DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EMERGENCIA

NIVEL. ESPECIALIDAD
III-2 UCI MATERNA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES
CON PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS INDICADORES ESCALA (S) PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO 2: NUTRICIÓN DE MANTENE AUMENTAR
CLASE 5 : HIDRATACIÓN MEDICIÓN R
DIAGNÓSTICO:
00026 EXCESO DE VOLUMEN DE DOMINIO II: Salud 060108 Entradas y 1.Extremadamente 3 4
LÍQUIDOS Fisiológica CLASE G: salidas diarias 2.Sustancialmente 3 4
Definición: Líquidos y Electrolitos equilibradas 3.Moderadamente 3 4
Aumento de la retención de líquidos OBJETIVO: 060112 Ausencia de 4.Levemente
isotónicos 00601 Equilibrio Hídrico edema periférico 5.No comprometido
060101 Presión arterial
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA rango esperado
(PES) DOMINIO II: Salud 3 4
Fisiológica CLASE G: 050301 Patrón de 3 4
Líquidos y Electrolitos eliminación en el rango 3
Exceso de Volumen de Líquidos relacionado
OBJETIVO: esperado
con compromiso de los mecanismos
00503 Eliminación Urinaria 050316 Creatinina
reguladores evidenciado por edema en
sérica
miembros inferiores, oliguria, hemoglobina
7 gr/dl, creatinina 2.3mg/dl, PA 140/100
mmhg, proteinuria, signo de fóvea.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 2: FISIOLÓGICO COMPLEJO CLASE N: CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:
4130 Monitorización de líquidos
● Monitorizar signos vitales.
● Control estricto de balance hídrico y diuresis horaria.
● Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
● Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
● Monitorizar estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP Y PCPE, según disponibilidad.
● Observar si hay indicios de sobrecarga I retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del
cuello y ascitis), si procede.
● Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y
aumento de los niveles de osmolaridad de la orina).
● Administrar terapia IV, según prescripción.
● Monitorizar el estado nutricional.
● Administrar líquidos, si procede.
● Administrar los diuréticos prescritos, si procede.
● Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
● Pesar a diario y controlar la evolución, si procede

CAMPO 1: FISIOLÓGICO BÁSICO CLASE B: CONTROL DE LA ELIMINACIÓN

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

0580 Sondaje vesical

● Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención.
● Reunir el equipo adecuado para la cateterización.
● Mantener una técnica aséptica estricta.
● Insertar el catéter urinario en la vejiga, si procede.
● Utilizar el catéter de tamaño más pequeño, si procede.
● Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna.
● Fijar el catéter a la piel, si procede.
● Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
● Controlar la ingesta y eliminación.

NIVEL. ESPECIALIDAD
 III-2 UCI MATERNA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES
CON PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS INDICADORES ESCALA (S) PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO 8: SEXUALIDAD DE MANTENE AUMENTAR
CLASE 3 : REPRODUCCIÓN MEDICIÓN R
DIAGNÓSTICO:
00209 RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DOMINIO IV: Conocimiento 190201 Reconoce el 1. Extremadamente 4 5
DIADA MATERNO/FETAL y conducta en la Salud riesgo 2. Sustancialmente 4 5
Definición: CLASE T: Control del 190202 Supervisa los 3. Moderadamente 4 5
Vulnerabilidad a la alteración de la díada riesgo y Seguridad factores de riesgo 4. Levemente 4 5
simbiótica materno/fetal como resultado de OBJETIVO: medioambientales 5. No comprometido 4 5
comorbilidad o afecciones relacionadas 01902 Control del Riesgo 190206 Se compromete 35
con el embarazo que puede comprometer con estrategias de
la salud del feto. control del riesgo
190216 Reconoce
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA cambios en el estado de
(PES) salud
190217 supervisa los
cambios en el estado de
Riesgo de alteración de la Diada
salud
Materno/Fetal relacionado con
DOMINIO I: salud funcional
complicaciones del embarazo y
CLASE B: Desarrollo y
compromiso del transporte fetal de 02
crecimiento 011101 Frecuencia
(hipertensión).
OBJETIVO: cardiaca fetal( 120-160)
0111 Estado fetal: prenatal 011103 Variabilidad de la
frecuencia cardiaca fetal
011106 Frecuencia del
movimiento fetal

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 5: FAMILIA CLASE W: CUIDADOS DE UN NUEVO BEBÉ

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

6800 Cuidados del Embarazo de alto riesgo

● Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos resultados del embarazo (diabetes, hipertensión, lupus eritematoso, herpes, hepatitis, VIH y
epilepsia).
● Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo (prematuro, preeclampsia, embarazo múltiple, retraso del crecimiento
intrauterino, sensibilización Rh, rotura prematura de membranas e historia familiar de Trastornos genéticos).
● Control de funciones vitales en especial la presión arterial
● Valorar signos de hipertensión (cefalea, escotomas, amaurosis, tinnitus)
● Administrar tratamiento antihipertensivo prescrito
● Valorar el estado fetal
● Valorar signos y síntomas que requieran atención inmediata( hemorragia vaginal roja brillante, cambios en el líquido amniótico,, disminución del movimiento fetal, cuatro
o más contracciones por hora antes de las 37 semanas, cefaleas, dolor epigástrico, Trastornos visuales, edema facial.
 NIVEL. ESPECIALIDAD
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CON PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS INDICADORES ESCALA (S) PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ DE MANTENE AUMENTAR
TOLERANCIA AL ESTRÉS MEDICIÓN R
CLASE 2 : RESPUESTA DE
AFRONTAMIENTO DOMINIO III: Salud 140201 Monitoriza la 1. Nunca 4 5
DIAGNÓSTICO: psicosocial intensidad de la 2. Raramente 4 5
00146 ANSIEDAD CLASE O: Autocontrol ansiedad 3. En ocasiones 4 5
Definición: Sensación vaga e in OBJETIVO: 140202 Elimina los 4. Con frecuencia
tranquilizadora de malestar o amenaza 01402 Control de la ansiedad precursores de la 5. Constantement
acompañada de una respuesta autónoma ansiedad e
(el origen de la cual con frecuencia es 140205 Planea 3
inespecífico o desconocido para la estrategias para superar
persona); sentimiento de aprensión situaciones de ansiedad
causada por la anticipación de un peligro.
Es una señal de alerta que advierte de un
peligro inminente y permite a la persona
tomar medidas para afrontar la amenaza.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(PES)

