GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS

- As consequências da agressão glomerular são basicamente: proteinúria, hematúria, queda da filtração glomerular e
retenção de Na. Dependendo da intensidade e do tipo de agressão, pode haver predomínio de um sinal sobre outro,
dando origem a diferentes apresentações clínicas: síndrome nefrítica, síndrome nefrótica, e não-nefrítica e não-
nefrótica

Síndrom Súbita
e Edema
nefrítica HAS
Hematúria
Síndrom Proteinúria maciça (> 3,5)
e Edema
nefrótica Hipoalbuminemia
Hipercolesterolemia

1. Fisiopatologia dos sinais e sintomas das glomerulonefrites

PROTEINÚRIA: pode ocorrer por perda de carga aniônicas e aumento da densidade de poros não-discriminantes
da membrana basal glomerular. Quando ocorre perda de carga (GN por lesões mínimas), as proteínas
encontradas são basicamente albumina e transferrina, enquanto naquelas onde ocorre aumento da densidade
de poros (GNM, GNMP, GESF), além de albumina e transferrina, perde-se também imunoglobulinas
- Principais proteínas perdidas: albumina (edema), antitrombina III (trombose), TBG (altera função tireoidiana),
transferrina (anemia) e Ig (infecções)

QUEDA DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR: provocada pela retração dos podócitos, infiltração de neutrófilos (oclui as
fenestrações do endotélio e diminui a área filtrante da membrana basal)

HEMATÚRIA: a agressão renal provoca soluções de continuidade da membrana basal, através das quais ocorre a
passagem de hemácias para o espaço de Bowman. Esta se faz por diapedese, provocando alteração da sua
forma (dismorfismo eritrocitário, cilindros hematicos)

RETENÇÃO DE SÓDIO: se manifesta clinicamente por edema e HAS

 Underfill: Hipoalbuminemia → Diminuição da pressão oncótica → Depleção de volume → Ativa SRAA,
SNS e diminui o fator natriurético → Retém Na e água → Aumento da pressão hidrostática →
extravasamento de líquido para o interstício → EDEMA
- Paciente desidratado, PA limítrofe
 Overflow: Sem hipoalbuminemia → Retém Na → Aumenta volume plasmático → Aumenta pressão
hidrostática → extravasamento de liquido para o interstício → EDEMA
- Paciente hipertenso

ALTERAÇÕES METABÓLICAS: hipoalbuminemia é um estímulo para o aumento da síntese proteica pelo fígado, o
que leva à maior síntese de LDL e VLDL; como as duas são carreadoras de colesterol e TAG, respectivamente,
ocorre hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Hipocalcemia não é incomum na síndrome nefrótica, uma vez
que parte do cálcio plasmático está ligada à albumina.

TRATAMENTO INESPECÍFICO: dieta hipossódica e normoproteica, restrição hídrica, diurético de alça, estatina,
IECA ou BRA (anti-hipertensivos nefroprotetores e antiproteinúricos). Pesar diariamente (perder < 1kg/dia)
- AINH inibem a síntese de prostaglandinas, que são vasodilatadores da arteríola aferente. Assim, eles
promovem vasoconstrição dessa arteríola, diminuindo a pressão dentro do glomérulo e a proteinúria

DIAGNÓSTICO DA GLOMERULONEFRITE: edema acompanhado ou não de HAS e hematúria. Podem estar

presentes sinais de insuficiência cardíaca secundaria a hipovolemia (dispneia, hepatomegalia, estase jugular) e
de uremia (perda de peso, fraqueza, anorexia, anemia, náuseas, vômitos).
- Dx de lesão glomerular: EAS (proteinúria, dismorfismo eritrocitário e cilindros hemáticos, leucócitos)

2. Glomerulonefrite pós-estreptocócica
 - Sexo masculino, entre 2-6 anos, podendo incidir em qualquer faixa etária

QUADRO CLÍNICO
- Precedido em 7 a 21 dias por escarlatina, IVAS ou piodermite provocada por estreptococos, principalmente do
tipo A de Lancefield
- Síndrome nefrítica: aparecimento súbito de edema, hematúria macroscópica e HAS. Eventualmente dor lombar
é referida
- Creatinina plasmática geralmente se encontra normal ou discretamente alterada
- EAS: hematúria (dismorfismo eritrocitário e cilindros hemáticos), leucocitúria, proteinúria < 3g
- Consumo de complemento (CH50 e C3): geralmente desaparece entre 4 a 12 semanas
- Hematúria microscópica e proteinúria discreta podem levar vários meses para desaparecer

ANATOMIA PATOLÓGICA
- MO: lesão glomerular difusa, com todos os glomérulos atingidos igualmente. São grandes, hipercelulares
(mesângio-endotelial) e isquêmicos. Podem ser observados crescentes celulares.
- ME: depósitos subepiteliais de tamanho variável chamados de corcovas (humps). Depósitos elétron-densos
subendoteliais e mesangiais são frequentes.
- IF: depósitos de IgG e/ou C3

