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Aumento de
tejidos blandos
Editado por
2 Rellenos estéticos
Stephen R. Tan y Richard C. Clogau
3 Colágenos inyectables
Seth L Maíarasso y Kenneth R. Beer
7 Materiales combinados
Generalidades sobre la aplicación
de rellenos estéticos
Hay es B. Gladstone, Peggy Wu y lean Carruthers
Fig. 1.1 A) Paciente con morfea estable en el lado derecho de la cara. B) Seis meses después de transferir grasa a la mejilla derecha.
la línea del cabello hasta la barbilla. Desde una perspec- profundos del entrecejo en reposo. La inyección debajo
tiva horizontal, la cara tiene aproximadamente la anchu- del tercio externo di' la ceja elevará el segmento externo
ra de cinco ojos. Al realizar el plan de tratamiento esté- de ésta previamente ptósico. También se puede aumen-
tico deben tenerse en cuenta todas estas divisiones. tar la depresión temporal por debajo de la línea de unión
Los tercios superior, medio e inferior de la cara deben temporal, asociada a menudo con la edad o a una lipo-
estar en armonía. Algo muy cierto para las transiciones distrofia adquirida. Los especialistas en estética deben
entre las distintas zonas de la cara. Para intentar alcanzar saber que el aumento del entrecejo inyectando en la
dichos objetivos hay que realizar un enfoque global, ade- hipodermis derivados del ácido hialurónico, como el
más de emplear numerosas modalidades. Los rellenos Restylane, parece ser un método seguro, a diferencia de
desempeñan un cometido fundamental en este proceso. las inyecciones de grasa autóloga y colágeno bovino, que
El relleno apropiado puede restaurar la simetría, el volu- han provocado casos de ceguera iatrógena. En la región
men, y recrear una superficie de la piel tersa. Si se com- periorbitaria se pueden utilizar rellenos poco densos
binan con otros tratamientos, como quimiodenervación para patas de gallo grabadas nal aguafuerte», y sobre todo
con Botox, pueden conseguir mejorías estéticas y resul- en aquellas que se extienden en sentido descendente al
tados duraderos. margen orbitario inferior, más allá del origen del múscu-
lo cigomático mayor en el arco cigomático.
sustancias biodegradables permanentes, transitorias y no excelente. Se puede usar para restituciones de volumen
biodegradables (tabla 1.1). Los rellenos tradicionales en toda la cara. De modo más específico, es una sustan-
han sido biodegradables, es decir, que se absorben y, por cia excelente para los pliegues nasolabiales, las mejillas y
último, se excretan. Aunque dichas sustancias pueden las líneas de marioneta. Debido a su volumen y viscosi-
provocar reacciones de hipersensibilidad, tienen una se- dad, los surcos finos y las cicatrices de acné pequeñas no
guridad demostrada. La desventaja de estos rellenos ha serían las más apropiadas para este relleno. Por lo gene-
sido su duración relativamente corta, que en algunos ca- ral, la grasa resulta más difícil de aplicar en los labios,
sos ha precisado inyecciones cada 3 meses. Durante la aunque en manos experimentadas puede proporcionar
última década se vienen utilizando en Europa, Sudamé- resultados excepcionales. Las desventajas de utilizar gra-
rica y Asia rellenos semipermancntes, algunos en la fase sa son que el paciente debe disponer de áreas de depó-
final de aprobación de la FDA. Aunque su efecto es más sitos grasos, y que el aumento con injerto graso requiere
prolongado, su incidencia de granulomas también es ma- extracción e inyección.
yor; en muchas ocasiones los granulomas aparecen de
Los rellenos del grupo del ácido hialurónico repre-
forma tardía (más de I año después del tratamiento).
sentan un gran adelanto en la tecnología del aumento
Este tipo de rellenos suele tener microesferas que no son
(fig. 1.4). Como esta sustancia se genera tanto por fer-
biodegradables. Por último, existen rellenos permanen-
mentación bacteriana como a partir de crestas de gallo,
tes no biodegradables en realidad. Estas sustancias de-
no es necesario realizar pruebas de alergia. Se trata de un
sempeñan un cometido fundamental en los pacientes
relleno muy versátil, y parece que su efecto es más du-
con lipoatrofia o morfea estable por el VIH. Tradicional-
radero que el del colágeno. En principio, se publicaron
mente, su incidencia de granulomas y de extrusión ha
en Europa casos en los que el 8 0 % del relleno permane-
sido elevada, pero las formulaciones más novedosas pue-
cía hasta 8 meses. Sin embargo, en un estudio aleatori-
den reducir la frecuencia de granulomas secundarios a
zado multicéntrico con doble ciego en los pliegues naso-
ellas. Por último, la consideración más significativa es la
labiales, parece que su efecto comenzaba a disminuir al
seguridad del paciente.
Existen dos técnicas para inyectar rellenos como el co- tinuación Cosmoderm de un modo más superficial. El lí-
lágeno o el ácido hialurónico, y ambas tienen ventajas y mite entre la dermis y el tejido subcutáneo o el plano
desventajas. Para estas dos sustancias basta con una aguja subdérmico son apropiados tanto para el Artecoll como
del calibre 3ÜG. Para sustancias más densas, como el Ar- para la hidroxilapatita calcica. La grasa se deposita en el
tecoll o la hidroxilapatita calcica, se necesita una aguja del espacio subcutáneo. Es fundamental que este tipo de
calibre 2 7 G . Las agujas RJ Maxflo, con un diámetro ex- rellenos no se deposite superficialmente, ya que provo-
terno de 3 0 G y un diámetro interno de 2 7 G , permiten caría nudosidades, y tal vez una mayor incidencia de gra-
una velocidad de flujo mayor, y también pueden resultar nulomas. Por supuesto, una técnica de inyección dema-
idóneas, ya que conservan su filo. Para inyectar grasa se siado profunda da lugar a un aumento menos deseable.
necesitan agujas más gruesas o cánulas de inyección de La inyección en los labios requiere una maniobra sutil y
Coleman específicas. Muchos especialistas prefieren la prudente. Aunque existen infinidad de técnicas, resulta
técnica del enhebrado, en la que se inyecta el relleno a lo
clave inyectar los rellenos con suavidad a lo largo del
largo de la mayor parte o toda la longitud del defecto. Es-
borde bermellón y en el interior del mismo, a fin de evi-
tas «hebras» se inyectan en su totalidad, de modo que
tar la aparición de nudos (fig. 1.8).
quedan una encima de la otra. La ventaja de esta técnica
es que se necesitan menos punciones y se consigue po-
tencialmente un resultado más homogéneo, ya que resul- Tratamiento postoperatorio
ta más sencillo obtener una capa continua. Por el contra-
Lo más aconsejable es que el paciente descanse unos mi-
rio, en la técnica de punción múltiple se requieren varios
pinchazos con la aguja. Se inyectan las perlas del relleno. nutos después del procedimiento, pues a muchos pa-
La ventaja de esta técnica es que el relleno se deposita cientes les generan gran ansiedad las agujas. La aplica-
con más control y precisión. Con ambos métodos, el re- ción de compresas frías o hielo tras la intervención
lleno se inyecta conforme se retira la aguja, de manera mitigará en parte la tumefacción y reducirá las molestias
que se reduce el riesgo de inyección vascular. de las múltiples inyecciones realizadas, una vez que de-
saparece el efecto del anestésico. Por lo general, no se
La profundidad de la inyección depende del tipo de necesitan apositos para los rellenos inyectables, si bien
relleno. Para Zyderm o Cosmoderm, la dermis superfi- es preciso vendar en el donante la zona de la que se ha
cial es apropiada. Para Zyplast o Cosmoplast, o para el obtenido la grasa. Puede que el paciente sea desobe-
ácido hialurónico, la dermis profunda (manteniendo la diente, por lo que merece la pena recordarle que trate
aguja con un ángulo de 45°) es la que proporciona los de limitar las expresiones faciales durante las primeras
mejores resultados (figs. 1.6 y l . 7 ) . A menudo se consi- 48 horas. Para algunos rellenos, como la hidroxilapatita
guen resultados muy satisfactorios aplicando Cosmo- calcica, una serie de golpecitos suaves en la zona inyec-
plast o acido hialurónico en la dermis profunda, y a con- tada, evitando movimientos de cizalla, pueden ayudar a
Aumento de tejidos blandos
Complicaciones
Limitaciones: valor del tratamiento combinado facial injection of autologous fat. Archives of Ophthalmology
119:777-778
Donofrio L 2000 Technique of periorbital lipoaugmcntation.
No se debe dar demasiada importancia al carácter inte- Dermatologic Surgery 26:1129-1134
gral del tratamiento estético facial. Ningún tipo de pro- Donotno I.M 20(H) Structural autologous lipoaugmentation: a panlacial
technique. Dermatological Surgery 26:1129-1134
cedimiento conseguirá una armonía facial en todas las Duffy DM 1990 Silicone: a critical review. Advances in Dermatology
personas. Los rellenos son sólo un instrumento para al- 5:93-107
canzar dicho objetivo. La combinación de rellenos con Duranti F. Salti G, Bovani B et al 1998 Injectable hyaluronic acid gel
for soft tissue augmentation. A clinical and histologic study.
otras modalidades optimiza a menudo los resultados. Se
Dermatologic Surgery 24:1317-1325
ha demostrado, por ejemplo, que la combinación de Dzubow 1. 1997 The Aging Face. In: Coleman WP, Hanke CW. Alt
derivados del ácido hialurónico, como el Restylane y el TH (edsj Cosmetic Surgery of the Skin. Mosby. St Louis, pp 7-17
Botox, en el tercio superior de la cara proporcionará me- Ficarra G, Mosqueda-Taylor A. Carlos R 2002 Silicone granuloma of the
facial tissues: a report of seven cases. Oral Surgery, Oral Medicine,
jores resultados que cualquiera de ellos por separado. Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 94:65-73
Del mismo modo, la combinación de ritidectomía y Frodel JL, Sykes JM 1996 Chin augmentation/genioplasty- chin
transferencia de grasa a las mejillas, o la inyección de un deformities in the aging patient. Facial Plastic Surgery 12:279-283
Fulton JE, Suarez M, Silverton K, Barnes T 1998 Small volume fat
relleno en la región peribucal, no sólo proporcionarán
transfer. Dermatological Surgery 24:857-865
contornos faciales inferiores más suaves sino que reem- Gladstone HB, Morganroth GS 2003 Evaluating calcium hydroxy-
plazarán el volumen, algo que no se puede lograr sólo lapatite tor facial augmentation. Presented at the Annual American
Society for Dermatologic Surgery Meeting, New Orleans. LA
con un estiramiento facial. Esto resulta esencial en las
Goldberg RA, F.delstcin C, Shorr N 1999 Fat repositioning in lower
personas con una cara alargada y delgada. Los estira- blepharoplasty to maintain infraorbital rim contour. Facial Plastic
mientos faciales también pueden reducir la cantidad de Surgery 15:225-229
relleno necesario en los SNL y las líneas de marioneta. Gonzalcz-UUoa M, Costillo A, Stevens E et al 1954 Preliminary study
of the total restoration of the facial skin. Plastic and Reconstructive
La limitación principal de los rellenos actuales, y una de Surgery 13:151-161
las preocupaciones de los pacientes, es su carácter tran- Ho TT, Chan KC, Wong K H , Lee SS 1999 Indinavir-associated facial
sitorio en las manos de la mayoría de los especialistas. lipodystrophy in HIV infected patients. AIDS Patient Care
STDS. 13:11-16
Aunque esto último es cierto, la permanencia puede dar
Jones DH 2003 Liquid Silicone for H I V Facial Lipostrophy: 1 Year
lugar a problemas imprevistos cuando envejece la cara Data of 126 Treated Patients. Presented at the Annual American
de la persona, cuando los surcos se profundizan y se re- Society for Dermatologic Surgery Meeting, New Orleans, LA
colocan de forma sutil. Quizá en el futuro dispongamos Jordan DR 2003 Soft tissue fillers for wrinkles, folds and volume
augmentation. Canadian Journal of Ophthalmology 2:250-253
de un relleno fácil de inyectar, barato y que mantenga su Klein AW 2001 Collagen substances. Facial Plastic Surgery Clinics of
eficacia durante 2-3 años. Hasta ese momento, la edu- North America 9:205-218
cación apropiada del paciente y la combinación de trata- Larrabee WF, Makielski KH 1993 Surgical Anatomy of the Face.
Raven Press, New York, pp 3-12
mientos son las medidas clave para lograr la mayor satis- Lempcrle G, Romano JJ, Busso M 2003 Soft tissue augmentation
facción en nuestros pacientes. with Artecoll: 10 year history, indications, techniques and com-
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Rellenos estéticos
2 Stephen R. Tan y Richard G. Glogau
Las arrugas sólo deberían indicar d ó n d e han • La zona inferior de la cara en forma de corazón
estado las sonrisas. ahusado, con una proporción más pequeña entre la
Mark Twain, 1897 parte superior y la inferior del rostro.
X Labios bermellón pletóricos.
Introducción
La cara masculina atractiva tiende a presentar:
Durante las últimas décadas se han producido grandes • Cejas horizontales que cuelgan por encima de los
avances en la capacidad del médico para mejorar los sig- ojos con un arqueamiento mínimo.
nos del envejecimiento. Han proliferado las sustancias de • Ojos dispuestos con mayor profundidad que parecen
relleno, y los productos disponibles en la actualidad tie- más próximos entre sí.
nen efectos que perduran desde unos pocos meses hasta R Una nariz grande en cierto sentido.
muchos años. La indicación principal de las sustancias de • Una boca más ancha.
relleno es la restauración del volumen de áreas focales • La porción interior de la cara más cuadrada, con una
de la cara; así pues, se pueden utilizar para tratar las proporción parecida entre la parte superior y la
arrugas faciales y la pérdida de volumen subcutáneo se- inferior de la cara.
cundaria a numerosas causas. El médico debe tener unos • Barba o una textura más áspera en la piel en la
conocimientos amplios de la estética facial y de los cam- porción inferior de la cara.
bios acontecidos con el envejecimiento si quiere aplicar
estas sustancias de la forma apropiada para lograr la má- La estética es un intento científico para explicar un
xima mejoría estética con el riesgo de complicaciones concepto subjetivo que asigna proporciones a distintos
más bajo. componentes de la cara. Estas proporciones se pueden
utilizar para definir la cara «ideal», «atractiva» o «perfec-
ta», pero el valor real de estos principios radica en acla-
Diferencias entre ambos sexos en los aspectos
rar el rango de las relaciones normales que existen entre
faciales estéticos
las diferentes unidades de la cara. La armonía y el equi-
La palabra estético deriva del término griego aisthesis. librio del rostro se puede lograr con un amplio abanico
que significa percepción o amor de lo que es bello. La de tamaños, formas y configuraciones de cada una de las
cara atractiva idealizada tiende a mostrar algunas carac- partes. El cirujano estético debe apreciarlo para tratar de
terísticas generales, con proporciones y formas ligera- comprender los cambios que desarrolla y sufre la cara.
mente distintas entre la mujer y el varón. Aunque siem-
pre existen excepciones a toda norma, estas tendencias
suelen percibirse de forma universal entre las diferentes Etiología del envejecimiento de la cara
culturas y edades. La cara femenina idealizada suele La cara envejece en respuesta a una serie de factores,
exhibir: cuya intensidad es variable en cada persona. La exposi-
• Una frente tersa y más grande con una nariz más ción al sol y el tabaquismo tienden a acelerar dichos
pequeña. cambios.
• Cejas con forma arqueada o en ala de gaviota.
Ojos bien separados que crean sensación de Lesiones cutáneas por exposición crónica a la luz ultra-
amplitud. violeta. El fotoenvejecimiento se añade a los cambios
Si Mejillas sobresalientes. inevitables que se aprecian con el envejecimiento ero-
Aumento de tejidos blandos
Fig. 2.2 Fotoenvejecimiento de Glogau tipo II. Obsérvese la ausencia de arrugas mientras la
cara está en reposo, y su aparición al mover la cara.
Aumento de tejidos blandos
Fig. 2.11 Cambios en el pliegue meilolabial con el tiempo. Obsérvese el pliegue meilolabial sutil
en la mujer joven que se va profundizando con la edad.
Introducción
para las arrugas dinámicas y la demanda de los pacien-
En este capítulo se describirán los distintos productos tes de procedimientos ambulatorios con un tiempo de
de colágeno disponibles que se utilizan para mejorar y recuperación corto. Esta modalidad mínimamente in-
reducir de forma transitoria defectos cutáneos dérmi- vasiva sigue siendo el tratamiento de elección y la pie-
cos. Los productos aprobados por la FDA para la piel dra angular de los tratamientos de numerosas imper-
del pliegue nasolabial y el borde bermellón se emplean fecciones faciales.
sobre todo en el tercio inferior de la cara. El aumento Los rellenos de tejidos blandos se han venido apli-
de los labios y el refuerzo de las comisuras laterales de cando durante más de un siglo para mejorar contornos,
la boca son quizá las aplicaciones más frecuentes de es- arrugas blandas, cicatrices deprimidas rudas y para real-
tos productos, y pueden usarse como indicaciones no zar los labios. La historia del aumento de tejidos blandos
etiquetadas. Otras áreas en las que se pueden realizar se remonta a 1 8 9 3 , cuando Neuberg trató por primera
procedimientos de aumento de tejidos blandos con co- vez de utilizar la transferencia de grasa autóloga con el
lágeno son las líneas de marioneta, las cicatrices atrófi- fin de aumentar los tejidos. Usó bloques de grasa libre
cas blandas y las arrugas estáticas que no responden a extraída de los brazos para reconstruir defectos faciales
deprimidos. En 1 8 9 9 , Gersvny inyectó parafina en el es-
quimiodenervación, con preparados de toxina botulíni-
croto a modo de prótesis testicular en un paciente con
ca en la frente, el entrecejo y las regiones perioculares.
tuberculosis avanzada. Lexor, en 1 9 1 0 , empleó injertos
de bloques grandes para tratar depresiones malares aso-
Perspectiva histórica ciadas a retracción de la barbilla. Más tarde, Brunings
fue el primero en describir en 1911 la técnica de la je-
El campo del aumento de tejidos blandos sigue ganando
ringa para transferir grasa libre. En 1 9 5 0 , Peer comuni-
impulso y popularidad, alimentado por el apabullante
có una supervivencia del 5 0 % de la grasa trasplantada
éxito de la quimiodenervación con toxina botulínica
H i t o s h i s t ó r i c o s d e las s u s t a n c i a s d e relleno
1893 Neuberg El primero en utilizar grasa autóloga para aumento de tejidos blandos
1899 Gersvny El primero en utilizar parafina bioinyectable para corregir deformidades estéticas
1910 Lexor El primero en utilizar injertos de bloques grandes para tratar la depresión malar con retracción de la barbilla
1911 Brunings El primero en describir la transferencia de grasa libre empleando la técnica de la jeringa
1950 Peer Comunicó una supervivencia del 50% en la grasa trasplantada aspirada con jeringa al cabo de 1 año
1953 Baronders Aplicó la silicona líquida en medicina
1976 Fischer Extracción de grasa mediante liposucción
1978 llous Liposucción como fuente de grasa
1981 Aprobación de la FDA del Zyderm I
1986 Fournier Mictoliposucción
2003 Aprobación de la FDA del derivado del colágeno humano (CosmoDerm 1 y CosmoPlast)
2004 Aprobación de la FDA de derivados de ácido hialurónico (Restylane y Hylaform)
más amplias son los productos de la familia del deriva- para modificar la distancia entre el extremo distal de la
do bovino Zyderm, y la formulación de la bioingeniería aguja y la superficie de la piel.
humana, la familia CosmoDerm (tabla 3 . 2 ) . Ambos los
fabrica Inamed Esthetics, y se subdividen en tres cate-
gorías, según la viscosidad del material y sus indicacio- Colágeno bovino
nes correspondientes. Están disponibles en cajas de seis Los productos de colágeno del derivado bovino son Zy-
jeringas precargadas de un solo uso que contienen colá- derm 1, Zyderm II y Zyplast. Estos productos se han
geno blanco opaco suspendido en suero salino fisiológi- venido utilizando con seguridad y eficacia como bioma-
co tamponado con fosfato con lidocaína al 0 , 3 % , y con- teriales desde 1982, debido a sus propiedades físicas
servan su estabilidad hasta un año si se almacenan en la exclusivas y a su débil inmunogenicidad. Hasta la fecha
nevera (4 ° C ) . El fabricante recomienda desechar el co-
se han tratado más de dos millones de pacientes con
lágeno no utilizado y no almacenarlo entre las visitas
colágeno bovino reconstituido purificado. Los tres im-
del paciente. La jeringa no se debe utilizar, y hay que
plantes de colágeno Zyderm tienen un 9 5 - 9 8 % de co-
devolverla al fabricante en caso de que haya separacio-
lágeno tipo I, mientras que el resto es de tipo III. El Zy-
nes de las microfibrillas y no mantenga una consisten-
derm I es el menos concentrado, contiene 35 mg/ml de
cia uniforme. Las jeringas de un solo uso se acompañan
colágeno, y en general se emplea para arrugas muy su-
de etiquetas con un número de lote y una fecha de ca-
ducidad que se puede adjuntar a la gráfica del paciente perficiales o para recubrir otra sustancia de relleno. El
con fines de seguimiento, y agujas de 1,27 cm y calibre Zyderm I debe colocarse en la dermis papilar superfi-
3 0 G o agujas de calibre de profundidad ajustables cial. Como una porción significativa de Zyderm I es sa-
( A D G ) . Estas últimas tienen la capacidad de ajustarse lino, y se absorbe rápidamente, el defecto debe sobre-
corregirse en un 1 5 0 - 2 0 0 % , dándole a la dermis un
CosmoDerm 2
(pendiente)
aspecto pálido 0 de piel de naranja. El Zyderm II es da realizar una sola prueba con un periodo de obser-
una forma más concentrada y viscosa de Zyderm I, y vación de 2 semanas antes de comenzar el tratamien-
contiene 65 mg/ml de colágeno; su durabilidad es in- to, a fin de reducir el riesgo de hipersensibilidad a los
termedia entre el Zyderm I y la forma más robusta, productos bovinos.
el Zyplast. El Zyderm II es apropiado para surcos y
arrugas más profundas, y se deposita más hondamen-
te en la dermis papilar, con una corrección aproxima- Colágeno humano sintético
da del 100-1 5 0 % . El Zyplast tiene una concentración El desarrollo de derivados de colágeno humano se vio
de 35 mg/ml, pero es el que presenta la duración más impulsado por la necesidad de un producto que elimi-
larga, gracias a sus enlaces cruzados por la adición de nase las reacciones de hipersensibilidad y de realizar
glutaraldehído al 0 , 0 0 7 5 % . Esta característica disminu- pruebas cutáneas. Basándose en el perfil de seguridad
ye la degradación proteolítica por parte de la eolagena- después de su aplicación en quemaduras y heridas, se
sa y favorece su estabilidad in vivo, de ahí que dure más otorgó a la familia de productos CosmoDerm la apro-
de los 3 meses previstos en general para los productos bación de la FDA par3 el aumento de tejidos blandos en
Zyderm. El Zyplast suele depositarse a mayor profun- marzo de 2 0 0 3 . En la actualidad existen dos productos;
didad en la dermis, se recomienda para arrugas y surcos el CosmoDerm 1 y el CosmoPlast, mientras que el ter-
pronunciados, y no es preciso realizar una sobrecorrec- cero, el CosmoDerm 2, aún está pendiente de la apro-
ción excesiva. bación definitiva de la FDA. Tienen la misma consis-
tencia y las mismas propiedades de inyección que el
Antes del tratamiento con cualquiera de los tres
Zyderm y el Zyplast, pero crecen a partir de un solo
productos bovinos debe descartarse la posibilidad de
cultivo celular de fibroblastos humano, y a diferencia
una respuesta alérgica a ellos. La hipersensibilidad
de otros productos derivados del hombre (Dermalogen
puede reducirse con una prueba cutánea doble. Esta pue-
y Cymetra) no tienen su origen en cadáveres. Son el re-
de realizarse con jeringas de tuberculina de 1,0 mi que
sultado de tecnología de ingeniería tisular, y se han so-
contienen 0,3 mi de Zyderm 1, con las que se criban
metido a un cribado intenso de patógenos para descar-
las tres formas de colágeno bovino. Se inyectan alre-
tar contaminación viral y bacteriana con el fin de evitar
dedor de 0,1 mi subcutáneamente en un área discre-
la posibilidad de transmisión de enfermedades. Dado el
ta, c o m o la cara dorsal del antebrazo o del brazo. La
origen humano de dichos productos, tienen la ventaja
hipersensibilidad se caracteriza por tumefacción, in-
significativa de no requerir pruebas cutáneas previas
duración, dolor a la palpación, prurito y eritema en la
para excluir reacciones de hipersensibilidad antes de su
zona de inyección, que se resuelve con el tiempo, a
administración, de modo que pueden inyectarse el mis-
medida que se va absorbiendo el implante. Esta reac-
mo día de la consulta inicial. Al igual que su homólogo
ción se ha observado en aproximadamente el 3% de
bovino Zyderm I, el CosmoDerm 1 posee una concen-
los pacientes e indica una alergia preexistente al colá-
tración de 35 mg/ml, y se deposita en la dermis papilar
geno bovino. A pesar de una prueba preliminar nega-
superficial con un grado equiparable de blanqueo y de
tiva, un 1-2% adicional de pacientes desarrollará reac-
sobrecorrección. Sus indicaciones principales también
ciones alérgicas a los productos en los tratamientos
son los surcos y los defectos superficiales. El Cosmo-
posteriores. Por tanto, la práctica estándar consiste en
plast, al igual que el Zyplast, es el más robusto de los
realizar una segunda prueba de provocación 2 semanas
dos y contiene 35 mg/ml de colágeno humano cruzado
después de la prueba cutánea inicial. Si se utiliza un
con glutaraldehído, lo que no sólo incrementa su dura-
volumen similar esta prueba se puede realizar en el
bilidad, sino que también le confiere menor inmunoge-
brazo contrario y monitorizarse durante otras dos se-
nicidad. Se implanta a mayor profundidad, aproxima-
manas. La aparición de una reacción positiva con cual-
damente a 2 mm, y no requiere sobrecorrección para
quiera de las pruebas constituye una contraindicación,
mejorar pliegues y arrugas profundas.
mientras que una prueba cutánea negativa permite
que el paciente se pueda someter al tratamiento 4 se-
manas después de la prueba inicial o 2 semanas des-
pués de la segunda. En los pacientes tratados con an-
terioridad de forma satisfactoria con colágeno bovino Colágenos de cadáveres humanos
pero que no se han sometido a un procedimiento de A finales de la década de 1 9 8 0 empezó la extracción de
aumento de tejidos blandos desde hace por lo menos fibras de colágeno humano intactas y de matriz dérmi-
un año, se recomienda un protocolo modificado. Si es- ca acelular a partir de cadáveres para su implantación
tos pacientes no quieren cambiar a las formulaciones dérmica en el ser humano. Estos productos (Dermalo-
más novedosas de derivados colágenos humanos y de-
gen y Cymetra) estaban disponibles como inyectables
ciden seguir con los productos bovinos, se recomien-
en jeringas precargadas e injertos implantables. Sin em-
bargo, con la aparición y disponibilidad de las formula-
Colágenos inyectables
dones más novedosas de colágeno humano por bioin- de reacciones de hipersensibilidad. Esta característica
geniería, estos productos parecen haber perdido parte supone una ventaja fundamental para los pacientes
de su atractivo inicial. con antecedentes de hipersensibilidad al colágeno
El Dermalogen es un material de aloinjerto inyecta- bovino.
ble con origen en la matriz de colágeno tisular humano. La diferencia fundamental de la Cymetra es que se
Se compone principalmente de colágeno intacto y fi- trata de un compuesto en polvo, lo que se traduce en
bras de elastina y de glucosaminoglucanos obtenidos de una gran durabilidad y en la necesidad de su reconstitu-
la capa dérmica de la piel de cadáver humano. El tejido ción antes de la inyección. Se utiliza 1,0 mi de lidocaí-
se obtiene a partir de las instalaciones acreditadas del na al I % para rehidratar el producto; se mezcla durante
American Association of Tissue Banks (AATB). En el unos 3 minutos en una jeringa de 3,0 mi acoplada me-
tejido donante se lleva a cabo un cribado intenso para diante una conexión Luer a una jeringa de 5,0 ml. Una
virus de la inmunodeficiencia humana, virus linfotrófi- vez que el producto está completamente saturado, su
CO T-1, virus de hepatitis B y C, sífilis y contaminación calor varía de un polvo blanco a una consistencia pasto-
bacteriana. A continuación se procesa, para garantizar sa de color crema. La sustancia semilíquida viscosa pue-
la seguridad por rotura y eliminación de células, dos pa- de inyectarse con una jeringa de 3,0 mi o transferirse a
sos de inactivación viral, un paso de inactivación de una jeringa de tuberculina. Con esta última jeringa, más
priones, y se esteriliza. El material, con una concentra- pequeña, se necesita menos presión para evacuar el con-
ción al 3,5%, se suministra en jeringas de 0 , 5 0 y 1,0 mi tenido. Aunque se emplea lidocaína para la rehidrata-
con una aguja del calibre 3 0 G . El Dermalogen no con- ción, el depósito de la primera inyección requiere cier-
tiene lidocaína, y las inyecciones suelen resultar más to tipo de anestesia. El producto se suministra con
bien dolorosas. Las molestias pueden mitigarse me- agujas del calibre 2 3 G de 1,27 y 2,54 cm, que permiten
diante bloqueos nerviosos, anestésicos por vía tópica o acceder a la hipodermis. El tamaño grande de la aguja
anestesia local con lidocaína en los puntos de inyección. obligaría en general a realizar la inyección con una pun-
A diferencia del colágeno bovino, que se debe guardar ción única. El depósito se facilita creando un habón dér-
en la nevera hasta su aplicación, se recomienda dejar mico con una aguja antes de la administración. Puede
que el Dermalogen se equilibre a temperatura ambien- aparecer una zona de blanqueo transitoria, pero sus con-
te durante la hora previa a la inyección para mejorar las secuencias más significativas son la distensión profunda
características del flujo facilitando su inyección. Las in- y el edema posterior a la inyección. Esta tumefacción
yecciones se realizan en el plano dérmico. Es conve- puede apreciarse fácilmente, y es posible que no desa-
niente realizar cierto grado de sobrecorrección, y pue- parezca hasta pasadas varias horas, y en ocasiones se han
de aparecer cierto grado de blanqueo. Como existen de aplicar masajes, compresas de hielo y antiinflamato-
indicios de neovascularización y de depósito de coláge- rios sistémicos para reducir el edema (fig. 3 . 1 ) .
no del huésped en los puntos de inyección del Derma-
logen, los primeros informes sugerían que la corrección
podía ser duradera; sin embargo, este hecho no se ha
respaldado. Aunque en principio se recomendaba reali- Isolagen
zar pruebas cutáneas, el Dermalogen no comporta ries- Ningún capítulo relativo a los colágenos estaría com-
go de hipersensibilidad, y en la actualidad no se efec- pleto sin nombrar el Isolagen. Éste no es un derivado
túan tales pruebas. Por tanto, en la primera visita se bovino, ni tampoco procede de fibroblastos de cadáver
pueden llevar a cabo la consulta, la evaluación y el pro- o cultivados, sino que se obtiene a partir de fibroblas-
cedimiento de aumento. En el punto de inyección, tos autólogos. En este proceso se utiliza piel del propio
aparte de las reacciones adversas sensibles de la técni- paciente, cultivada en Isolagen Inc., y luego se reinyec-
ca, se ha comunicado la aparición de eritema e hiper- ta en el paciente.
pigmentación prolongadas. En el año 2 0 0 3 , el Derma-
El proceso de uso del Isolagen comienza con una
logen se retiró del mercado norteamericano a la espera
biopsia en sacabocados para extraer piel. En general, la
de nuevos estudios.
zona donante elegida es la región auricular posterior. Se
piensa que esta zona es ideal porque no se ha expuesto
La Cymetra, fabricada por Lifecell Corporation y a lesiones solares, está bien vascularizada y constituye
distribuida por O M P consiste sobre todo en fibras de un buen sitio para crear una cicatriz pequeña. La biop-
colágeno humano micronizado. Es comparable a otros sia se obtiene con una pequeña cantidad de anestesia
aloinjertos inyectables (Dermalogen), y similar, tanto local, y a continuación se cierra la zona donante con su-
en composición c o m o en procesamiento, al cribado tura o pegamento. La muestra se transporta más tarde
realizado por la American Association of Tissue Banks. hasta Isolagen Inc., donde se cultiva.