Ansiedad relacionada con amenaza de la

salud y crisis situacional.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 3: CONDUCTUAL CLASE T: FOMENTO DE LA COMODIDAD PSICOLÓGICA

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

5820 Disminución de la ansiedad

● Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
● Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
● Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
● Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. .
● Administrar masajes en la espalda / cuello, si procede.
● Escuchar con atención.
● Crear un ambiente que facilite la confianza.
● Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
● Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
● Controlar los estímulos, si procede, de las necesidades del paciente.
● Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
 ● Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
● Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

NIVEL. ESPECIALIDAD
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CON PREECLAMPSIA
 DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS INDICADORES ESCALA (S) PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIÓN DE MANTENE AUMENTAR
CLASE 1 : INFECCIÓN MEDICIÓN R
DIAGNÓSTICO:
00035 RIESGO DE LESIÓN DOMINIO IV: Conocimiento 190801 Reconoce los 1.Nunca 4 5
Definición: Riesgo de lesión como y conducta sobre la salud. signos y síntomas que 2.Raramente 4 5
consecuencia de la interacción de CLOSET: Control de riesgo indican riesgos 3.En ocasiones
condiciones ambientales con los recursos y seguridad. 190802 identifica los 4.Con frecuencia
adaptativos y defensivos de la persona. OBJETIVO: posibles riesgos para la 5.Constantemente
01908 Detección del riesgo salud
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 3
(PES)

Riesgo de lesión relacionado con perfil

sanguíneo anormal (trombocitopenia,
alteración de los factores de coagulación,
disminución de la hemoglobina).

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 7: COMUNIDAD CLASE D: CONTROL DE RIESGOS DE LA COMUNIDAD

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

6610 Identificación de riesgos

● Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados
● Determinar la presencia y calidad de apoyo familiar.
● Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y válidos
● Colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el necesario nivel de observación
● Proporcionar el nivel adecuado de supervisión vigilancia para vigilar al paciente y permitir acciones terapéuticas, si es necesario.

NIVEL ESPECIALIDAD
. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES
III-2 UCI MATERNA CON PREECLAMPSIA
 DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA

RESULTADOS INDICADORES ESCALA (S) PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO 2: NUTRICIÓN ESPERADOS DE MANTEN AUMENTAR
CLASE 4 : METABÓLICO MEDICIÓN ER
DIAGNÓSTICO:
00178 RIESGO DE DETERIORO DE LA DOMINIO 2: SALUD 08030 cociente albúmina/ 1.Extremadamente 3 4
FUNCIÓN HEPÁTICA FISIOLÓGICA globulina 2.Sustancialmente 3 4
Definición: Vulnerable a una disminución CLASE I: 080302 color de las heces 3.Moderadamente 3 4
de la función hepática que puede REGULACIÓN 080306 turgencia cutánea 4.Levemente 3 4
comprometer la salud. METABÓLICA. 080307 conciencia 5.No comprometido
OBJETIVO: 080308 aumento de
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 0803 Función hepática bilirrubinas total sérica 3
(PES) 080309 aumento de la
bilirrubina directa sérica
080310 tiempo de
Riesgo de deterioro de la función hepática
protrombina prolongado
relacionado al desarrollo de anormalidades
080312 Aumento de la
hepáticas secundarias a la hipertensión
alanina transaminasa
arterial
( ALT) ( GPT)

040424 presión
DOMINIO 2: SALUD sanguínea diastólica
FISIOLÓGICA 040425 presión
CLASE E: sanguínea sistólica
CARDIOPULMONAR 040426 presión arterial
OBJETIVO: media
0404 Perfusión de 040402 diuresis
órganos abdominales 040421 pruebas de
función hepática.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 1: FISIOLÓGICO BÁSICO CLASE N: CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

4120 Manejo de líquidos y función hepática

● Realizar un registro preciso de ingreso y eliminación

● Vigilar el estado de hidratación
● Controlar los resultados de laboratorio relevantes ( perfil hepático, coagulación)
● Monitorización de signos vitales
● Administrar terapia intravenosa según prescripción
● Valoración de abdomen, buscando signos de posible daño hepático
● Valorar signos de hipoperfusión ( palidez, oliguria, hipotensión, llenado capilar, presión de pulso,etc)
NIVEL. ESPECIALIDAD
III-2 UCI MATERNA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES
CON PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS INDICADORES ESCALA (S) PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO 12: CONFORT DE MANTENE AUMENTAR
CLASE 1 : CONFORT FÍSICO MEDICIÓN R
DIAGNÓSTICO:
00132 DOLOR DOMINIO V: Salud 210210 Cambio de la 1. Intenso 3 4
Definición: Percibida frecuencia cardiaca 2. Sustancial 3 4
Experiencia sensitiva y emocional CLASE V: Sintomatología 210211 Cambio de la 3. Moderado 3 4
desagradable ocasionada por una lesión OBJETIVO: presión arterial 4. Ligero 3 4
tisular real o potencial o descrita en tales 2102 Nivel del dolor 210208 Inquietud 5. Ninguno 3 4
términos; inicio súbito o lento de cualquier 210205 Expresiones 3
intensidad de leve a severa con un final orales de dolor
anticipado o previsible y una duración 210206 Expresiones
menor de 6 meses. faciales de dolor
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(PES)

Dolor relacionado con agentes lesivos

biológicos evidenciado por facie de dolor,
presión arterial elevada frecuencia
cardiaca 100 por minuto manifestado por
cefalea.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 1: FISIOLÓGICO BÁSICO CLASE E: FOMENTO DE LA COMODIDAD FÍSICA

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

1400 Manejo del dolor

● Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes.
● Observar claves no verbales de molestias.
● Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
● Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
● Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
● Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y lasa incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
● Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
● Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).

