitórias ao tálamo neurotransmissor = ácido gama-aminoburítivo
(GABA).
- Tálamo envia eferências excitatórias (glutamato) ao córtex cerebral (APM e AMS), fechando a
alça motora.
- As células no GPi/SNr que originam as vias eferentes (de saída) têm uma atividade espontânea
praticamente contínua, inibindo continuamente o tálamo.
- Para que o tálamo possa exercer um efeito facilitador sobre o movimento ele precisa estimular a AMS
e a APM o tálamo apenas exercerá esse efeito quando a atividade dos núcleos de saída diminuir,
e o tálamo estiver consequentemente desinibido.
4- Há duas vias principais pelas quais o sinal atravessa os gânglios da base, a via direta e a via
indireta.
- 95% das células que formam o estriado são neurônios de tamanho médio com protusões abundantes
na superfície de dentritos que se assemelham a espinhos = neurônios de projeção projetam seus
axônios diretamente para fora do estriado em direção a outros núcleos.
- 5% das células estriatais são interneurônios.
5- A via direta conecta diretamente o estriado aos núcleos de saída (GPi/SNr), e age facilitando
o movimento pela desinibição do tálamo.
- A via direta é uma via GABA érgica = inibitória.
- Ativação dos neurônios extriatais de projeção que formam a via direta vai produzir um efeito inibitório
sobre as células do GPi/SNr.
- Ativação da via direta inibe os núcleos de saída, que reduzem a sua ação inibitória sobre o tálamo,
que desinibido, estimula as áreas corticais e facilita o movimento.
6- A via indireta começa na projeção que vai do estriado ao GPe, segue então ao núcleo
subtalâmico (NST) e só depois termina nos núcleos de saída (GPi/SNr). A via indireta inibe o
movimento, inibindo o tálamo.
- Projeção do NST é excitatória = glutamatérgica.
- O GPe está continuamente inibindo as células do NST. Quando a via indireta é ativada, as projeções
estriado-GPe vão inibir o GPe, que então reduz sua inibição ao NST, permitindo que esse último núcleo
ative os núcleos de saída.
- Quando o GPi/SNr estão ativados inibem o tálamo e assim impedem que o tálamo facilite o
movimento.
- Via indireta inibe o movimento.
7- O estriado recebe outra aferência muito importante – via negro-estriatal.
- Via dopaminérgica negro-estriatal se inicia nos neurônios da substância negra compacta (SNc),
e termina diretamente nos espinhos dos dentritos dos neurônios de projeção médios espinhosos.
- Os axônios dopaminérgicos vão fazer sinapse no colo dos espinhos, enquanto os axônios corticais
terminam na cabeça dos mesmos espinhos.
- A via negro-estriatal é capaz de modular o afluxo de informações corticais que chegam aos neurônios
de projeção no estriado ela pode modular a atividade das vias direta e indireta.
- Neurotransmissor dopamina.
- Via direta neurotransmissor excitatório ligados ao receptor D1.
- Via indireta neurotransmissor inibitório ligados ao receptor D2.
- A via negro-estriatal age facilitando o movimento, já que ela ativa a via direta e inibe a via indireta.
CONCEITO BOBATH
INTRODUÇÃO
- É uma abordagem para a solução de problemas, para a avaliação e tto de indivíduos com distúrbios
da função, do movimento e do controle postural, devido lesões do SNC.
- Origem casal Berta Bobath e Karel Bobath receberam como paciente um famoso pintor,
hemiplégico adulto, com uma espasticidade importante tto por meio de posturas e movimentos.
- Conceito porque está em constante evolução.
- Neuroevolutivo porque obedece a sequência do desenvolvimento motor normal.
- Inicialmente utilizava posturas estáticas para a inibição de alterações do tônus e de padrões
anormais de movimento. Como somente a inibição do padrão reflexo não era suficiente para facilitar o
movimento, o casal estudou a sequência do desenvolvimento motor típico, e a intervenção passou a
inibir os padrões reflexos e posicionar a criança em posturas neuroevolutivas era insuficiente
casal identificou que a base para o movimento frente à gravidade está nas reações posturais
automáticas e, a partir deste ponto o tto ficou mais dinâmico PIT = Padrões Influenciando o Tônus.
- PIT inibem os padrões anormais e facilitam a ocorrência da movimentação ativa o mais próximo
possível do normal simultaneamente. Substituem os PIR (Padrões de Inibição Reflexa).
- Por último, adicionou-se ao Conceito a importância do treino das reações de balance (reações de
equilíbrio, proteção e retificação) e das atividades funcionais, com o objetivo de promover o
aprendizado da função motora.