Además, su naturaleza acelular mitiga las pruebas cu- A partir de una biopsia única se estimula a los fibro-
táneas y, hasta la fecha, no se han comunicado casos blastos, que producirán colágeno para que sinteticen
Aumento de tejidos blandos
Fig. 3.1 Una semana después de la inyección de Cymetra en el borde bermellón (A), y aproximadamente al cabo de 2 meses de la
inyección (B).
decenas de millones de células. Al cabo de unas sema- su defecto, de modo que deben ser educados sobre la
nas el cultivo está listo para reinyectarse. Una vez que «anatomía de la arruga» subyacente. Hay que distinguir
se ha realizado la técnica de cultivo patentada, el pro- entre surcos dinámicos y estáticos, y entre los secunda-
3
ducto obtenido tiene 1-1,5 c m . Este volumen se in- rios a la cronología o a la tracción gravitacional. Aunque
yecta en zonas que se tratan tradicionalmente con co- estos defectos no son mutuamente excluyentes, y de
lágeno, como los pliegues nasolabiales, los labios, las hecho aparecen combinados, sus tratamientos obligan a
líneas de marioneta, etc. La compañía recomienda re- realizar una valoración individual.
petir el procedimiento tres veces, con un intervalo de El tipo de defecto es esencial, pero también su ta-
2 semanas entre cada sesión. maño, profundidad, localización, y el aspecto y la inte-
Una vez reinyectados en el cuerpo, es de esperar gridad del tejido adyacente (cuadro 3 . 2 ) . También hay
que los fibroblastos sigan produciendo colágeno de lar- que informar al paciente de los numerosos medios
ga duración. existentes para mejorarlos. El debate de las opciones
Los beneficios potenciales de este procedimiento terapéuticas debe incluir las alternativas quirúrgicas:
parecen atractivos: no hay riesgo de rechazo por pro-
teínas extrañas, ni de infecciones secundarias a un do-
nante animal o de un ser humano no relacionado, y la
producción de colágeno por los fibroblastos vivos es
C o n s i d e r a c i o n e s p r e v i a s a la i n y e c c i ó n
continua. No obstante, en teoría existe la posibilidad
para el a u m e n t o de tejidos blandos
de que se introduzcan microorganismos infecciosos y
que se produzca una contaminación en cualquier culti-
Parámetros del defecto
vo tisular. Es necesario definir en los ensayos clínicos en • Medicamentos (anticoagulantes)
marcha (según la compañía) la magnitud con la que los • Antecedentes de reacciones de hipersensibilidad
fibroblastos siguen produciendo colágeno e influyen so- • Antecedentes de herpes labial
bre la corrección de los tejidos blandos. • Volumen necesario
• Localización
En la actualidad, podría afirmarse que el Isolagen pa- • Tratamientos alternativos/simultáneos
rece un tratamiento de colágeno prometedor. Los en- • Antecedentes médicos
sayos clínicos serán muy útiles para determinar si este • Embarazo/lactancia
producto encaja en la gama de procedimientos de • Enfermedad autoinmunitaria
aumento de tejidos blandos ofertada por los cirujanos Objetivos del paciente
dermatológicos. • Expectativas (longevidad)
• Grado de mejoría (¿qué preocupa al paciente?)
• Morbilidad que está dispuesto a padecer
Selección del paciente • Relación riesgo/beneficio
Los pacientes que solicitan tratamiento para aumentar Cuadro 3.2 Consideraciones previas a la inyección para el
tejidos blandos no aprecian a menudo la naturaleza de aumento de tejidos blandos.
Colágenos inyectables
ritidcctomía, escisión, injerto en sacabocados y agen- al recostarse. Los fotóforos o las lupas resultan muy
tes de remodelación superficial y quimiodenervación útiles para apreciar aún más los defectos.
(toxina botulínica), así como las alternativas incruen- Antes de incidir la superficie cutánea, debe elimi-
tas. Los pacientes deben comprender bien las indica- narse cualquier preparado tópico o anestésico aplicado
ciones y la técnica, las ventajas y desventajas, y los de forma no abrasiva con una gasa, y a continuación
riesgos inherentes a cada procedimiento, así como una puede depositarse el relleno. Es preferible c u n a r la
estimación del tiempo necesario para la recuperación aguja con un ángulo de 45° e insertarla con el bisel ha-
completa. Al igual que para cualquier otro tratamien- cia arriba con suavidad a través de la abertura pilosebá-
to, el éxito depende en gran medida del alcance de ob- cea. El material puede depositarse entonces en la loca-
jetivos realistas y apropiados, y de las expectativas fi- lización dérmica apropiada mediante la técnica de
jadas tanto por el especialista como por el paciente. punción seriada, el implante lineal o una combinación
Los pacientes que se van a someter a procedimientos de ambas. La punción seriada se lleva a cabo aplicando
de aumento de tejidos blandos deben ser muy cons- una cantidad discreta de material en el borde conduc-
cientes de la naturaleza y el propósito fundamental del tor del depósito inyectado con anterioridad, mientras
reemplazo del tejido subcutáneo atrófico. Es responsa- que el implante lineal consiste en una inyección conti-
bilidad del médico evaluar de forma crítica el defecto, nua ininterrumpida. El masaje y la aplicación de hielo
determinar su etiología y proporcionar parámetros de en la zona tratada pueden reducir el eritema y el ede-
tratamiento. ma. A diferencia de otros muchos procedimientos fa-
ciales, los resultados son inmediatos y con pocas res-
tricciones postoperatorias, y los pacientes pueden
Normas de tratamiento volver a aplicarse el maquillaje y reanudar con rapidez
sus actividades diarias cotidianas.
Antes de cualquier procedimiento de aumento de te-
jidos blandos se recomienda que los pacientes dejen
de tomar medicamentos que puedan inhibir la agrega-
ción plaquetaria y potenciar la equimosis durante los Indicaciones
10-14 días previos a su cita. Después de firmar el con- Las áreas susceptibles de tratarse con Zyderm 1 o Cos-
sentimiento informado aplicable de forma específica a moDerm 1 son los surcos periorbitarios y peribucales
los rellenos, hay que fotografiar la zona en la que se va superficiales que se irradian desde los ojos y los labios
trabajar, y dichas fotografías preoperatorias deben ser (surcos de lápiz de labios). Las arrugas del entrecejo y
visionadas conjuntamente por el médico y el pacien- la frente se pueden tratar con Zyderm I o II, o con
te. Resulta esencial la corroboración del paciente con
CosmoDerm 1. En las comisuras bucales, los bordes
un espejo en la mano. La zona que se va a tratar se
bermellón y los pliegues nasolabiales funcionan mejor
limpia de jabones y maquillaje con alcohol o con una
los productos más densos; el Zyplast o el CosmoPlast
solución antiséptica quirúrgica transparente. Cuando
y los productos sin enlaces cruzados no proporcionan
sea necesario, se puede dibujar dicha zona con un ro-
un aumento suficiente a largo plazo. Las cicatrices dis-
tulador quirúrgico y aplicar anestesia tópica. Las in-
tensibles blandas superficiales secundarias a traumatis-
yecciones percutáneas pueden resultar molestas, y en
especial en la zona central de la cara y en las regiones mos, cirugía o infección, como la varicela o el acné vul-
peribucales, por lo que se recomienda ofrecer anes- gar, responden bien a cualquiera de las formulaciones
tesia a dichos pacientes. La anestesia cutánea se pue- de colágeno. Aunque las contraindicaciones absolutas
de obtener mediante diversas cremas ( E M L A , topi- con respecto a la elección del colágeno son escasas, y en
caína o betacaína) y la anestesia local y los bloqueos muchas ocasiones se eligen por preferencias personales
nerviosos resultan innecesarios. Para conseguir un del especialista, la única contraindicación irrefutable
control analgésico adecuado, los anestésicos locales para tratar el complejo de la glabela es el uso de relle-
se deben aplicar con generosidad, dejando que trans- nos densos, como el Zyplast y el CosmoPlast. La nece-
curran 1 5 - 3 0 minutos. Su penetración se ve favoreci- sidad de depositar estos productos a mayor profundidad
da también bajo oclusión. Aunque no es obligatorio, se ha asociado a compromisos vasculares y descamación
resulta asimismo beneficioso disponer de distraccio- cutánea.
nes auditivas (música) o táctiles (una pelota de goma
en la mano) para tratar de reducir la ansiedad o las mo-
lestias del paciente. Cicatrices
Los pacientes que son buenos candidatos para la correc-
Los pacientes deben estar en posición dependiente o ción de cicatrices con colágeno son aquellos que saben
de sedestación, con la cabeza erguida, de modo que se que los resultados son transitorios y que necesitarán
acentúen los surcos y pliegues y no queden obliterados numerosas consultas para obtener resultados óptimos.
Aumento de tejidos blandos
lidocaína que lleva de por sí el colágeno, las molestias va retirando la aguja lentamente. Esto permite una dis-
pueden tratarse de manera adecuada con distintos tribución uniforme del material. Otra opción consiste
preparados tópicos. Los bloqueos nerviosos regionales en inyectar el colágeno mediante una punción seriada.
(infraorbitario, mentoniano) son de gran eficacia para Sin embargo, con esta técnica hay que controlar con
eliminar el dolor por completo, pero en general no cuidado el émbolo para garantizar el depósito de canti-
suelen ser necesarios, ya que distorsionan la anatomía dades muy pequeñas con cada inyección, ya que en
de la boca y dan al paciente una falsa sensación de caso contrario aparecerán nudosidades. Después de
plenitud. cualquiera de las técnicas de inyección se realiza un
Para realzar el borde bermellón y definir el labio se masaje suave.
inyecta Zyplast o CosmoPlast por capas en el espacio La corrección de la ptosis del área triangular en el
potencial que discurre a lo largo del borde del labio, ángulo de la boca, o comisura lateral, es una indica-
liste pequeño canal se sitúa a lo largo de toda la longi- ción ideal para el colágeno, ya que apuntala el labio in-
tud del mismo, y permite que el colágeno fluya unifor- ferior y actúa a modo de contrafuerte, restableciendo
memente con una presión mínima sobre el émbolo de la «zona babeante» hasta una posición más neutra.
la jeringa. Esto crea por sí solo una demarcación que C o m o el objetivo consiste en restituir volumen y no
define el borde, impide que el lápiz de labios «sangre» reducir arrugas, el material seleccionado para esta re-
y restaura parte del volumen. Sin embargo, cuando uno gión debe ser uno de los productos con enlaces cruza-
de los objetivos es incrementar aún más el volumen del dos. La adición de volumen se realiza con las in-
labio, se recomienda depositar 0,1 mi de partes alícuo- yecciones seriadas de aproximadamente 0,05-0,1 ce
tas de Zyderm I o CosmoDerm 1 con la técnica de de Zyplast o CosmoPlast. Estas inyecciones, que c o -
punción seriada a lo largo de la unión húmeda/seca mienzan justo por debajo del borde de la mandíbula,
(epidermis-mucosas). En esta zona, no obstante, es tratan las líneas de marioneta que se extienden desde
donde suelen localizarse las glándulas de Fordyce, por la comisura lateral de la boca hacia abajo. A continua-
lo que se recomienda enseñárselas a los pacientes antes ción se trata el segundo lado del triángulo, que se lo-
del procedimiento, para que no piensen que las ha ge- caliza en un ángulo aproximado de 60° desde la línea
nerado el colágeno. Aunque no constituye una localiza- de marioneta apuntando hacia el ángulo de la boca.
ción aprobada por la FDA para el implante de coláge- Por último, el tercer lado del triángulo de la comisura
no, cuando un paciente solicita más volumen, una bucal es la línea que conecta a las dos anteriores, y es
eversión discreta de los labios y la inyección directa en el borde horizontal del bermellón del labio inferior. Al
la mucosa labial producirá una eversión leve y propor- rellenar los tres lados del triángulo se eleva el ángulo
cionará el aspecto de un labio más lleno. Durante la in- del labio (figs. 3.3 y 3 . 4 ) .
yección es fundamental vigilar la cantidad utilizada
para mantener la simetría y evitar un depósito profun- En muchos casos, la posición, la textura y el volu-
do que pudiera interferir en la arteria labial. Los «arcos men del labio pueden reblandecerse con colágeno,
de Cupido» pueden definirse mejor añadiendo algo pero el paciente puede seguir presentando arrugas pe-
más de Zyplast o CosmoPlast en la estructura curvilí- ribucales profundas o una desviación de los ángulos de
nea de la línea media, e inyectando directamente en las la boca. Esto suele ser secundario a hipertrofia o movi-
columnas del surco subnasal o filtro. Los pacientes que miento hipercinético de la musculatura peribucal. Una
solicitan tratamiento para arrugas peribucales suelen técnica de inyección avanzada capaz de mejorar el as-
ser mujeres cuyas características genéticas y muscula- pecto de una boca senil consiste en combinar la qui-
res, tabaquismo, o lesiones lumínicas clan origen a sur- miodenervación con toxina botulínica. Para prevenir
cos verticales moderados. El paciente típico suele ser una migración no deseada, al completar el aumento de
una mujer de 3 0 - 5 0 años que refiere que el lápiz de la- tejidos blandos de los labios se puede inyectar Botox
bios «sangra» hacia la piel circundante. Los pacientes reconstituido (viales de 2,5 mi de suero salino normal
con arrugas peribucales marcadas evolucionan mejor con conservado/100 unidades; 4 unidades/0,1 mi) en el
una remodelación superficial que con un aumento de músculo orbicular de la boca. Se enseña al paciente a
tejidos blandos. Para tratar de corregir estos surcos se fruncir los labios para poder ver la masa muscular má-
utiliza un material con enlaces cruzados, como el Zy- xima, y se inyectan superficialmente 1 -2 unidades en
derm I o II, o el CosmoDerm 1. Los productos con en- cada cuadrante de los labios superior e inferior. Está
laces cruzados tienden a producir contornos irregulares contraindicado atravesar la línea media, ya que esto
y nudosidades. La aguja se coloca en el borde berme- puede hacer que desaparezca el arco de Cupido. La re-
llón, apuntando al borde externo del labio, y se intro- ducción de los surcos peribucales con Botox tiene la
duce a lo largo de toda la longitud de la arruga para in- ventaja añadida de que se debilita al mismo tiempo la ac-
yectar el colágeno de forma retrógrada a medida que se tividad esfinteriana del músculo orbicular de la boca,
que realiza la eversión del labio, dando un aspecto más
Aumento de tejidos blandos
Fig. 3.3 Perfil antes (A) y después (B) de un aumento de labios con colágeno Zyplast en el borde bermellón y las comisuras bucales.
Fig. 3.4 Fotografías frontales antes (A) y después (B) del aumento del borde bermellón con CosmoPlast.
Fig. 3.5 Tratamiento combinado: visión de tres cuartos antes (A) y después (B) de utilizar CosmoPlast en el borde bermellón y
CosmoDerm 1 y Botox para las arrugas peribucales.
Colágenos inyectables
esteroideos e inyecciones de corticoides diluidos disponible, y aquellos que todavía están en el horizon-
(triamcinolona) en el interior de la lesión. te, son medios seguros y eficaces para proporcionar vo-
Se han comunicado algunos casos de una desaparición lumen y mejorar las irregularidades del contorno aso-
más rápida administrando ciclosporina por vía oral y mo- ciadas al envejecimiento y los traumatismos.
duladores inmunitarios por vía tópica (tacrolimus). Los
abscesos estériles son la segunda variedad de hipersensi-
bilidad tardía asociada al colágeno bovino. La incidencia Lecturas recomendadas
es baja, de aproximadamente 1-4 por cada 100.000 tra- Aschinoft R 2000 Overview: sott tissue augmentation. Clinics in
tamientos, y se debe en gran parte al Zyplast. Las reac- Plastic Surgery 274:479-487
ciones adversas se caracterizan por la aparición súbita de Batman L, Kerdel F 1999 The treatment oí bovine collagen allergy
with cyclosporins. Oermatologic Surgery 25:247-249
dolor, en general varias semanas después de la inyección, Drake L, Dinehart S, Farmer E, et al 199fi Guidelines of care for soft
seguido de edema a tensión y eritema con nodulos íluc- tissue augmentation. Journal of the American Academy of
tuantes. Las lesiones se pueden tratar mediante incisión y Dermatology 34:695-697
Elson ML 1989 The role of skin testing in the use of collagen-
drenaje, corticoides dentro de la lesión y antibióticos por
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vía oral. Sin embargo, pueden quedar cicatrices. Oncology 15:301-303
Kaminer MS, Kraus MC 1998 Filler substances in the treatment of
Los anticuerpos circulantes frente al colágeno bovi- facial aging. Medical and Surgical Dermatology 15:215—22]
no que aparecen en estas reacciones no tienen reacción Malarasso SL, Matarasso A 2001 Treatment guidelines for botulinum
cruzada con los productos del colágeno humano, y no toxin type A lor the periocular region and a report on partial upper
lip ptosis following injections to the lateral caníbal rhytides.
ha habido ninguna asociación estadística entre el colá- Plastic and Reconstructive Surgery 108:208-214
geno bovino y la enfermedad autoinmunitaria del teji- Matarasso SL, Sadick NS 2003 Soft tissue augmentation. In: Bolognia
do conjuntivo. J, Joriz/o JL, Rapini RV, Horn T (eds) Dermatology. Mosby
I larcourt Health Sciences, London, pp 2439-2449
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Roenigk RK, Roenigk HH (eds) Dermatologic Surgery: Principles
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cambios cutáneos relacionados con la edad tienen un Rohrer TF. 2001 Soft tissue filler substances. Current Problems in
Dermatology 13: 54-60
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logía de estos defectos es extensa, y en nuestra bús- collagen implant: clinical and histologic features. Journal of
queda por realzar el aspecto de la envoltura cutánea de Dermatologic Surgery and Oncology 79:39
Toman DP, Egbart BE, Thomas JA, DeLustro FA 2004 Development of
la cara existe una amplia gama de técnicas para mejo- a novel nonantigenic dermal implant composed of human placental
rarla. La inmensa mayoría de los productos de relleno collagen. Plastic and Reconstructive Surgery 113:1015-1023
Hílanos y aumento de tejidos
blandos
Paul H. Bowman y Rhoda S. Narins
1 111
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C o m p a r a t i v a entre los hilanos y el c o l á g e n o c o m o rellenos de tejidos b l a n d o s
Tabla 4.1 Comparativa entre los hilanos y el colágeno como rellenos de tejidos blandos.
34 I Aumento de tejidos blandos
P r e p a r a d o s d e á c i d o h i a l u r ó n i c o p a r a s u a p l i c a c i ó n clínica c o m o rellenos d e t e j i d o s b l a n d o s
Hylaform Restylane Restylane Fine Lines Perlane Juvéderm Hylan Rofilan Gel
Achyal Dermalive DermaDeep Hyacell Viscontour
Cuadro 4.1 Preparados de ácido hialurónico para su aplicación clínica como rellenos de tejidos blandos.
L o s hílanos no e s t á n i n d i c a d o s e n :
Mejores opciones
Arrugas dinámicas Botox
Cicatrices en «piqueta» y otras no distensibles Cirugía
Estrías y cicatrices quirúrgicas ensanchadas Cirugía o láser
Lesiones actínicas de los labios Láser o cremas tópicas de quimioterapia
Arrugas faciales extensas Láser para remodelar la superficie, dermoabrasión química, ritidectomía
Cuadro 4.3 Procesos para los que no están indicados los hílanos.
C o n t r a i n d i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n h í l a n o s c o m o rellenos d e t e j i d o s b l a n d o s
Absolutas Relativas
Reacción grave previa a derivados del ácido hialurónico Antecedentes de cicatrices hipertróficas o queloides
Pacientes con alergias graves puestas de manifiesto por Inflamación activa en la zona que se va a tratar (acné,
antecedentes de anafilaxia exantemas, etc.)
Pacientes con alergias graves múltiples Procesos activos con fenómeno de Koebner (pioderma
gangrenoso, etc.)
Implantación para aumento de mamas Pacientes con grandes obligaciones sociales en las 72 horas
siguientes (eritema)
Implantación en el músculo, hueso, tendón, vasos sanguíneos Expectativas irreales del paciente
Cuadro 4.4 Contraindicaciones del tratamiento con hílanos como rellenos de tejidos blandos.
llenos permanentes, como silicona, Goretex, Artecoll, A diferencia del colágeno, no muestra especificidad de
etc.) es limitada. Los pacientes alérgicos al colágeno bovi- especie ni tisular; su estructura química es uniforme en
no, y los pacientes en su primera visita que quieren el tra- toda la naturaleza, por lo que carece de potencial inmu-
tamiento «hoy» (no se necesita realizar una prueba cutá- nogénico en su forma pura. En la piel forma la matriz lí-
nea) recibirán bien estos derivados del ácido hialurónico. quida elastoviscosa, en la que se encuentran inmersas fi-
El ácido hialurónico (AH) es un polisacárido lineal na- bras de colágeno, fibras elásticas y otras estructuras
tural compuesto de residuos alternantes de monosacári- intercelulares. Sintetizado en las membranas celulares y
dos de ácido D-glucurónico y N-acetil-D-glucosamina expulsado a continuación al espacio extracelular, el AH
(fig. 4 . 1 ) . Está ampliamente distribuido en la matriz ex- es el glucosaminoglucano ( G A G ) más grande (masa de
tracelular de los tejidos conjuntivos, el líquido sinovial, 50 kDa) y más abundante en la matriz extracelular de la
los humores vitreo y acuoso del ojo, y en otros tejidos. dermis. A diferencia de otros GAG (sulfato de condroi-
Hilanos y aumento de tejidos blandos
tina, sulfato do heparina) no está sulfatado ni unido a una también sería un material de relleno ideal para tejidos
proteína central. Está cargado negativamente, y se une a blandos. Sin embargo, a diferencia de las primeras apli-
cantidades de agua enormes; varias cadenas de ácido hia- caciones mencionadas, el aumento de tejidos blandos re-
lurónico se enmarañan y combinan entre sí para producir quiere la presencia mantenida en el lugar del depósito.
soluciones intensamente elastoviscosas que dan a la piel Como la hemivida del AH natural en el tejido es sólo de
su cualidad flexible y resistente. La cantidad de ácido hia- 1 a 2 días (el AH exógeno se depura rápidamente de la
lurónico en la piel disminuye con la edad, con lo que se dermis y se degrada en el hígado a dióxido de carbono y
reduce la hidratación dérmica y aumentan las amigas. agua), es un mal candidato para el aumento de tejidos
Gracias a sus propiedades lubricantes y amortiguado- blandos en su forma no modificada.
ras, el AH y sus derivados se han utilizado en cirugía of- Al cruzar moléculas de AH por métodos químicos, se
talmológica durante más de dos décadas. Más reciente- forman macromoléculas más estables con la misma bio-
mente, la inyección intraarticular ha obtenido resultados compatibilidad que el AH natural, pero insolubles en
prometedores para el tratamiento de la artritis. Gracias agua, por lo que perduran más en los tejidos después de
a sus propiedades estabilizadoras, hidratantes y amor- su inyección. Como mantienen su afinidad por el agua,
tiguadoras, y a su gran biocompatibilidad, parece que se hinchan para formar un entramado tridimensional co-
nocido como gel. Los geles de ácido hialurónico (hila-
nos) se dividen en geles químicos, ya que el entramado
del gel se encuentra conectado por enlaces covalentes, e
hidrogeles, ya que están hinchados de agua ( 9 5 % de su
peso), en lugar de hacerlo por un solvente orgánico.
Además de su gran biocompatibilidad y estabilidad pro-
longada en el tejido, los hilanos poseen otros muchos atri-
butos fisicoquímicos que los convierten en sustancias muy
atractivas como rellenos de tejidos blandos. Son geles «de
dilución de cizalla», con la característica exclusiva de una
HNCOCH3 viscosidad dinámica que disminuye al aumentar la tuerza
de cizalla (fig. 4 . 2 ) . Bajo la presión de la inyección (índi-
P-D-GlcUA 0-D-GlcNAc
ce de cizalla alto), el gel puede pasar a través de una aguja
de un calibre relativamente pequeño. Al eliminar la fuer-
za de cizalla aumenta la viscosidad, y se forma un gel denso
en la zona de implantación tisular, con pocas posibilidades
de migración. La viscosidad también reduce al aumentar la
temperatura, otro atributo ideal para un relleno inyecta-
ble. Estas propiedades reológicas (de flujo) vienen deter-
minadas por el peso molecular, la concentración y el grado
de enlaces cruzados, y varía entre los distintos hilanos.
el tejido y se reabsorben despacio en el transcurso de los de hace poco también se encuentra disponible en
meses siguientes. Sin embargo, a diferencia de otros re- E E . U U . (abril 2 0 0 4 ) .
llenos transitorios de tejidos blandos, corno el colágeno, Los estudios preclínicos en animales demostraron
su desaparición desde el tejido puede seguir una degra- que los implantes de gel de hilano B no desencadenan
dación isovolémica: conforme se van degradando las reacciones inmunogénicas, inflamatorias ni de cuerpo
moléculas individuales de AH, las que permanecen son extraño, y conservan su estabilidad en los tejidos du-
capaces de captar más agua, de modo que el volumen rante mucho tiempo. Al inyectarlo en las cuerdas voca-
global del gel permanece invariable. En otras palabras, la les de conejos, Hallen y cois, obtuvieron un aumento
concentración del gel disminuye durante la reabsorción, duradero en su estudio realizado durante 1 año, sin que
pero el volumen sigue siendo elevado hasta que se de- apareciesen reacciones inflamatorias o adversas de otra
gradan las últimas moléculas del AH. Desde el punto de índole. En un estudio realizado por Piacquadio y cois,
vista clínico esto se traduce en un implante que mantie- en el que comparaban la inyección intradérmica de gel
ne una proporción elevada del volumen de relleno ini- de hilano B e implantes de colágeno en cobayas, la ma-
cial, hasta que se reabsorbe por completo el material yor parte del colágeno inyectado se reabsorbió al cabo
restante (fig. 4 . 3 ) . Hasta la fecha no se ha demostrado de 26 semanas, mientras que el 7 5 % de las localizacio-
clínicamente este modelo, y la mayoría de los estudios nes en las que se inyectó gel de hilano B todavía mostró
muestran una pérdida inicial de corrección más rápida, indicios histológicos de material residual, incluso pasa-
seguida de un declive mantenido más lento, a diferencia das 52 semanas.
del declive mantenido inicial seguido de la caída brusca
prevista en el modelo isovolémico. Pollack realizó un estudio multicéntrico (seis insti-
tuciones) abierto durante 12 meses para determinar la
seguridad y la eficacia del Hylaform Gel para cicatrices
y arrugas faciales. Se inscribió un total de 2 1 6 pacien-
Hylaform tes, y 177 completaron el seguimiento de 1 año. De las
Los hílanos pueden clasificarse según su concentración, 724 localizaciones tratadas, el 8 6 % eran pliegues o arru-
el método y el grado de enlaces cruzados y el origen del gas faciales. De las localizaciones estudiadas, el 5 3 % pre-
cisó una inyección para correcciones de retoque (a las
AH. Las primeras fuentes de AH eran crestas de gallo,
2 semanas), y el 17% requirió una tercera inyección (a
cordón umbilical, humor vitreo, tendones, piel y culti-
las 4 semanas) para lograr una «corrección del 100%»
vos bacterianos. La primera preparación que se utilizó
basal. El éxito del tratamiento, definido como un grado
ampliamente para el aumento de tejidos blandos fue el
de corrección del 3 3 % en el 6 0 % de las localizaciones, se
gel de hilano B, que se desarrolló a mediados de la dé-
determinó a las 18 semanas, tanto en los pliegues/arru-
cada de 1 9 8 0 . Emplea un derivado de AH procedente
gas como en las cicatrices. Mediante un análisis de re-
de la dermis de las crestas de gallo que se purifica a con- gresión lineal, los investigadores calcularon un promedio
tinuación y se cruza con divinil sulfona (grupos hidroxi- de eficacia de 22 semanas ( 1 8 - 2 6 semanas) para las arru-
lo de las cadenas del AH reaccionan para formar un gas/pliegues, y de 23 semanas (13-48 semanas) para las
entramado infinito de enlaces sulfonil-¿»is-ctilo). Se dis- cicatrices. Las reacciones al tratamiento consistieron en
tribuye en Canadá por lnamed Corporation, y en Euro- eritema leve, prurito, tumefacción y dolor. Menos del
pa por Collagen International, Inc. Se ha usado para el 2% de todos los tratamientos se asociaron a eritema per-
tratamiento de defectos de tejidos blandos y para real- sistente, acné o equimosis, pero todas estas reacciones
zar la cara en todo el mundo (Canadá, Europa, Austra- se resolvieron sin secuelas a largo plazo.
lia, Sudamérica, Asia, etc.) durante muchos años, y des-
Hílanos y aumento de tejidos blandos
1 100-
80-
60-
o 40-
O 20-
o-
26 52 Fig. 4.4 Valoraciones del médico y el
c 12
paciente de la corrección tras la
Tiempo (semanas) inyección de Restylane. (Datos de
Olenius 1998.)
Aumento de tejidos blandos
Glabela 96% 89 79 71
Surcos nasoiabiaies 98 96 92 83
Labios 99 91 82 85
2.0-i
Zyplast
Restylane
1.5-
0,93
1.0-
el ácido hialurónico y con picro-sirius el colágeno, todos Zyplast. En dicho estudio doble ciego realizado en seis
los implantes de Zyplast se habían reabsorbido por com- centros, se distribuyeron de modo aleatorio 138 pacien-
pleto al cabo de 6 meses, mientras que 4 de los 5 implan- tes para ser tratados con Restylane y Zyplast en lados
tes de Restylane todavía podían apreciarse transcurridos contralaterales del rostro. Después de someterse a in-
12 meses. Los autores observaron que las biopsias de yecciones para «correcciones de retoque» a intervalos de
Restylane más tardías ponían de manifiesto que el im- 2 semanas con el fin de lograr un «resultado estético óp-
plante de hilano mostraba un aspecto más «acuoso» que timo» de referencia, los pacientes se sometieron a revi-
las muestras obtenidas de forma más precoz, lo que con- sión al cabo de 2, 4 y 6 meses para evaluar el manteni-
cuerda con su propiedad de tic-gradación isovolémica, en miento de la mejoría. Utilizando una escala de intensidad
de la arruga ( W R S R ) observaron que Restylane mantenía
la que se va uniendo cada vez más agua a medida que dis-
mejor la corrección en todos los puntos de referencia que
minuye la concentración. Algunos implantes de Restyla-
Zyplast (fig. 4 . 6 ) . En la revisión del sexto mes, el Resty-
ne tenían una reacción inflamatoria leve, aunque ninguno
lane se mostraba superior al Zyplast en el 5 6 , 9 % de los
mostraba fibrosis o «reacción de cuerpo extraño intensa».
pacientes; el Zyplast era superior en el 9,5%, y en el
Un estudio más reciente de Narins y cois, en E E . U U .
3 3 , 6 % los resultados eran similares. En la misma locali-
comparó el tratamiento de SNL con el Restylane o el
Hílanos y aumento de tejidos blandos
0
Edema 1,8 NC R 0.02% (52/262.000) 2000 Friedman
Molestias 1,8 NC NC
Dolor a la palpación 1.1 NC 77,5 H = Hylaform; R = Restylane. "A partir de observación
Zona amoratada/oscura 1,1 3,2 a
52,2 personal. "A partir de revisión retrospectiva de la base de
Prurito 0,4 NC 30,4 datos de reacciones adversas de O Med Esthetics.
Dolor 0,4 0,4 57,2
Otras" MC NC 24,6 Tabla 4.4 Incidencia de hipersensibilidad tardia por implantes
índice global de RA 12.5% 13,4% 93.5%" de hilanos.
NC = No comunicada. "En los estudios de Duranti y y en concreto después del aumento de volumen de los la-
Olenius. los investigadores observaron directamente las RA;
bios. Esto resultaba más problemático durante la primera
en el estudio de Narins se contabilizaron a partir de los
:>
diarios de los pacientes. Abarca eritema, tumefacción y semana del postoperatorio. En algunos casos, la tumclai -
c
edema. Otras consisten en durezas, nodulos y pupas en la ción era estimulada por el ejercicio, la exposición al sol
zona de inyección. "(1.4% relacionadas con la inyección. y la menstruación, y se justificaba por las propiedades hi-
1.8% relacionadas con la técnica) *En comparación, las drófitas del implante. En los estudios de Duranti y y
reacciones locales al Zypiast en la zona de la inyección
durante el mismo periodo de tiempo se comunicaron en el
cois, y de Olenius se observaron reacciones adversas en
90.6% de los diarios. La mayoría eran de intensidad de leve el 13% de los pacientes. Narins y cois, comunicaron
a moderada, de modo que en la evaluación realizada por el efectos adversos transitorios y leves similares, aunque
investigador a las 2 semanas, menos del 15% de todas las con una incidencia mucho mayor, probablemente por-
reacciones aún era visible desde el punto de vista clínico, al
que se pedía a los pacientes que llevasen un diario de
igual que en los otros dos estudios.
cualquier reacción adversa aparecida durante las 2 pri-
meras semanas posteriores a cada sesión de inyección. El
Tabla 4.3 Reacciones adversas (RA) relacionadas con el
dolor en el punto de inyección era algo mayor para el
implante asociadas a Restylane".
Restylane que para el Zyplast (57,2 frente al 4 2 % en los
diarios de los pacientes), debido quizás a la ausencia de
lidocaína y a su carácter más viscoso.
zación y momento, el 5 2 , 6 % de los pacientes percibía
que el Restylane era superior al Zyplast, mientras que el Aunque estos primeros estudios sobre eficacia no de-
4 1 , 6 % pensaba que eran equivalentes. A los 6 meses, el mostraban reacciones de hipersensibilidad o de otra índo-
6 7 , 2 % de los pliegues tratados con Zyplast había vuelto le a los hilanos, Lupton y Alster comunicaron en el año
a su estado preoperatorio, frente al 2 9 , 9 % de los pliegues 2 0 0 0 un caso de hipersensibilidad tardía en una mujer
tratados con Restylane. El número de sesiones de trata- caucásica de 54 años después de haberse sometido a tres
miento necesarias para alcanzar la referencia inicial del inyecciones de Restylane durante un período de 14 me-
«resultado estético óptimo» no difería entre ambos tipos ses. Dos semanas después de la última inyección en los
de rellenos (media 1,4; rango 1-3), pero el volumen de pliegues melolabiales le aparecieron de forma brusca varios
inyección total para obtener dicho efecto era menor con nodulos rojos sensibles a la palpación en las zonas tratadas.