ETIOPATOGENIA
- Depende da presença da cepa nefritogênica como da resposta imune específica do paciente
- Ainda não se sabe se a lesão renal é resultado da deposição de imunocomplexo circulante ou da ligação
antígenos estreptocócicos ao rim com subsequente formação de imunocomplexo in situ

TRATAMENTO
- Sintomático: diminuir sobrecarga hidrossalina
- Dieta hipossódica e diuréticos de alça
- Raramente se faz necessário o uso de anti-hipertensivos
- Incidência de recidiva é pequena, portanto, não se indica o tratamento profilático

3. Glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescêntica)

- Pode ser dividida em três tipos: I, lesão glomerular é mediada por anticorpo antimembrana basal; no tipo II,
por deposição de imunocomplexo circulante; e no tipo III (“pauciimune”) a agressão é consequente a uma
reação de hipersensibilidade celular
- No tipo I os pacientes são jovens, no tipo II ou III os pacientes são de meia idade ou mais velhos. Em relação ao
sexo, no tipo III existe predomínio do sexo masculino, enquanto nas outras não há diferença
- Presença de anticorpo circulante antimembrana basal sugere tipo I. Diminuição de CH 50 e C3 e imunocomplexos
circulantes são mais frequentes no tipo II e anticorpos antiantígenos citoplasmáticos de neutrófilos (ANCA)
sugere tipo III

QUADRO CLÍNICO
- Instalação aguda
- Edema, hematúria micro ou macroscópica
- HAS quando presente é leve
- Em alguns pacientes, a manifestação de síndrome nefrótica é a única clínica
- Febre, dor muscular discreta e dor articular não são incomuns
- Oligúria, anúria, aumento rápido da creatinina são sinais que sugerem o diagnóstico de GNRP
- EAS: hematúria com cilindros hemáticos, proteinúria intensa e leucocitúria
- Creatinina plasmática pode estar normal, porém, geralmente se apresenta elevada

ANATOMIA PATOLÓGICA
- MO: crescentes celulares
- ME: soluções de continuidade da membrana basal tanto do glomérulo como da cápsula de Bowman e
deposição de fibrina no espaço de Bowman
- IF: difere os três tipos. Tipo I, a deposição de IgG é linear e do complemento ao longo da membrana basal. No
tipo II, observa-se a deposição de IgG e/ou IgM + C3 em padrão granular. A IF do tipo III é negativa

ETIOPATOGENIA
 - Ruptura da membrana basal glomerular, permitindo a passagem de fibrinogênio para o espaço de Bowman. Lá,
ele dá origem a fibrina que vai estimular a proliferação das células epiteliais da cápsula de Bowman e a
infiltração de células sanguíneas (linfócito T, macrófagos e fibroblastos). Além disso, a fibrina serve de arcabouço
para a formação da crescente. Posteriormente, os fibroblastos passam a sintetizar colágeno, que vai transformar
a crescente celular em crescente fibroso

TRATAMENTO
- Tipo I: plasmaférese + drogas citotóxicas (ciclofosfamida ou azatioprina) + corticoides
- Tipo II: pulsoterapia (metilprednisolona 1g por 3d) seguido de prednisona oral
- Tipo III: pulsoterapia (metilprednisolona 1g por 3d) + ciclofosfamida no 4º dia

4. Nefropatia por IgA ou de Berger

- Qualquer faixa etária, com idade média entre 20-30 anos, geralmente do sexo masculino

QUADRO CLÍNICO
- Surtos de hematúria macro ou microscópicas associada a infecções inespecíficas de vias aéreas superiores ou
ao exercício físico
- Mal-estar generalizado, dores musculares discretas e disúria
- Raramente apresenta síndrome nefrótica
- HAS ocorre em torno de 10% dos casos
- Creatinina normal
- EAS: hematúria (dismorfismo eritrocitário e/ou cilindros hemáticos), proteinúria 1-2g

ANATOMIA PATOLÓGICA
- MO: proliferação das células mesangiais com expansão da matriz. Difusas ou focais. Raramente crescentes
podem ser observadas.
- ME: depósitos subepiteliais com aspecto semelhante a corcovas (humps). Depósitos elétron-densos mesangiais
são frequentes. Subepiteliais também podem ser encontrados.
- IF: deposição mesangial de IgA, de padrão granular, associada com depósitos de IgG e C3