- Espasticidade é uma desordem caracterizada pela velocidade de aumento dos reflexos tônicos
de estiramento (tônus muscular), com retrações tendíneas exageradas e, componente da síndrome do
neurônio motor superior.
- Principal contribuição do Conceito Neuroevolutivo Bobath comprovação de que o SN é capaz
de aprender a responder a estímulos inibitórios dos padrões de movimento que interferem com a
movimentação normal.
- Conceito visa preparar o pct para executar atividades funcionais, tentando torna-lo o mais
independente possível de acordo com suas potencialidades
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
- Objetivo realizar manuseios que utilizem técnicas de inibição, facilitação e estimulação de padrões
de movimento normais, para possibilitar a aquisição da funcionalidade dos pcts inibe padrões de
tônus postural anormal e facilita o surgimento de padrões motores normais, o que viabiliza a ocorrência
de movimentos ativos e mais próximos do normal.
- Técnicas de tto facilitação, inibição e estimulação.
- A referência para que se saiba se a intervenção é eficiente, é a ocorrência de movimentos funcionais,
com adequado alinhamento biomecânico, coordenação motora e controle motor.
- Técnicas e tônus hipertonia = inibição / normal = facilitação / hipotonia = estimulação.
PONTOS-CHAVE DE CONTROLE
- As técnicas de inibição e facilitação são guiadas através de pontos-chave de controle, pelos quais o
manuseio influencia seguimentos à distância, seguindo o preceito de que o movimento modula o tônus.
- Pontos-chave de controle articulações = permitem a condução do movimento com maior
facilidade e menor desgaste tanto para o fisioterapeuta quanto para o pct.
- Evitar estímulos nos ventres musculares podem causar maior alteração do tônus devido ao
estímulo aos receptores sensoriais de estiramento.
- O fisioterapeuta deve tocar o mínimo possível o pct e utilizar a palma de suas mãos para conduzir o
ponto-chave.
- É inadequado pegar com força ou agarrar a articulação do pct, pois o ponto-chave é um local para
condução do movimento, e para isso necessita de liberdade de movimentação.
- Situações mais graves ponto-chave mais proximal.
- Situações menos graves ponto-chave mais distal.
- Pontos-chave mais proximais cabeça, esterno, ombro, quadril.
- Pontos-chave mais distais cotovelo, punho, joelho e tornozelo.
- Os pontos-chave de controle viabilizam a execução das técnicas de inibição e facilitação (os PIT),
bem como das técnicas de estimulação tátil e proprioceptivas (tapping, placing e holding).
TRANSFERÊNCIA DE PESO
- Causa pressão e recrutamento de unidades motoras, além de liberar os outros segmentos que não
estão sustentando peso para que executem movimentos.
- Quando não há transferência de peso não há movimento.
- É facilitada pelos pontos-chave de controle.
- Deve-se realizar transferências de peso para os lados, para frente, para trás e diagonalmente, em
várias posições e atividades.
- Pcts espásticos transferências em movimento constante e com grande amplitude.
- Pcts atáxicos e atetóides transferências mais estáticas, de forma mais lenta e em pequenas
amplitudes.
Ex: preparação para marcha.
METODOLOGIA
- Durante o atendimento a sequência de manuseios obedece o sentido céfalo-caudal e inicia-se com
os manuseios mais proximais ou axiais.
- Os manuseios devem ser realizados por pontos-chave de controle e em PIT.
- Os alongamentos são executados de forma ativa e em contextos funcionais, durante atividades
específicas.
- Além da capacidade motora, o programa de tto também precisa ser adequado à idade e aos
interesses da criança.
OBJETIVOS NOS DIFERENTES PERFIS DOS PACIENTES
- Hipertonia mobilidade escassa optar por manuseios de inibição combinados com facilitação =
PIT.
- Quadriparesia espástica acometimento no tronco e nos quatro membros, porém os MMSS são
mais acometidos. Ocorre a presença de reflexos patológicos em muitos casos, como o reflexo tônico
cervical assimétrico e o reflexo tônico labiríntico.
- Objetivos na quadriparesia espástica organizar o tônus e inibir a atividade reflexa, promover a
simetria corporal, evitar as complicações respiratórias, as contraturas e as deformidades, e, se
possível, estimular o controle das posturas do desenvolvimento típico.
- Diparesia espástica os quatro membros e o tronco são acometidos, porém os MMSS são mais
funcionais. A atividade reflexa predominante é o reflexo tônico cervical simétrico.
- Objetivos na diparesia espástica organizar o tônus, transferir o peso e facilitar as mudanças de
postura, ganhar mobilidade pélvica, fortalecer a musculatura abdominal, inibir as assimetrias e ganhar
mobilidade de tronco.