Algunos supuraban un material purulento, filamentoso,
el Restylane (media 1,0 mi; rango 0,3-2,8 mi) que con el
amarillento y coagulado, pero los cultivos bacterianos fue-
Zyplast (media 1,6 mi; rango 0,1-5,0 mi).
ron negativos. La reacción desapareció mediante la aplica-
En los tres ensayos clínicos se apreciaron los mismos
ción de compresas con suero salino caliente dos veces al
efectos adversos leves y transitorios (tabla 4 . 3 ) . Las reac-
día, 250 mg de minociclina dos veces al día durante 1 se-
ciones adversas secundarias a la inyección consistían en
mana, y 4 mg de metilprednisolona cuatro veces al día du-
enrojecimiento, tumefacción, oscurecimiento de la zona
rante I semana y triamcinolona en la lesión. Dos semanas
tratada y dolor leve, pero la mayoría se resolvió en los más tarde, la inflamación recurrente y la aparición de nue-
3 días siguientes. Las manchas rojas, las nudosidades y vos nodulos sensibles en localizaciones inactivas con ante-
los hematomas fueron inusuales, y parece que se asocia- rioridad respondieron a la aplicación de compresas calien-
ban a la técnica de la inyección. Se observaron varios ca- tes y a triamcinolona en la lesión.
sos de tumefacción transitoria del material implantado,
Aumento de tejidos blandos
C o m p a r a t i v a d e las tres f o r m u l a c i o n e s d e R e s t y l a n e
Restylane Fine
Unes 200.000
partículas de
gel por mi
lumen a los labios. El Perlane es el que tiene partículas más Técnicas de tratamiento
grandes, por lo que es el más viscoso de los tres prepara-
dos, y para inyectarlo se necesita una aguja del calibre Técnica general de implantación
2 7 G . Está diseñado para implantarse en la dermis protun- Después de eliminar cualquier clase de maquillaje, se
da y en el tejido subcutáneo superficial para corregir plie- limpia la zona que se va a tratar con un preparado con
gues profundos y proporcionar contorno al rostro (aumen- una gasita empapada en alcohol o cualquier otro anti-
to de volumen en mejillas y barbilla, etc.). El Restylane se séptico. Resulta útil que el paciente se siente erguido
comercializó en Europa en 1996; los otros dos prepara- durante el tratamiento, ya que el contorno de algunos
dos se comenzaron a distribuir en el año 2 0 0 0 . Los tres pliegues y tejidos faciales cambia cuando se tumba. Al-
productos se pueden utilizar conjuntamente, depositán- gunos pacientes prefieren sentarse en una silla apoyada
dose uno encima del otro para lograr resultados estéticos en la pared, para poder descansar la cabeza contra ella
óptimos. Hoy en día, el único que tiene la aprobación de durante la inyección.
la FDA en EE.UU. es el Restylane, y su única indicación
Ninguno de los preparados de hílanos incluye lido-
oficial es el tratamiento de arrugas faciales de modera-
caína (a diferencia de los productos de colágeno, como
das a intensas, como los SN'L. El Restylane Fine Lines y
el Zyderm y el Zyplast), por lo que a veces es necesario
el Perlane están comercializados en Europa, Asia y Lati-
aplicar anestesia antes del tratamiento. Los anestésicos
noamérica, pero aún no han recibido la autorización para
tópicos ( L M X ) pueden resultar de suma utilidad, pero
su aplicación en Norteamérica. Conforme vaya aumen-
se debe aplicar una capa gruesa durante los 15 minutos
tando el número de hílanos disponibles en EE.UU. se po-
previos a la inyección, y el grado de mitigación del dolor
drán comparar más agentes para tratar defectos indivi-
proporcionado puede que no justifique el tiempo que
duales (fig. 4 . 8 ) .
tarda en hacer efecto. En lugar de ello, tal vez resulte
Hilanos y aumento de tejidos blandos
Arrugas glabelares
Surcos nasolabiales
Surcos de la sonrisa
Borde bermellón
Mayor volumen Mayor volumen
de labios de mejillas
preferible inyectar pequeñas cantidades de anestésico en entramado (fig. 4 . 9 ) . Estas técnicas son similares a las
local alrededor de la zona que se va a tratar en forma de técnicas de implantación para el colágeno y otros relle-
«bloqueo de campo». En caso de realizar esta técnica, nos de tejidos blandos. La técnica de punción seriada es
hay que tener cuidado para no modificar el defecto pro- la más sencilla (ya que la punta de la aguja no se mueve
piamente dicho con la tumescencia del anestésico. Por durante la inyección), y a menudo es la preterida por los
último, se puede realizar un bloqueo periférico, que principiantes. En ella, la aguja penetra la piel hasta la
proporciona la anestesia más intensa y no altera la es- profundidad deseada, se deposita una cantidad alícuota
tructura que se va a tratar, pero constituye una técnica pequeña del relleno y se extrae. Las inyecciones indivi-
dependiente que requiere 15-20 minutos para lograr su duales de este tipo funcionan bien para rellenar cicatri-
efecto completo. Algunos pacientes pueden tolerar el ces de acné distensibles, mientras que las inyecciones
tratamiento de los SNL, las comisuras bucales o la zona sucesivas se pueden aplicar para borrar una arruga.
del entrecejo sin ningún tipo de anestesia. No obstante,
La técnica de enhebrado lineal probablemente sea la
para las inyecciones en los labios suelen precisarse blo-
más utilizada: sosteniendo la jeringa paralela a la longi-
queos de nervios periféricos, bloqueos de campo, o am-
tud de la arruga o pliegue que se va a tratar, atraviese la
bos. En cualquier zona, cuanto más denso sea el relleno,
piel y avance la aguja en toda su extensión. A continua-
más profunda será la zona de implantación, mayor será
ción, y mientras va retirando lentamente la aguja, apli-
el calibre de la aguja necesaria y mayor será la necesidad
que una presión uniforme sobre el émbolo para deposi-
de anestesia.
tar el material en la dermis. (Para arrugas superficiales y
Los hilanos son más densos y viscosos que el coláge- muy finas, trace la extrusión del material desde la pun-
no, y se requiere una presión más intensa para inyectar- ta de la aguja empujando ésta hacia atrás.) Libere la pre-
los y para su paso a través de la aguja. Como su viscosi- sión sobre el émbolo justo antes de retirar por completo
dad disminuye al aumentar la temperatura (la viscosidad la aguja de la piel para no desperdiciar gel. Los surcos y
dinámica de los geles de «dilución de cizalla»), puede re- arrugas superficiales cortas pueden eliminarse con una
sultar de suma utilidad calentar las jeringas antes de la sola inyección; para rellenar las arrugas, surcos o pliegues
inyección. Antes de inyectar en el paciente, empuje el más grandes, puede que se necesiten varias hebras suce-
émbolo hacia adelante para percibir la resistencia intrín- sivas, por debajo, por encima, o al lado de las inyec-
seca del relleno desplazándose a través de la aguja, has- ciones previas. En los defectos más profundos tal vez se
ta que aparezca una gotita por el extremo. Esta gota se precise depositar capas con preparados más densos
desecha y puede comenzar la inyección. (Restylane Perlane).
Se han planteado cuatro técnicas de implantación di- Algunos especialistas atraviesan la piel colocando la
ferentes: enhebrado lineal, punción seriada, en abanico y aguja con un ángulo de 30 o 45°, mientras que otros pre-
Aumento de tejidos blandos
1. Enhebrado lineal
3. En abanico 4. En entramado
fieren colocarla más paralela; en realidad es una cuestión cia; una pérdida de resistencia brusca puede indicar una
de preferencias personales. La mayoría de los autores re- inyección en el plano subcutáneo. Las técnicas en abani-
comienda mantener el bisel de la aguja hacia arriba, pero co y en entramado son meras variaciones de la técnica de
esto no es esencial. Los estudios han demostrado que la enhebrado lineal, y se emplean con más frecuencia cuan-
dirección del bisel no influye en la dirección del flujo del do se deposita una mayor cantidad de relleno a mayor
material, que sigue la trayectoria con menor resistencia. profundidad.
A los autores actuales les gusta comenzar con el bisel ha- La parte de la técnica más difícil para los principian-
cia arriba, de modo que se vea la punta de la aguja para tes es desarrollar la sensación de profundidad de la agu-
poder controlar con mayor precisión la zona de punción. ja. Resulta preferible pasarse de profundidad, ya que la
Mantenga la punta de la aguja a una profundidad única desventaja es que no se consigue el efecto óptimo.
constante durante la implantación, depositando todo el Por el contrario, si se inyecta demasiado superficial, se
material de relleno en el mismo plano para lograr resul- pueden sobrecorregir los defectos y dejar irregularidades
tados uniformes. La profundidad de colocación de la de la superficie. Aunque los geles de hilanos claros no
aguja (y, por tanto, la implantación del relleno) debe si- son tan antiestéticos como el colágeno (que se visualiza
tuarse en la porción alta de la dermis para las arrugas su- como un material blanco), cuando se depositan dema-
perficiales, en la zona media de la dermis para las arru- siado superficialmente tienden a volver transparente la
gas más sustanciales, y en la dermis profunda o en el epidermis, lo que genera manchas rojas o grises.
tejido subcutáneo para surcos más iii.in.nlos. Una regla Después de la inyección, algunos especialistas masa-
empírica para determinar la profundidad de la aguja es jean manualmente la zona con suavidad para uniformizar
que, para el tercio medio de la dermis, debe quedar vi- la presencia de áreas nodulares o desiguales y cerciorarse
sible el contorno de la aguja, pero no su color. La res- de que el material implantado se amolda al contorno de
puesta visual con los materiales menos densos deposita- los tejidos circundantes. Las bolsas de hielo o las com-
dos en la dermis superficial (Restylane Fine Lines) y la presas frías pueden reducir la tumefacción (sobre todo
respuesta táctil al depositar materiales más densos en en los labios); en algunos pacientes también alivian las
la dermis profunda (Perlane) son las que guiarán el tra- molestias que aparecen tras la inyección. A diferencia de
tamiento durante la inyección. Al depositar sustancias los implantes de colágeno, que pierden parte de su volu-
densas en la dermis profunda se debe percibir resisten- men tras la inyección por la lidocaína acompañante, los
Hílanos y aumento de tejidos blandos
Labios
Pacientes/indicaciones
El realce de los labios ha ganado en popularidad hasta el
punto de que hoy día es el procedimiento de aumento
de tejidos blandos más solicitado. Este procedimiento
tiene en la actualidad varios aspectos independientes. El
primero es la mejora de definición del reborde del labio,
que se consigue mediante inyección a lo largo del borde
bermellón/cutáneo. El segundo es el aumento de volu-
men, que se logra mediante la inyección directa en la car-
nosidad del bermellón del labio para realzar uno o ambos
labios. El primero se aplica en pacientes que se quejan de Fig. 4.10 Bloqueo infraorbitario con abordaje intrabucal
(el agujero infraorbitario está señalado mediante una cruz
que el lápiz de labios sangra hacia arrugas verticales del la-
morada, mientras que el canino lo está con un triángulo rojo).
bio superior, o que sólo necesitan mayor definición del
labio, mientras que el segundo se emplea en pacientes
que desean labios más robustos y de más volumen. La
un bloqueo nervioso para todos los tratamientos aquí
atrofia de los labios es un cambio natural que se produce
descritos, salvo los más mínimos. Los nonios infraorbi-
al envejecer, y al realzarlos se puede obtener un efecto
tarios, responsables de la sensibilidad del labio superior,
rejuvenecedor. Por último, el realce del filtro natural cu-
se pueden bloquear con dos inyecciones intrabucales
táneo del labio superior puede proporcionar una mejoría
(una a cada lado) (fig. 4 . I 0 ) . Con una aguja de 2,5 era
estética. Una de la técnicas empleadas para ello, la deno-
en la base del canino superior se inyectan 0 , 5 - 1 , 0 mi de
minada «labio de París», crea un aspecto de «pucheros».
lidocaína al 1% hacia el agujero infraorbitario, que se lo-
caliza aproximadamente 6 mm por debajo del reborde
infraorbitario en la línea pupilar media. Los nervios
Equipo (Restylane, Perlane) mentonianos, que inervan al labio inferior, se pueden
bloquear del mismo modo, inyectando en la base de
Para el tratamiento inicial de ambos labios suele bastar
cada uno de los segundos premolares en sentido inferior
con una jeringa de Restylane o Perlane, con un «retoque»
hacia el agujero mentoniano, también en la línea pupilar
pasadas 2-4 semanas. Los realces duran 4-6 meses des-
media (fig. 4 . 1 1 ) . Si se realiza un bloqueo nervioso com-
pués de cualquiera de ambos tratamientos, aunque en
pleto, se tardarán 10-15 minutos para lograr una aneste-
algunos pacientes perduran 6-9 meses.
sia completa. Algunos especialistas prefieren sustituir
estos bloqueos por la inyección de anestésico alrededor
Algoritmo terapéutico (enhebrado lineal) de los fascículos nerviosos distales cuando se acercan a la
cara posterior (mucosa) de los labios superior e inferior.
Los labios son una de las áreas más sensibles de toda la En estos «minibloqueos» se inyecta una cantidad peque-
cara; a diferencia de otras zonas, la mayoría necesitará
Aumento de tejidos blandos
Fig. 4.11 Bloqueo mentoniano con abordaje intrabucal (el Fig. 4.13 Esquema de la secuencia de inyección para realzar la
agujero mentoniano está señalado mediante una cruz morada, linea del labio,
mientras que el segundo premolar lo está con un triángulo rojo).
ña de anestésico justo por debajo de la mucosa, en el queda entre la mucosa labial y la piel. Continúe con he-
surco adyacente a cada canino. bras sucesivas hacia adelante, en dirección al centro del
En la práctica totalidad de las inyecciones que se rea- labio. Repita a continuación el proceso desde el ángulo iz-
lizan en los labios se emplea la técnica del enhebrado li- quierdo del labio inferior en dirección al centro. Una
neal. Para mejorar la definición del reborde del labio hay aguja de 1,25 cm alcanzará el 2 0 - 2 5 % del labio en la ma-
que inyectar en el espacio potencial que queda entre la yoría de los pacientes, de modo que con cuatro o cinco
mucosa labial y la piel, a lo largo del borde bermellón inyecciones se cubre la totalidad del labio. El depósito
(fig. 4 . 1 2 ) . Se puede utilizar cualquier secuencia de in- del relleno en las caras laterales del labio inferior también
yección; la técnica usada es una cuestión de preferencias servirá para elevar los ángulos de la boca y proporcionar
personales. Muchos especialistas empiezan por el ángulo un efecto rejuvenecedor. Luego se trata de la misma for-
derecho del labio inferior (fig. 4 . 1 3 ) . Situándose de pie al ma el borde bermellón del labio superior, aunque algunos
lado del paciente, se coloca el pulgar de la mano que no especialistas prefieren acceder por el centro y continuar
inyecta en el ángulo de la boca, estirando con suavidad el
lateralmente hacia los ángulos para preservar el arco de
labio en sentido posterior para mantenerlo tenso. Soste-
Cupido natural del paciente. También se puede definir el
niendo la jeringa paralela al labio inferior con la otra
filtro del labio sosteniendo la jeringa verticalmente, per-
mano, perfore el borde bermellón inmediatamente ante-
pendicular al labio superior, e implantando hebras de re-
rior a la comisura de la boca, y avance medialmente a lo
lleno por debajo de cada cresta del filtro.
largo del borde bermellón. Con la técnica de enhebrado
Después de perfilar el borde bermellón, y si también
lineal, inyecte el implante en el espacio potencial que
se desea aumentar el volumen del labio, se realiza una in-
Hílanos y aumento de tejidos blandos
yección en la mucosa propiamente dicha. En general se la arteria facial. La complicación más preocupante del
Utilizan cantidades de material aproximadamente iguales aumento de volumen de los labios es la inyección inad-
a fin de realzar el margen del labio y expandir el volumen vertida dentro o en la proximidad de un vaso, con el va-
(p. ej., la mitad de la jeringa para cada procedimiento). soespasmo y la necrosis tisular resultantes. Aunque esto
Sosteniendo la jeringa paralela al eje mayor del labio, y puede suceder con cualquier relleno inyectable, es más
empleando una técnica de enhebrado lineal, inyecte a lo probable que ocurra con las sustancias más densas (Zy-
largo de la «línea húmeda» del rojo del labio, donde la plast, Perlane). Como la sangre no se puede extraer con
mucosa externa seca se funde con la mucosa interna hú- facilidad a través de una aguja del calibre 3 0 G para ga-
meda. Inyecte uniformemente a medida que va retiran- rantizar que no se ha atravesado un vaso, la mejor lorma
do la aguja desde el surco, para crear un agrandamiento para descartarlo es mantener la aguja en movimiento du-
liso y uniforme de la carnosidad del labio. Asegúrese de rante la inyección, a fin di' minimizar la implantación en
interrumpir la inyección justo antes de retirar la aguja por cualquier localización perivascular. Además, durante la
completo, para tratar de evitar el depósito superficial del implantación se debe vigilar la aparición de signos de
gel. Realice un masaje suave durante todo el procedi- oclusión (dolor, palidez) para poder detener la inyección
miento con el fin de garantizar un contorno final liso. rápidamente en caso de necesidad. La arteria facial se ra-
mifica desde el ángulo de la boca para ascender hacia la
nariz, las mejillas y el ojo de cada lado; se ha descrito
Inconvenientes que la oclusión parcial o total durante los procedimien-
tos de aumento de volumen de los labios también pro-
Los pacientes pueden desarrollar una tumefacción loca- voca la aparición de síntomas en dichas zonas.
lizada durante el tratamiento, ya que el tejido de los la-
bios es distensible y fino. Esto puede dificultar la discri- Si durante el tratamiento aparecen de manera súbita
minación de la simetría de los labios y el grado global de dolor o palidez, detenga la inyección y masajee manual-
aumento que resulta apropiado o es deseado por el pa- mente la zona hasta que recobre su color. En caso de que
ciente. Lo mejor es invitar al paciente para que vuelva a permanezca la palidez, aplique compresas de agua ca-
retocarse al cabo de 1 o 2 semanas, en lugar de arries- liente en la zona y administre aspirina. Algunos autores
garse a realizar una sobrecorrección tratando continua- también recomiendan la aplicación de pasta de nitrogli-
mente de «igualar» ambos lados. Cada paciente tendrá cerina cada 2 horas durante 24 horas, y a continuación
una idea distinta de lo que supone un realce «excesivo», cada 4 - 6 horas, hasta que se resuelva, aunque esto no se
y la mayoría no apreciará un exceso de volumen. ha estudiado. El paciente debe vigilarse a diario durante
5 días, y luego cada semana hasta que se haya resuelto
Antes del tratamiento hay que descartar la existencia
esta complicación. No reinyecte en la zona con ningún
de antecedentes de infección por virus de herpes simple
tipo de material de aumento hasta que el problema se
para establecer la indicación de un tratamiento previo y
haya resuelto del todo.
posterior con antivirales (aciclovir o equivalentes).
agujas más finas (del calibre 3 0 G y menores) suminis- tra el hueso subyacente para intentar salvar un resultado
tradas también suponen una ventaja. Pocos pacientes ne- aceptable.
cesitarán más de una sesión terapéutica con 0,3 mi.
Inconvenientes
Asegúrese de que el paciente está anestesiado del modo
conveniente, ya que las inyecciones próximas al berme-
llón pueden resultar dolorosas.
3 0 G , que se pueden almacenar a temperatura ambiente un compuesto químico. No ha sido aprobado por la
hasta 3 años. Al igual que los hílanos, se utiliza para arru- FDA para su uso en E E . U U . Está fabricado y distri-
gas, cicatrices, deformidades y reafirmación de los la- buido por Rofil Medical International B.V., Breda,
bios. Se fabrica en Tedec Meiji Farma, S.A., Madrid, Es- Holanda.
paña, y no está disponible en EE.UU. Juvéderm se parece al Restylane en que representa
DermaLive (v. también cap. 7) es un relleno no ani- una gama de productos basada en tecnología de ácido
mal semipermanente compuesto de ácido hialurónico y hialurónico no animal con enlaces cruzados leves. La
fragmentos de hidrogel acrílico. En él, el ácido hialuró- naturaleza homogénea del gel Juvéderm se ofrece para
nico es tan sólo el vehículo (representa el 6 0 % del vo- crear una menor área de superficie sobre la que atacar
lumen); el relleno de hidrogel acrílico es un copolíme- las enzimas corporales y, por tanto, degradar el ácido
ro de hidroxictilmetacrilato ( H E M A ) y etilmctacrilato hialurónico. En la actualidad está disponible en tres for-
( E M A ) , un material no biodegradable que pertenece a mulaciones: Juvéderm 18, Juvéderm 24 y Juvéderm 3 0 ,
la familia de los metacrilatos y que ha demostrado un que contienen 18, 24 y 30 mg de ácido hialurónico,
buen grado de tolerancia durante años en cirugía oftal- respectivamente, por cada gramo de tampón fosfato.
mológica (el mismo hidrogel acrílico se ha usado en los Están empaquetadas con una aguja del calibre 2 7 G o
implantes de cristalinos intraoculares en la cirugía de del 3 0 G y formuladas hasta un pH de 7,2. Se fabrican
cataratas). Las partículas de hidrogel de 4 5 - 6 5 micro- en Francia y hoy en día no se encuentran disponibles en
nes de pared suave tienen una forma irregular inten- EE.UU.
cionada (no esférica), que ai parecer favorece su inte-
Viscontour es un producto de ácido hialurónico sódi-
gración en las fibras de colágeno recién formadas y
co que se ha desarrollado en tres formulaciones para tra-
previene la fibrosis concéntrica. Se suministra en jerin-
tar arrugas, defectos de contorno, cicatrización de heri-
gas de 0,8 mi con un aguja del calibre 2 7 , 5 G . Fabrica-
das e hidratación tisular. Existe desde el año 2 0 0 2 en
do por Dermatech, el producto se comercializó por
Europa una versión inyectable sin enlaces cruzados, y
primera vez en Francia en 1 9 9 8 , y en la actualidad goza
Aventis Dermatology está desarrollando una versión in-
de gran popularidad en toda Europa. El fabricante re-
yectable con enlaces cruzados.
comienda realizar varias sesiones de tratamiento, cada
una de ellas separada por un intervalo de 3 meses. Se
han comunicado casos de reacciones granulomatosas
secundarias a las partículas acrílicas, que se manifiestan Lecturas recomendadas
como nodulos palpables que aparecen aproximadamen- Carruthers J, Carnithers A, Maberlcy D 2003 Deep resting glabellar
te a los 6 meses de la inyección. Al igual que con otros rhytids respond to BTX-A and Hylan B. Dermatologic Surgerv
productos de AH no se necesitan pruebas cutáneas 29:539-544
Duranti F, Salti G, Bovani B, Calandra M, Rosati ML 1998 Injectable
preoperatorias. hyaluronic acid gel for soft-tissue augmentation. A clinical and
histological study. Dermatologic Surgery 24:1317-1325
DermaDeep (v. también cap. 7) es similar al Derma- Fernandez-Aceñero MJ, Zamora E, Borbuio J 2003 Granuloma-
tous foreign body reaction against hyaluronic acid: Report ot a
Live, salvo por el hecho de que las partículas acrílicas case alter lip augmentation. Dermatologic Surgerv 29(12):
son de mayor tamaño, de 8 0 - 1 1 0 um. Se suministra en 1225-1226
jeringas de 1,2 mi con agujas del calibre 2 6 , 5 G . Un es- Friedman PM, Malong EA. Kauvar A N , Geronemus RG 2002 Salety
data of injectable nonanimal stabilized hyaluronic acid gel for soft
tudio sobre el uso del DermaLive y el DermaDeep en tissue augmentation. Dermatologic Surgery 28(6):491-494
455 pacientes ( 8 5 9 jeringas) durante 3 años describe re- Hallen L, Johansson C, Laurent C 1999 Cross-linked hyaluronan
sultados satisfactorios en el 8 8 % de los casos, mientras (hylan B gel): a new injectable remedy tor treatment of vocal cord
insufficiency - an animal study. Acta Oto-laryngologica (Stockh)
que un 2 0 % desarrollaba enrojecimiento o edema tran-
119:107-111
sitorios en el lugar de la inyección. Klein AW 2001 Skin filling: Collagen and other injectables of the skin.
Dermatology Clinics 19(3):491-508
Hyacell es un derivado de AH muy usado en India y Lowe NJ, Maxwell A, Lowe P. Duick M G , Shah K 2001 Hyaluronic
Latinoamérica. Además de ácido hialurónico contiene acid fillers: Adverse reactions and skin testing. Journal ol the
zinc, selenio, vanadio y «extractos embrionarios» inespe- American Academy of Dermatologists 45:930-933
Lupton JR, Alster TS 2000 Cutaneous hypersensitivity reaction to
cíficos. Su empleo ilícito por un médico sin titulación
injectable hyaluronic acid gel. Dermatologii Surgerv 26(2):
parece que fue el responsable de nueve casos de infec- 135-137
ción por Mycobacterium abscessus en la ciudad de Nue- Manna Dentini M, Desideri P, DePita O, Mortilla E, Maras B 1999
va York en el año 2 0 0 2 , aunque se desconoce si el mate- Comparative chemical evaluation of two commercially available
derivatives of hyaluronic acid (Hylaform from rooster combs and
rial se contaminó durante su fabricación o lo hizo la Restylane from Streptococcus) used for soft tissue augmentation.
persona que lo inyectó sin la asepsia debida. Journal of the European Academv of Dermatological Venereologists
13:183-192
Hylan Rofilan Gel es un gel de ácido hialurónico Micheels P 2001 Human anti-hvaluronic acid antibodies: Is it possible?
con enlaces cruzados con un ácido natural en lugar de Dermatologic Surgery 27(2):185-191
Hílanos y aumento de tejidos blandos
Narins RS, Brandt F, Leyden J. Lorenc ZP, Rubin M, Smith S 2 0 0 3 A Piacquadio D, J a r c h o M, Golt/. R 1 9 9 7 Evaluation of hylan B gel as a
randomized, double-blind, multicenler comparison ol the efficacy soft-tissue augmentation implant material. Journal ol the American
and tolerabtlity of restylane versus zyplast for the correction of Academy of Dermatologists 3 6 : 5 4 4 - 5 4 9
nasolabial fold.s. Dermatologic Surgery 2 9 ( 6 ) : 5 8 8 - 5 9 5 Pollack SV 1 9 9 9 Some new injectable dermal filler materials: I Ivlaform,
Olonius M 1 9 9 8 The first clinical Study using a new biodegradable Restylane, and Artecoll. Journal ol Cutaneous Medical Surgerv
implant lor the treatment ol lips, wrinkles, and folds. Aesthetic 3(suppl 4 ) : 2 7 - 3 5
Plastic Surgery 2 2 : 9 7 - 1 0 1
Aumento con grasa autóloga
Lisa M. Donofrio
Fig. 5.2 Rostro de una joven de perfil. Fig. 5.3 Rostro de una joven de frente.
pueden, de hecho, representar una variante genética. El elementos estructurales, tienen un papel escaso o nulo en
efecto visual combinado de áreas ahuecadas bordeando el proceso de envejecimiento. El cambio morfológico más
áreas de abundancia es variar la forma de la cara enveje- llamativo de la cara envejecida aparece por los cambios en
cida, desde la redondez, y los arcos de la juventud, hasta el tejido adiposo, con lo que su redistribución hacia los pa-
un rostro repleto de sombras y contornos irregulares. Es- trones observados en la juventud constituye sin duda algu-
tos patrones morfológicos globales tienen tanta impor- na la opción más razonable para rejuvenecer un rostro se-
tancia a la hora de determinar la edad de una persona que nescente. El término «reequilibrado graso» se utilizará en
los utilizamos independientemente de las características este capítulo para la adición exclusiva de grasa a las áreas
superficiales, como las arrugas o el fotoenvejecimiento. atróficas del rostro, o combinada con una microsucción de
La interacción entre los músculos de la mímica y la piel las áreas hipertróficas junto con el trasplante a las atróficas.
es íntima en la cara envejecida. Los músculos están ínti- Los pacientes que tienen una constitución enjuta, y por
mamente unidos a la superficie de la piel, debido a la dis- tanto una cara delgada, sólo necesitarán trasplante de teji-
minución de grosor del tejido adiposo subcutáneo. Como do adiposo, mientras que los que presentan sobrepeso tam-
la fuerza muscular necesaria con respecto al grosor de la bién pueden requerir la succión del tejido adiposo hiper-
piel es poco intensa, la piel se tensa con cada contracción trófico en zonas de la cara. El trasplante de tejido adiposo
(fig. 5.8). Es interesante señalar que la aplicación estética descrito en este capítulo se llevará a cabo en planos tisula-
de la toxina botulínica disminuye la carga muscular sobre res profundos del rostro mediante el uso de cánulas romas,
la piel, restableciendo una proporción equilibrada entre la y preferiblemente por toda la cara. Al emplear tejido adi-
fuerza muscular y el grosor de la piel reminiscente de la poso de este modo, la cara cambia sus contomos tridimen-
observada en la juventud. sionales y recupera un semblante más juvenil (fig. 5.9).
Fig. 5.9 A) Paciente envejecida en la que se observa un aplanamiento de la proyección anterior del rostro. B) Restablecimiento del
contorno después de un reequilibrado de tejido adiposo.
Fig. 5.10 A) Varón de 50 años. B) La misma persona con 55 años después de un reequilibrado de tejido adiposo.
Fig. 5.11 Las tres fotografías corresponden a la misma mujer. A) A los 20 años. B) A los 50 años después de reequilibrar el tejido
adiposo. C) A los 49 años.
plazo del tejido adiposo cuando se coloca para realizar es que dependan de la técnica y del especialista. Como
una corrección estructural, pero hay pacientes que no no existen diseños de estudios objetivos aparte de la va-
retienen la grasa trasplantada por razones desconocidas, loración de las fotografías seriadas, la discusión sobre
Los índices de retención son variables, y lo más probable este tema es sólo especulativa.
Aumento con grasa autóloga
La reestructuración del tejido adiposo de la cara se retinoides tópicos. Además, la aplicación secundaria de
realiza con la ayuda de cánulas de punta roma del cali- toxina botulínica resulta de gran utilidad para disminuir
bre 1 7 G o 1 8 G , como las que se describen a continua- la movilidad de la musculatura subyacente en la zona pe-
ción. A diferencia de la colocación fina de los rellenos riorbitaria. Aunque nunca se ha estudiado científica-
dérmicos, la infiltración de grasa supone una lesión mente, esto podría favorecer que «prendan» los injertos
traumática roma. Es habitual que la equimosis y el ede- de tejido adiposo. También se ha sugerido el uso de to-
ma duren 5-10 días en el procedimiento del trasplante xina botulínica cuando existen estrías horizontales en la
de tejido adiposo inicial, y durante los retoques cuando frente y el paciente no tiene ni el deseo ni el tejido adi-
se deposita grasa en la zona periorbitaria. Por tanto, es poso de sobra para tratar esta superficie tan amplia con
preciso informar a los pacientes sobre el período de
injertos de tejido adiposo autólogo.
inactividad previsible, así como de la tardanza en lograr
un aspecto estético óptimo. Se necesitan 4-8 sesiones
de reequilibrado para lograr los resultados finales, de Determinantes fundamentales
modo que el impacto global sobre el estilo de vida del
Los pacientes que desean una recolocación de la piel me-
paciente dependerá de si se recolecta tejido adiposo
diante un reequilibrado del tejido adiposo suelen buscar
fresco del propio cuerpo del paciente en cada sesión o
un procedimiento de rejuvenecimiento que les propor-
de si se extrae con anterioridad, se almacena en un ban-
cione un aspecto natural y tratan de evitar los semblantes
co y se congela hasta que sea utilizado.