CAMPO 2: FISIOLÓGICO COMPLEJO CLASE H: CONTROL DE FÁRMACOS

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:
2210 Administracion de analgesicos
● Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
● Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
● Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
● Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o Antiinflamatorios no esteroideos).
● Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución.
● Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
● Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo
● Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
● Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles en suero.
● Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay
señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
● Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN RECUPERACIÓN

NIVEL. ESPECIALIDAD
III-2 UCI MATERNA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES
CON PREECLAMPSIA
 DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS INDICADORES ESCALA (S) PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E DE MANTENE AUMENTAR
INTERCAMBIO MEDICIÓN R
CLASE 4 : FUNCIÓN RESPIRATORIA
DIAGNÓSTICO: DOMINIO II: Salud 040214 Equilibrio entre 1.Extremadamente 3 4
00030 DETERIORO DEL INTERCAMBIO Fisiológica CLASE E: ventilación y perfusión 2.Sustancialmente 3 4
DE GASES Cardiopulmonar 040206 Ausencia de 3.Moderadamente 3 4
Definición: OBJETIVO: cianosis 4.Levemente 3 4
Exceso o déficit en la oxigenación y/o 00402 Estado respiratorio: 040208 P02 dentro de 5.No comprometido 3 4
eliminación de dióxido de carbono en la intercambio gaseoso los límites normales 3 4
membrana alveolo capilar 040209 Pc02 dentro de 3
los límites normales
040211 Saturación de
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
oxígeno dentro de los
(PES) límites normales
040201 Estado mental
Deterioro del intercambio de gases entre los rangos
relacionado con cambios de la membrana esperados
alveolo capilar evidenciado por disnea,
hipoxemia, hipercapnia, hipoxia, patrón
respiratorio anormal, taquicardia, cianosis.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 2: FISIOLÓGICO COMPLEJO CLASE K: CONTROL RESPIRATORIO

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

3350 Monitorización respiratoria

● Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
● Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
● Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atáxicos.
● Palpar para ver si le expansión pulmonar es igual.
● Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
● Auscultar los sonidos respiratorios anotando las áreas de disminución / ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
● Anotar los cambios de Sao2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede.
● Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
● Anotar aparición, características y duración de la tos.
● Vigilar las secreciones respiratorias de paciente.
● Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
● Observar si se producen crepitantes, si es el caso.
● Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
● Abrir la vía aérea, elevando la barbilla o empujando la mandíbula, si se precisa.
● Establecer esfuerzos de resucitación, si es necesario.

3320 Oxigenoterapia
 ● Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
● Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado.
● Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
● Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
● Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
● Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
● Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
● Observar si hay signos de hipoventilación inducida por oxígeno.
● Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.
● Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos de respirar por parte del paciente.
● Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de terapia de oxígeno.
● Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.

3140 Manejo de las vías aéreas

● Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
● Identificar al paciente que requiera de manera real / potencial la intubación de vías aéreas.
● Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede. .
● Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
● Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede.
● Administrar broncodilatadores, si procede.
● Administrar aire u oxígeno humidificador, si procede.
● Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.
● Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
● Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.

CAMPO 2: FISIOLÓGICO COMPLEJO CLASE H: CONTROL DE FÁRMACOS

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

4232 Flebotomía: muestra de sangre arterial

● Mantener las precauciones universales.
● palpar la arteria braquial o radial para observar el pulso.
● limpiar la zona con una solución adecuada.
● insertar la aguja directamente sobre el pulso a un ángulo de 45° a 60°, segun la zona de punción.
● obtener la muestra de 3 a 5 ml de sangre.
● retirar la aguja cuando ya se ha obtenido la muestra.
● aplicar presión sobre el sitio durante 5 a 15 minutos.
● registrar la temperatura, porcentaje de oxígeno, sitio de punción y valoración circulatoria después del pinchazo.
● interpretar los resultados y ajustar el tratamiento si procede.
NIVEL. ESPECIALIDAD
III-2 UCI MATERNA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES
CON PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA

RESULTADOS INDICADORES ESCALA (S) PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO 4 : ACTIVIDAD Y EJERCICIO ESPERADOS DE MANTENE AUMENTAR
CLASE 4: RESPUESTAS MEDICIÓN R
CARDIOVASCULARES/ PULMONARES
DIAGNÓSTICO: DOMINIO II: Salud 050401 equilibrio de la 1.Gravemente 3 4
00024 PERFUSIÓN TISULAR Fisiológica ingesta y el gasto en 24 2.Sustancialmente 3 4
PERIFÉRICA INEFICAZ ( RENAL Y CLASE F: ELIMINACIÓN horas 3.Moderadamente
HEPÁTICA) 0504 Función renal 050404 creatinina 4.Levemente
Definición: reducción del aporte de serológica
oxígeno que provoca la incapacidad para
nutrir los tejidos a nivel capilar.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(PES)
 5.No comprometido
Perfusión tisular periférica ineficaz (renal y
hepática) relacionada con reducción 040424 presión 1.Desviación grave
mecánica del flujo venoso arterial, CLASE E: Cardiopulmonar sanguínea diastólica del rango normal 3 4
hipoxemia, anemia evidenciado por 0401 Estado circulatorio 040425 presión 2.Desviación 3 4
taquicardia, presión arterial elevada, 0404 Perfusión tisular: sanguínea sistólica sustancial del rango 3 4
azoemia, enzimas hepáticas elevadas, órganos abdominales 040426 presión arterial normal 3 4
bilirrubinas elevadas, oliguria, po02 60 media 3.Desviación 3 4
mmhg, hipercalcemia, hipocalcemia, 040402 diuresis moderada del rango
pafio2: 200 mmhg, acidosis metabólica. 040421 pruebas de normal
función hepática 4.Desviación leve del
rango normal
080308 aumento de 5.Sin desviación del 2 4
CLASE I: REGULACIÓN bilirrubinas total sérica rango normal 2 4
METABÓLICA. 080309 aumento de la 2 4
0803 Función hepática bilirrubina directa sérica 2 4
080310 tiempo de 2 4
protrombina prolongado
080312 Aumento de la
transaminasa