- Hemiparesia acometimento em um hemicorpo e no tronco, e o MMSS é mais afetado. Há um
excelente prognóstico de marcha e o cognitivo está preservado. Não há presença de atividade reflexa
que dificulte a terapia, porém deve-se cuidas com a presença das reações associadas.
- Objetivos na hemiparesia organizar o tônus, transferir o peso para o lado afetado, promover a
simetria e fornecer noções de linha média, favorecer a mobilidade e o controle de tronco, promover a
integração bimanual, evitar a instalação de deformidades, inibir as reações associadas e treinas a
marcha.
CARACTERÍSTICAS E OBJETIVOS NAS FLUTUAÇÕES
- Discinéticos ou flutuantes acometimento global dos quatro membros e tronco, porém os MMSS
são mais afetados. Possuem movimentos involuntários, assimetrias e dificuldades em manter a
simetria e a linha média. Há desordem postural desencadeada pelo posicionamento da cabeça, e o
cognitivo é preservado.
- Objetivos organizar o tônus, promover a estabilidade, estimular o controle da cabeça e de tronco,
evitar as assimetrias. Deve-se conter os movimentos involuntários com manuseios que forneçam
estabilidade proximal e movimentos mais controlados – com facilitação e tappings de pressão.
CARACTERÍSTICAS E OBJETIVOS NA ATAXIA
DISCUSSÃO
- A intervenção pelo Conceito Bobath tem relevância neurofisiológica e influencia os mecanismos de
neuroplasticidade.
- Indivíduos hemiparéticos melhora na transferência e na sustentação do peso, além do aumento
na velocidade da marcha.
- Ganho de velocidade máxima e de velocidade de subida.
- Conceito Bobath com outras técnicas e medicamentos melhora significativa.
CONCLUSÕES
- Ainda existem poucos estudos, embora a técnica se demonstrar muito significativa na melhora de
pacientes neurológicos
CONTROLE MOTOR
- Mecanismos de controle pelo SNC e através dos reflexos espinhais para mover os segmentos
corporais e manter a postura.
- Habilidade ou capacidade para regular ou orientar os mecanismos essenciais para o movimento.
INTRODUÇÃO AS TEORIAS
- A evolução das teorias que procuram explicar o controle motor partiu do pensamento cartesiano
positivista e caminharam para uma abordagem mais ampla e holística.
- Teoria do controle ambientais e cognitivos.
TEORIA REFLEXA
- Os reflexos são a unidade básica do movimento, assim os movimentos mais complexos seriam
formados por uma junção de reflexos FREDERICKS, 1998.
Ex: o sapo ao ver uma mosca, desencadeia um estímulo, que produz a ativação reflexa do impulso da
língua para capturar a mosca, o que corresponde à resposta, caso seja realmente capturada.
- Esta teoria possui diversas limitações, pois não explica os movimentos voluntários e os movimentos
que acontecem na ausência de um estímulo sensorial.
TEORIA HIERÁRQUICA
- SNC existe uma hierarquia superior = áreas de associação; médio = córtex motor; inferior = sistema
espinhal.
- Nesta teoria o centro superior contém toda a informação necessária para o movimento e pode ou não
usar o feedback externo ou interno para regular o movimento UMPHRED, 2004.
- Teoria reflexa-hierárquica sugerindo que o controle motor ocorre devido a reflexos organizados
hierarquicamente no SN, mas não esclarece a dominância do comportamento reflexo que acontece
em algumas situações.
Ex: pisada em um prego que leva a uma resposta reflexa estereotipada de retirada imediata da perna.
TEORIA ECOLÓGICA
- Surgiu em 1960 com estudos do psicólogo James Giibson, que pesquisou as interações do sistema
motor com o meio ambiente GIBSON, 1986.
- Ficou conhecida como teoria ecológica do controle motor e caracterizada pela ênfase à percepção.
- A perspectiva ecológica ampliou o nosso conhecimento sobre o SNC que deixou de ser considerado
um sistema sensório-motor que reage às variáveis ambientais e transformou-se em um sistema de
percepção/ação capaz de explorar ativamente o ambiente, a fim de satisfazer seus próprios objetivos.
- A única teoria que mais se aproxima da abordagem à experiência subjetiva é a teoria ecológica ao
dar ênfase à percepção em vez da sensação.
HIERÁRQUICA E PROCESSAMENTO EM DISTRIBUIÇÃO EM PARALELO
- Tanto organizada de uma maneira hierárquica como em paralelo.
- Hierárquica altos níveis do cérebro.
- Sensorial integra toda a informação proveniente de várias regiões.
- Motora planejamento motor e estratégia de ação.
- Paralelo mesmo sinal é processado simultaneamente entre várias e diferentes regiões, antes de
ser enviado de volta para o córtex motor.