«estirados» o «artificiales» de los estiramientos tradiciona-
La extracción del tejido adiposo se realiza a través de les. También pueden ser bastante conscientes de la pérdi-
anestesia tumescente local. Se pueden administrar ben- da de volumen que se ha producido durante el envejeci-
zodiazepinas por vía oral para calmar la ansiedad preo- miento, y les preocupa que el estiramiento facial pueda
peratoria. Gracias al excelente perfil de seguridad y a las generarles más huecos. El hecho de que sólo se utilice
magnificas cualidades de la anestesia tumescente no sue- anestesia local para reequilibrar el tejido adiposo resulta
le recomendarse la administración de anestésicos por vía muy atractivo para muchos pacientes que temen una se-
parenteral. Esta perspectiva puede atemorizar al pacien- dación general. Como no se necesita personal de aneste-
te que se va a someter a este procedimiento, por lo que sia ni un quirófano disponible, los costes del reequilibra-
es necesario avisarle de que puede sentir molestias. La do del tejido adiposo, cuando se realizan en una consulta,
intensidad de la molestia depende en cierta medida de pueden ser mucho menores que los estiramientos faciales
la zona donante elegida. El abdomen es una de las zonas tradicionales. Otras características deseables de esta téc-
más sensibles. Como se realizará un tratamiento sobre nica son la ausencia de cicatrices periféricas y la naturale-
toda la cara, será necesario practicar una anestesia global za gradual del cambio logrado. Los pacientes que eligen
de la misma mediante bloqueos nerviosos o infiltración estiramientos faciales o blefaroplastias suelen buscar un
local. La mayoría de los pacientes, sin embargo, encuen- resultado estético más terso. Pueden ser personas con so-
tra el procedimiento bastante tolerable con anestesia lo- brepeso, con una cara muy redonda, a quienes la idea de
cal, y equipara las molestias a las sufridas en el dentista. injertarles grasa en la cara les desagrada. El grado de real-
ce de volumen y de proyección cutánea alcanzado con la
transferencia de tejido adiposo es incomparable, difícil y
costoso de conseguir con inyectables «comprados» como
Visión de conjunto de la estrategia terapéutica el colágeno o el ácido hialurónico. Sin embargo, tanto el
colágeno como el ácido hialurónico son alternativas via-
Planteamiento terapéutico
bles para un aumento de volumen simple de los labios o
El objetivo del reequilibrado del tejido adiposo es recons- una corrección superficial del surco nasolabial o del plie-
truir los arcos que proyectan la cara hacia fuera, estable- gue mentolabial. Los preparados de ácido hialurónico
cer la curvatura blanda de la línea mandibular, recolocar también pueden emplearse para rellenar deformidades
la piel, alejándola de la zona media de la cara, y formar de las ojeras y de los arcos superiores de las cejas. La ma-
una interfase entre los músculos de la mímica y la piel. yoría de los pacientes opta por someterse a un relleno con
Otros planteamientos terapéuticos pueden ser realzar los tejido adiposo, ya que supone una alternativa hipoalergé-
huesos de las mejillas, reducir el semblante de las som- nica, natural, de gran volumen y duradera.
bras oscuras suborbitarias causadas por deformidades en
las ojeras, y recolocar la piel de los párpados mediante la
infiltración directa de tejido adiposo. El reequilibrado
del tejido adiposo no trata los cambios derivados del fo- Entrevista con el paciente
toenvejecimiento, como la textura de la piel, las telan-
La entrevista con el paciente es la partí- clave del procedi-
giectasias o los lentigos solares, que deben tratarse por
miento de reequilibrado del tejido adiposo. La mayoría so-
otros medios, como el rejuvenecimiento con láser o los
licita esta técnica para rejuvenecer su cara envejecida sin
Aumento de tejidos blandos
que su aspecto cambie demasiado ni dé la sensación de plana atrófica central. Estas áreas son con frecuencia las
«estar operado». Además, muchos solicitan esta técnica prioritarias para el relleno en los pacientes muy delgados.
como una forma de corregir cambios indeseables que se En ningún caso las fotografías de la juventud resultan
han producido en su rostro como consecuencia de proce- tan útiles como a la hora de plantear el rejuvenecimiento
dimientos quirúrgicos estéticos previos, y en especial la de la zona periorbitaria. Los pacientes solicitan a menudo
técnica correctora para el ahuecamiento secundario a la que se les extirpe piel mediante blefaroplastia como una
blefaroplastia. La cuestión más significativa que se le debe forma de recuperar la pérdida del párpado debida al en-
formular al paciente es: «¿Qué es lo que más le molesta de vejecimiento. Sin embargo, la redundancia de piel en los
su cara envejecida?», y a partir de ahí se elige una estrate- párpados superiores es consecuencia de una pérdida de
gia terapéutica de causa y efecto. Así, por ejemplo, un pa- tejido adiposo con un exceso de piel relativo. La verdad es
ciente que se queja de la aparición de papada mostrará a que los rostros jóvenes tienen menos párpado visible que
menudo una atrofia superior y lateral de las mejillas, así las personas envejecidas, y la entrevista con el paciente
como un hábito corporal corpulento. Como los cambios constituye el momento perfecto para señalarlo (fig. 5.12).
adiposos hipertróficos que se producen en el tercio inlerior La mayoría de los pacientes quiere en realidad recuperar
de la cara son casi siempre secundarios a la ganancia de lo que tenían en la juventud reponiendo tejido adiposo en
peso que se produce con la edad, resulta inverosímil que el el párpado superior, aunque algunos, con cuencas oculares
paciente piense que puede recuperar su aspecto sin volver muy profundas, encuentran desagradable el aspecto que
a su peso normal. Por tanto, la segunda cuestión en im- les queda al añadirles grasa en las cejas. En ocasiones es-
portancia suele ser: «¿Cuánto ha variado su peso durante tos pacientes necesitan una blefaroplastia tradicional,
los últimos 10-15 años?». Los pacientes que han engorda- pero a menudo están encantados con la elevación de las
do demasiado todavía pueden beneficiarse del relleno cejas lograda con el relleno de la frente evitando el relle-
de áreas atróficas de la cara, con o sin microsucción de las no directo de las cejas y del párpado superior. Para eva-
áreas hipertróficas, pero es posible que no logren los resul- luar el área suborbitaria es preciso que el paciente quede
tados espectaculares que se pueden apreciar en pacientes encuadrado en uno de los dos patrones de envejecimien-
cuyo peso ha permanecido más constante. La mayoría de to. El envejecimiento suborbitario atrófico, en el que la
los pacientes explicará que, sencillamente, «quieren recu- zona suborbitaria está ahuecada, a menudo con una deli-
perar el aspecto que tenían», pero a menudo carecen de mitación aparente de la cuenca orbitaria, y el envejeci-
una idea objetiva real del aspecto que tenían. Por ello, re- miento hipertrófico, con tejido adiposo sobresaliendo en
sulta muy útil que aporten una fotografía de 10 o 15 años dirección anterior respecto a la masa de la zona inferior
atrás, cuando les gustaba el aspecto que tenían. Recuerde de las mejillas. El primero es una atrofia verdadera del te-
de nuevo comparar el peso del paciente en la época de la jido adiposo suborbitario, mientras que el envejecimiento
fotografía con el peso actual. Un paciente que ha tenido las suborbitario hipertrófico es en realidad una atrofia de las
mejillas rellenas durante toda su vida y sólo como conse- mejillas sin atrofia de la grasa orbitaria, y probablemente
cuencia del envejecimiento atrófico ha obtenido el aspec- sea una hipertrofia relativa falsa. En el cuadro 5.1 se enu-
to esculpido en la zona bucal que desea, puede ser un buen meran algunas de las cuestiones fundamentales que se de-
candidato para el estiramiento facial tradicional en lugar ben preguntar a los pacientes durante la entrevista inicial.
del reequilibrado de tejido adiposo. Sin embargo, si tanto
el cirujano como el paciente están de acuerdo en que el re-
equilibrado de tejido adiposo es la mejor técnica, aún es
posible que la mujer consiga el aspecto que ella considera Técnicas terapéuticas
atractivo manteniendo la relación relativa del ahueca-
miento de la zona bucal con respecto a los huesos de la me- Equipo
jilla mediante relleno. De esta manera se pueden lograr los
beneficios de la proyección anterior de la zona media de la Para realizar la técnica de reequilibrado de tejido adipo-
cara sin hacer que el rostro tenga un aspecto demasiado so en la cara se recomienda el equipo siguiente:
lleno o ancho. La ironía de la transferencia del tejido adi-
poso es que los pacientes que la necesitan a menudo son M Extractor Coleman.
aquellos que tienen poco que dar. Por desgracia, los pa- $ Jeringas Luer-lock de 10 mi, para la recogida manual
cientes muy enjutos o aquéllos sin zonas donantes adecua- y el almacenamiento del tejido adiposo.
das, por haberse sometido a numerosos procesos de lino- • Centrifugadora a 3 . 4 0 0 rev/min. También se pueden
succión, suelen descartarse para este tipo de técnica. No usar modelos más antiguos, con bóvedas extraíbles o
obstante, incluso cantidades pequeñas de tejido adiposo centrifugadoras, fabricadas especialmente para hacer
pueden lograr un impacto espectacular en la zona perior- girar jeringas de 10 mi con tejido adiposo.
bitaria para corregir el ahuecamiento o para una mejilla $ Tapones de plástico de Coleman desechables o tapo-
nes de acero inoxidable reutilizables para centrifugar
jeringas de 10 mi.
Aumento con grasa autól
Algoritmo terapéutico
Cuestiones fundamentales q u e se d e b e n formular
al paciente durante la entrevista Bosquejo sobre la cara
Una vez determinado el plan terapéutico inicial durante
• ¿Se ha sometido con anterioridad a algún tipo de cirugía la entrevista/consulta con el paciente, se trasladan a la
estética?
cara las marcas, bien con un rotulador indeleble, bien
• ¿Quedó satisfecho con los resultados?
con un rotulador de cloruro de metilrosanilina. También
• ¿Qué le molesta de su cara al haber envejecido?
• ¿Cómo ha variado su peso durante los últimos 20 años? resulta muy útil marcar las referencias óseas que puedan
• ¿Le gustaba el aspecto que tenía anteriormente? ayudar a la infiltración anestésica local o que puedan te-
• ¿Qué aspectos no le gustaban de su cara cuando era más ner importancia en el depósito del tejido adiposo, así
joven? como la señalización de cualquier asimetría basal. Cuan-
do el paciente mira hacia arriba se acentúa el reborde or-
Cuadro 5.1 Cuestiones fundamentales que se deben formular bitario y las ojeras, en caso de que existan, lo que facili-
al paciente durante la entrevista.
ta la señalización de dichas zonas. Al bosquejar el relleno
del párpado superior, el cirujano levanta manualmente la
ceja, hasta que desaparezca la redundancia de la piel, y a
• Jeringas Luer-lock de 1 mi. Se utilizan exclusivamen-
continuación dibuja una línea donde queda demarcado
te para la inyección controlada de tejido adiposo en la
el pliegue supratarsiano «nuevo», según la configuración
cara.
del globo ocular. Las marcas de la mandíbula se bosque-
• Dispositivo de transferencia hembra-hembra. jan palpando, en primer lugar, y señalando el borde an-
• Cánulas de infiltración romas del calibre 1 7 - 1 8 G . Cá- terior de la mandíbula, y dibujando a continuación una
nulas de infiltración de Coleman o Donofrio para de- línea l cm por debajo de una apófisis mastoidea a la otra.
positar o extraer tejido adiposo de la cara. Puede que el cirujano también desee señalar cualquier
• Congelador con alarma de retroceso a una tempera- abultamiento existente en la mandíbula para evitar re-
tura de - 1 0 a - 3 0 °C (si se va a congelar el tejido adi- llenar esta zona o para acordarse de aspirarla. En este
poso para su posterior uso).
Aumento de tejidos blandos
momento es posible que el cirujano desee calcular la Las fotografías preoperatorias se obtienen desde diver-
cantidad de tejido adiposo que necesitará para rellenar o sos ángulos. También resulta muy útil realizar fotografí-
para avanzar un área determinada, pensando en térmi- as del paciente gesticulando y en reposo. A continua-
nos de medidas elípticas, como cucharillas de té (5 mi) ción, los pacientes se tumban sobre la mesa de
o cucharas soperas (15 mi). Algunos consideran de utili- operaciones, vestida con una sábana estéril.
dad trasladar dichos cálculos al diseño o a la cara direc-
tamente. Otras marcas pueden señalar zonas de sombras
Extracción del tejido adiposo
o de relieve, ya que ambas influirán sobre la transferen-
cia de tejido adiposo (fig. 5 . 1 3 ) . El paciente y el cirujano deben decidir la zona donante
más conveniente. En las mujeres se prefiere usar la gra-
sa procedente de las caderas y las pistoleras de los mus-
Preparación del paciente los antes que la del abdomen, dada la relativa facilidad
Los pacientes reciben un tratamiento profiláctico el día de extracción, la mayor comodidad del paciente y la es-
previo a la intervención, con 5ÜÜ mg cada 12 horas de ce- casez de tejido fibroso que se encuentra durante la ex-
falexina o 500 mg cada 12 horas de eritromicina. Asimis- tracción. El tejido adiposo extraído de esta zona tam-
mo, se puede utilizar ciprofloxacino a una dosis de 5 0 0 mg bién tiene un mayor potencial de actividad lipogénica.
cada 12 horas. Los antibióticos se mantienen 7 días des- La zona donante se rodea con un rotulador de la forma
de el de la intervención. La premcdicación en el día del más estética para el paciente. Las marcas cutáneas se
procedimiento suele consistir en 40 mg de prednisolona realizan con el paciente de pie. La grasa autóloga para
por vía oral y de 5-10 mg de diazepam, si fuera necesa- el procedimiento de transferencia de tejido adiposo se
rio. La zona donante de tejido adiposo que se va succio- extrae mediante anestesia local tumescente. El proce-
nar se prepara con una solución de Hibicleans y agua dimiento debe ser lo más aséptico posible, y para ello
destilada, y la cara se lava con un jabón antibacteriano. es necesario que el cirujano se coloque guantes estéri-
Aumento c o n grasa autóloga
• 500 mg de lidocaina
• 1 litro de solución de Ringer lactato
• 1 mg de epinefrina
• 12,5 meq de bicarbonato sódico
Fig. 5.24 Aumento de la boca. Fig. 5.26 Aumento del surco nasolabial.
Fig. 5.27 Aumento del pliegue mentolabial. Fig. 5.29 Aumento de la barbilla.
(fig. 5.29). Para rellenar esta zona suelen bastar 1 -2 mi de repite en caso de necesidad. Aparte de equivocarse por
grasa, pero no resulta sencillo, dada la resistencia que defecto, esta técnica por etapas proporciona tiempo a la
ejerce el tejido fibroso subcutáneo presente. piel para volver a contraerse frente a agresiones menores.
tar a largo plazo, pero numerosos cirujanos que realizan Coleman SR 1997 Facial recontouring with liposculpture. Clinics in
Plastic Surgery 24:347-367
estas técnicas de forma rutinaria con tejido adiposo Coleman SR 2001 Structural fat gralts: the ideal filler? Clinics in
congelado previamente comentan la capacidad para tal Plastic Surgery 28:111-119
aumento a largo plazo. En el caso de que se congele la Danesh-Mcycr HV, Savino PJ, Sergott RC 2001 Case reports and a
small case series; ocular and cerebral ischemia following facial
grasa para su aplicación futura, se debe hacer en jerin-
injection of autologous fat. Archives of Ophthalmology 119:
gas de 10 mi tras decantar el infranadante, pero con los 777-778
triglicéridos intactos, etiquetados de forma meticulosa De Ugarte DA, Ashjian PH, F.lbarbary A, llendrick MH 2003 Future
con el nombre del paciente, la fecha del procedimien- of fat as raw material for tissue regeneration. Annals of Plastic
Surgery 50:215-219
to y el número de la seguridad social. La grasa se debe Donofrio I.M 2000 Structural lipoaugmentation: a pan-facial
congelar despacio, a una temperatura de - 2 0 °C, en technique. Dermatologic Surgery 26:1129-1134
congeladores con monitorización y alarmas de tempera- Donofrio LM 2003 The technique of periorbital lipoaugmentation.
Dermatologic Surgery 29:92-98
tura para su almacenaje a largo plazo a temperaturas de Dreizen NG, Framm L 1989 Sudden unilateral visual loss after
- 2 0 a - 3 0 °C, y descongelarse rápidamente cuando se autologous fat injection into the glabellar area. American Journal
vaya a utilizar. Se ha demostrado que la esterilidad a lar- of Ophthalmology 107:85-87
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go plazo del tejido adiposo congelado puede llegar has-
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Silicona inyectable líquida
David S. Orentreich y Derek H. Jones
La silicona inyectable líquida (SIL) es un producto «per- El término «silicona» hace referencia a los polímeros arti-
manente» para aumentar tejidos blandos que si' puede ficiales que contienen el elemento químico silicio (Si).
emplear para una amplia gama de atrofias cutáneas y Estos polímeros no son una sustancia única sino una fa-
subcutáneas. El término «permanente» debe limitarse. milia de compuestos con propiedades físicas y químicas,
Si bien el material se mantiene constantemente en la grado de pureza, esterilidad y biocompatibilidad variables.
piel, sin una pérdida significativa por degradación, los re- La silicona puede existir como sólido, gel o líquido.
sultados estables no suelen ser posibles en áreas que su- De la amplia y diversa familia de las siliconas, en este ca-
fren una pérdida de volumen ulterior, movimientos de pítulo nos centraremos en exclusiva en la SIL o polidi-
mímica y las fuer/as de la gravedad. metilsiloxano (v. tíg. 6 . 1 ) , que es el producto utilizado
En el mercado existe una amplia variedad de produc- para aumentar tejidos blandos. Consta de unidades re-
tos excelentes para aumentar tejidos blandos, pero la petidas de dimetilsiloxano con extremos de trimetilsilo-
SIL destaca por su superioridad en las correcciones lo- xano, como se representa en la figura 6.1.
gradas de forma rutinaria y por la persistencia de sus re- La viscosidad del aceite de silicona se mide en «cen-
sultados. Sin embargo, es uno de los productos que más tistoke» (es), y está directamente relacionada con la lon-
depende de la técnica, y uno de los rellenos que menos gitud de la cadena de unidades de dimetilsiloxano que se
errores permite, por lo que sólo debe ser utilizado por repiten. Los aceites que contienen cadenas más largas
personal entrenado y experimentado. son más densos y viscosos. Mientras que un producto
La versatilidad de la SIL es una de sus características con I es de viscosidad equivale al agua, los productos de
exclusivas. Ningún otro relleno comercializado puede re- 3 5 0 es son aceites cuya consistencia es similar a la de los
mediar tan amplia gama de indicaciones, desde los defec- aceites minerales, y un producto con 1.000 es tiene una
tos más pequeños hasta las mayores pérdidas tisulares. consistencia similar a la miel.
Cuando se aplica de forma correcta, se prevé una correc- En la década de 1940, Dow Corning ( D C ) presentó
ción permanente de las cicatrices, una remodelación es- su primer producto de silicona, un material oleoso que
table del contorno facial y de los labios y una corrección se usó como impermeabilizante de los sistemas eléctri-
duradera de arrugas y depresiones. También resulta muy
ventajosa desde un punto de vista económico.
Los pacientes que se benefician de este tipo de tra-
tamiento son aquellos que buscan mejorar atrofias cutá-
neas, y en especial aquellos que desean una corrección
duradera. A los pacientes cuyos objetivos no son tan cla-
ros, se les aconsejan rellenos transitorios. La S I L no es el
relleno de elección para quienes precisan una corrección
inmediata, ya que el aumento se va produciendo de for-
ma gradual, mediante varias sesiones terapéuticas, en el
transcurso de 3-9 meses. Tampoco es el relleno más idó-
neo para las personas que buscan un aumento «de prue-
ba» (como realzar los labios), antes de decidirse por una Fig. 6.1 Estructura molecular lineal del polidimetilsiloxano.
Existen unidades de trimetilsiloxano en cada extremo y varias
mejora permanente.
unidades de dimetilsiloxano entre ellas.
Aumento de tejidos blandos
GOS de los bombarderos que les permitía volar a mayor lección, la técnica terapéutica, el volumen inyectado y el
altitud. intervalo entre los tratamientos. Dow dejó caer un estu-
Durante esa época se observó que diversas siliconas dio posterior en 1 9 7 6 en el que se citaba un control de-
eran biológica y químicamente inertes, y que tenían dis- fectuoso del estudio y una previsión de su incapacidad
tintas aplicaciones clínicas, como los bioimplantes. Más para «evitar la aplicación incorrecta del producto». Mien-
tarde, en la década de 1 9 5 0 , tanto los médicos como, tras tanto, continuó la inyección no autorizada de aceite
por desgracia, personal no médico comenzaron a inyec- de silicona no inyectable sin fines investigadores. La pu-
tar aceite de silicona para realizar procedimientos de blicidad negativa que rodeó los efectos adversos hizo
aumento de tejidos blandos. Sin embargo, el aceite de si- que se promulgase en 1975 una ley criminalizando su
licona inyectado en bolos grandes solía migrar a lo largo uso en el estado de Nevada.
de los planos tisulares a otras zonas del cuerpo. En aquel En 1978, DC inició un estudio nuevo (IND 2 7 0 2 ) con
momento se pensó que la inyección de silicona combi- M D X 4-4011 para el tratamiento de deformidades atro-
nada con irritantes conocidos como ácidos grasos vege- ncas graves, como la enfermedad de Romberg, trauma-
tales (p. ej„ la fórmula Sakurai, una silicona con un 1% tismos, síndrome del arco braquial, lipodistrofias y escle-
de aceite de oliva) podría provocar una reacción tisular rodermia. En dicho estudio, 26 investigadores trataron a
fibrosa robusta, limitando así la migración de la silicona. 128 personas. De nuevo, no se controló la técnica de tra-
Sin embargo, estos adulterantes contribuyeron a la apa- tamiento, que varió de un investigador a otro. Las distin-
rición frecuente de reacciones granulomatosas (nodulos, tas técnicas de inyección empleadas consistieron en in-
placas, úlceras) en el lugar del implante. yección en abanico, infiltración en tatuaje y técnicas de
punción seriada con microgotas. El promedio de volu-
A comienzos de la década de 1 9 6 0 , DC presentó un
men total inyectado de silicona por paciente fue de 21 ce.
aceite de silicona purificado no estéril, denominado DC
No se controló ni se conoce el promedio de volumen to-
3 6 0 Medical Fluid. La industria médica propuso la utili-
tal, por volumen de tratamiento, el intervalo entre los
zación de esta silicona de 3 5 0 es (que todavía sigue fa-
tratamientos y el número total de tratamientos por pa-
bricándose para sus aplicaciones originales) como lubri-
ciente. El estudio se completó, y se envió el informe de-
cante de agujas y jeringas, o como revestimiento para
finitivo a la FDA en 1990. En 126 de los 128 casos, los
contenedores de medicamentos o sangre. No se indicó
resultados del tratamiento se calificaron como buenos o
para su inyección en el cuerpo humano para aumentar
excelentes por parte de los pacientes o de un grupo de
tejidos blandos. Sin embargo, las inyecciones no autori-
expertos. En 23 personas se comunicaron efectos adver-
zadas para aumentar tejidos blandos fueron frecuentes,
sos relacionados con el dispositivo. Muchas ( 1 6 / 3 6 ) de
tanto por parte del personal médico como del no médi-
estas complicaciones fueron transitorias y características
co. El material se inyectaba probablemente en cantida-
de respuestas normales a las inserciones de agujas (ede-
des grandes, utilizando una amplia gama de técnicas de
ma, dolor y eritema). El calibre de la aguja fue de 2 2 -
inyección. Las complicaciones de reacciones inflamato-
2 5 G . En dos pacientes se comunicaron complicaciones
rias o de migración fueron habituales, lo que condujo a
graves, como edema, que no respondió a tratamiento
la FDA a declarar el DC 3 6 0 Medical Fluid como «fár-
conservador y que, por último, requirió una corrección
maco nuevo» objeto de regulación.
quirúrgica.
A partir de informes anecdóticos de éxitos iniciales
con la inyección de DC 3 6 0 Medical Fluid en volúme- La década de 1980 fue testigo de un incremento en
nes pequeños durante varias sesiones terapéuticas, DC las inyecciones de aceite de silicona de una pureza des-
buscó y obtuvo la aprobación de la FDA en 1965 para in- conocida para el aumento de tejidos blandos. Estos pro-
vestigar un aceite de silicona líquida más puro dirigido al cedimientos fueron realizados tanto por personal médi-
aumento estético de tejidos blandos. Su nuevo producto, co como no médico, y apareció una serie de informes
denominado DC M D X 4 - 4 0 1 1 , era un aceite de 3 5 0 es es- que relacionaba a la silicona inyectable con reacciones
terilizado y purificado para eliminar los metales pesados adversas, lo que generó una publicidad negativa conside-
y los polímeros volátiles de longitud de cadena corta. Un rable. Los especialistas obtenían la silicona de diversas
total de 1.300 pacientes se trató para una amplia gama fuentes, incluidas las clandestinas y no comercializadas,
de procesos. DC sostenía que el estudio respaldaba la en las que la sustancia inyectada se denominaba a veces
seguridad y la eficacia del M D X 4 - 4 0 1 1 , con una sola re- «silicona médica». Sin embargo, no existía una regula-
ferencia de complicación «grave» (migración de la silico- ción normalizada sobre la purificación o la esterilización
na en la pierna de un paciente con poliomielitis tratado de dichos productos. Un análisis de composición de seis
«fuera de protocolo» con una sola inyección de gran vo- siliconas supuestamente «médicas», utilizado a menudo
lumen). Sin embargo, numerosos aspectos del protocolo durante este período, puso de manifiesto seis productos
del estudio estaban en apariencia sin control y se deja- diferentes, todos ellos con viscosidades distintas, lodos
ban a criterio del investigador, como los criterios de se- los productos contenían cantidades grandes de impure-
Silicona inyectable líquida
zas elementales (como una con cantidades grandes de na inyectada, la técnica de inyección y el volumen de
cloro, un resto catalítico muy tóxico del procesado quí- aceite de silicona inyectado).
mico) y cantidades excesivas de componentes de bajo En 1 9 9 2 , como telón de fondo de esta controversia,
peso molecular. Se sabe que dichas impurezas influyen la FDA restringió la aplicación de todo tipo de siliconas
de manera desfavorable sobre la biocompatibilidad, y por las dudas relacionadas con posibles toxicidades oca-
pueden provocar reacciones tóxicas y de cuerpo extra- sionadas por los implantes de mama de silicona. La
ño. En conclusión, las impurezas, probablemente pre- FDA aclaró su postura sobre la silicona inyectable líqui-
sentes en la mayoría de estos aceites de silicona, deben da: «La FDA no ha aprobado la comercialización de si-
poner en duda cualquier reacción adversa relativa al licona líquida para inyección con cualquier finalidad es-
«grado médico» del aceite de silicona inyectable en esta tética, incluido el tratamiento de los defectos o arrugas
época. faciales. Los efectos adversos de las inyecciones de sili-
cona líquida han consistido en migraciones de la silico-
Durante la década de 1 9 9 0 se polarizó la opinión mé-
na a otras zonas del cuerpo, inflamación y decoloración
dica sobre la silicona líquida inyectable, con comentarios
del tejido circundante y la formación de granulomas».
a favor y en contra basados en datos anecdóticos. La
En 1992, la FDA publicó un comunicado de prensa en
controversia sigue vigente. Por un lado, los médicos con
el que afirmaba que «los médicos no están autorizados a
mucha experiencia se basan en la ingente cantidad de
utilizar silicona líquida con fines estéticos a menos que
datos anecdóticos para argumentar que el aceite de sili-
el producto esté aprobado por la FDA, tanto para fines
cona purificado bien inyectado es seguro y eficaz, y que
comerciales como de investigación».
las complicaciones se deben a sustancias impuras o a una
técnica de inyección incorrecta. Los defensores argu- En 1 9 9 4 , una silicona inyectable líquida de 5 , 0 0 0 es,
mentan que las complicaciones se pueden evitar siguien- la Adatoil 5 0 0 0 , consiguió la aprobación para su aplica-
do de forma estricta las reglas siguientes: 1) utilizar en ción como taponamiento infraocular inyectable para el
el cuerpo humano sólo aceite de silicona de grado médi- tratamiento del desprendimiento de retina complicado.
co para inyección, 2) inyectar volúmenes limitados men- El Silikon 1000, un aceite de silicona menos denso, de
sualmente o a intervalos más largos y 3) limitar la técni- 1.000 es, recibió en 1997 la aprobación de la FDA para
ca de inyección a la técnica de punción seriada de su aplicación intraocular. Bajo los auspicios del US FDA
microgotas (microgotas de —0,01 mi inyectadas a inter- Modernization Act de 1997, que facultaba a los médicos
valos de 2-4 mm en el plano subdérmico). La teoría que para utilizar dispositivos médicos bajo las estipulaciones
subyace en el éxito pretendido de la técnica de la mi- no etiquetadas antes aplicables sólo a los fármacos, los
crogota se basa en la observación de que los volúmenes médicos norteamericanos pudieron por primera vez usar
de silicona grandes inyectados en masa tienden a des- de forma legal los aceites de silicona normalizados de una
plazarse a lo largo de los planos tisulares, migrando en pureza excepcionalmente alta para realizar procedimien-
ocasiones a zonas distantes del cuerpo. Sin embargo, un tos de aumento de tejidos blandos. 1.a FDA ha aclarado
volumen determinado inyectado en numerosas gotas di- que, bajo las nuevas normas, la inyección no etiquetada
minutas (0,01 ce o menos) proporciona un área de su- de la silicona líquida aprobada por la FDA para el au-
perficie total mayor para el contacto con los tejidos del mento de tejidos blandos es legal siempre que los médi-
paciente que el mismo volumen inyectado con un nú- cos no hagan publicidad de dicho tratamiento y que éste
mero de glóbulos menor, pero de mayor tamaño. La fi- se base en las necesidades específicas de cada paciente.
broplasia resultante que se desarrolla alrededor de las
microgotas a lo largo de días o semanas crea una cápsu- Los defensores y los críticos están de acuerdo en que
la de colágeno que sirve para anclar las microgotas en su no se debe perder de vista el hecho de que antes de
sitio, lo que elimina la posibilidad de desplazamiento. 1994 no existía en el mercado una silicona inyectable lí-
quida normalizada para ninguna indicación. La silicona
Los críticos, sin embargo, argumentan que la silicona fabricada como lubricante para agujas y jeringas, cuya
inyectable es inherentemente impredecible, de ahí que normalización era y sigue siendo dudosa, no está dispo-
pueden aparecer efectos adversos varios años después de nible para fines médicos. Por tanto, es imposible verifi-
la inyección, y a pesar de haber empleado la sustancia car los informes relativos a complicaciones locales y ge-
adecuada con la técnica de inyección apropiada. En una neralizadas de las «siliconas de grado médico» o de la
comunicación de Rapaport y cois, se describieron pro- «silicona pura no adulterada». Sólo se puede realizar un
blemas médicos relacionados con silicona de «grado mé- análisis verdadero de la eficacia y las secuelas postinyec-
dico» en 54 pacientes en 1 9 7 4 - 1 9 9 5 . Los problemas ción a largo plazo con los materiales normalizados dispo-
consistían en celulitis, nodulos, reacciones de cuerpo ex- nibles después de 1994.
traño y migración a otras zonas del cuerpo. Sin embargo, En el año 2 0 0 1 , la FDA aprobó un estudio clínico so-
no están presentes las variables que subyacen en la etio- bre el SilSkin, un aceite de 1.000 es muy purificado,
logía de las complicaciones (como la pureza de la silico- para el tratamiento de los surcos nasolabiales ( S N L ) , las
Aumento de tejidos blandos
Fig. 6.5 A) Justo después del tratamiento inicial. B) A los 6 meses del tratamiento con SIL y crioterapia.
Fig. 6.6 Tratamiento de los labios y los surcos nasolabiales. A) Paciente antes del tratamiento. B) Paciente después del tratamiento.
Aumento de tejidos blandos
El Radiesse es un implante radiopaco aprobado para in- rio para lograr una corrección completa en función de
dicaciones radiológicas y de otorrinolaringología. No la gravedad inicial. El volumen de silicona, el número
existen estudios de seguridad, eficacia y longevidad. La de tratamientos y el tiempo necesario para lograr una
ritidectomía y la implantación quirúrgica de implantes corrección completa estaban directamente relacionados
de mejilla rígidos ofrecen una corrección poco satisfac- con la gravedad inicial de la lipoatrofia [P < 0 , 0 0 0 1 ) . En
toria. Los pacientes afectados necesitan alternativas te- general se restablecían unos contornos faciales flexibles
rapéuticas más naturales, persistentes, asequibles, segu- y uniformes (v. figs. 6.7 y 6 . 8 ) , y todos los pacientes to-
ras y eficaces. leraban bien el tratamiento. No se observaron complica-
En la actualidad estamos evaluando la seguridad y la ciones. Aunque hemos demostrado que el aceite de sili-
eficacia del aceite de silicona de 1.000 es (Silikon 1000) cona purificado de 1.000 es constituye una alternativa
para el tratamiento de la lipoatrofia asociada al V I H . terapéutica segura y eficaz para la lipoatrofia facial por el
I lasta la fecha se han tratado cientos de pacientes con li- VIH, queda por demostrar la seguridad y eficacia a lar-
poatrofia facial por VIH utilizando un promedio de 2 ce go plazo en los pacientes con VIH.
de Silikon 1000 es inyectados a intervalos mensuales
con la técnica de punción seriada de microgotas. Re-
Instrumental
cientemente se analizaron los datos de 77 pacientes con
una corrección completa para determinar el número de En Estados Unidos la silicona inyectable líquida más
tratamientos, la cantidad de silicona y el tiempo necesa- idónea para el aumento de tejidos blandos es el Silikon
Silicona inyectable líquida
ye simplemente a su través, pero sin bloquear el vaso, y za la técnica de punción seriada de microgotas, en cada
se excreta por la orina. punción se depositan 0,005-0,01 mi de SIL. Cada sesión
de tratamiento para un paciente de mediana edad con
arrugas faciales requiere un promedio de 0 , 2 5 - 0 , 7 5 mi
Conceptos de la inyección de SIL. Las inyecciones de dicho volumen pueden supo-
El ángulo de inserción es variable: más oblicuo (aborda- ner unas 2 5 - 5 0 punciones (o ascender hasta 7 5 - 1 5 0 ) , y
je perpendicular) para las áreas más profundas, como esta cantidad suele bastar para tratar surcos en el cuello,
cuando se inyecta en la piel de los labios o las mejillas. depresiones en las comisuras labiales, pliegues nasolabia-
Un ángulo relativamente agudo (abordaje paralelo a la les, depresiones malares, patas de gallo, y surcos del en-
piel) para el depósito más superficial o más agudo (casi trecejo y la frente. El número total de punciones depen-
paralelo a la piel) para el depósito superficial. Un ángu- de del tamaño de las microgotas y del volumen total de
lo de inyección relativamente agudo está indicado cuan- SIL empleado.
do se van a tratar zonas de la piel que recubren estruc- Cuando se tratan la lipodistrofia facial o la atrofia de
turas óseas, vitales o vasculares. la hemicara, se emplea un volumen total mayor (admi-
Si se evita presionar con el dedo sobre el émbolo de nistrado siempre en forma de microgotas), de unos 2 mi
la jeringa cuando la aguja está entrando o saliendo de la por sesión. En las zonas con depresiones más profundas,
piel se asegura que la SIL se va a depositar a la profun- el especialista debería evitar siempre realizar una «se-
didad adecuada, además de minimizar los depósitos su- gunda pasada» sobre las zonas recién tratadas durante la
perficiales no intencionados y la formación de microes- misma sesión. Si lo hace puede provocar que las micro-
feras de silicona. gotas se unan en gotas de mayor tamaño, lo que aumen-
A diferencia de numerosos rellenos transitorios, hay ta el riesgo de migración. En manos experimentadas se
que evitar la producción intencionada de cualquier so- puede realizar una segunda pasada a una profundidad
brecorrección justo después de la inyección de SIL. Con de 5 mm o más de la primera, para tratar de evitar que
ésta se realiza una corrección por defecto intencionada, aumente el volumen con rapidez. A medida que se va al-
y se logra el aumento gradual a lo largo de varias sesio- canzando la meta terapéutica definida de antemano va
nes. Una analogía muy útil es la de «plantar semillas» disminuyendo el volumen inyectado por cada visita y se
bajo la zona deprimida para estimular el crecimiento del va alargando el intervalo de tiempo entre cada sesión te-
colágeno. rapéutica, hasta lograr el resultado final.