060001 frecuencia 2 4
CLASE G: LÍQUIDOS Y cardiaca apical 2 4
ELECTROLITOS 060002 frecuencia 2 4
0601 Equilibrio electrolítico respiratoria 2 4
y ácido-base. 060006 potasio sérico 2 4
060008 calcio sérico 2 4
060010 ph sérico 2 4
060013 bicarbonato sérico 2 4
060024 dióxido de 4
carbono sérico
060027 hematocrito sérico

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 1: FISIOLÓGICO BÁSICO CLASE B: CONTROL DE LA ELIMINACIÓN

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:
2080 Manejo de líquidos y electrolitos
● Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales, si existe disponibilidad.
● Obtener muestras par el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio), si procede.
● Pesar a diario y valorar la evolución.
● Administrar líquidos, se está indicado.
● Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolaridad del suero y gravedad
específica de la orina).
● Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y aumento de
los niveles de osmolaridad de la orina).
● Monitorizar el estado hemodinámica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad.
● Llevar un registro preciso de ingesta y eliminación.
● Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
● Proceder a la restricción de líquidos, si es oportuno.
● Vigilar los signos vitales, si procede.
● Corregir la deshidratación preoperatoria, si es el caso.
● Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante, cuando sea preciso.
● Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
● Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos.
● Valora las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de electrolitos (sequedad, cianosis e
ictericia).
● Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de líquidos y/o electrolitos persisten o empeoran.
● Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
● Administrar el suplemento de electrolitos prescrito, si procede

CAMPO 2: FISIOLÓGICO COMPLEJO CLASE G: CONTROL DE ELECTROLITOS Y ACIDO- BASE

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

2002 Manejo de electrolitos: hipocalcemia

● obtener muestras para el análisis en laboratorio de los niveles de potasio y de desequilibrios de electrolitos relacionados.
● vigilar las causas de aumento de potasio en suero.
● vigilar las manifestación cardiacas de hipocaliemia ( disminución del gasto cardiaco, bloqueos cardiacos, ondas T en pico, fibrilación y sístole)
● controlar las manifestación gastrointestinales de hipercalcemia (p.ej. náuseas, cólico intestinal).
● observar si hay síntomas de oxigenación tisular inadecuada (p.ej. palidez, cianosis y llenado capilar lento)
● administrar medicamentos prescritos para cambiar el potasio en la celular (dextrosa e insulina, bicarbonato sódico, cloruro cálcico y gluconato cálcico), si procede.
● mantener restricciones de potasio
● mantener vía i.v.
● administrar diuréticos prescritos, si procede
● controlar la función renal (p.ej. niveles de nitrógeno de urea en sangre y creatinina), si procede
● preparar al paciente para diálisis, si procede.
● monitorizar los niveles de potasio después de intervenciones terapéuticas (p.ej. diuresis, diálisis, resinas fijadoras de electrolitos y excretoras de electrolitos).
● controlar si hay inestabilidad cardiaca y/o paro cardiaco y estar preparado, si procede

2006 Manejo de electrolitos: hipocalcemia

● controlar la evolución de los niveles de calcio en suero
● vigilar si hay manifestaciones clínicas de la hipocalcemia (tetania, hormigueo de las puntas de los dedos, pies o boca, espasmos de los músculos de la cara o las
extremidades, reflejos tendinosos profundos alterados, convulsiones).
● vigilar si hay manifestaciones psicosociales de hipocalcemia (cambios de personalidad, alteración de la contractibilidad, confusión, alteración de la memoria, ansiedad,
irritabilidad, depresión, delirio, alucinaciones y psicosis).
 ● observar si se producen manifestaciones cardiovasculares como resultado de la hipocalemia ( disminución de la contractilidad, disminución del gasto cardiaco,
hipotensión, segmento ST alargado e intervalo QT prolongado.
● observar si se producen manifestaciones gastrointestinales derivadas de la hipocalcemia (descamación, eccema, alopecia e hiperpigmentación).
● controlar el estado hídrico, incluyendo la ingesta y eliminación
● vigilar función renal (niveles de BUN y creatinina)
● mantener una vía i.v. permeable
● administrar sales de calcio adecuadas por prescripción, lentamente con una bomba de infusion volumetrica, si está indicado.
● controlar cuidadosamente las infusiones de cloruro cálcico por los efectos adversos (infiltración IV)

CAMPO 2: FISIOLÓGICO COMPLEJO CLASE N: CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

4210 Monitorización hemodinámica invasiva

● ayuda con la insercion y extraccion de las líneas hemodinámicas invasivas
● ayudar con el test de allen para la evaluación de la circulación cubital colateral antes de la canulación de la arteria radial, si corresponde
● monitorización la frecuencia y ritmo cardíacos
● poner a cero y calibrar el equipo cada 4 a 12 horas, si procede, con el transductor a nivel a de la aurícula derecha.
● monitorizar la presión sanguínea (sistólica, diastólica y media), presión venosa central/aurícula derecha, presión de arteria pulmonar (sistólica, diastólica y media), y la
presión capilar/arterial pulmonar enclavada.
● comparar los parámetros hemodinámicos para ver si hay cambios de la función cardiovascular.
● observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
● administrar líquidos y/o expansores de volumen para mantener los parámetros hemodinámicos dentro del margen especificado.
● administrar agentes farmacológicos para mantener los parámetros hemodinámicos dentro del margen especificado.