ETIOPATOGENIA
- É decorrente da deposição renal dos imunocomplexos circulantes

TRATAMENTO
- Sintomático
- Em pacientes com proteinúria maciça, com rim normal à MO, o uso de corticosteroides tem-se associado com
remissão da síndrome nefrótica
- Em pacientes com rápido declínio da função renal, o uso de altas doses de IgG humana tem sido proposto
- Mais recentemente, tem-se preconizada a utilização de óleo de peixe e a tonsilectomia

5. Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) ou hipocomplementênica

- Mais comum em pacientes com idade inferior a 30 anos, com discreta predominância pelo sexo feminino

QUADRO CLÍNICO
- Síndrome nefrótica em 70% dos casos; 20% apresentam síndrome nefrítica
- Pode apresentar hematúria e proteinúria assintomática
- HAS leve
- Hipocomplementemia: principalmente queda de C3 (importante para dx diferencial com outras patologias que
cursam com síndrome nefrótica, que geralmente apresentam nível sérico de C3 normal)

ANATOMIA PATOLÓGICA
- Pode ser classificada em GNMP tipos I, II e III
- MO: o tipo I caracteriza-se pela presença de hipercelularidade glomerular, expansão da matriz mesangial e
duplicação da membrana basal glomerular. Crescentes pequenos podem ser vistos com certa frequência
- ME: observa-se entre a duplicação da membrana basal prolongamentos da célula mesangial, citoplasma da
célula endotelial e depósitos elétron-densos.
 - IF: deposição de imunoglobulinas, principalmente IgG e IgM. Deposição de C3 quase que em 100% dos casos
localizados na membrana basal glomerular e mesângio

ETIOPATOGENIA
- A presença de depósitos de Ig e complemento no espaço subendotelial e no mesângio sugerem que a GNMP
poderia ser mediada pelo sistema imune, provavelmente pela deposição renal de imunocomplexos circulantes
(tipo I)

TRATAMENTO
- Incerto (corticosteroides? Anti-agregantes plaquetários?)

6. Glomerulonefrite por lesões mínimas

- Muito comum em crianças, entre 1 e 6 anos, do sexo masculino

QUADRO CLÍNICO
- Clássica: síndrome nefrótica, sem HAS ou hematúria
- HAS e hematúria microscópica oscila em torno de 30%; hematúria macroscópica praticamente exclui
diagnóstico
- Função renal conservada
- Pode ser precedida por infecção inespecífica de vias aéreas ou infecção viral
- Proteinúria maciça e à custa de albumina (seletiva), acompanhada por reduzido nível sérico de albumina e
hiperlipidemia

ANATOMIA PATOLÓGICA
- MO: glomérulos normais, podendo apresentar discreta hipercelularidade mesangial e hipertrofia dos podócitos
- ME: retração dos prolongamentos dos podócitos; não se detecta depósitos elétron-densos
- IF: não se encontram depósitos de Ig e/ou complemento

OBS1: o diagnóstico anatomopatológico é feito por exclusão de outras lesões glomerulares, uma vez que essas
alterações são encontradas em qualquer situação que existe proteinúria intensa

ETIOPATOGENIA
- Como a proteinúria é decorrente somente da perda de carga elétrica da membrana basal, tem sido proposto
que esses pacientes, frente a um estímulo ainda não determinado, poderiam produzir linfocinas com cargas
positivas, que se ligariam às cargas negativas da membrana basal, neutralizando-as e dando origem a proteinúria

TRATAMENTO
- Corticosteroides: prednisona 1 a 2mg/kg/dia durante 8 semanas, com retirada progressiva
- Se o paciente não responder ou se as recidivas forem muito frequentes, associa-se ciclofosfamida 2 a
3mg/kg/dia aos corticosteroides

7. Glomeruloesclerose focal e segmentar (GESF)

- Acomete pacientes jovens, com maior prevalência do sexo masculino e da cor negra

QUADRO CLÍNICO
- Mais comum é a síndrome nefrótica, porém 30% apresentam hematúria e proteinúria assintomática
- HAS é mais comum em pacientes adultos
- Glicosúria e aminoacidúria (lesão tubular) podem ser vistas frequentemente
- Pacientes com proteinúria muito intensa (> 10g) tem sido descrito um curso rapidamente progressivo com
evolução para IR em meses ou 1 a 2 anos

ANATOMIA PATOLÓGICA
- MO: glomérulos normais ou com discreta hipercelularidade mesangial. A doença é focal e segmentar porque
somente alguns glomérulos estão alterados (focal), com lesões apenas localizadas (segmentar). Assim, em
alguns glomérulos observa-se de maneira segmentar aumento da matriz mesangial, com colapso de alça capilar.
Os glomérulos justamedulares são os mais precocemente atingidos
 - ME: podócitos volumosos e degenerados, com retração dos processos podálicos, e usualmente com grandes
vacúolos intracitoplasmáticos. Podócitos desgarrados da MB são vistos frequentemente. Células xantomatosas
na matriz mesangial também podem ser vistas
- IF: negativos, ocasionalmente apresentam pequena deposição de IgM e C3