1.a presión manual directa basta para detener cual- Aunque los defectos más grandes requieren volúme-
quier hemorragia menor que pudiera producirse y para nes acumulados mayores, la técnica de la microgota si-
prevenir y minimizar la equimosis. La presión firme gue siendo esencial. Como la fibroplasia y el aumento
también puede ayudar a mitigar cualquier escape menor resultante pueden producirse en la superficie de las go-
de la S I L a través de la superficie cutánea a lo largo del tas de SIL, la cantidad de colágeno nuevo formado es
trayecto de la aguja. Los intentos por dispersar aún más directamente proporcional al área de superficie total
la S I L tras la inyección mediante masaje o cualquier otra del «implante» de microgotas de silicona inyectado (el
modalidad carecen de valor probado, y pueden trauma- implante comprende cientos de microgotas). Un volu-
tizar innecesariamente los tejidos faciales. La inyección men determinado de S I L dispersado en muchas gotas
de una microgota en cada punto de punción obvia la ne- pequeñas proporciona un área de superficie total ma-
cesidad de realizar la dispersión debida a técnicas im- yor para el depósito del colágeno que el mismo volu-
precisas. men dividido en menos gotas, pero de mayor tamaño
(v. fig. 6 . 1 0 ) . La inyección de microgotas también eli-
El depósito de SIL en la piel a profundidades dife-
mina de manera eficaz la migración, pues estimula la
rentes puede ocasionar efectos deseables e indeseables.
formación de cápsulas de colágeno que mantienen las
La inyección intradérmica superficial de SIL en la piel
microgotas en la zona de implantación. La tensión su-
de un grosor normal puede producir la aparición de
perficial que rodea a una microgota es suficiente para
«microcsferas», y en concreto en la piel que recubre
mantenerla en su sitio. La misma tensión de superficie
hueso (es decir, en la frente). Sin embargo, ciertas cica-
no es la apropiada para mantener una microgota
trices y arrugas carecen de grosor dérmico; en dichos ca-
(> 0,01 mi) en su sitio.
sos, la inyección intradérmica superficial controlada es
intencionada y produce el aumento deseado. El depósi-
to de la SIL para los mismos defectos en la interfase
subcutánea dérmica más profunda consigue una correc- Protocolo de tratamiento
ción subóptima.
Los intervalos entre las diferentes sesiones suelen ser de
La cantidad total de SIL inyectada viene determina- 1 mes en las primeras etapas del tratamiento. Los inter-
da por el grado de corrección deseado. Cuando se utili- valos más prolongados no suponen ningún problema; sin
Silicona inyectable liquida
En general persiste unas pocas horas, y puede enmasca- emplea la M D T a intervalos de 1 mes o más entre las se-
rarse con maquillaje. En raras ocasiones puede aparecer siones de tratamiento. Cuando esto ocurre, suele adop-
un eritema persistente en la zona inyectada si la inyec- tar la forma de un engrosamiento difuso de la zona tra-
ción de S I L se ha efectuado demasiado superficialmente tada.
o con materiales impuros. El eritema persistente puede El término cuentas de rosario o microesferas
reducirse mediante la aplicación tópica de preparados de (fig. 6.11) se usa para describir la aparición de pápulas fir-
corticoides antiinllamatorios o mediante la inyección in- mes de pequeño tamaño (1-5 mm) en puntos determi-
tradérmica de 1-2,5 mg/ml de acetonida de triamcino- nados de punción de la aguja. Suelen tener el color de la
lona en cantidades alícuotas de 0 , 0 5 - 0 , 1 0 mi. Los casos piel, aunque en ocasiones están algo eritematosas o de
raros de eritema persistente responden a láser de con- color amarillento marrón. Estas pápulas son consecuen-
traste en pulsos. cia del depósito de colágeno alrededor de las microgotas
implantadas superficialmente; no son granulomas. Pue-
den aparecer al intentar una remodelación de la superfi-
Discromía cie o una elevación de los contornos. Unos pocos pa-
cientes desarrollan la aparición de estas cuentas de
En casos infrecuentes, la inyección de silicona se ha aso-
rosario en zonas de aumento incluso después de haber
ciado a una decoloración amarillenta marrón de la piel. La
adoptado las precauciones pertinentes. En algunos casos,
discromía puede evitarse, y suele ser consecuencia de un
el efecto es transitorio y el problema cede de forma es-
depósito demasiado superficial o de la inyección de ma-
pontánea durante los meses siguientes.
terial impuro. Un tinte azulado puede deberse al depó-
sito superficial de SIL en una piel delgada y translúcida, Las cuentas de rosario y la sobrecorrección pueden
como las cicatrices estriadas y atróficas, al pasar la luz a tratarse con inyecciones de corticoides antiinflamatorios
través de la piel infiltrada con un material claro. Resulta en el interior de la lesión, en general con acetonida de
muy útil documentar de manera cuidadosa la pigmenta- triamcinolona ( 1 , 0 - 5 , 0 mg/ml, inyectando aproximada-
ción preexistente de forma escrita y fotográfica. mente 0 , 0 5 - 0 , 1 0 mi por cnv de tejido elevado). La me-
joría puede ser transitoria, y la sobrecorrección se recu-
pera una vez que han desaparecido los efectos de los
Textura y sensibilidad corticoides. Este tratamiento se puede repetir. La mi-
La textura de los tejidos blandos aumentadas con mi- croelectrodesecación, la escisión en sacabocados, la der-
crogotas de S I L dispersas uniformemente es bastante moabrasión o la escisión con rasurado tangencial pueden
natural. El paciente no experimenta sensaciones ni sen- resolver el proceso de modo permanente.
sibilidad antinaturales al tacto en dichas localizaciones. Aunque la experiencia es limitada, la lipectomía con
Cuando se acumulan cantidades de S I L mayores, como aspiración para tratar los tejidos aumentados en exceso
sucede en ocasiones para corregir la atrofia o la lipodis- con materiales de implantación de líquidos desconoci-
trofia de la hemicara, pueden impartir una consistencia dos, siliconas impuras o incluso SIL, puede merecer la
a la palpación algo más firme. En el contexto de una me- pena en determinados casos. Cuando se logra una mejo-
joría estética global, el paciente suele aceptar esta tex- ría con Iiposucción, ésta probablemente se deba a la ex-
tura; en ocasiones revierte con el tiempo hacia una tirpación de tejido adiposo, y no a la eliminación de SIL.
textura casi normal. La inyección de S I L en cantida-
des muy grandes o demasiado superficiales en la der-
mis de forma intencionada provoca distensión de la
piel y bloqueo linfático; a veces se observa una textu-
ra de piel de naranja.
Sobrecorrección
La implantación de S I L en determinadas zonas puede
provocar una sobrecorrección si se inyecta una canti-
dad excesiva de una sola vez o si se acumula en varias
sesiones. El intento de satisfacer al instante los deseos
del paciente inyectando volúmenes grandes viola uno
de los principios fundamentales del tratamiento M D T
con SIL.
La sobrecorrección de los tejidos más profundos al Fig. 6.11 Cuentas de rosario secundarias a una inyección
tratar de elevar el contorno es muy frecuente cuando se intradérmica superficial.
Silicona inyectable liquida
Las lesiones cutáneas más frecuentes que se pueden muchas zonas tratadas. Con frecuencia van precedidas
confundir con cuentas de rosario de S I L son los nevos de una infección en una localización a distancia, como
benignos, el acné miliar, el hidrocistoma ecrino y la hi- sinusitis aguda, forúnculos, otitis media o abscesos den-
perplasia sebácea. Algunos pacientes presentan hyperpla- tarios. Si se realiza una biopsia, la anatomía patológica
sia sebácea en zonas antes inyectadas con SIL. La hiper- concuerda con una reacción inflamatoria crónica ines-
plasia sebácea se caracteriza por pápulas amarillentas de pecífica. La prueba cutánea intradérmica a la SIL en la
1-5 mm con un cordón central. Cada una de estas lesio- cara volar del antebrazo es invariablemente negativa. Las
nes se trata con electrodesecación. reacciones responden después de días o semanas de la in-
yección de corticoides en la lesión y de antibióticos de
amplio espectro por vía oral; el tratamiento se repite las
Embolia veces que sea necesario, hasta que se resuelvan por com-
pleto los síntomas. Tras una prueba cutánea intradérmi-
Como puede suceder con cualquier otro material de
ca negativa y la resolución de la reacción idiosincrásica,
aumento, hay que evitar la inyección intravascular de SIL.
uno de los autores ( D O ) ha llevado a cabo aumentos adi-
No hemos observado ni detectado informes de síntomas
cionales con SIL en algunos de estos pacientes sin inci-
oftalmológicos tras la inyección de microgotas de S I L
dentes destacables.
en la piel de la cara. La ausencia de amaurosis después
de las inyecciones de SIL probablemente se deba a su Una explicación teórica para estas reacciones idiosin-
naturaleza líquida y a la propiedad anticoagulante de la crásicas es que rara vez un material inerte como la SIL
superficie. implantada en tejidos normales puede actuar como nido
para la infección. Los microorganismos infecciosos pue-
den entrar en contacto con la superficie de las microgo-
Reacciones granulomatosas tas mediante extensión local o a través de la circulación.
Las reacciones inflamatorias granulomatosas a la silicona Aunque la S I L no sostiene el crecimiento de microorga-
inyectada se han denominado siliconoinas, una denomi- nismos, la hipoperfusión relativa en el microambiente de
nación errónea, ya que la silicona no puede convertirse la superficie de cualquier implante inerte puede permi-
en un tumor (-orna). Además, las células que fagocitan tir la proliferación de bacterias.
la silicona (macrófagos) no se multiplican de forma tu-
moral. El escrutinio de los informes de las reacciones
granulomatosas a la silicona inyectada ponen de mani- Migración
fiesto que estos casos pueden clasificarse en diferentes La migración se define como el desplazamiento de un
categorías causales: casos de sobreinyección, inyección producto para aumento de tejidos blandos a una zona si-
en zonas contraindicadas, inyección de silicona impura e tuada a distancia del lugar en el que, en principio, se in-
inyección de sustancias de composición química desco- yectó. La migración de la SIL (o de otro implante inyec-
nocida. table para dicha finalidad) se puede producir cuando se
En la literatura existen casos de reacciones granulo- inyecta un volumen grande (muchas veces más que una
matosas a la silicona que responden de modo favorable a microgota) en una sola zona durante una única sesión de
distintos tratamientos, como el imiquimod al 5%, los tratamiento. También se ha comunicado la migración a
corticoides tópicos de gran potencia y los tratamientos distancia del gel de silicona procedente de los implantes
antibióticos con resultados satisfactorios. Aunque es mamarios rotos. Estos volúmenes tan grandes, que no
fundamental señalar el éxito de dichos tratamientos, pudieron ser contenidos por los tejidos que los recibían,
también resulta imprescindible mencionar que en los ca- migraban a causa de la gravedad, la acción muscular y la
sos mencionados la presencia de S I L no era nunca con- presión externa a lo largo de los planos tisulares de me-
cluyente. nor resistencia.
den con los abultamientos típicos observados con el en- en localizaciones relativamente cefálicas años o décadas
vejecimiento cronológico y el fotoenvejecimiento, como después de haberla inyectado con la técnica MDT, ni
los SNL, las bolsas en las mejillas, las papadas y los «pa- somos conscientes de que haya ningún caso publicado
pos». En algunas ocasiones, estos abultamientos existen de este tipo.
antes del tratamiento con SIL, pero ni el paciente ni el
médico lo habían advertido. Una mayor atención al as-
pecto provoca un examen más detenido del rostro por Conectivopatías
parte del paciente y del médico. La insatisfacción gene- Se han dado casos de conectivopatías, como la enfer-
ralizada con el aspecto envejecido hace que el paciente, medad adyuvante humana, después de mamoplastias de
y en ocasiones el médico, atribuyan la responsabilidad aumento por la inyección de sustancias extrañas, como
del pandeo facial a la migración de la SIL. El examen de parafina, petróleo procesado, silicona impura o mezclas
las fotografías previas al tratamiento suele disipar estos de ellas. Se han mencionado casos de esclerodermia en
errores, y subraya la importancia de documentar con fo- mujeres tras mamoplastias de aumento con implantes
tografías el aspecto previo del paciente. de gel de silicona; sin embargo, no se estableció ningu-
La gravedad ejerce sus efectos sobre los tejidos blan- na relación de causa y efecto. Se ha calculado que la in-
dos del rostro por igual. Cuando la ptosis de los tejidos cidencia de esclerodermia en mujeres con aumento de
faciales se produce de manera inevitable, las áreas au- mamas es la misma que en mujeres sin aumento de ma-
mentadas con S I L se modifican conjuntamente con el mas. Hasta donde llegan nuestros conocimientos, no
resto de zonas de la cara. No hemos observado una mi- existe ninguna relación de causa y efecto entre las co-
gración independiente de la SIL inyectada con MDT. nectivopatías y el tratamiento con SIL.
Complicaciones
El paciente se queja de «migración» Suponiendo que se utiliza la técnica MDT, señale las redundancias faciales antes del
de la SIL tratamiento para cerciorarse de que las redundancias preexistentes no se atribuyen
por error a migración de la SIL
Cuentas de rosario Inyección demasiado superficial, o comprobar si el pulgar está sobre el émbolo
mientras se inserta o se aspira del émbolo. Tratar con electrodesecación
Discromía Inyección muy superficial, por lo general en cicatrices atróficas. con carencia de
estructuras anejas
Equimosis Presionar con el dedo sobre la piel justo después de retirar la aguja, interrumpir el
tratamiento con anticoagulantes antes del tratamiento siempre que sea posible
Introducción Artecoll/Artefill
en las que se inyectó. Lemperle determinó que la causa Con la jeringa suele suministrarse una aguja del calibre
se debía a la presencia de partículas más pequeñas que 2 6 G (preferible) o 2 7 G de 1,25 cm. Otra alternativa es
podrían ser ingeridas por los macrófagos, así como por la la aguja RJ Maxflo del calibre 3 0 G , con un diámetro in-
superficie rugosa de las microesferas. Las repeticiones terno similar a la aguja del calibre 2 7 G . Esta aguja suele
posteriores mejoraron la superficie, el tamaño y la uni- resultar más cómoda para el paciente, pero en ocasiones
formidad de las microesferas, y se varió la fase líquida se puede bloquear. La suspensión de PMMA en gel de
del material por colágeno. Unos pocos estudios prelimi- colágeno es estable a temperatura ambiente, pero debe
nares sobre Artecoll han valorado el grado de satisfac- guardarse en la nevera antes de su uso. La viscosidad de
ción y las complicaciones surgidas en los pacientes en los la suspensión puede reducirse calentando las jeringas en
agua caliente antes de usarlas. Sin embargo, a 40 °C el
2 años posteriores a su inyección; otras referencias lite-
gel de colágeno se derrite y las dos fases se separan, de-
rarias consisten en revisiones y casos clínicos.
jando que las microesferas de PMMA se hundan hasta el
fondo. Este fenómeno puede reducir la eficacia si du-
Estructura rante la implantación se inyecta sólo el colágeno líquido
al ir empujando las microesferas, que permanecen en la
El Artecoll tiene una naturaleza bifásica; consta de una
jeringa y bloquean la aguja. Para recuperar la suspensión
fase sólida de microesferas de PMMA suspendidas en
en gel se puede hacer correr la solución en agua fría,
una fase líquida de colágeno, que sine de vehículo, en una
pero no se recomienda realizar ningtino de estos proce-
proporción de 4:1. El Artetíll es idéntico al Artecoll. Las
dimientos. Con una técnica adecuada el material puede
microesferas están hechas de PMMA, un plástico (tam-
utilizarse de forma satisfactoria desde el momento en
bién conocido como Plexiglás o Lucite) empleado en ce-
que se saca de la nevera.
mentos óseos, dentaduras y lentes de contacto duras. El
componente de colágeno es una solución de atelocoláge-
no; sin los extremos inmunogénicos de telopéptidos, la
molécula de colágeno es menos antigénica. El Arte- Mecanismo de acción
coll/Artefill contiene asimismo clorhidrato de lidocaína Al implantar Artecoll en el límite entre la dermis y el teji-
al 0,3% para mitigar el dolor después del implante. do adiposo subcutáneo se rellenan con volumen las arrugas
Se ha demostrado que el PMMA es biocompatible, o los defectos cutáneos. De forma gradual, y en un perío-
no alergénico y químicamente inerte durante su aplica- do de 1 -3 meses, el 8 0 % del componente de colágeno de
ción durante los últimos 40 años como cemento óseo en Artecoll/Artefill se degrada. Mientras tanto, las esferas de
implantes de cadera y dentarios. Se sabe también que el 30-42 micrones de PMMA no se biodegradan, y su tama-
colágeno de Artecoll/Artefill es biocompatible y atóxi- ño es demasiado grande para que se fagociten por los ma-
co, aunque probablemente tenga más posibilidades de crófagos o las células gigantes. Se convierten en un anda-
inducir una respuesta alérgica que el PMMA. El proce- mio que promueve el depósito de tejido conjuntivo y, por
so de producción actual de colágeno bovino minimiza la último, quedan encapsuladas por fibroblastos y colágeno.
posibilidad de contaminación con microorganismos in- La respuesta de tejido conjuntivo fibroso del organismo
fecciosos, como la encefalopatía espongiforme bovina sustituye el volumen de colágeno que actuaba de vehículo
(EEB) y su índice de alergia ronda el 0 , 0 8 % . Dada la po- durante los primeros 4 meses. No obstante, y para evitar
sibilidad de que se produzcan reacciones de hiperscnsi- una sobrecorrección y conseguir los resultados deseados,
bilidad al colágeno, es necesario realizar pruebas cutáne- suelen necesitarse de dos a cuatro sesiones de inyección,
as mediante una sola prueba intradérmica inyectando separadas al menos con un intervalo de 2 meses.
colágeno de Artecoll/Artefill al menos 4 semanas antes
de la fecha de implantación prevista.
Indicaciones
Las partículas de PMMA en Artecoll tienen un diá-
metro variable de 3 0 - 4 2 micrones, son redondas y tie- El Artecoll/Artefill es una sustancia de relleno de larga
nen superficies suaves y polimerizadas. Con este tamaño duración, con indicaciones como arrugas y pliegues facia-
son lo suficientemente grandes para promover una en- les, cicatrices de acné, procedimientos de aumento y re-
capsulación óptima por tejido conjuntivo. Como la irre- lleno de defectos de contorno de tejidos blandos en la
gularidad de forma de las esferas guarda relación con la cara y otras zonas del cuerpo. Es mejor utilizarlo en áreas
formación de granulomas, hay que suavizar sus superfi- con piel gruesa (es decir, no en las «patas de gallo»), para
cies y eliminar cualquier partícula de polvo o de carga que el implante no se vea ni se palpe. El médico debe es-
mediante un procedimiento de lavado y cribado com- tar preparado para una curva de aprendizaje pequeña, ya
plejo, y mediante tecnología de ultrasonidos. que el implante tiene una consistencia más densa que la
El Artecoll se suministra como aproximadamente 0,5 mi del colágeno, y puede precisarse cierta práctica para
de producto en una jeringa de 1,0 mi de tipo Luer-Lok. aprender la presión de inyección correcta.
Materiales combinados
miento y garantizar una distribución uniforme. El pa- corrección de los labios con Artecoll debe realizarse a lo
ciente debe evitar movimientos musculares de mímica largo de 2-4 sesiones de tratamiento con cantidades con-
forzados en la zona durante los primeros días tras el im- servadoras en cada sesión, con largos intervalos entre las
plante; la inmovilidad puede facilitarse colocando espa- mismas. El paciente debe ser advertido antes de la in-
radrapo sobre la zona del implante o de la inyección de yección de la más que probable aparición de nudosida-
toxina botulínica. des, si bien éstas suelen resolverse sin tratamiento du-
Una primera implantación de hasta 0,5 mi de Arte- rante los (i meses siguientes. El tratamiento, en caso de
coll/Artefill suele bastar para corregir uno de los defec- que fuera necesario, consiste en realizar una incisión pe-
tos siguientes: las dos arrugas del entrecejo, un surco na- queña en la superficie del labio para extirpar la materia
solabial (SN1.), uno de los dos labios, superior o inferior, indeseable, que a menudo consiste en un granuloma de
o un ángulo de la boca. Algunos pacientes pueden que- cuerpo extraño. Esta complicación parece deberse a li-
rer una corrección mayor que la que se puede conseguir mitaciones de la técnica y del producto, más que a una
con seguridad con el Artecoll en la primera sesión. En respuesta inmunogénica.
tales casos se puede revestir la inyección de Artecoll con Otras subunidades e indicaciones estéticas idóneas
Restylane o Perlane, y a medida que dichas sustancias para el Artecoll son: arrugas del entrecejo, surcos hori-
vayan disipándose complementar el volumen con más
zontales en la frente, patas de gallo únicas, irregulari-
inyecciones de Artecoll.
dades de la nariz, SNL, surcos labiales peribucales, lí-
neas de marioneta, pliegues horizontales en la barbilla,
pliegues horizontales en el cuello y cicatrices de acné
Realce de los labios
(fig. 7-3 A-D).
La inyección de Artecoll en los labios es un procedi-
miento que se realiza a menudo en Canadá. Sin embar-
go, cuando el grupo de expertos de la FDA se reunió en Complicaciones y tratamiento
febrero del año 2 0 0 3 para evaluar su seguridad en esta El índice global de complicaciones del Artecoll aplica-
zona, recomendó contraindicar este procedimiento por do en las arrugas se calculó en un 3% en 1994. Los
los casos de nudosidades aparecidas en los labios efectos adversos agudos frecuentes consisten en enro-
(fig. 7 . 2 ) . No obstante, la inyección en los labios es po- jecimiento, tumefacción y dolor moderado durante los
sible adoptando ciertas precauciones. Lo ideal sería rela- 2 días posteriores al implante. Los hematomas pueden
jar el músculo orbicular de los labios con toxina botulí- tardar en desaparecer hasta 1 semana, y los pacientes
nica antes de la inyección para evitar la migración del pueden referir la presencia de picores en la zona de im-
relleno y la agregación con el movimiento de los labios. plantación durante los primeros meses. Si la inyección
También es fundamental no inyectar demasiada canti- se efectúa demasiado superficialmente puede ocasionar
dad de Artecoll en los labios (nunca más de una jeringa, picor y enrojecimiento a largo plazo; estos síntomas se
a lo sumo). En caso de precisar más volumen se puede pueden tratar con cremas o inyecciones de corticoides.
recubrir con un relleno transitorio, como un hilano. La Otros efectos adversos relacionados con la técnica son
la distribución desigual del implante y una implanta-
ción demasiado superficial del relleno o un desalojo ac-
cidental a través de una expresión facial pronunciada.
Los dos primeros efectos adversos pueden corregirse
con otra inyección de Artecoll, mientras que la última
se puede evitar manteniendo la zona de depósito lo
más inmóvil posible con esparadrapo durante alrededor
de 3 días.
Fig. 7.3 A) Previo al tratamiento de las mejillas con Artecoll para reblandecer los SNL. B) Después del tratamiento de las mejillas
con Artecoll. consiguiendo reblandecer los SNL. C) Previo al tratamiento con Artecoll de los SNL. D) Después del tratamiento con
Artecoll de los SNL.
el prurito o el dolor asociados. Se puede inyectar hasta componentes que actúan de vehículo no sólo son ató-
20 mg de lidocaína y triamcinolona en una mezcla, con xicos y no alergénicos, sino que la hidroxilapatita cal-
una proporción 1:1 o 5 g de betametasona, a través de cica es inerte. Estas cualidades la hacen muy ventajosa
una jeringa de 1 mi con una aguja del calibre 3 0 G en el cuando se compara con otros rellenos permanentes o
nodulo lesivo. Puede que sea necesario realizar de dos a semipermanentes, como el Artecoll/Artefill o la silico-
cinco inyecciones a intervalos de 3 semanas. La escisión na. Como todos los componentes carecen de potencial
es otra alternativa para extirpar nodulos indeseables en alergénico, no es necesario realizar pruebas cutáneas
antes de su empleo. Según la FDA, todos sus ingre-
los casos de granulomas más recalcitrantes, cicatrices hi-
dientes se clasifican como «reconocidos generalmente
pertróficas o desalojos.
como seguros».
Cada esfera biocerámica de hidroxilapatita tiene un
Radiesse tamaño variable de 2 5 - 1 2 5 micrones. Durante el pro-
ceso de fabricación, las esferas se lavan para dejarlas
Generalidades limpias de cualquier partícula de polvo o para homoge-
El Radiesse es un producto hecho a base de hidroxila- neizarlas. La hidroxilapatita calcica molecular es idén-
patita calcica. En la actualidad está aprobado en Estados tica al andamiaje del hueso humano, y este material
Unidos para laringoplastias y tratamientos de defectos tiene antecedentes de biocompatibilidad en cirugía
craneofaciales. También se ha empleado en procedi- maxilofacial y urología. Según Bioform, hasta la fecha
mientos de imagen, gracias a su naturaleza radiopaca. «no se ha producido ninguna reacción ni rechazos al
Su aplicación para el aumento de tejidos blandos no está implante».
reconocida. El material se presenta en jeringas estériles de 1 ce, y
El producto ha ganado popularidad entre algunos ci- es una suspensión blanca lechosa. Su depósito en la der-
rujanos estéticos porque ofrece la posibilidad de servir mis superficial o media (sobre todo en los pacientes con
como relleno de tejidos blandos a largo plazo. La hidro- piel clara o fina) será visible a simple vista. Dada su vis-
xilapatita calcica es el material de la matriz que se en- cosidad, el Radiesse posee una dinámica de flujo similar
cuentra tanto en el hueso como en los tejidos. El pro- a la del ácido hialurónico cuando se inyecta con una agu-
ducto obtenido por bioingeniería genética sirve de ja del calibre 25 o 2 6 G .
andamio para células naturales, como los osteoblastos y Otra propiedad estructural exclusiva de este relleno
los fibroblastos con el fin de conseguir una corrección es su radiopacidad. Esta capacidad es grande al inyectar
permanente de los tejidos blandos. alrededor de la boca u otras zonas donde se planifica una
cirugía o una exploración radiológica. El riesgo de mi-
gración se minimiza con este material, ya que la estruc-
Historia tura permite el crecimiento de tejido natural una vez
La hidroxilapatita calcica se ha usado en urología y en que se absorbe el gel transportador. Antes de dicho cre-
otorrinolaringología durante la última década. Al inyec- cimiento es posible que se produzca la migración del re-
lleno, por lo que habrá que intentar minimizar dicho
tarla en el cuello de la vejiga o en las cuerdas vocales, se
riesgo al inyectar y en el período postoperatorio in-
observó que el material permanecía estable durante
mediato.
años. Además, no se observaba ninguna reacción infla-
matoria apreciable.
En el año 2 0 0 2 el material se utilizó en Italia con fines
Mecanismo de acción
estéticos, y tras presentar los datos el Radiesse empezó a
emplearse en Estados Unidos. Distintos cirujanos plásti- Una vez inyectado el gel se absorbe en el espacio sub-
cos y dermatólogos de Estados Unidos empezaron a uti- cutáneo. Lo que perdura es una matriz de material que
lizar este producto como relleno estético facial. Hoy en adoptará las características de las células que lo pue-
día no están etiquetadas las indicaciones para el Radiesse blan. A medida que van creciendo las células de los te-
FN. En el verano del año 2 0 0 4 la denominación de este jidos circundantes en el andamiaje de la biomatriz, és-
producto se modificó en Estados Unidos, y pasó a lla- tas van produciendo sus respectivos materiales. Cuando
marse Radiesse. se inyecta en espacios de tejidos blandos, los fibroblas-
tos producen colágeno. Esta propiedad de asumir de-
terminadas características de los tejidos adyacentes re-
Estructura quiere la colocación precisa del relleno para intentar
conseguir una corrección permanente; si se deposita
El Radiesse consta de dos componentes: un vehículo
fuera del alcance del crecimiento de los fibroblastos no
en fase de gel y la partícula matriz. El gel acuoso con-
se fijará, o se formará en una posición errónea. Como el
tiene glicerina, carboximetilcelulosa sódica y agua. Los
Materiales combinados
colágeno producido es natural y el material inyectado es pliegues glabelares (fig. 7.5 A, B). Otras zonas menos
inerte, el relleno formado tiene la capacidad de ser es- frecuentes son el aumento de mejillas y barbilla.
table y permanente.
Duración de la corrección
Indicaciones
No existen suficientes datos que sugieran que el mate-
El Radiesse ha de emplearse en pacientes que han teni- rial tendrá una duración permanente. En un estudio en
do experiencias buenas con otros productos de aumen- el que se evaluaba la eficacia del Radiesse en los SNL, los
to de tejidos blandos de larga duración. Debe ser utili- pacientes calificaban su mejoría a los 6 meses con un
zado por médicos experimentados en procedimientos 2,53 (en una escala de 1-4; siendo 4 la máxima mejoría),
de aumento de tejidos blandos con una amplia gama de mientras que un examinador médico independiente ca-
productos, como colágeno, hialuronanos y grasa. lificó la mejoría con un 2,87. Este estudio sugiere que la
Aparte de la alergia, muy infrecuente, no existen con- eliminación de los SNL es significativa, pero que los pa-
traindicaciones absolutas. Hay que tener prudencia en cientes pueden necesitar otro tratamiento a los 6-9 me-
los pacientes que se someten por primera vez al proce- ses para mantener el efecto.
dimiento, y que podrían beneficiarse de un material con
una duración de efecto menor y más suave.
Selección de los pacientes
Si bien ésta es una indicación no etiquetada del Ra-
diesse, existen diversas indicaciones específicas. Entre Dada la posibilidad de consecuencias a largo plazo, la
ellas se encuentran las cicatrices deprimidas, como las selección de los pacientes es un aspecto esencial cuan-
de acné, SNL profundos, líneas de marioneta, labios y do se va a inyectar Radiesse. Los pacientes deben gozar
Fig. 7.5 A) Fotografía antes del tratamiento del entrecejo, los SNL y una cicatriz mentoniana izquierda con hidroxilapatita calcica.
(Fotografía por cortesía del Dr. Greg S. Morganroth.) B) Fotografía después del tratamiento del entrecejo, los SNL y una cicatriz
mentoniana izquierda. (Fotografía por cortesía del Dr. Greg S. Morganroth.)
Aumento de tejidos blandos
Fig. 7.6 A) Antes del tratamiento de los SNL con hidroxilapatita calcica. B) A los 6 meses del tratamiento de los SNL con
hidroxilapatita calcica.
de buena salud, y las mujeres no deben estar embaraza- rial en la unión de la dermis profunda y el tejido subcutá-
das. Algunas contraindicaciones relativas son los trau- neo. Cada inyección ha de realizarse con aproximada-
matismos o las intervenciones quirúrgicas previas en las mente 0,5 ce de material, conforme se va retirando la
zonas que se van a tratar, así como inyecciones previas aguja, y no cuando ésta avanza. Las cantidades típicas
con silicona. empleadas para un pliegue nasolabial moderadamente
El criterio de selección clave es la expectativa realis- profundo son de unos 0,5-1 ce. Las arrugas más protun-
ta por parte del paciente y la comprensión de las limita- das requerirán más material. La técnica de enhebrado
ciones del procedimiento. Los pacientes que se van a puede utilizarse con el Radiesse, aunque desde el punto
sentir desdichados si pueden palparse el implante son de vista técnico resulta más difícil, debido a la impor-
malos candidatos para el mismo, al igual que aquellos tancia que tiene la precisión al inyectar este material. En
que esperan que con una sola inyección se consiga una las arrugas moderadas o profundas deben planificarse se-
corrección perfecta y permanente. siones de tratamiento repetidas, separando cada sesión
Un paciente ideal para este procedimiento es aquel alrededor de 6 semanas.
que ha tenido una experiencia previa con otros rellenos
y una relación previa con el especialista. Este paciente
debe tener la capacidad para valorar el seguimiento de Líneas de marioneta
los posibles efectos adversos. Las líneas de marioneta aisladas son también áreas que res-
ponden bien al tratamiento con Radiesse (fig. 7.7 A, B).
Las líneas de marioneta «ondulantes» secundarias a laxi-
Técnica tud de la piel pueden dificultar de forma considerable el
El Radiesse se debe inyectar a través de una aguja del ca- depósito de este relleno. El Radiesse debe ponerse en la
libre 2 7 G para conseguir un flujo uniforme con una re- unión dérmica-subcutánea. Para depositar el material se
sistencia baja. Otra opción consiste en utilizar una aguja utiliza la técnica de punción seriada, poniendo unos
RJ Max Fio. Antes de la inyección hay que aplicar sóbre- 0,5 ce. Al inyectar en las líneas de marioneta se deben
la zona L M X al 5%; se puede efectuar un bloqueo ner- sujetar los ángulos de la boca. Se puede colocar una pe-
vioso o infiltrar anestesia local en la zona donde se inyec- queña cantidad de material (0,05 ce) en la cara externa
tará el relleno. La ventaja que aporta esta última técnica del labio inferior para que ayude a mantener la zona. La
es que aparecen menos hematomas por vasoconstricción cantidad total de material necesaria para tratar líneas de
directa. Dada la posibilidad de hematomas localizados y marioneta moderadamente protundas es de alrededor
de distorsión leve, es fundamental esperar 15-20 minu- de 0,5 ce por lado. Para conseguir resultados óptimos se
tos antes de inyectar el Radiesse. precisan varias sesiones de tratamiento separadas por in-
tervalos de aproximadamente 6 semanas.
Surcos nasolabiales
Labio
El Radiesse proporciona resultados excelentes en los SNL
(fig. 7.6 A, B ) . Las inyecciones de Radiesse se deben efec- El Radiesse debe emplearse con suma precaución para
tuar mediante punciones seriadas, depositando el mate- realzar los labios y corregir tanto el superior como el in-
Materiales combinados
Fig. 7.7 A) Antes del tratamiento de las lineas de marioneta con hidroxilapatita calcica. B) A los 6 meses del tratamiento de las
líneas de marioneta con hidroxilapatita calcica.
ferior. El movimiento constante de la boca tiende a pro- de los pacientes no requiere más de 0,5 ce de Radies-
vocar la migración del relleno. Otros problemas adicio- se para tratar tanto el labio superior como el inferior.
nales son las nudosidades y abolladuras que pueden apa- A diferencia de otros rellenos el Radiesse no requiere
recer con frecuencia en esta zona. sobrecorrección.