4260 prevención del shock

● comprobar las respuestas tempranas de compensación del shock.
● controlar los signos precoces de sinforme de respuesta inflamatoria sistémica ( temperatura aumentada, taquicardia, taquipnea, hipocarbia, leucocitosis o leucopenia).
● controlar los signos temprano de compromiso cardiaco (descenso del CO y del gasto urinario, aumento de la RVS y PCWP, crepitantes en los pulmones, ruidos cardiacos
T3 T4 y taquicardia),
● vigilar posibles fuentes de pérdida de líquidos,
● comprobar el estado circulatorio: presión sanguínea, color y temperatura de la piel, sonidos cardiacos, frecuencia y ritmo cardiaco, presencia y calidad de los pulsos
periféricos y repleción capilar
● observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada (aprehensión, aumento de la ansiedad, cambios del estado mental, agitación, oliguria y extremidades frías,
moteadas).
● controlar la pulsioximetría
● vigilar la temperatura y estado respiratorio
● comprobar los valores de laboratorio, niveles de Hg, Hct, perfil de coagulación, niveles de gases y electrolitos en sangre arterial, cultivos y perfil químico.
● monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos
● mantener la permeabilidad de las vías aéreas
● administrar líquidos según el caso
● canalizar y mantener una vía i.v. de calibre grande, si procede
● administrar oxígeno y/o ventilación mecánica si procede.
NIVEL. ESPECIALIDAD
III-2 UCI MATERNA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES
CON PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS INDICADORES ESCALA (S) PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E DE MANTENE AUMENTAR
INTERCAMBIO MEDICIÓN R
CLASE 1 : SISTEMA URINARIO
DIAGNÓSTICO: DOMINIO II: Salud 050301 Patrón de 1.Gravemente 3 4
00016 DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN Fisiológica CLASE G: eliminación en el rango comprometido 3 4
URINARIA
 Definición: Disfunción de la eliminación Líquidos y electrolitos esperado 2.Sustancialmente 3 4
urinaria OBJETIVO: 050303 Cantidad de la comprometido
00503 Eliminación Urinaria orina 3.Moderadamente
050316 Creatinina comprometido
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA sérica dentro de los 4.Levemente 3
(PES) límites normales comprometido
5.No comprometido
Deterioro de la eliminación urinaria
relacionado con disfunción renal
evidenciado por oliguria, creatinina 2.3,
edema.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 2: FISIOLÓGICO COMPLEJO CLASE N: CONTROL DE PERFUSIÓN TISULAR

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

4130 Manejo de líquidos

● Monitorizar signos vitales.
● Control estricto de balance hídrico y diuresis horaria.
● Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
● Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
● Monitorizar estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP Y PCPE, según disponibilidad.
● Observar si hay indicios de sobrecarga I retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del
cuello y ascitis), si procede.
● Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y
aumento de los niveles de osmolaridad de la orina).
● Administrar terapia IV, según prescripción.
● Monitorizar el estado nutricional.
● Administrar líquidos, si procede.
● Administrar los diuréticos prescritos, si procede.
● Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
● Pesar a diario y controlar la evolución, si procede

CAMPO 1: FISIOLÓGICO BÁSICO CLASE B: CONTROL DE LA ELIMINACIÓN

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:
0590 Manejo de la eliminación urinaria
● Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.
● Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de orina, si procede.
● Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario.

1876 Cuidados del catéter urinario

● Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado.
● Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
● Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
● Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.
● Cambiar el sistema del drenaje urinario a intervalos regulares.
● Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato.
● Anotar las características del líquido drenado.
● Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario.
● Vaciar el dispositivo de drenaje en los intervalos especificados.
● Limpiar el equipo de drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro.
● Observar si hay distensión de la vejiga.
● Extraer el catéter lo antes posible.

NIVEL ESPECIALIDAD
III-2 UCI MATERNA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES
CON PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA
 RESULTADOS ESPERADOS INDICADORES ESCALA (S) PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO 11 : SEGURIDAD Y DE MANTENE AUMENTAR
PROTECCIÓN MEDICIÓN R
CLASE 2 : LESIÓN FÍSICA DOMINIO II: Salud
DIAGNÓSTICO: Fisiológica 041301 pérdida 1. Grave 3 4
00206 RIESGO DE SANGRADO CLASE E: Cardiopulmonar sanguínea visible 2. Sustancial 3 4
Definición: Vulnerable a una disminución OBJETIVO: 041307 Sangrado 3. Moderado 3 4
de volumen de sangre que puede 0413: Severidad de la vaginal 4. Leve 3 4
comprometer la salud. pérdida de sangre 041309 Disminución de 5. Ninguno
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA la presión
(PES) 041313 Palidez en piel 3
y mucosas
041315 cognición
Riesgo de sangrado relacionado con
disminuida
coagulopatía ( trombocitopenia)
041316 Disminución de
la hemoglobina
041317 Disminución del
hematocrito

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 2: FISIOLÓGICO COMPLEJO CLASE N: CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

