Ficha de Anamnese Facial

Data:________/________/________ Idade:_________

Telefones/contatos

Nome:______________________________________________________

Endereço:________________________________________________________________________

Bairro:___________________________________ Cidade/Estado:___________________________

Cep:_____________________________________Email.:__________________________________

Profissão:________________________________Data/nasc.:_______________________________

Estado civil:______________________________Motivo da visita:___________________________

Histórico
SIM NÃO Quais/Qual? Observação
Possui antecedentes
cirúrgicos?
Já fez tratamento
estético anterior?
Possui antecedentes
alérgicos?
Está fazendo algum
tratamento médico?
 SIM NÃO Quais/Qual? Observação
Portador de
marcapasso?
Presença de
metais?

Antecedentes
oncológicos?
Fraturas recentes?

Ciclo menstrual
regular?
Usa método
anticoncepcional?
Pratica esportes?

É fumante?

Possui alimentação
balanceada?
Toma 8 copos de
água por dia?
Está gestante?

Possui problemas
vasculares?

Sofre de
hipertensão?
Sofre de epilepsia?

Tem pressão baixa?

Diabetes tipo I ou
II?
Relacione os medicamentos de uso contínuo:_____________
_________________________________________________

Termo de consentimento para realização de tratamentos estéticos

Eu,______________________________________________,
declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre
os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais
efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao
tratamento estético de
_________________________________________________.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas

dúvidas foram esclarecidas por
___________________________________________, que é
a profissional que conduzirá todo o tratamento estético.
Comprometo-me a seguir corretamente todas as
recomendações, orientações e a fazer uso dos produtos da
minha prescrição domiciliar respeitando os horários,
quantidade e prazo para utilização dos mesmos, isentando
neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer
culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa
exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de que
esta obrigação de resultado está subordinada ao meu
comportamento e disciplina durante e após o tratamento
estético.
____________________,___/___/___

____________________ _______________________
Assinatura Profissional Assinatura Cliente