Cuando se va a inyectar en los labios es preciso anes- Al igual que con otros materiales, hay que respetar la
tesiarlos con un bloqueo mucoso de lidocaína y epinefri- forma y la anatomía de los labios, y el material nunca
na. Los geles dentarios aplicados en la mucosa, además debe inyectarse en línea recta a través de ellos. Este tipo
de mitigar el dolor de la inyección, hace que ésta resul- de inyección (con independencia del material) hará que
te más cómoda. los labios adquieran un aspecto más grande, pero poco
Las áreas que se van a tratar deben limpiarse con an- natural.
tisépticos quirúrgicos idóneos para estas zonas (los
preparados dentarios funcionan bien en los labios).
Cuando se vaya a inyectar en la boca es preciso consi- Barbilla
derar la necesidad de una cobertura antibiótica, dado Las arrugas de la barbilla y las barbillas atróficas son bue-
el contenido microbiano de la cavidad oral y la natura- nos candidatos para el tratamiento con Radiesse. La zona
leza permanente del relleno. Para las arrugas del labio se prepara como ya se ha descrito, y la anestesia se ob-
superior hay que insertar una aguja del calibre 2 7 G tiene mediante anestésico local. Para rellenar una arruga
orientada hacia el exterior de la boca. Cada arruga se transversal se deben practicar varias punciones seriadas,
va llenando despacio con el material de relleno mien- depositando en cada una alrededor de 0,1 ce del mate-
tras se va retirando la aguja. Hay que evitar la sobre- rial. Para tratar una arruga en la barbilla moderadamen-
corrección. Asimismo, si el relleno se deposita dema- te profunda suelen utilizarse 0,3-0,5 ce del material. En
siado superficialmente se crearán abolladuras, mientras el tratamiento de una barbilla atronca pueden emplear-
que un depósito demasiado protundo conlleva el riesgo se 0,5-1 ce. Para aumentar la barbilla el material se in-
de que el relleno quede demasiado posterior con res- yecta, y a continuación se moldea de forma suave con los
pecto al músculo orbicular. dedos para lograr una barbilla simétrica.
El realce de los labios con Radiesse debe realizarse Una técnica que funciona bien cuando se asocia al
de modo gradual y con gran precaución. Para inyectar tratamiento con Radiesse consiste en utilizar 2-3 unida-
Radiesse en los labios es obligatorio tener experiencia des de toxina botulínica (Botox) inyectadas en el men-
con otros rellenos, como los hialuranos y el colágeno. tón. Esta inyección adicional minimizará el riesgo de mi-
A fin de aumentar el volumen o la definición de los la- gración del material.
bios se recomienda usar una técnica de punción seria-
da. Para depositar el material se emplean inyecciones
pequeñas con unos 0,01 ce del material. Las inyeccio- Arrugas del entrecejo (glabelares)
nes se deben practicar a lo largo del borde bermellón, Al utilizar Radiesse en el entrecejo, si es que se hace,
por encima del músculo orbicular de los labios y en la debe adoptarse una gran precaución, dados el tamaño de
unión de la dermis y el tejido subcutáneo. La mayoría
las partículas y la viscosidad del material. En cada pun-
Aumento de tejidos blandos
ción seriada han de depositarse cantidades minúsculas de un 10% de los pacientes desarrollará nodulos que re-
del material (0,05 c e ) . El relleno tiene que inyectarse quieren tratamiento con corticoides dentro de la lesión
conforme se va retirando la aguja, y la corrección debe o con escisión y drenaje con una aguja del número 1 1 .
ser completa, pero sin sobrecorregir. Para el tratamiento Estas complicaciones deben considerarse cuando se vaya
de la región glabelar se recomienda usar Botox como tra- a inyectar Radiesse en los labios.
tamiento complementario para minimizar el movimien- No se han producido hasta la fecha casos de embolia
to de la zona tratada, con lo que se reduce el riesgo de o de vasoespasmo arterial, pero son posibles, dadas las
migración. características del implante.
Historia
El Dermalive/Dermadeep, un producto biológico del fa-
bricante de lentes infraoculares, se ha utilizado en más
de 1 5 0 . 0 0 0 pacientes en Europa y otras partes del mun-
do desde su comercialización en el año 1998. En el úni-
co estudio clínico publicado sobre el Dermalive/Derma-
deep, con un promedio de 2 inyecciones por paciente, el
8 8 % de los pacientes estaba satisfecho al cabo de 3 años.
Estructura
Como ya se ha mencionado, el Dermalive/Dermadeep
consta de dos fases: un vehículo líquido y una fase só-
lida en volúmenes del 60 y el 4 0 % , respectivamente.
Fig. 7.8 Eritema transitorio a las 24 horas de la inyección de
hidroxilapatita calcica. (Fotografía por cortesía del Dr. Greg S. Ambos componentes tienen un origen inanimado, por
Morganroth.) lo que es menos probable que ocasionen reacciones
Materiales combinados
alérgicas. El vector líquido es el ácido hialurónico, un son la corrección a largo plazo de depresiones natura-
polisacárido lineal de unidades de disacáridos repeti- les o adquiridas secundarias a envejecimiento o trau-
dos, producido por Streptococcus equi en fermentación matismos, o para la creación de volumen. El Dermali-
bacteriana, que se purifica más tarde para su uso. El ve debe utilizarse sobre todo para rellenar depresiones
ácido hialurónico no es alergénico, está aprobado por la cutáneas intermedias o profundas, como los SNL, los
FDA y se utiliza en el líquido sinovial y en implantes de surcos glabelares, las líneas de marioneta, cicatrices fa-
arrugas. ciales, y para realzar los bordes de los labios y corregir
La fase sólida del implante, el hidrogel acrílico, es un la adherencia cutánea tras una rinoplastia. Por el mo-
copolímero de hidroximetilmetacrilato (HEMA) y de mento, el uso de Dermalive se limita en exclusiva a la
etilmetacrilato (EMA). HEMA y EMA se han utilizado reducción de S N L pronunciados y a la creación de vo-
mucho, y se toleran bien en otras aplicaciones médicas, lumen en las mejillas, eminencias malares hundidas y
como lentes infraoculares y apositos de quemaduras. barbilla.
Los hidrogeles acrílicos sólidos son poligonales, translú- Las contraindicaciones para la implantación del Der-
cidos y de formas intencionadamente irregulares con pa- malive y el Dermadeep tienen dos orígenes; la primera
redes homogéneas. Los tamaños de las partículas oscilan está relacionada con la zona de inyección, y la segunda
entre 45 y 65 micrones para el Dermalive y 80 y 110 mi- guarda relación con el paciente. Las localizaciones en las
crones para el Dermadeep, de ahí que sean demasiado que está contraindicada la aplicación de Dermalive son
grandes para ser fagocitadas. El producto se tamiza y pu- la porción mucosa de los labios, la zona periorbitaria, las
rifica ampliamente para obtener la geometría especifica- líneas horizontales de la frente y las arrugas verticales
da de los fragmentos de hidrogel acrílico. del labio superior. Los pacientes que no deben recibir
El Dermalive/Dermadeep se empaqueta en jeringas inyecciones de Dermalive/Dermadeep son aquéllos con
estériles con unidosis preparadas de antemano en canti- antecedentes de cicatrices hipertróficas, tratamiento in-
dades diferentes: jeringas de 0,8 mi con una aguja del ca- munitario, enfermedades autoinmunitarias o inflamato-
libre 2 7 , 5 G para el Dermalive y jeringas de 1,2 mi con rias, alergias múltiples o alergia conocida (rara) al hialu-
una aguja del calibre 2 6 , 5 G para el Dermadeep. Su con- ronato sódico o al ácido hialurónico.
sistencia viscosa facilita su control y su inyección.
Duración de acción
Mecanismo de acción
El Dermalive/Dermadeep se considera un implante se-
El Dermalive/Dermadeep es un implante bifásico semi- mipermanente; sus efectos duran al menos 12 meses.
permanente. La mayor parte del vector líquido de ácido Aunque el componente de ácido hialurónico se reabsor-
hialurónico, que representa el 6 0 % de su volumen, se be, las partículas de hidrogel acrílico no biodegradables
reabsorbe en los 3 meses posteriores a la inyección. El permanecen e inducen una respuesta tisular para conse-
4 0 % restante es hidrogel acrílico no reabsorbible. Las guir resultados duraderos.
partículas de hidrogel tienen formas irregulares, con lo
que se evita la migración de largo alcance y fibrosis con-
céntricas, y su pared es lisa, lo que promueve la integra- Selección de los pacientes
ción del producto en el cuerpo al actuar como andamia- Dada la larga duración de los efectos del Dermalive/Der-
je para que las fibras de colágeno formen un entramado madeep, es fundamental seleccionar con prudencia los
laxo alrededor de las partículas. La laxitud de estas fi- pacientes. Éstos deben gozar de buena salud, y las mu-
bras produce los resultados de aspecto natural. En la jeres no deben estar embarazadas ni en período de lac-
práctica, aproximadamente el 5 0 % del implante perma- tancia. Además de las contraindicaciones ya enumera-
nece después de la reabsorción, gracias al desarrollo de das, deben evitarse las localizaciones de inyecciones
colágeno nuevo alrededor de las partículas de hidrogel previas o los implantes para reducción de arrugas a lar-
acrílico. La reacción fibrótica tarda aproximadamente go plazo (como silicona, Artecoll, Goretex, e t c . ) .
3 meses, que es el intervalo recomendado entre las in-
yecciones. A menudo se necesita más de una inyección Los buenos candidatos son aquéllos con líneas y plie-
de Dermalive/Dermadeep, con un máximo de 3-4 in- gues de arrugas manifiestas con poca piel sobrante.
yecciones. Quienes tienen una piel fina no son candidatos idóneos
para la implantación de Dermalive, debido al mayor
riesgo de complicaciones, como sobrecorrección, blan-
queamiento de la zona tratada y visibilidad del implan-
Indicaciones te. También hay que considerar la edad del paciente, ya
El Dermalive y el Dermadeep son sustancias de relle- que los más jóvenes tienen una mayor tendencia a la for-
no semipermanentes cuyas indicaciones principales mación de cicatrices. Por último, aquellos que han utili-
Aumento de tejidos blandos
zado más rellenos transitorios y han logrado el aumento perficie cutánea o su aplicación en presencia de con-
deseado pueden ser mejores candidatos para la perma- traindicaciones (es decir, i) inyección en áreas con in-
nencia potencial del Dermalive/Dermadeep. yecciones previas de silicona o Artecoll, ii) aplicación en
Al igual que sucede con numerosos procedimientos pacientes con alergias múltiples o en aquéllos con enfer-
de corrección y estéticos, es fundamental tina buena co- medades autoinmunitarias o inflamatorias, iii), relleno
municación entre el médico y el paciente y un consenso excesivo o iv) sin esperar un intervalo suficiente entre las
sobre las expectativas. Así, por ejemplo, ambas partes inyecciones). Los efectos adversos a corto plazo comu-
deben comprender que puede precisarse más de una in- nicados del Dermalive/Dermadeep son dolor después
yección de Dermalive/Dermadeep para lograr los efec- de la inyección, prurito, decoloración, dolor a la palpa-
tos deseados, y que el implante cambiará al menos du- ción, nudosidades palpables, enrojecimiento y edema.
rante los 3 primeros meses. Así pues, el paciente ideal La mayoría de los pacientes no experimentará estas
probablemente sea aquel que está familiarizado y que complicaciones. Sin embargo, en el 2 5 % de los pacien-
establece armonía con el médico; alguien que ha proba- tes que ha tenido o que puede experimentar efectos ad-
do rellenos transitorios con buenos resultados y que está versos, como un edema moderado o intenso o enrojeci-
buscando un remedio más permanente. miento, éstos suelen resolverse de forma espontánea al
cabo de I -2 días tras la inyección en la piel, o después de
1 semana si se inyectó en los labios.
Técnica Está descrita la hipersensibilidad tardía al ácido hia-
Como el Dermalive/Dermadeep carece de elementos lurónico, que se puede manifestar semanas o meses
de origen animal y en general no es alergénico, no hace después de la inyección, lo que contraindicaría el uso
taita realizar pruebas previas. Antes de la inyección sue- posterior de dichos materiales. Otro efecto adverso po-
le indicarse la administración de anestesia local en for- tencial a largo plazo es la migración del implante desde
ma de bloqueo nervioso (sobre todo para trabajar en la su localización propuesta. En un estudio de 4 5 5 pacien-
zona peribucal, bloqueando los nervios suborbitario y tes a los que se inyectó Dermalive/Dermadeep, y que se
mentoniano), o al menos una crema anestésica, como siguieron durante 3 años, no se obsenaron casos de aler-
LMX-5. gia ni de migración. Sin embargo, se han mencionado ca-
La técnica preferida es la de infiltración con enhe- sos de hipersensibilidad localizada en forma de enrojeci-
brado retrógrado. El depósito correcto de Dermalive miento, dolor a la palpación y pápulas acneiformes en
se efectúa en la unión entre la dermis y el tejido sub- uno de cada 2 . 0 0 0 pacientes.
cutáneo. Esta zona se puede localizar atravesando en Los efectos adversos a largo plazo consisten en no-
primer lugar el tejido subcutáneo con la aguja, levan- dulos, tumefacción o enrojecimiento en el punto de
tándolo hacia la dermis profunda. Hay que tener la inyección, que aparecen como término medio a los 6 me-
precaución de no inyectar demasiado superficial ni ses de la inyección. Las complicaciones graves, como
usar la técnica de inyección con punciones múltiples. granulomas, necrosis superficial y urticaria, aparecen
Si se inyecta Dermalive demasiado superficialmente en menos de 1 por cada 1 5 . 0 0 0 tratamientos. En apro-
en la dermis, podemos ocasionar una sobrecorrección ximadamente el 12% de los casos, los efectos indese-
o la aparición de zonas blancas, con la consiguiente vi- ables surgieron durante o después de infecciones de
sualización del implante. Las punciones múltiples pue- las vías respiratorias superiores o del choque psicoló-
den ocasionar la acumulación del implante en una lo- gico. El 1 0 % de estos casos se resolvió de forma es-
calización. pontánea, sin necesidad de tratamiento. Los casos res-
tantes se trataron sobre todo con inyecciones de
El Dermadeep debe inyectarse en la capa subcutánea.
betametasona dentro de la lesión. Al primer signo
La inyección de Dermalive/Dermadeep demasiado pro-
de aparición de nodulos o de otras complicaciones,
funda conlleva pocos riesgos de complicaciones; la con-
suele ser eficaz administrar una tanda de inyecciones
secuencia fundamental en este caso es una reducción in-
de corticoides separadas por intervalos de 1-3 sema-
suficiente de las arrugas. Los pacientes necesitarán en
nas. La escisión quirúrgica es el último recurso, y rara
general 2-3 inyecciones, espaciadas al menos en 3 meses
vez es necesaria.
para permitir que el implante se estabilice.
lida suspendidas en gel de polivinilpirrolidona. Desde barbilla desde 1 9 6 0 . Se trata de una sustancia inerte
su desarrollo en el año 1987, las aplicaciones de Bio- no biodegradable. Las partículas de silicona tienen una
plastique en Europa y otras zonas del mundo han con- forma esférica, con un tamaño de 1 0 0 - 6 0 0 micrones
sistido en el aumento de tejidos blandos en el rostro, así (promedio de 150 micrones) para evitar la migración
como en otras partes del cuerpo, como las manos o el a los ganglios linfáticos o a otras partes del cuerpo y la
tórax, y para el tratamiento de procesos urológicos, fagocitosis por macrófagos. Con este tamaño son de-
como incontinencia de estrés, etc. El Bioplastique no masiado pequeñas para percibirse como irregularida-
está aprobado por la FDA para su aplicación en Estados des a la palpación. Estas partículas de polímero están
unidos. fabricadas con una superficie texturizada para favore-
cer el crecimiento tisular durante la implantación, lo
Este implante constituye una alternativa de larga du-
que a su vez previene los micromovimientos. Además,
ración a los rellenos transitorios, y sus aplicaciones son
al utilizar partículas texturizadas parece que se reduce
muy diversas, incluso entre los rellenos permanentes. La
la rigidez del tejido cicatricial y la contractura al favo-
inyección de Bioplastique promueve una respuesta infla-
recer la simetría de la formación de colágeno alrede-
matoria poco intensa. Dicho fenómeno, junto con la na-
dor de la partícula.
turaleza no biodegradable de la silicons sólida, es el que
produce los efectos duraderos. El Bioplastique se empaqueta en jeringas de 1 mi con
agujas del calibre 2 0 G de punta roma, cuatro en cánu-
las acopladas a pistolas de alta presión. Las cánulas de
Historia punta roma se encuentran especialmente diseñadas
El Bioplastique fue inventado en el año 1987 por los para apartar estructuras importantes, como nervios, ar-
Dres. Robert Ersek y Arthur Beisang III. Su desarrollo terias y venas. La pistola de inyección suministra canti-
se basó en los trabajos pioneros del profesor Jaime Pla- dades precisas de la mezcla del gel de manera fiable y
nas de Barcelona, quien cortó trozos de silicona sólida predecible.
en segmentos muy pequeños y los inyectó para corregir
defectos de tejidos blandos en sus pacientes. La silico-
na se ha usado en procedimientos de aumento de teji- Mecanismo de acción
dos blandos durante los últimos 40 años. Los Dres. Er- La naturaleza permanente del Bioplastique procede de
sek y Beisang han publicado una serie de estudios en las partículas de silicona no degradables y de la res-
animales y seres humanos, incluido un informe de 6 años puesta tisular al implante. El gel funciona como lubri-
sobre resultados de 127 casos, describiendo las aplica- cante durante la inyección para suspender y mantener
ciones y la seguridad del Bioplastique. Sin embargo, de manera uniforme cierta distancia entre las partícu-
hasta la fecha no se han realizado estudios clínicos con- las de silicona y evitar el movimiento tras la inyección.
trolados en los que se cuantifique la eficacia y la seguri- Aproximadamente en 4 días, la mayor parte del vector
dad del producto. de gel es absorbido y sustituido por fibrina en la prime-
ra etapa de la respuesta inmunitaria del huésped. Mien-
tras tanto, el organismo continúa acumulando una reac-
Estructura ción contra los cuerpos extraños, un proceso necesario
para los efectos duraderos del Bioplastique. La fibrina
El Bioplastique consta de partículas de polímero per-
sirve de espaciador intermedio y de matriz durante las
manente (silicona) y un vector en forma de gel (polivi-
3-4 semanas que tardan los fibroblastos en formar colá-
nilpirrolidona) a una proporción aproximada de 3:2. El
geno, y para que éste se organice alrededor de la silico-
origen no animal de los materiales del implante hace
na. La superficie texturizada del implante está diseña-
improbable la aparición de reacciones alérgicas. El vec-
da para favorecer la respuesta fibrosa y fortalecer las
tor biocompatible de polivinilpirrolidona ( C H N O ) es
conexiones con el huésped. De hecho, el colágeno del
un homopolímero hidrosoluble con un promedio de
huésped sustituye al vector de gel en un volumen lige-
peso molecular de 13.600 Da. Pertenece a una familia
ramente superior a la proporción 1:1 esperable, y tien-
de polímeros que se han utilizado como expansores
de a expandirse con el tiempo, a diferencia de otros re-
y vehículos de medicamentos durante los últimos
llenos transitorios y permanentes. Recordando esto,
50 años. La polivinilpirrolidona se absorbe y se trans-
hay que tener la precaución de corregir siempre por de-
porta a través de los tejidos, y por último se excreta sin
fecto. El Bioplastique se puede utilizar en varias sesio-
metabolizar por vía renal.
nes para evitar sobrecorrecciones. El intervalo mínimo
Mientras tanto, la fase sólida del implante, dimetil- entre las inyecciones es de 6 semanas, y la mayor parte
siloxano, o silicona, es un polímero parecido a la goma de la respuesta fibrosa tisular se desarrollará en este-
empleada en válvulas cardíacas, derivaciones vascu- tiempo.
lares, electrodos de marcapasos y prótesis de nariz y
Aumento de tejidos blandos
te el 3% de los candidatos muestra reacciones alérgicas consiste en técnicas de relleno por capas con rellenos de
al Zyderm. Además, los pacientes con conectivopatías larga duración depositados en la zona intermedia o pro-
conocidas, como el lupus eritematoso sistémico, no son funda. La remodelación exerética de la superficie, la
buenos candidatos para estos implantes. Los rellenos de dermoabrasión/dermoabrasión manual y la exfoliación
ácido hialurónico estabilizados de origen no animal no química también constituyen buenas alternativas, pero
necesitan pruebas cutáneas previas, y su incidencia de re- conllevan el riesgo de cambios pigmentarios segmenta-
acciones de hipersensibilidad tardía es menor de 1 / 1 0 . 0 0 0 . rios después del tratamiento. La combinación de láser
Los rellenos semipermanentes, como el Artecoll muestran conservador/fototerapia y rellenos de depósito inter-
un índice global de complicaciones del 3%. Aquéllos con medio o profundo puede resultar sinérgica. La duración
antecedentes de herpes simple oral recurrente deben pre- de dichos tratamientos se prolonga en general durante
medicarse con un tratamiento antiviral sistémico como el 4-9 meses. La mejor técnica para realzar los labios de-
valaciclovir antes de la inyección, y en concreto con im- pende de la naturaleza del defecto y de los deseos esté-
plantes que se depositan profundamente, ya que la reac- ticos del paciente. En los labios genéticos finos, la técni-
tivación herpética puede comprometer la epidermis y ca ideal es el aumento estructural, con un relleno
provocar cicatrices atróficas e hipertróficas. En los músi- depositado profundamente, seguido de una corrección
cos o cantantes profesionales es necesario considerar el de volumen con un relleno depositado superficialmente.
tratamiento y el efecto inicial que puede tener sobre Para el simple realce estético de los labios lo ideal es de-
el tono expresivo bucal. No existen contraindicaciones positar superficialmente un relleno, recalcando el borde
absolutas para las inyecciones de BTX-A en la zona peri- blanco y la expansión del borde bermellón.
bucal, si bien es preciso adoptar una técnica apropiada y
una dosificación conservadora para evitar la aparición de El inicio de los beneficios varía según los procesos
asimetrías y de parálisis faciales indeseadas. Los láseres y que se estén tratando. El depósito de los rellenos pro-
la fototerapia de rejuvenecimiento dependen en gran me- duce a menudo un resultado inmediato, aunque el
dida del tipo de piel de Fitzpatrick. Los láseres visibles edema y el hematoma pueden enmascarar de forma
y las fuentes de luz pulsadas con filtros de corte bajo temporal la corrección verdadera. El comienzo de los
( 5 0 0 - 6 0 0 nm) deben utilizarse con precaución en pieles efectos de las inyecciones de la toxina botulínica se
oscuras para el rejuvenecimiento conservador, ya que hace evidente típicamente 2 - 1 0 días después de la in-
existe un solapamiento significativo con la melanina, lo yección. El láser conservador y el rejuvenecimiento con
que puede producir hiperpigmentación en este tipo de fototerapia consiguen resultados clínicos muy variables,
pieles. Los láseres próximos al infrarrojo ( 1 . 0 6 4 , 1.320 y y los tratamientos múltiples y repetidos pueden poner
1.540 nm) son los que poseen las longitudes de onda más de manifiesto efectos clínicos a intervalos variables. La
seguras para el rejuvenecimiento conservador en las pieles remodelación exerética de la superficie provoca una le-
de tono oscuro, pero un enfriamiento inadecuado puede sión dérmica y epidérmica inmediata que tarda 4-6 se-
generar lesiones térmicas indeseables que ocasionan cica- manas en resolverse. Es posible que los resultados fina-
trices atróficas. El rejuvenecimiento con láser exerético les de dicha remodelación no se manifiesten hasta
de las arrugas peribucales no se recomienda en las pieles transcurridos 6 meses del procedimiento.
oscuras, y la remodelación superficial exerética segmenta-
ria con láser conlleva el riesgo de pigmentación sin par
después del tratamiento, incluso en pieles más claras, ya
que la región en la que se realiza la remodelación de la su-
Técnicas para el rejuvenecimiento peribucal
perficie muestra una pigmentación distinta (en general
una hipopigmentación) a la de la piel no tratada. Entidad Técnica
Para la mayoría de inyecciones de BTX-A, de láser exe- general una afectación mínima en la zona peribucal.
réticos y de fototerapia suele bastar con anestesia tópica, Apenas se distingue la existencia de arrugas verdaderas.
al igual que para determinados rellenos para el aumento El láser no exerético y la remodelación con fototerapia
de los surcos melolabiales inferiores. Los bloqueos ner- pulsada pueden conseguir ciertos beneficios en estos pa-
viosos infraorbitario y mentoniano y la anestesia tópica cientes, con la posible adición de BTX-A para las arrugas
son necesarios para la mayoría de los rellenos peribuca- verticales muy superficiales de los labios.
les, salvo para los implantes de colágeno, ya que el ma- Los pacientes con fotoenvejecimiento de Glogau tino 2
terial inyectable no tiene anestésico. Los bloqueos ner- muestran arrugas verticales labiales de leves a moderadas,
viosos resultan esenciales para realzar los labios y los primeros signos de atrofia del borde bermellón y cier-
remodelar las arrugas labiales. En la remodelación exe- ta ptosis melolabial inferior. El mejor tratamiento para es-
rética segmentaria de la superficie a menudo se precisa tos pacientes suelen ser los rellenos superficiales, y en la
administrar sedación, anestesia general, o ambas, en caso dermis intermedia complementados con láser y fototera-
de que se vaya a tratar la totalidad de la cara. pia pulsada no exerética, así como inyecciones de BTX-A.
Los rellenos biológicos y el BTX-A son los procedi- Los pacientes con fotoenvejecimiento de Glogau tipo 3
mientos realizables en la consulta más gratificantes, pues muestran arrugas labiales verticales más marcadas, un
se obtienen resultados consistentes y reproducibles con mayor grado de atrofia del borde bermellón y una ptosis
un riesgo escaso. La desventaja principal que expresan los melolabial intensa. El depósito de rellenos en la dermis
pacientes es la necesidad de repetir los tratamientos. La intermedia y profunda, las inyecciones de BTX-A en los
fototerapia y los tratamientos con láser no exeréticos labios y la barbilla resultan esenciales, así como el realce
suelen ser muy seguros y confortables, pero el índice de de los labios con rellenos. La remodelación no exerética
satisfacción del paciente es menor en la zona peribucal, y tune unas aplicaciones limitadas.
lo mejor es realizarlos como adyuvantes de otros rellenos Los pacientes con fotoenvejecimiento de Glogau tipo 4
y de la BTX-A. La remodelación exerética consigue unos muestran arrugas peribucales intensas, atrofia extrema
resultados más definitivos y duraderos, pero la duración de los labios, surcos melolabiales profundos y hundidos,
exagerada de la cicatrización y los riesgos que conlleva re- y afectación solar intensa. La importancia de los rellenos y
ducen la popularidad de dichos procedimientos. de la BTX-A son sólo complementarios en estos pacien-
El arte del rejuvenecimiento peribucal implica una tes. En ocasiones está justificada la remodelación exeréti-
selección cuidadosa de los pacientes, el uso de la tecno- ca, en general para toda la cara, y los procedimientos qui-
logía apropiada y el empleo de tratamientos combinados rúrgicos están indicados antes de depositar los productos
para lograr un resultado completo. Para que el paciente anteriores. Este tipo de pacientes suele necesitar volúme-
quede satisfecho es preciso informarlo detalladamente, nes grandes de relleno para corregir por completo los de-
haciendo hincapié en los resultados realistas. fectos y, por tanto, es posible que no sean los candidatos
más idóneos para tratamientos exeréticos/conservadores
como modalidad principal para la corrección. En ocasio-
Generalidades de la estrategia terapéutica nes también se necesitan estiramientos faciales.
Enfoque terapéutico
Entrevistas con el paciente
En la tabla 8.2 se presenta un algoritmo para el rejuve-
necimiento peribucal. Las clasificaciones del fotoenveje- La selección cuidadosa de los pacientes y una consulta
cimiento de Glogau proporcionan una directriz excelen- detallada son los factores clave para conseguir resultados
te de las estrategias terapéuticas. Los pacientes con un satisfactorios en cualquier procedimiento estético. Pue-
fotoenvejecimiento de Glogau tipo 1 muestran por lo de que lo que el paciente desee no sea posible desde un
1 +/- - - -
2 + + + •liliali
3 +/-
lllllif] -+ -
lljil^.;' •tH|I ¡í I llímlli lili II W f í ' l
4 'l * r " +/- + ultimi +
-
Tabla 8.2 Algoritmo para el rejuvenecimiento peribucal.
Aumento de tejidos blandos
Latencia de Duración de
Técnica los efectos los efectos Riesgos potenciales
Rellenos biodegradables Inmediata 3-9 meses Edema, equimosis, reacción alérgica, migración
Rellenos semipermanentes Inmediata 12-60 meses Similares a los de rellenos biodegradables, formación de granuloma
Remodelación exerética 6 semanas a 3-5 años Cambios de pigmentación, eritema, infecciones, cicatrices
varios meses atróficas e hipertróficas
Tipo de f o t o e n v e j e -
cimiento de Glogau Defecto(s) Tratamiento
El realce de los labios con rellenos consigue resulta- Entre los resultados postoperatorios esperables del
dos inmediatos, y tiene un grado de aceptación óptimo realce de los labios se encuentra la aparición de edema
entre las pacientes. Un aspecto fundamental consiste en y equimosis. Las complicaciones son muy frecuentes, y
enseñar a la paciente el grado de volumen que se alcan- consisten en inyección intravascular inadvertida con pa-
za con este tipo de procedimientos, ya que, a menudo, lidez inmediata de la zona, edema exagerado, reacción
los resultados inmediatos están enmascarados por el de hipersensibilidad al relleno y reactivación herpética.
edema. La causa del edema puede generar ansiedad en Con una técnica escrupulosa es posible evitar la inyec-
algunas pacientes, a quienes hay que tranquilizar asegu- ción intravascular, pero, en caso de que ocurra, los la-
rándoles que desaparecerá en 2 4 - 4 8 horas. Nuestra téc- bios tienen una circulación colateral espléndida que
nica para realzar los labios es en principio conservadora, perdona esta complicación. Las compresas calientes, el
y en general administramos una sola jeringa de rellenos uso de Wydase para los rellenos de ácido hialurónico y
en las pacientes nuevas, y al cabo de 1 semana valoramos el seguimiento de cerca son fundamentales para que los
si desea un retoque de volumen adicional. En las pa- resultados resulten favorables. Las reacciones de hiper-
cientes con labios más finos es preferible utilizar la téc- sensibilidad son muy raras, y se pueden tratar con cor-
nica de capas, incluso en las pacientes nuevas, deposi- ticoides en la lesión y con fototerapia pulsada intensa o
tando el relleno a una profundidad intermedia en el pulsada con contraste. El edema exagerado se puede
borde bermellón y rellenos superficiales en el borde prevenir mediante hielo, elevación de la cabeza y an-
blanco (fig, 8 . 4 ) . tiinflamatorios como el Celebrex en el período posto-
peratorio. La reactivación herpética se puede prevenir
con valaciclovir en el preoperatorio.
Fig. 8.5 Fotografías de un fotoenvejecimiento de Glogau tipo 1 antes (A) y después (B) de un rejuvenecimiento peribucal
Tratamiento de los labios y los ángulos de la boca
se pueden realizar el mismo día. En el caso de arrugas la zona medial. Para obtener unos resultados perfectos
verticales más avanzadas está indicado depositar un re- puede ser preciso masajear con suavidad el material
lleno, y los ideales son aquellos que se depositan más justo después de la inyección con un bastoncillo para
superficialmente. Una vez realizada la anestesia regio- colocarlo del modo correcto, pero en general nuestra
nal junto con la anestesia tópica, se van depositando los meta es depositar el material en su posición final en lu-
rellenos con una aguja del calibre 3 0 G dirigida directa- gar de inyectarlo y masajear a continuación. Un resul-
mente hacia la hendidura de la arruga (fig. 8 . 6 ) . La so- tado postoperatorio ideal es la corrección completa de
brecorrección no está indicada. El realce simultáneo del la región (fig. 8 . 1 0 ) . Las secuelas y los cuidados posto-
reborde blanquecino de los labios y del borde berme- peratorios son idénticos a los del tratamiento de realce
llón logra un efecto más completo, ya que la atrofia del de los labios.
labio a menudo es evidente con la presencia de arrugas
Uno de los escollos más comunes observados en es-
labiales superficiales. La combinación de BTX-A, inyec-
tos pacientes es una corrección incompleta que resalta
ciones de rellenos directamente en la arruga y realce
la importancia de las terapias combinadas. Los resulta-
del borde bermellón obtiene el efecto más completo en
dos no suelen ser satisfactorios si las arrugas verticales
estas pacientes. La eficacia verdadera del láser no exe-
se tratan en exclusiva mediante la inyección directa de
rético y del rejuvenecimiento con fototerapia pulsada
rellenos. La sobrecorrección de las arrugas provoca la
en esta región sigue siendo motivo de controversia,
aparición de nudosidades, tanto en la mucosa del labio
pero puede tener efectos sinérgicos cuando se combi-
superior como del inferior, exagerando el problema en
nan con las técnicas ya mencionadas. Los surcos melo-
lugar de corregirlo. El realce de los labios junto con la
labiales inferiores y la caída de la barbilla se tratan con
corrección de las arrugas produce una región peribucal
inyección de rellenos a una profundidad intermedia, y
más favorecida desde el punto de vista estético, y el de-
con la BTX-A en el músculo depresor del ángulo de la
boca o triangular (fig. 8 . 7 ) . Los derivados del ácido hia-
lurónico, como el Restylane, resultan ideales, y la téc-
nica en abanico (fig. 8.8) se realiza en los ángulos de la
boca, mientras se practica una técnica de enhebrado se-
riado (fig. 8.9) para depositar el relleno en los surcos
melolabiales inferiores. Ambos procedimientos se lle-
van a cabo con una aguja del calibre 3 0 G dirigida hacia
Inyecciones de
toxina botulinica
Inyecciones de
toxina botulinica
Rellenos superficiales
para la caida
melomentoniana
precoz
Fig. 8.7 Técnica para los surcos melomentonianos superficiales Fig. 8.9 Técnica de enhebrado seriado para los surcos
y la barbilla caída. melomentonianos. Inyección medial del relleno hacia los
surcos melomentonianos con la técnica del enhebrado seriado.