4010 Prevención de la hemorragia

● Vigilar de cerca al paciente si se producen hemorragias
● Observar si hay signos de hemorragia persistente
● Gestionar exámenes de laboratorio: coagulopatía TP,TTP , fibrinógeno
● Control de signos vitales
● Evitar procedimientos invasivos
● Coordinar con la sincronización de los procedimientos invasivos
● Gestionar, revisar y anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito

NIVEL. ESPECIALIDAD
III-2 UCI MATERNA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES
CON PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA
 RESULTADOS ESPERADOS INDICADORES ESCALA (S) PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO DE MANTENE AUMENTAR
CLASE 4 : RESPUESTAS MEDICIÓN R
CARDIOVASCULARES/PULMONARES 0
DIAGNÓSTICO: DOMINIO II: Salud 040616 Fiebre 1. Desviación grave 3 4
00201 RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR Fisiológica 040618 deterioro del rango normal. 3 4
CEREBRAL INEFICAZ CLASE E: Cardiopulmonar cognitivo 2.Desviación 3 4
Definición: Vulnerable a una disminución OBJETIVO: 040619 nivel de sustancial del 3 4
de la circulación tisular cerebral que puede 0406 Perfusión tisular: conciencia disminuido rango normal
comprometer la salud. cerebral 040620 reflejos 3.Desviación
neurológicos alterados moderada del
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA rango normal
(PES) 4.Desviación leve
del rango normal
5.Sin desviación del
Riesgo de perfusión tisular cerebral
rango normal
ineficaz relacionado con hipertensión,
3 4
trombocitopenia
090901 conciencia 3 4
DOMINIO II: Salud 090908 tamaño pupilar 1. Gravemente 3 4
Fisiológica 090909 Reactividad comprometido 3 4
CLASE J: Neurocognitiva Pupilar 2. Sustancialmente 3 4
OBJETIVO: 090910 Patrón de comprometido 3 4
0912 Estado neurológico: movimiento ocular 3. Moderadamente 3 4
consciencia 090918 Presión comprometido 3 4
sanguínea 4. Levemente 3 4
090918 Presión de comprometido
pulso 5. No comprometido
090920 Hipertermia
090915 cefaleas
090924 capacidad
cognitiva

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 2: FISIOLÓGICO COMPLEJO CLASE I: CONTROL NEUROLÓGICO

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

2550 Mejora de la perfusión cerebral

● Consultar con el médico para determinar los parámetros hemodinámicos y mantener dichos parámetros
● Control de signos vitales especialmente la presión arterial
● Administrar fármacos vasoactivos si fuese necesario
● Monitorizar los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial
● Mantener el nivel de hematocrito alrededor de 33%
● Mantener el nivel de glucosa dentro de los niveles adecuados

2620 Monitorización neurológica

● Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción pupilar
● Vigilar el nivel de conciencia
● Comprobar el nivel de orientación
 ● Vigilar las tendencias de la escala de como de Glasgow
● Vigilar los signos vitales
● Comprobar el estado respiratorio( gases arteriales, pulsioximetría, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo)
● Comprobar los parámetros hemodinámicos invasivos, si procede
● Vigilar el reflejo corneal
● Comprobar el reflejo nauseoso y tusígeno
● Explorar el tono muscular, el movimiento motor.
● Observar si hay movimiento pronador
● Comprobar fuerza de aprehensión
● Observar si hay temblores
● Observar existencia de simetría facial
● Observar los movimientos oculares extra y características de la forma de mirar
● Observar si hay Trastornos visuales: diplopía, nistagmo, cortes de campo visual, visión borrosa y agudeza visual.

2690 Precauciones contra las convulsiones

● Administrar medicamentos indicados para evitar elevación de la presión arterial
● Valorar signos de presencia de convulsiones
● Administrar sulfato de magnesio si se presentara un episodio de convulsión

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN UCI

NIVEL. ESPECIALIDAD
III-2 UCI MATERNA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES
CON PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS INDICADORES ESCALA (S) PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO 2: NUTRICIÓN DE MANTENE AUMENTAR
MEDICIÓN R
 CLASE 1 : INGESTIÓN
DIAGNÓSTICO: DOMINIO V: Salud 060201 hidratación 1.Extremadamente 3 4
00027 DÉFICIT DEL VOLUMEN DE Percibida cutánea. 2.Sustancialmente 3 4
LÍQUIDOS CLASE V: Sintomatología 060202 membranas 3.Moderadamente 3 4
Definición: Disminución del líquido OBJETIVO: mucosas húmedas 4.Levemente 3 4
intravascular, intersticial o intracelular, se 0413 Severidad de la 060211 diuresis dentro 5.No comprometido
refiere a la deshidratación o pérdida solo hipotensión de los límites de la
de agua, sin cambio en el nivel de sodio. normalidad 3
DOMINIO II: Salud 060212 presión arterial
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Fisiológica dentro de límites
(PES) CLASE G: líquidos y normales
electrolitos 060213 hematocrito
OBJETIVO: dentro de los límites
Déficit del volumen de líquidos relacionado
2114 hidratación normales
con pérdida activa del volumen de líquidos
evidenciado por alteración de la turgencia 060105 pulsos
DOMINIO II: Salud periféricos palpables
de la piel, alteración del estado mental,
Fisiológica
disminución de la diuresis, disminución de
CLASE F: Eliminación
la presión arterial, disminución de la
OBJETIVO:
presión de pulso, administración de
0504 Función renal
hemoderivados, alteración del perfil de
coagulación, disminución de hemoglobina.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 1: FISIOLÓGICO BÁSICO CLASE B: CONTROL DE LA ELIMINACIÓN

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

4120 Manejo de líquidos

● Vigilar el estado de hidratación
● Monitorizar el estado hemodinámico y valorar signos de hipoperfusión
● Controlar exámenes de laboratorio relevantes en la pérdida de líquidos
● Monitorización de signos vitales
● Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para la transfusión.
● Preparar al paciente para la administración de hemoderivados
● Administrar líquidos o hemoderivados dependiendo de las pérdidas.
● Vigilar la respuesta del paciente frente a la administración de líquidos y hemoderivados.