ETIOPATOGENIA
- Atualmente não se acredita que esta nefropatia seja mediada pelo sistema imune. A rápida recorrência desta
nefropatia em rins transplantados sugere que deva haver algum fator circulante responsável pela gênese desta
lesão

TRATAMENTO
- Nos pacientes com síndrome nefrótica o uso de corticosteroides tem induzido remissão
- Drogas citotóxicas (ciclofosfamida) foram preconizados para os pacientes aos quais contraindicam-se doses
altas de corticoides

8. Glomerulonefrite membranosa
- Sexo masculino, com idade média oscilando entre 45 e 50 anos, predomínio na raça branca

QUADRO CLÍNICO
- Síndrome nefrótica, com proteinúria variando entre 5 e 10g
- Hematúria microscópica está presente em 30% dos adultos, porém em crianças quase 100% apresentarão
- Hematúria macroscópica está ausente
- Níveis séricos de creatinina costumam ser normais
- HAS ocorre em torno de 70% dos pacientes

OBS2: Uma complicação comum é a ocorrência de trombose de veia renal. O dx geralmente é feito devido ao
aparecimento de embolia pulmonar

ANATOMIA PATOLÓGICA
- MO: lesão é basicamente da MBG, atingindo igualmente todos os glomérulos, não se observando
hipercelularidade. No início, os glomérulos podem estar normais (estágio I), posteriormente apresentando
espículas da MBG (aspecto de pente – estágio II) ou de elo de corrente (estágio III), finalmente apresentando
espessamento da MBG (estágio IV)
- ME: presença de depósitos elétron-densos na região subepitelial ou intramembranosa
- IF: deposição de imunoglobulinas, principalmente IgG e complemento ao longo da MBG

ETIOPATOGENIA
- Em seres humanos foi observado que não existe correlação entre a presença de imunocomplexo circulante e a
atividade da doença. Existem dois modelos que dependem da reação antígeno-anticorpo realizada in situ
1. Inoculação de anticorpos contra determinantes antigênicos presentes nos podócitos é capaz de provocar o
aparecimento de GNM
2. Inoculação de proteínas estranhas catiônicas que se fixam à MBG. Como esta proteína não é reconhecida
como própria, o organismo começa a produzir anticorpos contra ela

TRATAMENTO
- Pacientes com função renal estável são tratados apenas sintomaticamente
- Quando ocorre queda da função renal, a terapêutica é com metilprednisolona IV associada a ciclofosfamida VO
ou então ciclosporina por 6 meses a 1 ano

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AS GLOMERULONEFRITES

- Só é possível através do estudo anatomopatológico completo, porém, em alguns casos é possível aproximar-se
bastante do diagnóstico baseando-se apenas nos dados clínicos

 Síndrome nefrítica aguda: GNPE, GNMP, GNRP

- Creatinina normal ou discretamente alterada (< 2mg/dl), proteinúria entre 1-2g e C3 baixo: GNPE
 - Se na evolução, depois de 7 a 10 dias, os sinais começarem a desaparecer e o C3 normalizar dentro de
30 a 45 dias, confirma-se o diagnóstico de GNPE.
- Se o paciente não normalize os sintomas e o C3 não normalize dentro do prazo: lembrar de GNMP e
realizar biópsia

 Insuficiência renal já na 1ª consulta: GNPE com crescente associada, GNMP com crescente associada ou
GNRP
- Diagnóstico diferencial entre as três só é possível através da biópsia renal

 Hematúria recorrente: nefropatia por IgA e GNMP

- Aumento de IgA sérica: nefropatia por IgA
- C3 diminuído: GNMP
 Crianças: GN por lesões mínimas

Idade Gênero Hematúria Função renal C3 sérico IgA sérica

macroscópica
GNLM Crianças Masculin Ausente Estável Estável Estável
o
GNM > 50 anos Masculin Ausente Estável ou piora lenta Estável Estável
o
GNMP 25-40 anos Feminino ++ Piora lenta/moderada Diminuído Estável
GNRP < 40 anos Igual ++ Piora rápida Estável Estável
IgA 25-40 anos Masculin ++++ Estável Estável Aumentada
o
GESF < 40 anos Masculin + Piora lenta/moderada Estável Estável
o

GLOMERULONEFRITE APRESENTAÇÃO
GNPE Edema, hematúria e HAS
GNRP Edema, hematúria e sinais gerais inespecíficos
IgA Surtos de hematúria macro ou microscópica associados a infecções virais do trato respiratório
ou exercício físico
GNMP Proteinúria e HAS
GNLM Síndrome nefrótica
GESF Edema e HAS
GNM Síndrome nefrótica e HAS