Aumento de tejidos blandos
Fig. 8.12 Fotografías de un fotoenvejecimiento de Glogau de tipo 3 antes (A) y después (B) de un rejuvenecimiento peribucal.
cientes a menudo presentan un fotoenvejecimiento mo- lizando un relleno de profundidad intermedia, como el
derado, y también se beneficiarán de un rejuveneci- Restylane. Las arrugas de los labios y el realce de los mis-
miento no exerético de todo el rostro. mos es lo último que se realiza, lo que permite que la
Un enfoque paso a paso para el rejuvenecimiento peri- anestesia regional alcance su efecto máximo. Algunos
bucal en estos pacientes (fig. 8.11) consiste en un foto- pacientes no desean tratarse varias regiones de la zona
rrejuvenecimiento dirigido a corregir discromías y telan- peribucal a la vez. En ellos tratamos durante la primera
giectasias, inyecciones de BTX-A para arrugas peribucales visita las áreas que les resultan más visibles, que suelen
hiperdinámicas, realce de labios y aumento de arrugas la- ser los surcos melolabiales y la barbilla caída, y a conti-
biales con rellenos superficiales y de profundidad inter- nuación tratamos las arrugas de los labios y el borde ber-
media, y corrección de los surcos melolabiales inferiores y mellón en visitas posteriores. Esto resulta evidente sobre
de la barbilla caída con rellenos profundos e intermedios. todo en pacientes nuevos que no se han tratado nunca
A menudo separamos el componente de fotorrejuveneci- con ningún tipo de relleno. La mejor forma de enfocar-
miento y las inyecciones de BTX-A de los rellenos, ya que los es de manera conservadora, para que se familiaricen
estos procedimientos múltiples pueden llevar demasiado con los rellenos, si bien es fundamental abordar todas
tiempo y tener unos costes prohibitivos para ser realiza- sus preocupaciones.
dos en una sola sesión. A veces no está indicado el foto-
Aunque esta categoría de pacientes constituye el gru-
rrejuvenecimiento, ya que el objetivo central es la región
po ideal para el rejuvenecimiento peribucal, a menudo
peribucal, donde puede bastar con rellenos y BTX-A. El
es el grupo en el que un tratamiento incompleto puede
intervalo entre el fotorrejuvenecimiento y los rellenos
generar más insatisfacciones. El grado de arrugas es sig-
suele ser de una semana (fig. 8.12).
nificativo, por lo que es de suma importancia informar-
Además de los tratamientos para el fotoenvejecimien- les acerca del enfoque sinérgico de la terapia combinada.
to de Glogau de tipo 1 y 2, estos pacientes presentan La corrección incompleta es uno de los fallos más co-
amigas labiales más exageradas, una atrofia labial adicio- munes en estos pacientes, y genera una incidencia eleva-
nal, surcos melolabiales inieriores marcados y barbilla ca- da de insatisfacciones. A menudo comparamos esto con
ída. En primer lugar se administra anestesia tópica y re- las inyecciones de BTX-A en el entrecejo masculino,
gional, seguida de la aplicación de bolsas de hielo. Las donde una dosis inadecuada consigue resultados incom-
inyecciones de BTX-A se efectúan en primer lugar para pletos. Sin embargo, si el paciente está centrado en un
las arrugas de los labios (4-(> unidades) y para la barbilla problema en concreto (p. ej., arrugas labiales verticales),
(2-4 unidades). A continuación se tratan los surcos me- no resulta disparatado tratar dicho defecto en primer lu-
lolabiales. El depósito de rellenos a mayor profundidad, gar y programar una segunda consulta para valorar el re-
como el Perlane, se efectúa con una aguja del calibre sultado estético y tratar otras zonas. Las expectativas del
2 7 G doblada y dirigida hacia la zona medial, y a conti- paciente y del médico deben estar sincronizadas.
nuación se depositan capas de rellenos a una profundi-
Las complicaciones en estos pacientes, además de las
dad intermedia, o bien superficiales. El mínimo absoluto
ya descritas en el grupo de fotoenvejecimiento previo, se
requerido con frecuencia en estos pacientes es de dos je-
deben sobre todo al depósito del material de relleno. La
ringas de material de relleno. Acto seguido se trata el án-
disposición del relleno en capas resulta esencial en estos
gulo de la boca con una técnica en abanico idéntica, uti-
pacientes, ya que los surcos melolabiales son bastante pro-
Aumento de tejidos blandos
Fig. 8.13 Fotografías de un fotoenvejecimiento de Glogau de tipo 4 antes (A) y después (B) de un remodelado exerético de la
superficie de las áreas peribucales.
fundos y requieren que el relleno se deposite tanto super- grupo 3 de Glogau, con la salvedad de que los procedi-
ficialmente como en profundidad, para que la corrección mientos mínimamente invasivos deben realizarse des-
sea completa. Asimismo, si la totalidad del rostro muestra pués de los procedimientos quirúrgicos, exeréticos o de
fotoenvejecimiento y arrugas dinámicas y la única zona ambos. El enfoque quirúrgico está más allá de los objeti-
tratada es la región peribucal, los resultados suelen ser in- vos de este capítulo, y se comenta en otras secciones. Un
satisfactorios. Estos pacientes son candidatos ideales para subgrupo de estos pac ¡entes se beneficia de la remodela-
una serie de procedimientos de rejuvenecimiento y de in- ción exerétíca superficial antes de llevar a cabo un reju-
yecciones de BTX-A en el tercio superior de la cara. La venecimiento peribucal mínimamente invasivo.
programación del rejuvenecimiento peribucal depende de La mejor manera de tratar el fotoenvejecimiento in-
las expectativas del paciente. Los rellenos se pueden de- tenso es la remodelación exerética de la superficie, en la
positar después del primer rejuvenecimiento, ya que su que los láseres de erbio pulsado y de dióxido de carbono
duración es compatible con la de la serie de procedimien- pulsado constituyen las modalidades más precisas y efi-
tos de rejuvenecimiento, que a menudo consiste en cinco caces. La exfoliación química profunda o intermedia y la
sesiones de tratamiento espaciadas cada 4-6 semanas. Un dermoabrasión también resultan eficaces en manos ex-
enfoque más conservador es el de introducir rellenos des- perimentadas. La recuperación postoperatoria de estos
pués del primer procedimiento de rejuvenecimiento, lo procedimientos es en general de l -6 meses, y los efectos
que da al paciente la posibilidad de apreciar los efectos es- finales son evidentes al cabo de 1 año. A pesar de la re-
pectaculares del fotorrejuvenecimiento y establece una re- modelación exerética de la superficie, es posible que la
lación entre el médico y el paciente para considerar la in- región peribucal siga presentando áreas significativas que
troducción de rellenos biológicos semipermanentes como se pueden tratar con BTX-A y rellenos. Entre ellas se en-
parte de la mejora estética global. cuentran la atrofia de los labios, las arrugas labiales ver-
ticales persistentes, y los surcos melolabiales interiores y
la barbilla caída (fig. 8.13). Normalmente esperamos 6 se-
Fotoenvejecimiento de Glogau tipo 4 manas a partir de la remodelación exerética para realizar
el rejuvenecimiento peribucal con rellenos e inyecciones
Estos pacientes son los candidatos menos favorables para de BTX-A. Un enfoque más conservador consiste en es-
el rejuvenecimiento peribucal incruento como modali- perar de 6 meses a 1 año, momento en el que la remo-
dad única. La mejor forma de abordarlos es mediante delación completa del colágeno se hace evidente, sobre
procedimientos quirúrgicos definitivos o procedimientos todo para los resultados de las arrugas labiales. Al com-
excréticos, o con ambos. Sin embargo, a menudo acuden plementar con inyecciones de BTX-A y rellenos se in-
para un rejuvenecimiento peribucal porque han sido in- tensifican los efectos de la remodelación superficial exe-
formados de manera errónea de los resultados. En este rética con láser (fig. 8 . 1 4 ) .
caso es preciso realizar una consulta detallada y el esta-
blecimiento de expectativas realistas, haciendo hincapié El problema principal en este grupo de pacientes es el
en los rellenos y en las inyecciones de BTX-A como pro- tratamiento apropiado. Aunque los rellenos y las inyec-
cedimientos complementarios. El enfoque del rejuvene- ciones de BTX-A pueden reportar ciertos beneficios, la
cimiento peribucal es casi idéntico al de los pacientes del extensión de la afectación es demasiado intensa para que
Tratamiento de los labios y los ángulos de la boca
Fig. 8.14 Fotografías de un fotoenvejecimiento de Glogau de tipo 4 antes (A) y después (B) de una combinación de remodelación
exerética de la superficie, BTX-A y rellenos.
estas modalidades terapéuticas sean las únicas. Al igual unidad estética. El depósito de rellenos a mayor profun-
que ocurre en los pacientes de Glogau tipo 3, son fun- didad y las técnicas de capas con rellenos superficiales
damentales una corrección adecuada y el empleo de sus- consiguen un resultado completo en estos pacientes. Los
tancias de relleno. Para conseguir unos resultados ópti- pacientes del grupo 4 de Glogau deben tratarse en pri-
mos, lo mejor es tratar a estos pacientes después de la mer lugar con procedimientos quirúrgicos, exeréticos, o
cirugía o de los procedimientos exeréticos, y el momen- con ambos antes de llevar a cabo tratamientos mínima-
to ideal para depositar rellenos biológicos es a los 6 me- mente invasivos.
ses de la remodelación de la superficie.
Lecturas recomendadas
Conclusiones
Baker T J . Gordon HL 1 9 7 9 Chemical peeling as a practical method
El rejuvenecimiento peribucal se afronta a través de nu- for removing rhvtides of the upper lip. Annals of Plastic Surgerv
2: 2 0 9 - 2 1 2
merosos procedimientos mínimamente invasivos. Las di- Biernng P. Clement M. Heickendorff L, Egevist H, Kiernan M 2 0 0 0
rectrices que proporciona la clasificación del fotoenveje- Selective non-ablative wrinkle reduction by laser. Journal of
cimiento de Glogau pueden aportar un algoritmo Cutaneous Laser Therapy 2 : 9 - 1 5
Elson ML 1 9 8 8 Clinical assessment of Zyplasl Implant: a year of
razonable para elegir los procedimientos más convenien- experience for soft tissue contour correction. Journal of the
tes. Los pacientes del grupo I de Glogau se tratan sobre American Academy of Dermatology 18: 7 0 7 - 7 1 3
todo con rellenos estructurales para realzar los labios y Friedman I'M, Mafong EA, Kauvar AM, G e r o n e m u s RG 2 0 0 2 Safety
data of injectable nonammal stabilized hyaluronic acid gel for soft
rellenos superficiales para tratar las arrugas más finas.
tissue augmentation. Dermatologic Surgery 2 8 : 4 9 1 - 4 9 4
Los pacientes del grupo 2 solicitan principalmente trata- Fulton JE Jr, Rahimi AD. Helton P, Watson T. Dahlberg K 2 0 0 0 Up
miento para arrugas labiales verticales, arrugas melola- rejuvenation. E>ermatologic Surgery 2 6 : 4 7 0 - 4 7 4
biales superficiales y los primeros estadios de la atrofia Gonzalez UM 1 9 9 2 The sensuous lip. Aesthetic Plastic Surgery
16:231-236
del borde bermellón. Las inyecciones de BTX-A resultan Holmkvist KA, Rogers GS 2 0 0 0 Treatment of perioral rhytides: a
eficaces para las arrugas verticales superficiales aisladas. comparison of dermabrasion and superpulsed carbon dioxide laser.
En las arrugas verticales y en la atrofia de los labios está Archives o f Dermatology 1 3 6 : 7 2 5 - 7 3 1
Kesselring UK 1 9 8 6 Rejuvenation of the lips. Annals of Plastic
indicado el depósito directo de relleno superficial y el re- Surgerv 16: 4 8 0 - 4 8 6
alce simultáneo del borde bermellón. Los rellenos super- L e m p e r l e G . Gauthier-Hazan N , L e m p e r l e M 1 9 9 8 P M M A -
ficiales se utilizan para tratar los surcos melolabiales poco microspheres (Artecoll) for long lasting correction of wrinkles:
refinements and statistical results. Aesthetic Plastic Surgery
profundos y la caída del ángulo de la boca. Los láseres no 22:356-365
invasivos y la fototerapia pulsada tienen una importancia L o w e N J , Maxwell C A , Lowe R Duick M G , Shah K 2 0 0 1 I lyaluronic
limitada como modalidades aisladas, y consiguen mejo- acid skin fillers: adverse reactions and skin testing. Journal of the
res resultados cuando se combinan con inyecciones de American Academy of Dermatology 4 : 9 3 0 - 9 3 3
Sadick NS 2 0 0 3 U p d a t e on non-ablative light therapy for
BTX-A y rellenos. Los pacientes del grupo 3 de Glogau rejuvenation. A review. Lasers in Surgery and Medicine 3 2 : 4 6 - 4 9
son buenos candidatos para un rejuvenecimiento peribu- Semchyshyn N. Sengelmann RD 2 0 0 3 Botulinum toxin A treatment
cal, y se benefician de volúmenes de corrección mayores of perioral rhytides. Dermatologic Surgery 2 9 : 4 9 0 - 4 9 5
Wall S J , Adamson PA 2 0 0 2 Augmentation, enhancement, and
y del tratamiento de la zona peribucal como una sola
implantation procedures for the lips. Otolaryngologic Clinics of
North America 3 5 : 8 7 - 1 0 2
Tratamiento de los surcos
g nasolabiales
Gary D. Monheit y Betty A. Hinderks Davis
Fig. 9.2 A, B) Cambios en los SNL desde una expresión dinámica hasta una ptosis estática: pérdida de volumen de tejidos
blandos, contracción muscular repetitiva, pérdida de soporte de la ptosis y cambios cutáneos de fotoenvejecimiento, elastólisis.
cido, que carece de estos surcos, y en la cara parética, en terminar el grado de la estría (fig. 9 . 3 ) . Los primeros
la que también desaparecen. cambios, de 0 a I, son sobre todo dinámicos, ya que el
Los esfuerzos terapéuticos se dirigen a corregir estos surco sólo se manifiesta con el movimiento (fig. 9 . 4 ) .
problemas: ptosis de volumen, contracción muscular re- Un surco moderado revela una depresión de la almoha-
petitiva y fotoenvejecimiento de la piel. Los tratamien- dilla adiposa malar en reposo, y se debe a una atrofia adi-
tos se individualizan en cada paciente según el grado de posa precoz (fig. 9.5). En estos pacientes se puede lograr
cambio del surco y los factores asociados. En este capí- una corrección completa con relleno de volumen (fig. 9.6).
tulo nos centraremos en la corrección del volumen me- Las formas más marcadas incluyen ptosis y pérdida de vo-
diante rellenos inyectables, ya que ésta es la modalidad lumen, y es posible que no se pueda lograr el mismo gra-
terapéutica de corrección más común. También mencio- do de corrección sólo con rellenos inyectables (fig. 9.7).
naremos el resto de técnicas, como las correcciones qui- Puede que estos pacientes necesiten procedimientos de
rúrgicas, la remodelación superficial y la relajación mus- estiramiento facial.
cular con toxina botulínica (Botox), que pueden resultar
de gran utilidad como métodos complementarios.
Selección de los pacientes
La evolución gradual de la arruga del SNL, desde su
ausencia a los 20 años, pasa por estrías de leves a mo- Cuando un paciente acude a solicitar un tratamiento es-
deradas desde los 30 a los 40 años, y surcos marcados tético, es fundamental que sus expectativas sean realis-
paralelos al proceso de envejecimiento desde los 40 años tas. Antes de nada, el médico debe comprender cuál es
hasta el final de la vida. Se han utilizado escalas cuanti- la principal preocupación estética del paciente. Una vez
tativas de la intensidad del SNL para demostrar la evo- establecida ésta, el médico debe informarle de la etiolo-
lución completa y guiar al médico sobre el tratamiento gía del proceso y las alternativas terapéuticas disponibles.
más conveniente. La escala de 6 puntos de Genzyme es Los cambios en la piel debidos al envejecimiento inhe-
un ejemplo de vara de medir que va de 0 a 5 para de- rente, la afectación actínica y la pérdida de tejido subcu-
Tratamiento de los surcos nasolabiales
o 1 2
Sin arrugas Arruga apenas perceptible Arrugas superficiales
3 4 5
Arrugas moderadamente Arrugas profundas de Arrugas muy profundas
profundas bordes bien definidos con pliegue redundante
Fig. 9.3 Grados de intensidad de los SNL: escala de Genzyme de 6 puntos. Con autorización de Genzyme Corporation.
Aumento de tejidos blandos
Fig. 9.5 Pliegue moderado en reposo. Fig. 9.7 SNL marcado con ptosis de la almohadilla grasa malar.
táneo son variables distintas en cada paciente. La mejor frente a cambios en la piel ocasionados por un aumento
manera de realizar dicha revisión es con el paciente mi- de laxitud y por el efecto de la gravedad. Cuando los pa-
rándose a un espejo y revisando más tarde las fotografías. cientes están obsesionados con unos SNL marcados, lo
Cada aspecto individual tiene un tratamiento dife- mejor es comenzar con procedimientos simples que
rente; las arrugas causadas por movimiento recurrente comporten un riesgo ó un período de baja laboral esca-
Tratamiento de los surcos nasolabiales
Fig. 9.8 SNL marcado con ptosis de la almohadilla grasa malar tratado con Restylane y suspensión de la mejilla con hilos rusos.
A) Antes y B) después.
sos. Es habitual que se produzca una progresión hacia ves, al interferir tanto en la función como en la expresión.
procedimientos más cruentos que requieran un mayor Un tratamiento inexperto puede crear un aspecto paréti-
tiempo de recuperación. co asimétrico y, por tanto, debe utilizarse con precaución
El paciente ideal para aumento de tejidos blandos del alrededor de los músculos cigomático, elevador del labio
SNL es aquél con estrías de moderadas a bastante mar- y orbicular de la boca. La toxina botulínica A (BTX-A)
cadas que desea suavizar el contorno del tercio medio de puede emplearse en el músculo depresor del ángulo de la
la cara, que comprende los riesgos y los beneficios del boca para elevar la comisura lateral como complemento
procedimiento y que tiene expectativas realistas. Si un de la inserción de material di- relleno en el SNL inferior
paciente desea una mejoría superior a la que le puede y en las líneas de marioneta. En general, se inyectan de
ofrecer el aumento de tejidos blandos, o si los mofletes le dos a cinco unidades de Botox en la sección del músculo
cuelgan por encima del surco, una alternativa mejor será depresor, justo por encima de la mandíbula. Este proce-
el estiramiento facial o los hilos rusos (fig. 9 . 8 ) . Por otra dimiento realzará de forma moderada el resultado estéti-
parte, la mejor forma de tratar a un paciente con signos co del relleno (fig. 9 . 9 ) . La pérdida de volumen se puede
de envejecimiento cutáneo casi imperceptibles que desea corregir con materiales de relleno inyectados o implanta-
una plastia de la zona, sería con un régimen conveniente dos quirúrgicamente. Estos materiales pueden ser transi-
de cuidados cutáneos y posiblemente con un láser in- torios o permanentes, como la grasa autóloga y los implan-
cruento o con procedimientos de microdermoabrasión. tes sólidos. Dichos procedimientos se revisarán con detalle
para su aplicación en los SNL como sustitutos de volumen,
Los procedimientos para corregir las estrías nasolabia- y constituyen el método principal para corregirlos.
les se concentran en las cuatro causas principales. La fase
dinámica de las arrugas se corrige en muchas áreas con La ptosis de la porción medial del pómulo es el fac-
Botox. La aplicación del Botox en la zona peribucal en tor más difícil de corregir, y en ocasiones es necesario
manos inexpertas puede ocasionar efectos adversos gra- utilizar métodos quirúrgicos. Entre ellos se encuentran
Aumento de tejidos blandos
B
M. frontal =
(M. epicraneano, M. procero
M. occipitofrontal
vientre frontal) M. corrugador
M. depresor de la ceja
de la ceja
M. orbicular
M. orbicular del ojo. del ojo, porción
porción orbitaria palpebral
M. elevador
del labio superior M. elevador del
y del ala de la nariz labio superior y
M. elevador del ala de la nariz
del labio superior
M. cigomático M. cigomático
menor menor
M. cigomático
M. cigomático
mayor
mayor
M. nasal
M. elevador del
ángulo de la boca M. depresor del
ángulo de la boca
M. risorio
M. orbicular M. depresor del
de la boca labio inferior
Platisma
M. mentoniano
M. depresor del
Platisma
ángulo de la boca Fig. 9.9 Botox como procedimiento
complementario para el SNL y la
hendidura labial lateral.
los procedimientos de estiramiento facial del tercio me- Los láseres se pueden usar para corregir el fotoenve-
dio de la cara, como los estiramientos subperiósticos del jecimiento de la piel a lo largo del SNL. Los láseres de
tercio medio de la cara, la elevación endoscópica de la C O i y erbio para remodelar la superficie cutánea cons-
almohadilla adiposa malar, las elevaciones e incisiones tituyen técnicas complementarias que pueden emple-
pequeñas de la almohadilla adiposa con cables y suturas arse junto a los rellenos de volumen. Estas técnicas de
o los estiramientos de la cara tradicionales con incisio- remodelación superficial abarcan también a los láseres
nes. La técnica de Sulamanidze (Aptos Threads o hilos no exeréticos, y más recientemente a los dispositivos
rusos) supone una técnica conservadora novedosa para de radiofrecuencia. Todos estos procedimientos se pue-
estirar la almohadilla adiposa malar con el fin de corre- den utilizar para corregir los defectos cutáneos alrede-
gir aún más los SNL demasiado marcados. A menudo se dor del surco, y se pueden combinar con rellenos de
combina con rellenos inyectables (fig. 9 . 1 0 ) . volumen.
Tratamiento de los surcos nasolabiales
El grado de mejoría alcanzable con el aumento de estrías finas, rellenando los surcos más marcados con
tejidos blandos de los SNL depende de la cantidad de un relleno de mayor volumen para las estrías más pro-
implante utilizado, del tipo de implante, de la frecuen- fundas.
cia de implantación y de las cualidades intrínsecas del Los rellenos inyectables de tejidos blandos son la
SNL, como la textura y la calidad del tejido de la piel. elección terapéutica principal de los SNL de mínimos a
Entre los beneficios de las sustancias de relleno se en- profundos. En este capítulo revisaremos con brevedad
cuentra la suavización de los SNL al elevar las áreas con los agentes de uso más común y haremos hincapié en las
déficit de tejidos blandos. En la tabla 9.1 se aclaran las técnicas que mejor funcionan en los SNL. El aumento
sombras creadas por el envejecimiento de la cara. Para de tejidos blandos es una técnica sensible, de modo que
lograr el efecto deseado se pueden usar uno o varios habrá que adquirir experiencia en el procedimiento in-
implantes. Si el paciente acude con estrías finas que dividual de cada implante (tabla 9 . 2 ) .
irradian desde los SNL, la mejor forma de tratarlas es
Los implantes inyectables pueden ser tan eficaces
mediante la inyección de rellenos específicos para las
como afirma el embalaje del producto, siempre que éste
Tabla 9.1 Importancia de los SNL.
Tratamiento de los surcos n a s o l a b i a l s
de hematomas es más común cuando el paciente utiliza der comparar las fotografías es fundamental que cada
anticoagulantes, y habría que ser conscientes de dicha toma esté realizada de la misma forma y bajo las mismas
posibilidad. Ha de solicitarse al paciente que sonría y condiciones de luz. El maquillaje debe retirarse en todas
que muestre una sonrisa sardónica para evaluar la diná- las fotografías, y se debe utilizar un fondo parecido.
mica y la simetría. Es preciso reseñar cualquier asime-
tría del aspecto del paciente haciéndoselo ver, y docu-
mentándola en la gráfica con fotografías previas al Colágeno biodegradable
tratamiento.
Zyderm/Zyplast
Se pregunta al paciente qué puntos le molestan más de
su aspecto. Se le pide que redacte una «lista de deseos» El colágeno bovino es el primer relleno dérmico aproba-
que incluya cinco puntos de su aspecto que le gustaría do para su aplicación en Estados Unidos. Tiene un histo-
mejorar, y el rasgo más importante de dicha lista sería el rial de seguridad de más de 20 años como relleno dérmi-
primero. La lista se revisa junto con el paciente, demos- co, y se aplica sobre todo en los SNL. Hoy en día existen
trándole en el espejo con exactitud lo que quiere decir tres tipos de colágeno bovino en el mercado: 1) el Zy-
cada punto. A continuación se revisan las alternativas te- derm I (Zl) es un colágeno bovino al 3,5% (35 mg/ml),
rapéuticas con el paciente, comenzando por los procedi- 2) el Zyderm II (ZII) al 6,5% (65 mg/ml) y 3) el Zyplast.
mientos más sencillos y con los simples combinados y El colágeno bovino con enlaces cruzados Zyplast, que
con una baja laboral escasa, y finalizando por los proce- constituye un enrejado inyectable de colágeno bovino, es
dimientos más duraderos, que requieren una baja laboral más resistente a la degradación y menos inmunógeno. Io-
más larga. Si el paciente no se ha sometido con anterio- dos estos productos requieren la realización de pruebas
ridad a procedimientos de aumento, suele recomendar- cutáneas para descartar la existencia de alergias. En ge-
se empezar por un producto que dure la mínima canti- neral se realizan dos pruebas cutáneas separadas por 2 se-
dad de tiempo, de modo que el paciente pueda decidir manas, y ambas se evalúan al cabo de 6 semanas. El colá-
si el aumento es adecuado para él. Aunque los rellenos geno se suspende en suero salino con lidocaína al 1%. Los
permanentes poseen la ventaja de que se necesita un productos poseen distintas indicaciones.
menor número de sesiones para mantener el efecto de-
seado, existe menos margen de error cuando se inyectan El Zyderm I está indicado sobre todo para defectos
y los productos pueden migrar con el tiempo y con el superficiales, mientras que el Zyderm II y el Zyplast se
movimiento muscular. A medida que la cara envejece, es utilizan para depresiones y hendiduras más profundas. El
posible que el lugar de la inyección original no sea el más Zyderm I se deposita en la dermis papilar y reticular su-
idóneo para volverse a inyectar al cabo de 5 o 10 años. perior. Se necesita una sobrecorrección del 150-200%, y
Los pacientes deben ser conscientes de la posibilidad de el criterio de referencia de la inyección es una «piel de
que el proceso de envejecimiento pueda dar lugar más naranja» o una palidez de la piel. Resulta preferible usar
adelante a un aspecto poco natural como consecuencia Zyderm I combinándolo con Zyplast o con otro relleno
del implante permanente en la zona. El coste de cada más denso para corregir las arrugas finas que quedan des-
procedimiento se revisa con el paciente, y se le suminis- pués de haber corregido el volumen de las hendiduras
tra información escrita para que pueda seguir con el tra- nasolabiales (fig. 9 . 1 2 ) . Se emplea una técnica por capas
tamiento o programar una consulta futura después de que proporcionará una corrección completa del defecto
considerar las alternativas terapéuticas. dérmico (fig. 9 . 1 3 ) .
termedia de la dermis ascendiendo hasta el SNL, y la bajo del SNL. Acto seguido se inyecta el relleno confor-
inyección se efectúa medial al surco o pliegue, con un me se va retirando la aguja despacio. De este modo se
ángulo de 30°. A continuación se masajean los implantes rellena el surco de manera uniforme. La técnica en aba-
inyectados para que se distribuyan uniformemente. En nico se emplea para conseguir un relleno difuso de vo-
la técnica de enhebrado se usa una aguja de 2,5 cm del lumen, y resulta útil para el triángulo en la cara superior
calibre 3 0 G , que se avanza con un ángulo de 30° por de- del SNL en su confluencia con el reborde del esfenoi-
des. Se realizan varias punciones con un ángulo de 30°
en la capa intermedia de la dermis hacia fuera y hacia
dentro de la hendidura para elevar uniformemente el
Cosmoderm
ángulo superior. También resulta útil para el relleno de
y Zyderm volumen en la comisura labial lateral con el fin de elevar
el ángulo del S N L y las líneas de marioneta. Las inyec-
ciones de Zyplast nunca deben sobrecorregirse, y siem-
pre han de efectuarse en la dermis intermedia o profun-
Epidermis da, evitando la aparición de piel de naranja observada
Dermis superior con las inyecciones dérmicas superficiales.
Dermis intermedia
Es posible que se necesiten dos o más sesiones de im-
Dermis inferior
plante a intervalos no inferiores a 2 semanas para conse-
Espacio subcutáneo -¡M
guir una corrección máxima. Los retoques se realizan a
(tejido adiposo) —
intervalos de 4-12 meses para mantener la corrección
completa (fig. 9 . 1 5 ) .
Cosmoplast/
Los mejores resultados se obtienen combinando Zy-
Zyplast y
hialuronanos plast y Zyderm I para corregir todos los niveles de la der-
mis en el surco. Los dos materiales se depositan por
Fig. 9.13 Compartimento tisular y elección de los rellenos. capas, inyectando en primer lugar el Zyplast, hasta con-
Aumento de tejidos blandos
seguir una corrección del 100% de la hendidura más pro- seguido se deposita el Zyderm I por encima del Zyplast
funda. Las técnicas que solemos preferir consisten, en para la arruga restante en el surco y en cualquier arruga
primer lugar, en un método de enhebrado para obtener el accesoria. Después de cada inyección es preciso masaje-
relleno de volumen de los aspectos más profundos de la ar el implante para evitar la aparición de nodulos y ga-
hendidura. A continuación aplicamos una técnica de rantizar un implante homogéneo y natural,
punción seriada en las zonas de depresión después de ha- La variación en la longevidad del aumento se debe al
ber rellenado por completo el surco con las capas sucesi- movimiento dinámico y al estrés mecánico a lo largo del
vas. En el surco superior se aplica un relleno de volumen SNL.
adicional. Para corregir la mayoría de los defectos de vo- Aunque desde un punto de vista histórico el Zy-
lumen de los SNL suelen bastar 1-2 ce de Zyplast. Acto derm/Zyplast constituye un producto fiable y clemente,
Tratamiento de los surcos n a s o l a b i a l s
también presenta desventajas, como el potencial alcrgé- Ácido hialurónico: Restylane, Hylaform
nico y la necesidad de realizar pruebas cutáneas antes de y Juvéderm
la inyección, su duración relativamente corta y los efec-
tos adversos potenciales, como la formación de nodulos, Los productos de ácido hialurónico constituyen la fami-
el potencial alérgico, el infarto vascular con la inyección lia de rellenos inyectables de más reciente aprobación
más profunda y los raros casos de formación de quistes. para defectos del contorno. Resultan aplicables sobre
El CosmoDerm/CosmoPlast es un agente de relleno de todo para los SNL, ya que sus propiedades viscoelásticas
colágeno de segunda generación producido en forma exclusivas y su elevada capacidad de retención hídrica
de colágeno humano por bioingeniería. Deriva de fibro- rellenan la hendidura de una forma muy natural. El áci-
blastos dérmicos sembrados e incubados en un reactor do hialurónico es química, física y biológicamente idén-
biológico para producir un producto de colágeno huma- tico en los tejidos de todas las especies. Es biocompati-
no. El colágeno tipo I se aisla a partir del tejido dérmi- ble y tiene una capacidad alergénica escasa o nula. El
co, se purifica y se mezcla con lidocaína y suero salino cuerpo elimina rápidamente la molécula de ácido hialu-
tamponado con fosfato. El CosmoDerm I, el II y el Cos- rónico sin enlaces cruzados en cuestión de 2 4 - 4 8 horas,
moPlast se utilizan a modo de rellenos inyectables en los de modo que el producto debe estabilizarse para resultar
SNL de forma parecida a los métodos del Zyderm I, el eficaz como implante dérmico. El Restylane es un pro-
II y el Zyplast. No se necesitan pruebas cutáneas, aun- ducto derivado de bacterias, mientras que el Hylaform
que algunos médicos creen que el producto puede tener se obtiene a partir de crestas de gallo. Ambos productos
una duración ligeramente superior a los productos Zy- se purifican y estabilizan mediante enlaces cruzados, pro-
derm/Zyplast. También se puede usar junto a otros pro- duciendo un gel hidroscópico que se va eliminando de
ductos, como los rellenos de ácido hialurónico. Su regis- forma gradual. Tanto el Restylane como el Hylaform han
tro de seguridad es excelente. El grado de tumefacción sido aprobados por la FDA para su inyección intradér-
o de hematoma que produce es escaso, y la baja laboral mica con el fin de corregir los SNL. Esto resulta muy
necesaria que genera es la menor de todos los rellenos aplicable, ya que los SNL constituyen la zona elegida
comercializados en la actualidad (fig. 9. 1 6 ) . para los estudios doble ciego por parejas utilizados para
Aumento de tejidos blandos
Conclusión
Lecturas recomendadas
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NewFill: un material nuevo
para la escultura subdérmica
Nicholas J. Lowe y Kenneth R. Beer
Comparativa de rellenos
NewFill Unión dermis 1-2 años Estimulación de colágeno y Colágeno innato y tejido
(Sculptra) profunda-tejido (puede ser mayor) síntesis de otros tejidos conjuntivo estimulado por
subcutáneo conjuntivos inyección de ácido
poliláctico
Restylane Thin Dermis superficial 4-6 meses Relleno tisular directo Ácido hialurónico estabilizado
no natural (NASHA)
Restylane Dermis intermedia 6-8 meses Relleno tisular directo con volumen NASHA
Perlane Dermis profunda 9-18 meses Relleno tisular directo con material NASHA
inyectado
CosmoPlast Dermis de intermedia 3-5 meses Relleno tisular directo con material Colágeno con enlaces
y Zyplast a profunda inyectado cruzados (bovino para el
Zyplast, humano para el
CosmoPlast)
CosmoDerm Dermis superior 3-5 meses Relleno tisular directo con material Colágeno (bovino para el
y Zyderm inyectado Zyderm y humano para el
CosmoDerm)
Radiance Unión dermis De meses a años Estimulación del tejido conjuntivo Hidroxilapatita calcica en un
profunda-tejido (estudios aún innato mediante inyección de solvente acuoso
subcutáneo pendientes) hidroxilapatita que formará la base
de anclaje
Silicona Dermis profunda Años, y posiblemente Sustitución con volumen inyectado Silicona
permanentes y encapsulación de material
mediante crecimiento del tejido
conjuntivo natural
Fig. 10.1 Paciente con surco nasolabial profundo y arrugas melolabiales marcadas antes (A) y después (B) del tratamiento con
NewFill (tres sesiones de tratamiento separadas por 4 semanas). B) La fotografía se realizó 2 meses después de la última sesión de
inyección.