4130 Monitorización de Líquidos

● Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (hipertermia, terapia diurética, patologías renales, diaforesis, disfunción hepática, poliuria, hemorragias
post operatorias).
● Vigilar ingresos y egresos
● Monitorización de signos vitales
● Vigilar parámetros hemodinámicos si procede
● Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito
● Valorar los niveles de albúmina y proteínas.
NIVEL. ESPECIALIDAD
III-2 UCI MATERNA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES
CON PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS INDICADORES ESCALA (S) PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO DE MANTENE AUMENTAR
CLASE 4 : RESPUESTAS MEDICIÓN R
CARDIOVASCULARES/PULMONARES
DIAGNÓSTICO: DOMINIO II: Salud 041501 frecuencia 1.Desviación grave 2 4
00033 DETERIORO DE LA VENTILACIÓN fisiológica respiratoria del rango normal 2 4
ESPONTÁNEA CLASE E: Cardiopulmonar 041504 murmullo 2.Desviación 2 4
Definición: OBJETIVO: vesicular auscultado sustancial del
Disminución de las reservas de energía 0415 Estado respiratorio 041508 saturacion de rango normal
que provoca la incapacidad para mantener oxigeno 3.Desviación
independiente adecuada para el moderada del
mantenimiento de la vida. rango normal
040208 presión parcial 4.Desviación leve
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 0402 Estado respiratorio: de oxígeno en la sangre del rango normal 2 4
(PES) intercambio gaseoso arterial 5.Sin desviación del 2 4
 040203 presión parcial rango normal 2 4
Deterioro de la ventilación espontánea del dióxido de carbono 3
relacionado factores metabólicos y fatiga en la sangre arterial
de los músculos respiratorios evidenciado 040211 saturación de
por disminución de la saturación de 02
oxígeno, aumento de la frecuencia
cardiaca, disminución de la presión arterial
de oxígeno, disminución del murmullo
vesicular.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 2: FISIOLÓGICO COMPLEJO CLASE K: CONTROL RESPIRATORIO

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

3351 Monitorización respiratoria

● Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
● Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
● Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atáxicos.
● Palpar para ver si le expansión pulmonar es igual.
● Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
● Auscultar los sonidos respiratorios anotando las áreas de disminución / ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
● Anotar los cambios de Sao2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede.
● Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
● Anotar aparición, características y duración de la tos.
● Vigilar las secreciones respiratorias de paciente.
● Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
● Observar si se producen crepitantes, si es el caso.
● Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
● Abrir la vía aérea, elevando la barbilla o empujando la mandíbula, si se precisa.
● Establecer esfuerzos de resucitación, si es necesario.

3120 Intubación y estabilización de vías aéreas

● Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea
● Abordar la vía aérea, asegurándose de que alcanza la base de la lengua colocando la lengua en posición hacia adelante
● Fijar con esparadrapo la vía aérea en su sitio
● Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio cuando la vía aérea está colocada
● Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo de tubo endotraqueal.
● Limitar la inserción de tubos endotraqueales a personal cualificado y con experiencia
● Ayudar en la inserción del tubo endotraqueal, reuniendo el equipo de intubación y el equipo de emergencia necesarios, colocar a la paciente, administrar los
medicamentos ordenados y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la inserción.
● Auscultar el tórax después de la intubación.
● Inflar el balón endotraqueal con la técnica de mínimo volumen oclusivo o de mínima fuga.
● Fijar el tubo endotraqueal en la posición con cinta adhesiva o dispositivo de estabilización
● Marcar el tubo endotraqueal en la posición de los labios o fosas nasales, utilizando las marcas de centímetros del tubo endotraqueal y registrar
● Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax.
● Minimizar la palanca y tracción de la vía aérea artificial colgando el entubado del ventilador de soportes desde arriba, utilizando montajes flexible de catéter y soportando
los tubos durante el giro, succión y conexión/desconexión del ventilador.
3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva
● Controlar las condiciones que indican la necesidad de un soporte de ventilación
● Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente
● Consultar con otros cuidados para la selección de ventilación (modo inicialmente controlado por volumen con frecuencia respiratoria, nivel de Fio2, y volumen corriente
diana)
● Obtener una evaluación basal de cuerpo entero del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador
● Iniciar la preparación y aplicación del respirador
● Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén conectadas
● Comprobar regularmente las conexiones del ventilador
● Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado
● Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgesicos narcoticos prescritos, según proceda.
● Controlar las actividades que aumentan el consumo de 02 (fiebre, escalofríos, convulsiones, dolor o actividades basicas de enfermeria) que pueden sustituir los ajustes de
soporte del ventilador y causar una saturación de 02.
● Vigilar las lecturas de presión del ventilador, la sincronicidad paciente/ ventilador y el murmullo vesicular del paciente
● Realizar aspiración en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones de inspiración.
● Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares y documentar los resultados periódicamente.
● Vigilar el progreso del paciente en los ajustes del ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según orden médica
● Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica (desviación traqueal, infección, barotraumatismo, volutrauma, gasto cardiaco reducido, distensión
gástrica, enfisema subcutáneo).
● Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea por presión de las vías aéreas artificiales, presión del manguito alta o desintubación no programada.
● Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador en oxigenación, niveles de gases en sangre arterial, Sa02, Sv02, C02, corriente final, etc.
● Documentar todas las respuestas del paciente al ventilador y los cambios del ventilador.