Este capítulo está diseñado para enseñar los métodos La inervación sensitiva principal de la cara procede del
básicos de control analgésico con el fin de realizar pro- V par craneal (nervio trigémino) y de los nervios cervi-
cedimientos quirúrgicos faciales estéticos. Es imposible cales superiores (fig. 1 1 . 1 ) .
que en este capítulo podamos proporcionar los detalles
específicos de cada técnica, pero, una vez leído, el mé-
dico será capaz de comprender las técnicas más básicas
de anestesia local, así como la neuroanatomía implicada
en la anestesia de dermatomas específicos relacionada
con la inyección de rellenos en la cara.
Beneficios esperables
Los beneficios esperables con las técnicas de anestesia
local se centran sobre todo en la comodidad subjetiva
del paciente. El médico tendrá la posibilidad de valorar
mejor las inquietudes estéticas en una persona que está
relajada. El perfil de seguridad de estas técnicas es ele- Fig. 11.1 La totalidad de la cabeza y el cuello se halla inervada
vado, y el índice de complicaciones bajo. por el nervio trigémino y los nervios cervicales.
Aumento de tejidos blandos
Fig. 11.2 A, B) Los ramos principales del nervio trigémino proporcionan la inervación sensitiva de las áreas faciales
correspondientes. En el encarte se muestra el ganglio del trigémino con sus tres ramos principales.
sia de los ramos del V2 tiene gran importancia clínica La ELA-Max, rebautizada recientemente como
para la realización de procedimientos en la zona tempo- LMX-5, es una crema de lidocaina al 5% que utiliza un
ral, el tercio medio de la cara, los surcos nasolabiales y el sistema de encapsulación liposomal. Los liposomas favo-
labio superior. recen la penetración en la piel, proporcionan una libera-
ción mantenida y protegen al fármaco de la degradación
metabólica. La analgesia proporcionada parece superior a
Nervio mandibular (V3) la de la EMLA cuando se aplica con una antelación de al
El nervio mandibular es el responsable de la inervación menos 30 minutos.
de los dientes y las encías de la mandíbula, de la piel de La betacaína también es una combinación de lidocaina
la región temporal, de parte de la oreja, del labio infe- y prilocaína con un vasoconstrictor, aunque el fabricante
rior y la porción inferior de la cara (v. V3 en la fig. 11.2). no ha revelado la proporción exacta. El vasoconstrictor y
Los ramos sensitivos del nervio mandibular son el nenio el sistema de suministro de microcmulsión inherente ace-
auriculotemporal, responsable de la inervación sensitiva leran el comienzo de la analgesia, y la base de petrolato
de la piel que recubre la porción anterior del hélix y el hace que el gel sea autoociusivo. El fabricante recomien-
trago (fig. 11.2). El nervio alveolar interior es el ramo da aplicarlo con una antelación de 30-45 minutos sin apo-
más largo del nervio mandibular. Da lugar al ramo de la sito oclusivo. Este producto no ha sido aprobado por la
mandíbula en el agujero mandibular. A continuación dis- FDA, y debe adquirirse directamente del fabricante.
curre hacia adelante en el canal mandibular, por debajo
El gel de tetracaína, antes conocido como ametocaína
de los dientes, hasta el agujero mentoniano, donde se di-
en Gran Bretaña, es un anestésico éster compuesto, con
vide en dos ramos terminales: los nervios incisivo y men-
un tiempo de aplicación recomendado de 3 0 - 4 5 minu-
toniano. El n e n i o mentoniano emerge por el agujero
tos bajo oclusión. Su ventaja es la mayor duración de la
mentoniano y se divide en tres ramos, de los cuales uno
analgesia, de hasta 4-6 horas. Un estudio comparativo
desciende hasta la piel de la barbilla, y dos ascienden has-
demuestra que la tetracaína es más eficaz que la mezcla
ta la piel y las mucosas del labio inferior. El nervio bucal
de lidocaína-prilocaína cuando se aplican ambos anesté-
es un ramo del V3 que proporciona inervación sensitiva
sicos durante el mismo período de tiempo. Sin embargo,
de la piel que recubre al músculo buccinador. La aneste-
a diferencia de los anestésicos de tipo amida, las alergias
sia de los ramos del V3 tiene gran importancia clínica
de contacto a los anestésicos de tipo éster son bastante
para la realización de procedimientos en el labio inferior
frecuentes.
y las regiones peribucales del tercio inferior de la cara.
El promedio de tiempo de aplicación de los anestési-
cos tópicos es de 3 0 - 6 0 minutos, lo que puede constituir
un paso limitador frustrante para la práctica clínica. El
Anestesia tópica
producto dermoabrasivo S-Caine puede tener una laten-
A pesar de la eficacia de los anestésicos inyectables, la cia más corta. Es una mezcla eutéctica de lidocaina y te-
inyección propiamente dicha a menudo resulta tan do- tracaína que se seca, formando una película flexible que
lorosa como el procedimiento para el que se aplica el se despega con facilidad. Esta propiedad obvia la necesi-
anestésico. Esto es cierto sobre todo en el caso de pro- dad de los pasos que consumen tiempo, como la aplica-
cedimientos menores, como la inyección de cxotoxina ción de apositos oclusivos y la eliminación de las cremas.
botulínica y la aplicación de láseres no exeréticos. En es- Además, se consigue una analgesia adecuada con menos
tos casos, los anestésicos tópicos resultan muy útiles de 20 minutos de aplicación. Un estudio reciente doble
para aliviar las molestias de intensidad de leve a mode- ciego ha llegado a la conclusión de que S-Caine obtiene
rada. mejores efectos analgésicos que la crema EMLA con una
oclusión de 30 minutos.
Existen numerosos anestésicos tópicos de uso común.
La crema EMLA (Eutectic Mixtyre of Local Anesthe-
tics) es una mezcla eutéctica al 5% de lidocaina y prilo-
Anestesia vibratoria
caína. Es uno de los anestésicos tópicos de mayor apli-
cación que, si bien se retiró de forma transitoria del La vibración se ha usado durante muchos años para mi-
mercado, debido a la falta de tapón resistente a los ni- tigar el dolor en disciplinas como la ortodoncia y la fi-
ños, vuelve a estar disponible con un cierre rediseñado sioterapia, y hoy en día se está reconociendo como una
para ellos. La l'MLA proporciona una analgesia subópti- modalidad anestésica simple, segura y eficaz en derma-
ma cuando se aplica con una antelación inferior a 30 mi- tología. La anestesia por vibración puede explicarse gra-
nutos, pero proporciona una analgesia dérmica adecuada cias a la "teoría de la puerta del control del dolor», po-
cuando se aplica bajo un aposito oclusivo durante 60 mi- pularizada por Melzack y Wall en la década de 1960. Los
nutos. La analgesia dérmica se mantiene 15-30 minutos impulsos neniosos nocivos desencadenados por lesiones
una ve/, eliminada. están influidos en la médula espinal por otras células
Aumento de tejidos blandos
nerviosas que actúan a modo de puertas, evitando que Las variaciones anatómicas individuales son responsa-
los impulsos se desplacen, o facilitando su paso. Sin la bles del efecto errático del bloqueo que se obsena en al-
modulación vibratoria, los impulsos nocivos son trans- gunas ocasiones. Los nenios que inervan áreas próximas
portados por las fibras C pequeñas sin inhibición a través a la línea media pueden recibir información del lado
de una «puerta» en la médula espinal, que, en último contrario, haciendo necesaria la realización de bloqueos
término, envía la señal al cerebro. Cuando se aplica al bilaterales. Algunos bloqueos nerviosos también pueden
mismo tiempo, la estimulación vibratoria excita las fi- requerir una anestesia local por infiltración para alcanzar
bras A de gran tamaño, las cuales activan las interneuro- un control analgésico adecuado.
nas inhibidoras en la puerta y mitigan la percepción del Como muchos nenios se acompañan de sus venas y
dolor en el cerebro. arterias correspondientes, siempre hay que aspirar antes
Para conseguir la estimulación vibratoria se puede de inyectar para evitar la inyección intravascular. Los va-
utilizar cualquier dispositivo de masaje vibrador. Un soconstrictores de los anestésicos locales prolongan la
estudio ha demostrado que la sensibilidad dolorosa dis- duración de la anestesia, lo que puede resultar indesea-
minuye de forma gradual a medida que aumenta la am- ble en la mayoría de los pacientes que quieren reanudar
plitud de la vibración, pero ninguna frecuencia especí- de inmediato sus actividades después de la inyección del
fica interfiere de manera más eficaz en la nocicepción. relleno. La anestesia prolongada dificulta el habla y la
El dispositivo de masaje vibratorio se debe aplicar apro- postura normal del labio, por lo que la mayoría de los
ximadamente 2-3 segundos antes de la inyección o de médicos sólo prefieren utilizar anestésicos de corta du-
la aplicación del láser, y a una distancia de 1-2 cm, man- ración, de manera que el efecto del anestésico perdure
teniéndolo durante todo el procedimiento. únicamente durante la secuencia de la inyección.
Anestesia periférica infiltrativa frente a anestesia Disposición anatómica de los orificios faciales
por bloqueo nervioso regional
El éxito del bloqueo nervioso depende en gran medida
Es posible lograr una anestesia local eficaz tanto con in- del conocimiento de las posiciones de los agujeros ner-
filtraciones como con bloqueos nerviosos. 1.a anestesia viosos. El cirujano puede beneficiarse de la alineación de
local por infiltración consiste en la aplicación de la anes- los orificios faciales principales, ya que suelen estar dis-
tesia local en la zona de la inervación periférica a cierta puestos a lo largo de una línea vertical, desde la línea pu-
distancia del nervio principal. Una ventaja de este tipo pilar media con el ojo en posición neutra y con la mira-
de anestesia es que no se requiere ninguna habilidad es- da hacia adelante (fig. 11.3).
pecífica, ya que sólo está implicada la zona de inervación
seleccionada, y los vasoconstrictores pueden mejorar la
hemostasia local. Un inconveniente de esta modalidad Bloqueo del cuero cabelludo y la frente
es la distorsión del tejido en y alrededor del lugar de la La aplicación de los rellenos se ha ampliado hace poco
inyección, que puede oscurecer los detalles tisulares ne-
a más allá de los labios. Los rellenos dérmicos se pue-
cesarios para determinados procedimientos estéticos,
den usar en numerosas zonas de todos los dermatomos
como la inyección de rellenos.
sensitivos. La aplicación de rellenos en el entrecejo y en
las arrugas de la frente puede precisar el uso de aneste-
sia local del n e n i o frontal para lograr la anestesia de la
Bloqueos nerviosos
frente.
Un bloqueo nervioso consiste en la colocación del anes-
tésico local en una localización específica en y alrededor
del tronco nervioso principal, que despolarizará con efi- Nervio supraorbitario
cacia dicho n e n i o y amortiguará la sensibilidad en la El nervio supraorbitario emerge a través de una escota-
zona de distribución sensitiva del mismo. Entre las ven- dura (en algunos casos un orificio) en el reborde orbi-
tajas de los bloqueos nerviosos está el hecho de que con tario superior, aproximadamente a 27 mm por fuera de
una sola inyección en el lugar conveniente se puede la línea media glabelar (fig. 1 1 . 4 ) . Esta escotadura su-
amortiguar la sensibilidad de áreas de gran tamaño sin praorbitaria se palpa con facilidad en la mayoría de los
distorsionar los tejidos de la zona quirúrgica. Las des- pacientes. Después de emerger por la escotadura o por
ventajas de los bloqueos neniosos periféricos son la sen- el orificio, el nervio cruza los músculos corrugadores de
sación de entumecimiento en zonas que no se van a in-
la ceja, dividiéndose en ramos para la porción medial y
tenenir, y la falta de hemostasia en la zona quirúrgica -
lateral. Los ramos laterales inen an la zona lateral de la
por el componente vasoconstrictor de la solución de
frente, mientras que los mediales inervan el cuero ca-
anestésico local.
belludo.
Control analgésico en cirugía facial estética
Fig. 11.3 Los agujeros supraorbitario. infraorbítario y Fig. 11.4 El nervio supraorbitario (SO) emerge aproximadamente
mentoníano se distribuyen a lo largo de una línea vertical a 27 mm de la línea media glabelar. y el nervio supratroclear (ST)
imaginaria que discurre a través de la zona media de la pupila. se localiza aproximadamente a 17 mm de la línea anterior. El
nervio infratroclear (IT) emerge por debajo de la tróclea.
Nervio supratroclear (fig. 11.5C; la fig. 11.6 muestra las regiones anestesiadas
El nonio supratroclear emerge por un orificio situado con los bloqueos anteriores).
aproximadamente a 17 mm de la línea media glabelar
(fig. 11.4) y proporciona sensibilidad para la porción de
Bloqueo del nervio infraorbítario
la línea media de la frente. El nervio infratroclear emer-
ge por un orificio situado por debajo de la tróclea y pro- Éste es uno de los bloqueos faciales más habituales para
porciona sensibilidad para la porción medial del párpado intentar anestesiar el labio superior y el surco nasolabial
superior, el canto, la piel media de la nariz, la conjunti- superior para la inyección de rellenos. Obviamente, es
va y el aparato lagrimal (fig. 11.4). preciso realizar un bloqueo bilateral con el fin de obte-
Cuando se va a inyectar en esta zona, lo más pruden- ner la anestesia en los dos lados del labio.
te es utilizar siempre la mano no dominante para palpar El nenio infraorbítario emerge por el agujero infraor-
el reborde orbitario a fin de garantizar qué la punta de la bitario, a unos 4-7 mm por debajo del reborde orbitario,
aguja queda por fuera del margen orbitario óseo. Para en una línea imaginaria que desciende desde la línea pu-
anestesiar esta zona el nervio supratroclear se localiza a pilar media. El n e n i o alveolar anterosuperior es una de
17 mm de la línea media glabelar, y se inyectan I -2 mi de sus ramas, y se ramifica del n e n i o antes de salir por el
la solución anestésica (fig. 11.5A). El nenio supraorbita- agujero infraorbitario, por lo que algunos pacientes pre-
rio se bloquea palpando la escotadura (o midiendo 27 mm sentarán anestesia de los dientes y las encías de la arca-
desde la línea media glabelar), y se inyectan 1-2 mi de da superior si la ramificación se produce cerca del aguje-
la solución anestésica (fig. 1 1 . 5 B ) . El nervio infratro- ro. Las áreas anestesiadas son la zona lateral de la nariz,
la porción anterior de las mejillas, el párpado inferior y
clear se bloquea inyectando 1-2 mi de la solución anes-
el labio superior del lado bloqueado. Este n e n i o se pue-
tésica en la unión de la órbita y los huesos nasales
imento de tejidos blandos
Fig. 11.12 A-C) El nervio cigomaticotemporal se bloquea colocando la aguja en la superficie cóncava del reborde orbitario
posteroexterno.
Nervio cigomaticofacial
El nervio cigomaticofacial emerge a través de un agujero
(o agujeros en algunos pacientes) en la porción inferola-
teral del reborde orbitario en el hueso cigomático. Si el
cirujano palpa la unión de la porción inferolateral del re-
borde orbitario externo, el nervio emerge varios milíme-
tros lateral a este punto. Palpando esta zona e inyectan-
do justo por fuera del dedo es posible bloquear de forma
satisfactoria el n e n i o con 1-2 mi de anestésico local
(fig. 11.14). El bloqueo de este n e n i o conseguirá anes-
tesiar una zona triangular desde el canto externo y la re-
gión malar a lo largo del arco cigomático y parte de la
piel inferior a dicha zona (v. ZF en la fig. 1 1 . 1 3 ) .
Fig. 11.14 A, B) El nervio cigomático se bloquea inyectando en la porción inferoexterna del reborde orbitario.
Fig. 11.15 El agujero mentoniano se alcanza por vía intrabucal por debajo de la punta de la raíz del segundo premolar inferior (A),
(B) o desde una vía de abordaje facial (C).
Otra opción consiste en bloquear el nenio mentonia- Después de haber realizado cientos de bloqueos facia-
no a través de la piel de la mejilla mediante un abordaje les para la inyección de rellenos, en la actualidad prefiero
facial, dirigiéndose hacia el mismo objetivo. utilizar una técnica de infiltración simple. En lugar de blo-
Una vez anestesiado se percibirá entumecimiento quear los nervios infraorbitario y mentoniano, primero
desde el labio inferior unilateral hasta la línea media, y deposito anestesia tópica en los vestíbulos maxilar y man-
lateralmente hasta el surco mentolabial, y en algunos pa- dibular, desde los caninos de un lado hasta los caninos del
cientes hasta la porción anterior de la mejilla y la barbi- lado contrario. Al cabo de varios minutos, empleo una
lla, en función de la anatomía bifurcada individual del aguja del calibre 3 2 G para inyectar 0,25 ce de solución
n e n i o del paciente (fig. 1 1 . 1 8 ) . anestésica en la profundidad de los vestíbulos mandibu-
lar, maxilar, o de ambos. El vestíbulo se define como la
Como ya se ha mencionado, los pacientes perciben
unión de las mucosas de las encías y los dientes. Estas in-
dolor en ocasiones, a pesar de haber realizado un blo-
yecciones se efectúan justo por debajo del periostio en 4
queo nenioso bilateral en los labios superior e inferior.
o 5 puntos entre los caninos superiores e inferiores. Esta
Cuando se inyectan rellenos en el labio inferior y los blo-
técnica proporciona una anestesia considerable idónea
queos mentonianos bilaterales no resultan totalmente
para la inyección de rellenos, y a menudo resulta más sen-
eficaces, una infiltración complementaria de varios milí-
cilla para el médico y para el paciente que los bloqueos
metros de anestésico local en la región del frenillo labial
neniosos. Esta técnica se muestra en la figura 11.20.
mandibular puede reforzar el bloqueo (fig. 1 1 . 1 9 ) .
Aumento de tejidos blandos
Fig. 11.16 En ocasiones se visualizan los ramos labiales del Fig. 11.17 La vasta ramificación de los ramos distales del
nervio mentoniano estirando la mucosa del labio inferior. En esta nervio mentoniano (en el circulo) se visualizan
imagen se aprecia el nervio sensitivo labial superficial expuesto intraoperatoriamente en una incisión de genioplastia.
a través de una incisión mucosa para un implante de barbilla.
Control analgésico en cirugía facial estética
Fig. 11.20 A-B) Se puede usar una infiltración de la submucosa labial para reforzar o para utilizar en lugar de un bloqueo
mentoniano bilateral a fin de tratar el labio inferior. Con volúmenes muy pequeños se conseguirá una anestesia adecuada.
La solución se inyecta a través de todo el labio. La misma técnica se puede emplear también en el labio superior.
Conclusión Grav II 1 9 1 8 Anatomv of the human bodv, 13th edn. Lea & Febiger,
Philadelphia, 1 1 5 8 ^ 1 1 6 9
Hadda SE 1 9 6 2 Procaine: Alfred Einhom's ideal substitute tor
A medida que va progresando la ciencia de los rellenos cocaine. Journal of the American Dental Association 6 4 : 8 4 1 - 8 4 5
faciales aumentará el número de productos e indicacio- Hersh EV 20O0 Local anesthetics. In: Fonseca RJ ( c d ) Oral and
maxillofacial surgery- WB Saunders. Philadelphia, pp 5 8 - 7 8
nes para estos procedimientos estéticos mínimamente
Hersh EV, Condouis GA 1 9 8 7 Local anesthetics: a review of their
invasivos y muy eficaces. En este capítulo se esboza par- pharmacology and clinical use. C o m p e n d i u m of Continuing
te de la anatomía y de las técnicas más básicas para anes- Education in Dentistry 8 : 3 7 4 - 3 8 2
Hollins M, Roy FA, Crane SA 2 0 0 3 Vibratory antinociception: effects
tesiar las áreas más comunes del rostro en las que suelen
of vibration amplitude and frequency. Journal of Pain 4 : 3 8 1 - 3 9 1
inyectarse los rellenos. Jastak JT, Yagiela JA. Donaldson D 1 9 9 5 Local anesthesia of the oral
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Kakigi R, Shibasaki H 1 9 9 2 Mechanisms of pain relief by vibration
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índice
Nota
Las entradas del índice er negrita hacen referencia a información contenida en tablas o cuadros: las entradas en cursiva se
refieren a figuras.
vs. indica una comparación o un diagnóstico diferencial.
A profundidad de inyección, 7
abscesos, inyecciones de colágeno, 30-31 pruebas cutáneas, 95, 95
achyal, 51-52 prurito, 96
ácido hialurónico (AH), 5-6, 6. 34-36 reacciones alérgicas, 94, 96, 139
estructura. 34. 35 realce labial, 96
geles v. hílanos selección de pacientes, 95
semivida, 35 surcos nasolabiales, 96, 97, 137-139, 738
ácido hialurónico estabilizado de origen no animal (NASHA), 37 técnica de inyección, 138
ácido láctico poli-L (PLLA) v. New-Fill técnica. 95-96
ácido láctico polimerizado (ALP) v. New-Fill técnica de tunelización, 95
AdatoSil 5000, 20 Artefill, v. Artecoll
instrumentación, 84-85 aspecto facial, estético. 11
surcos nasolabiales, 137 aunculotemporal. nervio, 149
agujeros faciales. 150, 757
almohadilla grasa bucal
aumento, 68. 69 B
envejecimiento. 15 barbilla, aumento
alveolar anterosuperior, nervio, 151 de tejido adiposo, 6 8 - 7 0 , 70
alveolar inferior, nervio, 149 Radiance, 101
American Association of Tissue Banks (AATB), 23 barbilla, remodelación del contorno de, inyecciones de hílanos,
ametocaína, 149 50-51
anestesia v. control del dolor/anestesia barbilla caída, 115, 7 75
tópica, 6, 149 bermellón, labio, envejecimiento, 3
ángulos de la boca, 115, 7 75 -beso de hielo-, hílanos, 47. 48
Aptos Threads. 126. 727 betacaína. 149
arco de Cupido betametasona. 104
cambios relacionados con la edad, 18, 78 Bioplastique, 104-107
inyecciones de colágeno, 27 complicaciones, 107
Árnica montana, 4 , 1 1 2 contraindicaciones, 106
arrugas hiperdinámicas, 12 duración de acción, 106
Artecoll. 93-98, 144 empaquetado, 105
aguja obstruida, 95 estructura, 105
almacenamiento, 94 generalidades, 104-105
complicaciones, 96-98, 138-139 historia. 105
consideraciones técnicas, 144 indicaciones. 106
contraindicaciones, 95 mecanismo de acción, 105-106
duración de acción, 95 punción cutánea, 106
efecto blanqueante. 95-96, 138 selección de pacientes, 106
efectos adversos, 138-139 sobrecorrección, 107
estructura, 94 técnica, 106
historia, 93 tunelización previa, 106
indicaciones, 94-95 blefaroplastia, correctora, aumento de tejido adiposo, 67
masaje postinyeccíón. 96 bloqueos nerviosos, 6, 150-157
mecanismo de acción. 94 aspiración antes de la inyección. 150
nodulos labiales. 96 aumento de la frente, 150-151
índice
hilanos (cont.) L
efectos adversos. 40 labios
elección del producto de implante. 4 1 - 4 2 anestesia, 26, 45, 4 5 - 4 6 , 46. 101, 155, 755
entidades tratables. 33, 34 infiltración, 157, 759
entrevista con el paciente, 4 0 - 4 1 , 41 arrugas verticales, 114-115, 7 75
estrategia de tratamiento, 40-42 Artecoll, 96, 96
labios v. labios
aumento de tejido adiposo. 68-69. 69
líneas de marioneta v. líneas de marioneta cambios relacionados con la edad. 76, 77. 17-18. 78
otros rellenos que contienen AH, 51-52 ectropión, 18
preparaciones, 33, 34 Glogau, fotoenvejecimiento de, tipo 1, 112-114, 7 73
profundidades dérmicas, 4 1 - 4 2 , 4 2 complicaciones. 114
pruebas cutáneas, 51 técnica de punción seriada. 113
selección de pacientes. 45, 47, 4 9 - 5 0 técnica por capas, 114, 7 74
surco nasolabial v. surco nasolabial (SNL) Glogau. foloenvejecimiento de. tipo 2, 114-115
técnicas combinadas, 51 inyección, técnica de. 7-8, 8
técnicas de implantación, 42-45 inyección de hilanos, 45-47
áreas anatómicas seleccionadas, 45-51 arrugas, 47-48
postinyección, 44-45 arrugas superiores, 47-48, 48
presión de inyección, 43 aumento de volumen, 46-47
profundidad de colocación de la aguia. 44 complicaciones, 47
resistencia. 44 definición de la mejoría, 46, 46
hiperplasia sebácea, 88-89 dolor/palidez. 47
hipersensibilidad efectos adversos. 47, 48
colágeno bovino. 22 equipo. 45
colágenos, inyectables, 30-31 estrategias alternativas. 47
Dermadeep/Dermalive, 104 indicaciones. 45
realce de labios, 114
inyecciones de enhebrado lineales, 45-47
Restylane, 39, 3 9 - 4 0
necrosis, 47
hoyuelos, 8
problemas, 47
Hyacell, 52
selección de pacientes, 45. 47
Hylaform, 36
inyecciones de colágeno. 26-29. 28
efectos adversos. 36, 40
ensayos clínicos, 36 anestesia, 26
Restylane, comparativa. 37 con Botox, 27-29
surcos nasolabiales, 133-134 contraindicaciones, 26
toxina botulínica A, 51 inyecciones de enhebrado, 27
Hylan Rofilan Gel, 52 preparación prequirúrgica. 26-27
ptosis, corrección de, 27
selección de pacientes. 27
Radiance, 100-101
seudoaumento, 2 7 , 2 8
implante, migración de silicona inyectable liquida, 83
Dermadeep/Dermalive, 104 lagnmal, nervio. 148
silicona inyectable liquida, 78, 8 9 - 9 0 Lewís, triple respuesta de (eritema e induración). 87-88
incisivo, nervio, 149 líneas de manoneta, 3, 17, 77
infiltración, anestesia local, 150 inyección de hilanos, 4 9 - 5 0
inflamación del lugar de inyección, Restylane, 40 complicaciones, 50
infraorbitario. agujero, 148, 151 estrategias alternativas, 50
infraorbitario, bloqueo del nervio, 151-155 indicaciones. 49-50, 50
abordaje facial transcutáneo, 152. 154 Radiance, 100, 101
abordaje mtrabucal, 152, 753 lipectomía, asistida con succión, 88
ángulo de inserción de la aguja, 152, 753 LMX-5, 149
áreas anestesiadas, 151-152, 752, 155, 755
realce de labios. 45, 45, 112-113. 155
Lucite v. polimetilmelacrilato (PMMA)
infraorbitario. nervio. 148, 151
infratrociear, nervio, 151, 757
bloqueo, 151, 752
M
inyección muscular de grasa autóloga (IMGA), 139, 740
Isolagen, 23-24 malares, eminencias, 15, 75
aumento de tejido adiposo, 68. 68
mandíbula, línea de
aumento de tejido adiposo. 6 9 - 7 0 . 70
I cambios relacionados con la edad. 3-4
Juvéderm, 52
mandibular, agujero, 149
mandibular, aumento de tejido adiposo, 69, 70
índice
Radiance (cont)
líneas de marioneta, 100, 707
S
S-Caine, 149
lipoatrofia del VIH. 8 1 , 84 Sculptra v. New-Fill
mecanismo de acción, 98-99 silicona, 6 - 7 . 1 4 4
radiopacidad, 98 Bioplastique, 105
selección de pacientes, 99-100 consideraciones técnicas. 144
técnica, 100-102 historia, 19, 19-20
Radiesse v. Radiance reacciones adversas, 6
rellenos surcos nasolabiales. 137
biodegradables. 4 , 4 - 5 v. también silicona inyectable líquida (SIL)
blefaroplastia. sustitutos, 2 - 3 silicona inyectable líquida (SIL), 77-91
características. 20 almacenamiento, 85
comparación, 144
anestesia, 85
complicaciones, 8 beneficios esperables, 80-81
contraindicaciones, 4 corrección/mejoría, 80, 82
elección del, 4, 4-7
dolor/molestias, 80-81
estéticos, 11-18
prevención de arrugas. 80. 80, 81
evaluación estética del paciente. 1-2
complicaciones, 8 7 - 9 0
fotografías, preoperatorias. 4
contraindicaciones, 77, 80
historia. 1, 19, 19-20
costes, 81
indicaciones, 2-4
cuentas de rosario, 86, 88, 88, 90
limitaciones, 9
directrices de aplicación, 79
materiales, 20-24
efectos adversos, 8 7 - 9 0
materiales de combinación. 93-107
estructura, 77. 77
no biodegradables. 4, 5
evitación de anticoagulantes, 87
planificación previa al procedimiento. 4
historia, 77-80
profundidad de inyección, 7, 8
técnica, 6 - 7 implante, migración del, 78, 8 9 - 9 0
impurezas, 79
tratamiento combinado, 8 - 9
instrumentación, 84-85
tratamiento posquirúrgico. 7-8
inyección, método de. 85-90, 87
v. también preparación individual
remodelación de superficie con láser no exerético intervalos de tratamiento. 86-87
presión de aplicación, 86
rejuvenecimiento peribucal, 110
surcos nasolabiales, 126 protocolo de tratamiento, 8 6 - 8 7
Restylane, 3 7 - 4 0 . 1 4 4 volumen inyectado, 86, 87
marcas faciales, 85, 85
aplicaciones, 43
microgota, técnica de, 79
arrugas del labio superior. 47
no etiquetada, aplicación. 79
comparativa de preparación. 42
con ácido láctico polimenzado. 146 Orentreich, técnica de punción senada de microgotas. 85-86
consideraciones técnicas, 144 preparación del paciente. 85
efectos adversos, 39, 3 9 - 4 0 problemas. 90
ensayos clínicos, 37, 37-39 reacciones adversas, 79, 87-88
hipersensibilidad, 39 reacciones ¡diosincráticas, 8 9 - 9 0
Hylaform, comparativa, 37 selección de pacientes, 77, 80
labios, 45 sobrecorrección, 88, 88, 88-89
lineas de manoneta, 50 VIH, lipoatrofia. 8 1 . 8 4 . 8 4
persistencia de la corrección, 37, 38 siiiconomas. 89
profundidad de inyección, 41-42, 42 Silikon 1000, 20
rejuvenecimiento peribucal, 117 lipoatrofia del VIH, 84
surcos glabelares, 49 surcos nasolabiales, 137
surcos nasolabiales. 4 8 , 1 3 3 - 1 3 4 SilSkin. 7 9 - 8 0
Zyplast vs.. 3 7 - 3 9 . 38 Streptococcus equi, 37, 102-103
Restylane Fine Unes. 42 suborbitaria, aumento de tejido adiposo, 6 7 - 6 8 , 68
aplicaciones, 43 incisiones, 67
arrugas del labio superior, 47 irregularidades texturales, 68
profundidad de inyección, 4 1 , 42 supraorbitario, nervio, 148, 150, 757
realce de labios, 113 bloqueo. 151, 752
surcos glabelares. 49 supratroclear, nervio, 1 4 8 . 1 5 1 . 757
Restylane Perlane v. Periane surco nasctebial (SNL). 3. 3. 121-141
Restylane Thm, 144 anatomía. 121, 121
Restylane Touch v. Restylane Fine Lines anestesia, 129, 729, 129, 134
rostro joven, 55, 56 Artecoll v. Artecoll
animación, 55, 57 aumento de tejido adiposo, 69. 69, 139, 140
indice
xenoinjertos, 20
U
ultravioleta, luz. lesión, 11-12
Z
zona de babeo, inyecciones de colágeno, 27
V Z y d e r m l , 20, 2 1 , 2 1 - 2 2 , 144
valaciclovir, 112 consideraciones técnicas. 144
vascular, necrosis, inyecciones de hilanos, 4 9 , 4 9 surco nasolabial. 130-132
vascular, oclusión tratamiento del complejo glabelar, 30
inyecciones de colágeno, 30 Zyderm II, 20, 2 1 , 21-22. 144
consideraciones técnicas, 144
inyecciones de hilanos, 47, 49
surco nasolabial, 130-132
vibratoria, anestesia, 149-150
Zyplast. 20, 2 1 , 2 1 - 2 2 , 144
vibratorio, masaje. 150
consideraciones técnicas, 144
VIH, lipoatrofia
Restylane vs., 3 7 - 3 9 , 38
surco nasolabial, 29, 130-132