3180 Manejo de las vías aéreas artificiales

● Proporcionar una humidificación del 100% al gas/aire inspirado
● Proporcionar una hidratación sistémica deuda mediante la administración intravenosa del líquido.
● Inflar el globo del tubo endotraqueal de 15 a 20 mmhg durante la ventilación mecánica.
● Aspirar la orofaringe y las secreciones de la parte superior del tubo.
● Comprobar la presión del globo cada 4 a 8 horas durante la espiración mediante una llave de paso de tres vías, jeringa calibrada y un manómetro de mercurio.
● Cambiar las cintas/sujeción del tubo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal y mover el tubo al otro lado de la boca.
● Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales de la inserción y después de cambiar la sujeción del tubo endotraqueal.
● Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos
● Minimizar la acción de palanca y tracción de la vía aérea artificial mediante la suspensión de los tubos del ventilador desde los soportes superiores, mediante montajes y
pivotes giratorios de catéter flexibles, y soportando los tubos durante el giro, la aspiración y desconexión y reconexión del ventilador.
● Observar si hay presencia de crepitantes y roncus en las vías aéreas.
 NIVEL. ESPECIALIDAD
III-2 UCI MATERNA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES
CON PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS INDICADORES ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN

DOMINIO 4: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN MEDICIÓN DIANA
CLASE 4 : LESIÓN FÍSICA M AUMENTAR
DIAGNÓSTICO: A
00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA N
INTEGRIDAD CUTÁNEA T
Definición: E
Riesgo de alteración en la epidermis y/o N
dermis. E
R
DOMINIO II: Salud 110113 Integridad de la 1. Gravemente
fisiológica piel comprometido 3 4
CLASE L: Integridad tisular 110104 Hidratación 2. Sustancialmente 3 4
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (PES) OBJETIVO: comprometido
1101 Integridad tisular: piel y 3. Moderadamente
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea membranas mucosas comprometido
relacionado con inmovilización física 4. Levemente
CLASE C: Movilidad comprometidO
OBJETIVO: 5. No comprometido
0204 Consecuencias de la
inmovilidad: fisiológicas 1. Grave 4 5
020401 Ulceras por 2. Sustancial 4 5
presion 3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 1: FISIOLÓGICO BÁSICO CLASE C: CONTROL DE INMOVILIDAD

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:
0840 Cambio de posición

● Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.

● Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, si procede.
● Colocar en la posición terapéutica indicada.
● Colocar en posición de alineación corporal correcta.
● Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo de escroto), si procede.
● Colocar en una posición que facilite la ventilación / perfusión, si resulta apropiado.
● Minimizar el roce al cambiar la posición del paciente.
● Girar mediante la técnica de hacer rodar troncos.
● Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, si procede.
● Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.

0740 Cuidados del paciente encamado

● Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
● Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
● Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
● Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
● Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
● Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
● Subir las barandillas, si procede.
● Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.
● Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa específico.
Vigilar el estado de la piel.
● Aplicar antiembolicas.
● Monitorizar el estado pulmonar.

CAMPO 2: FISIOLÓGICO COMPLEJO CLASE I: CONTROL DE LA PIEL/HERIDAS

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

3540 Prevención de úlceras por presión

● Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden).
● Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
● Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
● Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria
● Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.
● Girar continuamente cada 1-2 horas, si procede.
● Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
● Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
● Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
● Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
● Humedecer la piel seca, intacta.
● Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
● Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
● Aplicar protectores para codos y talones, si procede.
● Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso.
3590 Vigilancia de la piel
● Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
● Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
● Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
● Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
● Observar si hay fuentes de presión y fricción.
● Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
● Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
● Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
● Observar si la ropa queda ajustada.
● Vigilar el color de la piel.
● Comprobar la temperatura de la piel.
● Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
● Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
NIVEL. ESPECIALIDAD
III-2 UCI MATERNA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES
CON PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS INDICADORES ESCALA (S) PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIÓN DE MANTENE AUMENTAR
CLASE 1 : INFECCIÓN MEDICIÓN R
DIAGNÓSTICO:
00004 RIESGO DE INFECCIÓN DOMINIO II: Salud 070204 Estado 1.Gravemente 3 4
Definición: fisiológica respiratorio comprometido 3 4
Riesgo de ser invadido por organismos CLASE H: Respuesta 070207 Temperatura 2.Sustancialmente 3 4
patógenos. inmune corporal comprometido 3 4
OBJETIVO: 070208 Integridad 3.Moderadamente
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 0702 Estado inmune cutánea comprometido
(PES) 070214 recuento 4.Levemente 3
absoluto leucocitario comprometido
5.No comprometido
Riesgo de infección relacionado con
procedimientos invasivos, defensas
secundarias inadecuadas.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO 4: SEGURIDAD CLASE U: CONTROL EN CASOS DE CRISIS

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

6540 Control de infecciones

● Distribuir la superficie correspondiente por paciente, según los consejos de los Centros par el control de enfermedades.
● Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
● Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro..
● Mantener técnicas de aislamiento, si procede.
● Limitar el número de visitas, si procede.
● Enseñar el lavado de manos mejorado al personal de cuidados.
● Ordenar a las visitas que se laven la s manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
● Utilizar jabón antimicrobiano par el lavado de manos, si procede.
● Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
● Poner en práctica precauciones universales.
● Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso.
● Usar guantes estériles, si procede.
● Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
● Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
● Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de cama.
● Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
● Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con los consejos actuales de los Centros de Control de Enfermedades.
● Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
● Asegurar una técnica adecuada para el cuidados de heridas.
● Administrar terapia de antibióticos, si procede.
6550 Protección contra las infecciones
● Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
● Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
● Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los resultados diferenciados.
● Limitar el número de visitas, si procede.
● Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
● Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
● Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
● Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica.
● Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
● Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede.